Isolatie-indicaties
Uitgangsvraag
Bij welke infectieziekten of (potentieel) pathogene micro-organismen is isolatie geïndiceerd? En hoe lang om het risico op verspreiding zoveel mogelijk te voorkómen?
Aanbeveling
Pas isolatie toe bij patiënten met micro-organismen/ziektebeelden die staan benoemd in de bijlage Isolatie-indicatie tabel.
Hanteer hierbij de genoemde isolatieduur en de bijbehorende maatregelen conform module Infectiepreventiemaatregelen.
Overwegingen
Onderbouwing
Voor deze module is geen systematische literatuuranalyse uitgevoerd. Voor het bepalen bij welke micro-organismen/ziektebeelden een isolatie-indicatie geldt is de tabel uit de oude WIP-richtlijn ‘Isolatie-indicaties’ naast de richtlijn ‘Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings’ uit 2007 van de Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) voor de Centers for Disease Control and Prevention (CDC) en de richtlijnen van het Landelijk Coördinatie Infectieziektebestrijding (LCI) gelegd. Hieruit kwam naar voren dat er discrepanties waren tussen de isolatieduur bij verschillende micro-organismen en ziektebeelden, waaronder parainfluenza, humaan metapneumovirus (hMPV), respiratoir syncytieel virus (RSV) en norovirus.
In de huidige richtlijn is ervoor gekozen de maatregen voor RSV, hMPV en parainfluenza op te schalen ten opzichte van de oude WIP-richtlijn. Hiervoor is gekozen omdat uit literatuur duidelijk is gebleken dat deze virussen ernstige infecties kunnen veroorzaken bij zowel kinderen als volwassenen (met name ouderen >65 jaar en immuungecompromitteerden), en aangezien er nosocomiale transmissie is beschreven voor genoemde virussen.
Voor zowel RSV, parainfluenza en hMPV wordt overdracht middels zowel contact als druppels beschreven.
Alleen voor norovirus is gekozen om een systematische literatuuranalyse te doen omdat er praktijkvariatie bestaat voor de duur van isolatie, namelijk 48 versus 72 uur. Dit onderwerp is uitgewerkt in een aparte module binnen deze richtlijn (module Isolatieduur norovirus).
Algemene principes
Overdracht van (potentieel) pathogene micro-organismen binnen een zorgomgeving vereist drie elementen:
- een bron (of reservoir) van infectieuze agentia
- een wijze van overdracht
- een vatbare gastheer
Hier zullen deze elementen en de onderlinge relatie kort worden toegelicht.
Ad. 1. De bron. Pathogene micro-organismen zijn meestal afkomstig van mensen, zoals patiënten en medewerkers, maar ook huisgenoten en overige bezoekers kunnen een bron vormen. De bron kan ook in de omgeving van de patiënt liggen. Er is aangetoond dat pathogene micro-organismen tot wel enkele maanden kunnen overleven op oppervlakten in de directe omgeving van de patiënt (Kramer, 2006).
Ad. 2. Overdracht. De wijze van overdracht verschilt per type organisme en sommige (potentieel) pathogene micro-organismen kunnen via meer dan één route worden overgedragen: sommige worden voornamelijk overgedragen door direct of indirect contact, via druppels, of via de lucht. Afhankelijk van de wijze van overdracht worden daarom contactisolatie, druppelisolatie en aerogene isolatie beschreven (of een combinatie hiervan).
Ad. 3. De gastheer. Een infectie is het gevolg van de interactie tussen het micro-organisme en de gastheer. Virulentiefactoren, de infectieuze dosis en de manier van expositie bepalen deels het ziekmakende vermogen. Het zijn echter vooral gastheerfactoren die bepalen of er een infectie optreedt, en hoe ernstig de ziekte verloopt. Denk hierbij bijvoorbeeld aan leeftijd en onderliggend lijden (onder andere immunodeficiëntie, diabetes mellitus, maligniteit of transplantatie). Daarnaast kunnen medicatie of medische interventies de afweer verlagen.
De isolatievorm in de tabel (bijlage Isolatie-indicatie tabel) is gebaseerd op de transmissieroute van het micro-organisme zoals deze beschreven is in de oude WIP-richtlijn ‘Isolatie-indicaties’, de richtlijn ‘Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings’ uit 2007 van de Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) voor de Centers for Disease Control and Prevention (CDC) en het LCI.
Isolatieduur
De infectiepreventiemaatregelen blijven van kracht zolang het risico op overdracht van het besmettelijke micro-organisme aanhoudt. Afhankelijk van het micro-organisme is dit tot het herstel van de ziekte, tot effectieve behandeling, of in sommige gevallen tot dragerschap niet meer aantoonbaar is. Voor sommige infectieziekten moet middels een negatieve test aangetoond worden dat de verwekker niet meer aantoonbaar is. Bij immuungecompromitteerde patiënten kan bijvoorbeeld virale uitscheiding gedurende langere tijd (vele weken tot maanden) aanhouden en gedurende die tijd is overdracht aan anderen mogelijk; daarom is de duur van maatregelen voor deze patiëntengroep in sommige gevallen afwijkend (zie module Isolatieduur norovirus).
De infectiepreventiemaatregelen die geïndiceerd zijn bij de betreffende isolatievorm staan beschreven in module Infectiepreventiemaatregelen.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)
Voor de patiënt in isolatie is er geen duidelijk individueel voordeel, terwijl er wel nadelen zijn beschreven. Verpleging in isolatie heeft een neutrale tot negatieve impact op het welzijn van de patiënt (Purssell, 2020), zowel op medisch als op mentaal vlak. Patiënten geven vaker depressieve klachten aan en een hogere mate van angstklachten. Medisch gezien krijgen patiënten minder aandacht en is er een hogere kans op fouten. Aandacht voor proportionaliteit van isolatiemaatregelen is daarom van belang.
Het voordeel van het isoleren van patiënten is dat medepatiënten en medewerkers beschermd worden tegen besmetting met (potentieel) pathogene micro-organismen.
De voordelen van isolatie moeten altijd afgewogen worden tegen de nadelen hiervan. In principe gelden de isolatie-indicaties zoals deze hier beschreven worden voor alle patiënten. Het kan zijn dat onder bepaalde omstandigheden of bij bepaalde patiëntengroepen er gekozen wordt om van de isolatie-indicaties af te wijken of er een andere invulling aan te geven (zie module Infectiepreventiemaatregelen). Voor de patiënt is het van belang dat hij/zij geïnformeerd wordt over het belang van de genomen infectiepreventiemaatregelen.
Kosten (middelenbeslag)
Isolatieverpleging gaat gepaard met het dragen van persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM) door de zorgmedewerkers en dit gaat gepaard met kosten. Er wordt over het algemeen aangenomen dat deze interventies infecties bij (mede)patiënten voorkomen en daardoor kosteneffectief zijn (Graves, 2022; Puzniak, 2004), maar hier is discussie over (Cohen, 2015; Marra, 2018; Landelle, 2012; Bearman, 2018). De studies naar dit onderwerp zijn vaak erg heterogeen en van matige of slechte kwaliteit. Een recent rapport van de ECDC (2017) naar de kosteneffectiviteit van verschillende interventies (waaronder isolatie en PBM) toonde echter wel aan dat de meeste infectiepreventiemaatregelen, en sommige interventies met PBM kosteneffectief zijn.
Daarnaast zijn er ook kosten verbonden aan het reinigen en desinfecteren van de kamer. Een minder tastbaar aspect van de kosten is de tijd die het kost om de PBM aan en uit te trekken als men een patiëntenkamer betreedt en verlaat.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
De maatregelen beschreven in deze richtlijn sluiten aan bij de huidige praktijk. Hierdoor zal de aanvaardbaarheid en haalbaarheid hoog zijn, en zal implementatie naar verwachting makkelijk verlopen.
Duurzaamheid en hergebruik
Om te voorkomen dat er transmissie plaatsvindt van een (potentieel) pathogeen micro-organisme naar medepatiënten en/of medewerkers, is het nodig om te beschrijven wanneer er infectiepreventiemaatregelen nodig zijn. Belangrijk hierin is dat deze effectief, maar ook efficiënt ingezet worden. Effectief om te voorkomen dat er bij meer patiënten infectiepreventiemaatregelen genomen moeten worden en daarmee meer materialen en middelen gebruikt moeten worden. Efficiënt om te voorkomen dat er voor een langere periode materialen en middelen gebruikt worden dan noodzakelijk is. De specifieke aspecten van duurzaamheid en hergebruik komen aan bod in de richtlijn Persoonlijke beschermingsmiddelen.
De werkgroep heeft ervoor gekozen om voor de infectieziekten/micro-organismen waarvoor geen isolatie-indicatie bestaat, niet te benoemen in deze richtlijn. Dit houdt in dat hiervoor boven op de algemene voorzorgsmaatregelen (AVM) geen aanvullende infectiepreventiemaatregelen genomen hoeven te worden. Bij twijfel over een infectieziekte/micro-organisme bij een patiënt is het belangrijk om een beroep te kunnen doen op deskundigen infectiepreventie en/of arts-microbiologen voor advies. Hiermee wordt voorkomen dat er onnodig materialen en middelen worden gebruikt of dat er onnodig risico op transmissie wordt gelopen.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Om te voorkomen dat infectieuze patiënten medepatiënten en/of medewerkers besmetten, is het van belang om vast te stellen wanneer infectiepreventiemaatregelen nodig zijn naast AVM. Hiervoor is kennis nodig van de bron, de (mogelijke) gastheer en de transmissie van deze micro-organismen. Deze combinatie bepaalt welk type isolatie, of een combinatie hiervan, toegepast wordt en voor hoe lang. Voor de uitgangsvraag is geen systematische literatuuranalyse uitgevoerd, omdat de aard van deze vraag zicht niet goed leent voor een beantwoording door middel van bewijs uit de literatuur, maar er is gekeken naar relevante (inter)nationale richtlijnen en wetenschappelijke artikelen.
Bij immuungecompromitteerde patiënten kan virale uitscheiding gedurende langere tijd (vele weken tot maanden) aanhouden en gedurende die tijd is overdracht aan anderen mogelijk. Daarom is de duur van maatregelen voor deze patiëntengroep in sommige gevallen afwijkend.
Bij twijfel over de noodzaak van infectiepreventiemaatregelen bij een infectieziekte of micro-organisme bij een patiënt is het belangrijk om een beroep te kunnen doen op deskundigen infectiepreventie of artsen-microbioloog voor advies. Hiermee wordt voorkomen dat er onnodig materialen en middelen worden gebruikt of dat er onnodig risico op transmissie wordt gelopen.
De voordelen van isolatie voor de omgeving moeten altijd afgewogen worden tegen de nadelen hiervan voor de patiënt en het kan zijn dat gebruikers van deze richtlijn op basis van omstandigheden een andere invulling geven aan de aanbevelingen.
In de bijlage Isolatie-indicatie-tabel zijn alle micro-organismen opgenomen die van mens tot mens overdraagbaar zijn. Micro-organismen waarvoor geen aanvullende infectiepreventiemaatregelen nodig zijn en dus geen isolatie-indicatie voor is, zijn niet in de tabel opgenomen.
Onderbouwing
Achtergrond
Patiënten kunnen een bron zijn van (potentieel) pathogene micro-organismen. Om te voorkomen dat zij medepatiënten en/of medewerkers besmetten, is het van belang om vast te stellen wanneer infectiepreventiemaatregelen nodig zijn naast de algemeen geldende algemene voorzorgsmaatregelen (AVM). Hiervoor is het nodig om vast te stellen op welke wijze de transmissie van deze micro-organismen plaatsvindt, welke type maatregelen (module Infectiepreventiemaatregelen) erbij horen, er zo nodig onderscheid gemaakt wordt in patiëntgroepen en hoelang deze infectiepreventiemaatregelen genomen moeten worden. De micro-organismen en ziektebeelden waarbij geen extra infectiepreventiemaatregelen nodig zijn boven op de AVM worden niet in deze richtlijn beschreven.
In deze richtlijn wordt alleen contactisolatie, druppelisolatie en aerogene isolatie beschreven. De transmissieroute bepaalt welk type isolatie, of een combinatie hiervan, toegepast wordt. De term strikte isolatie wordt hiermee verlaten.
Naast deze isolatierichtlijn bestaan er separate richtlijnen voor:
Voor norovirus verwijzen we naar een separate richtlijn (deze richtlijn is nog in ontwikkeling). Echter de isolatieduur is wel uitgewerkt als aparte module binnen deze richtlijn Isolatie.
De beschermende isolatie valt buiten de scope van deze richtlijn, aangezien deze isolatievorm wordt ingesteld ter bescherming van de patiënt zelf. Dit in tegenstelling tot de hier besproken isolatievormen die dienen ter bescherming van de omgeving van de patiënt.
Conclusies / Summary of Findings
Not applicable.
Samenvatting literatuur
Not applicable.
Zoeken en selecteren
No systematic literature analysis was performed for this clinical question, because the nature of this question does not lend itself well to be an answer by means of a systematic review of original scientific research. To answer this question the guidelines from the Dutch Working Party for Infection Control (WIP), relevant international guidelines and relevant scientific articles were examined.
Referenties
- Bearman G, Abbas S, Masroor N, Sanogo K, Vanhoozer G, Cooper K, Doll M, Stevens MP, Edmond MB. Impact of Discontinuing Contact Precautions for Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus and Vancomycin-Resistant Enterococcus: An Interrupted Time Series Analysis. Infect Control Hosp Epidemiol. 2018 Jun;39(6):676-682. doi: 10.1017/ice.2018.57. Epub 2018 Mar 27. PMID: 29580304.
- Cohen CC, Cohen B, Shang J. Effectiveness of contact precautions against multidrug-resistant organism transmission in acute care: a systematic review of the literature. J Hosp Infect. 2015 Aug;90(4):275-84. doi: 10.1016/j.jhin.2015.05.003. Epub 2015 May 15. PMID: 26051927; PMCID: PMC4486607.
- European Centre for Disease Prevention and Control. Economic evaluations of interventions to prevent healthcare-associated infections. Stockholm: ECDC; 2017.
- Graves N, Kiernan M, Mitchell BG. A cost-effectiveness model for a decision to adopt temporary single-patient rooms to reduce risks of healthcare-associated infection in the Australian public healthcare system. Infect Dis Health. 2022 Aug;27(3):129-135. doi: 10.1016/j.idh.2022.01.004. Epub 2022 Feb 18. PMID: 35190298.
- Kramer, A, Schwebke I, Kampf G. How long do nosocomial pathogens persist on inanimate surfaces? A systematic review. BMC Infect Dis 6, 130 (2006). https://doi.org/10.1186/1471-2334-6-130
- Landelle C, Pagani L, Harbarth S. Is patient isolation the single most important measure to prevent the spread of multidrug-resistant pathogens? Virulence. 2013 Feb 15;4(2):163-71. doi: 10.4161/viru.22641. Epub 2013 Jan 9. PMID: 23302791; PMCID: PMC3654617.
- Marra AR, Edmond MB, Schweizer ML, Ryan GW, Diekema DJ. Discontinuing contact precautions for multidrug-resistant organisms: A systematic literature review and meta-analysis. Am J Infect Control. 2018 Mar;46(3):333-340. doi: 10.1016/j.ajic.2017.08.031. Epub 2017 Oct 12. PMID: 29031432.
- Purssell E, Gould D, Chudleigh J. Impact of isolation on hospitalized patients who are infectious: systematic review with meta-analysis. BMJ Open. 2020 Feb 18;10(2):e030371. doi: 10.1136/bmjopen-2019-030371. PMID: 32075820; PMCID: PMC7044903.
- Puzniak L, Gillespie K, Leet T, Kollef M, Mundy L. (2004). A Cost-Benefit Analysis of Gown Use in Controlling Vancomycin-Resistant Enterococcus Transmission Is It Worth the Price? Infection Control & Hospital Epidemiology, 25(5), 418-424. doi:10.1086/502416.
- Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L, and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee, 2007 Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings. https://www.cdc.gov/infectioncontrol/guidelines/isolation/
Verantwoording
Beoordelingsdatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 30-11-2023
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule is ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en is gefinancierd door het ministerie van VWS. De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten in isolatie.
Werkgroep
- Dr. A. Troelstra (voorzitter), arts-microbioloog, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM)
- Dr. J.A.M.C. Dirks, arts-microbioloog, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM)
- Dr. E. Denie, arts-microbioloog, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM)
- C.Y. Vlasveld-van Dijk, deskundige infectiepreventie, Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG)
- M. van Leest, deskundige infectiepreventie, Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG)
- M. Isken, deskundige infectiepreventie, Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG)
- M. Jacobs, deskundige infectiepreventie, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM)
- N. Kiefte-van Grol, deskundige infectiepreventie, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM)
- Dr. P.M. Ellerbroek, internist-infectioloog, Nederlandse Vereniging van Internist-Infectiologen (NIV/NVII)
- I. Pladdet, specialist ouderengeneeskunde, Vereniging van specialisten ouderengeneeskunde (Verenso)
- J. Verlinde-Overweg, verpleegkundige, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN)
- Dr. J.J. Maas, bedrijfsarts, Nederlandse Vereniging Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB)
- C. Klaver, arbeidshygiënist, Nederlandse Vereniging voor Arbeidshygiëne (NVvA)
Klankbordgroep
- Prof. Dr. M. Vos, arts-microbioloog, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM)
Meelezers
- Dr. R. Bakx, chirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)
Met ondersteuning van
- Dr. I. van Dusseldorp, literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. A.E. Sussenbach, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Bc. A. Eikelenboom-Boskamp, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. A.J. Versteeg, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. H. Graveland, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Met dank aan Anneke van Strien (Verenso).
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar geen directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Dr. A. Troelstra |
Arts-microbioloog, UMC Utrecht |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Dr. J.A.M.C. Dirks |
Arts-microbioloog, MUMC |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Dr. E. Denie |
Arts-microbioloog, MMMIG |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
C.Y. Vlasveld-van Dijk |
Deskundige infectiepreventie, Tensen&Nolte |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
M. van Leest |
Deskundige infectiepreventie, Bravis ziekenhuis |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
M. Isken |
Deskundige infectiepreventie, Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
M. Jacobs |
Deskundige infectiepreventie, GGD Amsterdam |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
N. Kiefte-van Grol |
Deskundige infectiepreventie, RIVM |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Dr. P.M. Ellerbroek |
Internist-infectioloog, UMC Utrecht, Calamiteitenhospitaal |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
I. Pladdet |
Specialist ouderengeneeskunde, Verenso |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
J. Verlinde-Overweg |
Gespecialiseerd verpleegkundige, obstetrie, Amsterdam UMC |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Dr. J.J. Maas |
Bedrijfsarts-reizigersadviseur-epidemioloog, arbodienst Amsterdam UMC en Nederlands Centrum voor Beroepsziekten |
1) Subcommissie vaccinatie en werknemers, Gezondheidsraad |
Geen |
Geen restricties |
|
C. Klaver |
Arbeidshygiënist, Radboud UMC |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
Inbreng patiëntenperspectief
Met het uitnodigen van Patiëntfederatie Nederland (PFNL) voor de invitational conference is aandacht besteed aan het patiëntenperspectief. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan PFNL en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Wkkgz en kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz). Bij de richtlijn is conform de Wkkgz een kwalitatieve raming uitgevoerd van mogelijke substantiële gevolgen van de aanbevelingen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er [waarschijnlijk geen/mogelijk] substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module isolatie-indicatie |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
Werkwijze
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten in isolatie. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere WIP-richtlijnen rondom isolatie op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door NVA, NVK, NVKF, VRA, IGJ, NVZ, en PFNL via een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder Rapportage knelpunteninventarisatie.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder ‘Onderbouwing’. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet een-op-een vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk om mee te wegen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert-opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.
Genoemd kunnen worden:
- kosten
- waarden, voorkeuren en ervaringen van patiënten en behandelaars met betrekking tot interventies en uitkomsten van zorg
- balans van gewenste en ongewenste effecten van interventies ten opzichte van geen of andere interventies
- aanvaardbaarheid van interventies
- haalbaarheid van een aanbeveling
Deze aspecten worden per module besproken onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van de aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering Hoog) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers. |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zou de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren zijn verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren is de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule is aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S,Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 3.0 (2023). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. https://richtlijnendatabase.nl/werkwijze/richtlijnen_3_0.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin
Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from gdt.gradepro.org/app/handbook/handbook.html