Terug naar zoekresultaten

Isolatie

Volgen
Initiatief: SRI Aantal modules: 14
Bijlagen
Download richtlijn

Isolatieduur norovirus

Beoordeeld: 30-11-2023

Uitgangsvraag

Hoelang dienen er infectiepreventiemaatregelen te worden genomen bij een patiënt die positief getest is op norovirus om te voorkomen dat er verspreiding plaatsvindt naar medepatiënten en medewerkers?

Aanbeveling

Houd een patiënt geïnfecteerd met norovirus in isolatie tot minimaal 48 uur na de laatste klachten.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

De isolatieduur bij infectie met het norovirus was een van de discrepanties die gevonden is bij het vergelijken van richtlijnen (module Isolatie-indicaties). De WIP-richtlijn hanteert een isolatieduur van 48 uur na verdwijnen van klachten. De Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) voor de Centers for Disease Control and Prevention (CDC) beveelt aan om 48-72 uur na het verdwijnen van de klachten infectiepreventiemaatregelen op te heffen en bij kinderen valt te overwegen een isolatieduur tot vijf dagen aan te houden na verdwijnen van de klachten. De Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (LCI)-richtlijn hanteert een isolatieduur van ten minste 60 uur in een uitbraaksituatie.

 

Er is in de literatuur één studie gevonden waar een deel van de studie zich richtte op de vraag hoelang infectieus norovirus aanwezig was in de ontlasting van immuungecompromitteerde kinderen met chronische norovirus infectie en behandeld werden in het ziekenhuis in verband met maligniteiten (Davis, 2020). Met behulp van een nieuwe methode waarbij HEK293T cellen werden geënt met norovirus positief materiaal (ontlasting). Bij vijftien van de twintig patiënten bleek dat er infectieus virus aangetoond werd dertig dagen na start van de klachten, ongeacht of de klachten nog aanwezig waren. Mede door de observationele aard van de geïncludeerde niet vergelijkende studie kon de kwaliteit van het bewijs voor deze uitkomstmaat niet beoordeeld worden met de GRADE-methodiek.

 

Een reden waarom er maar één niet-vergelijkend artikel is gevonden, is vanwege het feit dat een humaan norovirus in vitro celkweek moeilijk uit te voeren is. In 2007 beschrijft Straub (2007) voor het eerst in vitro celkweken voor humaan norovirus en volgende studies zijn door Jones (2014) en Ettayebi (2016). Daarnaast is een viruskweek erg arbeidsintensief.

 

Hoewel norovirusuitscheiding lang kan duren, hebben twee studies die beide naar meerdere uitbraken hebben gekeken, aangetoond dat de overdracht van norovirus vooral gerelateerd kan worden aan symptomatische personen (Sukhrie, 2012; Teunis, 2015). Daarnaast heeft een laboratoriumstudie met Norwalk-virus aangetoond dat de viruspiek bij symptomatische personen op vier dagen (mediaan) na blootstelling ligt en de symptomen begonnen een tot twee dagen na blootstelling (Atmar, 2008).

 

In de Nederlandse praktijk blijkt dat het effectief is om infectiepreventiemaatregelen toe te passen tot 48 uur na het verdwijnen van klinische symptomen zoals braken en/of diarree. De werkgroep is bekend met het feit dat patiënten met verminderde afweer moeite kunnen hebben met het klaren van een infectie. Aangezien een PCR-uitslag geen informatie geeft over besmettelijkheid en viruskweek in de praktijk niet beschikbaar is, is het infectiepreventiebeleid voor een patiënt met een norovirusinfectie tot op heden gericht op klinische symptomen.

 

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)

Zie hiervoor module Isolatie-indicaties. Gezien norovirus over het algemeen een kort beloop kent waarbij een patiënt symptomatisch is, zijn er in de praktijk niet tot nauwelijks individuele bezwaren tegen infectiepreventiemaatregelen bij dit ziektebeeld. Daarnaast zijn infectiepreventiemaatregelen ter voorkoming van verdere verspreiding en herbesmetting van het norovirus. Dit is in belang van het individu en de groep.

 

Voor de patiënt is het van belang dat hij/zij geïnformeerd wordt over het belang van de genomen infectiepreventiemaatregelen.

 

Kosten (middelenbeslag)

Zie hiervoor module Isolatie-indicaties.

 

Gezien het norovirus over het algemeen een kort ziektebeloop kent, is de duur van isolatie en daarmee de kosten van infectiepreventiemaatregelen over het algemeen beperkt. Omdat het een zeer besmettelijke ziekte is, welke snel kan verspreiden, is de kans op een uitbraak groot. Het is daarom van belang om infectiepreventiemaatregelen strikt na te leven. Een uitbraak kan gepaard gaan met hoge kosten, omdat infectiepreventiemaatregelen moeten worden geïntensiveerd. Dit brengt extra kosten en mogelijk impact op de zorgcontinuïteit met zich mee.

 

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

De maatregelen beschreven in deze richtlijn sluiten aan bij de huidige praktijk. Hierdoor zal de aanvaardbaarheid en haalbaarheid hoog zijn en worden geen problemen met implementatie verwacht.

 

Duurzaamheid en hergebruik

Het dragen van PBM kent aspecten van duurzaamheid, deze komen aan bod in de richtlijn Persoonlijke beschermingsmiddelen. Duurzaamheidsaspecten van de kamer komen aan bod in module Ventilatie bij contact- en/of druppelisolatie.

 

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Het wetenschappelijk bewijs voor de duur van uitscheiding van het norovirus is zeer beperkt. Slechts één studie onderzocht hoelang infectieus norovirus aanwezig was in de ontlasting van immuungecompromitteerde kinderen met behulp van kweekmethoden. Op basis van deze studie is het onduidelijk wat de duur van de besmettelijkheid betreft.

 

Viruskweek is arbeidsintensief en tijdrovend waardoor het in de klinische praktijk niet goed toepasbaar is. Een nadeel van PCR is dat erfelijk materiaal van het virus wordt aangetoond en dit geen informatie geeft over de mogelijke besmettelijkheid van het aangetoonde norovirus.

 

Bekend is dat norovirus over het algemeen een kort beloop kent en verspreiding met name gerelateerd is aan symptomatische patiënten. Daarnaast is er in Nederland veel ervaring met het toepassen van infectiepreventiemaatregelen tot 48 uur na het verdwijnen van klachten.

 

De werkgroep adviseert daarom conform de WIP-richtlijn om infectiepreventiemaatregelen aan te houden tot minimaal 48 uur na het verdwijnen van klachten. Indien een patiënt immuungecompromitteerd is, kan het zijn dat hij/zij niet in staat is het virus te klaren. Hierbij kan het nodig zijn om infectiepreventiemaatregelen langer te handhaven.

Onderbouwing

Norovirussen zijn kleine RNA-virussen zonder envelop en zijn zeer infectieus. Tijdens de acute fase vindt uitscheiding plaats via feces en braaksel en is men via deze lichaamsvloeistoffen zeer besmettelijk. Bij volwassenen verdwijnen de symptomen na twee tot drie dagen en bij kinderen ongeveer na een week. De virusuitscheiding gaat algemeen nog drie weken door na klinisch herstel. Bij immuungecompromitteerde patiënten kunnen de symptomen en virusuitscheiding aanzienlijk langer duren: van weken tot meer dan een jaar (Glass, 2009). Ook hebben zij, net als ouderen een hoger risico op een ernstiger beloop van de ziekte. Het is echter onduidelijk hoelang infectieuze virusdeeltjes tijdens de periode van virusuitscheiding aanwezig blijven. In de praktijk bestaat er variatie en worden infectiepreventiemaatregelen bij patiënten opgeheven indien 24 uur tot 72 uur klachtenvrij.

No conclusions could be drawn because only one observational study was included.

Description of studies

Davis (2020) conducted an observational study to determine the prevalence and temporal trends of norovirus infections, genetic heterogeneity, persistent virus shedding, and infectivity of noroviruses in chronic shedders. The study was performed among immunocompromised pediatric patients treated at a pediatric research hospital in the USA between January 2012 and April 2018. Both remnant and prospectively collected stool samples from a total of 1140 pediatric patients were collected. Stool samples were considered positive for a norovirus if a cycle threshold (Ct) value was less than or equal to 38. HEK293T cells in vitro system were used to test the infectivity of the samples from chronic shedders.

 

To answer the research question for this guideline, we only described the results regarding infectivity of noroviruses in chronic shedders which was a subset of the total study population. Shedding duration was defined as the time between the first and last positive samples collected, with no negative samples in between. A chronic norovirus infection was defined as a norovirus-positive sample beyond a 30-day period.

 

A total of 21 chronic norovirus infections in 20 immunocompromised pediatric patients suffered from hematologic malignancy (n=19) and solid tumor (n=1) were recorded, including six patients with dual or sequential infections. Ten genotypes were recorded dominated by GII.4 and GII.6 viruses. Most patients’ infections co-occurred with one or more other pathogens. Median age was 3.6 years at the onset of infection (range: 0.9-15.6 years) and comprised 9 male (45%) and 11 female patients (55%). The onset of infection occurred with varying levels of immunocompetency although 13/21 patients were detected while they were immunosuppressed (ANCs <1500/mm3). ALCs were low (<2000/mm3) for all patients throughout their infections.

 

Results

Infectious period

From each patient between 2 and 16 samples (median: 3) were taken, and based on this sample set, patients shed virus for 37 to 418 days (median: 97 days). Male patients shed norovirus longer compared to female patients and diarrhea was associated with longer shed duration. Associations between age, diagnosis, ANC levels (as proxy for immune status), coinfections, or Ct value (as a proxy for virus load) and shedding time could not be identified. Sixteen of twenty-one patients had infectious virus in their stool at one or more time points beyond the start of their infections from whom fifteen patients had infectious virus for more than 30 days beyond the initial sample collection regardless of symptoms. Both asymptomatic and symptomatic chronic norovirus infections among immunocompromised pediatric patients were associated with prolonged shedding of infectious virus.

 

Level of evidence of the literature

Due to observational nature of only one study grading of the level of evidence using GRADE could not be applied.

A systematic review of the literature was performed to answer the following question:

How long do patients with norovirus shed infectious virus?

  • Patients: Patients/hosts with norovirus
  • Intervention: Culture, sample
  • Comparison: Not applicable
  • Outcome: Infectious period

Relevant outcome measures

The guideline development group considered infectious period as a critical outcome measure for decision making.

 

A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.

 

Search and select (Methods)

The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until 15-9-2022. The systematic literature search resulted in 414 hits. Studies were selected based on the following criteria: systematic reviews, randomized controlled trials, or observational studies answering the research question. Fifty-two studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 51 studies were excluded, and one study was included. The summary of literature, results, and evidence and exclusion tables are included in Samenvatting Literatuur module Isolatieduur norovirus.

 

Results

One study was included in the analysis of the literature (Davis, 2020). Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables.

  1. Atmar RL, Opekun AR, Gilger MA, Estes MK, Crawford SE, Neill FH, Graham DY. Norwalk virus shedding after experimental human infection. Emerg Infect Dis. 2008 Oct;14(10):1553-7. doi: 10.3201/eid1410.080117. PMID: 18826818; PMCID: PMC2609865.
  2. Davis A, Cortez V, Grodzki M, Dallas R, Ferrolino J, Freiden P, Maron G, Hakim H, Hayden RT, Tang L, Huys A, Kolawole AO, Wobus CE, Jones MK, Karst SM, Schultz-Cherry S. Infectious Norovirus Is Chronically Shed by Immunocompromised Pediatric Hosts. Viruses. 2020 Jun 5;12(6):619. doi: 10.3390/v12060619. PMID: 32516960; PMCID: PMC7354526.
  3. Ettayebi K, Crawford SE, Murakami K, Broughman JR, Karandikar U, Tenge VR, Neill FH, Blutt SE, Zeng XL, Qu L, Kou B, Opekun AR, Burrin D, Graham DY, Ramani S, Atmar RL, Estes MK. Replication of human noroviruses in stem cell-derived human enteroids. Science. 2016 Sep 23;353(6306):1387-1393. doi: 10.1126/science.aaf5211. Epub 2016 Aug 25. PMID: 27562956; PMCID: PMC5305121.
  4. Glass RI, Parashar UD, Estes MK. Norovirus gastroenteritis. N Engl J Med. 2009 Oct 29;361(18):1776-85. doi: 10.1056/NEJMra0804575. PMID: 19864676; PMCID: PMC3880795.
  5. Jones MK, Watanabe M, Zhu S, Graves CL, Keyes LR, Grau KR, Gonzalez-Hernandez MB, Iovine NM, Wobus CE, Vinjé J, Tibbetts SA, Wallet SM, Karst SM. Enteric bacteria promote human and mouse norovirus infection of B cells. Science. 2014 Nov 7;346(6210):755-9. doi: 10.1126/science.1257147. PMID: 25378626; PMCID: PMC4401463.
  6. Purssell E, Gould D, Chudleigh J. Impact of isolation on hospitalised patients who are infectious: systematic review with meta-analysis. BMJ Open. 2020 Feb 18;10(2):e030371. doi: 10.1136/bmjopen-2019-030371. PMID: 32075820; PMCID: PMC7044903.
  7. Straub TM, Höner zu Bentrup K, Orosz-Coghlan P, Dohnalkova A, Mayer BK, Bartholomew RA, Valdez CO, Bruckner-Lea CJ, Gerba CP, Abbaszadegan M, Nickerson CA. In vitro cell culture infectivity assay for human noroviruses. Emerg Infect Dis. 2007 Mar;13(3):396-403. doi: 10.3201/eid1303.060549. PMID: 17552092; PMCID: PMC2725917.
  8. Sukhrie FH, Teunis P, Vennema H, Copra C, Thijs Beersma MF, Bogerman J, Koopmans M. Nosocomial transmission of norovirus is mainly caused by symptomatic cases. Clin Infect Dis. 2012 Apr;54(7):931-7. doi: 10.1093/cid/cir971. Epub 2012 Jan 30. PMID: 22291099.
  9. Teunis PF, Sukhrie FH, Vennema H, Bogerman J, Beersma MF, Koopmans MP. Shedding of norovirus in symptomatic and asymptomatic infections. Epidemiol Infect. 2015 Jun;143(8):1710-7. doi: 10.1017/S095026881400274X. Epub 2014 Oct 22. PMID: 25336060; PMCID: PMC9507237.

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I)

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Davis, 2020

Type of study:

Observational

 

Setting and country:

Pediatric hospital, USA

 

Funding:

Funded by National Institutes of Health grants and by ALSAC and the Hartwell Foundation

 

Conflicts of interest:

No conflict of interest

 

Inclusion criteria:

3 cohorts:

1) ALLGUT (2012-2016): patients with acute lymphoblastic leukemia prior to chemotherapy

2) EPIGUT (2015-2018): patients with hematologic malignancies, solid tumors, and undergoing allogeneic hematopoietic cell transplants

3) FAECIS (2012-2016): patients with diarrheal symptoms

 

Exclusion criteria:

Not described

 

N total at baseline:

Ad1) 1 to 4 samples per patient at set time points during their chemotherapy regardless of symptoms. Total of 513 stool samples

Ad 2) samples collected at protocol-defined time points ovr the course of one year, regardless of symptoms. Additional samples every 0, 7, and 14 days during diarrheal episodes. 1349 stool samples

Ad 3) remnant stool samples, originally submitted for clinical diagnostic testing of patients with diarrheal symptoms. Total of 2782 stool samples

 

To answer the research question for this guideline:

62 stool samples from patients with chronic norovirus infections

 

Important prognostic factors of patients with chronic norovirus infections2:

Age: Median 3,6 years (range: 0.9-15.6 years)

Sex: 45% M / 55% F

Intervention test:

Norovirus positive stool samples were thawed on ice and up to 50 mg of stool was diluted 1:10 (w/v) in ice-cold PBS. Triplicate aliquots of 1.3 x 105 HEK293T cells were inoculated with each viral stool suspension (10 µL for Ct < 20, 15 µL for Ct 20–25, and 20 µL for Ct > 25, corresponding to 104–107 viral genome copies per inoculum) and incubated for 2 h at 37OC. Samples were then centrifuged at 730 x g for 7.5 min, the supernatant was discarded, and the pellet was resuspended in 200 µL of complete DMEM. Half of each sample (100 µL) was added to a previously prepared 48-well tissue culture plate containing 500 µL of complete DMEM, and the plate was incubated for 3 days at 37 OC. The remaining 100 µL of the sample was mixed with 500 µL of complete DMEM and frozen at -80OC as a 0-dpi sample. RNA was extracted from all samples by using the Qiagen RNeasy Mini Kit (Germantown, MD, USA) in accordance with the manufacturer’s instructions. Human norovirus genome copies were enumerated as previously described by Jones et al.[1] (Method A). Experiments evaluating replication at 3 dpi were detected using Applied Biosystems QSY™-quenched RING2-TP TaqMan probe (Waltham, MA, USA) instead of a TAMRA-quenched probe. To calculate the norovirus replication efficiency for each sample, the average viral genome copy number was calculated for each triplicate infection at 0 and 3 dpi. Data are reported as the fold-increase in viral genome copy number from 0 to 3 dpi, and a sample was considered to contain infectious virus if the fold-increase was >2.

 

Length of follow-up:

Time points of samples were different for each patient.

 

Loss-to-follow-up:

Intervention test:

None

 

 

Incomplete outcome data:

Intervention test:

1 patient (4.8%)

Reason: patient did not have any sample after the initial sample (1-day post-onset)

 

 

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Intervention test:

16/20 patients identified with infectious virus at one or more time points.

 

15/16 patients shed infectious virus for more than 30 days beyond the initial sample collection.

 

patients shed virus for 37 to 418 days (median: 97 days)

Seven samples used by the intervention that replicated most efficiently in HEK293T cells were tested for infectivity in human intestinal enteroids from fetal ileum.

 

Three patient samples did not replicate efficiently in enteroids (<5-fold increase in genome copies), three samples replicated more efficiently in enteroids than in HEK293T cells (>100-fold increase in genome copies), one sample replicated to comparable levels in both in vitro systems.

[1] Jones MK, Grau KR, Costantini V, Kolawole AO, de Graaf M, Freiden P, Graves CL, Koopmans M, Wallet SM, Tibbetts SA, Schultz-Cherry S, Wobus CE, Vinjé J, Karst SM. Human norovirus culture in B cells. Nat Protoc. 2015 Dec;10(12):1939-47. doi: 10.1038/nprot.2015.121. Epub 2015 Oct 29. PMID: 26513671; PMCID: PMC4689599.

 

Exclusie-tabel

Reference

Reason for exclusion

Polkowska A, Räsänen S, Nuorti P, Maunula L, Jalava K. Assessment of Food and Waterborne Viral Outbreaks by Using Field Epidemiologic, Modern Laboratory and Statistical Methods-Lessons Learnt from Seven Major Norovirus Outbreaks in Finland. Pathogens. 2021 Dec 14;10(12):1624. doi: 10.3390/pathogens10121624. PMID: 34959579; PMCID: PMC8707936.

wrong study design (no culture)

Cheng HY, Lee CC, Chang YC, Tsai CN, Chao HC, Tsai YT, Hsieh CH, Su SS, Chen SY. Viral shedding in gastroenteritis in children caused by variants and novel recombinant norovirus infections. Medicine (Baltimore). 2021 Mar 26;100(12):e25123. doi: 10.1097/MD.0000000000025123. PMID: 33761678; PMCID: PMC9282056.

wrong study design (no culture)

Liu P, Rahman M, Leon J, Moe C. Less severe clinical symptoms of Norwalk virus 8fIIb inoculum compared to its precursor 8fIIa from human challenge studies. J Med Virol. 2021 Jun;93(6):3557-3563. doi: 10.1002/jmv.26578. Epub 2020 Oct 30. PMID: 33017074.

wrong study design (no culture)

Casto AM, Adler AL, Makhsous N, Crawford K, Qin X, Kuypers JM, Huang ML, Zerr DM, Greninger AL. Prospective, Real-time Metagenomic Sequencing During Norovirus Outbreak Reveals Discrete Transmission Clusters. Clin Infect Dis. 2019 Aug 30;69(6):941-948. doi: 10.1093/cid/ciy1020. PMID: 30576430; PMCID: PMC6735836.

wrong study design (no culture)

Wu QS, Xuan ZL, Liu JY, Zhao XT, Chen YF, Wang CX, Shen XT, Wang YX, Wang L, Hu Y. Norovirus shedding among symptomatic and asymptomatic employees in outbreak settings in Shanghai, China. BMC Infect Dis. 2019 Jul 8;19(1):592. doi: 10.1186/s12879-019-4205-y. PMID: 31286917; PMCID: PMC6613243.

wrong study design (no culture)

Kraay ANM, Hayashi MAL, Hernandez-Ceron N, Spicknall IH, Eisenberg MC, Meza R, Eisenberg JNS. Fomite-mediated transmission as a sufficient pathway: a comparative analysis across three viral pathogens. BMC Infect Dis. 2018 Oct 29;18(1):540. doi: 10.1186/s12879-018-3425-x. PMID: 30373527; PMCID: PMC6206643.

wrong study design (development of compartmental models)

Steyer A, Konte T, Sagadin M, Kolenc M, Škoberne A, Germ J, Dovč-Drnovšek T, Arnol M, Poljšak-Prijatelj M. Intrahost Norovirus Evolution in Chronic Infection Over 5 Years of Shedding in a Kidney Transplant Recipient. Front Microbiol. 2018 Mar 2;9:371. doi: 10.3389/fmicb.2018.00371. PMID: 29552005; PMCID: PMC5840165.

wrong publication type (case study)

Cardemil CV, Parashar UD, Hall AJ. Norovirus Infection in Older Adults: Epidemiology, Risk Factors, and Opportunities for Prevention and Control. Infect Dis Clin North Am. 2017 Dec;31(4):839-870. doi: 10.1016/j.idc.2017.07.012. Epub 2017 Sep 12. PMID: 28911830; PMCID: PMC6546097.

wrong study design (review)

van Beek J, van der Eijk AA, Fraaij PL, Caliskan K, Cransberg K, Dalinghaus M, Hoek RA, Metselaar HJ, Roodnat J, Vennema H, Koopmans MP. Chronic norovirus infection among solid organ recipients in a tertiary care hospital, the Netherlands, 2006-2014. Clin Microbiol Infect. 2017 Apr;23(4):265.e9-265.e13. doi: 10.1016/j.cmi.2016.12.010. Epub 2016 Dec 18. PMID: 28003123.

wrong study design (no culture)

Patte M, Canioni D, Fenoel VA, Frange P, Rabant M, Talbotec C, Lacaille F. Severity and outcome of the norovirus infection in children after intestinal transplantation. Pediatr Transplant. 2017 Aug;21(5). doi: 10.1111/petr.12930. Epub 2017 May 16. PMID: 28510265.

wrong study design (no culture)

Gustavsson L, Nordén R, Westin J, Lindh M, Andersson LM. Slow Clearance of Norovirus following Infection with Emerging Variants of Genotype GII.4 Strains. J Clin Microbiol. 2017 May;55(5):1533-1539. doi: 10.1128/JCM.00061-17. Epub 2017 Mar 8. PMID: 28275078; PMCID: PMC5405271.

wrong study design (no culture)

Brown JR, Roy S, Tutill H, Williams R, Breuer J. Super-infections and relapses occur in chronic norovirus infections. J Clin Virol. 2017 Nov;96:44-48. doi: 10.1016/j.jcv.2017.09.009. Epub 2017 Sep 20. PMID: 28950185.

wrong study design (no culture)

Fisher A, Dembry LM. Norovirus and Clostridium difficile outbreaks: squelching the wildfire. Curr Opin Infect Dis. 2017 Aug;30(4):440-447. doi: 10.1097/QCO.0000000000000382. PMID: 28538249.

wrong study design (no culture)

Mans J, Armah GE, Steele AD, Taylor MB. Norovirus Epidemiology in Africa: A Review. PLoS One. 2016 Apr 26;11(4):e0146280. doi: 10.1371/journal.pone.0146280. PMID: 27116615; PMCID: PMC4846019.

wrong study design (prevelance, no culture)

Costantini VP, Cooper EM, Hardaker HL, Lee LE, Bierhoff M, Biggs C, Cieslak PR, Hall AJ, Vinjé J. Epidemiologic, Virologic, and Host Genetic Factors of Norovirus Outbreaks in Long-term Care Facilities. Clin Infect Dis. 2016 Jan 1;62(1):1-10. doi: 10.1093/cid/civ747. Epub 2015 Oct 26. PMID: 26508509; PMCID: PMC5921905.

wrong study design (no culture)

Knight A, Haines J, Stals A, Li D, Uyttendaele M, Knight A, Jaykus LA. A systematic review of human norovirus survival reveals a greater persistence of human norovirus RT-qPCR signals compared to those of cultivable surrogate viruses. Int J Food Microbiol. 2016 Jan 4;216:40-9. doi: 10.1016/j.ijfoodmicro.2015.08.015. Epub 2015 Sep 5. PMID: 26398283.

wrong outcome (persistence on surfaces and food)

Kirby AE, Streby A, Moe CL. Vomiting as a Symptom and Transmission Risk in Norovirus Illness: Evidence from Human Challenge Studies. PLoS One. 2016 Apr 26;11(4):e0143759. doi: 10.1371/journal.pone.0143759. PMID: 27116105; PMCID: PMC4845978.

wrong study design (no culture)

Petrignani M, van Beek J, Borsboom G, Richardus JH, Koopmans M. Norovirus introduction routes into nursing homes and risk factors for spread: a systematic review and meta-analysis of observational studies. J Hosp Infect. 2015 Mar;89(3):163-78. doi: 10.1016/j.jhin.2014.11.015. Epub 2014 Dec 29. PMID: 25601744.

wrong study design (no culture)

Teunis PF, Sukhrie FH, Vennema H, Bogerman J, Beersma MF, Koopmans MP. Shedding of norovirus in symptomatic and asymptomatic infections. Epidemiol Infect. 2015 Jun;143(8):1710-7. doi: 10.1017/S095026881400274X. Epub 2014 Oct 22. PMID: 25336060; PMCID: PMC9507237.

wrong study design (no culture)

Osborne CM, Montano AC, Robinson CC, Schultz-Cherry S, Dominguez SR. Viral gastroenteritis in children in Colorado 2006-2009. J Med Virol. 2015 Jun;87(6):931-9. doi: 10.1002/jmv.24022. Epub 2015 Mar 16. PMID: 25776578; PMCID: PMC7166904.

wrong study design (no culture)

Miyoshi T, Uchino K, Yoshida H, Motomura K, Takeda N, Matsuura Y, Tanaka T. Long-term viral shedding and viral genome mutation in norovirus infection. J Med Virol. 2015 Nov;87(11):1872-80. doi: 10.1002/jmv.24242. Epub 2015 May 19. PMID: 25991049.

wrong study design (no culture)

Gustavsson L, Skovbjerg S, Lindh M, Westin J, Andersson LM. Low serum levels of CCL5 are associated with longer duration of viral shedding in norovirus infection. J Clin Virol. 2015 Aug;69:133-7. doi: 10.1016/j.jcv.2015.06.088. Epub 2015 Jun 19. PMID: 26209395.

wrong study design (no culture)

Franck KT, Lisby M, Fonager J, Schultz AC, Böttiger B, Villif A, Absalonsen H, Ethelberg S. Sources of Calicivirus contamination in foodborne outbreaks in Denmark, 2005-2011--the role of the asymptomatic food handler. J Infect Dis. 2015 Feb 15;211(4):563-70. doi: 10.1093/infdis/jiu479. Epub 2014 Aug 25. PMID: 25156563.

wrong study design (no culture)

Corcoran MS, van Well GT, van Loo IH. Diagnosis of viral gastroenteritis in children: interpretation of real-time PCR results and relation to clinical symptoms. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2014 Oct;33(10):1663-73. doi: 10.1007/s10096-014-2135-6. Epub 2014 May 15. PMID: 24828003.

wrong study design (review)

Lemes LG, Corrêa TS, Fiaccadori FS, Cardoso Dd, Arantes Ade M, Souza KM, Souza M. Prospective study on Norovirus infection among allogeneic stem cell transplant recipients: prolonged viral excretion and viral RNA in the blood. J Clin Virol. 2014 Nov;61(3):329-33. doi: 10.1016/j.jcv.2014.08.004. Epub 2014 Aug 13. PMID: 25171964.

wrong study design (no culture)

Atmar RL, Opekun AR, Gilger MA, Estes MK, Crawford SE, Neill FH, Ramani S, Hill H, Ferreira J, Graham DY. Determination of the 50% human infectious dose for Norwalk virus. J Infect Dis. 2014 Apr 1;209(7):1016-22. doi: 10.1093/infdis/jit620. Epub 2013 Nov 18. PMID: 24253285; PMCID: PMC3952671.

wrong study design (no culture)

Knight A, Li D, Uyttendaele M, Jaykus LA. A critical review of methods for detecting human noroviruses and predicting their infectivity. Crit Rev Microbiol. 2013 Aug;39(3):295-309. doi: 10.3109/1040841X.2012.709820. Epub 2012 Aug 20. Erratum in: Crit Rev Microbiol. 2014 Feb;40(1):95. PMID: 22900992.

wrong study design (no culture)

Robles JD, Cheuk DK, Ha SY, Chiang AK, Chan GC. Norovirus infection in pediatric hematopoietic stem cell transplantation recipients: incidence, risk factors, and outcome. Biol Blood Marrow Transplant. 2012 Dec;18(12):1883-9. doi: 10.1016/j.bbmt.2012.07.005. Epub 2012 Jul 10. PMID: 22796532.

wrong study design (no culture)

Frange P, Touzot F, Debré M, Héritier S, Leruez-Ville M, Cros G, Rouzioux C, Blanche S, Fischer A, Avettand-Fenoël V. Prevalence and clinical impact of norovirus fecal shedding in children with inherited immune deficiencies. J Infect Dis. 2012 Oct;206(8):1269-74. doi: 10.1093/infdis/jis498. Epub 2012 Aug 7. PMID: 22872736.

wrong study design (no culture)

Harris JP, Lopman BA, O'Brien SJ. Infection control measures for norovirus: a systematic review of outbreaks in semi-enclosed settings. J Hosp Infect. 2010 Jan;74(1):1-9. doi: 10.1016/j.jhin.2009.07.025. Epub 2009 Oct 12. PMID: 19819586.

wrong study design (no culture)

Aoki Y, Suto A, Mizuta K, Ahiko T, Osaka K, Matsuzaki Y. Duration of norovirus excretion and the longitudinal course of viral load in norovirus-infected elderly patients. J Hosp Infect. 2010 May;75(1):42-6. doi: 10.1016/j.jhin.2009.12.016. Epub 2010 Mar 21. PMID: 20304524.

wrong study design (no culture)

Phillips G, Lopman B, Tam CC, Iturriza-Gomara M, Brown D, Gray J. Diagnosing norovirus-associated infectious intestinal disease using viral load. BMC Infect Dis. 2009 May 14;9:63. doi: 10.1186/1471-2334-9-63. PMID: 19442278; PMCID: PMC2698835.

wrong study design (no culture)

Beersma MF, Schutten M, Vennema H, Hartwig NG, Mes TH, Osterhaus AD, van Doornum GJ, Koopmans M. Norovirus in a Dutch tertiary care hospital (2002-2007): frequent nosocomial transmission and dominance of GIIb strains in young children. J Hosp Infect. 2009 Mar;71(3):199-205. doi: 10.1016/j.jhin.2008.11.018. Epub 2009 Jan 14. PMID: 19147255.

wrong study design (no culture)

Kirkwood CD, Streitberg R. Calicivirus shedding in children after recovery from diarrhoeal disease. J Clin Virol. 2008 Nov;43(3):346-8. doi: 10.1016/j.jcv.2008.08.001. Epub 2008 Sep 12. PMID: 18789755.

wrong study design (no culture)

Murata T, Katsushima N, Mizuta K, Muraki Y, Hongo S, Matsuzaki Y. Prolonged norovirus shedding in infants

wrong study design (no culture)

Murata T, Katsushima N, Mizuta K, Muraki Y, Hongo S, Matsuzaki Y. Prolonged norovirus shedding in infants

wrong study design (no culture)

Simon A, Schildgen O, Maria Eis-Hübinger A, Hasan C, Bode U, Buderus S, Engelhart S, Fleischhack G. Norovirus outbreak in a pediatric oncology unit. Scand J Gastroenterol. 2006 Jun;41(6):693-9. doi: 10.1080/00365520500421694. PMID: 16716968.

wrong study design (no culture)

Wu HM, Fornek M, Schwab KJ, Chapin AR, Gibson K, Schwab E, Spencer C, Henning K. A norovirus outbreak at a long-term-care facility: the role of environmental surface contamination. Infect Control Hosp Epidemiol. 2005 Oct;26(10):802-10. doi: 10.1086/502497. PMID: 16276954.

wrong study design (no culture)

Rockx B, De Wit M, Vennema H, Vinjé J, De Bruin E, Van Duynhoven Y, Koopmans M. Natural history of human calicivirus infection: a prospective cohort study. Clin Infect Dis. 2002 Aug 1;35(3):246-53. doi: 10.1086/341408. Epub 2002 Jul 10. PMID: 12115089.

wrong study design (no culture)

Graham DY, Jiang X, Tanaka T, Opekun AR, Madore HP, Estes MK. Norwalk virus infection of volunteers: new insights based on improved assays. J Infect Dis. 1994 Jul;170(1):34-43. doi: 10.1093/infdis/170.1.34. PMID: 8014518.

wrong study design (no culture)

Teunis PFM, Le Guyader FS, Liu P, Ollivier J, Moe CL. Noroviruses are highly infectious but there is strong variation in host susceptibility and virus pathogenicity. Epidemics. 2020 Sep;32:100401. doi: 10.1016/j.epidem.2020.100401. Epub 2020 Jul 17. PMID: 32721875.

wrong study design (no culture)

Miura F, Matsuyama R, Nishiura H. Estimating the Asymptomatic Ratio of Norovirus Infection During Foodborne Outbreaks With Laboratory Testing in Japan. J Epidemiol. 2018 Sep 5;28(9):382-387. doi: 10.2188/jea.JE20170040. Epub 2018 Mar 31. PMID: 29607886; PMCID: PMC6111106.

wrong study design (no culture)

Smith KC, Inns T, Decraene V, Fox A, Allen DJ, Shah A. An outbreak of norovirus GI-6 infection following a wedding in North West England. Epidemiol Infect. 2017 Apr;145(6):1239-1245. doi: 10.1017/S0950268816003368. Epub 2017 Jan 30. PMID: 28132650; PMCID: PMC9507845.

wrong study design (no culture)

Newman KL, Moe CL, Kirby AE, Flanders WD, Parkos CA, Leon JS. Norovirus in symptomatic and asymptomatic individuals: cytokines and viral shedding. Clin Exp Immunol. 2016 Jun;184(3):347-57. doi: 10.1111/cei.12772. Epub 2016 Feb 25. PMID: 26822517; PMCID: PMC4872379.

wrong study design (no culture)

Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Multisite outbreak of norovirus associated with a franchise restaurant--Kent County, Michigan, May 2005. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2006 Apr 14;55(14):395-7. PMID: 16617287.

wrong study design (no culture)

Goller JL, Dimitriadis A, Tan A, Kelly H, Marshall JA. Long-term features of norovirus gastroenteritis in the elderly. J Hosp Infect. 2004 Dec;58(4):286-91. doi: 10.1016/j.jhin.2004.07.001. PMID: 15564004.

wrong study design (no culture)

Kelly D, Jere KC, Darby AC, Allen DJ, Iturriza-Gómara M. Complete genome characterization of human noroviruses allows comparison of minor alleles during acute and chronic infections. Access Microbiol. 2021 Feb 17;3(3):000203. doi: 10.1099/acmi.0.000203. PMID: 34151158; PMCID: PMC8209700.

wrong study design (no culture)

Saito M, Goel-Apaza S, Espetia S, Velasquez D, Cabrera L, Loli S, Crabtree JE, Black RE, Kosek M, Checkley W, Zimic M, Bern C, Cama V, Gilman RH; Norovirus Working Group in Peru. Multiple norovirus infections in a birth cohort in a Peruvian Periurban community. Clin Infect Dis. 2014 Feb;58(4):483-91. doi: 10.1093/cid/cit763. Epub 2013 Dec 2. PMID: 24300042; PMCID: PMC3905757.

wrong study design (no culture)

Enserink R, Scholts R, Bruijning-Verhagen P, Duizer E, Vennema H, de Boer R, Kortbeek T, Roelfsema J, Smit H, Kooistra-Smid M, van Pelt W. High detection rates of enteropathogens in asymptomatic children attending day care. PLoS One. 2014 Feb 24;9(2):e89496. doi: 10.1371/journal.pone.0089496. PMID: 24586825; PMCID: PMC3933542.

wrong study design (no culture)

Phillips G, Tam CC, Rodrigues LC, Lopman B. Prevalence and characteristics of asymptomatic norovirus infection in the community in England. Epidemiol Infect. 2010 Oct;138(10):1454-8. doi: 10.1017/S0950268810000439. Epub 2010 Mar 3. PMID: 20196905.

wrong study design (no culture)

Navarro G, Sala RM, Segura F, Arias C, Anton E, Varela P, Peña P, Llovet T, Sanfeliu I, Canals M, Serrate G, Nogueras A. An outbreak of norovirus infection in a long-term-care unit in Spain. Infect Control Hosp Epidemiol. 2005 Mar;26(3):259-62. doi: 10.1086/502536. PMID: 15796277.

wrong study design (no culture)
 

Beoordelingsdatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 30-11-2023

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie
Geautoriseerd door:
  • Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
  • Vereniging Klinische Genetica Nederland
  • Vereniging van Specialisten Ouderengeneeskunde
  • Vereniging voor Sportgeneeskunde
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
  • Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg
  • Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu
  • Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie
  • Nederlandse Vereniging voor Arbeidshygiëne
  • Nederlandse Vereniging voor Internist-infectiologen

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule is ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en is gefinancierd door het ministerie van VWS. De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten in isolatie.

 

Werkgroep

  • Dr. A. Troelstra (voorzitter), arts-microbioloog, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM)
  • Dr. J.A.M.C. Dirks, arts-microbioloog, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM)
  • Dr. E. Denie, arts-microbioloog, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM)
  • C.Y. Vlasveld-van Dijk, deskundige infectiepreventie, Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG)
  • M. van Leest, deskundige infectiepreventie, Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG)
  • M. Isken, deskundige infectiepreventie, Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG)
  • M. Jacobs, deskundige infectiepreventie, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM)
  • N. Kiefte-van Grol, deskundige infectiepreventie, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM)
  • Dr. P.M. Ellerbroek, internist-infectioloog, Nederlandse Vereniging van Internist-Infectiologen (NIV/NVII)
  • I. Pladdet, specialist ouderengeneeskunde, Vereniging van specialisten ouderengeneeskunde (Verenso)
  • J. Verlinde-Overweg, verpleegkundige, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN)
  • Dr. J.J. Maas, bedrijfsarts, Nederlandse Vereniging Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB)
  • C. Klaver, arbeidshygiënist, Nederlandse Vereniging voor Arbeidshygiëne (NVvA)

Klankbordgroep

  • Prof. Dr. M. Vos, arts-microbioloog, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM)

Meelezers

  • Dr. R. Bakx, chirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)

Met ondersteuning van

  • Dr. I. van Dusseldorp, literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Drs. A.E. Sussenbach, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Bc. A. Eikelenboom-Boskamp, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. A.J. Versteeg, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. H. Graveland, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Met dank aan Anneke van Strien (Verenso).

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar geen directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase. 

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid 

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen 

Ondernomen actie

Dr. A. Troelstra

Arts-microbioloog, UMC Utrecht

Geen

Geen

Geen restricties

Dr. J.A.M.C. Dirks

Arts-microbioloog, MUMC

Geen

Geen

Geen restricties

Dr. E. Denie

Arts-microbioloog, MMMIG

Geen

Geen

Geen restricties

C.Y. Vlasveld-van Dijk

Deskundige infectiepreventie, Tensen&Nolte

Geen

Geen

Geen restricties

M. van Leest

Deskundige infectiepreventie, Bravis ziekenhuis

Geen

Geen

Geen restricties

M. Isken

Deskundige infectiepreventie, Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis

Geen

Geen

Geen restricties

M. Jacobs

Deskundige infectiepreventie, GGD Amsterdam

Geen

Geen

Geen restricties

N. Kiefte-van Grol

Deskundige infectiepreventie, RIVM

Geen

Geen

Geen restricties

Dr. P.M. Ellerbroek

Internist-infectioloog, UMC Utrecht, Calamiteitenhospitaal

Geen

Geen

Geen restricties

I. Pladdet

Specialist ouderengeneeskunde, Verenso

Geen

Geen

Geen restricties

J. Verlinde-Overweg

Gespecialiseerd verpleegkundige, obstetrie, Amsterdam UMC

Geen

Geen

Geen restricties

Dr. J.J. Maas

Bedrijfsarts-reizigersadviseur-epidemioloog, arbodienst Amsterdam UMC en Nederlands Centrum voor Beroepsziekten

1) Subcommissie vaccinatie en werknemers, Gezondheidsraad
2) Adviseur landelijk overleg infectieziektebestrijding, GGD 
3) Docent NSPOH, SGBO en PHOV infectieziekten en werk 
4) Lid kennisnetwerk Zoönose Midden Nederland 
5) Redactielid Arbokennisnet-dossiers
6) Lid preventpartner (ad hoc adviezen op het terrein van arbeidsomstandigheden en infectieziekten en werk) 
7) Eigenaar Arbeidcontinu (ad hoc adviezen op het terrein van arbeidsomstandigheden en infectieziekten en werk)

Geen

Geen restricties

C. Klaver

Arbeidshygiënist, Radboud UMC

Geen

Geen

Geen restricties

Inbreng patiëntenperspectief

Met het uitnodigen van Patiëntfederatie Nederland (PFNL) voor de invitational conference is aandacht besteed aan het patiëntenperspectief. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan PFNL en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

 

Wkkgz en kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz). Bij de richtlijn is conform de Wkkgz een kwalitatieve raming uitgevoerd van mogelijke substantiële gevolgen van de aanbevelingen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er [waarschijnlijk geen/mogelijk] substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

 

Module

Uitkomst raming

Toelichting

Module isolatieduur norovirus

Geen financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.

 

Werkwijze

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten in isolatie. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere WIP-richtlijnen rondom isolatie op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door NVA, NVK, NVKF, VRA, IGJ, NVZ, en PFNL via een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder Rapportage knelpunteninventarisatie. 

 

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld. 

 

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder ‘Onderbouwing’. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect en residuele plausibele confounding).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE

Definitie

Hoog
  • Er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt.
  • Het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk
  • Er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt.
  • Het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag
  • Er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt.
  • Er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag
  • Er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt.
  • De literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet een-op-een vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk om mee te wegen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert-opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.

Genoemd kunnen worden:

  • kosten
  • waarden, voorkeuren en ervaringen van patiënten en behandelaars met betrekking tot interventies en uitkomsten van zorg
  • balans van gewenste en ongewenste effecten van interventies ten opzichte van geen of andere interventies
  • aanvaardbaarheid van interventies
  • haalbaarheid van een aanbeveling

Deze aspecten worden per module besproken onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van de aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

 

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering Hoog) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers.

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zou de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren zijn verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren is de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule is aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

 

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

 

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S,Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

 

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

 

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

 

Medisch Specialistische Richtlijnen 3.0 (2023). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. https://richtlijnendatabase.nl/werkwijze/richtlijnen_3_0.html

 

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin 

Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

 

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from gdt.gradepro.org/app/handbook/handbook.html

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Infectiepreventiemaatregelen