Isolatie en infectiepreventiemaatregelen
Uitgangsvraag
Welke infectiepreventiemaatregelen dragen bij aan het voorkomen van transmissie van MRSA in zorginstellingen?
De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:
- Wat is de noodzaak van een gesluisde isolatiekamer met druk hiërarchie voor de verpleging van patiënten met MRSA?
- Draagt het gebruik van een schort en/of haarbedekking bij aan het voorkomen van transmissie van MRSA?
- Welke infectiepreventiemaatregelen moet je toepassen bij patiënten en medewerkers die drager zijn van livestock-associated-MRSA (LA-MRSA)?
Aanbeveling
Isolatie en infectiepreventiemaatregelen in ziekenhuizen
- Verpleeg een MRSA-positieve patiënt (niet zijnde LA-MRSA) bij voorkeur op een gesluisde isolatiekamer met drukhiërarchie of ter overbrugging op een eenpersoonskamer met gesloten deur en eigen sanitair.
- Verpleeg een patiënt met een MRSA die bewezen onderdeel is van een cluster of een patiënt met risicofactoren voor verspreiding zoals persisterende huidlaesies of abcessen altijd op een gesluisde isolatiekamer met drukhiërarchie.
- Draag bij behandeling en verzorging van een MRSA-positieve patiënt een chirurgisch mondneusmasker en een medewerker- en patiëntgebonden schort met lange mouwen en manchet en handschoenen (zie tabel 4.1.1). Het dragen van haarbedekking wordt niet aanbevolen.
- Neem geen extra infectiepreventiemaatregelen (buiten de algemene voorzorgsmaatregelen) voor patiënten met (verdenking op) MRSA bij bezoek aan de polikliniek met uitzondering van afdelingen die als klinische afdelingen kunnen worden beschouwd op basis van de (invasiviteit van de) uitgevoerde interventies.
- Informeer bezoekers van MRSA-patiënten over de te nemen maatregelen:
- Pas voor het verlaten van de kamer handhygiëne toe.
- Bezoek na het bezoek van de patiënt met MRSA-risico geen andere patiënten.
- Draag bij deelname aan de lichamelijke verzorging dezelfde persoonlijke beschermingsmiddelen als de zorgprofessional.
Livestock-associated-MRSA
Patiënten met (risico op) LA-MRSA
- Verpleeg patiënten met (risico op) LA-MRSA minimaal op een 1-persoonskamer met eigen sanitair.
- Pas daarbij de infectiepreventiemaatregelen toe zoals beschreven voor niet LA-MRSA, conform tabel 4.1.1.
Zorgverleners met (risico op) LA-MRSA
- Medewerkers met LA-MRSA kunnen patiëntgebonden werkzaamheden verrichten zonder aanvullende maatregelen mits zij voldoen aan de volgende voorwaarden: geen huidlaesies, huidinfecties, eczeem, furunkels, abcessen, de MRSA-stam is PVL-negatief, de medewerker werkt mee aan de periodieke screening en er is geen bewezen overdracht met deze MRSA-stam.
- Om overdracht uit te sluiten, vindt gedurende twee jaar periodieke screening de eerste drie maanden maandelijks plaats en hierna elke drie maanden bij patiënten (n≥5) waarmee de medewerker intensief zorgcontact heeft gehad.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Verpleging van een patiënt met (verdenking op) MRSA in het ziekenhuis vindt van oudsher plaats in een isolatiekamer met drukhiërarchie (gesluisde isolatiekamer), waarbij zorgverleners handschoenen, een schort, mond-neusmasker en haarbedekking dragen. Dit beleid is effectief gebleken om verspreiding van MRSA te voorkomen (Souverein, 2016; Nethmap, 2022). Voor een patiënt kan het belastend zijn om in isolatie te worden verpleegd, terwijl het voor medewerkers tijdrovend en mogelijk oncomfortabel is om bij betreden van de isolatiekamer een schort, haarbedekking, handschoenen en een mondneusmasker te dragen. Bovendien is het aantal isolatiekamers in ziekenhuizen in de regel beperkt. Als versoepeling van de infectiepreventiemaatregelen voor een gesluisde isolatiekamer en het dragen van een schort en haarbedekking veilig toegepast kan worden, kan dat meerwaarde hebben voor zowel de patiënt als de zorgverlener.
Er zijn geen studies verricht naar het effect van haarbedekking op het voorkomen van verspreiding van MRSA. In de praktijk wordt in situaties waarin alle geldende infectiepreventiemaatregelen zijn toegepast behoudens haarbedekking geen indicatie gezien om contactonderzoek te verrichten in geval van een onverwachte MRSA-bevinding.
In diverse studies is het effect van het achterwege laten van het dragen een schort beoordeeld, met wisselende uitkomst. Kenmerkend is echter dat het wel of niet dragen van een schort nooit de enige variabele in de studies was. Vaak was er sprake van een bundel aan infectiepreventiemaatregelen waar het schort er één van was. Hierdoor is het moeilijk een uitspraak te doen over de afzonderlijke bijdrage van individuele maatregelen. Veelal ging het afschaffen van het gebruik van het schort daarnaast gepaard met een intensieve handhygiënecampagne of educatieprogramma, wat het vaststellen van de toegevoegde waarde van het schort verder bemoeilijkt. Ook het verschil in basishygiëne tussen de verschillende studies compliceert de interpretatie van de resultaten, aangezien de toegevoegde waarde van maatregelen zoals het dragen van een schort beperkt zal zijn wanneer de basishygiëne niet op orde is.
Het vaststellen van MRSA-dragerschap werd in sommige studies gedaan door routinematige screening. In andere gevallen werd alleen gevaren op de uitslagen van klinische kweken. Ook is de compliance van het naleven van de geldende isolatiemaatregelen mogelijk niet gelijk tussen de verschillende studies. Tot slot werd transmissie van MRSA niet altijd bevestigd door middel van typering van afzonderlijke MRSA-stammen. Om deze redenen is er sprake van een zeer lage bewijskracht.
In de studies is geen onderscheid gemaakt tussen schorten met lange mouwen en halterschorten. Ter voorkoming van transmissie van MRSA wordt een schort met lange mouwen en manchetten toegepast. Omdat MRSA de huid koloniseert, biedt een halterschort minder bescherming tegen transmissie van MRSA.
Er is op basis van de literatuur geen bewijs voor of tegen de noodzaak van een gesluisde isolatiekamer bij verpleging van een patiënt met MRSA. Er zijn geen studies verricht naar verschillen in transmissie van MRSA tussen opname van MRSA-positieve patiënten in een gesluisde isolatiekamer en in een eenpersoonskamer zonder drukbeheersing. De overdracht van MRSA vindt voornamelijk plaats via direct contact via de handen, maar kan ook plaatsvinden door de lucht. Op theoretische gronden kan daarom beargumenteerd worden dat een gesluisde isolatiekamer de voorkeur heeft boven een eenpersoonskamer zonder sluis, in elk geval bij patiënten die bewezen onderdeel zijn van een cluster of patiënten met risicofactoren voor verspreiding zoals persisterende huidlaesies of abcessen. Hiervoor is echter geen wetenschappelijk bewijs.
Isolatie en infectiepreventiemaatregelen
Bij het verlenen van zorg en/of bezoeken van de patiënt met (verdenking op MRSA) in het ziekenhuis zijn onderstaande maatregelen geïndiceerd (zie tabel 4.1.1).
Handhygiëne
De zorgprofessional voert handhygiëne uit conform de richtlijn Handhygiëne en persoonlijke hygiëne medewerker op de vijf momenten.
Sanitair en bezoek aan gemeenschappelijke ruimten patiënt met MRSA (risico)
Vanwege de opgenomen kwetsbare populatie, de hoge druk en de vaak grotere uitbraken wanneer MRSA-verspreiding heeft plaatsgevonden in ziekenhuizen, is het gebruik van gemeenschappelijk sanitair en bezoek aan gemeenschappelijke ruimten niet toegestaan voor een patiënt van risicocategorie 1 of 2.
Als het noodzakelijk is voor de behandeling van de patiënt, in het kader van het herstel, de kamer kortdurend te verlaten, past de patiënt bij het verlaten van de isolatiekamer handhygiëne toe. Met betrekking tot mobilisatie van de patiënt wordt verwezen naar de richtlijn Isolatie.
Reiniging en desinfectie
Voor het reinigen en desinfecteren van de (isolatie)kamer van een MRSA-positieve patiënt wordt verwezen naar de richtlijnen Isolatie (wanneer) en Reiniging en desinfectie van ruimten (hoe/randvoorwaarden).
Einddesinfectie vindt plaats na ontslag van categorie 1-patiënten en bij categorie 2-patiënten indien de uitslag van de MRSA-test niet bekend is op het moment van ontslag of overplaatsing. Einddesinfectie bij categorie-3-patiënten is niet noodzakelijk.
Bezoek aan polikliniek - patiënt met MRSA (risico)
Bij bezoeken van patiënten met (verdenking op) MRSA aan de polikliniek zijn geen extra infectiepreventiemaatregelen geïndiceerd (buiten de algemene voorzorgsmaatregelen), omdat de kans op transmissie van MRSA in de poliklinische setting laag is (van Rijen, 2014). Afdelingen die als klinische afdelingen kunnen worden beschouwd op basis van de (invasiviteit van de) uitgevoerde interventies vormen hierop een uitzondering. Dit geldt bijvoorbeeld (maar niet uitsluitend voor) een dialyseafdeling en voor oncologische dagbehandeling en -verpleging. Voor deze afdelingen gelden de maatregelen zoals op klinische afdelingen.
Maatregelen voor bezoekers aan patiënt met MRSA (risico)
Het is belangrijk bezoekers te informeren over de te nemen maatregelen:
- Voor het verlaten van de kamer handhygiëne toepassen.
- Na bezoek van de patiënt met MRSA-risico geen andere patiënten bezoeken.
- Bij deelname aan de lichamelijke verzorging worden dezelfde persoonlijke beschermingsmiddelen gedragen als door de zorgprofessional.
- In het geval dat de bezoeker een huisgenoot betreft (woonachtig op hetzelfde privéadres buiten de zorginstelling) kunnen in overleg met een deskundige de persoonlijke beschermingsmiddelen achterwege gelaten worden.
Tabel 4.1.1: Isolatievorm en persoonlijke beschermingsmiddelen bij MRSA (verdachte) patiënten
Risicocategorie |
Isolatiekamer |
Persoonlijke beschermingsmiddelen voor eisen en wet- en regelgeving m.b.t. persoonlijke beschermingsmiddelen zie richtlijn Persoonlijke beschermingsmiddelen
|
||
|
|
Schort |
Masker |
Handschoenen (niet-steriel) |
Bewezen MRSA (S. aureus complex) (risicocategorie 1)
én
Hoog-risico - (risicocategorie 2) Indien de uitslag van de MRSA-PCR-test van neus en ten minste 1 andere locatie nietbinnen 24 uur bekend is |
Een isolatiekamer met drukhiërarchie (gesluisde isolatiekamer) Indien niet beschikbaar ter overbrugging een eenpersoonskamer met eigen sanitair worden gebruikt.^ |
Schort met lange mouwen bij betreden van de isolatiekamer – conform richtlijn Persoonlijke beschermingsmiddelen |
Chirugisch mondneusmasker bij betreden van de isolatiekamer – conform richtlijn Persoonlijke beschermingsmiddelen. Bij LA-MRSA is een masker niet noodzakelijk. |
Bij betreden van de isolatiekamer en bij verzorging/behandeling met direct patiëntcontact of fysiek contact met patiëntmateriaal of omgeving – conform richtlijn Persoonlijke beschermingsmiddelen NB: bij enkel gespreksvoering volstaat handhygiëne |
Hoog-risico (risicocategorie 2) Indien de uitslag van de MRSA-PCR-test van neus en ten minste 1 andere locatie welbinnen 24 uur bekend is én de patiënt niet op een hoog-risicoafdeling ligt, bijvoorbeeld intensive care of hematologie**. |
Eenpersoonskamer met eigen sanitair
|
Schort met lange mouwen bij verzorging / behandeling met direct patiëntcontact of contact met patiëntmateriaal – Conform richtlijn Persoonlijke beschermingsmiddelen |
Chirurgisch mondneusmasker bij verzorging / behandeling met direct patiëntcontact of contact met patiëntmateriaal – conform richtlijn Persoonlijke beschermingsmiddelen |
Bij verzorging/behandeling met direct patiëntcontact of fysiek contact met patiëntmateriaal of omgeving – conform richtlijn Persoonlijke beschermingsmiddelen NB: bij enkel gespreksvoering volstaat handhygiëne
volstaat handhygiëne |
Laag-risico (risicocategorie 3) |
Bij voorkeur eenpersoonskamer met eigen sanitair*
|
Algemene voorzorgsmaatregelen |
Algemene voorzorgsmaatregelen |
Algemene voorzorgsmaatregelen |
Geen risico (risicocategorie 4) |
Geen |
Algemene voorzorgsmaatregelen |
Algemene voorzorgsmaatregelen |
Algemene voorzorgsmaatregelen |
^Indien LA-MRSA dan minimaal eenpersoonskamer met eigen sanitair. *Opname op een meerpersoonskamer is toegestaan. Het heeft de voorkeur om een patiënt van risicocategorie 3 op te nemen op een eenpersoonskamer met eigen sanitair, omdat dit minder gevolgen (bron en contactonderzoek onder kamergenoten) met zich meebrengt op het moment dat de MRSA-test positief is. ** I.v.m. de ernst, mogelijke consequenties (m.b.t. kwetsbaarheid patiëntpopulatie) en de impact van het sluiten van afdelingen op deze specifieke afdelingen.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)
Het belangrijkste doel van de hier voorgestelde infectiepreventiemaatregelen is bescherming van patiënten en zorgverleners tegen besmetting met MRSA. Nadelen van deze maatregelen zijn het inperken van de vrijheid van de patiënt en de consequenties voor sociale interactie doordat bijvoorbeeld enkel de ogen van de zorgverlener zichtbaar zijn, de deur van de patiëntenkamer gesloten is en zorgverleners minder laagdrempelig de kamer van de patiënt binnengaan door het aan- en uitkleden.
Infectiepreventiemaatregelen vormen een extra belasting van zorgverleners door tijdrovende aan-en uitkleedprocedures en ervaren warmte door de extra kledingstukken.
Kosten (middelenbeslag)
Het is financieel gunstig voor ziekenhuizen om slechts een beperkt aantal gesluisde isolatiekamers te hoeven bouwen en te onderhouden en het gebruik van schorten en haarbedekking te beperken. Dit financieel gunstige effect wordt tenietgedaan indien er sprake is van verspreiding van MRSA, waarbij kosten gemaakt moeten worden voor bron- en contactonderzoek, voor een toegenomen aantal patiënten in isolatie en voor reiniging en desinfectie. Een eventuele infectie met MRSA kan ook tot hogere kosten leiden door complexere en langdurigere behandeling.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
In Nederland is het MRSA-beleid al vele jaren operationeel. Het beleid is geheel geïmplementeerd in medisch specialistische zorginstellingen. Om het draagvlak te behouden en te vergroten helpt het als zo min mogelijk belastende maatregelen hoeven te worden genomen. De richtlijncommissie ziet ruimte om het dragen van haarbedekking niet langer aan te bevelen. Daarnaast ziet de commissie weinig ruimte om te versoepelen in het gebruik van andere persoonlijke beschermingsmiddelen. Bij gebrek aan gesluisde isolatiekamers in het ziekenhuis ziet de richtlijncommissie wel ruimte om ter overbrugging MRSA-positieve patiënten in eenpersoonskamers zonder drukbeheersing te verplegen.
Overwegingen – LA-MRSA
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Slechts vijf studies vergelijken overdraagbaarheid en het ziekmakend vermogen van LA-MRSA-stammen met niet-LA-MRSA-stammen. Slechts twee studies rapporteren de cruciale uitkomstmaten transmissie en uitbraken. De bewijskracht hiervoor is beoordeeld als zeer laag, waardoor op basis van de literatuur beperkte richting kan worden geven aan de besluitvorming.
In slechts twee studies is de mate van overdraagbaarheid van LA-MRSA-stammen vergeleken met die van niet-LA stammen. Beide studies concluderen dat nosocomiale transmissie van LA-MRSA naar zorgverleners en patiënten substantieel minder vaak optreedt dan transmissie van niet-LA-MRSA-stammen.
Slechts twee studies hebben het ziekmakend vermogen van LA-MRSA-stammen onderzocht en allebei geconcludeerd dat LA-MRSA gepaard kan gaan met humane infecties. Er is onvoldoende bewijs om aan te tonen dat LA-MRSA-stammen minder ziekmakend zijn dan niet-LA-MRSA-stammen.
De bewijskracht van de studies naar verschil in transmissierisico en ziekmakend vermogen tussen LA-MRSA-stammen en andere MRSA-stammen is in alle gevallen dus zeer laag. Echter, de resultaten wijzen wel allemaal in dezelfde richting, namelijk dat LA-MRSA zich minder gemakkelijk verspreiden en minder infecties veroorzaken dan andere MRSA-stammen.
Tevens toont Bootsma (2011) door middel van modellering aan dat MRSA ST398 (LA-MRSA) uitbraken in Nederlandse ziekenhuizen zich 5,9 keer minder verspreiden in ziekenhuizen dan non-ST398 (niet-LA) stammen (95% Betrouwbaarheidsinterval (BI) 2,24-23,81). Dat suggereert dat voor personen met LA-MRSA enige versoepeling in maatregelen mogelijk zou kunnen zijn.
Toepassen infectiepreventiemaatregelen patiënt/medewerker
Bij MRSA-positieve patiënten worden infectiepreventiemaatregelen (waaronder isolatie) toegepast. Patiënten in het ziekenhuis hebben vaak devices (infusen, urinekatheter, drains et cetera) die de natuurlijke barrière van huid en slijmvliezen doorbreken. Daarnaast is in een ziekenhuis sprake van een hogere antibioticumdruk. Dit alles kan invloed hebben op het transmissierisico van patiënten. In verschillende ziekenhuizen in Noord-Brabant is -in overleg met de IGJ- beleid geïntroduceerd waarbij patiënten met bewezen LA-MRSA in contactisolatie werden verpleegd. Bij evaluatie van het beleid is geen transmissie van MRSA geconstateerd, niet naar andere patiënten noch naar zorgverleners, zoals is gebleken in beperkt contactonderzoek onder medewerkers (Meekelenkamp, 2015; Meekelenkamp, 2017). Het beleid is daarom veilig en succesvol gebleken, omdat patiënten minder stringente isolatiemaatregelen ervoeren, de druk op de isolatiekamers omlaag ging en minder kosten gemaakt hoefden te worden (niet-gepubliceerde data).
In zorgregio’s waar LA-MRSA geen groot probleem vormt, is de noodzaak om het beleid specifiek voor LA-MRSA te versoepelen mogelijk minder. Het staat een individuele instelling altijd vrij om het beleid voor LA-MRSA gelijk te stellen aan het beleid voor niet LA-MRSA.
Medewerkers met een LA-MRSA hebben vaak persisterende blootstelling waardoor zij met het huidige beleid voorafgaand aan bekrachtiging van deze richtlijn langdurig geweerd worden uit de directe patiëntenzorg. Hoewel de bewijskracht van de gevonden studies als laag geacht wordt kan op basis van de studies die er zijn beredeneerd worden dat de kans op transmissie van MRSA van een medewerker met LA-MRSA die aan bepaalde voorwaarden voldoet (zeer) gering is. In verschillende ziekenhuizen in Noord-Brabant mogen, in overleg met de IGJ, al enige jaren medewerkers die positief zijn voor LA-MRSA onder bepaalde voorwaarden patiëntgebonden handelingen verrichten. De voorwaarden waaraan de medewerker moet voldoen om veilig in de directe patiëntenzorg te kunnen werken zijn de volgende: afwezigheid van huidlaesies, huidinfecties, eczeem, furunkels en abcessen, de medewerker werkt mee aan de periodieke screening, de MRSA-stam is PVL-negatief en er is geen sprake van bewezen overdracht naar anderen. Indien bij de medewerker huidafwijkingen ontstaan, voldoet de medewerker niet meer aan de criteria en krijgt de medewerker een werkverbod voor patiëntgebonden werkzaamheden tot de huidafwijkingen verdwenen zijn. Medewerkers die drager zijn van LA-MRSA en die voldoen aan bovenstaande voorwaarden kunnen patiëntgebonden werkzaamheden verrichten zonder aanvullende maatregelen. Houdt bij de inzet van LA-MRSA-positieve medewerkers rekening met patiëntengroepen, die een verhoogd risico hebben op infecties met stafylokokken zoals bijvoorbeeld patiënten met brandwonden. Dit kan betekenen dat medewerkers met LA-MRSA op bepaalde afdelingen geen patiëntgebonden werkzaamheden mogen verrichten. Om transmissie uit te sluiten vindt periodieke screening gedurende twee jaar de eerste drie maanden maandelijks plaats en hierna elke drie maanden bij patiënten (n≥5) waarmee de medewerker intensief zorgcontact heeft gehad. In geval van bewezen transmissie door LA-MRSA op basis van typering voldoet de medewerker niet meer aan de voorwaarden en wordt een werkverbod voor patiëntgebonden werkzaamheden ingesteld.
Medewerkers met LA-MRSA die niet voldoen aan bovenstaande voorwaarden dienen pas patiëntgebonden werkzaamheden te verrichten indien zij voldoen aan de condities genoemd in module Opheffen van beschermende maatregelen.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)
Voor veilige zorg worden infectiepreventiemaatregelen (waaronder isolatie) getroffen voor MRSA-positieve patiënten, terwijl MRSA-positieve medewerkers geweerd worden van werkzaamheden in de directe patiëntenzorg. Infectiepreventiemaatregelen (waaronder isolatie) zijn erg belastend voor patiënten, evenals het weren van zorgverleners van patiëntgebonden werkzaamheden. De bevinding dat LA-MRSA-stammen zich minder snel verspreiden onder zorgverleners en patiënten is relevant, omdat de stringente infectiepreventiemaatregelen in verhouding moeten staan tot het risico van verspreiding. Het is ook relevant dat LA-MRSA-stammen humane infecties kunnen veroorzaken, omdat LA-MRSA daarmee niet afgedaan kan worden als irrelevant micro-organisme.
Eenduidigheid van beleid draagt bij aan begrip en compliance van zorgverleners om infectiepreventiemaatregelen juist uit te voeren. Dat wordt meegewogen in de balans tussen de differentiatie in maatregelen en praktische uitvoerbaarheid.
Kosten (middelenbeslag)
De kosten van verpleging/verzorging in isolatie evenals het weren van MRSA-positieve zorgverleners in de directe patiëntenzorg zijn hoog, terwijl vervangende arbeidskrachten schaars zijn. Differentiatie van maatregelen, met versoepeling in maatregelen ten aanzien van dragers van LA-MRSA-stammen zal leiden tot kostenbesparing en minder uitval van inzetbare medewerkers in de directe patiëntenzorg.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
In algemene zin is er draagvlak voor het versoepelen van infectiepreventiemaatregelen bij medewerkers met LA-MRSA ten opzichte van medewerkers met niet-LA-MRSA. Instellingen die onverhoopt te maken hebben gehad met verspreiding van LA-MRSA of met patiënten met ernstige infecties veroorzaakt door LA-MRSA (die zijn er namelijk wel) zullen mogelijk huiverig zijn om maatregelen aan te passen.
Versoepeling van het beleid kan ook de bereidheid om deel te nemen aan bron- en contactonderzoek vergroten. Angst voor een werkverbod kan de bereidheid bij medewerkers om deel te nemen aan bron- en contactonderzoek beïnvloeden.
Verder is het bij het vaststellen van een positieve MRSA-uitslag niet altijd op voorhand duidelijk of het een LA-MRSA betreft. Hiervoor is namelijk moleculaire typering noodzakelijk. Dit betekent dat er een werkverbod geldt tenminste tot de uitslag van de typering bekend is.
Duurzaamheid
Vanuit het oogpunt van duurzaamheid is bewust en doelmatig gebruik en inzet van infectiepreventiemaatregelen belangrijk. Pas deze alleen toe bij de juiste situatie en indicatie. Het versoepelen van infectiepreventiemaatregelen (isolatievorm (LA-MRSA) en het niet meer toepassen van haarbedekking) zal gunstig zijn voor het milieu.
Onderbouwing
Achtergrond
Om transmissie tegen te gaan en vervolgens uitbraken te voorkomen, moeten bij patiënten die drager zijn van MRSA, of in een hoog risicocategorie vallen voor MRSA-dragerschap (zie module Risicocategorieën), aanvullende infectiepreventiemaatregelen worden genomen. Afhankelijk van de situatie en setting worden diverse maatregelen toegepast waaronder verpleging van de patiënt op een isolatiekamer en het dragen van persoonlijke beschermingsmiddelen als een schort, haarbedekking, handschoenen en een mondneusmasker door de zorgmedewerker. Deze maatregelen kunnen ingrijpend zijn voor patiënten en zorgverleners.
Conform het huidige MRSA-beleid worden zorgverleners die MRSA-positief zijn in principe niet ingezet in de directe patiëntenzorg om transmissie naar patiënten te voorkomen. Het gevolg hiervan is dat als MRSA-dragerschapsbehandeling niet mogelijk of niet succesvol is, zorgmedewerkers hun functie in de patiëntenzorg kunnen verliezen. Dit kan bijvoorbeeld het geval zijn bij zorgmedewerkers die woonachtig zijn op een veehouderij waardoor zij persisterende blootstelling hebben aan een MRSA-bron. Het verliezen van de functie in de patiëntenzorg is zeer ingrijpend voor de zorgverlener, maar ook voor de zorgorganisatie gezien de personeelstekorten.
De toegevoegde waarde van het verplegen van MRSA-positieve patiënten in een isolatiekamer met drukhiërarchie (gesluisde isolatiekamer) en het dragen van een schort en haarbedekking door zorgmedewerkers ter voorkoming van MRSA-transmissie is niet geheel duidelijk. Daarnaast is het onduidelijk of er mogelijk onderscheid is met betrekking tot het transmissie- en infectierisico tussen zogenaamde ziekenhuisstammen, niet-epidemische stammen (community-stammen) en livestock-associated-MRSA-stammen die versoepelen van infectiepreventiemaatregelen voor een deel van de MRSA-positieve patiënten en medewerkers zouden kunnen rechtvaardigen.
Voor het (correct) gebruik en de specifieke eigenschappen van persoonlijke beschermingsmiddelen wordt verwezen naar de richtlijn Persoonlijke beschermingsmiddelen.
Conclusies / Summary of Findings
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of wearing a gown on MRSA carriage. Sources: Chuang, 2015; Furuya, 2018; Schrank, 2020; Shahbaz, 2020; Morgan 2020 |
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of wearing a gown on MRSA infection. Sources: Morgan, 2020; Shahbaz, 2020 |
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of wearing a gown on MRSA transmission. Sources: Chuang 2015 |
No GRADE |
No evidence was found about the effect of wearing gowns on compliance/acceptance. Sources: - |
No GRADE |
No evidence was found about the effect of wearing gown on number of health care worker visits. Sources: - |
What is the transmission and infection risk of livestock associated MRSA?
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of carriage or infection with LA-MRSA types compared to non- LA-MRSA types on transmission Sources: Hetem, 2013; Wassenberg 2011 |
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of carriage or infection with LA-MRSA types compared to non- LA-MRSA types on MRSA infection Sources: Omland, 2012; Wulf,2012 |
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of carriage or infection with LA-MRSA types compared to non- LA-MRSA types on duration of hospital stay Sources: Hetem, 2013; Wassenberg 2011 |
No GRADE |
No evidence was found about the effect of carriage or infection with LA-MRSA types compared to non- LA-MRSA types on morbidity Sources: - |
No GRADE |
No evidence was found about the effect of carriage or infection with LA-MRSA types compared to non- LA-MRSA types on mortality Sources: - |
Samenvatting literatuur
Morgan (2020) evaluated whether contact precautions decreased MRSA acquisition in LTCFs, compared to standard precautions. They performed a retrospective effectiveness study (pre-post, with concurrent controls) using data from the Veterans Affairs (VA) health-care system in the United States, from 1 January 2011 until 31 December 2015, 2 years before and after a 2013 policy recommending a more aggressive form of contact precautions.
Standard precautions (before) included policies requiring that residents be able to perform self-hygiene. Contact precautions included traditional contact precautions, in which gowns and gloves were required for all room entries, or modifications of contact precautions that required gowns and gloves for contact with the resident or environment, with increased freedom of movement for residents, sometimes known as “enhanced barrier precautions” within the VA.
Across 75414 patient admissions from 74 long-term care facilities in the United States, the overall unadjusted rate of MRSA acquisition was 2.6/1000 patient days. Patients were no more likely to acquire MRSA if they were cared for using standard precautions versus contact precautions in a multivariable, discrete time survival analysis, controlling for patient demographics, risk factors, and year of admission (odds ratio, 0.97; 95% confidence interval, .85–1.12; P = .71). They conclude that MRSA acquisition and infections were not impacted by the use of active surveillance and contact precautions in LTCFs in the VA.
Schrank (2020) investigated the impact of the discontinuation of contact precautions (DcCP) for endemic MRSA and VRE on patient outcomes and operations metrics in an acute care setting. The policy change was accompanied by a hospital wide educational program to improve adherence to standard precautions with a focus on compliance with hand hygiene and PPE for encounters with potential exposure to bodily fluids and/or non-intact skin.
A retrospective, quasi-experimental analysis was performed of the 12 months before and after DcCP for MRSA and VRE at a tertiary academic medical center in Boston (USA). The frequency for bed closures due to contact isolation was measured, and personal protective equipment (PPE) expenditures and patient satisfaction survey results were compared using the Wilcoxon signed-rank test. Using an interrupted time series design, emergency department (ED) admission wait times and rates of patient falls, pressure ulcers and nosocomial MRSA and VRE clinical isolates were compared using GEEs.
Results Prior to DcCP, bed closures for MRSA and/or VRE isolation were associated with estimated lost hospital charges of $9383 per 100 bed days (95% CI: 8447 to 10 318). No change in ED wait times or change in trend was observed following DcCP. There were significant reductions in monthly expenditures on gowns (-61.0%) and gloves (-16.3%). Patient satisfaction survey results remained stable. No significant changes in rates or trends were observed for patient falls or pressure ulcers. Incidence rates of nosocomial MRSA (1.58 (95% CI: 0.82 to 3.04)) and VRE (1.02 (95% CI: 0.82 to 1.27)) did not significantly change. Conclusions DcCP was associated with an increase in bed availability and revenue recovery, and a reduction in PPE expenditures. Benefits for other hospital operations metrics and patient outcomes were not identified.
Shahbaz (2020) conducted a retrospective observational cohort study of all infants who screened positive for either MRSA or methicillin-susceptible S. aureus (MSSA) at two level III–IV University of California, Los Angeles (UCLA) NICUs from August 2014 to November 2018. The primary objective of this study was to assess the incidence of both MSSA and MRSA colonization as well as invasive S. aureus infections during and after the utilization of contact precautions. The primary study outcome was the incidence of MRSA and MSSA colonization and invasive cultures during and after contact precautions. Secondary outcomes included rates of clinically significant infections, mean total duration of invasive mechanical ventilation (IMV), incidence of chronic lung disease (CLD), incidence of necrotizing enterocolitis (NEC), NICU length of stay (LOS) and in-hospital mortality among colonized versus noncolonized patients.
Outcomes during two time periods (during and after the use of contact precautions) were assessed. A total of 234 patients were included in the study: 83 colonized (66 MSSA and 17 MRSA) and 151 noncolonized patients. There was a fourfold higher incidence of MSSA colonization versus MRSA (P < 0.001). There was a higher incidence of positive surveillance cultures after contact precautions were discontinued (P = 0.01), but this did not correlate with a higher incidence of invasive cultures (P = 0.475). There were twice as many MSSA invasive cultures than MRSA, but a higher rate of invasion with MRSA (P < 0.05). Colonized patients were more likely to develop an invasive infection than noncolonized (P = 0.003 MRSA; P = 0.004 MSSA). When controlling for gestational age and surgical interventions, colonization was more likely to be associated with skin and soft tissue infections (P < 0.001) and a longer length of stay by a mean of 27.8 days (P < 0.0001).
They conclude that contact precautions resulted in a lower incidence of colonization without a difference in invasive cultures in our NICUs. Those colonized with S. aureus had a higher incidence of skin and soft tissue infections and a longer NICU length of stay.
Furuya (2018) conducted a retrospective, nonrandomized observational study to evaluate the impact of universal contact precautions (UCP) on rates of multidrug-resistant organisms (MDROs) in intensive care units (ICUs) in an academic medical center in New York City, over 9 years.
A comparative effectiveness approach was used to access the longitudinal impact of UCP on MDRO incidence density rates, including methicillin-resistant Staphylococcus aureus, vancomycin-resistant enterococci, and carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae. Data were extracted from a clinical research database for 2006–2014. Monthly MDRO rates were compared between the baseline period and the UCP period, utilizing time series analyses based on generalized linear models. The same models were also used to compare MDRO rates in the 3 UCP units to 3 ICUs without UCPs.
Overall, MDRO rates decreased over time, but there was no significant decrease in the trend (slope) during the UCP period compared to the baseline period for any of the 3 intervention units. Furthermore, there was no significant difference between UCP units (6.6% decrease in MDRO rates per year) and non-UCP units (6.0% decrease per year; P =.840). The results of this 9-year study suggest that decreases in MDROs, including multidrug-resistant gram-negative bacilli, were more likely due to hospital-wide improvements in infection prevention during this period and that UCP had no detectable additional impact.
Chuang (2015) evaluated the effectiveness of an infection control bundle in controlling the meticillin resistant Staphylococcus aureus (MRSA) transmission in residential care homes for the elderly (RCHEs) in Hong Kong.
A two-arm cluster randomised controlled trial was performed. Infection control bundles focused on hand hygiene (HH), environmental hygiene, and modified contact precautions were applied to the intervention arm. Nasal swabs from residents; staff HH compliance and effectiveness; and environmental hygiene were assessed by microbiological sampling or observation at the baseline and quarterly after the intervention. The multifaceted infection control intervention bundle comprised HH enhancement, environmental decontamination, and modified contact precautions. The primary outcome measure was the MRSA prevalence, which was the percentage of residents with an MRSA positive result in any of the specimens collected. The intra-facility transmission was determined by the overall percentage of MRSA-free residents who converted to MRSA carriers in the subsequent phase, excluding those who acquired MRSA during hospitalization.
A total of 2776 residents from 36 RCHEs were recruited. The overall MRSA prevalence was 20.4% (95% confidence interval, 18.9%−21.9%). The intervention elicited an immediate effect of 2.4% absolute decrease in the prevalence and 3.7% in the intra-facility transmission, though the difference between the two arms was insignificant. Staff HH compliance increased substantially from 5.9% to 45.6% post-intervention (p < 0.001).
The study shows that relying on the bundle alone could not bring sustainable MRSA reduction. Administrative control for strengthening infection control infrastructure is important for continuous compliance and improvement.
Lopez-Alcalde (2015) reviewed the effectiveness of wearing gloves, a gown or a mask when contact is anticipated with a hospitalized patient colonized or infected with MRSA, or with the patient's immediate environment.
They searched the Specialised Registers of three Cochrane Groups, CENTRAL, DARE, HTA, NHS EED, and the Methodology Register, MEDLINE and MEDLINE In-Process & Other Non-Indexed Citations, EMBASE, Web of Science Core Collection, CINAHL, British Nursing Index and ProQuest Dissertations & Theses Database. Also, they searched three trials registers, references list of articles, and conference proceedings. Finally, they contacted relevant individuals for additional studies.
Effects on MRSA transmission of the use of gloves, gowns or masks by any person in the hospital setting when contact was anticipated with a hospitalised patient colonised or infected with MRSA, or with the patient's immediate environment.
They considered any comparator to be eligible. Regarding study design, only randomised controlled trials (clustered or not) and the following non-randomised experimental studies were eligible: quasi-randomised controlled trials (clustered or not), non-randomised controlled trials (clustered or not), controlled before-and-after studies, controlled cohort before-after studies, interrupted time series studies (controlled or not), and repeated measures studies. They did not exclude any study based on language or date of publication. They would have followed the standard methodological procedures suggested by Cochrane and the Cochrane EPOC Group for assessing risk of bias and analyzing the data.
They found no studies assessing the effects of wearing gloves, gowns, or masks for contact with MRSA hospitalised patients, or with their immediate environment, on the transmission of MRSA to patients, hospital staff, patients' caregivers or visitors.
Hetem (2013) conduced a nationwide study to assess the nosocomial transmission capacity of livestock-associated methicillin resistant Staphylococcus aureus (LA-MRSA) compared to other genotypes. Medical microbiologists and infection control practitioners in all 91 hospitals in the Netherlands were contacted and asked to collect data concerning MRSA outbreaks and the results of subsequent contact screening. A total of 62 (69%) of the 91 hospitals in the Netherlands participated in the study, yielding data for 372 months of MRSA policy and the identification of 158 MRSA index cases. For all MRSA isolates, single-locus DNA sequencing of the repeat region of Staphylococcus protein A gene (spa typing) was performed. MRSA isolates were considered to be associated with livestock if they had a livestock-associated spa type: t011, t034, t108, t567, t571, t588, t753, t753, t779, t898, t899, t943, t1184, t1197, t1254, t1255, t1451, t1456, t1457, t2123, t2287, t2329, t2330, t2383, t2582, t2748, t2971, t2974, t3013, t3014, t3053, t3146, or t3208. All other spa types were considered to not be associated with livestock. Quantification of RA was based on a mathematical model incorporating outbreak sizes, detection rates, and length of hospital stay. Outcomes were genotypes of MRSA from index and secondary case-patients and the proportion of MRSA-positive index and secondary case-patients.
Omland (2012) conducted a cross-sectional study on notified MRSA cases in the region of North Jutland in Denmark determining the prevalence and distribution of reported cases. Included were incident cases of MRSA carriage and infection reported in the period January 2008 – December 2009 to the National Centre for Antimicrobial and Infectious Control, Statens Serum Institut, Copenhagen, from North Denmark Region. Positive cases were identified using a disc diffusion assay to screen for methicillin resistance with a cefoxitin disc. Information was obtained on age, gender, status (carrier vs. infection), clonal relationship of MRSA, occupations defined as relevant for transmission of MRSA, and relation to work. In total, 109 cases (mean age of 37.1 years; range 0.3-91 years) were included. Outcomes were the distribution of reported cases according to clonal complexes, and the distribution of reported occupational cases according to clonal complexes.
Wassenberg (2011) conducted an observational study determining nosocomial transmission rates of livestock-associated MRSA (ST398 MRSA) and other (healthcare-associated) MRSA isolates (non-ST398 MRSA) by calculating the numbers of secondary cases following the detection of MRSA index patients who were hospitalized without MRSA-specific infection control measures. Dutch infection control practitioners and medical microbiologists were contacted and asked to collect data on all patients and healthcare workers (HCWs) who had been screened for MRSA after exposure to MRSA index patients. Information was obtained from the index case (type of MRSA: ST398 or non- ST398), location of index case (outpatient clinic or hospital ward), number of hospital days without isolation measures, total length of hospital stay, number of screened HCWs and contact patients, number of secondarily colonized HCWs and contact patients, and type of MRSA. Detection of MRSA genotypes in screened HCWs or patients that differed from the genotype of index cases was considered to be an accidental finding. Secondary cases were defined as persons colonized with the same MRSA genotype as the index case based on pulsed-field gel electrophoresis (PFGE) patterns. Fifty-one hospitals (52% of all general and academic hospitals in The Netherlands) participated, yielding data on 306 months of MRSA policy, and identified 174 MRSA-positive index patients. Outcome was the relative risk of transmission of ST398 MRSA, as compared with non-ST398 MRSA.
Wulf (2012) conducted a retrospective cohort study analysing all MRSA positive individuals which was performed regarding infections and colonization of patients and health care workers. Included were all MRSA positive cultures from the laboratory system between July 2002 and December 2008. Collected data included gender, age, whether it was a targeted screening culture or a routine culture isolate, patient, or health care worker, typing data from the National Reference Laboratory and presence of PVL. Outcomes were the distribution of MRSA types and infection burden of other MRSA versus MRSA ST398.
Results
Does treatment of MRSA patients outside a sluice isolation room result in an increase of MRSA carriage, - transmission or infection?
Isolation
MRSA-carriage
There are no studies available that assessed the effect of treatment of MRSA patients in- or outside the isolation room on MRSA-carriage.
MRSA infection
There are no studies available that assessed the effect of treatment of MRSA patients in- or outside the isolation room on MRSA-infection.
MRSA transmission
There are no studies available that assessed the effect of treatment of MRSA patients in- or outside the isolation room on MRSA-transmission.
Patient related outcomes (health-related quality of life/mood/depression/anxiety)
There are no studies available that assessed the effect of treatment of MRSA patients in- or outside the sluice isolation room on patient related outcomes.
Does wearing a gown and/or a hair cap prevent MRSA carriage, - transmission or infection?
No studies were found assessing the effects of wearing haircaps to prevent MRSA transmission.
Gowning
MRSA-carriage
Schrank (2020) found following discontinuation of contact precautions, an increase in the rate of nosocomial MRSA clinical isolates (IRR: 1.58; 95% CI: 0.82 to 3.04) that was not statistically significant.
Shabhaz (2020), screened of all patients in the study, 38 (28.6%) positive during contact precautions and 45 (44.6%) screened positive after contact precautions were discontinued (P = 0.01).
Morgan (2020) found across 75414 patient admissions from 74 long-term care facilities in the United States, the overall unadjusted rate of MRSA acquisition was 2.6/1000 patient days. Patients were no more likely to acquire MRSA if they were cared for using standard precautions versus contact precautions in a multivariable, discrete time survival analysis, controlling for patient demographics, risk factors, and year of admission (odds ratio, 0.97; 95% confidence interval, 0.85–1.12; P = 0.71).
Furuya (2018) found that the MRSA rate at baseline was 0.83 per 1,000 patient days; SD, 0.20. No statistically significant change in the slope (trend) of MRSA rate was detected between the baseline time period and the intervention period. That is, no association was found between the MRSA rate and the intervention. Similarly, no significant decreases were seen during the intervention period.
When assessing the trend in MRSA rates over the 9-year study period (2006–2014), they found that both the intervention ICUs and the control ICUs demonstrated significantdecreases in their MRSA rate over time. Although intervention units started with a higher baseline MRSA rate than did the control units, there was no significant difference in these downward trends during the 9-year study period (P = .112).
Chuang (2015) found that the overall MRSA prevalence in the recruited residential care homes for elderly was 20.4% (95% confidence interval, 18.9% to 21.9%) at the baseline and it was comparable in both arms. The MRSA prevalence in the intervention arm dropped in the initial phases and became steady afterwards. It decreased 1.8% from P1 to P4, whereas for the usual care arm, it increased 1.0%. Yet the difference between the two arms was not statistically significant. The aggregate intra-cluster correlation coefficient (ICC) was 0.0212.
MRSA infection
Morgan (2020) found that rates of CDC-defined MRSA health care associated infections (HAI) declined across all study facilities during the study period. HAI declined from a rate of 0.19 per 1000 bed-days in 2011 to a rate of 0.13 per 1000 bed-days in 2015 (P = 0.01). On average, the rate declined by 8% per year. However, rates of CDC-defined MRSA HAIs were no different between residents on contact precautions versus standard precautions (rate ratio in the contact precautions group vs standard precautions group = 1.13; 95% confidence interval, 0.74–1.72; P = 0.58, based on GEE with Poisson distribution.
Shabhaz (2020) defined invasive culture as any sterile positive culture from blood, cerebrospinal fluid, catheterized urine, or abscess. They found out of 234 patients, 24 patients with positive invasive S. aureus cultures, of which there were twice as many MSSA than MRSA. There was no statistically significant difference between the number of patients with a positive invasive culture during (n = 12, 9%) and after (n = 12, 11.9%) contact precautions (P = 0.475). Patients colonized with MRSA (n = 7, 41.2%) or MSSA (n = 11, 16.7%) were significantly more likely to develop a S. aureus positive invasive culture than noncolonized patients (P < 0.05 for both). Of note, among the colonized group, all invasive infections occurred after the patient had already been colonized.
MRSA transmission
Chuang (2015) found a dropped transmission rate of the intervention arm substantially in the initial phases (14.2% to 10.5%) and slightly bounced back afterwards (12.2%) whereas the rate of the usual care arm stayed static at around 11–12%. No statistically significant difference was found between the two arms.
Compliance/acceptance
There are no studies available that assessed the effect on compliance/acceptance
Number of health care worker visits
There are no studies available that assessed the effect on the number of health care worker visits
What is the transmission and infection risk of livestock associated MRSA?
Transmission (outbreak)
Hetem (2013) found transmission of MRSA (i.e., outbreaks) for 18 index patients; the largest outbreak consisted of 12 secondary cases (8 patients and 4 HCWs, spa type t1081), and most outbreaks (11 [61%] of 18) consisted of only 1 secondary case. Two outbreaks (3 secondary case patients) originated from LA-MRSA, while the other 16 outbreaks (44 secondary case patients) originated from other (non- LA) MRSA. Overall, Hetem (2013) identified 65 spa types among 141 postexposure screenings. Of the 141 postexposure screenings, 40 (28,4%) were confirmed with a LA-MRSA spa type. The remaining 101/141 (71.6%) screenings were confirmed with another MRSA type. Transmission of identical spa types was identified in 47 secondary case patients and were linked to 18 index patients indicating transmission. In total, 3/47 (6.4%) transmission events occurred in patients confirmed with carriage of LA-MRSA compared to 44/47 (94.6%) transmission events that occurred in patients confirmed with carriage of other MRSA types. RA values indicated that transmissibility of LA-MRSA is 4.4 times lower than that of other MRSA (not associated with livestock). The risk ratio (RR) of transmission of LA-MRSA compared to other MRSA types was 0.09 (95% CI 0.04 to 0.24).
Wassenberg (2011) found that transmission of ST398 MRSA was observed in 3/964 (0.3%) health care workers and none of 183 patients screened. Overall transmission of ST398 was observed in 0.3% (3/1147) of all individuals screened. In comparison, transmission non-ST398 MRSA occurred in 29/4794 (0.6%) health care workers and 33/1951 (1.7%) patients screened. Overall transmission of non-ST398 MRSA was 0.9% (62/6745) of all individuals screened for non-ST398 MRSA. The RR of transmission of ST398 MRSA as compared with non-ST398 MRSA was 0.28 (95%CI 0.09-0.90).
MRSA infection
Omland (2012) found that from 109 notified MRSA cases, in 56 cases (51.4%) infections were notified while in 52 cases (47.7%) carrier status was described. Infection were found in 8/26 cases with confirmed LA-MRSA CC398 compared to 48/83 cases confirmed with non- LA-MRSA. The RR of infection in individuals LA-MRSA CC398 compared to non- LA-MRSA was 0.53 (95% CI 0.29 to 0.97). The cases notified will have different sources from clinical samples, contact tracing, screening of risk groups, and clinical presentation (disease, colonisation).
Wulf (2012) found that MRSA infection occurred in 30/292 individuals with ST398 MRSA and 50/323 individuals with other MRSA types. The RR for infection in individual with ST398 MRSA compared to other MRSA types was 0.49 (95% CI 0.32 to 0.76).
Duration of hospital stay
Hetem (2013) found that the ratio between discharge rates did not differ much between patients with LA-MRSA and other (non-LA) MRSA. Patients with LA-MRSA had a discharge rate of 1/13 days compared to a discharge rate of 1/10 in patients with other non- LA-MRSA.
Morbidity
There are no studies available that assessed the effect of carriage or infection with LA-MRSA types compared to non- LA-MRSA types on morbidity.
Mortality
There are no studies available that assessed the effect of carriage or infection with LA-MRSA types compared to non- LA-MRSA types on mortality.
Level of evidence of the literature
Isolation
No studies were found that assessed the necessity of treatment of MRSA patients in airborne infection isolation room in relation to MRSA carriage, - transmission or infection.
Hair caps
No studies were found that assessed the effect of wearing a hair cap to prevent MRSA carriage, - transmission or infection.
Gowning
The level of evidence regarding the outcome measures MRSA carriage, - infection, - MRSA transmission, compliance and number of health care worker visits started low and was downgraded to very low because of limitations of the available studies (high risk of bias) and applicability (bias due to indirectness).
LA-MRSA
The level of evidence regarding the outcome measure transmission, MRSA infection, duration of hospital stay started at low and was downgraded to very low since only two studies reported each outcome measure with a limited number of events (imprecision; -1).
No studies were found that assessed the effect of carriage or infection with LA-MRSA types compared to non- LA-MRSA types on outbreaks, morbidity and mortality.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following questions:
Does treatment of MRSA patients outside an isolation room for airborne diseases result in an increase of MRSA carriage, - transmission or infection?
P: Patients with (confirmed) MRSA
I: Isolation room with airlock, sluice or anteroom
C: Single room without an airlock, sluice or anteroom / different (cohort)
O: MRSA carriage, MRSA infection, MRSA transmission, health-related quality of life, mood, depression, anxiety.
Does wearing a gown and/or a hair cap prevent MRSA acquisition or transmission?
P: Healthcare personnel taking care of patients with (confirmed) MRSA
I: Wearing a gown and/or a hair cap
C: Not wearing a gown and/or a hair cap
O: MRSA carriage, MRSA transmission, compliance/acceptance, number of health care worker visits
What is the transmission and infection risk of livestock associated MRSA?
P: Patients with confirmed carriage of MRSA
I: Patients confirmed with carriage of livestock associated MRSA
C: Patients confirmed with carriage of another (non-livestock associated) MRSA type
O: Transmission, MRSA infection, duration of hospital stay, outbreak, morbidity, mortality
Relevant outcome measures
Isolation, gowns and haircaps:
The guideline development group considered MRSA transmission, MRSA infection and MRSA carriage as a critical outcome measure for decision making; and health-related quality of life, mood, depression, anxiety, compliance and number of health care worker visits as an important outcome measure for decision making.
LA-MRSA
The guideline development group considered transmission rate and outbreak as a critical outcome measure for decision making; and MRSA infection and duration of hospital stay as an important outcome measure for decision making.
The working group defined the outcome measures as follows: A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies. The working group defined the GRADE-standard limit of 25% difference for dichotomous outcomes (RR < 0.8 or > 1.25), and 10% for continuous outcomes as a minimal clinically (patient) important difference.
Search and select (methods)
To answer the questions regarding isolation and wearing a gown and/or a hair cap the databases Embase, Ovid/Medline en Cinahl were searched with relevant search terms for systematic reviews, randomized controlled trials and observational research from 1 January 2015 until 12 May 2022. The detailed search strategy is available upon reasonable request via info@sri-richtlijnen.nl.
The systematic literature search resulted in 204 hits. Studies were selected based on the criteria as mentioned in the PICO. In total 28 studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 22 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion), and 6 studies were included (Morgan, 2020; Shrank, 2020; Sahbaz, 2020; Furuya, 2018; Chuang, 2015; Lopez-Alcalde, 2015).
Additionally, the databases Medline (via OVID), Embase (via Embase.com), Web of Science, and Cinahl, were searched with relevant search terms from 1 January 2000 until 6 April 2022 to answer the question regarding LA-MRSA. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 455 hits. Nine studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 5 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and 4 studies were included (Hetem, 2013; Omland, 2012; Wassenberg, 2011; Wulf, 2012).
Results
Six studies were included in the analysis of the literature regarding isolation and gown and hair cap wearing. Four studies were included in the analysis of the literature regarding the transmission and infection risk of livestock associated MRSA. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables. The summary of literature, results and evidence tables are included under ‘Onderbouwing’.
Referenties
- Bootsma MC, Wassenberg MW, Trapman P, Bonten MJ. The nosocomial transmission rate of animal-associated ST398 meticillin-resistant Staphylococcus aureus. J R Soc Interface. 2011 Apr 6;8(57):578-84. Doi: 10.1098/rsif.2010.0349. Epub 2010 Sep 22. PMID: 20861037; PMCID: PMC3061118.
- Chuang VW, Tsang IH, Keung JP, Leung JY, Yuk JM, Wong DK, Au SS, Tam RK, Lam WW, Kwan MC, Wong AT. Infection control intervention on meticillin resistant Staphylococcus aureus transmission in residential care homes for the elderly. J Infect Prev. 2015 Mar;16(2):58-66. Doi: 10.1177/1757177414556007. Epub 2014 Oct 27. PMID: 28989403; PMCID: PMC5074172.
- Furuya EY, Cohen B, Jia H, Larson EL. Long-Term Impact of Universal Contact Precautions on Rates of Multidrug-Resistant Organisms in ICUs: A Comparative Effectiveness Study. Infect Control Hosp Epidemiol. 2018 May;39(5):534-540. Doi: 10.1017/ice.2018.35. Epub 2018 Mar 22. PMID: 29562944; PMCID: PMC5935260.
- Hetem DJ, Bootsma MC, Troelstra A, Bonten MJ. Transmissibility of livestock-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Emerg Infect Dis. 2013 Nov;19(11):1797-1802. Doi: 10.3201/eid1911.121085. PMID: 24207050; PMCID: PMC3837675.
- L pez-Alcalde J, Mateos-Maz n M, Guevara M, Conterno LO, Sol I, Cabir Nunes S, Bonfill Cosp X. Gloves, gowns and masks for reducing the transmission of meticillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in the hospital setting. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jul 16;2015(7):CD007087. Doi: 10.1002/14651858.CD007087.pub2. PMID: 26184396; PMCID: PMC7026606.
- Meekelenkamp 2015 - LA-MRSA themaconferentie NVZ september 2015_Jamie Meekelenkamp.pptx (nvz-kennisnet.nl)[RB1]
- Meekelenkamp J, Schneeberger P, Hermans M, Janssen M, Robben A. Aanpassing van isolatiemaatregelen bij livestock-associated MRSA (LA-MRSA) leidt tot betere pati ntenzorg/IB 02-2017.
- Morgan DJ, Zhan M, Goto M, Franciscus C, Alexander B, Vaughan-Sarrazin M, Roghmann MC, Pineles L. The Effectiveness of Contact Precautions on Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus in Long-term Care Across the United States. Clin Infect Dis. 2020 Oct 23;71(7):1676-1683. Doi: 10.1093/cid/ciz1045. PMID: 31637429.
- Nethmap 2022 - Consumption of antimicrobial agents and antimicrobial resistance among medically important bacteria in the Netherlands in 2021.
- Omland , Hoffmann L. Occupational acquisition of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in humans--a description of MRSA carrier and infected cases from the Region of North Jutland in Denmark. Ann Agric Environ Med. 2012;19(4):637-40. PMID: 23311780.
- Shahbaz S, de St Maurice A, Sim MS, Rubin Z, Garg M. Effect of Contact Precautions on Staphylococcus aureus and Clinical Outcomes of Colonized Patients in the Neonatal Intensive Care Unit. Pediatr Infect Dis J. 2020 Nov;39(11):1045-1049. Doi: 10.1097/INF.0000000000002795. PMID: 33075218.
- Schrank GM, Snyder GM, Davis RB, Branch-Elliman W, Wright SB. The discontinuation of contact precautions for methicillin-resistant Staphylococcus aureus and vancomycin-resistant Enterococcus: Impact upon patient adverse events and hospital operations. BMJ.
- Souverein D, Houtman P, Euser SM, Herpers BL, Kluytmans J, Den Boer JW. Costs and Benefits Associated with the MRSA Search and Destroy Policy in a Hospital in the Region Kennemerland, The Netherlands. PloS One. 2016;11(2):e0148175. Published 2016 Feb 5. Doi:10.1371/journal.pone.0148175.
- Qual Saf. 2020 Oct;29(10):1-2. Doi: 10.1136/bmjqs-2018-008926. Epub 2019 Jul 18. PMID: 31320496.
- Van Rijen MM, Kluytmans JA. Adjustment of the MRSA Search and Destroy policy for outpatients in the Netherlands: a prospective cohort study with repeated prevalence measurements. Antimicrob Resist Infect Control. 2014 Jan 15;3(1):3. Doi: 10.1186/2047-2994-3-3. PMID: 24428940; PMCID: PMC3896826.
- Wassenberg MW, Bootsma MC, Troelstra A, Kluytmans JA, Bonten MJ. Transmissibility of livestock-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus (ST398) in Dutch hospitals. Clin Microbiol Infect. 2011 Feb;17(2):316-9. Doi: 10.1111/j.1469-0691.2010.03260.x. PMID: 20459436.
- Wulf MW, Verduin CM, van Nes A, Huijsdens X, Voss A. Infection and colonization with methicillin resistant Staphylococcus aureus ST398 versus other MRSA in an area with a high density of pig farms. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2012 Jan;31(1):61-5. Doi: 10.1007/s10096-011-1269-z. Epub 2011 May 1. PMID: 21533878.
Evidence tabellen
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics 2 |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) 3
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size 4 |
Comments |
Chuang (2015) |
Type of study: Clustered RCT
Setting and country: Residential care homes for the elderly (RCHEs) in Hong Kong.
Funding and conflicts of interest: No conflicts of interest reported
This study was supported by the Research Fund for the Control of Infectious Diseases (RFCID) of the Food and Health Bureau of Hong Kong SAR Government (grant number CHP-NS-04). |
Inclusion criteria: 50-300-bed RCHEs located in three geographic districts with the same hospital catchment – Kowloon City, Yau Tsim Mong and Wong Tai Sin
Exclusion criteria: Not fulfilling inclusion criteria
N total at baseline: 36 NHs – (N Int.=18; N cnt.=18)
N=2776 - (N Int.=1505/ N cnt.=1271)
Groups comparable at baseline? yes
|
Describe intervention (treatment/procedure/test):
- Introduce and install alcohol-based hand rubs at designated areas - Display poster demonstrating the Five Moments of correct hand hygiene indications and the Seven Steps of effective hand hygiene techniques from the World Health Organization - Provide color-coded cleaning kits along with protocol to the NHs - Isolate MRSA carriers from vulnerable residents who had indwelling catheters or skin lesion - Reinforce contact precaution when handling the device and wounds of MRSA carrier - Allow MRSA carriers without any wounds or indwelling catheters to participate in social activities - Assess staff compliance with the interventions quarterly together with timely feedback to the stakeholders |
Describe control (treatment/procedure/test):
Continue the usual practice |
Length of follow-up: 16 months
Loss-to-follow-up: Not applicable
Incomplete outcome data: No incomplete outcome data |
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
MRSA (Unk) colonization Prevalence Pre-int. Int.=316/1505 (21.0%) Cnt.=249/1271 (19.6%) OR: 1.11 (0.86,1.44); p=0.42
Post-int. (6mths) Int.=341/1480 (23.0%) Cnt.=239/1226 (19.5%) OR: 1.18 (0.87,1.60); p=0.30
Post-int.(9mths) Int.=304/1469 (20.7%) Cnt.=231/1184 (19.5%) OR: 1.06 (0.81,1.38); p=0.69
Post-int. (12mths) Int.=303/1446 (21.0%) Cnt.=243/1159 (21.0%) OR: 0.99 (0.74, 1.34); p=0.95
Post-int. (15mths) Int.=290/1367 (21.2%) Cnt.=229/1116 (20.5%) OR: 1.04 (0.72, 1.49); p=0.85 |
The study showed that relying on the infection control bundle alone could not bring sustainable MRSA reduction.
Administrative control for strengthening infection control infrastructure is important for continuous compliance and improvement. |
Lopez-Alcalde (2015) |
Type of study: Systematic Review
Setting and country: -.
Funding and conflicts of interest: No conflicts of interest reported
This project was supported by the National Institute for Health Research, via Cochrane Infrastructure funding to Cochrane Wounds. The views and opinions expressed therein are those of the authors and do not necessarily reflect those of the Systematic Reviews Programme, NIHR, NHS or the Department of Health, UK. |
Inclusion criteria: - Exclusion criteria: - N total at baseline: not applicable - Groups comparable at baseline?: not applicable - |
Describe intervention (treatment/procedure/test):
The use of gloves, gowns, aprons or masks for interactions with the patient’s environment
|
Describe control (treatment/procedure/test):
Any comparator provided that it allowed the eOect of gloving, gowning or masking on MRSA transmission to be separated out. |
Length of follow-up: Not applicable
Loss-to-follow-up: Not applicable
Incomplete outcome data: Not applicable
|
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
Not applicable
|
No eligible studies for this review, either completed or ongoing were identified. |
Furuya (2018) |
Type of study: Retrospective, nonrandomized observational study.
Setting and country: 800-bed adult academic medical center in New York City.
Funding and conflicts of interest: This study was funded by a grant from the National Institute of Nursing Research, National Institutes of Health (grant no. R01 NR010822).
No conflicts of interest declared.
|
Inclusion criteria: Data extracted from a clinical research database for 2006–2014 of all 6 ICUs in an 800-bed adult academic tertiary-care hospital. These 6 ICUs include 2 medical ICUs (MICU-1 and -2), a surgical ICU (SICU), a cardiac ICU (CCU), a cardiothoracic surgical ICU (CTICU), and a neurological ICU (NICU).
Exclusion criteria: NI N total at baseline: NI Groups comparable at baseline? NI |
Describe intervention (treatment/procedure/test):
Universal contact precautions (universal gowning and gloving)
|
Describe control (treatment/procedure/test):
No universal contact precautions |
Length of follow-up: 9 years
Loss-to-follow-up: Not reported
Incomplete outcome data: Not reported |
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
Hospital-onset incidence density rates for MRSA: no significant decrease observed (P=0.112) |
The results of this 9-year study suggest that decreases in MDROs, including multidrug-resistant gram-negative bacilli, were more likely due to hospital-wide improvements in infection prevention during this period and that UCP had no detectable additional impact. |
Shahbaz (2020) |
Type of study: Retrospective cohort study
Setting and country: Infants who screened positive for MRSA (or MSSA) at two level III-IV University of California, Los Angeles NICU
Funding and conflicts of interest: No conflicts of interest or funding disclosed.
|
Inclusion criteria: Infants tested positive for MRSA or MSSA
Exclusion criteria: Noncolonized infants matched by gestational age during same time period
N total at baseline: 83 patients with a positive surveillance cultures, 151 with negative screens 133 patients in cohort during contact precautions, 101 patients in the cohort after contact precautions were discontinued.
Groups comparable at baseline?: No, colonized patients were of younger gestational age, smaller birth weight, lower 1’ and 5’ Apgar scores compared to non-colonized patients.
|
Describe intervention (treatment/procedure/test):
Contact precautions (CP) – long sleeve gown, non-sterile gloves worn by healthcare provider and visitors during any care that required contact with the infant or the incubator. |
Describe control (treatment/procedure/test):
Eliminated contact precautions regardless of colonization status. |
Length of follow-up:
Loss-to-follow-up: NA
Incomplete outcome data: NA |
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
MRSA incidence/colonization 28.6% during CP vs 44.6% after CP (P=0.010)
|
The authors conclude that there was a lower incidence of S.aureus colonization during a time when contact precautions were utilized. Contact precautions may be an effective means of decreasing colonization rates. |
Morgan (2020) |
Type of study: Controlled before-after study
Setting and country: United States Department of Veterans Affairs, Long term care facilities
Funding and conflicts of interest: D. J. M. has received grants as an investigator for the United States Department of Veterans Affairs Health Services Research and develop-ment Service (HSR&D), the CDC, and National Institutes of Health; received grants as an investigator or co-investigator for the Agency for Healthcare Research and Quality; received a Merit Award for infection control work from the HSR&D; received travel expenses from the IDSA and SHEA; and received textbook and journal honoraria from Springer Nature Inc. M. Z. has received a grant as a co-investigator from the HSR&D. M.-C. R. has received multiple grants as an investigator and co-investigator from the CDC and received a grant as an investigator from the National Institute of Allergy and Infectious Diseases. Study was supported by the United States Department of Veterans Affairs Health Services Research & development |
Inclusion criteria: Residents were included if they had an initial surveillance culture on admission that was negative for MRSA and at least 1 additional culture was collected
Exclusion criteria: Not fulfilling inclusion criteria – residents were excluded from the cohort after having any positive MRSA culture.
N total at baseline:
74 LTCFs N Int.=45; N cnt.=28
N=75414
N Int.=45167 / N Cnt.=30247
Groups comparable at baseline? yes |
Describe intervention (treatment/procedure/test):
Apply contact precaution - Use of gowns and gloves for all contact with residents or with the environment within their rooms for those residents colonized or infected with MRSA |
Describe control (treatment/procedure/test):
Apply standard precaution (basic self-hygiene) |
Length of follow-up: 48 months
Loss-to-follow-up: Not applicable
Incomplete outcome data: No incomplete outcome data |
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
MRSA (Unk) acquisition Prevalence (/1000 patient-days) Int.= 2.55 (0.25%) Cnt.= 2.54 (0.26%)
MRSA associated infections Infections (/1000 patient-days) Int.= 0.14 (0.01%) Cnt.= 0.11 (0.01%) |
The authors conclude that contact precaution was not more effective in reducing MRSA acquisition and infection compared to standard precaution. |
Schrank (2020) |
Type of study: Retrospective, quasi-experimental study
Setting and country: Tertiary, acacdemic medical centre, Boston, USA Study period extende from May 2015 – April 2017
Funding and conflicts of interest: No conflicts of interest declared No specific grant declared |
Inclusion criteria: Nursing units operating for at least 1 month prior to and 1 month after implementation of the policy change
Exclusion criteria: Not fulfilling inclusion criteria or haematology/oncology, psychiatry, obstetrics and neonatal units.
N total at baseline: Groups comparable at baseline? Yes |
Describe intervention (treatment/procedure/test):
Discontinuation contact precautions – only hand hygiene and PPE for encounters with potential exposure to bodily fluids/or non-intact skin |
Describe control (treatment/procedure/test):
Standard contact precautions |
Length of follow-up: 1 year
Loss-to-follow-up: Not applicable
Incomplete outcome data: No incomplete outcome data |
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
Patient falls and nosocomial pressure ulcers: IRR 0.88 (95% CI: 0.65-1.19)
Nosocomial MRSA 1.58 (95% CI: 0.82-3.04)
|
The authors conclude that DcCP was associated with an increase in bed availability and revenue recovery, and a reduction in PPE expenditures. Benefits for other hospital operations metrics and patient outcomes were not identified. |
Hetem (2013) |
Type of study: Cohort study
Setting and country: Netherlands, hospital
Funding and conflicts of interest: No conflicts of interest reported
Study is supported by The Netherlands Organization of Scientific Research |
Inclusion criteria: Medical microbiologists and infection control practitioners in all 91 hospitals in the Netherlands were contacted and asked to collect data concerning MRSA outbreaks and the results of subsequent contact screening retrospectively during June–August 2011 and prospectively during September– November 2011
Exclusion criteria: Not fulfilling inclusion criteria
N total at baseline: N=141 MRSA index patients N=47 secondary case patients
Groups comparable at baseline? yes
|
Describe intervention (treatment/procedure/test):
Spa typing of MRSA-positive index patients
|
Describe control (treatment/procedure/test):
Spa typing of MRSA-positive secondary cases. |
Length of follow-up: Not applicable
Loss-to-follow-up: Not applicable
Incomplete outcome data: No incomplete outcome data.
|
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
Transmission: Index patient (n=141) LA-MRSA: n=40 (28.4%) Other MRSA: n=101 (71.6%)
Secondary case patients (n=47) LA-MRSA: n=3 (6.4%) Other MRSA: n=44 (94.6%) RR=0.09 (95% CI 0.04 to 0.24).
Discharge rate LA-MRSA 1/13 days Other MRSA: 1/10 days |
The authors conclude that the lower transmissibility of LA-MRSA provide evidence that preemptive isolation may not be necessary for LA-MRSA, which would substantially enhance the feasibility of the current search and destroy policy |
Omland (2012) |
Type of study: Cohort study
Setting and country: Denmark, hospital
Funding and conflicts of interest: Not reported |
Inclusion criteria: All incident cases of MRSA carriage and infection reported in the period January 2008 – December 2009 to the National Centre for Antimicrobial and Infectious Control, Statens Serum Institut, Copenhagen, from North Denmark Region
Exclusion criteria: Not fulfilling inclusion criteria
N total at baseline: N=109 MRSA
mean age (range): 37.1 years (range 0.3-91years)
Status: Carrier status: n=52 Infection status: n=56 Unknown status: n=1
Groups comparable at baseline? yes
|
Describe intervention (treatment/procedure/test):
Spa typing of LA-MRSA-positive patients
|
Describe control (treatment/procedure/test):
Spa typing of other MRSA-positive patients
|
Length of follow-up: Not applicable
Loss-to-follow-up: Not applicable
Incomplete outcome data: No incomplete outcome data.
|
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
MRSA infection: LA-MRSA: 8/26 cases Other MRSA: 48/83 cases RR=0.53 (95% CI 0.29 to 0.97). |
The authors conclude that the presented population-based retrospective study shows an infectious potential of CC398 in humans. |
Wassenberg (2011) |
Type of study: Cohort study
Setting and country: Netherlands, hospital
Funding and conflicts of interest: Authors report conflict of interest for receiving fees from 3M, Destiny Pharma, Novabay and Wyeth, Becton Dickinson. Ipsat therapies, Cepheid, Novartis, Bayer, Kimberly Clark and Pfizer. . |
Inclusion criteria: All patients and HCWs who had been screened for MRSA after exposure to MRSA index patients from July 2006 to October 2006 (3 months retrospectively) and from October 2006 to January 2007 (3 months prospectively)
Exclusion criteria: Not fulfilling inclusion criteria
N total at baseline: n=174 MRSA index cases Clinical screening: n=7892 Outpatient screening: n=507
Groups comparable at baseline? yes
|
Describe intervention (treatment/procedure/test):
Spa typing of ST398 positive isolates
|
Describe control (treatment/procedure/test):
Spa typing of other MRSA isolates
|
Length of follow-up: Not applicable
Loss-to-follow-up: Not applicable
Incomplete outcome data: No incomplete outcome data.
|
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
Transmission: ST398:3/1147 Other MRSA:62/6745 RR= 0.28 (95%CI 0.09-0.90).
Duration of hospital stay (days): ST398:94 (median: 1.5) Other MRSA: 489 (median: 4.0) |
The authors conclude that nosocomial transmission of ST398 MRSA to HCWs and patients is 72% less likely than that of non-ST398 MRSA strains. |
Wulf (2012) |
Type of study: Cohort study
Setting and country: Netherlands, hospital
Funding and conflicts of interest: Not reported . |
Inclusion criteria: all MRSA positive cultures from the laboratory system between July 2002 and December 2008 were included
Exclusion criteria: Not fulfilling inclusion criteria
N total at baseline: n=612 isolates
Groups comparable at baseline? yes
|
Describe intervention (treatment/procedure/test):
Spa typing of ST398 positive isolates
|
Describe control (treatment/procedure/test):
Spa typing of other MRSA isolates
|
Length of follow-up: Not applicable
Loss-to-follow-up: Not applicable
Incomplete outcome data: No incomplete outcome data.
|
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
MRSA infection: ST398:30/292 Other MRSA:50/323 RR= 0.49 (95% CI 0.32 to 0.76)..
|
The authors conclude that the emergence of MRSA ST398 led to an increase in MRSA infections. |
Notes:
- Prognostic balance between treatment groups is usually guaranteed in randomized studies, but non-randomized (observational) studies require matching of patients between treatment groups (case-control studies) or multivariate adjustment for prognostic factors (confounders) (cohort studies); the evidence table should contain sufficient details on these procedures.
- Provide data per treatment group on the most important prognostic factors [(potential) confounders]
- For case-control studies, provide sufficient detail on the procedure used to match cases and controls
- For cohort studies, provide sufficient detail on the (multivariate) analyses used to adjust for (potential) confounders
Exclusie-tabel
Study |
Reason for exclusion |
Cuny C, Abdelbary MMH, Köck R, Layer F, Scheidemann W, Werner G, Witte W. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus from infections in horses in Germany are frequent colonizers of veterinarians but rare among MRSA from infections in humans. One Health. 2015 Dec 12;2:11-17. doi: 10.1016/j.onehlt.2015.11.004. PMID: 28616471; PMCID: PMC5441336. |
Wrong comparison |
Kock R, Becker K, Cookson B, van Gemert-Pijnen JE, Harbarth S, Kluytmans J, Mielke M, Peters G, Skov RL, Struelens MJ, Tacconelli E, Witte W, Friedrich AW. Systematic literature analysis and review of targeted preventive measures to limit healthcare-associated infections by meticillin-resistant Staphylococcus aureus. Euro Surveill. 2014 Jul 24;19(29):20860. doi: 10.2807/1560-7917.es2014.19.29.20860. PMID: 25080142. |
Wrong comparison |
Morgan DJ, Pineles L, Shardell M, Sulis C, Kett DH, Bowling J, Belton BM, Harris AD; BUGG Study Primary Investigators. Effect of chlorhexidine bathing and other infection control practices on the Benefits of Universal Glove and Gown (BUGG) trial: a subgroup analysis. Infect Control Hosp Epidemiol. 2015 Jun;36(6):734-7. doi: 10.1017/ice.2015.33. Epub 2015 Feb 24. PMID: 25707404; PMCID: PMC4533903. |
Narratieve review |
Mutters NT, Bieber CP, Hauck C, Reiner G, Malek V, Frank U. Comparison of livestock-associated and health care-associated MRSA-genes, virulence, and resistance. Diagn Microbiol Infect Dis. 2016 Dec;86(4):417-421. doi: 10.1016/j.diagmicrobio.2016.08.016. Epub 2016 Aug 26. PMID: 27640079. |
Wrong outcome |
Paget J, Aangenend H, Kühn M, Hautvast J, van Oorschot D, Olde Loohuis A, van der Velden K, Friedrich AW, Voss A, Köck R. MRSA Carriage in Community Outpatients: A Cross-Sectional Prevalence Study in a High-Density Livestock Farming Area along the Dutch-German Border. PLoS One. 2015 Nov 30;10(11):e0139589. doi: 10.1371/journal.pone.0139589. PMID: 26619190; PMCID: PMC4664395. |
Wrong outcome |
Roghmann MC, Johnson JK, Sorkin JD, Langenberg P, Lydecker A, Sorace B, Levy L, Mody L. Transmission of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus (MRSA) to Healthcare Worker Gowns and Gloves During Care of Nursing Home Residents. Infect Control Hosp Epidemiol. 2015 Sep;36(9):1050-7. doi: 10.1017/ice.2015.119. Epub 2015 May 26. PMID: 26008727; PMCID: PMC4900177. |
Wrong comparison, wrong outcome |
Livorsi DJ, Kundu MG, Batteiger B, Kressel AB. Effect of contact precautions for MRSA on patient satisfaction scores. J Hosp Infect. 2015 Jul;90(3):263-6. doi: 10.1016/j.jhin.2015.02.007. Epub 2015 Mar 3. PMID: 25799481. |
Wrong comparison, wrong outcome |
Kullar R, Vassallo A, Turkel S, Chopra T, Kaye KS, Dhar S. Degowning the controversies of contact precautions for methicillin-resistant Staphylococcus aureus: A review. Am J Infect Control. 2016 Jan 1;44(1):97-103. doi: 10.1016/j.ajic.2015.08.003. Epub 2015 Sep 12. PMID: 26375351. |
Wrong comparison |
Redulla R. Gloves, gowns and masks for reducing the transmission of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in the hospital setting (Review). Int J Nurs Stud. 2016 Mar;55:131-2. doi: 10.1016/j.ijnurstu.2015.12.010. Epub 2015 Dec 29. PMID: 26830305. |
Review summary of Lopez-Alcalde 2015 |
Pineles L, Morgan DJ, Lydecker A, Johnson JK, Sorkin JD, Langenberg P, Blanco N, Lesse A, Sellick J, Gupta K, Leykum L, Cadena J, Lepcha N, Roghmann MC. Transmission of methicillin-resistant Staphylococcus aureus to health care worker gowns and gloves during care of residents in Veterans Affairs nursing homes. Am J Infect Control. 2017 Sep 1;45(9):947-953. doi: 10.1016/j.ajic.2017.03.004. Epub 2017 Apr 18. PMID: 28431853; PMCID: PMC6453115. |
Wrong comparison, wrong outcome |
Marra AR, Edmond MB, Schweizer ML, Ryan GW, Diekema DJ. Discontinuing contact precautions for multidrug-resistant organisms: A systematic literature review and meta-analysis. Am J Infect Control. 2018 Mar;46(3):333-340. doi: 10.1016/j.ajic.2017.08.031. Epub 2017 Oct 12. PMID: 29031432. |
Does not fit PICO |
Krein SL, Mayer J, Harrod M, Weston LE, Gregory L, Petersen L, Samore MH, Drews FA. Identification and Characterization of Failures in Infectious Agent Transmission Precaution Practices in Hospitals: A Qualitative Study. JAMA Intern Med. 2018 Aug 1;178(8):1016-1057. doi: 10.1001/jamainternmed.2018.1898. PMID: 29889934; PMCID: PMC6583062. |
Wrong comparison, wrong outcome |
Martin EM, Bryant B, Grogan TR, Rubin ZA, Russell DL, Elashoff D, Uslan DZ. Noninfectious Hospital Adverse Events Decline After Elimination of Contact Precautions for MRSA and VRE. Infect Control Hosp Epidemiol. 2018 Jul;39(7):788-796. doi: 10.1017/ice.2018.93. Epub 2018 May 10. PMID: 29745356; PMCID: PMC6677236. |
Wrong comparison, wrong outcome |
Gammon J, Hunt J. Source isolation and patient wellbeing in healthcare settings. Br J Nurs. 2018 Jan 25;27(2):88-91. doi: 10.12968/bjon.2018.27.2.88. PMID: 29368561. |
Does not fit PICO |
Labus D, Weinhold L, Heller J. The effect of isolation precautions on care processes and medical outcomes in patients colonized with MRSA. GMS Hyg Infect Control. 2019 Nov 29;14:Doc18. doi: 10.3205/dgkh000333. PMID: 32047717; PMCID: PMC7006949. |
Wrong outcome |
Okamoto K, Rhee Y, Schoeny M, Lolans K, Cheng J, Reddy S, Weinstein RA, Hayden MK, Popovich KJ; Centers for Disease Control and Prevention Epicenters Program. Impact of doffing errors on healthcare worker self-contamination when caring for patients on contact precautions. Infect Control Hosp Epidemiol. 2019 May;40(5):559-565. doi: 10.1017/ice.2019.33. Epub 2019 Mar 20. PMID: 30890193. |
Wrong comparison, wrong outcome |
O'Hara LM, Calfee DP, Miller LG, Pineles L, Magder LS, Johnson JK, Morgan DJ, Harris AD. Optimizing Contact Precautions to Curb the Spread of Antibiotic-resistant Bacteria in Hospitals: A Multicenter Cohort Study to Identify Patient Characteristics and Healthcare Personnel Interactions Associated With Transmission of Methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Clin Infect Dis. 2019 Sep 13;69(Suppl 3):S171-S177. doi: 10.1093/cid/ciz621. PMID: 31517979; PMCID: PMC6761365. |
Does not fit PICO |
Gammon J, Hunt J, Musselwhite C. The stigmatisation of source isolation: a literature review. J Res Nurs. 2019 Dec;24(8):677-693. doi: 10.1177/1744987119845031. Epub 2019 Aug 15. PMID: 34394593; PMCID: PMC7932329. |
Does not fit PICO |
Sharma A, Pillai DR, Lu M, Doolan C, Leal J, Kim J, Hollis A. Impact of isolation precautions on quality of life: a meta-analysis. J Hosp Infect. 2020 May;105(1):35-42. doi: 10.1016/j.jhin.2020.02.004. Epub 2020 Feb 12. PMID: 32059996. |
Does not fit PICO |
Nadimpalli G, O'Hara LM, Pineles L, Lebherz K, Johnson JK, Calfee DP, Miller LG, Morgan DJ, Harris AD. Patient to healthcare personnel transmission of MRSA in the non-intensive care unit setting. Infect Control Hosp Epidemiol. 2020 May;41(5):601-603. doi: 10.1017/ice.2020.10. Epub 2020 Feb 10. PMID: 32036800; PMCID: PMC7200276. |
Wrong comparison, wrong outcome |
Gillett JL, Duff J, Eaton R, Finlay K. Psychological outcomes of MRSA isolation in spinal cord injury rehabilitation. Spinal Cord Ser Cases. 2020 Jul 14;6(1):63. doi: 10.1038/s41394-020-0313-6. PMID: 32665604; PMCID: PMC7358562. |
Wrong comparison, wrong outcome |
Lena P, Ishak A, Karageorgos SA, Tsioutis C. Presence of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus (MRSA) on Healthcare Workers' Attire: A Systematic Review. Trop Med Infect Dis. 2021 Mar 31;6(2):42. doi: 10.3390/tropicalmed6020042. PMID: 33807299; PMCID: PMC8103237. |
Wrong comparison, wrong outcome |
Büchler AC, Dangel M, Frei R, Jäger S, Roth JA, Seth-Smith HMB, Egli A, Widmer AF. Does high adherence to contact precautions lead to low in-hospital transmission of multi-drug-resistant micro-organisms in the endemic setting? J Hosp Infect. 2021 Oct;116:53-59. doi: 10.1016/j.jhin.2021.07.002. Epub 2021 Jul 10. PMID: 34252477. |
Wrong comparison, wrong outcome |
Khader K, Thomas A, Huskins WC, Stevens V, Keegan LT, Visnovsky L, Samore MH. Effectiveness of Contact Precautions to Prevent Transmission of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus and Vancomycin-Resistant Enterococci in Intensive Care Units. Clin Infect Dis. 2021 Jan 29;72(Suppl 1):S42-S49. doi: 10.1093/cid/ciaa1603. PMID: 33512528; PMCID: PMC7844588. |
Modeling study |
Wassenberg MW, Hopmans TE, Troelstra A, Kluytmans JA, Bonten MJ. Meticillineresistente Staphylococcus aureus afkomstig uit de veestapel in Nederlandse ziekenhuizen: risicopatiënten alleen controleren bij eventuele ziekenhuisopname [Methicillin-resistant Staphylococcus aureus of livestock origin in Dutch hospitals: high-risk patients need only to be investigated if admitted to hospital]. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008 Dec 6;152(49):2681-8. Dutch. PMID: 19137969. |
Identical dataset and analysis compared to Wassenberg (2011) |
Wong VWY, Huang Y, Wei WI, Wong SYS, Kwok KO. Approaches to multidrug-resistant organism prevention and control in long-term care facilities for older people: a systematic review and meta-analysis. Antimicrob Resist Infect Control. 2022 Jan 15;11(1):7. doi: 10.1186/s13756-021-01044-0. PMID: 35033198; PMCID: PMC8761316. |
Afzonderlijke papers (Morgan/Chuang) opgenomen in analyse |
Würtz ET, Bønløkke JH, Urth TR, Larsen J, Islam MZ, Sigsgaard T, Schlünssen V, Skou T, Madsen AM, Feld L, Moslehi-Jenabian S, Skov RL, Omland Ø. No apparent transmission of livestock-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus CC398 in a survey of staff at a regional Danish hospital. Antimicrob Resist Infect Control. 2017 Dec 13;6:126. doi: 10.1186/s13756-017-0284-y. PMID: 29255600; PMCID: PMC5729513. |
Wrong outcome |
Risk-of-bias-tabel
Risk of bias table for interventions studies (cohort studies based on risk of bias tool by the CLARITY Group at McMaster University) – Module 3
Author, year |
Was the allocation sequence adequately generated?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was the allocation adequately concealed?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Blinding: Was knowledge of the allocated interventions adequately prevented? Were patients blinded? Were healthcare providers blinded? Were data collectors blinded? Were outcome assessors blinded? Were data analysts blinded? Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was loss to follow-up (missing outcome data) infrequent?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Are reports of the study free of selective outcome reporting?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was the study apparently free of other problems that could put it at a risk of bias?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Overall risk of bias If applicable/necessary, per outcome measure
LOW Some concerns HIGH |
|
|
|
|
|
|
|
|
Chuang (2015) |
Definitely yes
Reason: Care homes were used as units of randomization. RCHE were randomly allocated to either intervention or control arm. The authors applied stratified block randomization where the stratum was the operation mode (run by non-governmental-organizations or run by the private section) with a block size of two. |
Definitely yes
Reason: Randomization was done by centrally administered randomization. The randomization list was generated using the “rand” command in Microsoft Excel 2003 |
Probably yes
Reason: Patients blinded: yes
Were healthcare providers blinded? Probably no
Were data collectors blinded?: Probably yes
Were outcome assessors blinded? Probably yes
Were data analysts blinded? Probably yes |
Definitely yes
Reason: The turnover rate was 33.1% in the intervention group while that was 30.1% in the control group. The number of participants with missing outcome data is sufficiently large that their outcomes could have made an important difference to the estimated effect of intervention. |
Probably no
|
Probably no
Reason: The analysis accounted for participant characteristics that are likely to explain the relationship between missingness in the outcome and its true value. The difference between intervention groups in the proportions of missing outcome data is minimal (33.1% vs. 30.1%). Reported reasons for missing outcome data seems to be similar between groups |
High |
Author, year |
Selection of participants
Was selection of exposed and non-exposed cohorts drawn from the same population?
|
Exposure
Can we be confident in the assessment of exposure?
|
Outcome of interest
Can we be confident that the outcome of interest was not present at start of study?
|
Confounding-assessment
Can we be confident in the assessment of confounding factors? |
Confounding-analysis
Did the study match exposed and unexposed for all variables that are associated with the outcome of interest or did the statistical analysis adjust for these confounding variables? |
Assessment of outcome
Can we be confident in the assessment of outcome?
|
Follow up
Was the follow up of cohorts adequate? In particular, was outcome data complete or imputed?
|
Co-interventions
Were co-interventions similar between groups?
|
Overall Risk of bias
|
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Definitely yes, Probably yes, Probably no, Definitely no |
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Low, Some concerns, High |
|
Lopez-Alcalde (2015) |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
Low
Cochrane review -no eligible studies were identified for this review, either completed or ongoing |
Furuya (2018) |
Definitely yes
Reason: Data and samples were collected from for all 6 ICUs in an academic tertiary-care over 9 years: 2006–2014 |
Definitely yes
Reason: testing was performed similar in all experiments |
Probably no
Reason: Because no active surveillance was conducted beyond the time of admission, the isolates represented results from clinically indicated cultures only. |
Probably no
Reason: data not shown – they assessed major demo-graphics over time. They stated not found detectable change in average length of stay, Charlson co-morbidity scores, or age in these ICUs over the study period (data not shown). |
Not applicable
|
Probably no
|
Probably yes
Reason: not adequately documented |
Probably no
Reason: not adequately documented |
High |
Shahbaz (2020) |
Definitely yes
Reason: Data and samples were collected from infants who screened positive for either MRSA or MSSA at two level III–IV University of California, Los Angeles NICUs from August 2014 to November 2018. Noncolonized patients were selected as controls with an attempt to match by gestational age during the same time period. |
Definitely yes
Reason: Patient information gathered, including maternal and infant history, birth information, demographics, diagnoses, laboratory results and overall hospital course, was obtained by accessing the electronic medical record |
Probably yes
Reason: selection criteria were used excluding participants with the outcome of interest at the start date |
Probably yes
Reason: medical records were used |
Probably no
Reason: although stated, some variables were not taken into account in the multivariate analysis (LOS)
|
Probably yes
Reason: The outcome measures were defined according to the CDC’s National Healthcare Safety Network. However, there were inconsistencies on how the surveillance cultures were collected due to ordering error. |
Probably yes
Reason: not adequately documented |
Probably no
Reason: not adequately documented |
High |
Morgan (2020) |
Definitely yes
Reason: Data and samples were collected from 74 individual LTCFs, representing 59 different VA health-care clusters across 39 states, as well as the District of Columbia and Puerto Rico |
Definitely yes
Reason: Exposure was defined by the facility’s MRSA prevention policy for resi-dents colonized with MRSA (policies covered all LTCFs within a cluster).
|
Probably yes
Reason: The primary outcome was any positive culture or PCR test for MRSA in a patient previously negative for MRSA indicating the acquisition of MRSA. This was analyzed on an individual resident level and identified using VA laboratory and microbiology databases from the VA CDW.
|
Probably yes
Reason: The authors include variables that were potential risk factors for confounders based on the literature in the generalized estimating equations models. |
Probably no
Reason: It is possible that the survival analysis did not fully account for unmeasured confounding. |
Probably yes
Reason: Policies were reviewed by a hospital epidemiology physician and categorized into standard pre-cautions or contact pre-cautions, blinded to outcome. |
Probably no
Reason: not adequately documented |
Probably no
Reason: not adequately documented |
High |
Schrank (2020) |
Probably no
Reason: Data and samples were collected from a tertiary, academic medical center in Boston 1 year prior to and after the intervention.
However the retrospective, quasi-experimental design did not include a contemporaneous control group, limiting the ability to infer causation in statistical associations. |
Definitely yes
Reason: testing was performed similar in all experiments |
Probably yes
Reason: Incidence of nosocomial MRSA, VRE and methicillin-susceptible Staphylococcus aureus (MSSA) clinical isolates and central line-associated bloodstream infections (CLABSIs) were collected as part of routine infection control surveillance. |
Probably no
Reason: not adequately documented |
Not applicable
|
Probably yes
Reason: Incidence of nosocomial MRSA, VRE and methicillin-susceptible Staphylococcus aureus (MSSA) clinical isolates and central line-associated bloodstream infections (CLABSIs) were collected as part of routine infection control surveillance. |
Probably yes
Reason: not adequately documented |
Probably no
Reason: not adequately documented |
High |
Hetem (2010) |
Definitely yes
Reason: data and samples were collected among 62 hospitals spread across the Netherlands |
Definitely yes
Reason: testing was performed similar in all experiments |
Definitely yes
Reason: the outcome measure resulted from transmission of index patients |
Definitely yes
Reason: testing was performed similar in all experiments |
Not applicable
|
Definitely yes
Reason: Quantitative and genotyped outcome measures were used. |
Not applicable
|
Not applicable
|
Low
|
Omland (2012) |
Definitely yes
Reason: all notified cases (from clinical samples, contact tracing, screening of risk groups, and clinical presentation) reported in the period January 2008 – December 2009 to the National Centre for Antimicrobial and Infectious Control, Statens Serum Institut, Copenhagen, from North Denmark Region were included |
Definitely yes
Reason: testing was performed similar in all experiments |
Definitely yes
Reason: the outcome measure resulted from transmission of index patients |
Definitely yes
Reason: testing was performed similar in all experiments |
Not applicable
|
Definitely yes
Reason: Quantitative and genotyped outcome measures were used. |
Not applicable
|
Not applicable
|
Low
|
Wassenberg (2011) |
Definitely yes
Reason: index cases were collected from 52% of all general and academic hospitals in The Netherlands |
Definitely yes
Reason: testing was performed similar in all experiments |
Definitely yes
Reason: the outcome measure resulted from transmission of index patients |
Definitely yes
Reason: testing was performed similar in all experiments |
Not applicable
|
Definitely yes
Reason: Quantitative and genotyped outcome measures were used. |
Not applicable
|
Not applicable
|
Low
|
Wulf (2012) |
Definitely yes
Reason: all MRSA positive cultures between July 2002 and December 2008 were included |
Definitely yes
Reason: testing was performed similar in all experiments |
Definitely yes
Reason: the outcome measure resulted from transmission of index patients |
Definitely yes
Reason: testing was performed similar in all experiments |
Not applicable
|
Definitely yes
Reason: Quantitative and genotyped outcome measures were used. |
Not applicable
|
Not applicable
|
Low
|
Verantwoording
Beoordelingsdatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 20-11-2023
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd door het ministerie van VWS. De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met MRSA.
Werkgroep:
- Dr. A.L.M. Vlek (voorzitter), arts-microbioloog, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM)
- Dr. K.A. Heemstra, arts-microbioloog, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM)
- Dr. E.M. Mascini, arts-microbioloog, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM)
- Dr. H. Ammerlaan, internist-infectioloog, Nederlandse Vereniging van Internist-Infectiologen (NIV/NVII)
- Dr. R. Bakx, kinderchirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)
- P. Voermans, deskundige infectiepreventie, Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG)
- M.B.R. Seijger, deskundige infectiepreventie, Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG)
- P. Molenaar, deskundige infectiepreventie, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM)
- Drs. G.M.J. Vlasveld, arts verstandelijk gehandicapten, Nederlandse Vereniging Artsen Verstandelijk Gehandicapten (NVAVG)
- Drs. R.J. Naber, bedrijfsarts, Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB)
Meelezers:
- Drs. M. Loogman, Huisarts, Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)
Met ondersteuning van:
- Dr. I. van Dusseldorp, literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. A.J. Versteeg, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. H. Graveland, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar geen directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
Dr. A.L.M. Vlek |
Arts-microbioloog Diakonessenhuis |
Voorzitter stuurgroep ISIS AR |
geen |
Geen actie vereist |
Dr. K.A. Heemstra |
Arts-microbioloog Alrijne Zorggroep, MSB Alrijne (laboratorium eigendom van Eurofins clinical diagnostics) |
geen |
geen |
Geen actie vereist |
Dr. E. Mascini |
Arts-microbioloog ziekenhuis Rijnstate |
Lid RCT ABR Zorgnetwerk GAIN. |
Geen |
Geen actie vereist |
Dr. H. Ammerlaan |
Internist-infectioloog Catharina Ziekenhuis, lid coöperatie MSB |
geen |
geen |
Geen actie vereist |
Dr. R. Bakx |
Kinderchirurg, Amsterdam |
CAPP studie, ZonMW behandeling complexe appendicitis. Voorzitter Adviescommissie Richtlijnen FMS, voorzitter Richtlijnencommissie NVvH, Bestuurslid Stichting Spoedeisende Hulp Bij Kinderen, Course Director APLS. |
Geen |
Geen actie vereist |
P. Voermans |
Deskundige infectiepreventie |
geen |
geen |
Geen actie vereist |
M.B.R. Seijger |
Deskundige infectiepreventie |
Geen |
Geen |
Geen actie vereist |
P. Molenaar |
Deskundige infectiepreventie -RIVM- LCI / GGD Amsterdam en ABR zorgnetwerk Noord-Holland |
geen |
geen |
Geen actie vereist |
Drs. G.M.J. Vlasveld |
Arts verstandelijk gehandicapten, Amerpoort/Sherpa |
Bestuurslid NVAVG (onbetaald) |
geen |
Geen actie vereist |
Drs. R.J. Naber |
Bedrijfsarts, arbodienst Amsterdam UMC |
Secretaris NVAB werkgroep BaZ. Lid NVAB commissie richtlijnontwikkeling en wetenschap. Lid NVAB commissie Intercollegiale toetsing en deskundigheidsbevordering. |
Geen |
Geen actie vereist |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door uitnodigen van Patiëntfederatie Nederland (PFNL) voor de invitational conference. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan PFNL en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Wkkgz & kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er geen substantiële financiële gevolgen zijn. Zie onderstaande tabel.
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
Module Isolatie en Infectiepreventiemaatregelen |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er wordt geen toename in voltijdsequivalenten dan wel opleidingsniveau verwacht. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II-instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder ‘Onderbouwing’. Indien mogelijk werden de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects-model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie https://www.gradeworkinggroup.org). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt)relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen. (De domeinen voor downgraden zijn: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias. De domeinen voor upgraden zijn: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
GRADE |
Definitie |
Hoog |
|
Redelijk |
|
Laag |
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S,Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 3.0 (2023). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. https://richtlijnendatabase.nl/werkwijze/richtlijnen_3_0.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin
Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from gdt.gradepro.org/app/handbook/handbook.html
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.