Wanneer kunnen beschermende maatregelen van patiënten en medewerkers worden opgeheven?

Zoals beschreven in module Achtergrond en epidemiologie van deze richtlijn wordt er in Nederland voor MRSA een actief ‘search en destroy’ beleid gevolgd. Dit houdt in dat er bij opname in een zorginstelling actief naar MRSA gezocht wordt. Patiënten of medewerkers die mogelijk MRSA bij zich dragen worden op basis van het risico op dragerschap van MRSA ingedeeld in risicocategorieën (zie module Risicocategoriëen). Afhankelijk van deze risicocategorieën worden er ook beschermende maatregelen genomen. Het opheffen van deze maatregelen gebeurt conform een aantal vaste afspraken en dit beleid is succesvol gebleken (Wertheim, 2004; Vos, 2005; Vos, 2009; van Rijen, 2009; Ammerlaan, 2011, Nethmap 2021, Maan, 2021).

Negatieve MRSA-testen

Voor de afname van kweekmaterialen en het uitvoeren van MRSA-testen verwijst de werkgroep naar de richtlijn Laboratoriumdetectie bijzonder resistente micro-organismen. Afhankelijk van het soort antibiotica dat een persoon gebruikt, kan het zo zijn dat de MRSA niet opgepikt wordt in de detectiemethoden als MRSA voor die betreffende antibiotica wel gevoelig is. Als gevolg hiervan zou een patiënt ten onrechte als MRSA-negatief kunnen worden beschouwd. Om een fout-negatieve MRSA-test te voorkomen dient een persoon daarom geen antibiotica gebruiken waarvoor MRSA gevoelig zou zijn tijdens en minstens 48 uur voorafgaand aan de afname van materiaal voor de MRSA-test.

Personen met risico op MRSA-dragerschap

In geval van een hoog risico op MRSA-dragerschap, risicocategorie 2 (zie module Risicocategoriëen ) kunnen de voorgeschreven maatregelen ten aanzien van MRSA worden beëindigd als de kweken negatief blijken te zijn of als de MRSA-PCR-sneltest van tenminste de neus en één andere locatie negatief blijken te zijn (uiteraard zonder positieve resultaten van de sneltest van andere materialen) (Kluytmans-van den Bergh 2013). Voor personen met persisterend hoog risico op MRSA-dragerschap geldt dat een negatieve kweekset een beperkte geldigheidsduur heeft. Het is niet bekend hoe lang een negatieve MRSA-kweekset als geldig kan worden beschouwd. Naar het oordeel van de werkgroep in ieder geval niet langer dan drie maanden. Gedurende deze drie maanden hoeven maatregelen niet te worden genomen. Daarna is een nieuwe negatieve kweekset vereist. Ten behoeve van een eenduidig beleid naar patiënten is het gewenst om de duur van de geldigheid van een negatieve MRSA-negatieve kweekset af te stemmen binnen de ABR-zorgregio. Zie voor groepen met een persisterend verhoogd risico (zie module Risicocategoriëen).

Personen met bewezen MRSA-dragerschap

Als onderdeel van het search en destroy beleid wordt het effect van de dragerschapsbehandeling (eradicatie) bij patiënten met MRSA-dragerschap gecontroleerd door het afnemen van controlekweken. Als gevolg van behandeling bestaat er echter een kans op het terugdringen van MRSA tot onder de detectiegrens, zonder dat er sprake is van volledige eradicatie, zodat na verloop van tijd de MRSA weer kan uitgroeien. Om de kans op een fout-negatieve controlekweek en/of sampling error te verkleinen dienen er na de dragerschapsbehandeling minimaal drie sets kweken te worden afgenomen met een tussenpoos van zeven dagen voor de beschermende maatregelen opgeheven worden. Ter controle volgt nog een set kweken na twee maanden en een set kweken na twaalf maanden. In principe kan na twaalf maanden het label verwijderd worden. Er kunnen echter redenen zijn om bij patiënten met risicofactoren voor langdurig dragerschap het label langer te handhaven.

Om een fout-negatieve-MRSA-test te voorkomen, dient de persoon tijdens en minstens 48 uur voorafgaand aan de afname van materiaal voor de MRSA-tests geen antibiotica te gebruiken waarvoor de desbetreffende MRSA-stam gevoelig is. Zie figuur 5.1.

voor een kweekschema met betrekking tot het opheffen van maatregelen. Voor bekend MRSA-positieve personen zonder risicofactoren voor langdurig dragerschap die langere tijd (langer dan een jaar) uit beeld zijn geweest kan afhankelijk van de omstandigheden gekozen worden om ook dit schema te volgen of in overleg met de deskundige infectiepreventie en/of arts-microbioloog maatwerk te leveren met een ingekort schema.

Medewerkers

Voor medewerkers zonder huidafwijkingen die in een contactonderzoek MRSA-positief testen is een werkverbod in de patiëntenzorg tenminste van toepassing tot de uitslag van typering bekend is, mits direct gestart wordt met MRSA-dekolonisatie therapie. Medewerkers met een huidafwijking ondergaan eerst een behandeling voor de huidafwijking door de bedrijfsarts en starten daarna met dekolonisatietherapie. Dit is doorgaans in overleg met arts-microbioloog (zie SWAB-richtlijn Behandeling MRSA-dragers).

Het werkverbod blijft opgeheven tenzij er sprake is van een van onderstaande kenmerken:

• huidafwijkingen zoals (chronisch/opvlammend) eczeem en/of chronische wonden en/of
• een epidemische of PVL-positieve MRSA-stam is aannemelijk op basis van klinisch epidemiologische informatie en/of
• medewerker is bewezen onderdeel van een MRSA-cluster in de zorg.

In dat geval is er opnieuw sprake van een patiëntgebonden werkverbod dat pas wordt opgeheven als na beëindiging van een dragerschapsbehandeling drie opeenvolgende MRSA-sets met een tussenpoos van minimaal zeven dagen negatief zijn, tenzij de besmettingskans tot zeer gering kan worden teruggebracht, aangezien voldaan wordt aan de hieronder beschreven voorwaarden. Echter, als er sprake is van ongecompliceerd dragerschap en de MRSA-inventarisatiekweken die afgenomen zijn direct voorafgaand aan start van de behandeling uiteindelijk negatief blijken te zijn, dan mag het werkverbod opgeheven worden zodra deze uitslag bekend is. Er kan sprake zijn van een tijdelijke besmetting met MRSA die meestal de volgende dag verdwenen is. Het blijft echter noodzakelijk om driemaal negatief te testen op MRSA na beëindiging van de dragerschapsbehandeling (die wel moet worden uitgevoerd en afgemaakt). Dit geldt ook bij ongecompliceerd dragerschap. Na minimaal twee en twaalf maanden na het opheffen van het patiëntgebonden werkverbod wordt de medewerker opnieuw getest op de aanwezigheid van MRSA.

Het komt echter voor dat MRSA-dekolonisatietherapie bij MRSA-positieve medewerkers, soms na diverse pogingen, niet succesvol is waardoor zij langdurig niet inzetbaar zijn in de directe patiëntenzorg. Het is uiteindelijk aan de zorginstelling om te besluiten of een chronische MRSA-drager onder voorwaarden werkzaam kan blijven in de directe patiëntenzorg, waarbij een afweging gemaakt dient te worden tussen patiëntveiligheid en personeelsbeleid. Bij deze afweging kunnen de volgende argumenten worden meegenomen.

1. De besmettingskans kan onder de volgende voorwaarden tot zeer gering worden teruggebracht:
   • De medewerker ondergaat op indicatie (bij afwezigheid van contra-indicaties zoals uitgebreide huidlaesies of persisterende blootstelling) een MRSA-dragerschapsbehandeling.
   • De medewerker heeft geen huidafwijkingen zoals bijvoorbeeld (chronisch/opvlammend) eczeem en/of chronische wonden.
   • De medewerker meldt het bij de bedrijfsarts indien er huidafwijkingen ontstaan.
   • De medewerker is geen drager van een epidemische stam en/of stam die PVL-positief is.
   • De medewerker committeert zich aan bron- en contactonderzoek.
2. Het belang van behoud van personeel dat niet gemist kan worden binnen de directe patiëntenzorg.
3. Vergroten van het draagvlak voor het MRSA-beleid, waaronder deelname aan bron en contactonderzoek, onder medewerkers

Hier kan maatwerk worden toegepast in overleg met de bedrijfsarts, arts-microbioloog en/of internist-infectioloog en/of deskundige infectiepreventie.

De prevalentie van MRSA onder de bevolking bedraagt 0.03-0.17% (Weterings, 2019). Dat suggereert dat ook van de zorgverleners een klein deel gekoloniseerd kan zijn met MRSA zonder dat het bekend is en zonder dat gerichte maatregelen genomen worden om transmissie te voorkomen. Dat aantal onbekend MRSA-positieve medewerkers zal waarschijnlijk hoger zijn dan het aantal medewerkers dat ondanks diverse dekolonisatie pogingen MRSA-positief blijft en derhalve een groter risico vormen voor transmissie van MRSA dan de bekend MRSA-positieve medewerkers bij wie een vinger aan de pols gehouden wordt zodat een inschatting van het risico op transmissie kan worden gemaakt. Vanuit principe van proportionaliteit is het niet passend om de zorgverleners met persisterend MRSA-dragerschap per definitie de toegang tot patiëntgebonden zorg te ontzeggen. Maatwerk zoals beschreven is geboden naar de mening van de werkgroep.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers) en medewerkers

Isolatiemaatregelen hebben veel impact op de patiënt en zorgmedewerkers, met name in geval van veel opnames en/of invasieve onderzoeken. Daarnaast kunnen isolatiemaatregelen als stigmatiserend worden ervaren. Het is belangrijk om het draagvlak voor het MRSA-beleid te behouden en de drempel voor medewerkers te verlagen om zich te committeren aan bron- en contactonderzoek. De in deze richtlijn beschreven maatregelen dienen de bescherming en veiligheid van de medepatiënten.

Kosten (middelenbeslag)

Vanwege het actieve zoeken naar MRSA via het screeningsbeleid, en het gematigd toepassen van antibiotica komt MRSA in Nederland weinig voor, vergeleken met andere landen (zie module Achtergrond en epidemiologie). De belasting van de maatregelen uit het nationaal beleid wegen op tegen de beoogde risicoreductie. Het 'search and destroy' beleid blijkt kosteneffectief en draagt bij aan een afname in sterfte door MRSA-infectie (Souverein 2016).

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Het huidige 'search and destroy' beleid wordt al jaren succesvol uitgevoerd en blijkt kosteneffectief. De werkgroep verwacht daarom geen problemen met betrekking tot de aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementeerbaarheid van de aanbevelingen.