Uitgangsvraag

Wat is de rol van inflammatory bowel disease (IBD: M. Crohn (CD) en colitis ulcerosa (CU)) bij het schatten van het risico op hart- en vaatziekten bij personen zonder hart- en vaatziekten?

Aanbeveling

Overweeg een risicoprofiel voor hart- en vaatziekten bij patiënten met IBD op te stellen. Er is geen reclassificatie naar een hogere risicogroep door de IBD.

Inleiding

Uit observationele studies is gebleken dat patiënten met IBD mogelijk een verhoogd risico hebben op arteriële trombo-embolische events zoals een myocardinfarct of herseninfarct, in vergelijkbare mate als het verhoogde risico bij andere inflammatoire aandoeningen zoals reumatoïde artritis. Het is de vraag of IBD inderdaad onafhankelijk van andere bekende risicofactoren voor hart- en vaatziekten een risicoverhogende factor vormt.

Conclusies

Hoog

GRADE

Het is zeker dat er een licht verhoogd risico is op een ischemische hartziekte door de aanwezigheid van IBD.

 

Bronnen (Singh, 2014)

 

Redelijk

GRADE

Het is aannemelijk dat er een licht verhoogd risico is op een CVA door de aanwezigheid van IBD.

 

Bronnen (Singh, 2014; Xiao, 2015)

 

Laag

GRADE

Er is onzekerheid over het risico op sterfte door een hart- en vaatziekte door de aanwezigheid van IBD.

 

Bronnen (Jussila, 2014)

Samenvatting literatuur

Singh deden in 2014 een systematische review en meta-analyse van 8 cohort en case-control studies die incidente CVA’s (5 onderzoeken) en ischemische hartziekten (6 onderzoeken) rapporteerden in patiënten met en zonder IBD. Gepoolde OR’s met 95% betrouwbaarheidsintervallen zijn berekend.

 

Xiao deden in 2015 een vergelijkbare SR/MA als Singh, met alleen het aantal CVA’s als eindpunt. Gepoolde HR’s met 95% betrouwbaarheidsintervallen zijn berekend.

 

Jussila (2014) onderzocht met een database onderzoek de incidentie van mortaliteit en de doodsoorzaak bij IBD in vergelijking met de verwachte sterftecijfers en doodsoorzaak in de Finse populatie.

 

Resultaten

Tabel 1

Onder zoeken

Uitkomstmaten

SR/MA

Ischemische hartziekte

CVA

Sterfte door ischemische hartziekte

Sterfte door CVA

Singh

OR gecorrigeerd (95% BI) 1,18 (1,07 tot 1,31)

OR gecorrigeerd (95% BI) 1,18 (1,09 tot 1,27)

 

 

Xiao

 

HR (95% BI) 1,29 (1,16 tot 1,43)

 

 

Cohort

 

 

 

 

Jussila

 

 

Crohn:

SMR (95% BI) 1,13 (0,90 tot 1,39)

CU:

SMR (95% BI) 1,21 (1,10 tot 1,31)

Crohn:

SMR (95% BI) 1,07 (0,72 tot 1,54)

CU:

SMR (95% BI) 1,00 (0,84 tot 1,16)

 

Ischemische hartziekte

De meta-analyse van Singh vindt een verhoogde OR 1.18 (95% BI; 1.07 tot 1.31), voor het risico op een ischemische hartziekte bij een patiënt met IBD.

CVA

De meta-analyse’s van Singh en Xiao vinden een verhoogde OR voor het risico op een CVA bij een patiënt met IBD. In beide meta-analyses is de uitkomstmaat verhoogd, respectievelijk een OR van 1.18 (95% BI; 1.09 tot 1.27) en 1.29 (95% BI; 1.16 tot 1.43).

 

Sterfte door ischemische hartziekte

Het cohortonderzoek van Jussila vindt bij de ziekte van Crohn geen verhoogd risico op sterfte door een ischemische hartziekte. Bij colitis ulcerosa is er een licht verhoogd risico op sterfte door een ischemische hartziekte, standardized mortality rate (SMR) 1.21 (95% BI; 1.10 tot 1.31).

 

Sterfte door CVA

Het cohortonderzoek van Jussila vindt geen verhoogd risico op sterfte door een CVA bij een IBD.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht van de onderzoeken over IBD als prognostische factor voor het ontwikkelen van hart- en vaatziekten is gewaardeerd aan de hand van de GRADE-methodiek.

 

Singh

De kwaliteit van bewijs is hoog, zie tabel kwaliteit van bewijs voor details.

 

Xiao

De kwaliteit van bewijs is afgewaardeerd met 1 niveau vanwege grote heterogeniteit van de populatie. De kwaliteit van bewijs is hiermee matig.

 

Jussila

Er is door de opzet risico op vertekening. Niet alle confouders zijn meegenomen en ervoor gecorrigeerd. De doodsoorzaak is afkomstig van het Finse nationale basisregistratie systeem. De doodsoorzaak is vastgesteld met medisch of forensisch onderzoek. De laatste is nodig bij twijfel over een natuurlijke doodsoorzaak. Bij medisch onderzoek voor het vaststellen van de doodsoorzaak is er een reële mogelijkheid op overschatting door een ischemische hartziekte.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag (vragen):

Hebben patiënten met IBD meer risico op het krijgen van een hart- en vaatziekte?

 

P: algemene populatie zonder hart- en vaatziekten;

I: IBD;

C: geen IBD;

O: morbiditeit en mortaliteit van hart- en vaatziekten.

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte zowel morbiditeit als mortaliteit van hart- en vaatziekten voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de database Medline is met relevante zoektermen gezocht; de zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 327 treffers op met zoekfilter systematische reviews/meta-analyses en observationele studies. Studies werden door twee onderzoekers onafhankelijk van elkaar geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: relevantie voor de uitgangsvraag. Conflicten werden via onderlinge discussie opgelost. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 42 SR/MA voorgeselecteerd. Uiteindelijk zijn 2 SRs geselecteerd: 1 SR/MA met zoekdatum 1 maart 2013 (Singh 2014) die zowel ischemische hartziekten als CVA als eindpunten had, en een SR/MA met zoekdatum 13 mei 2015 (Xiao, 2015) die alleen CVA als eindpunt had. Vervolgens werd vanaf de zoekdata van de SRs/MA gezocht naar nieuw verschenen originele onderzoeken. Voor het eindpunt CVA werden geen aanvullende observationele studies na 2015 gevonden; voor het eindpunt ischemische hartziekten werden nog 4 aanvullende cohort of case-controlonderzoeken gevonden (Close, 2015; Dregan, 2014; Jussila, 2014; Tsai, 2014). Deze onderzoeken van Close, Dregan en Tsai zijn uiteindelijk niet meegenomen in de bespreking doordat deze geen nieuwe informatie gaven over de zoekvraag. De kwaliteit van de 2 meta-analyses zijn respectievelijk hoog en matig en hadden een veel grotere patiëntenpopulatie.

 

Het cohortonderzoek van Jussilla (2014) wordt wel besproken omdat het informatie geeft over de uitkomstmaat sterfte door een hart- en vaatziekte (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording, origineel onderzoek). De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidence-tabel. De beoordeling van de individuele studieopzet (Risk of Bias) is opgenomen in de kwaliteit van de onderzoeken tabellen.

Referenties

  1. Close H, Mason JM, Wilson DW, et al. Risk of Ischaemic Heart Disease in Patients with Inflammatory Bowel Disease: Cohort Study Using the General Practice Research Database. PLoS One. 2015;10(10):e0139745. doi: 10.1371/journal.pone.0139745. eCollection 2015.
  2. Dregan A, Charlton J, Chowienczyk P, et al. Chronic inflammatory disorders and risk of type 2 diabetes mellitus, coronary heart disease, and stroke: a population-based cohort study. Circulation. 2014;130(10):837-44. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.009990. Epub 2014 Jun 26. PMID: 24970784.
  3. Jussila A, Virta LJ, Pukkala E, et al. Mortality and causes of death in patients with inflammatory bowel disease: a nationwide register study in Finland. J Crohns Colitis. 2014;8(9):1088-96. doi: 10.1016/j.crohns.2014.02.015. Epub 2014 Mar 12. PMID: 24630486.
  4. Singh S, Singh H, Loftus EV Jr, et al. Risk of cerebrovascular accidents and ischemic heart disease in patients with inflammatory bowel disease: a systematic review and meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2014;12(3):382-93.e1: quiz e22. doi: 10.1016/j.cgh.2013.08.023. Epub 2013 Aug 24. Review. PMID: 23978350.
  5. Tsai MS, Lin CL, Chen HP, et al. Long-term risk of acute coronary syndrome in patients with inflammatory bowel disease: a 13-year nationwide cohort study in an Asian population. Inflamm Bowel Dis. 2014;20(3):502-7. doi: 10.1097/01.MIB.0000441200.10454.4f.
  6. Xiao Z, Pei Z, Yuan M, et al. Risk of Stroke in Patients with Inflammatory Bowel Disease: A Systematic Review and Meta-analysis. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2015;24(12):2774-80. doi: 10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2015.08.008. Epub 2015 Sep 8.

Evidence tabellen

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I)

Comparison / control (C)

 

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Singh 2014

 

 

PS. Individuele studiekarakteristieken en resultaten zijn geëxtraheerd uit de SR, tenzij anders aangegeven

SR van cohort studies en case-control studies

 

Literatuur search tot 1 maart 2013

 

A: Andersohn 2010

B: Bernstein 2008

C: Ha 2009

D: Kristensen 2013

E: Osterman 2011

F: Rungoe 2012

G:Yarur 2011

H: Zoller 2012

 

Study design:

SR

 

A nested case-control (C-C)

B nested C-C

C nested C-C

D nested C-C

E nested C-C

F cohort

G case-control

H cohort

 

Setting and Country:

USA (SR)

A: UK, population

B: Canada, population

C: USA, health claims database

D: Denemarken, population

E: UK, population

F: Denemarken, population

G: USA, hospital based

H: Zweden, population

 

 

Source of funding:

Niet commercieel (deze SR); niet gerapporteerd per studie

 

Inclusiecriteria SR:

  • Goed gedocumenteerde diagnose CD of CU
  • Gerapporteerde incidente CVA’s, isch hartziekte (IHD) of perifeer arterieel vaat event (niet intestinaal)
  • Controlegroep of referentiegroep non-IBD aanwezig
  • Effectmaten: RR, OR of gestandaardiseerde incidence rate, met 95% CI

 

Exclusiecriteria SR:

  • Crosssectionele studies
  • Geen 95% CI
  • Indien meerdere publicaties zelfde cohort: alleen meest recente

 

 

Belangrijkste baseline karakteristieken van individuele studies:

 

N (IBD/controles)

 

A 8054/161078

B 8072/80489

C 17487/69948

D 20795/199978

E 25327/237592

F 28833/4541987

G 356/712

H 43832/43832

 

 

 

Interventie

 

Diagnose IBD

Controle

 

Geen diagnose IBD

Tijdsperiode/Follow-up (Jaren):

 

A 5.2 – 5.4 jr

B 16.1 – 16.6 jr

C 3.2 - 4.1 jr

D 6.0 - 6.2 jr

E 4.4 – 4.7 jr

F 12 jr (cohort)

G 4.3 – 4.5 jr

H 21 jr (cohort)

 

 

Aantal events (cases/controles):

A

  • CVA 89/1670

B

  • CVA 161/1390
  • IHD 238/1884
  • PAD 33/ 255

C

  • CVA 496/1804
  • IHD 168/4219
  • PAD 115/397

D

  • CVA 456/3327

E

  • IHD 390/3096

F

  • IHD 863/243844

G

  • IHD 47/33

H

  • CVA 1222/pop.est.
  • IHD 3872/pop.est.

 

Uitkomstmaten

 

A: CVA

B: CVA/IHD/PAD

C: CVA/IHD/PAD

D: CVA

E: IHD

F: IHD

G: IHD

H: CVA/IHD

 

Effectmaten

- ORs adjusted (95% CI)

 CVA: 1.18 (1.09-1.27)

 IHD: 1.18 (1.07-1.31)

 PAD: 1.15 (0.96-1.38)

 

Author’s conclusion: ‘IBD is associated with a modest increase in the risk of cardiovascular morbidity (from CVA and IHD), particularly in women. These patients should be counselled routinely on aggressive risk factor modification.’

 

Personal remarks on study quality, conclusions, and other issues (potentially) relevant to the research question:

- matig tot sterke heterogeniteit (I2 53% CVA en 88% IHD (met outlier)); AMSTAR 10/11

 

Level of evidence: GRADE (per comparison and outcome measure) including reasons for down/upgrading.

 

Uitkomsten:

Downgrade met 1 niveau vanwege grote heterogeniteit? (of is dat te streng)

Xiao 2015

 

 

PS. Individuele studiekarakteristieken en resultaten zijn geëxtraheerd uit de SR, tenzij anders aangegeven

SR van cohort studies en case-control studies

 

Literatuur search tot 1 mei 2015

 

A: Bernstein 2008

B: Andersohn 2010

C: Zoller 2012

D: Dregan 2014

E: Keller 2014

F: Huang 2014

G: Kristensen 2014

H: Keller 2015

 

Study design:

SR

 

A en C tot en met H: cohort

B: nested case-control

 

Setting and Country:

China (SR)

A: Canada

B: UK

C: Zweden

D: UK

E: Taiwan

F: Taiwan

G: Denemarken

H: Taiwan

 

 

Source of funding:

Niet commercieel (deze SR); niet gerapporteerd per studie

 

Inclusiecriteria SR:

1/ Gepubliceerde, peer reviewed data van cohort of case-control design

2/ Goed gedocumenteerde diagnose CU of CD

3/ Uitkomst CVA na de diagnose IBD

4/ Gem lftd deelnemers >18 jaar

5/ gerapporteerde effectmaten in OR/RR/HR met 95% Bis

 

Exclusiecriteria SR:

1/ CVA voor de diagnose IBD

2/ Geen 95% CI berekenbaar

 

 

Belangrijkste baseline karakteristieken van individuele studies:

 

N (IBD)

 

A 8060

B 8054

C 43832

D 19832

E 516

F 18392

G 24499

H 3309

 

Interventie

 

Diagnose IBD

Controle

 

Geen diagnose IBD

Tijdsperiode/Follow-up (Jaren):

 

A 1984-2003

B 1987-2005

C: 1987-2008

D: 2002-2013

E: 1995-2005

F: 1998-2011

G: 1996-2011

H: 1995-2005

 

 

Aantal events (cases/controles):

Niet gerapporteerd

 

Uitkomstmaten

 

A tot en met H: CVA

 

Effectmaten

- gepoolde overall HR 1.29 (95% BI 1.16 tot 1.43)

I2 0.84=hoog

- gepoolde HR CD 1.32 (95% BI 1.13 tot 1.56) I2 0.86=hoog

- gepoolde HR CU 1.18 (95% BI 1.06 tot 1.31) I2 0.62=matig hoog

 

Author’s conclusion: ‘our meta-analysis demonstrated a modest increase in risk of stroke in patients with IBD, especially higher in females and in younger Asian patients, although our analysis showed a considerable heterogeneity, and in concordance with previous meta-analyses.’

 

Personal remarks on study quality, conclusions, and other issues (potentially) relevant to the research question:

- matig tot sterke heterogeniteit

-AMSTAR 7/11

 

Level of evidence: GRADE (per comparison and outcome measure) including reasons for down/upgrading.

 

Uitkomsten:

Downgrade met 1 niveau vanwege grote heterogeniteit? (of is dat te streng)

 

Grade beoordeling kwaliteit systematische reviews

Onderzoek

Risico op bias

Inconsistentie

Indirectheid

Onprecies

Publicatie bias

Oordeel

Singh 2015

Laag

Nee

Nee

Nee

Nee

Hoog

Xia 2015

Laag

Ja1

Nee

Nee

Nee

Matig

  1. Heterogeniteit = 84%

 

Beoordeling Cohort onderzoeken met Newcastle - Ottawa Quality Assessment Scale Cohort Studies

Onderzoek

  1.  

Representativeness of the exposed cohort

  1.  

Selection of the non exposed cohort

 

  1.  

Ascertainment of exposure

  1.  

Demonstration that outcome of interest was not present at start of study

5.

Comparability of cohorts on the basis of the design or analysis (max 2 punten)

6. Assessment of outcome

7.

Was follow-up long enough for outcomes to occur

8. Adequacy of follow up of cohorts

Score

Jussila 2014

*

 

*

*

 

*

*

 

5 uit 9

  1. truly representative of the average IBD in the community
  2. no description of the derivation of the non exposed cohort
  3. secure record (eg surgical records)
  4. yes
  5. Nee (2x)
  6. record linkage
  7. yes (select an adequate follow up period for outcome of interest)
  8. no statement

Overwegingen

Er is een klein significant verhoogd risico op een hart- en vaatziekte bij een IBD. Daarom lijkt het de werkgroep zinnig om bij deze groep minimaal een risicoinventarisatie op hart- en vaatziekten te doen. Het zijn wel vaak relatief jonge personen (<50 jaar), waardoor het absolute risico op hart- en vaatziekten laag is. Door het licht verhoogde risico is reclassificatie naar een hogere risicogroep niet aan de orde. Er zijn geen aanwijzingen dat patiënten met IBD anders behandeld dienen te worden.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 06-03-2019

Laatst geautoriseerd : 06-03-2019

Uiterlijk in 2020 bepalen het bestuur van het Nederlands Huisartsen Genootschap, de Nederlandse Internisten Vereniging en de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt van de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

Het Nederlands Huisartsen Genootschap, de Nederlandse Internisten Vereniging en de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie zijn regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlands Huisartsen Genootschap, Nederlandse Internisten Vereniging, Nederlandse Vereniging voor Cardiologie

Geautoriseerd door:
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlandse Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Hart- en Vaat Verpleegkundigen

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Nederlands Huisartsen Genootschape en het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd door het Nederlands Huisartsen Genootschap en de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van deze multidisciplinaire richtlijn is het optimaliseren van de preventie van hart- en vaatziekten met specifieke focus op individuen met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten.

 

Doelgroep

Deze multidisciplinaire richtlijn is geschreven voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij cardiovasculair risicomanagement

Samenstelling werkgroep

In 2016 is een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaand uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de preventie van hart- en vaatziekten.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep

  • Prof. dr. A.W. (Arno) Hoes, klinisch epidemioloog, werkzaam in het Julius Centrum van het UMC Utrecht te Utrecht (voorzitter)
  • Dr.ir. I. (Ineke) van Dis, epidemioloog en voedingswetenschapper, werkzaam bij de Hartstichting te Den Haag, Hartstichting
  • Y.A. (Yvette) Henstra, verpleegkundig specialist vasculaire geneeskunde, werkzaam in het OVLG te Amsterdam, NVHVV
  • Dr. H.M. (Heleen) den Hertog, neuroloog, werkzaam in het Isala Ziekenhuis te Zwolle, NVN
  • Dr. K. (Karen) Konings, kaderhuisarts hart- en vaatziekten, werkzaam in huisartsenpraktijk K. Konings te Maastricht, NHG
  • H. (Hans) van Laarhoven, manager team collectieve belangenbehartiging, werkzaam bij Hartenraad te Den Haag, Harteraad
  • Dr. A.H. (AnHo) Liem, cardioloog, werkzaam in het Franciscus Gasthuis & Vlietland te Rotterdam, NVVC
  • Dr. F.M.A.C. (Fabrice) Martens, cardioloog, werkzaam in het Deventer Ziekenhuis te Deventer, NVVC
  • Prof. dr. Y.M. (Yvo) Smulders, internist-vasculair geneeskundige, werkzaam in het Amsterdam UMC, locatie VUmc te Amsterdam, NIV
  • Drs. A. (Anne-Margreet) Strijbis, relatiemanager zorg, werkzaam bij Harteraad te Den Haag, Harteraad
  • Drs. J.J.S. (Judith) Tjin-A-Ton, kaderhuisarts hart- en vaatziekten, werkzaam in huisartsenpraktijk Frakking & Tjin-A-Ton te Amstelveen, NHG
  • Prof. dr. F.L.J. (Frank) Visseren, internist-vasculair geneeskundige, werkzaam in het UMC Utrecht te Utrecht, NIV

 

Met ondersteuning van:

  • G.M. (Maike) van Leeuwen, beleid- en projectondersteuner, NIV
  • Dr. Tj. (Tjerk) Wiersma, senior-wetenschappelijk medewerker, NHG
  • Dr. W. (Wouter) de Ruijter, wetenschappelijk medewerker, NHG tot augustus 2017
  • Drs. M. (Martijn) Sijbom, wetenschappelijk medewerker, NHG vanaf augustus 2017
  • Dr. I.M. (Iris) Wichers, wetenschappelijk medewerker, NHG
  • Dr. B.H. (Bernardine) Stegeman, senior adviseur, Kennisinstituut van FMS
  • Dr. J. (Janneke) Hoogervorst-Schilp, adviseur, Kennisinstituut van FMS tot april 2018
  • Dr. A. (Aleid) Wirix, adviseur, Kennisinstituut van FMS vanaf april 2018
  • N.F. (Natalia) Bullock, projectsecretaresse, Kennisinstituut van FMS tot januari 2018
  • J. (Jill) Heij, junior projectsecretaresse, Kennisinstituut van FMS vanaf februari 2018

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoek financiering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Hoes (voorzitter)

    • Hoogleraar Klinisch Epidemiologie & Huisartsengeneeskunde
    • Voorzitter/medisch manager, divisie Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns Geneeskunde, UMC Utrecht
    • Voorzitter/medisch manager a.i., divisie Interne Geneeskunde en Dermatologie, UM Utrecht (tot juni 2017)
    • Lid College ter Beoordeling van Geneesmiddelen, Ministerie van VWS (betaalde functie honorarium) (tot oktober 2016)
    • Lid Board Heart Failure Association, European Society of Cardiology (ESC) (onbetaald) (tot september 2018)
    • Lid Board European Association for Preventive Cardiology, ESC (onbetaald)
    • Lid Editorial Board European Journal of Heart Failure (onbetaald)
    • Lid Editorial Board ESC Heart Failure (onbetaald)
    • Lid commissie Zorg Binnen Bereik, een stichting, met als private partners Achmea en Philips, die tot doel heeft zorgplatforms voor chronische ziekten (hartfalen, COPD en diabetes) te ontwikkelen en te implementeren om zelfzorg te bevorderen. (onbetaald) (tot oktober 2016)
    • Mede-voorzitter Task Force Guidelines Prevention of Cardiovascular Disease in Clinical Practice (ESC) (onbetaald).
    • Voorzitter Council for Cardiovascular Primary Care van de ESC (onbetaald) (tot september 2018).
    • Lid visitatiecommissie Inspectie voor de Gezondheidszorg (betaald) (tot juni 2016)
    • Lid Board European Primary Care Cardiovascular Society (onbetaald) (tot December 2017)
    • Lid Raad van Toezicht namens UMC Utrecht van Stichting HUB (stichting die organoiden ontwikkelt) (onbetaald).

-

Geen

Konings

Kaderhuisarts hart- en vaatziekten

-

-

Geen

Tjin-A-Ton

Kaderhuisarts hart- en vaatziekten

    • Huisartsopleider VUMC

-

Geen

Visseren

    • Hoogleraar Vasculaire geneeskunde
    • Opleider Vasculaire geneeskunde
    • Lid sectie Vasculaire geneeskunde, deelspecialisme NIV
    • Werkgroeplid van de werkgroepen (erfelijke) dyslipidemie in de tweede en derde lijn en het addendum (kwetsbare) ouderen bij de CVRM-richtlijn

Deelname aan fase II en II multicenter trials oer PSCK9-antilichamen. Betrokken bij patiënteninclusie, geen data-analyse

Geen

Smulders

    • Hoogleraar Interne Geneeskunde
    • Opleider Interne Geneeskunde
    • Adjunct-hoofdredacteur Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde
    • Lid beoordelingscommissies Zon-Mw

-

Geen

Liem

    • Cardioloog
    • Opleider
    • Ontwikkeling onderwijsmodules NVVC
    • Werkgroeplid van de werkgroep (erfelijke) dyslipidemie in de tweede en derde lijn

Advies aan universiteiten en industrie over dyslipidemie en lipidenverlaende middelen

Geen actie; advies over alle middelen

Martens

Cardioloog

Bestuurslid Werkgroep Cardiologische centra Nederland (WCN)

Advies aan universiteiten en industrie over dyslipidemie en lipidenverlaende middelen

Geen actie; advies over alle middelen

Den Hertog

Neuroloog

    • Lid werkgroep regionaal CVRM Thoon (huisartsen)
    • Projectleider Benefietconsortium Hartstichting

-

Geen

Henstra

Verpleegkundig Specialist Vasculaire geneeskunde

-

Advies aan industrie lancering nieuwe medicatie bij FH

Geen; valt buiten het bestek van de richtlijn

Strijbis

Relatiemanager Hartenraad

Werkgroeplid Hypertensie in de tweede en derde lijn

-

Geen

Van Laarhoven

    • Manger Team Collectieve belangenbehartiging Hartenraad
    • Beleidsadviseur Hartenraad
    • Waarnemend directeur Hartenraad

Werkgroeplid (erfelijke) dyslipidemie in de tweede en derde lijn

-

Geen

Van Dis

    • Beleidsadviseur Hartstichting

Lid van de werkgroep Voeding van de European Heart Network

Hartstichting heeft een samenwerkingscontract met Unilever

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afgevaardiging van de patiëntenvereniging in de werkgroep. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Hartenraad en Hartstichting.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. CVRM-indicatoren zijn separaat aan de herziening van deze richtlijn ontwikkeld en te vinden op https://www.nhg.org/themas/publicaties/download-indicatoren-archief.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stapsgewijze beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Voor het herzien van de Nederlandse multidisciplinaire richtlijn CVRM heeft de werkgroep besloten uit te gaan van de Europese richtlijn Cardiovascular disease prevention in clinical practice uit 2016. Deze richtlijn was op het moment van starten de meest recente richtlijn met de meest recente evidence. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerder genoemde richtlijn op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen tijdens een Invitational conference door Diabetesvereniging Nederland, IGZ, FMCC, Hartenraad (voorheen De Hart&Vaatgroep), KNGF, KNMP, NHG, NVAB, NVALT, NVR, NVVC, Verenso en InEen. De werkgroep stelde vervolgens een lijst met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, en (3) de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse hebben de voorzitter en de ondersteuners concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming over aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep in ieder geval voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke onderzoeken in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar onderzoeken aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar onderzoeken met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. Deze geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met de desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiënte perspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele onderzoeken

Individuele onderzoeken werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende onderzoeksresultaten (Risk of Bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de ‘Risk of Bias’ (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottawa – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal onderzoeken en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de onderzoeken werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A)        Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • Er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • Het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • Er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • Het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • Er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • Er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • Er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • De literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B)        Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008) en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt)relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor Risk of Bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De uiteindelijke bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overkoepelende conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling worden naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere belangrijke aspecten meegewogen, zoals de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat de werkgroep toekent aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken deel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en heeft de werkgroep de richtlijn definitief vastgesteld. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.