Uitgangsvraag

Wat is de rol van ziekte van Bechterew (ankyloserende spondylitis) bij het schatten van het risico op hart- en vaatziekten bij personen zonder hart- en vaatziekten?

Aanbeveling

Gebruik bij patiënten met ankyloserende spondylitis dezelfde criteria voor het opstellen van een cardiovasculair risicoprofiel als bij patiënten zonder ankyloserende spondylitis.

Inleiding

De ziekte van Bechterew, ofwel ankyloserende spondylitis, is een gewrichtsontsteking in de wervelkolom en het bekken die tot pijn en stijfheid kan leiden. Er kunnen ook symptomen in andere organen en orgaansystemen optreden. Uit observationele studies is gebleken dat patiënten met ankyloserende spondylitis mogelijk een verhoogd risico hebben op hart- en vaatziekten en sterfte. Dit verhoogde cardiovasculaire risico wordt wellicht niet alleen veroorzaakt door atherosclerotische aandoeningen en een verhoogde prevalentie van cardiovasculaire risicofactoren, maar ook door ankyloserende spondylitis specifieke cardiovasculaire manifestaties. Het is de vraag of ankyloserende spondylitis onafhankelijk van andere bekende risicofactoren voor hart- en vaatziekten een risico verhogende factor vormt.

Conclusies

Morbiditeit van hart- en vaatziekten

Zeer laag

GRADE

We zijn te onzeker over de associatie tussen ankyloserende spondylitis en het risico op hart- en vaatziekten.

 

Bronnen (Hung, 2016; Szabo, 2011)

 

Mortaliteit van hart- en vaatziekten

Zeer laag

GRADE

We zijn te onzeker over de associatie tussen ankyloserende spondylitis en het risico op overlijden aan hart- en vaatziekten.

 

Bronnen (Dregan, 2017; Haroon, 2015)

Samenvatting literatuur

Beschrijving studies

Dregan (2017) gebruikte data van de UK Biobank om de relatie tussen inflammatoire aandoeningen en cardiometabole ziekten en mortaliteit te onderzoeken. Ze voerden zowel een cross-sectionele analyse naar cardiometabool risico als een prospectieve analyse naar mortaliteitsriscio uit. Cox-proportionele hazards werden gebruikt om totale en cardiovasculair-gerelateerde mortaliteit te schatten. Van de totale groep met een inflammatoire ziekte (N=19082) hadden 1400 deelnemers (7%) ankyloserende spondylitis. De geïncludeerde groep zonder inflammatoire ziekte bestond uit 483559 deelnemers. De follow-up tijd van de prospectieve analyse werd niet gerapporteerd.

 

Hung (2016) gebruikte data van de landelijke cohortstudie Taiwan National Health Insurance Research database tussen 2000 en 2005 om te onderzoeken om CVD-events vaker voorkomen bij patiënten met ankyloserende spondylitis dan in de algemene populatie. Ze gebruikten de data van patiënten van 40 jaar en ouder met een diagnose voor ankyloserende spondylitis, en vergeleken dit met een gematched cohort op leeftijd en geslacht. Er werden 537 AS-patiënten geïncludeerd en 2685 patiënten zonder ankyloserende spondylitis. De gemiddelde follow-up tijd was 3 tot 4 jaar (maximaal 5 jaar).

 

Haroon (2015) gebruikte data van een cohort met data uit de gezondheidsadministratie in Canada (Ontario) tussen April 1995 en Maart 2011. Alle AS-patiënt werden gematched op basis van leeftijd en geslacht met vier personen uit hetzelfde cohort. De primaire uitkomst was vasculaire mortaliteit, gedefinieerd als een combinatie van cardiovasculaire of cerebrovasculaire sterfte. Er werden 21473 AS-patiënten geïncludeerd en 86606 patiënten zonder ankyloserende spondylitis. De follow-up tijd werd gerapporteerd in patiënt jaren. In de AS-groep was het aantal patiënt-jaren 166920 (=7,8 jaar gemiddeld) en in de groep zonder ankyloserende spondylitis was het aantal patiënt jaren 1686461 (=19,5 jaar gemiddeld).

 

De studie van Szabo (2011) gebruikte data van de Régie de l’Assurance Maladie du Québec (RAMQ) database tussen 1996 en 2006 om het risico op cardiovasculaire en cerebrovasculaire ziekten van patiënten uit Quebec met ankyloserende spondylitis te vergelijken met de algemene populatie van Quebec. Het AS-cohort bestond uit 8616 individuen en het 1% random sample van individuen zonder ankyloserende spondylitis uit 50699 individuen. De gemiddelde follow-up duur was 10,2 jaar in het AS-cohort en 10,5 jaar in de algemene populatie. De standardized prevalence ratio werd berekend, dit is de ratio van de geobserveerde prevalentie en de verwachte prevalentie.

 

Resultaten

Morbiditeit van hart- en vaatziekten

In de studie van Hung (2016) was het risico om hart- en vaatziekten te krijgen voor patiënten met ankyloserende spondylitis 20% hoger vergeleken met diegenen zonder ankyloserende spondylitis (HR 1,20; 95% BI 1,02 tot 1,42). Daarbij werd gecorrigeerd voor leeftijd, geslacht, urbanisatie niveau, geografische regio, hypertensie, hyperlipidemie en diabetes mellitus.

 

In de studie van Szabo (2011) werden gestandaardiseerde prevalentie ratio’s berekend, waarbij de prevalentie van cardiovasculaire en cerebrovasculaire ziekten onder AS-patiënten vergeleken werden met de algemene bevolking. Er was een significant hoger risico op verschillende cardiovasculaire en cerebrovasculaire ziekten. Het gestandaardiseerde prevalentie ratio varieerde van 1,25 (95% BI 1,15 tot 1,35) voor cerebrovasculaire ziekte, 1,34 (95% BI 1,26 tot 1,42) voor congestief hartfalen, 1,36 (95% BI 1,29 tot 1,44) voor andere cardiovasculaire ziekten, 1,37 (95% BI 1,31 tot 1,44) voor ischemische hartziekte, 1,58 (95% BI 1,31 tot 1,91) voor aortaklep lijden, en 1,58 (95% BI 1,43 tot 1,74) voor niet-aortaklep lijden. Dit betekent dat patiënten met ankyloserende spondylitis een 25%, 34%, 36%, 37%, 58%, en 58% verhoogd risico hebben op de ontwikkeling van genoemde ziekten, vergeleken met diegenen zonder ankyloserende spondylitis van dezelfde leeftijd en geslacht.

 

Mortaliteit van hart- en vaatziekten

In de studie van Dregan (2017) was het risico om te overlijden ten gevolge van hart- en vaatziekten voor patiënten met ankyloserende spondylitis 97% hoger gedurende follow-up vergeleken met diegenen zonder ankyloserende spondylitis (RR 1,97; 95% BI 1,33 tot 2,90). Daarbij werd gecorrigeerd voor leeftijd, geslacht, sociaaleconomische status, etniciteit en opleidingsniveau (Dregan, 2017).

 

In de studie van Haroon (2015) werd alleen de ongecorrigeerde hazard ratio (HR) voor cardiovasculaire mortaliteit gerapporteerd. Het risico om te overlijden ten gevolge van hart- en vaatziekten voor patiënten met ankyloserende spondylitis was 35% hoger gedurende follow-up vergeleken met diegenen zonder ankyloserende spondylitis (HR 1,35; 95% BI 1,07 tot 1,70). Voor vasculaire mortaliteit (combinatie van cardiovasculaire of cerebrovasculaire mortaliteit) werd de HR zowel ongecorrigeerd als gecorrigeerd gegeven. Het ongecorrigeerde risico om te overlijden ten gevolge van vasculaire ziekten voor patiënten met ankyloserende spondylitis was 43% hoger gedurende follow-up vergeleken met diegenen zonder ankyloserende spondylitis (HR 1,43; 95% BI 1,19 tot 1,72). Het gecorrigeerde risico was 36% hoger (HR 1,36; 95% BI 1,13 tot 1,65). Er werd gecorrigeerd voor baseline chronische nierziekten, perifeer vaatlijden, hypertensie, IBD, diabetes mellitus, dementie en kanker.

 

Bewijskracht van de literatuur

Morbiditeit van hart- en vaatziekten: de bewijskracht voor de uitkomstmaat morbiditeit is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (Risk of Bias door beperkte follow-up duur en onbekende uitval); extrapoleerbaarheid (bias ten gevolge van indirectheid door verschillende definiëring van uitkomstmaat); publicatiebias.

 

Mortaliteit van hart- en vaatziekten: de bewijskracht voor de uitkomstmaat mortaliteit is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (Risk of Bias door beperkte follow-up duur en zelf-gerapporteerde predictor en uitkomstmaat); extrapoleerbaarheid (bias ten gevolge van indirectheid door verschillende definiëring van uitkomstmaat); publicatiebias.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag (vragen):

Wat is de associatie tussen ankyloserende spondylitis en het risico op hart- en vaatziekten?

 

P: algemene populatie zonder hart- en vaatziekten;

I: ankyloserende spondylitis (AS);

C: geen ankyloserende spondylitis;

O: morbiditeit en mortaliteit van hart- en vaatziekten.

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte zowel morbiditeit als mortaliteit van hart- en vaatziekten voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten.

 

De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities. De werkgroep definieerde een relatieve risicoverhoging van >15% als een klinisch (patiënt) relevant verschil.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de database PubMed is op 5 juli 2017 met relevante zoektermen gezocht. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 124 treffers op met zoekfilter systematische reviews/meta-analyses en cohortstudies. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: relevantie voor de uitgangsvraag. Conflicten werden via onderlinge discussie opgelost. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 8 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 4 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording) en 4 studies definitief geselecteerd.

 

Vier cohortstudies zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidence-tabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (Risk of Bias) is opgenomen in de Risk of Bias tabellen.

Referenties

  1. Dregan A, Chowienczyk P, Molokhia M. Cardiovascular and type 2 diabetes morbidity and all-cause mortality among diverse chronic inflammatory disorders. Heart. 2017. pii: heartjnl-2017-311214. doi: 10.1136/heartjnl-2017-311214. (Epub ahead of print) PubMed PMID: 28601812.
  2. Haroon NN, Paterson JM, Li P, et al. Patients With Ankylosing Spondylitis Have Increased Cardiovascular and Cerebrovascular Mortality: A Population-Based Study. Ann Intern Med. 2015;15:163(6):409-16. doi: 10.7326/M14-2470. PubMed PMID: 26258401.
  3. Hung YM, Chang WP, Wei JC, et al. Midlife Ankylosing Spondylitis Increases the Risk of Cardiovascular Diseases in Males 5 Years Later: A National Population-Based Study. Medicine (Baltimore). 2016;95(18):e3596. doi: 10.1097/MD.0000000000003596. PubMed PMID: 27149491; PubMed Central PMCID: PMC4863808.
  4. Szabo SM, Levy AR, Rao SR, et al. Increased risk of cardiovascular and cerebrovascular diseases in individuals with ankylosing spondylitis: a population-based study. Arthritis Rheum. 2011;63(11):3294-304. doi: 10.1002/art.30581. PubMed PMID: 21834064.

Evidence tabellen

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Prognostic factor(s)

Follow-up

 

Outcome measures and effect size

Comments

Dregan, 2017

Type of study: prospective cohort study

 

Setting: UK Biobank data

 

Country: UK

 

Source of funding: Non-commercial (National Institute for Health

Research Biomedical Research Center)

Exposed group:

Participants of UK Biobank reporting a previous diagnosis of RA, SLE, psoriasis, AS, systemic vasculitis, Crohn’s disease and UC disorders

 

Comparison: those reporting none of these disorders

 

Exposed group

N = 19.082 participants
Ankylosing spondylitis, N=1400 (7%)

Sex: 62% M

Mean age ± SD: 37 ± 13

 

Unexposed group

N = 483.559 participants

Sex: 46% M

Mean age ± SD: 57 ± 8

 

Ankylosing spondylitis

(also Crohn’s disease, rheumatoid arthritis, systemic lupus erythematosus, ulcerative colitis)

 

Endpoint of follow-up: not reported

 

For how many participants were no complete outcome data available? <0.01%

 

Cardiovascular disease related mortality

Ankylosing spondylitis

Adjusted RR (95% CI)*: 1.97 (1.33 to 2.90)

 

All cause mortality

Ankylosing spondylitis

Adjusted HR (95% CI)*: 1.31 (1.00 to 1.71)

 

* Adjusted for age, sex, deprivation, ethnicity and educational level.

 

Hung, 2016

Type of study: prospective cohort study

 

Setting: Taiwan National Health Insurance Research Database

 

Country: Taiwan

 

Source of funding: Non-commercial

 

Exposed group:

Principal diagnosis between January 2001 and December 2005 of ankylosing spondylitis in ambulatory care and inpatients care, with ≥1 inpatient admission or 2 ambulatory visits.

Only patients ≥40 yr.

 

Comparison: matches with the AS cohort on age and gender.

 

AS group

N = 537 participants
Sex: 48% M

Age 40-49 = 49%

 

Non-AS group

N = 2.685 participants

Sex: 48% M

Age 40 to 49 = 49%

Ankylosing spondylitis

(ICD-9-CM code 720 or 720.0)

 

Endpoint of follow-up: maximum 5 year (2000 to 2005)

 

Cardiovascular disease (5 yr)

Ankylosing spondylitis

Crude HR (95% CI): 1.24 (1.05 to 1.46)

Adjusted HR (95% CI)*: 1.20 (1.02 to 1.42)

* Adjusted for sex, age, urbanization level, geographic region, hypertension, hyperlipidemia, and diabetes.

 

AS = ankylosing spondylitis

Haroon, 2015

Type of study: retrospective cohort study

 

Setting: 4 core datasets from Ontario’s provincial health administrative database

 

Country: Canada

 

Source of funding: Non-commercial

 

Exposed group:

≥2 OHIP claims, ICD-9-CM code 720 over 2 years, or ICD-10 code M45.

Only patients >15 yr. Between April 1995 and March 2011

 

Comparison: match on age and sex assigned same cohort entry date, 4 comparators for each AS patient.

 

AS group

N = 21.473 participants
Mean age±SD: 45.6 yr±15.9

 

Non-AS group

N = 86.606 participants

Mean age±SD: 45.7 yr±16.0

Ankylosing spondylitis

(ICD-9-CM code 720.0 or ICD-10 code M45)

 

Mean length of follow-up:

AS group: 166.920 patient-years

Non-AS group: 1686.461 patient years

 

For how many participants were no complete outcome data available? Not reported

 

Cardiovascular mortality

Crude HR (95% CI): 1.35 (1.07 to 1.70)

 

Vascular mortality

Crude HR (95% CI): 1.43 (1.19 to 1.72)

Adjusted HR (95% CI)*: 1.36 (1.13 to 1.65)

 

* Adjusted for baseline CKD, PVD, hypertension, IBD, diabetes, dementia, cancer

 

Szabo, 2011

Type of study: retrospective cohort study

 

Setting: Régie de l’Assurance Maladie du Québec (RAMQ) database and the Quebec provincial hospital discharge (MED-ÉCHO) database

 

Country: Canada

 

Source of funding: Non-commercial

 

Exposed group:

≥1 diagnosis of AS ICD-9 code 720.0 between January 1996 and December 2006.

Only patients >19 yr.

 

Comparison: 1% random sample of RAMQ cohort (without AS).

 

AS group

N = 8.616 participants
Mean age: 42.5 yr

 

Non-AS group

N = 50.699 participants

Mean age: 42.5 yr

 

Ankylosing spondylitis

(ICD-9-CM code 720.0)

 

Mean length of follow-up:

AS group: 10.2 yr

Non-AS group: 10.5 yr

 

For how many participants were no complete outcome data available? Not reported

 

Cerebrovascular disease (10 yr)

Standardized Prevalence Ratio, SPR (95% CI)*: 1.25 (1.15 to 1.35)

 

Other cardiovascular disease (10 yr)

SPR (95% CI)*: 1.36 (1.29 to 1.44)

 

Congestive heart disease (10 yr)

SPR (95% CI)*: 1.34 (1.26 to 1.42)

 

Ischemic heart disease (10 yr)

SPR (95% CI)*: 1.37 (1.31 to 1.44)

 

Aortic valvular heart disease (10 yr)

SPR (95% CI)*: 1.58 (1.31 to 1.91)

 

Non-aortic valvular heart disease (10 yr)

SPR (95% CI)*: 1.58 (1.43 to 1.74)

* Adjusted for sex and age

 

AS = ankylosing spondylitis

SPR = Standardized Prevalence Ratio

 

Table of quality assessment – prognostic studies

(The criteria used in this checklist are adapted from: Altman DG (2001). Systematic reviews of evaluations of prognostic variables. In: Egger M, Smith GD, Altman DG (eds.). Systematic reviews in health care. London: BMJ Books; Laupacis A, Wells G, Richardson WS, Tugwell P (1994). Users' guides to the medical literature. How to use an article about prognosis. Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA,272:234-7)

Study reference

 

(first author, year of publication)

Was there a representative and well-defined sample of patients at a similar point in the course of the disease?

 

(yes/no/unclear)

Was follow-up sufficiently long and complete?

 

 

(yes/no/unclear)

Was the outcome of interest defined and adequately measured?

 

(yes/no/unclear)

Was the prognostic factor of interest defined and adequately measured?

 

(yes/no/unclear)

Was loss to follow-up / incomplete outcome data described and acceptable?

 

(yes/no/unclear)

Was there statistical adjustment for all important prognostic factors?

 

 (yes/no/unclear)

Level of evidence

 

 

Dregan, 2017

Yes

Unclear

Yes

No (self-reported)

Yes

Yes

A2

Hung, 2016

Yes

No

Yes

Yes

No (not described)

Yes

B

Haroon, 2015

Yes

Yes

Yes

Yes

No (not described)

No

B

Szabo, 2011

Yes

Yes

Yes

Yes

No (not described)

No

B

 

Overwegingen

Het is onzeker of patiënten met ankyloserende spondylitis (AS) een verhoogd risico op het ontwikkelen van hart- en vaatziekten hebben vergeleken met de algemene populatie, gezien de zeer lage bewijskracht van de verschillende observationele studies met risico op bias. De resultaten uit de studies zijn echter wel consistent. Interventie studies met bloeddrukverlaging en cholesterolverlaging naar het effect op het optreden van hart- en vaatziekten bij deze groep patiënten zijn nooit gedaan en het is zeer onwaarschijnlijk dat deze ooit gedaan zullen worden. De adviezen voor het opstellen van een vasculair risicoprofiel bij patiënten met AS wijkt niet af van mensen zonder AS. Voor het inschatten van het vasculaire risico kan de risicotabel worden gebruikt, waarbij het berekende risico naar alle waarschijnlijkheid een geringe onderschatting van het werkelijke risico zal zijn. Alleen is het niet duidelijk hoeveel hoger het risico moet worden ingeschat.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 06-03-2019

Laatst geautoriseerd : 06-03-2019

Uiterlijk in 2020 bepalen het bestuur van het Nederlands Huisartsen Genootschap, de Nederlandse Internisten Vereniging en de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt van de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

Het Nederlands Huisartsen Genootschap, de Nederlandse Internisten Vereniging en de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie zijn regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlands Huisartsen Genootschap, Nederlandse Internisten Vereniging, Nederlandse Vereniging voor Cardiologie

Geautoriseerd door:
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlandse Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Hart- en Vaat Verpleegkundigen

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Nederlands Huisartsen Genootschape en het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd door het Nederlands Huisartsen Genootschap en de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van deze multidisciplinaire richtlijn is het optimaliseren van de preventie van hart- en vaatziekten met specifieke focus op individuen met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten.

 

Doelgroep

Deze multidisciplinaire richtlijn is geschreven voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij cardiovasculair risicomanagement

Samenstelling werkgroep

In 2016 is een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaand uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de preventie van hart- en vaatziekten.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep

  • Prof. dr. A.W. (Arno) Hoes, klinisch epidemioloog, werkzaam in het Julius Centrum van het UMC Utrecht te Utrecht (voorzitter)
  • Dr.ir. I. (Ineke) van Dis, epidemioloog en voedingswetenschapper, werkzaam bij de Hartstichting te Den Haag, Hartstichting
  • Y.A. (Yvette) Henstra, verpleegkundig specialist vasculaire geneeskunde, werkzaam in het OVLG te Amsterdam, NVHVV
  • Dr. H.M. (Heleen) den Hertog, neuroloog, werkzaam in het Isala Ziekenhuis te Zwolle, NVN
  • Dr. K. (Karen) Konings, kaderhuisarts hart- en vaatziekten, werkzaam in huisartsenpraktijk K. Konings te Maastricht, NHG
  • H. (Hans) van Laarhoven, manager team collectieve belangenbehartiging, werkzaam bij Hartenraad te Den Haag, Harteraad
  • Dr. A.H. (AnHo) Liem, cardioloog, werkzaam in het Franciscus Gasthuis & Vlietland te Rotterdam, NVVC
  • Dr. F.M.A.C. (Fabrice) Martens, cardioloog, werkzaam in het Deventer Ziekenhuis te Deventer, NVVC
  • Prof. dr. Y.M. (Yvo) Smulders, internist-vasculair geneeskundige, werkzaam in het Amsterdam UMC, locatie VUmc te Amsterdam, NIV
  • Drs. A. (Anne-Margreet) Strijbis, relatiemanager zorg, werkzaam bij Harteraad te Den Haag, Harteraad
  • Drs. J.J.S. (Judith) Tjin-A-Ton, kaderhuisarts hart- en vaatziekten, werkzaam in huisartsenpraktijk Frakking & Tjin-A-Ton te Amstelveen, NHG
  • Prof. dr. F.L.J. (Frank) Visseren, internist-vasculair geneeskundige, werkzaam in het UMC Utrecht te Utrecht, NIV

 

Met ondersteuning van:

  • G.M. (Maike) van Leeuwen, beleid- en projectondersteuner, NIV
  • Dr. Tj. (Tjerk) Wiersma, senior-wetenschappelijk medewerker, NHG
  • Dr. W. (Wouter) de Ruijter, wetenschappelijk medewerker, NHG tot augustus 2017
  • Drs. M. (Martijn) Sijbom, wetenschappelijk medewerker, NHG vanaf augustus 2017
  • Dr. I.M. (Iris) Wichers, wetenschappelijk medewerker, NHG
  • Dr. B.H. (Bernardine) Stegeman, senior adviseur, Kennisinstituut van FMS
  • Dr. J. (Janneke) Hoogervorst-Schilp, adviseur, Kennisinstituut van FMS tot april 2018
  • Dr. A. (Aleid) Wirix, adviseur, Kennisinstituut van FMS vanaf april 2018
  • N.F. (Natalia) Bullock, projectsecretaresse, Kennisinstituut van FMS tot januari 2018
  • J. (Jill) Heij, junior projectsecretaresse, Kennisinstituut van FMS vanaf februari 2018

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoek financiering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Hoes (voorzitter)

    • Hoogleraar Klinisch Epidemiologie & Huisartsengeneeskunde
    • Voorzitter/medisch manager, divisie Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns Geneeskunde, UMC Utrecht
    • Voorzitter/medisch manager a.i., divisie Interne Geneeskunde en Dermatologie, UM Utrecht (tot juni 2017)
    • Lid College ter Beoordeling van Geneesmiddelen, Ministerie van VWS (betaalde functie honorarium) (tot oktober 2016)
    • Lid Board Heart Failure Association, European Society of Cardiology (ESC) (onbetaald) (tot september 2018)
    • Lid Board European Association for Preventive Cardiology, ESC (onbetaald)
    • Lid Editorial Board European Journal of Heart Failure (onbetaald)
    • Lid Editorial Board ESC Heart Failure (onbetaald)
    • Lid commissie Zorg Binnen Bereik, een stichting, met als private partners Achmea en Philips, die tot doel heeft zorgplatforms voor chronische ziekten (hartfalen, COPD en diabetes) te ontwikkelen en te implementeren om zelfzorg te bevorderen. (onbetaald) (tot oktober 2016)
    • Mede-voorzitter Task Force Guidelines Prevention of Cardiovascular Disease in Clinical Practice (ESC) (onbetaald).
    • Voorzitter Council for Cardiovascular Primary Care van de ESC (onbetaald) (tot september 2018).
    • Lid visitatiecommissie Inspectie voor de Gezondheidszorg (betaald) (tot juni 2016)
    • Lid Board European Primary Care Cardiovascular Society (onbetaald) (tot December 2017)
    • Lid Raad van Toezicht namens UMC Utrecht van Stichting HUB (stichting die organoiden ontwikkelt) (onbetaald).

-

Geen

Konings

Kaderhuisarts hart- en vaatziekten

-

-

Geen

Tjin-A-Ton

Kaderhuisarts hart- en vaatziekten

    • Huisartsopleider VUMC

-

Geen

Visseren

    • Hoogleraar Vasculaire geneeskunde
    • Opleider Vasculaire geneeskunde
    • Lid sectie Vasculaire geneeskunde, deelspecialisme NIV
    • Werkgroeplid van de werkgroepen (erfelijke) dyslipidemie in de tweede en derde lijn en het addendum (kwetsbare) ouderen bij de CVRM-richtlijn

Deelname aan fase II en II multicenter trials oer PSCK9-antilichamen. Betrokken bij patiënteninclusie, geen data-analyse

Geen

Smulders

    • Hoogleraar Interne Geneeskunde
    • Opleider Interne Geneeskunde
    • Adjunct-hoofdredacteur Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde
    • Lid beoordelingscommissies Zon-Mw

-

Geen

Liem

    • Cardioloog
    • Opleider
    • Ontwikkeling onderwijsmodules NVVC
    • Werkgroeplid van de werkgroep (erfelijke) dyslipidemie in de tweede en derde lijn

Advies aan universiteiten en industrie over dyslipidemie en lipidenverlaende middelen

Geen actie; advies over alle middelen

Martens

Cardioloog

Bestuurslid Werkgroep Cardiologische centra Nederland (WCN)

Advies aan universiteiten en industrie over dyslipidemie en lipidenverlaende middelen

Geen actie; advies over alle middelen

Den Hertog

Neuroloog

    • Lid werkgroep regionaal CVRM Thoon (huisartsen)
    • Projectleider Benefietconsortium Hartstichting

-

Geen

Henstra

Verpleegkundig Specialist Vasculaire geneeskunde

-

Advies aan industrie lancering nieuwe medicatie bij FH

Geen; valt buiten het bestek van de richtlijn

Strijbis

Relatiemanager Hartenraad

Werkgroeplid Hypertensie in de tweede en derde lijn

-

Geen

Van Laarhoven

    • Manger Team Collectieve belangenbehartiging Hartenraad
    • Beleidsadviseur Hartenraad
    • Waarnemend directeur Hartenraad

Werkgroeplid (erfelijke) dyslipidemie in de tweede en derde lijn

-

Geen

Van Dis

    • Beleidsadviseur Hartstichting

Lid van de werkgroep Voeding van de European Heart Network

Hartstichting heeft een samenwerkingscontract met Unilever

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afgevaardiging van de patiëntenvereniging in de werkgroep. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Hartenraad en Hartstichting.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. CVRM-indicatoren zijn separaat aan de herziening van deze richtlijn ontwikkeld en te vinden op https://www.nhg.org/themas/publicaties/download-indicatoren-archief.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stapsgewijze beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Voor het herzien van de Nederlandse multidisciplinaire richtlijn CVRM heeft de werkgroep besloten uit te gaan van de Europese richtlijn Cardiovascular disease prevention in clinical practice uit 2016. Deze richtlijn was op het moment van starten de meest recente richtlijn met de meest recente evidence. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerder genoemde richtlijn op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen tijdens een Invitational conference door Diabetesvereniging Nederland, IGZ, FMCC, Hartenraad (voorheen De Hart&Vaatgroep), KNGF, KNMP, NHG, NVAB, NVALT, NVR, NVVC, Verenso en InEen. De werkgroep stelde vervolgens een lijst met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, en (3) de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse hebben de voorzitter en de ondersteuners concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming over aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep in ieder geval voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke onderzoeken in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar onderzoeken aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar onderzoeken met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. Deze geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met de desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiënte perspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele onderzoeken

Individuele onderzoeken werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende onderzoeksresultaten (Risk of Bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de ‘Risk of Bias’ (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottawa – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal onderzoeken en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de onderzoeken werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A)        Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • Er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • Het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • Er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • Het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • Er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • Er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • Er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • De literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B)        Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008) en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt)relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor Risk of Bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De uiteindelijke bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overkoepelende conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling worden naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere belangrijke aspecten meegewogen, zoals de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat de werkgroep toekent aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken deel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en heeft de werkgroep de richtlijn definitief vastgesteld. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.