Uitgangsvraag

Wat is de rol van de ziekte artritis psoriatica bij het schatten van het risico op hart- en vaatziekten bij personen zonder hart- en vaatziekten?

Aanbeveling

Overweeg een risicoprofiel voor hart- en vaatziekten op te stellen bij patiënten met artritis psoriatica.

 

Overweeg bij twijfel over de behandelindicatie (eerder) over te gaan tot behandeling van het risico op hart- en vaatziekten indien iemand artritis psoriatica heeft.

Inleiding

De bewijzen voor psoriasis zijn minder duidelijk, maar een recent artikel wijst uit dat er een grofweg vergelijkbaar risico op hart- en vaatziekten bestaat voor RA en vroege ernstige psoriasis Ogdie, (2015). Over het algemeen ontbreken robuuste gegevens voor onafhankelijk verhoogde risico’s op hart- en vaatziekten bij andere auto-immuunaandoeningen. Ieder geval moet daarom apart klinisch worden beoordeeld. Er zijn aanwijzingen uit post hoc analyse van gerandomiseerde onderzoeken dat statines het risico op hart- en vaatziekten bij auto-immuunaandoeningen kunnen verminderen (Semb, 2012).

Conclusies

Hart- en vaatziekten morbiditeit

Zeer laag

GRADE

We zijn te onzeker over de associatie tussen artritis psoriatica en risico op hart- en vaatziekten.

 

Bronnen (Li, 2012)

 

MACE

Zeer laag

GRADE

We zijn te onzeker over de associatie tussen artritis psoriatica en het risico op een MACE-event.

 

Bronnen (Ogdie, 2015)

 

Hart- en vaatziekten mortaliteit

Zeer laag

GRADE

We zijn te onzeker over de associatie tussen artritis psoriatica en het risico om te overlijden aan hart- en vaatziekten.

 

Bronnen (Ogdie, 2015)

Samenvatting literatuur

Beschrijving studies

Ogdie (2015) ondernam een studie om het risico op ernstige cardiovasculaire bijwerkingen onder patiënten met artritis psoriatica te kwantificeren. Voor het uitvoeren van een cohortstudie werd van een populatie gebaseerde database van huisartspraktijken gebruik gemaakt. Patiënten in leeftijd van 18 tot 89 jaar met artritis psoriatica werden geïncludeerd. Tot 10 controles zonder artritis psoriatica werden aan een patiënt gekoppeld. Deze controles waren ook vrij van psoriasis en RA. In totaal werden 8706 patiënten met artritis psoriatica en 81573 controles beschreven. Een van de uitkomsten was MACE (Major Adverse Cardiovascular Events), gedefinieerd als het eerste gedocumenteerd event van myocardinfarct, beroerte of dood ten gevolge van hart- en vaatziekten.

 

Li (2012) onderzocht onder geregistreerde verpleegkundigen de associatie tussen psoriasis en ook artritis psoriatica en het risico op niet-fatale hart- en vaatziekten. 96008 vrouwen die deelnamen aan de Nurses’ Health Study, werden voor 18 jaar gevolgd. Er werden geen getallen of kenmerken van vrouwen met artritis psoriatica gerapporteerd.

 

Resultaten

Hart- en vaatziekten morbiditeit

Ogdie (2015) rapporteerden geen data over hart- en vaatziekten morbiditeit.

 

Li (2012) rapporteerde over het risico op hart- en vaatziekten bij artritis psoriatica. Het is echter niet bekend wat als hart- en vaatziekten werd gedefinieerd. In totaal kregen 10 vrouwen met artritis psoriatica een hart- en vaatziekten event vergeleken met 688 vrouwen zonder psoriasis. Het risico op een niet-fatale hart- en vaatziekte gedurende follow-up was 247% hoger onder vrouwen met artritis psoriatica dan onder vrouwen zonder psoriasis (HR 3,47 95%BI: 1,85 tot 6,51).

 

MACE

Ogdie (2015): In totaal kregen 249 (3%) patiënten met artritis psoriatica een MACE-event en onder controles 2055 (3%) een event. Patiënten met artritis psoriatica werden in twee groepen gedeeld, een die anti-reumatische medicatie (zogenaamde DMARD) kregen en een die geen medicatie (DMARD) kregen. 148 patiënten met artritis psoriatica die DMARD gebruikte, kregen een MACE-event en 101 patiënten kregen een event die geen DMARD gebruikte. Het risico om gedurende follow-up een MACE-event te krijgen was 17% verhoogd onder patiënten met artritis psoriatica en DMARD gebruikte vergeleken met controles zonder artritis psoriatica (HR 1,17 95%BI: 0,95 tot 1,46). Dit resultaat was voor leeftijd, geslacht, diabetes mellitus, hyperlipidemie, roken en start jaar in cohort gecorrigeerd. Het risico was 24% verhoogd onder patiënten die geen DMARD gebruikte (HR 1,24 95%BI: 1,03 tot 1,49).

 

Li (2012) rapporteerden geen uitkomst over een MACE-event.

 

Hart- en vaatziekten mortaliteit

Ogdie (2015): In totaal overleden 86 (1%) patiënten met artritis psoriatica aan hart- en vaatziekten en 902 (1%) controles. 57 patiënten met artritis psoriatica die DMARD gebruikte, overleden aan hart- en vaatziekte event en 29 patiënten die geen DMARD gebruikte.

 

Het risico om gedurende follow-up te overlijden ten gevolge van een hart- en vaatziekten event onder patiënten met artritis psoriatica en DMARD-gebruik was vergelijkbaar met het risico onder controles vergeleken met controles zonder artritis psoriatica (HR 0,96 95%BI: 0,64 tot 1,43). Dit resultaat was voor leeftijd, geslacht, diabetes mellitus, hyperlipidemie, roken en start jaar in cohort gecorrigeerd. Het risico was ook vergelijkbaar onder patiënten die geen DMARD gebruikte (HR 1,07 95%BI: 0,79 tot 1,44).

 

Li (2012) rapporteerde geen gegevens over het risico om te overlijden aan hart- en vaatziekten onder geregistreerde verpleegkundigen.

 

Bewijskracht van de literatuur

Vanwege het domein etiologie van de zoekvraag start de bewijskracht op hoog.

Hart- en vaatziekten morbiditeit: De bewijskracht voor de uitkomstmaat hart- en vaatziekten morbiditeit is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (Risk of Bias; geselecteerde populatie); publicatiebias.

 

MACE: De bewijskracht voor de uitkomstmaat MACE is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (Risk of Bias; niet gevalideerde uitkomst); publicatiebias.

 

Hart- en vaatziekten mortaliteit: De bewijskracht voor de uitkomstmaat hart- en vaatziekten mortaliteit is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (Risk of Bias; niet gevalideerde uitkomst); publicatiebias.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag (vragen):

Is het hebben van artritis psoriatica een onafhankelijke risicofactor voor hart- en vaatziekten?

 

P: algemene populatie (personen zonder hart- en vaatziekten);

I: artritis psoriatica;

C: geen artritis psoriatica;

O: morbiditeit en mortaliteit van hart- en vaatziekten.

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte morbiditeit en mortaliteit van hart- en vaatziekten voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de database Medline (via OVID) is op 15 augustus 2017 met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews en observationele studies. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 211 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:

  • Systematische reviews (gedetailleerde zoekstrategie, Risk of Bias beoordeling, evidence-tabel).
  • Observationele studies (op basis van de bovengenoemde PICO).

Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 29 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 26 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording) en 3 studies definitief geselecteerd.

Drie onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidence-tabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (Risk of Bias) is opgenomen in de Risk of Bias tabellen.

Referenties

  1. Gladman DD. Toward unraveling the mystery of psoriatic arthritis. Arthritis Rheum. 1993;36(7):881-4. PubMed PMID: 8318035.
  2. Li WQ, Han JL, Manson JE, et al. Psoriasis and risk of nonfatal cardiovascular disease in U.S. women: a cohort study. Br J Dermatol. 2012;166(4):811-8. doi: 10.1111/j.1365-2133.2011.10774.x. PubMed PMID: 22175820; PubMed Central PMCID: PMC3884804.
  3. Ogdie A, Yu Y, Haynes K, et al. Risk of major cardiovascular events in patients with psoriatic arthritis, psoriasis and rheumatoid arthritis: a population-based cohort study. Ann Rheum Dis. 2015;74(2):326-32. doi: 10.1136/annrheumdis-2014-205675. Epub 2014 Oct 28. PubMed PMID: 25351522; PubMed Central PMCID: PMC4341911.
  4. Semb AG, Kvien TK, DeMicco DA, et al. Effect of intensive lipid-lowering therapy on cardiovascular outcome in patients with and those without inflammatory joint disease. Arthritis Rheum. 2012;64:2836–2846.

Evidence tabellen

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics 2

Exposure (E)

Comparison / control (C) 3

 

Follow-up

Outcome measures and effect size 4

Comments

Ogdie, 2015

Type of study: Cohort study

 

Setting: Primary care medical record database (The Health Improvement Network (THIN))

 

Country: UK

 

Source of funding: Non-commercial

Inclusion criteria:

  • Patiënt with PsA, psoriasis or RA
  • Aged between 18 to 89 years
  • Obervation time in database after specific software implementation

 

Exclusion criteria:

  • Died or transferred out of the practice before specific software implementation

 

N total at baseline:

Exposure: 8706

Control: 81573

 

Important prognostic factors2:

Characteristics for PsA patients were reported by use of disease-modifying anti-rheumatic drugs (DMARD).

 

age ± SD:

I:

DMARD+: 49 (14)

DMARD-: 51 (18)

C: 49 (18)

 

Sex:

I:

DMARD+: 51% M

DMARD-: 51% M

C: 45% M

PsA

 

PsA were defined by the presence of at least one READ code consistent with these diseases (READ codes are standard medical diagnosis codes used in the UK general practice system)

 

Unexposed controls

 

Up to 10 unexposed controls from the general population without PsA, psoriasis, RA, or disease-modifying antirheumatic drugs (DMARD) prescriptions were randomly selected for each patient with PsA and were matched on practice and index date within the practice (defined as latest of registration with the practice and diagnosis date).

 

Length of follow-up:

Not reported

 

Loss-to-follow-up:

Not reported

 

Incomplete outcome data:

Not reported

 

  1. CVD morbidity

Defined by READ codes, HR (95%CI)

 

DMARD+: 1.17 (0.95 to 1.46)

DMARD-: 1.24 (1.03 to 1.49)

Adjusted for age, sex, hypertension, diabetes, hyperlipidaemia, smoking status (never, past, current) and start year in the cohort.

 

  1. CVD mortality

Defined by RAD codes based on UK ICD9 codes. Text comments in the database reporting the patient’s death as CV were also used to classify CV death

 

DMARD+: 0.96 (0.64 to 1.43)

DMARD-: 1.07 (0.79 to 1.44)

Adjusted for age, sex, hypertension, diabetes, hyperlipidaemia, smoking status (never, past, current) and start year in the cohort.

 

 

Li, 2012

Type of study: Cohort study

 

Setting: Registered nurses

 

Country: USA

 

Source of funding:

Non-commercial

N total at baseline:

Unclear

 

Important prognostic factors2:

Not reported for patiënten with PsA

 

PsA

No PsA

Length of follow-up:

Total of 1709069 person-years

 

Loss-to-follow-up:

Not reported

 

Incomplete outcome data:

Not reported

 

  1. Nonfatal CVD

Not clearly stated what was defined as CVD, cases (PYs)

 

E: 10 (4213)

C: 688 (1677052)

HR 3,47 (95%CI: 1,85 to 6,51)

Adjusted for age, BMI, Smoking status, alcohol intake physical activity, race, family history of stroke/myocardial infarction, hypertension, hypercholesterolaemia, current aspirin use, multivitamin use, postmenopausal hormone use, oral contraceptives use.

 

  1. CVD mortality

Not reported

 

Notes:

  1. Prognostic balance between treatment groups is usually guaranteed in randomized studies, but non-randomized (observational) studies require matching of patients between treatment groups (case-control studies) or multivariate adjustment for prognostic factors (confounders) (cohort studies); the evidence table should contain sufficient details on these procedures.
  2. Provide data per treatment group on the most important prognostic factors ((potential) confounders).
  3. For case-control studies, provide sufficient detail on the procedure used to match cases and controls.
  4. For cohort studies, provide sufficient detail on the (multivariate) analyses used to adjust for (potential) confounders.

 

Study reference

 

(first author, year of publication)

Bias due to a non-representative or ill-defined sample of patients?1

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to insufficiently long, or incomplete follow-up, or differences in follow-up between treatment groups?2

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to ill-defined or inadequately measured outcome ?3

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate adjustment for all important prognostic factors?4

 

(unlikely/likely/unclear)

Ogdie, 2015

Unlikely

Unclear, not reported

Likely. Text comments reporting patient’s death as CVD were classified as CV death. This was not validated.

Unlikely. Most important confounders were considered.

Li, 2012

Likely, population consists of registered nurses

Unclear, not reported

Unclear, not reported

Unlikely. Most important confounders were considered.

  1. Failure to develop and apply appropriate eligibility criteria: a) case-control study: under- or over-matching in case-control studies; b) cohort study: selection of exposed and unexposed from different populations.
  2. Bias is likely if: the percentage of patients lost to follow-up is large; or differs between treatment groups; or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups; or length of follow-up differs between treatment groups or is too short. The Risk of Bias is unclear if: the number of patients lost to follow-up; or the reasons why, are not reported.
  3. Flawed measurement, or differences in measurement of outcome in treatment and control group; bias may also result from a lack of blinding of those assessing outcomes (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
  4. Failure to adequately measure all known prognostic factors and/or failure to adequately adjust for these factors in multivariate statistical analysis.

Overwegingen

De gevonden literatuur is van dergelijke kwaliteit dat het niet mogelijk is een conclusie te trekken over de associatie tussen artritis psoriatica en het risico op hart- en vaatziekten. Echter, de onderliggende ontsteking bij artritis psoriatica kan gelijk aan die bij reumatoïde artritis worden gesteld (Gladman, 1993). Het blijkt dat reumatoïde artritis geassocieerd is met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten onafhankelijk van de klassieke risicofactoren (zie de module ‘Hoe het risico te schatten’). Het risico op hart- en vaatziekten bij patiënten met reumatoïde artritis wordt derhalve onderschat. Daarom is afgesproken om bij reumatoïde artritis de risicoschatting op basis van SCORE met 1,5 te vermenigvuldigen. Gezien de gelijkende onderliggende pathologie, maar tevens de zeer lage bewijskracht, wordt daarom bij patiënten met artritis psoriatica wel geadviseerd te overwegen een risicoprofiel op te stellen.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 06-03-2019

Laatst geautoriseerd : 06-03-2019

Uiterlijk in 2020 bepalen het bestuur van het Nederlands Huisartsen Genootschap, de Nederlandse Internisten Vereniging en de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt van de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

Het Nederlands Huisartsen Genootschap, de Nederlandse Internisten Vereniging en de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie zijn regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlands Huisartsen Genootschap, Nederlandse Internisten Vereniging, Nederlandse Vereniging voor Cardiologie

Geautoriseerd door:
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlandse Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Hart- en Vaat Verpleegkundigen

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Nederlands Huisartsen Genootschape en het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd door het Nederlands Huisartsen Genootschap en de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van deze multidisciplinaire richtlijn is het optimaliseren van de preventie van hart- en vaatziekten met specifieke focus op individuen met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten.

 

Doelgroep

Deze multidisciplinaire richtlijn is geschreven voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij cardiovasculair risicomanagement

Samenstelling werkgroep

In 2016 is een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaand uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de preventie van hart- en vaatziekten.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep

  • Prof. dr. A.W. (Arno) Hoes, klinisch epidemioloog, werkzaam in het Julius Centrum van het UMC Utrecht te Utrecht (voorzitter)
  • Dr.ir. I. (Ineke) van Dis, epidemioloog en voedingswetenschapper, werkzaam bij de Hartstichting te Den Haag, Hartstichting
  • Y.A. (Yvette) Henstra, verpleegkundig specialist vasculaire geneeskunde, werkzaam in het OVLG te Amsterdam, NVHVV
  • Dr. H.M. (Heleen) den Hertog, neuroloog, werkzaam in het Isala Ziekenhuis te Zwolle, NVN
  • Dr. K. (Karen) Konings, kaderhuisarts hart- en vaatziekten, werkzaam in huisartsenpraktijk K. Konings te Maastricht, NHG
  • H. (Hans) van Laarhoven, manager team collectieve belangenbehartiging, werkzaam bij Hartenraad te Den Haag, Harteraad
  • Dr. A.H. (AnHo) Liem, cardioloog, werkzaam in het Franciscus Gasthuis & Vlietland te Rotterdam, NVVC
  • Dr. F.M.A.C. (Fabrice) Martens, cardioloog, werkzaam in het Deventer Ziekenhuis te Deventer, NVVC
  • Prof. dr. Y.M. (Yvo) Smulders, internist-vasculair geneeskundige, werkzaam in het Amsterdam UMC, locatie VUmc te Amsterdam, NIV
  • Drs. A. (Anne-Margreet) Strijbis, relatiemanager zorg, werkzaam bij Harteraad te Den Haag, Harteraad
  • Drs. J.J.S. (Judith) Tjin-A-Ton, kaderhuisarts hart- en vaatziekten, werkzaam in huisartsenpraktijk Frakking & Tjin-A-Ton te Amstelveen, NHG
  • Prof. dr. F.L.J. (Frank) Visseren, internist-vasculair geneeskundige, werkzaam in het UMC Utrecht te Utrecht, NIV

 

Met ondersteuning van:

  • G.M. (Maike) van Leeuwen, beleid- en projectondersteuner, NIV
  • Dr. Tj. (Tjerk) Wiersma, senior-wetenschappelijk medewerker, NHG
  • Dr. W. (Wouter) de Ruijter, wetenschappelijk medewerker, NHG tot augustus 2017
  • Drs. M. (Martijn) Sijbom, wetenschappelijk medewerker, NHG vanaf augustus 2017
  • Dr. I.M. (Iris) Wichers, wetenschappelijk medewerker, NHG
  • Dr. B.H. (Bernardine) Stegeman, senior adviseur, Kennisinstituut van FMS
  • Dr. J. (Janneke) Hoogervorst-Schilp, adviseur, Kennisinstituut van FMS tot april 2018
  • Dr. A. (Aleid) Wirix, adviseur, Kennisinstituut van FMS vanaf april 2018
  • N.F. (Natalia) Bullock, projectsecretaresse, Kennisinstituut van FMS tot januari 2018
  • J. (Jill) Heij, junior projectsecretaresse, Kennisinstituut van FMS vanaf februari 2018

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoek financiering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Hoes (voorzitter)

    • Hoogleraar Klinisch Epidemiologie & Huisartsengeneeskunde
    • Voorzitter/medisch manager, divisie Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns Geneeskunde, UMC Utrecht
    • Voorzitter/medisch manager a.i., divisie Interne Geneeskunde en Dermatologie, UM Utrecht (tot juni 2017)
    • Lid College ter Beoordeling van Geneesmiddelen, Ministerie van VWS (betaalde functie honorarium) (tot oktober 2016)
    • Lid Board Heart Failure Association, European Society of Cardiology (ESC) (onbetaald) (tot september 2018)
    • Lid Board European Association for Preventive Cardiology, ESC (onbetaald)
    • Lid Editorial Board European Journal of Heart Failure (onbetaald)
    • Lid Editorial Board ESC Heart Failure (onbetaald)
    • Lid commissie Zorg Binnen Bereik, een stichting, met als private partners Achmea en Philips, die tot doel heeft zorgplatforms voor chronische ziekten (hartfalen, COPD en diabetes) te ontwikkelen en te implementeren om zelfzorg te bevorderen. (onbetaald) (tot oktober 2016)
    • Mede-voorzitter Task Force Guidelines Prevention of Cardiovascular Disease in Clinical Practice (ESC) (onbetaald).
    • Voorzitter Council for Cardiovascular Primary Care van de ESC (onbetaald) (tot september 2018).
    • Lid visitatiecommissie Inspectie voor de Gezondheidszorg (betaald) (tot juni 2016)
    • Lid Board European Primary Care Cardiovascular Society (onbetaald) (tot December 2017)
    • Lid Raad van Toezicht namens UMC Utrecht van Stichting HUB (stichting die organoiden ontwikkelt) (onbetaald).

-

Geen

Konings

Kaderhuisarts hart- en vaatziekten

-

-

Geen

Tjin-A-Ton

Kaderhuisarts hart- en vaatziekten

    • Huisartsopleider VUMC

-

Geen

Visseren

    • Hoogleraar Vasculaire geneeskunde
    • Opleider Vasculaire geneeskunde
    • Lid sectie Vasculaire geneeskunde, deelspecialisme NIV
    • Werkgroeplid van de werkgroepen (erfelijke) dyslipidemie in de tweede en derde lijn en het addendum (kwetsbare) ouderen bij de CVRM-richtlijn

Deelname aan fase II en II multicenter trials oer PSCK9-antilichamen. Betrokken bij patiënteninclusie, geen data-analyse

Geen

Smulders

    • Hoogleraar Interne Geneeskunde
    • Opleider Interne Geneeskunde
    • Adjunct-hoofdredacteur Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde
    • Lid beoordelingscommissies Zon-Mw

-

Geen

Liem

    • Cardioloog
    • Opleider
    • Ontwikkeling onderwijsmodules NVVC
    • Werkgroeplid van de werkgroep (erfelijke) dyslipidemie in de tweede en derde lijn

Advies aan universiteiten en industrie over dyslipidemie en lipidenverlaende middelen

Geen actie; advies over alle middelen

Martens

Cardioloog

Bestuurslid Werkgroep Cardiologische centra Nederland (WCN)

Advies aan universiteiten en industrie over dyslipidemie en lipidenverlaende middelen

Geen actie; advies over alle middelen

Den Hertog

Neuroloog

    • Lid werkgroep regionaal CVRM Thoon (huisartsen)
    • Projectleider Benefietconsortium Hartstichting

-

Geen

Henstra

Verpleegkundig Specialist Vasculaire geneeskunde

-

Advies aan industrie lancering nieuwe medicatie bij FH

Geen; valt buiten het bestek van de richtlijn

Strijbis

Relatiemanager Hartenraad

Werkgroeplid Hypertensie in de tweede en derde lijn

-

Geen

Van Laarhoven

    • Manger Team Collectieve belangenbehartiging Hartenraad
    • Beleidsadviseur Hartenraad
    • Waarnemend directeur Hartenraad

Werkgroeplid (erfelijke) dyslipidemie in de tweede en derde lijn

-

Geen

Van Dis

    • Beleidsadviseur Hartstichting

Lid van de werkgroep Voeding van de European Heart Network

Hartstichting heeft een samenwerkingscontract met Unilever

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afgevaardiging van de patiëntenvereniging in de werkgroep. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Hartenraad en Hartstichting.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. CVRM-indicatoren zijn separaat aan de herziening van deze richtlijn ontwikkeld en te vinden op https://www.nhg.org/themas/publicaties/download-indicatoren-archief.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stapsgewijze beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Voor het herzien van de Nederlandse multidisciplinaire richtlijn CVRM heeft de werkgroep besloten uit te gaan van de Europese richtlijn Cardiovascular disease prevention in clinical practice uit 2016. Deze richtlijn was op het moment van starten de meest recente richtlijn met de meest recente evidence. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerder genoemde richtlijn op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen tijdens een Invitational conference door Diabetesvereniging Nederland, IGZ, FMCC, Hartenraad (voorheen De Hart&Vaatgroep), KNGF, KNMP, NHG, NVAB, NVALT, NVR, NVVC, Verenso en InEen. De werkgroep stelde vervolgens een lijst met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, en (3) de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse hebben de voorzitter en de ondersteuners concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming over aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep in ieder geval voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke onderzoeken in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar onderzoeken aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar onderzoeken met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. Deze geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met de desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiënte perspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele onderzoeken

Individuele onderzoeken werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende onderzoeksresultaten (Risk of Bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de ‘Risk of Bias’ (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottawa – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal onderzoeken en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de onderzoeken werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A)        Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • Er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • Het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • Er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • Het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • Er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • Er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • Er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • De literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B)        Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008) en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt)relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor Risk of Bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De uiteindelijke bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overkoepelende conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling worden naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere belangrijke aspecten meegewogen, zoals de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat de werkgroep toekent aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken deel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en heeft de werkgroep de richtlijn definitief vastgesteld. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.