Uitgangsvraag

Wat is de rol van reumatoïde artritis bij het schatten van het risico op hart- en vaatziekten bij personen zonder hart- en vaatziekten?

Aanbeveling

Stel een cardiovasculair risicoprofiel op bij personen met reumatoïde artritis.

 

Vermenigvuldig het resultaat uit een SCORE-schatting met 1,5 bij patiënten met reumatoïde artritis.

Inleiding

Reumatoïde artritis is een chronische systemische gewrichtsontsteking die geassocieerd is met een verhoogd risico op sterfte, waarschijnlijk grotendeels ten gevolge van cardiovasculaire morbiditeit. Er is inmiddels duidelijk bewijs dat ernstige ontstekingen een opstap kunnen vormen naar versneld optreden van vasculaire aandoeningen (Sattar, 2003). Systemische ontstekingen lijken het risico op hart- en vaatziekten (in)direct te beïnvloeden doordat ze bestaande risicofactoren versterken (Sattar, 2003). Terwijl eerdere kleine onderzoeken er al op wezen dat RA het risico op hart- en vaatziekten sterker verhoogt dan andere risicofactoren, vormt de recent geactualiseerde analyse van de nationale QRESEARCH-database onder 2,7 miljoen personen hiervoor nu het beste beschikbare bewijs (Hippisley-Cox, 2017). Dit bewijs is nu opgenomen in een aantal nationale risicoscores en Europese richtlijnen (Board, 2014; Agca, 2017).

Conclusies

Redelijk

GRADE

Patiënten met reumatoïde artritis hebben waarschijnlijk een verhoogd risico op het krijgen van hart- en vaatziekten, onafhankelijk van de klassieke risicofactoren voor hart- en vaatziekten.

 

Bronnen (Avina-Zubieta, 2012; Lindhardsen, 2011; Castaneda, 2016; Ogdie, 2015)

 

Redelijk

GRADE

Patiënten met reumatoïde artritis hebben waarschijnlijk een verhoogd risico om te overlijden aan hart- en vaatziekten, onafhankelijk van de klassieke risicofactoren voor hart- en vaatziekten

 

Bronnen (Avina-Zubieta, 2012; Ogdie, 2015)

Samenvatting literatuur

Avina-Zubieta (2012) verrichtten een meta-analyse van observationele onderzoeken naar het risico op hart- en vaatziekten bij patiënten met reumatoïde artritis in vergelijking met de algemene populatie (Avina-Zubieta, 2012). Er werd een literatuurzoekactie verricht tot juni 2011. De auteurs definieerden hart- en vaatziekten als (fataal en niet-fatale) acute myocardinfarcten, cerebrovasculaire accidenten en congestief hartfalen. Bij 5 van de 14 onderzoeken was de follow-up niet bekend. Bij de overige onderzoeken was de gemiddelde follow-up 4,7 jaar met een range van 1 tot 15 jaar. De kwaliteit van de verschillende onderzoeken werden gescoord op basis van soort onderzoeksgroep (klinisch versus niet-klinisch), cohorttype (inception (vanaf het begin van de diagnose) of non-inception), definitie van reumatoïde artritis, definitie van uitkomstmaten hart- en vaatziekten, mate van uitval en correctie voor Framingham risico scores. Heterogeniteit van de onderzoeken werd onderzocht met subgroepanalyses: onderzoeken werden gestratificeerd naar soort onderzoeksgroep, cohorttype, definitie van reumatoïde artritis en kwaliteitsscore. Resultaten werden gecontroleerd op robuustheid door het verrichten van een sensitiviteitsanalyse. Publicatie bias en vertekening door inclusie van kleine onderzoeken werd beoordeeld met behulp van een funnel plot en Egger’s test voor asymmetrie.

 

In de meta-analyse van Dadoun (2012) werden onderzoeken geïncludeerd naar de doodsoorzaken van patiënten met reumatoïde artritis (Dadoun, 2012). Er werd een literatuurzoekactie verricht tot januari 2010. In totaal konden er 11 longitudinale onderzoeken worden geselecteerd met cohorten die waren gestart van 1955 tot 1995 met 51819 patiënten. Van 8 onderzoeken kon de gestandaardiseerde mortaliteitsratio (SMR) worden meegenomen in de meta-analyse. De gemiddelde SMR werd berekend met een random effect model, resultaten werden gecontroleerd op robuustheid door het verrichten van een sensitiviteitsanalyse.

 

Beschrijving cohortonderzoeken na juni 2011

Lindhardsen (2011) verrichtten een cohortonderzoek in de gehele Deense populatie van 1997 tot 2007 (Lindhardsen, 2011). Het onderzoek richtte zich op het risico op een myocardinfarct bij patiënten met reumatoïde artritis of diabetes mellitus. In totaal werden 10477 patiënten met reumatoïde artritis vergeleken met 4,3 miljoen inwoners zonder deze ziekte. Daarnaast werd er een ‘nested’ case-controle onderzoek naar de effecten van covariaten op het risico op een myocardinfarct verricht. De gemiddelde follow-up was 4.6 jaar.

 

In een cohortonderzoek van Ogdie (2015) met data uit een Britse eerstelijns database, The Health Improvement Network (THIN), werden 41752 patiënten met reumatoïde artritis vergeleken met 81573 willekeurig geselecteerde patiënten zonder reumatoïde artritis (Ogdie, 2015). Patiënten met reumatoïde artritis werden verdeeld in twee groepen: met en zonder DMARDS. De berekende hazard ratio’s werden gecorrigeerd voor geslacht, leeftijd, hypertensie, hyperlipidemie, diabetes mellitus en tijdstip van inclusie in het cohort. De gemiddelde follow-up was 5 jaar.

 

Castaneda (2015) analyseerden een cohort van 775 patiënten met reumatoïde artritis afkomstig van 67 poliklinieken in Spanje en vergeleken de data met 677 op leeftijd en geslacht gematchte patiënten zonder chronische reumatische gewrichtsaandoeningen (Castaneda, 2015). In dit onderzoek werden hart- en vaatziekten gedefinieerd als ischemische hartziekten, beroerte, perifeer arterieel vaatlijden en hartfalen. De follow-up was 10 jaar.

 

Resultaten

Morbiditeit van hart- en vaatziekten

De systematische review van Avina-Zubieta (2012) laat een verhoogd risico zien op de gecombineerde uitkomstmaat cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit (RR 1,48 (95% BI 1,36 tot 1,62)) voor 39901 patiënten met reumatoïde artritis ten opzichte van de algemene populatie (Avina-Zubieta, 2012). Aparte cardiovasculaire morbiditeitscijfers worden niet gegeven. Er was significante heterogeniteit (Q=25,6) bij alle analyses. Deze werd deels verklaard door het cohort type, de inception cohorten waren de enige cohorten die geen statistisch significant verhoogd risico vonden op hart- en vaatziekten. De follow-up duur van de inception cohorten was relatief korter dan de non-inception cohorten. De gepoolde RR bleef significant verhoogd na de sensitiviteitsanalyse, een indicatie dat het resultaat robuust is. De Egger´s test voor asymmetrie van het funnel plot was niet significant.

 

In het onderzoek van Lindhardsen (2011) was het risico op een myocardinfarct van een patiënt met reumatoïde artritis 1,7 keer hoger ten opzichte van de algemene populatie (incidence rate ratio (IRR) 1.7 (95% BI 1.5 tot 1.9)) (Lindhardsen, 2011). In hetzelfde onderzoek werd tevens een IRR van 1,7 gevonden voor patiënten met diabetes mellitus. Dit risico was onafhankelijk van duur van medicamenteuze behandeling, co-morbiditeit en socio-economische status in de op leeftijd en geslacht gematchte case-controle analyse. Het risico van een patient met reumatoide artritis kwam overeen met die van een 10 jaar oudere patiënt zonder reumatoïde artritis.

 

In het onderzoek van Castaneda (2016) was het risico op hart- en vaatziekten bij patiënten met reumatoïde artritis niet significant verhoogd ten opzichte van de patiënten zonder reumatische gewrichtsaandoeningen, namelijk OR 1,58 (95% BI 0,90 tot 2.76) (Castaneda, 2016).

 

In het eerstelijns cohort van Ogdie (2015) was het risico op myocardinfarct bij patiënten met reumatoïde artritis voor beide groepen verhoogd, namelijk zonder DMARDS HR 1,33 (95% CI 1,17 tot 1,52) en met DMARDS HR 1,96 (95% CI 1,75 tot 2,19) (Ogdie, 2015). Het risico op CVA was ook verhoogd, namelijk bij patiënten met reumatoïde artritis zonder DMARDS HR 1,29 (95% CI 1,15 tot 1,45) en met DMARDS HR 1,24 (95% CI 1,10 tot 1,39).

 

Mortaliteit van hart- en vaatziekten

De systematische review van Avina-Zubieta (2012) laat een verhoogd risico op het gecombineerde eindpunt cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit (RR 1,48 (95% BI 1,36 tot 1,62)) zien voor patiënten met reumatoïde artritis (zie boven) (Avina-Zubieta, 2012).

 

In het eerstelijns cohort van Ogdie (2015) werd een verhoogd risico op cardiovasculaire mortaliteit gevonden bij zowel patiënten met reumatoïde artritis zonder DMARD’s HR 1,43 (95% CI 1,28 tot 1,59) als met DMARD’s HR 1,66 (95% CI 1,48 tot 1,86) ten opzichte van de algemene populatie (Ogdie, 2015

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit is met 1 niveau afgewaardeerd voor indirect bewijs en relatief korte follow-up.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht met de volgende zoekvraag:

Is reumatoïde artritis een onafhankelijke risicofactor voor het krijgen van hart- en vaatziekten?

 

P: algemene populatie zonder hart- en vaatziekten;

I: reumatoïde artritis;

C: geen reumatoïde artritis;

O: morbiditeit en mortaliteit van hart- en vaatziekten.

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte morbiditeit en mortaliteit van hart- en vaatziekten voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de database PubMed is op 8 mei 2017 met relevante zoektermen gezocht. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 87 treffers op met zoekfilter systematische reviews/meta-analyses, waarvan er 1 systematische review bruikbaar was voor beantwoording van onze uitgangsvraag. Deze review gebruikte de (gecombineerde) uitkomstmaat cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit (Avina-Zubieta, 2012). Conflicten werden via onderlinge discussie opgelost. Buiten de zoekactie (grijze literatuur) werd nog een meta-analyse met de uitkomstmaat totale mortaliteit gevonden (Dadoun, 2013).

Een aanvullende literatuurzoekactie op 14 augustus 2017 (vanaf de laatste zoekdatum van de systematische review, juni 2011) leverde 268 artikelen op. Onderzoeken werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: relevantie voor de uitgangsvraag, type onderzoek en gebruikte uitkomstmaten. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 11 onderzoeken voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden 8 onderzoeken geëxcludeerd en 3 aanvullende onderzoeken geïncludeerd (zie exclusietabel). De belangrijkste onderzoekskarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidence-tabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet is opgenomen in de Risk of Bias tabellen.

Referenties

  1. Agca R, Heslinga SC, Rollefstad S, et al. EULAR recommendations for cardiovascular disease risk management in patients with rheumatoid arthritis and other forms of inflammatory joint disorders: 2015/2016update. Ann Rheum Dis. 2017;76(1):17-28. doi:10.1136/annrheumdis-2016-209775. Epub 2016 Oct 3. Review. PubMed PMID: 27697765.
  2. Arts EE, Fransen J, den Broeder AA, et al. The effect of disease duration and disease activity on the risk of cardiovascular disease in rheumatoid arthritis patients. Ann Rheum Dis. 2015;74(6):998-1003. doi:10.1136/annrheumdis-2013-204531. Epub 2014 Jan 23. PubMed PMID: 24458537.
  3. Avina-Zubieta JA, Thomas J, Sadatsafavi M, et al. Risk of incident cardiovascular events in patients with rheumatoid arthritis: a meta-analysis of observational studies. Ann Rheum Dis. 2012;71(9):1524-9. doi: 10.1136/annrheumdis-2011-200726. Epub 2012 Mar 16. PubMed PMID: 22425941.
  4. Castañeda S, Martín-Martínez MA, González-Juanatey C, et al. Cardiovascular morbidity and associated risk factors in Spanish patients with chronic inflammatory rheumatic diseases attending rheumatology clinics: Baseline data of the CARMA Project. Semin Arthritis Rheum. 2015;44(6):618-26. doi: 10.1016/j.semarthrit.2014.12.002. Epub 2014 Dec 25. Erratum in: Semin Arthritis Rheum. 2015 Oct;45(2):e7-8. PubMed PMID: 26058345.
  5. Demoruelle MK, Deane KD, Holers VM. When and Where Does Inflammation Begin in Rheumatoid Arthritis? Current Opinion in Rheumatology. 2014;26(1):64–71. http://doi.org/10.1097/BOR.0000000000000017.
  6. Hippisley-Cox J, Coupland C, Brindle P. Development and validation of QRISK3 risk prediction algorithms to estimate future risk of cardiovascular disease: prospective cohort study. BMJ. 2017;357:j2099. doi: 10.1136/bmj.j2099. PubMed PMID: 28536104; PubMed Central PMCID: PMC5441081.
  7. JBS3 Board. Joint British Societies' consensus recommendations for the prevention of cardiovascular disease (JBS3). Heart. 2014 Apr;100 Suppl 2:ii1-ii67. doi: 10.1136/heartjnl-2014-305693. Review. PubMed PMID: 24667225.
  8. Lindhardsen J, Ahlehoff O, Gislason GH, et al. The risk of myocardial infarction in rheumatoid arthritis and diabetes mellitus: a Danish nationwide cohort study. Ann Rheum Dis. 2011;70(6):929-34. doi: 10.1136/ard.2010.143396. Epub 2011 Mar 9. PubMed PMID: 21389043.
  9. Ogdie A, Yu Y, Haynes K, et al. Risk of major cardiovascular events in patients with psoriatic arthritis, psoriasis and rheumatoid arthritis: a population-based cohort study. Ann Rheum Dis. 2015;74(2):326-32. doi: 10.1136/annrheumdis-2014-205675. Epub 2014 Oct 28. PubMed PMID: 25351522; PubMed Central PMCID: PMC4341911.
  10. Sattar N, McCarey DW, Capell H, et al. Explaining how "high-grade" systemic inflammation accelerates vascular risk in rheumatoid arthritis. Circulation. 2003;108(24):2957-63. Review. PubMed PMID: 14676136.
  11. Smolen JS, Aletaha D, McInnes IB. Rheumatoid arthritis. Lancet. 2016;388(10055):2023-2038. doi: 10.1016/S0140-6736(16)30173-8. Epub 2016 May 3. Review. Erratum in: Lancet. 2016 Oct 22;388(10055):1984. PubMed PMID: 27156434.

Evidence tabellen

A. Evidence table for systematic review of RCTs and observational studies (prognosis studies)

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Prognostic factor

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit

Avina-Zubieta 2012

 

SR van observationeel onderzoek

 

Literatuur search vanaf startdatum databases (Medline, Embase, LILACS, Cochrane) tot juni 2011

 

Setting, country:

USA, UK, Zweden, Canada en Nederland

 

Type of funding:

Not reported

Inclusiecriteria SR:

  • observationeel onderzoek
  • vooraf gedefinieerde RA criteria
  • vooraf gedefinieerde HVZ criteria voor een eerste event van MI, CVA of hartfalen
  • RR berekeningen
  • vergelijkende groep
  • patienten zonder HVZ

 

Exclusiecriteria SR:

  • geen

 

Belangrijkste baseline karakteristieken van individuele onderzoeken:

16 onderzoeken, waarvan 9 onderzoeken het risico op cardiovasculaire morbiditeit onderzochten

 

N, leeftijd (range gemiddeld in jaren):

41490, 46,3 to 64,1

 

Geslacht:

62 tot 100% vrouw

reumatoïde artritis

 

 

 

 

 

Definitie diagnose RA: op basis van American College of Rheumatology (ACR) classificatie criteria of andere gevalideerde score

Follow-up (jaren):

 

Bij 9 onderzoeken was de gemiddelde follow-up 4,7 jaar (range 1 to 15 jaren)

Bij de overige 5 onderzoeken was de follow-up niet bekend

 

Incomplete data

Niet gerapporteerd

 

Event-rate:

5,1%

 

Cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit*:

pooled RR 1,48 (95%BI 1,36 to 1,62)

 

*definitie:

Fataal en niet-fataal

  • myocardinfarct
  • CVA
  • hartfalen

 

Heterogeniteit (Q) 25,6 (p=0,0009)

Conclusies auteurs:

“In summary, our meta-analysis of published observational

studies indicates that people with RA have a 48% (pooled RR 1.48 (95% CI 1.36 to 1.62)) increased risk of incident CVD when

compared to the general population.”

 

Persoonlijke opmerkingen over studiekwaliteit, conclusies en andere problemen (mogelijk) die relevant zijn voor de onderzoeksvraag:

Er was een significante hetereogeniteit van de onderzoeken, dat deels werd toegeschreven aan het verschil in soort cohort (de RR was lager in de inception cohorten) en niet aan het verschil in kwaliteit. De gemiddelde follow-up was relatief kort.

De kwaliteit van de SR was goed (AMSTAR 10/11).

 

Niveau van bewijs:

GRADE (per vergelijking en uitkomst maat, inclusief redenen voor af/opwaarderen)

 

Uitkomst cardiovasculaire morbiditeit:

Deze uitkomst wordt geupdate met de 3 geselecteerde cohorten.

 

Uitkomst cardiovasculaire mortaliteit:

Deze uitkomst wordt geupdate met 1 geselecteerd cohort.

ACR=American College of Rheumatology, ARA= American Rheumatism Association, SMR= gestandaardiseerde mortaliteit ratio

 

B. Evidence-tabel voor prognostische onderzoeken (observationeel)

Research question:

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Prognostic factor(s)

Follow-up

 

Outcome measures and effect size

Comments

Cardiovasculaire morbiditeit

Lindhardsen, 2011

Type of study: nationwide cohort, nested case-controle onderzoek

 

Setting en country: population of Denmark

 

Source of funding: unrestricted grant from the Danish

Rheumatism Association

 

Interventiegroep:

Patienten met reumatoide artritis

 

Vergelijkende groep: patienten zonder reumatoide artritis

 

Interventiegroep:

N= 9921

Sex:71 % (F)

Gemiddelde leeftijd: 56 jaar

 

Vergelijkende groep:

N= 3 978 821

Sex: 51% (F)

Gemiddelde leeftijd: 46 jaar

 

rheumatoide arthritis

 

 

Definitie diagnose RA: identified by ICD

codes M5-M6 in combination with a dispensed prescription

of disease-modifying antirheumatic drugs (DMARDs), that is,

methotrexate (ATC classes L01BA01 and L04AX03), sulfasalazine

(A07EC01), azathioprine (L04AX01), hydroxychloroquine

(P01BA02), gold therapy (M01CB), lefl unomide (L04AA13) and

cyclosporine (L04AA01), within a year before or after the time

of diagnosis1

Gemiddelde follow-up (SD): 4.6 (2.8)

 

Incomplete data: 0,04%

Cardiovasculaire morbiditeit

myocardinfarct:

 

incidence rate ratio: 1.7 (95% BI 1.5 to 1.9)*

 

* Gecorrigeerd voor geslacht, leeftijd, calendar year, cardioprotective medication, comorbiditeit and socioeconomische status.

Castaneda, 2015

Type of study: prospective cohort study

 

Setting: Cardiovascular in rheumatology (CARMA) project

 

Country: Spain

 

Source of funding: Commercial (Abbvie)

 and non-commercial

 

Interventie groep:

Patients with a diagnosis of rheumatoid arthritis (RA), ankylosing spondylitis or psoriatic arthritis without a history of CVD

 

Vergelijkende groep: individuals without these disorders but with osteoarthritis, osteoporosis or other non-inflammatory diseases matched by age and sex

 

Interventie groep

N = 775 deelnemers

Sex: 75% F

Mean age ± SD: 57 ± 12

 

Vergelijkende groep

N = 677 deelnemers

Sex: 65% F

Mean age ± SD: 54 ± 12

rheumatoide arthritis

 

 

Definitie diagnose RA: inclusie obv de American College of Rheumatology Classification Criteria for RA

Einde van follow-up: 10 jaar

 

Incomplete data: geen

 

Cardiovasculaire morbiditeit#

OR: 1.58 (95% BI 0,90 to 2.76)*

 

 

#definitie cardiovasculaire morbiditeit:

  • -ischemische hartziekten
  • -beroerte
  • -perifeer arterieel vaatlijden
  • -hartfalen

 

*De berekende odds ratio’s werden gecorrigeerd voor geslacht, leeftijd ten tijde van inclusie, leeftijd bij het begin van symptomen, niveau van scholing, rookstatus, familiaire belasting met ischemische hartziekten, duur van de ziekte, botaantasting, Health Assessment Questionnaire en obesitas, hypertensie, diabetes en dyslipidemie.

Ogdie, 2015

Type of study: prospective cohort study

 

Setting: The Health Improvement Network (THIN), a primary care medical record database

 

Country: UK

 

Source of funding: Non-commercial

Interventie groep:

Patients with a diagnosis of rheumatoid arthritis (RA), ankylosing spondylitis or psoriatic arthritis between 18 and 89 years of age

 

Vergelijkende groep: individuals without these disorders matched on practice and index date within the practice.

 

Interventie groep:

No DMARDS:

N = 17912 participants
Sex: 30% M

Mean age ± SD:

64 ± 16

DMARDS:

N = 23840 participants
Sex: 30% M

Mean age ± SD:

60 ± 14

 

Vergelijkende groep

N = 81573 participants

Sex: 45% M

Mean age ± SD:

50 ± 18

Rheumatoid arthritis

 

Definition diagnosis RA: diagnosis defined by the READ code, i.e. standard medical diagnosis codes used in the UK practice.

 

Duur follow-up (mean (SD)):

Interventiegroep

No DMARDS: 5,40 (3,99)

DMARDS:5,36 (3,80)

Controlegroep

5,24 (3,92)

 

Incomplete data: niet vermeld

 

Cardiovasculaire morbiditeit

Myocardinfarct

No DMARDS HR 1,33 (95% CI 1,17 to 1,52)*

DMARDS HR 1,96 (95% CI 1,75 to 2,19)*

 

CVA

No DMARDS HR 1,29 (95% CI 1,15 to 1,45)*

DMARDS HR 1,24 (95% CI 1,10 to 1,39)*

* Adjusted for sex, age, hypertension, hyperlipidemia, diabetes and start year in the cohort.

 

Cardiovasculaire mortaliteit

Ogdie, 2015

Zie boven

Zie boven

Zie boven

Zie boven

Cardiovasculaire mortaliteit

No DMARDS HR 1,43 (95% CI 1,28 to 1,59)*

DMARDS HR 1,66 (95% CI 1,48 to 1,86)*

* Adjusted for sex, age, hypertension, hyperlipidemia, diabetes and start year in the cohort.

 

1 Deze methode is gevalideerd in onderzoek met een positief voorspellende waarde van >80% (Singh, 2004).

 

C. Table of quality assessment – prognostic studies

(The criteria used in this checklist are adapted from: Altman DG (2001). Systematic reviews of evaluations of prognostic variables. In: Egger M, Smith GD, Altman DG (eds.). Systematic reviews in health care. London: BMJ Books; Laupacis A, Wells G, Richardson WS, Tugwell P (1994). Users' guides to the medical literature. How to use an article about prognosis. Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA,272:234-7)

Research question: Reumatoide artritis

Study reference

 

(first author, year of publication)

Was there a representative and well-defined sample of patients at a similar point in the course of the disease?

 

(yes/no/unclear)

Was follow-up sufficiently long and complete?

 

 

(yes/no/unclear)

Was the outcome of interest defined and adequately measured?

 

 

(yes/no/unclear)

Was the prognostic factor of interest defined and adequately measured?

 

 

(yes/no/unclear)

Was loss to follow-up / incomplete outcome data described and acceptable?

 

 

(yes/no/unclear)

Was there statistical adjustment for all important prognostic factors?

 

 (yes/no/unclear)

Level of evidence

 

 

Lindhardsen, 2011

Yes

Yes

Yes

Yes

Yes

Yes

A2

Castaneda, 2015

Yes

Yes

Yes

Yes

Yes

Yes

B

Ogdie, 2015

Yes

No

Yes

Yes

No (not described)

Yes

B

A1: Meta-analysis of at least 2 independent studies of level A2

A2: Prospective inception cohort* (patients enrolled at same point in disease course), adequate study size and follow-up (≥80%), adequate control for confounding and no selective loss to follow-up

B: Prospective cohort* but not fulfilling all criteria for category-A2, retrospective cohort study or, case-control study, or cross-sectional study

C: non-comparative study

* untreated controls from a RCT can also be considered as a cohort

Overwegingen

Reumatoïde artritis is geassocieerd met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten onafhankelijk van de klassieke risicofactoren. Dit verhoogde risico lijkt onafhankelijk van de duur van de ziekte, maar is mogelijk wel afhankelijk van ziekteactiviteit (Lindhardsen, 2011; Arts, 2015). Er zijn aanwijzingen dat systemische inflammatie al aanwezig is in de jaren voordat reumatoïde artritis zich klinisch manifesteert (Demoruelle, 2014). Het risico op hart- en vaatziekten neemt af bij adequate behandeling van de ziekte (Smolen, 2016).

 

Bij gebruik van de SCORE voor berekening van het risico op hart- en vaatziekten zal bij patiënten met reumatoïde artritis het risico onderschat worden. Derhalve is afgesproken de SCORE-risicoschatting te vermenigvuldigen met een factor 1,5. Deze factor komt overeen met het verhoogd risico dat wordt gevonden in de beschreven onderzoeken en de aanbevelingen van de European League against Rheumatism (EULAR) (Agca, 2017).

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 06-03-2019

Laatst geautoriseerd : 06-03-2019

Uiterlijk in 2020 bepalen het bestuur van het Nederlands Huisartsen Genootschap, de Nederlandse Internisten Vereniging en de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt van de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

Het Nederlands Huisartsen Genootschap, de Nederlandse Internisten Vereniging en de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie zijn regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlands Huisartsen Genootschap, Nederlandse Internisten Vereniging, Nederlandse Vereniging voor Cardiologie

Geautoriseerd door:
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlandse Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Hart- en Vaat Verpleegkundigen

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Nederlands Huisartsen Genootschape en het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd door het Nederlands Huisartsen Genootschap en de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van deze multidisciplinaire richtlijn is het optimaliseren van de preventie van hart- en vaatziekten met specifieke focus op individuen met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten.

 

Doelgroep

Deze multidisciplinaire richtlijn is geschreven voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij cardiovasculair risicomanagement

Samenstelling werkgroep

In 2016 is een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaand uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de preventie van hart- en vaatziekten.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep

  • Prof. dr. A.W. (Arno) Hoes, klinisch epidemioloog, werkzaam in het Julius Centrum van het UMC Utrecht te Utrecht (voorzitter)
  • Dr.ir. I. (Ineke) van Dis, epidemioloog en voedingswetenschapper, werkzaam bij de Hartstichting te Den Haag, Hartstichting
  • Y.A. (Yvette) Henstra, verpleegkundig specialist vasculaire geneeskunde, werkzaam in het OVLG te Amsterdam, NVHVV
  • Dr. H.M. (Heleen) den Hertog, neuroloog, werkzaam in het Isala Ziekenhuis te Zwolle, NVN
  • Dr. K. (Karen) Konings, kaderhuisarts hart- en vaatziekten, werkzaam in huisartsenpraktijk K. Konings te Maastricht, NHG
  • H. (Hans) van Laarhoven, manager team collectieve belangenbehartiging, werkzaam bij Hartenraad te Den Haag, Harteraad
  • Dr. A.H. (AnHo) Liem, cardioloog, werkzaam in het Franciscus Gasthuis & Vlietland te Rotterdam, NVVC
  • Dr. F.M.A.C. (Fabrice) Martens, cardioloog, werkzaam in het Deventer Ziekenhuis te Deventer, NVVC
  • Prof. dr. Y.M. (Yvo) Smulders, internist-vasculair geneeskundige, werkzaam in het Amsterdam UMC, locatie VUmc te Amsterdam, NIV
  • Drs. A. (Anne-Margreet) Strijbis, relatiemanager zorg, werkzaam bij Harteraad te Den Haag, Harteraad
  • Drs. J.J.S. (Judith) Tjin-A-Ton, kaderhuisarts hart- en vaatziekten, werkzaam in huisartsenpraktijk Frakking & Tjin-A-Ton te Amstelveen, NHG
  • Prof. dr. F.L.J. (Frank) Visseren, internist-vasculair geneeskundige, werkzaam in het UMC Utrecht te Utrecht, NIV

 

Met ondersteuning van:

  • G.M. (Maike) van Leeuwen, beleid- en projectondersteuner, NIV
  • Dr. Tj. (Tjerk) Wiersma, senior-wetenschappelijk medewerker, NHG
  • Dr. W. (Wouter) de Ruijter, wetenschappelijk medewerker, NHG tot augustus 2017
  • Drs. M. (Martijn) Sijbom, wetenschappelijk medewerker, NHG vanaf augustus 2017
  • Dr. I.M. (Iris) Wichers, wetenschappelijk medewerker, NHG
  • Dr. B.H. (Bernardine) Stegeman, senior adviseur, Kennisinstituut van FMS
  • Dr. J. (Janneke) Hoogervorst-Schilp, adviseur, Kennisinstituut van FMS tot april 2018
  • Dr. A. (Aleid) Wirix, adviseur, Kennisinstituut van FMS vanaf april 2018
  • N.F. (Natalia) Bullock, projectsecretaresse, Kennisinstituut van FMS tot januari 2018
  • J. (Jill) Heij, junior projectsecretaresse, Kennisinstituut van FMS vanaf februari 2018

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoek financiering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Hoes (voorzitter)

    • Hoogleraar Klinisch Epidemiologie & Huisartsengeneeskunde
    • Voorzitter/medisch manager, divisie Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns Geneeskunde, UMC Utrecht
    • Voorzitter/medisch manager a.i., divisie Interne Geneeskunde en Dermatologie, UM Utrecht (tot juni 2017)
    • Lid College ter Beoordeling van Geneesmiddelen, Ministerie van VWS (betaalde functie honorarium) (tot oktober 2016)
    • Lid Board Heart Failure Association, European Society of Cardiology (ESC) (onbetaald) (tot september 2018)
    • Lid Board European Association for Preventive Cardiology, ESC (onbetaald)
    • Lid Editorial Board European Journal of Heart Failure (onbetaald)
    • Lid Editorial Board ESC Heart Failure (onbetaald)
    • Lid commissie Zorg Binnen Bereik, een stichting, met als private partners Achmea en Philips, die tot doel heeft zorgplatforms voor chronische ziekten (hartfalen, COPD en diabetes) te ontwikkelen en te implementeren om zelfzorg te bevorderen. (onbetaald) (tot oktober 2016)
    • Mede-voorzitter Task Force Guidelines Prevention of Cardiovascular Disease in Clinical Practice (ESC) (onbetaald).
    • Voorzitter Council for Cardiovascular Primary Care van de ESC (onbetaald) (tot september 2018).
    • Lid visitatiecommissie Inspectie voor de Gezondheidszorg (betaald) (tot juni 2016)
    • Lid Board European Primary Care Cardiovascular Society (onbetaald) (tot December 2017)
    • Lid Raad van Toezicht namens UMC Utrecht van Stichting HUB (stichting die organoiden ontwikkelt) (onbetaald).

-

Geen

Konings

Kaderhuisarts hart- en vaatziekten

-

-

Geen

Tjin-A-Ton

Kaderhuisarts hart- en vaatziekten

    • Huisartsopleider VUMC

-

Geen

Visseren

    • Hoogleraar Vasculaire geneeskunde
    • Opleider Vasculaire geneeskunde
    • Lid sectie Vasculaire geneeskunde, deelspecialisme NIV
    • Werkgroeplid van de werkgroepen (erfelijke) dyslipidemie in de tweede en derde lijn en het addendum (kwetsbare) ouderen bij de CVRM-richtlijn

Deelname aan fase II en II multicenter trials oer PSCK9-antilichamen. Betrokken bij patiënteninclusie, geen data-analyse

Geen

Smulders

    • Hoogleraar Interne Geneeskunde
    • Opleider Interne Geneeskunde
    • Adjunct-hoofdredacteur Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde
    • Lid beoordelingscommissies Zon-Mw

-

Geen

Liem

    • Cardioloog
    • Opleider
    • Ontwikkeling onderwijsmodules NVVC
    • Werkgroeplid van de werkgroep (erfelijke) dyslipidemie in de tweede en derde lijn

Advies aan universiteiten en industrie over dyslipidemie en lipidenverlaende middelen

Geen actie; advies over alle middelen

Martens

Cardioloog

Bestuurslid Werkgroep Cardiologische centra Nederland (WCN)

Advies aan universiteiten en industrie over dyslipidemie en lipidenverlaende middelen

Geen actie; advies over alle middelen

Den Hertog

Neuroloog

    • Lid werkgroep regionaal CVRM Thoon (huisartsen)
    • Projectleider Benefietconsortium Hartstichting

-

Geen

Henstra

Verpleegkundig Specialist Vasculaire geneeskunde

-

Advies aan industrie lancering nieuwe medicatie bij FH

Geen; valt buiten het bestek van de richtlijn

Strijbis

Relatiemanager Hartenraad

Werkgroeplid Hypertensie in de tweede en derde lijn

-

Geen

Van Laarhoven

    • Manger Team Collectieve belangenbehartiging Hartenraad
    • Beleidsadviseur Hartenraad
    • Waarnemend directeur Hartenraad

Werkgroeplid (erfelijke) dyslipidemie in de tweede en derde lijn

-

Geen

Van Dis

    • Beleidsadviseur Hartstichting

Lid van de werkgroep Voeding van de European Heart Network

Hartstichting heeft een samenwerkingscontract met Unilever

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afgevaardiging van de patiëntenvereniging in de werkgroep. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Hartenraad en Hartstichting.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. CVRM-indicatoren zijn separaat aan de herziening van deze richtlijn ontwikkeld en te vinden op https://www.nhg.org/themas/publicaties/download-indicatoren-archief.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stapsgewijze beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Voor het herzien van de Nederlandse multidisciplinaire richtlijn CVRM heeft de werkgroep besloten uit te gaan van de Europese richtlijn Cardiovascular disease prevention in clinical practice uit 2016. Deze richtlijn was op het moment van starten de meest recente richtlijn met de meest recente evidence. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerder genoemde richtlijn op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen tijdens een Invitational conference door Diabetesvereniging Nederland, IGZ, FMCC, Hartenraad (voorheen De Hart&Vaatgroep), KNGF, KNMP, NHG, NVAB, NVALT, NVR, NVVC, Verenso en InEen. De werkgroep stelde vervolgens een lijst met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, en (3) de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse hebben de voorzitter en de ondersteuners concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming over aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep in ieder geval voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke onderzoeken in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar onderzoeken aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar onderzoeken met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. Deze geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met de desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiënte perspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele onderzoeken

Individuele onderzoeken werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende onderzoeksresultaten (Risk of Bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de ‘Risk of Bias’ (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottawa – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal onderzoeken en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de onderzoeken werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A)        Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • Er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • Het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • Er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • Het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • Er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • Er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • Er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • De literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B)        Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008) en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt)relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor Risk of Bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De uiteindelijke bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overkoepelende conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling worden naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere belangrijke aspecten meegewogen, zoals de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat de werkgroep toekent aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken deel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en heeft de werkgroep de richtlijn definitief vastgesteld. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.