Terug naar zoekresultaten

Behandeling van axiale spondyloartritis

Volgen
Initiatief: NVR Aantal modules: 17
Bijlagen
Download richtlijn

Plaatsbepaling

Beoordeeld: 11-04-2025

Uitgangsvraag

Wat is de plaats van b-/tsDMARD’s bij een behandeling van patiënten met axSpA?

Aanbeveling

Aanbeveling-1

Overweeg behandeling met een TNF-, IL-17- of eventueel een JAK-remmer bij patiënten met de diagnose axSpA met aanhoudend hoge ziekteactiviteit (bij grote voorkeur ASDAS ≥2.1) en objectieve tekenen van actieve ziekte (CRP en/of MRI)1, ondanks de inzet van conventionele behandeling.

1Het laatste criterium (MRI) geldt specifiek voor patiënten met nr-axSpA (MRI-SI) en bij voorkeur ook voor patiënten met r-axSpA (MRI-SI of MRI-WK).

 

Aanbeveling-2

Behandel patiënten met axSpA met een voorgeschiedenis van recidiverende uveïtis of actieve IBD bij voorkeur met een monoklonaal antilichaam tegen TNF. Bij matig tot ernstige psoriasis kan een IL-17-remmer de voorkeur hebben.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

De literatuursamenvatting werd overgenomen uit de systematische reviews (Webers, 2022; Ortolan, 2022) die als wetenschappelijke onderlegger fungeerde voor de ASAS-EULAR richtlijn (Ramiro, 2022). In de overwegingen is ten aanzien van effectiviteit en veiligheid gebruik gemaakt van de tekst uit deze richtlijn. De aanbevelingen van de ASAS-EULAR richtlijn zijn grotendeels geüpdatet t.o.v. de richtlijn uit 2016 (van der Heijde, 2016). Samengevat, bij patiënten met axSpA en een aanhoudend hoge ziekteactiviteit dienen TNF-remmers, IL-17-remmers of JAK-remmers overwogen te worden wanneer conventionele therapie waaronder twee NSAID’s (gedurende minimaal 2 weken) faalt. De aanbeveling over behandelopties bij extra-musculoskeletale manifestaties in de ASAS-EULAR richtlijn uit 2022 is nieuw (Ramiro, 2022). Samenvattend geeft deze aanbeveling aan dat bij de aanwezigheid van uveïtis en/of bij herhaling in het verleden aanwezig zijn van uveïtis of actieve IBD een monoklonaal antilichaam tegen TNF-alfa (d.w.z. TNF-remmer) de voorkeur heeft. Bij patiënten met ernstige psoriasis kan een IL-17-remmer de voorkeur hebben.

 

Effectiviteit

De systematische reviews van Webers (2022) en Ortolan (2022) laten zien dat zowel TNF-remmers, IL-17-remmers als JAK-remmers bewezen effectief zijn bij patiënten met axSpA. Door het gebrek aan head-to-head trials is geen duidelijke volgorde van gebruik in het type b-/tsDMARD’s aan te bevelen. Vanwege de ruimere ervaring en beschikbaarheid aan bewijs met TNF-remmers en IL-17-remmers, geeft de task force van de ASAS-EULAR richtlijn de voorkeur om met deze middelen te starten. Hierbij is in de ASAS-EULAR richtlijn geen onderscheid gemaakt in originators en biosimilars. In deze module wordt dan ook beide groepen bedoeld. Voor JAK-remmers is op het moment van het verschijnen van de ASAS-EULAR richtlijn alleen data van RCTs beschikbaar m.b.t. patiënten met r-axSpA (Ortolan, 2022). Voor apremilast is geen effectiviteit aangetoond. In de verdere module wordt verder dan ook alleen over JAK-remmers gesproken.

 

Informatie over de effectiviteit van bDMARD’s en JAK-remmers bij de verschillende perifere manifestaties is opgenomen in de richtlijn Medicamenteuze behandeling van artritis psoriatica. Zie eveneens Appendix I voor de effectiviteit per middel bij elk van de perifere manifestaties bij axSpA.

 

Alhoewel de ASAS-EULAR richtlijn hier geen expliciete aanbeveling over geeft, wordt er wel aangegeven dat zowel op de MRI van de SI gewrichten als op de MRI van de wervelkolom actieve ziekte kan worden aangetoond. Beide kunnen bijdragen in de keuze om een behandeling met een bDMARD of JAK-remmer in te zetten (Ramiro, 2022). Dit sluit aan bij de dagelijkse klinische praktijk. Bij patiënten met nr-axSpA dient men te beginnen met een MRI voor er met een biological gestart.

Bij een patiënten met r-axSpA kan behandeling met een b- of tsDMARD overwogen worden wanneer er sprake is van actieve ziekte op de MRI van de wervelkolom ook zonder tekenen ziekteactiviteit op de MRI van de SI gewrichten.

 

Effectiviteit bij aanwezigheid van EMM’s

Belangrijk in de keuze voor een bDMARD of JAK-remmer is de eventuele aanwezigheid van extra-musculoskeletale manifestaties en het effect van de medicatie hierop.

 

Uveitis: Voor infliximab en adalimumab, beide monoklonale antilichamen tegen TNF, is het meeste wetenschappelijk bewijs aanwezig voor effectiviteit bij (recidiverende) uveïtis anterior. Ook golimumab en certolizumab zijn effectief. Uit analyses van grote patiëntcohorten blijkt dat de TNF monoklonale antilichamen beter zijn in het voorkomen van een uveïtis dan etanercept of secukinumab (Lie, 2017). Etanercept lijkt geen effect of mogelijk een negatief effect te hebben op (recidiverende) uveitis anterior. Secukinumab was eveneens niet bewezen effectief bij patiënten met niet-infectieuze uveïtis (Dick, 2013). Voor de behandeling van uveïtis met IL-17-remmer of JAK-remmers zijn ten tijde van schrijven geen gecontroleerde studies uitgevoerd. De werkgroep verwijst verder naar de richtlijn Uveïtis. Bij patiënten met actieve uveïtis en inactieve axSpA dient de regie bij de behandelend oogarts te liggen.

 

Inflammatoire darmziekte (IBD): Indien er sprake is van (actieve) IBD gaat de voorkeur uit naar monoklonale antilichamen tegen TNF. IL-17-remmers zijn in principe gecontraindiceerd bij IBD, vanwege de vergrote kans op verergering van de IBD-symptomen. Als alternatief kunnen JAK-remmers worden ingezet. Hoewel JAK-remmers niet in de ASAS-EULAR richtlijn zijn opgenomen, kunnen deze wel worden ingezet bij patiënten met axSpA en IBD. Specifieke studies met JAK-remmers bij patiënten met axSpA en IBD ontbreken weliswaar, echter zijn er zijn meerdere JAK-remmers geregistreerd voor de indicatie ziekte van Crohn en/of colitis ulcerosa (zie het Farmacotherapeutisch Kompas). Bij patiënten met actieve IBD en inactieve axSpA dient de regie bij de MDL-arts te liggen.

 

Psoriasis: Met betrekking tot psoriasis zijn er ook geen specifieke vergelijkende studies bij patiënten met axSpA die ook psoriasis hebben. Er zijn echter wel veel data over patiënten met psoriasis bij artritis psoriatica (PsA). In twee head-to-head trials werden IL-17-remmers (secukinumab en ixekizumab) als superieur beschouwd ten opzichte van TNF-remmers (adalimumab) voor de behandeling van patiënten met ernstige psoriasis (Webers, 2022). Mogelijk zijn JAK-remmers eveneens effectief bij psoriasis (Furtunesca, 2024), hoewel de ASAS-EULAR richtlijn hier geen uitspraak over doet.

 

Update literatuursearch ASAS-EULAR richtlijn

Na publicatie van de ASAS-EULAR richtlijn zijn nog enkele relevante studies verschenen m.b.t. nieuwe middelen/indicaties (bDMARD’s en JAK-remmers) voor de behandeling van axSpA. Voor de huidige richtlijn is een oriënterende literatuur search uitgevoerd naar deze nieuwe studies (zie Zoekverantwoording). Hieruit zijn de volgende studies (met de belangrijkste resultaten weergegeven) naar voren gekomen:

 

In de BE MOBILE studies, twee dubbelblinde RCT’s, is de effectiviteit en veiligheid van bimekizumab vergeleken met placebo bij patiënten met nr-axSpA (BE MOBILE 1, n = 254) en r-axSpA (BE MOBILE 2, n = 332) (van der Heijde, 2023). Patiënten werd gedurende 16 weken elke vier weken 160 mg bimekizumab of placebo toegediend. In beide studies werd het primaire eindpunt (ASAS40) bereikt (nr-axSpA: Placebo 21,4% vs. interventie 47,7%; r-axSpA: placebo 22,5% vs. interventie 44.8%), wat eveneens aanhield tot week 52. In de BE MOBILE 1 studie was het percentage met een inactieve ziekte (ASDAS <1.3) of lage ziekteactiviteit (ASDAS 1.3 tot <2.1) op baseline respectievelijk 0.8% in de interventiegroep en 2.4% in de placebogroep. Na 16 weken waren deze percentages respectievelijk 46.2% en 20.6% (van der Heijde, 2023). Beide verschillen waren statistisch significant en klinisch relevant. In de BE MOBILE 2 studie werden soortgelijke resultaten gevonden. Bijwerkingen gerelateerd aan de behandeling, gedurende de complete studieperiode, waren vergelijkbaar voor patiënten met nr-axSpA en r-axSpA en betroffen voornamelijk (5-15% van de gevallen) verkoudheid, luchtweginfecties en candida infectie. Neutropenie en leverenzymstijgingen kwamen slechts in enkele gevallen voor (Baraliakos, 2024).

 

Binnen de SELECT-AXIS 2 studie is middels twee dubbelblinde RCT’s de effectiviteit en veiligheid van upadacitinib onderzocht bij patiënten met nr-axSpA (n = 313) (Deodhar, 2022) en r-axSpA (n = 420) (van der Heijde, 2022). In de laatste trial werden specifiek patiënten geïncludeerd met een non-response op één of twee bDMARD’s. Patiënten kregen 15 mg upadacitinib of placebo eenmaal daags voor 14 weken. In beide trials behaalden patiënten die behandeld werden met upadacitinib statistisch significant vaker een ASAS40 response na 14 weken (primaire eindpunt) (placebo 22,5% vs. interventie 44.9%). Hierbij bereikten 42% van de upadacitinib gebruikers met nr-axSpA een ASDAS <2,1 (Placebo 18 %). In de groep met r-axSpA bereikten 44 % van de upadacitinib gebruikers een ASDAS < 2.1 (placebo: 10%) (van der Heijde, 2022). Bijwerkingen gerelateerd aan de behandeling betroffen voornamelijk verkoudheid en luchtweginfecties (percentage niet gerapporteerd). Neutropenie en leverenzymstijgingen kwamen slechts in enkele gevallen voor (van der Heijde, 2022), de 52 weken data van de trial bij nr-axSpA liet een hoger percentage leverenzymstoornissen (9% vs. 3%) zien in vergelijking met de 14-weken data (Baraliakos, 2023).

Noot: De werkgroep van de huidige richtlijn doet geen uitspraak ten aanzien van plaatsbepaling van de middelen uit studies die na het verschijnen van de ASAS-EULAR richtlijn zijn gepubliceerd.

 

Veiligheid

De geïncludeerde RCT’s in de systematische review van Webers (2022) tonen een laag risico op infecties, maligniteiten en cardiovasculaire events aan voor TNF-remmers en IL-17-remmers. Observationele studies voor TNF-remmers laten eenzelfde beeld zien, hoewel de (zeer lage) incidentie van neuro-inflammatoire events zoals multiple sclerose hoger leek bij gebruikers van TNF-remmers vergeleken met niet-gebruikers (Webers, 2022). Het is echter onduidelijk of dit verschil veroorzaakt wordt door de behandeling, de ziekte zelf of door verschil in patiënt kenmerken. Grote en langdurige observationele studies voor IL-17-remmers ontbreken.

 

De geïncludeerde studies met JAK-remmers in de review van Ortolan (2022) laten een wat hoger risico op infecties zien dan placebo. Hierbij gaat het gaat vooral om milde infecties, waaronder gordelroos bij gebruik van upadacitinib en tofacitinib in het eerste jaar van de behandeling. Leverenzymstijgingen en verhoogde creatinine kinase (CK) concentraties werden zelden geobserveerd. Verder werden er in deze studies geen cardiovasculaire of veneuze trombo-embolische (VTE) events gezien en slechts één maligniteit welke niet gerelateerd werd aan de behandeling. Echter in een gerandomiseerde, open-label studie bij patiënten met reumatoïde artritis (RA) met tenminste een additionele cardiovasculaire risicofactor met gemiddelde follow-up duur van vier jaar, werd tofacitinib geassocieerd met een hogere risico op cardiovasculaire events en maligniteiten in vergelijking met TNF-remmers (Ytterberg, 2022). Het is onduidelijk of dit effect RA-specifiek is of gerelateerd aan JAK-remmers in het algemeen. In 2023 is er voorzichtigheidshalve wel een specifieke algemene aanbeveling gegeven door de Europese Geneesmiddelenbureau (EMA) voor het voorschrijven van JAK-remmers. Bij patiënten met de volgende risicofactoren en/of doorgemaakte events van ernstige cardiovasculaire aandoeningen, veneuze trombo-embolie (VTE), maligniteiten, (in het verleden langdurige) rokers, of patiënten > 65 jaar moet zorgvuldig worden overwogen of een JAK-remmer geschikt is. De task force van de ASAS-EULAR richtlijn adviseert daarom eveneens om het gebruik van JAK-remmers te beperken bij patiënten van ≥65 jaar of patiënten ≥50 jaar met een of meerdere cardiovasculaire risicofactoren. Observationele studies met langdurige follow-up bij patiënten met axSpA m.b.t. de veiligheid van JAK-remmers ontbreken momenteel nog. Op basis van klinische praktijkervaring en nieuwe ontwikkelingen geeft de huidige richtlijnwerkgroep iets meer ruimte en adviseert het gebruik van JAK-remmers bij bovengenoemde risicogroepen kritisch te overwegen.

 

Meer informatie over het verantwoord gebruik van b-/tsDMARD’s is beschreven in de richtlijn Biological en targeted synthetic DMARD’s. Met betrekking tot monitoring van mogelijke toxische effecten bij gebruik van deze middelen wordt verwezen naar de richtlijn Toxiciteitsmonitoring.

 

Indicatie en follow-up

Een voorwaarde voor het starten van een bDMARD of JAK-remmer is onvoldoende respons van twee NSAID’s in de maximale dosis gedurende, voor afzonderlijk NSAID’s, minimaal twee weken. Uitzondering zijn contra-indicaties of bijwerkingen van maximale dosis NSAID’s. Voor patiënten met actieve perifere manifestaties geldt hierbij als voorwaarde het falen van injectie(s) met glucocorticoïden en behandeling met een conventionele DMARD bij voorkeur sulfasalazine. Uitzondering hierop zijn wederom contra-indicaties of bijwerkingen. Voor het starten met bDMARD’s of JAK-remmers dient de ziekteactiviteitscore bij grote voorkeur ASDAS ≥2.1 te zijn. De expertise van de behandelend reumatoloog is leidend in de keuze voor het wel/niet starten van een behandeling met bDMARD’s of JAK-remmers. Daarnaast dient de uiteindelijke keuze middels shared-decision-making met de patiënt te worden besproken (Ramiro, 2022). Zie hiervoor ‘Waarden en voorkeuren van patiënten’.

 

Belangrijk bij het overwegen van een behandeling met bDMARD’s of JAK-remmers, benadrukt de task force van de ASAS-EULAR richtlijn, is de aanwezigheid van een klinische axSpA diagnose en de aanwezigheid van factoren en kenmerken die geassocieerd zijn met een hogere kans op een goede respons. Dit zijn, in afnemende mate van voorspellende effect: verhoogd CRP, aanwezigheid van inflammatie op MRI-SIJ passend bij sacroiliitis, en de aanwezigheid van schade passend bij sacroiliitis op de röntgenfoto van het bekken (New York-criteria: graad ≥2 bilateraal of ≥3 unilateraal). Verhoogde CRP en MRI-SIJ-inflammatie moeten gerelateerd zijn aan axSpA, waarbij andere mogelijke oorzaken zijn uitgesloten. Aanvankelijk, bij de goedkeuring van TNF-remmers voor r-axSpA, waren er geen aanvullende voorwaarden. Later, bij de goedkeuring van TNF-remmers voor nr-axSpA, werd het voorschrijven van bDMARD’s of JAK-remmers beperkt tot patiënten met verhoogde CRP of aanwezigheid van inflammatie op MRI-SIJ, vanwege de eerdergenoemde hogere kans op respons bij het gebruik van deze medicatie. De werkgroep beveelt daarom nu aan om CRP en MRI-SIJ te verrichten alvorens te beslissen om een bDMARD of JAK-remmer te starten, ongeacht de aanwezigheid van schade passend bij sacroiliitis op de röntgenfoto van het bekken, omdat aanwezigheid van objectieve inflammatie een voorspeller is van een goede respons, ook bij patiënten met r-axSpA.

Noot: Na het verschijnen van de ASAS-EULAR richtlijn zijn een aantal goedkeuringen gegeven voor (nieuwe) middelen bij r-axSpA en/of nr-axSpA. Dit betreft upadacitinib (nr-axSpA) en bimekizumab (r-axSpA en nr-axSpA).

 

Na het starten van een behandeling met bDMARD’s of JAK-remmers zijn er door de task force van de ASAS-EULAR richtlijn een aantal criteria opgesteld voor het continueren van de behandeling. De ziekteactiviteit dient na minimaal 12 weken gedaald te zijn met een klinisch relevante verbetering in ASDAS score van ≥1.1 (zie module Monitoring en behandeldoel). Zie verder module Switchen van deze richtlijn voor verder informatie over het switchen van medicatie.

 

Bij het maken van een keuze en follow-up dient men logischerwijs rekening te houden met de mogelijke aanwezigheid van de extra-musculoskeletale manifestaties (EMM’s) uveïtis, IBD en psoriasis. Hierbij dient de keuze mede bepaald te worden door een interdisciplinaire benadering.

 

Verder is het van belang bij het voorschrijven en de follow-up van bDMARD’s of JAK-remmers rekening te houden met comorbiditeit (zie module Monitoring en behandeldoel).

 

Ook het monitoren van infecties is tijdens de follow-up van belang. Bij een groter kans of recidiverende infecties met bijvoorbeeld herpes zoster, kan men vaccinatie hiertegen overwegen. Bij patiënten die in verleden een pneumocystes jiroveci (PJP) hebben doorgemaakt, dient met te overwegen de patiënt profylactisch cotrimoxazol of een equivalent voor te schrijven gedurende de behandeling met bDMARD’s of JAK-remmers.

 

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)

Voor het starten van de behandeling met bDMARD’s of JAK-remmers is het gebruikelijk dat de patiënt en de behandelaar samen een behandeldoel opstellen. Dit behandeldoel wordt gebruikt, bij intensivering van immunosuppressieve behandeling als zowel behandelaar en patiënt overtuigd zijn van de aanwezigheid van resterende inflammatoire activiteit en andere (contextuele) factoren een dergelijke intensivering niet belemmeren. Zoals factoren die de beoordeling van de ziekteactiviteit kunnen beïnvloeden, zoals chronische pijn op basis van non-nociceptieve origine, zoals centrale sensitisatie waaronder fibromyalgie en andere comorbiditeit. 

 

Kosten (middelenbeslag)

De ziekte axSpA brengt hoge individuele, medische en maatschappelijke kosten met zich mee, die allemaal in overweging moeten worden genomen door de behandelaars en de patiënt. Voor de individuele patiënt betekent dat de ziektelast nadelige gevolgen kan hebben voor de productiviteit op het werk en vergroot daarmee de persoonlijke economische last, zowel voor de patiënt als diens gezinsleden. De maatschappelijke kosten worden voornamelijk bepaald door zorgkosten en de eventuele verminderde productiviteit op het werk (presenteïsme, ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid) die allemaal bijdragen aan de maatschappelijke economische last.

 

Daarnaast dragen de huidige medicijnen zoals bDMARD’s of JAK-remmers aanzienlijk bij aan de zorgkosten. Behandelend artsen en patiënten hebben daarom een maatschappelijke en individuele verantwoordelijkheid om kosten in overweging te nemen bij het nemen van behandelingsbeslissingen. Kostenoverwegingen mogen echter niet de beste zorg voor de individuele patiënt overrulen. Wanneer een keuze moet worden gemaakt tussen twee b-/tsDMARD’s met vergelijkbare werkzaamheid en veiligheid, heeft degene met de laagste kosten de voorkeur. Dit principe is ook in overweging genomen bij het formuleren van de aanbevelingen van de task force van de EULAR-ASAS richtlijn (Ramiro, 2022). Zie ook de richtlijn Biological en targeted synthetic DMARD’s.

 

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Gezien de heterogeniteit van de patiënten met axSpA met diversiteit in symptomen en SpA manifestaties, met mogelijk meerdere chronische aandoeningen of EMM’s, is de keuze van bDMARD’s of JAK-remmers niet alleen afhankelijk van ziekteactiviteit maar mede van het type en aantal betrokken manifestaties inclusief EMM’s en comorbiditeit. Ook het algemeen, cognitief en sociaal functioneren van de patiënt kan een rol spelen bij de keuze voor een bepaalde behandeling. In het algemeen is de patiënt met meerdere chronische aandoeningen gebaat bij een behandeling waarbij de behandelaren de zorg onderling afstemmen en de behandeling afgestemd is op de doelen, voorkeuren en mogelijkheden van de patiënt. In de Leidraad Multidisciplinaire beoordeling bij multimorbiditeit worden hierin drie doelen benoemd: 1) een beoordeling op maat die aansluit bij de individuele patiënt met meerdere chronische aandoeningen, 2) aansluiten bij de huidige dagelijkse praktijk in het ziekenhuis, en 3) aansluiten bij de beweging naar maatschappelijk verantwoorde passende zorg. Vanwege de beheersbaarheid van zorgkosten kan er in individuele medische centra sprake zijn van een preferent voorschrijfbeleid van bDMARD’s of JAK-remmers bij gelijkwaardige geschiktheid voor de patiënt welke gevolgd dient te worden door de voorschrijvend reumatoloog.

 

Rationale van aanbeveling-1: weging van argumenten voor en tegen

Bij patiënten met de diagnose axSpA en aanhoudend hoge ziekteactiviteit (bij voorkeur ASDAS ≥2.1) met verhoogde CRP en/of ziekteactiviteit op MRI van de SI gewrichten/ wervelkolom ondanks de inzet van conventionele behandeling, moeten TNF-remmers, IL-17-remmers of JAK-remmers worden overwogen. Dit geldt ook wanneer er sprake is van actieve ziekte op de MRI van de wervelkolom zonder tekenen van ziekteactiviteit op de MRI van de SI gewrichten. Daarnaast moet de behandelend reumatoloog ook van mening zijn dat het starten van deze medicatie bij een specifieke patiënt zinvol is. Bovengenoemde bDMARD’s of JAK-remmers hebben effectiviteit aangetoond in gerandomiseerde, gecontroleerde onderzoeken (RCT's). Vanwege het gebrek van directe vergelijkende onderzoeken is het moeilijk om een van de groepen te prioriteren wat betreft effectiviteit op (axiale) ziekteactiviteit. De task force van de ASAS/EULAR richtlijn beveelt aan om te starten met een TNF-remmer of een IL-17-remmer. Deze aanbeveling weerspiegelt de dagelijkse klinische praktijk waarin langere ervaring met het gebruik van deze bDMARD’s, met een grotere bewijslast, toepassing bij patiënten met multimorbiditeit (vaak uitgesloten van RCT's) en meer kennis over de veiligheid.

 

Rationale van aanbeveling-2: weging van de argumenten voor en tegen de interventie

Bij de keuze tussen de verschillende behandelopties met bDMARD’s of JAK-remmers is het belangrijk om het effect op EMM’s in acht te nemen. Bij patiënten met een voorgeschiedenis van uveïtis zijn monoklonale antilichamen tegen TNF effectief in het voorkomen van terugkerende uveïtis, terwijl etanercept wisselende resultaten heeft opgeleverd. Uit analyses van grote cohortstudies (n = 1365) blijkt dat monoklonale antilichamen beter zijn in het voorkomen van een uveïtis dan etanercept of secukinumab. Voor patiënten met inflammatoire darmziekte (IBD) worden soortgelijke resultaten gevonden. IL-17-remmers worden in principe afgeraden bij patiënten met actieve IBD. Hoewel er geen specifieke gegevens zijn over de effectiviteit van bDMARD’s bij patiënten met axSpA en psoriasis, zijn er wel duidelijke gegevens over patiënten met psoriasis bij artritis psoriatica (PsA). Uit twee direct vergelijkende onderzoeken werden IL-17-remmers (secukinumab en ixekizumab) superieur geacht aan TNF-remmers (adalimumab).

Onderbouwing

bDMARDs or tsDMARDS are considered when patients with axSpA and high disease activity do not respond adequately to conventional treatment of two NSAIDs. Data on these different treatment options are derived mainly from placebo-controlled trials, with no relevant head-to-head studies performed. In routine clinical practice, optimal treatment choices are personalized based on individual needs, considering the patient's healthcare situation, including comorbidities, and supported by scientific evidence about efficacy and safety where available. To make these treatment decisions it is important to have knowledge about the positioning of these drugs in the course of the disease.

No GRADE

No GRADE conclusion could be drawn.

 

Source: -

Description of studies

bDMARDs

Of the 36 RCTs first published after the previous systematic literature search (2016 update of ASAS-EULAR recommendations), 16 assessed TNFi (10 originator, 6 biosimilar; including 3 trials on discontinuation and 2 on tapering), 15 assessed IL-17i (including 1 trial on discontinuation), 4 assessed IL-12/23i and 1 trial assessed any bDMARD (see online supplementary table S2.1 in publication by Webers (2022)). From these, 18 trials included patients with r-axSpA (50%), while 7 (19%) and 11 (31%) included patients with nr-axSpA and axSpA (r-axSpA + nr-axSpA), respectively (see online supplementary table S2.2 in publication by Webers (2022)). Of the 27 observational studies, 16 were on safety, 9 on EMMs and 2 on both (see online supplementary tables S2.4−S2.6 in publication by Webers (2022)).

 

tsDMARDs

Efficacy of four tsDMARDs (apremilast, filgotinib, tofacitinib, upadacitinib) was assessed in r-axSpA in 5 RCTs, all at low RoB (see table 3, online supplementary tables S33–S37 in publication by Ortolan (2022)) (Deodhar, 2021; Taylor, 2021; van der Heijde, 2017; van der Heijde, 2018; van der Heijde, 2019). Next, a proof-of-concept RCT for evaluating nilotinib was found at unclear RoB. (Paramarta, 2016).

 

Results

bDMARDs

Efficacy of TNFi

Four RCTs of originator TNFi versus placebo were included (see table 1, online supplementary tables S3.1−S3.10 of publication by Webers (2022)) (Deodhar, 2018; Krabbe, 2018; Deodhar, 2019a; Rusman, 2021). Two studies with low RoB confirmed the efficacy of golimumab intravenously in r-axSpA and certolizumab in nr-axSpA (ASAS40 47.6% for golimumab vs 8.7 for placebo (NNT 2.6); 56.6% for certolizumab vs 15.8 for placebo (NNT 2.5)) (Deodhar, 2018; Deodhar, 2019) One study of adalimumab in axSpA with a focus on imaging outcomes partially met its primary outcome (whole-body MRI smallest detectable change of ≥2.3 units met (44% vs 13%); SPARCC spine improvement of ≥5 units not met (36% vs 17%) after 6 weeks) and met several secondary outcomes (eg, ASAS40 48% for adalimumab vs 4% for placebo) (Krabbe, 2018). Finally, a trial of etanercept versus placebo in patients with ‘suspected axSpA’ (no objective signs of inflammation required) was negative (Rusman, 2021). Only one small (n = 21) study at high RoB compared originator TNFi with an active control (adalimumab; see online supplementary tables S3.11−S3.20 in publication by Webers (2022)) (Wei, 2020). No RCTs tested the efficacy of TNFi in TNFi-experienced patients or infliximab in nr-axSpA. Comparable efficacy and safety of biosimilars and originators was confirmed in four trials of adalimumab, etanercept and infliximab biosimilars (online supplementary tableS S3.21−S3.36) (Li, 2019; Su, 2020; Zhao, 2021; Jørgensen, 2017).

 

Efficacy of IL-17i

In total, 14 placebo-controlled trials assessed the efficacy of IL-17i (see table 2, online supplementary tables S3.37−S3.66 in Webers (2022)) (Pavelka, 2017; Kivitz, 2018; Huang, 2020; Behrens, 2022; Deodhar, 2021; Kiltz, 2021; Poddubnyy, 2021; van der Heijde, 2018a; Deodhar, 2019b; Deodhar, 2020; Erdes, 2020; Mazurov, 2020; van der Heijde, 2020; Wei, 2021). Patients with r-axSpA on secukinumab showed greater improvement compared to placebo in two phase III trials (ASAS20 58.1–60.5% vs 36.6–36.8%, low/unclear RoB) Pavelka, 2017; Huang, 2020). Another phase III trial at low RoB saw numerically higher response rates for secukinumab compared to placebo in patients with r-axSpA, although results were not statistically significant (ASAS20 59.5–61.5% vs 47.0%) (see table 3 in publication by Webers (2022)) (Kivitiz, 2017). For the first time, the efficacy of secukinumab versus placebo was shown in nr-axSpA, both with loading dose (LD) (ASAS40 41.5% vs 29.2%) and without LD (39.8% vs 19.9%) (see table 3 in publication by Webers (2022)) (Deodhar, 2021). In both r-axSpA and nr-axSpA, response to secukinumab was higher compared to placebo in patients who were TNFi-naïve and in patients with prior inadequate response to TNFi (TNFi-IR), with higher rates in the TNF-naïve (ASAS40 38.8–43.9% vs 28.1–36.8%) (see table 3, online supplementary figure S2 in publication by Webers (2022)) (Pavelka, 2017; Kivitz, 2018; Huang, 2020; Deodhar, 2021). Three phase III trials assessed the efficacy of ixekizumab, all at low RoB (see table 2 in publication by Webers (2022)) (van der Heijde, 2018a; Deodhar, 2019b; Deodhar, 2020). In two of these on patients with r-axSpA, one including TNFi-naïve and the other TNFi-IR patients, ixekizumab was superior to placebo after 16 weeks (ASAS40 48–52% vs 18% for TNFi-naïve; 25–31% versus 13% for TNFi-IR) (van der Heijde, 2018a; Deodhar, 2019b). Similar results were seen in a trial of patients with nr-axSpA who were TNFi-naïve (ASAS40 35–40% for ixekizumab vs 19% for placebo) (Deodhar, 2020).

 

Evidence on several newer IL-17i has also emerged in the past couple of years (see table 2 in publication by Webers (2022)) (van der Heijde, 2020; Wei, 2021). In a phase III trial with low RoB, brodalumab was superior to placebo in axSpA after 16 weeks (ASAS40 43.8% vs 24.1%) (Wei, 2021). A phase II dose-ranging study of bimekizumab, which neutralises both IL-17A and IL-17F, found response rates higher than with placebo in r-axSpA (ASAS40 29.5–45.9% vs 13.3%, low RoB) (van der Heijde, 2020). Finally, netakimab was found to be efficacious in two phase II/III trials with unclear RoB, in patients with r-axSpA (ASAS40 40.4–72.7% vs 2.6–14.3%) (Erdes, 2020; Mazurov, 2020).

 

Efficacy of IL-23i and IL12-23i

Four trials investigated the efficacy and safety of IL-23i (risankizumab) and IL-12/23i (ustekinumab), all with negative results (see online supplementary tables S3.67−S3.76 in publication by Webers (2022)) (Baet, 2018; Deodhar, 2019c). Risankizumab was not superior to placebo in r-axSpA in a phase II study with low RoB (ASAS40 15.0–25.0% for various risankizumab doses vs 17.5% for placebo) (Baeten, 2018). Ustekinumab failed in TNFi-naïve patients with r-axSpA in a phase III study with low RoB (ASAS40 28.1–31.0% for ustekinumab vs 28.4% for placebo) (Deodhar, 2019c). These findings led to discontinuation of this study, as well as premature discontinuation of two ongoing phase III trials of ustekinumab.

 

Strategy trials (including discontinuation or tapering of bDMARDs)

One cluster-randomised RCT compared a tight-control (TC)/ T2T intervention with usual care (Molto, 2021) The primary endpoint was not met (≥30% improvement in ASAS HI; 47.3% for TC/T2T vs 36.1% for usual care), but several secondary outcomes, such as ASAS20 and ASAS40 response, were significantly better in the TC/T2T strategy group (see online supple-mental tables S4.1−S4.10 in publication by Webers (2022)). In the previous SLR, studies that investigated discontinuation of TNFi did not include a comparator arm. Since then, three studies on TNFi discontinuation with a comparator were conducted (see table 4, online supplementary tables S4.11− S4.21 in publication by Webers (2022)) (Landewé, 2018; Landewé, 2020; van den Bosch, 2020). In these three trials with low or unknown RoB, discontinuation of certolizumab (axSpA), adalimumab or etanercept (both nr-axSpA) in patients who were in remission resulted in a substantially higher rates of flare after 40–48 weeks than continuation (52.9–79.8% vs 16.3–29.6%). Two non-inferiority trials investigated tapering of TNFi in patients with axSpA (see online supplementary tables S4.22−S4.31 in publication by Webers (2022)) (Lukas, 2021; Gratacós, 2019). In line with the findings of the previous SLR, spacing of TNFi (adalimumab, certolizumab, etanercept, golimumab, infliximab) was non-inferior to standard-dose continuation regarding maintaining low disease activity (BASDAI<4/10) after 1 year (88.0% vs 91.5%, respectively) (Lukas, 2021). Similarly, a combination of spacing and dose reduction of TNFi (adalimumab, etanercept, golimumab, infliximab) resulted in comparable rates of low disease activity after 1 year (81.3% vs 83.6%, respectively) (Gratacós, 2019).

 

One phase IV study (NOR-DRUM) with low RoB investigated therapeutic drug monitoring (TDM) in six diseases, including axSpA (see online supplementary tables S4.36−S4.45 in publication by Webers (2022)) (Syversen, 2021). Infliximab with TDM was not superior compared to infliximab without TDM in the first 30 weeks after drug initiation (Syversen, 2021). In patients on stable treatment, however, addition of TDM was efficacious for maintaining disease control over 52 weeks (79.4% with TDM vs 58.6% without TDM (NNT 4.8)) (Syversen, 2021). Only one trial evaluated the discontinuation of IL-17i (Landewé, 2021). Similar to observations with TNFi, the risk of flare following discontinuation of ixekizumab was significantly higher compared to continuation after 40 weeks (46.3% vs 16.7%) (see table 4 in publication by Webers (2022)) (Landewé, 2021). No studies on tapering of IL-17i were available.

 

Efficacy on extra-musculoskeletal manifestations

The frequency of (acute anterior uveitis) AAU, IBD and psoriasis in RCTs (and OLE/ LTE) of patients treated with TNFi and IL-17i was overall low and comparable to those of the placebo arm (see online supple-mental tables S5.1−S5.9, S5.22−S5.30 in publication by Webers (2022)) (Deodhar, 2018; Deodhar, 2019a; Zhao, 2021; Pavelka, 2017; Kivitz, 2018; Huang, 2020; Deodhar, 2021; Poddubnyy, 2021; van der Heijde, 2018a; Deodhar, 2019b; Deodhar, 2020; van der Heijde, 2020; Rudwaleit, 2016; Dougados, 2017; Heldman, 2016; Park, 2017; van der Heijde, 2022; van der Heijde, 2017; van der Heijde, 2018b; Pavelka, 2020; Dougados, 2020; Baraliakos, 2019; Marzo-Ortega, 2020). One observational study at low RoB conducted in a large Swedish registry (Swedish Rheumatology Quality Register, SRQ) found an increased risk of first on-treatment AAU with etanercept use compared to adalimumab (HR 3.89 (1.85–8.06)) and infliximab (HR 1.99 (1.23–3.22)) use in those without recent AAU (Lie, 2017). These findings were confirmed in another observational study within the same registry (Lindström, 2021). Other observational studies of TNFi and AAU did not highlight any differences between TNFi or were at high RoB (online supplementary tables S5.10−S5.21). The risk of a first AAU was higher with secukinumab compared to adalimumab in one study, conducted in the same Swedish registry mentioned above (HR 2.32 (1.16–4.63), low RoB) (Lindström, 2021). In this study, the incidence of any AAU episode, first or recurrent, with secukinumab was also higher than with adalimumab or infliximab. Observational studies of TNFi and IBD/psoriasis were all at unknown or high RoB with conflicting results (see online supplementary tables S5.31−S5.34 in publication by Webers (2022)) (Besette, 2021). No observational studies were available on the risk of IBD or psoriasis in IL-17i users.

 

Safety

The frequency of serious infections, malignancies and cardiovascular events in RCTs of patients treated with TNFi and IL-17i was low (online supplementary tables S6.1−S6.6) (Kivitz, 2018; Huang, 2020; van der Heijde, 2020; Dougados, 2017; Heldman, 2016; Park, 2017; van der Heijde, 2022; van der Heijde, 2017; van der Heijde, 2018b; Pavelka, 2020; Dougados, 2020; Baraliakos, 2019; Marzo-Ortega, 2020; van der Heijde, 2021; Goll, 2019; Proft , 2021; Reveille, 2019). Observational studies evaluating the safety of TNFi and IL-17i are reported in table 5 in publication by Webers (2022). The risk of infections was similar across different TNFi, in two observational studies at high RoB (see online supplementary tables S6.7−S6.10 in publication by Webers (2022)) (Koo, 2021; Chao, 2020). For malignancies, the risk in TNFi users was not increased compared to non-users in two large Scandinavian registries (incidence rate ratio (IRR) for any malignancy 0.8 (0.6–1.1)) and in one US cohort (Hellgren, 2017; Merjanah, 2020). Incidence of neuroinflammatory events was higher in TNFi-experienced patients compared to naïve patients (incidence rate 78–88/100 000 person-years (PY) vs 13–50/100 000 PY) (Kopp, 2020). Incidence of multiple sclerosis in TNFi (ever) users compared to the general population was increased (IRR 3.9 (1.5–10.4)), although it was unclear whether this was a drug or disease effect (Dreyer, 2016). No observational studies on safety of IL-17i were available.

 

tsDMARDs

Efficacy

The efficacy of filgotinib was demonstrated in a phase-II RCT, in which filgotinib was superior to placebo in meeting the primary endpoint (delta-ASDAS at week 12: SMD −0.96, 95% CI −1.34 to –0.57) (van der Heijde, 2018). Since the 2016 SLR, complete results for the phase-II tofacitinib RCT became available, and together with the results of the phase-III RCT, consolidated the evidence for tofacitinib efficacy. Both studies proved superiority of tofacitinib 5 mg two times a day compared with placebo in reaching ASAS 20 (phase II: RR 2.35, 95% CI 1.25 to 4.41; phase-III: 3.10, 95% CI 1.90 to 5.07) (Deodhar, 2021; van der Heijde, 2019) Upadacitinib was efficacious in r-axSpA versus placebo, with higher percentages of patients reaching the primary endpoint ASAS 40 (RR 2.02, 95% CI 1.36 to 3.01). Secondary endpoints were also largely met in all these studies (see table 3 and online supplementary tables S34–S35 in publication by Ortolan (2022)). Importantly, most of the included patients were bDMARD-naïve, except for the TORTUGA RCT of filgotinib, which included 9.5% of bDMARDs-experienced patients, and of the phase-III RCT of tofacitinib, in which 23% of patients had previously used bDMARDs. More patients reached ASAS 20 and 40 in the tumor necrosis factor inhibitor (TNFi)-experienced group with tofacitinib compared with placebo (39% vs 16% and 25% vs 6%); while these figures were somewhat higher in the TNFi-naïve group (ASAS20: 62% vs 33% ; ASAS40: 45% vs 14%) (Deodhar, 2021) Apremilast was not effective in a phase-III RCT (see online supplementary tables S33–S35 in publication by Ortolan (2022) (Taylor, 2021). Negative results were found in a proof-of-concept RCT, evaluating nilotinib, a tyrosine kinase inhibitor (see table 3, online supplementary table S36 in publication by Ortolan (2022)). This RCT, at unclear RoB, was conducted in both axSpA and pSpA, and data were available only for 17 patients with axSpA. In this study, disease activity even worsened in the treatment arm compared with placebo (Paramarta, 2016).

 

Safety

tsDMARDs were associated with a higher risk of infections than placebo, mostly non-severe infections, in particular herpes zoster, even though not in the first months of treatment (ie. in the placebo-controlled phase of RCTs) (see online supplementary tables S40–S41 in publication by Ortolan (2022)). No major cardiovascular event (MACE) or venous thromboembolism, and only one malignancy (in the upadacitinib RCT, considered to be unrelated to treatment), occurred up to 1 year of observation in phase III RCTs of upadacitinib and tofacitinib (see online supplementary tables S42–S43 in publication by Ortolan (2022)). Liver enzyme elevation and CPK elevation occurred but were infrequent (online supplementary tables S37–S42 in publication by Ortolan (2022)).

 

Level of evidence of the literature

The level of evidence was not evaluated using the GRADE method. Therefore, no GRADE conclusion could be drawn.

To answer the clinical question, the 2022 update of the ASAS-EULAR recommendations for the management of axial spondyloarthritis was adapted (Ramiro, 2022). In this module we refer to two systematic reviews that informed the ASAS-EULAR recommendations for the management of axial spondyloarthritis (Webers, 2022; Ortolan, 2022).

 

Webers (2022) performed a systematic review with respect to the efficacy and safety of bDMARDs in patients with axSpA. The PICO stemming from the systematic review by Webers (2022), rewritten for the current module, is stated below.

P (Population): Adult (≥18 years) patients with axSpA
I (Intervention): bDMARDS: Abatacept, adalimumab, anakinra, bimekizumab, brodalumab, certolizumab, etanercept, golimumab, guselkumab, infliximab, ixekizumab, namilumab, netakimab, risankizumab, rituximab, sarilumab, secukinumab, tildrakizumab, tocilizumab, ustekinumab
C (Comparator): Placebo, bDMARDs (other dose, formulation, regimen and/or duration), any non-bDMARD drug treatment, combination therapy, none (for safety studies)
O (Outcome):

Efficacy:

  1. ASAS response criteria (ASAS20, ASAS40, ASAS5/6 and partial remission);
  2. Disease activity (Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score: absolute change, response criteria (clinically important improvement (Δ≥1.1), major improvement (Δ≥2.0), states (inactive disease (<1.3), low disease activity (<2.1)); Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI): absolute change, response (≥50% improvement);
  3. Patient’s global assessment (of disease activity);
  4. Day/night pain;
  5. Spinal mobility (Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index; individual spinal mobility measures);
  6. Physical function (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index);
  7. Peripheral manifestations (enthesitis; swollen/tender joint count);
  8. Functioning and health (ASAS Health Index (ASAS HI);
  9. Radiographic damage (modified Stoke AS Spine Score; radiographic sacroiliitis according to modified New York criteria);
  10. Inflammation on MRI (active sacroiliitis according to ASAS/Outcome Measures in Rheumatology (OMERACT) definition; Spondyloarthritis Research Consortium of Canada (SPARCC) for sacroiliac joints and spine);
  11. Work disability and productivity;
  12. Extra musculoskeletal manifestations: inflammatory bowel disease, psoriasis and acute anterior uveitis
Safety: serious adverse events (AEs), withdrawals due to AEs, deaths, infections, malignancies, congestive heart failure, cardiovascular disease, infusion/injection-site reactions, lipid levels, renal function, hepatic effects, haematological abnormalities, gastrointestinal effects and demyelinating disease.

Ortolan (2022) performed a systematic review with respect to the efficacy and safety of non-pharmacological and non-biological interventions in patients with axSpA, including tsDMARDs. The PICO stemming from the systematic review of Ortolan (2022), rewritten for the current module, is stated below.

P (Population): Adult (≥18 years) patients with axSpA
I (Intervention): tsDMARDs: apremilast, tofacitinib, upadacitinib, filgotinib, nilotinib
C (Comparator): Placebo, tsDMARDs (other dose, formulation, regimen and/or duration), NSAIDs, glucocorticoids, bisphosphonates, analgesics, opioids, opioid-like drug, neuromodulators, csDMARDs, non-pharmacological treatment, combination therapy none (for safety studies)
O (Outcome):

Efficacy:

  1. ASAS response criteria: ASAS 20, ASAS 40, ASAS 5/6, ASAS partial remission and Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI) 50;
  2. Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score (ASDAS) response criteria: clinically important improvement (ASDAS-CII), major improvement (ASDAS-MI), low disease activity (ASDAS-LDA), inactive disease (ASDAS-ID);
  3. Disease activity: BASDAI, ASDAS;
  4. Visual analogical scale (VAS) of patient’s global assessment
  5. VAS of diurnal, nocturnal and global pain;
  6. Physical function: Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index (BASFI);
  7. Spinal mobility: Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index (BASMI) or the individual spinal mobility measures;
  8. Enthesitis, swollen joint count, tender joint count (66/68);
  9. Global functioning and health: ASAS health Index;
  10. Radiographic damage: modified Stoke Ankylosing Spondylitis Spine Score, radiographic sacroiliitis according to modified New York criteria (mNY);
  11.  Inflammation on MRI: presence of active sacroiliitis according to the ASAS/Outcome Measures in Rheumatology (OMERACT) definition, Spondyloarthritis Research Consortium of Canada scoring system both for sacroiliac joints and spine;
  12. Extra-musculoskeletal manifestations: inflammatory bowel disease, psoriasis and uveitis;
  13. Work disability and work productivity (any instrument).
Safety: Number of total and serious adverse events (AE), deaths, withdrawals due to AEs, any infection, serious infections, tuberculosis, opportunistic infections, malignancies, congestive heart failure, cardiovascular disease, infusion/injection-site reactions, lipid levels, renal function, hepatotoxicity, haematological abnormalities, gastrointestinal effects, demyelinating disease.

Relevant outcome measures

The task force did not consider critical nor important outcome measures.

 

Search and select (Methods)

A literature search was performed for both Ortolan (2022) and Webers (2022) on overall treatment for axSpA patients. The databases Medline (via OVID), Database of Systematic Reviews CENTRAL, Embase (Ovid) and Epistemonikos were searched with relevant search terms from 1 January 2016 to 1 January 2022, without language restrictions. The detailed search strategy is shown in the supplementary files of the publications (Ortolan, 2022; Webers, 2022). Studies were selected based on the following criteria:

 

Study design: RCTs, CCTs, cohort studies with a comparator and ≥50 participants per group (for efficacy of non-pharmacological therapy and for the safety outcomes; full texts of cohort studies with fewer participants were examined and used if they provided relevant evidence (with comparator)), qualitative studies, systematic literature reviews (only to identify references from original studies, with the exception of Cochrane reviews, that qualified for inclusion), publications in the form of abstracts from American College of Rheumatology (ACR) and EULAR 2020 and 2021 Congresses (via Embase).

 

Results

The systematic literature search of the ASAS-EULAR recommendtions overall resulted in 17480 unique hits.

 

bDMARDs

For the systematic review by Webers (2022) on bDMARDs, 354 study articles were excluded (see the figure with reasons for exclusion in the supplementary file (Webers, 2022)) and 148 articles (including 57 conference abstracts) were included. This included 36 RCTs that were first published after the previous systematic literature search (2016 update of ASAS-EULAR recommendations). Open-label (OLE) and long-term extensions (LTE) results were available for nine RCTs that were already included in the previous SLR (see online supplementary table S2.3 in publication by Webers (2022)). Altogether, 121 records provided data on RCTs and OLE/LTE. In addition, 27 observational studies were included (see online supplementary tables S2.4−S2.6 in publication by Webers (2022)).

 

tsDMARDs

In the systematic review by Ortolan (2022), all non-pharmacological and non-biological interventions were included. After reading the full text, 176 studies were excluded (see the figure with reasons for exclusion in the supplementary file (Ortolan, 2022)), and 107 studies were included in the analysis to inform the ASAS-EULAR recommendations. In this module six studies (from twelve publications) were included in the analysis of the literature as these studies focussed on tsDMARDs. Important study characteristics and risk of bias tables are shown in the supplementary file of the systematic review (Ortolan, 2022).

  1. Baraliakos X, Deodhar A, van der Heijde D, Magrey M, Maksymowych WP, Tomita T, Xu H, Massow U, Fleurinck C, Ellis AM, Vaux T, Shepherd-Smith J, Marten A, Gensler LS. Bimekizumab treatment in patients with active axial spondyloarthritis: 52-week efficacy and safety from the randomised parallel phase 3 BE MOBILE 1 and BE MOBILE 2 studies. Ann Rheum Dis. 2024 Jan 11;83(2):199-213. doi: 10.1136/ard-2023-224803. PMID: 37793792.
  2. Baraliakos X, van der Heijde D, Sieper J, Inman RD, Kameda H, Li Y, Bu X, Shmagel A, Wung P, Song IH, Deodhar A. Efficacy and safety of upadacitinib in patients with ankylosing spondylitis refractory to biologic therapy: 1-year results from the open-label extension of a phase III study. Arthritis Res Ther. 2023 Sep 18;25(1):172. doi: 10.1186/s13075-023-03128-1. PMID: 37723577; PMCID: PMC10506267.
  3. Coates LC, Soriano ER, Corp N, Bertheussen H, Callis Duffin K, Campanholo CB, Chau J, Eder L, Fernández-Ávila DG, FitzGerald O, Garg A, Gladman DD, Goel N, Helliwell PS, Husni ME, Jadon DR, Katz A, Laheru D, Latella J, Leung YY, Lindsay C, Lubrano E, Mazzuoccolo LD, Mease PJ, O'Sullivan D, Ogdie A, Olsder W, Palominos PE, Schick L, Steinkoenig I, de Wit M, van der Windt DA, Kavanaugh A; GRAPPA Treatment Recommendations domain subcommittees. Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis (GRAPPA): updated treatment recommendations for psoriatic arthritis 2021. Nat Rev Rheumatol. 2022 Aug;18(8):465-479. doi: 10.1038/s41584-022-00798-0. Epub 2022 Jun 27. Erratum in: Nat Rev Rheumatol. 2022 Dec;18(12):734. doi: 10.1038/s41584-022-00861-w. PMID: 35761070; PMCID: PMC9244095.
  4. Dick AD, Tugal-Tutkun I, Foster S, Zierhut M, Melissa Liew SH, Bezlyak V, Androudi S. Secukinumab in the treatment of noninfectious uveitis: results of three randomized, controlled clinical trials. Ophthalmology. 2013 Apr;120(4):777-87. doi: 10.1016/j.ophtha.2012.09.040. Epub 2013 Jan 3. PMID: 23290985.
  5. Deodhar A, Van den Bosch F, Poddubnyy D, Maksymowych WP, van der Heijde D, Kim TH, Kishimoto M, Blanco R, Duan Y, Li Y, Pangan AL, Wung P, Song IH. Upadacitinib for the treatment of active non-radiographic axial spondyloarthritis (SELECT-AXIS 2): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet. 2022 Jul 30;400(10349):369-379. doi: 10.1016/S0140-6736(22)01212-0. PMID: 35908570.
  6. Ortolan A, Webers C, Sepriano A, Falzon L, Baraliakos X, Landewé RB, Ramiro S, van der Heijde D, Nikiphorou E. Efficacy and safety of non-pharmacological and non-biological interventions: a systematic literature review informing the 2022 update of the ASAS/EULAR recommendations for the management of axial spondyloarthritis. Ann Rheum Dis. 2023 Jan;82(1):142-152. doi: 10.1136/ard-2022-223297. Epub 2022 Oct 19. PMID: 36261247.
  7. Ramiro S, Nikiphorou E, Sepriano A, Ortolan A, Webers C, Baraliakos X, Landewé RBM, Van den Bosch FE, Boteva B, Bremander A, Carron P, Ciurea A, van Gaalen FA, Géher P, Gensler L, Hermann J, de Hooge M, Husakova M, Kiltz U, López-Medina C, Machado PM, Marzo-Ortega H, Molto A, Navarro-Compán V, Nissen MJ, Pimentel-Santos FM, Poddubnyy D, Proft F, Rudwaleit M, Telkman M, Zhao SS, Ziade N, van der Heijde D. ASAS-EULAR recommendations for the management of axial spondyloarthritis: 2022 update. Ann Rheum Dis. 2023 Jan;82(1):19-34. doi: 10.1136/ard-2022-223296. Epub 2022 Oct 21. PMID: 36270658.
  8. van der Heijde D, Baraliakos X, Sieper J, Deodhar A, Inman RD, Kameda H, Zeng X, Sui Y, Bu X, Pangan AL, Wung P, Song IH. Efficacy and safety of upadacitinib for active ankylosing spondylitis refractory to biological therapy: a double-blind, randomised, placebo-controlled phase 3 trial. Ann Rheum Dis. 2022 Nov;81(11):1515-1523. doi: 10.1136/ard-2022-222608. Epub 2022 Jul 4. PMID: 35788492; PMCID: PMC9606523.
  9. van der Heijde D, Deodhar A, Baraliakos X, Brown MA, Dobashi H, Dougados M, Elewaut D, Ellis AM, Fleurinck C, Gaffney K, Gensler LS, Haroon N, Magrey M, Maksymowych WP, Marten A, Massow U, Oortgiesen M, Poddubnyy D, Rudwaleit M, Shepherd-Smith J, Tomita T, Van den Bosch F, Vaux T, Xu H. Efficacy and safety of bimekizumab in axial spondyloarthritis: results of two parallel phase 3 randomised controlled trials. Ann Rheum Dis. 2023 Apr;82(4):515-526. doi: 10.1136/ard-2022-223595. Epub 2023 Jan 17. Erratum in: Ann Rheum Dis. 2023 Sep;82(9):e213. doi: 10.1136/ard-2022-223595corr1. PMID: 36649967; PMCID: PMC10086273.
  10. van der Heijde D, Ramiro S, Landewé R, Baraliakos X, Van den Bosch F, Sepriano A, Regel A, Ciurea A, Dagfinrud H, Dougados M, van Gaalen F, Géher P, van der Horst-Bruinsma I, Inman RD, Jongkees M, Kiltz U, Kvien TK, Machado PM, Marzo-Ortega H, Molto A, Navarro-Compàn V, Ozgocmen S, Pimentel-Santos FM, Reveille J, Rudwaleit M, Sieper J, Sampaio-Barros P, Wiek D, Braun J. 2016 update of the ASAS-EULAR management recommendations for axial spondyloarthritis. Ann Rheum Dis. 2017 Jun;76(6):978-991. doi: 10.1136/annrheumdis-2016-210770. Epub 2017 Jan 13. PMID: 28087505.
  11. van der Heijde D, Baraliakos X, Gensler LS, et al. Efficacy and safety of filgotinib, a selective Janus kinase 1 inhibitor, in patients with active ankylosing spondylitis (TORTUGA): results from a randomised, placebo-controlled, phase 2 trial. Lancet 2018;392:2378–87.
  12. Webers C, Ortolan A, Sepriano A, Falzon L, Baraliakos X, Landewé RBM, Ramiro S, van der Heijde D, Nikiphorou E. Efficacy and safety of biological DMARDs: a systematic literature review informing the 2022 update of the ASAS-EULAR recommendations for the management of axial spondyloarthritis. Ann Rheum Dis. 2023 Jan;82(1):130-141. doi: 10.1136/ard-2022-223298. Epub 2022 Oct 21. PMID: 36270657.
  13. Ytterberg SR, Bhatt DL, Mikuls TR, et al. Cardiovascular and cancer risk with tofacitinib in rheumatoid arthritis. N Engl J Med 2022;386:316–26.
  14. • Literature from SR by Webers (2022)  
  15. Baeten D, .stergaard M, Wei JC-C, et al. Risankizumab, an IL-23 inhibitor, for ankylosing spondylitis: results of a randomised, double-blind, placebo-controlled, proof-of- concept, dose-finding phase 2 study. Ann Rheum Dis 2018;77:1295–302.
  16. Baraliakos X, Braun J, Deodhar A, et al. Long-Term efficacy and safety of secukinumab 150 Mg in ankylosing spondylitis: 5-year results from the phase III measure 1 extension study. RMD Open 2019;5:e001005.
  17. Behrens F, Sewerin P, de Miguel E, et al. Efficacy and safety of secukinumab in patients with spondyloarthritis and enthesitis at the Achilles tendon: results from a phase 3B trial. Rheumatology 2022;61:2856–66.
  18. Bessette L, Haraoui B, Florica B, et al. POS0232 CLINICAL EFFECTIVENESS OF ADALIMUMAB VERSUS NON-BIOLOGIC THERAPY IN THE MANAGEMENT OF EXTRA-ARTICULAR MANIFESTATIONS IN ANKYLOSING SPONDYLITIS PATIENTS OVER 24 MONTHS – RESULTS OF THE COMPLETE-AS CANADIAN OBSERVATIONAL STUDY. Ann Rheum Dis 2021;80:336–7.
  19. Chao W-C, Wang C-Y, Hsu B-C, et al. Factors associated with sepsis risk in immune-mediated inflammatory diseases receiving tumor necrosis factor inhibitors: a nationwide study. Ther Adv Musculoskelet Dis 2020;12:1759720X20929208.
  20. Deodhar A, Reveille JD, Harrison DD, et al. Safety and efficacy of golimumab administered intravenously in adults with ankylosing spondylitis: results through week 28 of the GO-ALIVE study. J Rheumatol 2018;45:341–8.
  21. Deodhar A, Gensler LS, Kay J, et al. A Fifty-Two-Week, randomized, placebo-controlled trial of Certolizumab pegol in Nonradiographic axial spondyloarthritis. Arthritis Rheumatol 2019 (a);71:1101–11.
  22. Deodhar A, Blanco R, Dokoupilov. E, et al. Improvement of signs and symptoms of Nonradiographic axial spondyloarthritis in patients treated with Secukinumab: primary results of a randomized, placebo-controlled phase III study. Arthritis Rheumatol 2021;73:110–20.
  23. Deodhar A, Poddubnyy D, Pacheco-Tena C, et al. Efficacy and Safety of Ixekizumab in the Treatment of Radiographic Axial Spondyloarthritis: Sixteen-Week Results From a Phase III Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial in Patients With Prior Inadequate Response to or Intolerance of Tumor Necrosis Factor Inhibitors. Arthritis Rheumatol 2019 (b) ;71:599–611.
  24. Deodhar A, van der Heijde D, Gensler LS, et al. Ixekizumab for patients with non-radiographic axial spondyloarthritis (COAST-X): a randomised, placebo-controlled trial. Lancet 2020 (a);395:53–64.
  25. Deodhar A, Gensler LS, Sieper J, et al. Three multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled studies evaluating the efficacy and safety of ustekinumab in axial spondyloarthritis. Arthritis Rheumatol 2019 (c);71:258–70.
  26. Deodhar A, Winthrop K, Bohn R, et al. SAT0370 TUMOUR NECROSIS FACTOR INHIBITOR THERAPY DOES NOT REDUCE THE INCIDENCE OF COMORBIDITIES AND EXTRA-ARTICULAR MANIFESTATIONS IN ANKYLOSING SPONDYLITIS: AN ANALYSIS OF THREE US CLAIMS DATABASES. Ann Rheum Dis 2020 (b);79:1132.1–3.
  27. Dougados M, van der Heijde D, Sieper J, et al. Effects of long-term etanercept treatment on clinical outcomes and objective signs of inflammation in early Nonradiographic axial spondyloarthritis: 104-Week results from a randomized, placebo-controlled study. Arthritis Care Res 2017;69:1590–8.
  28. Dougados M, Wei JC-C, Landewé R, et al. Efficacy and safety of ixekizumab through 52 weeks in two phase 3, randomised, controlled clinical trials in patients with active radiographic axial spondyloarthritis (COAST-V and COAST-W). Ann Rheum Dis 2020;79:176–85.
  29. Dreyer L, Magyari M, Laursen B, et al. Risk of multiple sclerosis during tumour necrosis factor inhibitor treatment for arthritis: a population-based study from DANBIO and the Danish multiple sclerosis registry. Ann Rheum Dis 2016;75:785–6.
  30. Erdes S, Mazurov VI, Dubinina TV, et al. Efficacy and safety of a new original. interleukin 17A inhibitor in the treatment of patients with active ankylosing spondylitis: results of a basic (BCD-085-3/AILAS) and extended (BCD-085-3ext/AILAS-II) phase II clinical trial. Rheumatology Science and Practice 2019;57:668–77.
  31. Erdes S, Nasonov E, Kunder E, et al. Primary efficacy of netakimab, a novel interleukin-17 inhibitor, in the treatment of active ankylosing spondylitis in adults. Clin Exp Rheumatol 2020;38:27–34.
  32. Goll GL, Jørgensen KK, Sexton J, et al. Long-Term efficacy and safety of biosimilar infliximab (CT-P13) after switching from originator infliximab: open-label extension of the NOR-SWITCH trial. J Intern Med 2019;285:653–69.
  33. Gratacs J, Pontes C, Juanola X, et al. Non-Inferiority of dose reduction versus standard dosing of TNF-inhibitors in axial spondyloarthritis. Arthritis Res Ther 2019;21:11.
  34. Heldmann F, Baraliakos X, Kiltz U, et al. Clinical experience with the European ankylosing spondylitis infliximab cohort (EASIC): long-term extension over 7 years with focus on clinical efficacy and safety. Clin Exp Rheumatol 2016;34:184–90.
  35. Hellgren K, Dreyer L, Arkema EV, et al. Cancer risk in patients with spondyloarthritis treated with TNF inhibitors: a collaborative study from the ARTIS and DANBIO registers. Ann Rheum Dis 2017;76:105–11.
  36. Huang F, Sun F, Wan W-G, et al. Secukinumab provided significant and sustained improvement in the signs and symptoms of ankylosing spondylitis: results from the 52-week, phase III China-centric study, measure 5. Chin Med J 2020;133:2521–31.
  37. Jørgensen KK, Olsen IC, Goll GL, et al. Switching from originator infliximab to biosimilar CT-P13 compared with maintained treatment with originator infliximab (NOR-SWITCH): a 52-week, randomised, double-blind, non-inferiority trial. Lancet 2017;389:2304–16.
  38. Kiltz U, Baraliakos X, Brandt-Juergens J, et al. POS0910 EVALUATION OF THE NONSTEROIDAL ANTI-INFLAMMATORY DRUG-SPARING EFFECT OF SECUKINUMAB IN PATIENTS WITH ANKYLOSING SPONDYLITIS: RESULTS OF THE MULTICENTER, RANDOMISED, DOUBLE-BLIND, PHASE IV ASTRUM-TRIAL. Ann Rheum Dis 2021;80:714.1–5.
  39. Kivitz AJ, Wagner U, Dokoupilova E, et al. Efficacy and Safety of Secukinumab 150 mg with and Without Loading Regimen in Ankylosing Spondylitis: 104-week Results from MEASURE 4 Study. Rheumatol Ther 2018;5:447–62.
  40. Koo BS, Lim Y-C, Lee M-Y, et al. The risk factors and incidence of major infectious diseases in patients with ankylosing spondylitis receiving tumor necrosis factor inhibitors. Mod Rheumatol 2021;31:1192–201.
  41. Kopp TI, Delcoigne B, Arkema EV, et al. Risk of neuroinflammatory events in arthritis. patients treated with tumour necrosis factor alpha inhibitors: a collaborative population-based cohort study from Denmark and Sweden. Ann Rheum Dis 2020;79:566–72.
  42. Krabbe S, .stergaard M, Eshed I, et al. Whole-Body magnetic resonance imaging in axial spondyloarthritis: reduction of Sacroiliac, spinal, and Entheseal inflammation in a placebo-controlled trial of adalimumab. J Rheumatol 2018;45:621–9.
  43. Landewé R, Sieper J, Mease P, et al. Efficacy and safety of continuing versus withdrawing adalimumab therapy in maintaining remission in patients with non-radiographic axial spondyloarthritis (ABILITY-3): a multicentre, randomised, double-blind study. Lancet 2018;392:134–44.
  44. Landewé RB, van der Heijde D, Dougados M, et al. Maintenance of clinical remission in early axial spondyloarthritis following certolizumab pegol dose reduction. Ann Rheum Dis 2020;79:920–8.
  45. Landewé RB, Gensler LS, Poddubnyy D, et al. Continuing versus withdrawing ixekizumab treatment in patients with axial spondyloarthritis who achieved remission: efficacy and safety results from a placebo-controlled, randomised withdrawal study (COAST-Y). Ann Rheum Dis 2021;80:1022–30.
  46. Li Z, Wu J, et al. IBI303, a biosimilar to adalimumab, for the treatment of patients with ankylosing spondylitis in China: a randomised, double-blind, phase 3 equivalence trial. The Lancet Rheumatology 2019;1:e35–43.
  47. Lie E, Lindström U, Zverkova-Sandström T, et al. Tumour necrosis factor inhibitor treatment and occurrence of anterior uveitis in ankylosing spondylitis: results from the Swedish biologics register. Ann Rheum Dis 2017;76:1515–21.
  48. Lindström U, Bengtsson K, Olofsson T, et al. Anterior uveitis in patients with spondyloarthritis treated with secukinumab or tumour necrosis factor inhibitors in routine care: does the choice of biological therapy matter? Ann Rheum Dis 2021;80:1445–52.
  49. Lukas C, Tournadre A, Picot MC, et al. OP0138 FEASIBILITY OF PROGRESSIVE ANTI-TNF TAPERING IN AXIAL SPONDYLOARTHRITIS PATIENTS IN LOW DISEASE ACTIVITY: RESULTS FROM THE MULTICENTER NON-INFERIORITY PROSPECTIVE RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL SPACING. Ann Rheum Dis 2021;80:80.1–1.
  50. Marzo-Ortega H, Sieper J, Kivitz AJ, et al. 5-Year efficacy and safety of secukinumab in patients with ankylosing spondylitis: end-of-study results from the phase 3 measure 2 trial. Lancet Rheumatol 2020;2:e339–46.
  51. Mazurov VI, Gaydukova IZ, Erdes S, et al. Efficacy and safety of netakimab, anti-IL-17A monoclonal antibody, in patients with ankylosing spondylitis. Results of phase III international, multicenter, randomized double-blind clinical trial BCD-085-5/ ASTERA. Rheumatology Science and Practice 2020;58:376–86.
  52. Merjanah S, Bittar M, Magrey M. Malignancy risk among patients with ankylosing spondylitis in the United States: a population-based national study. Arthritis and Rheumatology 2020;72:2665–7.
  53. Molto A, L.pez-Medina C, Van den Bosch FE, et al. Efficacy of a tight-control and treat-to-Target strategy in axial spondyloarthritis: results of the open-label, pragmatic, cluster-randomised TICOSPA trial. Ann Rheum Dis 2021;80:1436–44.
  54. Park W, Yoo DH, Miranda P, et al. Efficacy and safety of switching from reference infliximab to CT-P13 compared with maintenance of CT-P13 in ankylosing spondylitis: 102-week data from the PLANETAS extension study. Ann Rheum Dis 2017;76:346–54.
  55. Pavelka K, Kivitz A, Dokoupilova E, et al. Efficacy, safety, and tolerability of secukinumab in patients with active ankylosing spondylitis: a randomized, double-blind phase 3 study, measure 3. Arthritis Res Ther 2017;19:285.
  56. Pavelka K, Kivitz AJ, Dokoupilova E, et al. Secukinumab 150/300 Mg provides sustained improvements in the signs and symptoms of active ankylosing spondylitis: 3-year results from the phase 3 measure 3 study. ACR Open Rheumatoly 2020;2:119–27.
  57. Poddubnyy D, Pournara E, Zielińska A, et al. Rapid improvement in spinal pain in patients with axial spondyloarthritis treated with secukinumab: primary results from a randomized controlled phase-IIIb trial. Ther Adv Musculoskelet Dis 2021;13:1759720X211051471.
  58. Proft F, Weiß A, Torgutalp M, et al. Sustained clinical response and safety of etanercept in patients with early axial spondyloarthritis: 10-year results of the ESTHER trial. Ther Adv Musculoskelet Dis 2021;13:1759720X20987700.
  59. Reveille JD, Deodhar A, Caldron PH, et al. Safety and efficacy of intravenous golimumab in adults with ankylosing spondylitis: results through 1 year of the GO-ALIVE study. J Rheumatol 2019;46:1277–83.
  60. Rudwaleit M, Rosenbaum JT, Landewé R, et al. Observed incidence of uveitis following Certolizumab pegol treatment in patients with axial spondyloarthritis. Arthritis Care Res 2016;68:838–44.
  61. Rusman T, van der Weijden MAC, Nurmohamed MT, et al. Is treatment in patients with suspected Nonradiographic axial spondyloarthritis effective? six-month results of a placebo-controlled trial. Arthritis Rheumatol 2021;73:806–15.
  62. Syversen SW, Goll GL, Jørgensen KK, et al. Effect of therapeutic drug monitoring vs standard therapy during infliximab induction on disease remission in patients with chronic immune-mediated inflammatory diseases: a randomized clinical trial. JAMA 2021;325:1744–54.
  63. Syversen SW, Jørgensen KK, Goll GL, Brun MK, Sandanger Ø, Bjørlykke KH, Sexton J, Olsen IC, Gehin JE, Warren DJ, Klaasen RA, Noraberg G, Bruun TJ, Dotterud CK, Ljoså MKA, Haugen AJ, Njålla RJ, Zettel C, Ystrøm CM, Bragnes YH, Skorpe S, Thune T, Seeberg KA, Michelsen B, Blomgren IM, Strand EK, Mielnik P, Torp R, Mørk C, Kvien TK, Jahnsen J, Bolstad N, Haavardsholm EA. Effect of Therapeutic Drug Monitoring vs Standard Therapy During Maintenance Infliximab Therapy on Disease Control in Patients With Immune-Mediated Inflammatory Diseases: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2021 Dec 21;326(23):2375-2384. doi: 10.1001/jama.2021.21316. PMID: 34932077; PMCID: PMC8693274.
  64. Su J, Li M, He L, et al. Comparison of the efficacy and safety of adalimumab (Humira) and the adalimumab Biosimilar candidate (HS016) in Chinese patients with active ankylosing spondylitis: a multicenter, randomized, double-blind, parallel, phase III clinical trial. BioDrugs 2020;34:381–93.
  65. Üsküdar Cansu D, Üsküdar Teke H, Temel T, et al. Do anti-TNF agents increase the risk of inflammatory bowel disease evolution in patients with ankylosing spondylitis? Real life data. J Natl Med Assoc 2019;111:262–9.
  66. Van den Bosch F, Wei JCC, Nash P, et al. OP0107 Etanercept withdrawal and re-treatment in patients with inactive non-radiographic axial spondyloarthritis at 24 weeks: results of re-embark, an open-label, phase IV trial. Ann Rheum Dis 2020;79:70.1–70.
  67. van der Heijde D, Cheng-Chung Wei J, Dougados M, et al. Ixekizumab, an interleukin-17A antagonist in the treatment of ankylosing spondylitis or radiographic axial spondyloarthritis in patients previously untreated with biological disease-modifying anti-rheumatic drugs (COAST-V): 16 week results of a phase 3 randomised, double-blind, active-controlled and placebo-controlled trial. Lancet 2018 (a) ;392:2441–51.
  68. van der Heijde D, Gensler LS, Deodhar A, et al. Dual neutralisation of interleukin-17A and interleukin-17F with bimekizumab in patients with active ankylosing spondylitis: results from a 48-week phase IIb, randomised, double-blind, placebo-controlled, dose-ranging study. Ann Rheum Dis 2020;79:595–604.
  69. van der Heijde D, Dougados M, Maksymowych WP, et al. Long-Term tolerability and efficacy of golimumab in active non-radiographic axial spondyloarthritis: results from open-label extension. Rheumatology 2022;61:617–27.
  70. van der Heijde D, Dougados M, Landewé R, et al. Sustained efficacy, safety and patient-reported outcomes of certolizumab pegol in axial spondyloarthritis: 4-yearoutcomes from RAPID-axSpA. Rheumatology 2017;56:1498–509.
  71. van der Heijde D, Sieper J, Maksymowych WP, et al. Clinical and MRI remission in patients with nonradiographic axial spondyloarthritis who received long-term open-label adalimumab treatment: 3-yearresults of the ABILITY-1 trial. Arthritis Res Ther 2018 (b) ;20:61.
  72. Van der Heijde D, Deodhar A, Gensler LS, et al. POS0226 BIMEKIZUMAB LONG-TERM SAFETY AND EFFICACY IN PATIENTS WITH ANKYLOSING SPONDYLITIS: 3-YEAR RESULTS FROM A PHASE 2B STUDY. Ann Rheum Dis 2021;80:332–3.
  73. Walsh JA, Song X, Kim G, et al. Evaluation of the comorbidity burden in patients with ankylosing spondylitis treated with tumour necrosis factor inhibitors using a large administrative claims data set. J Pharm Health Serv Res 2018;9:115–21.
  74. Wei JC-C, Tsou H-K, Leong P-Y, et al. Head-To-Head comparison of etanercept vs. adalimumab in the treatment of ankylosing spondylitis: an open-label randomized controlled crossover clinical trial. Front Med 2020;7:566160.
  75. Wei JC-C, Kim T-H, Kishimoto M, et al. Efficacy and safety of brodalumab, an anti-IL17RA monoclonal antibody, in patients with axial spondyloarthritis: 16-week results from a randomised, placebo-controlled, phase 3 trial. Ann Rheum Dis 2021;80:1014–21.
  76. Zhao D, He D, Bi L, et al. Safety and efficacy of prefilled liquid Etanercept-Biosimilar Yisaipu for active ankylosing spondylitis: a multi-center phase III trial. Rheumatol Ther 2021;8:361–74.
  77. • Literature from SR by Ortolan (2022)
  78. Deodhar A, Sliwinska-Stanczyk P, Xu H, et al. Tofacitinib for the treatment of ankylosing spondylitis: a phase III, randomised, double-blind, placebo-controlled study. Ann Rheum Dis 2021;80:1004–13.
  79. Paramarta JE, Turina MC, Noordenbos T, et al. A proof-of- concept study with the tyrosine kinase inhibitor nilotinib in spondyloarthritis. J Transl Med 2016;14:308.
  80. Taylor PC, van der Heijde D, Landewé R, et al. A phase III randomized study of apremilast, an oral phosphodiesterase 4 inhibitor, for active ankylosing spondylitis. J Rheumatol 2021;48:1259–67.
  81. van der Heijde D, Baraliakos X, Gensler LS, et al. Efficacy and safety of filgotinib, a selective Janus kinase 1 inhibitor, in patients with active ankylosing spondylitis (TORTUGA): results from a randomised, placebo-controlled, phase 2 trial. Lancet 2018;392:2378–87.
  82. van der Heijde D, Deodhar A, Wei JC, et al. Tofacitinib in patients with ankylosing spondylitis: a phase II, 16-week, randomised, placebo-controlled, dose-ranging study. Ann Rheum Dis 2017;76:1340–7.
  83. van der Heijde D, Song I-H, Pangan AL, et al. Efficacy and safety of upadacitinib in patients with active ankylosing spondylitis (SELECT-AXIS 1): a multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 2/3 trial. Lancet 2019;394:2108–17.
  84. Literature from SR by Ortolan (2022)
  85. Deodhar A, Sliwinska-Stanczyk P, Xu H, et al. Tofacitinib for the treatment of ankylosing spondylitis: a phase III, randomised, double-blind, placebo-controlled study. Ann Rheum Dis 2021;80:1004–13.
  86. Paramarta JE, Turina MC, Noordenbos T, et al. A proof-of- concept study with the tyrosine kinase inhibitor nilotinib in spondyloarthritis. J Transl Med 2016;14:308.
  87. Taylor PC, van der Heijde D, Landewé R, et al. A phase III randomized study of apremilast, an oral phosphodiesterase 4 inhibitor, for active ankylosing spondylitis. J Rheumatol 2021;48:1259–67.
  88. van der Heijde D, Baraliakos X, Gensler LS, et al. Efficacy and safety of filgotinib, a selective Janus kinase 1 inhibitor, in patients with active ankylosing spondylitis (TORTUGA): results from a randomised, placebo-controlled, phase 2 trial. Lancet 2018;392:2378–87.
  89. van der Heijde D, Deodhar A, Wei JC, et al. Tofacitinib in patients with ankylosing spondylitis: a phase II, 16-week, randomised, placebo-controlled, dose-ranging study. Ann Rheum Dis 2017;76:1340–7.
  90. van der Heijde D, Song I-H, Pangan AL, et al. Efficacy and safety of upadacitinib in patients with active ankylosing spondylitis (SELECT-AXIS 1): a multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 2/3 trial. Lancet 2019;394:2108–17.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 11-04-2025

Laatst geautoriseerd  : 11-04-2025

Geplande herbeoordeling  : 11-04-2027

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
Geautoriseerd door:
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
  • Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland

Algemene gegevens

De ontwikkeling van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2023 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met axSpA.

 

Werkgroep

  • Drs. I.A.A.M. van Echteld (voorzitter), reumatoloog, werkzaam in het Elizabeth TweeSteden Ziekenhuis, NVR.
  • Dr. M.S. Ramiro, reumatoloog, werkzaam in het Zuyderland Medisch Centrum en Leiden Universitair Medisch Centrum, NVR.
  • Dr. J.P.L. Spoorenberg, reumatoloog, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum Groningen, NVR.
  • Dr. M.C. Hof-Karreman, reumatoloog, werkzaam in het Franciscus Gasthuis & Vlietland Rotterdam, NVR.
  • Dr. S.C. Heslinga, reumatoloog, werkzaam in het St Jansdal Ziekenhuis, NVR.
  • Dr. M.E.J. van Velthoven, oogarts, werkzaam in het Oogziekenhuis, NOG.
  • Prof Dr. B.J.F. van den Bemt, ziekenhuisapotheker/klinisch farmacoloog, werkzaam in de Sint Maartenskliniek/Radboudumc, NVZA.
  • Dr. S.F.E. van Weelij, senior onderzoeker, werkzaam in het Leids Universitair Medisch Centrum en hoofd Gezond & Wel Centrum bij Hogeschool Utrecht, KNGF.
  • Drs. J.E. Nieuwenhuis, verpleegkundig specialist AGV, werkzaam in het Maasstad Ziekenhuis, V&VN.
  • Drs. G. Willemsen, patiëntvertegenwoordiger, Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland.

 Klankbordgroep

  • Prof. dr. B. Horváth, dermatoloog, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum Groningen, NVDV.
  • Dr. R.J.B. Driessen, dermatoloog, werkzaam in het Radboudumc, NVDV.
  • Dr. A.E. van der Meulen-de Jong, maag-darm-leverarts, werkzaam in het Leiden Universitair Medisch Centrum, NVMDL.
  • Dr. M. Beekhuizen, orthopeed, werkzaam in de Sint Maartenskliniek, NOV.
  • Drs. P. Borsje, patiëntvertegenwoordiger, Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland.

Met ondersteuning van

  • Drs. J.M.H. van der Hart, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
  • Dr. M.M.A. Verhoeven, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

 

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Drs. I.A.A.M. van Echteld, voorzitter van de werkgroep

Reumatoloog

Geen

Eenmalig voorzitter nascholing SpA Cafe georganiseerd door Mednet, financier is Novartis.

Eenmalig nascholing osteoporose georganiseerd door Mednet (springer).

Eenmalig nascholing jicht voor KOH (huisartsen).

Geen restricties

Dr. M.S. Ramiro

Reumatoloog, senior onderzoeker

Visiting Professor in Nova Medical School, Lisboa, Portugal, nulaanstelling

Co-convenor van de 2022 update van ASAS-EULAR aanbevelingen voor de behandeling van axiale spondyloarthritis

Bestuurslid van ASAS (Assessment of SpondyloArthritis international Society)

Lid van de EULAR Quality of Care Committee

Spreker/consultancy of research grants ontvangen door AbbVie, Eli Lilly, Galapagos/Alfasigma, Janssen, MSD, Novartis, Pfizer, Sanofi, UCB: deelname aan adviesraden, presentaties op symposia of bijeenkomsten.

Restricties t.a.v. besluitvorming voor de module b/tsDMARD’s

Dr. J.P.L. Spoorenberg

Reumatoloog, UHD

Geen

Betrokken bij: SpA cafe, organiseren van nascholingen voor reumatologen gesponsord door Novartis. Incidenteel adviseurschap botmetabolisme axSpA bij Galapagos. In verleden unrestricted grants en adviseurschap van oa Abbvie, Pfizer UCB en MSD en deelname aan adviesraden, presentaties op symposia of bijeenkomsten.

Geen restricties

Dr. M.C. Hof-Karreman

Reumatoloog

Onbetaald: Betrokken bij het schrijven van een boekhoofdstuk over axSpA m.b.t probleemgeoriënteerd denken in de reumatologie.

Geen

Geen restricties

Dr. S.C. Heslinga

Reumatoloog

Geen

Lid van adviesgroep voor onderwijs voor Novartis (m.n. over organiseren van onderwijs, geen betrekking op axSpA)

Geen restricties

Dr. M.E.J. van Velthoven

Oogarts

Lid van werkgroep NOG-richtlijn Uveïtis.

Incidenteel sprekersvergoeding, wisselende organisaties

Geen restricties

Prof Dr. B.J.F. van den Bemt

Ziekenhuisapotheker/klinisch farmacoloog

Voorzitter Commissie Wetenschappelijke Zaken en Onderzoek, NVZA (onbetaald)

Voorzitter stichting Patiënt en Geneesmiddel (onbetaald)

Opleider bij vervolgopleiding Openbare Farmacie KNMP (betaald)

Bestuurslid Stichting Transmuraal Formularium Nijmegen (onbetaald)

Lid Wetenschappelijke adviesraad KNMP (onbetaald)

Lid Commissie Praktijk College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (onbetaald)

Lid Wetenschappelijke Adviesraad Treatmeds (onbetaald)

Lid Richtlijn commissies Jicht en Toxiciteitsmonitoring Kennisinstituut (betaald middels vacatiegelden)

Lid dagelijks bestuur ICMS (onbetaald)

Geen

Geen restricties

Dr. S.F.E. van Weelij

Senior onderzoeker, fysiotherapie

Voorzitter NHPR, Bestuurslid ReumanetNL (tot 1 maart 2024). Onbetaald: Betrokken bij het schrijven van een boekhoofdstuk over axSpA m.b.t probleemgeoriënteerd denken in de reumatologie.

Geen

Geen restricties

Drs. J.E. Nieuwenhuis

Verpleegkundig specialist AGV

Secretaris Netwerk Verpleegkundig specialisten Reumatologie V&VN-VS

Geen

Geen restricties

Drs. G. Willemsen

Patiëntvertegenwoordiger

Geen

Geen

Geen restricties

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde van de Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland in de werkgroep. De opzet van de module Organisatie van Zorg is in samenspraak met deze patiëntenorganisatie opgezet. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan verschillende patiëntenverenigingen en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

 

Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen

Bij de richtlijnmodules is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Module

Uitkomst raming

Toelichting

Module b/tsDMARD - Plaatsbepaling

geen financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010). Bij deze richtlijn is er sprake van een versnelde adaptatie van een internationale richtlijn naar de Nederlandse praktijk. Daarvoor zijn de stappen gevolgd conform het advies “Adapteren van internationale richtlijnen naar de Nederlandse praktijk” (RK-17.07.07, bijlage bij adviesrapport ‘Adapteren van internationale richtlijnen naar de Nederlandse praktijk. Opgesteld door de adviescommissie richtlijnen, en vastgesteld op 27 juni 2017).

 

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

In het kader van een versnelde adaptatie is een knelpuntenanalyse niet uitgevoerd.

 

De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de internationale richtlijn (Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS) - European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR), 2022) op noodzaak tot update.

 

Uitkomstmaten

Relevante uitkomstmaten werden overgenomen zoals geformuleerd in de internationale richtlijn.

 

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Search and select’. Deze beschrijving en beoordeling zijn overgenomen van de internationale ASAS-EULAR richtlijn en waar nodig aangevuld met nieuwe studies die geselecteerd zijn bij het updaten van desbetreffende richtlijnmodules. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode, hoewel dit bij de adaptatie is afgeleid van de gebruikte methode in de ASAS-EULAR richtlijn. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias (RoB), inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE

Definitie

Hoog
  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk
  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag
  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag
  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op klinische praktijkervaring. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

 

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de randvoorwaarden (organisatie van zorg) worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënten)organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënten)organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

 

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

 

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

 

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

 

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

 

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

 

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

 

Ramiro S, Nikiphorou E, Sepriano A, Ortolan A, Webers C, Baraliakos X, Landewé RBM, Van den Bosch FE, Boteva B, Bremander A, Carron P, Ciurea A, van Gaalen FA, Géher P, Gensler L, Hermann J, de Hooge M, Husakova M, Kiltz U, López-Medina C, Machado PM, Marzo-Ortega H, Molto A, Navarro-Compán V, Nissen MJ, Pimentel-Santos FM, Poddubnyy D, Proft F, Rudwaleit M, Telkman M, Zhao SS, Ziade N, van der Heijde D. ASAS-EULAR recommendations for the management of axial spondyloarthritis: 2022 update. Ann Rheum Dis. 2023 Jan;82(1):19-34. doi: 10.1136/ard-2022-223296. Epub 2022 Oct 21. PMID: 36270658.

 

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Chirurgische interventies