Monitoring en behandeldoel
Uitgangsvraag
1. Op welke wijze dient de behandeling van patiënten met axSpA gemonitord te worden en wat is de plaats van een behandeldoel hierin?
2. Welke andere oorzaken hebben invloed op het ziekteverloop?
Aanbeveling
Monitor bij patiënten met axSpA de ziekte door middel van door patiënt gerapporteerde uitkomsten (PROM’s), klinische bevindingen, laboratoriumtesten en beeldvorming. Bepaal de frequentie van monitoring op individuele basis, afhankelijk van symptomen, ernst en behandeling.
Gebruik voor het monitoren van de ziekteactiviteit bij voorkeur de ASDAS.
Behandel volgens een vooraf gedefinieerd behandeldoel.
Overweeg andere oorzaken dan actieve inflammatie (zoals een wervelfractuur, myogene problematiek, spondylodiscitis) bij significante verandering in het verloop van de ziekte. Maak hierbij gebruik van een passende evaluatie, inclusief beeldvorming.
Overweeg, indien geïndiceerd, een screening op osteoporose.
Denk bij verhoogd cardiovasculair risico aan CVRM (zie de richtlijn Cardiovasculair risicomanagement).
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
De huidige literatuursamenvatting is overgenomen uit de ASAS-EULAR richtlijn (Ramiro, 2022). De aanbevelingen uit de richtlijn zijn ongewijzigd t.o.v. de richtlijn uit 2016 (van der Heijde, 2017). Samengevat, monitoring van ziekte bij patiënten met axSpA dient plaats te vinden middels patiënt gerapporteerde uitkomstmaten, klinische bevindingen, laboratoriumtesten en beeldvorming. De frequentie van monitoring dient gekozen te worden op basis van aanwezige symptomen, ernst van de ziekte en de gekozen behandeling. De behandeling dient geleid te worden volgens een vooraf opgesteld en gedefinieerd behandeldoel in samenspraak met de patiënt. Daarnaast dient bij een significante verandering in het verloop van de ziekte, of bij een slechte respons op therapie, een adequate beoordeling van andere oorzaken dan inflammatie te worden verricht. Bij verdenking op een fractuur dient gepaste beeldvormende techniek te worden uitgevoerd (Ramiro, 2022).
Voor het monitoren van specifiek ziekteactiviteit, benoemt de taskforce van de ASAS-EULAR richtlijn dat de Axial Spondyloarthritis Disease Activity Score (ASDAS) het meest gepaste instrument is (Ramiro, 2022). Deze meet naast patiëntperspectief ook de inflammatie (middels C-reactive protein (CRP)), in tegenstelling tot de Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI). De taskforce van de ASAS-EULAR richtlijn benoemt dat voor het monitoren van axSpA in het algemeen de ASAS core set ook een belangrijke plaats heeft. Dit omvat ‘patient reported outcome measures’ (PROM's) voor pijn, vermoeidheid, ochtendstijfheid en fysiek functioneren (BASFI) (Navarro-Compán, 2023). Daarnaast kan men op indicatie (lichamelijk) onderzoek doen naar artritis, enthesitis en dactylitis, mobiliteit van de wervelkolom en andere manifestaties als uveïtis, IBD en psoriasis. Hiervoor zouden de volgende instrumenten gebruikt kunnen worden:
- Gemodificeerde Schober, achterhoofd-muur afstand, lateroflexie lumbaal, cervicale rotatie en ademexcusie (mobiliteit wervelkolom)
- 48/46 joint count (artritis)
- Maastricht Ankylosing Spondylitis Enthesitis Score of Leeds Enthesitis Index (enthesitis)
- Fecaal calprotectine (IBD)
- Psoriasis Area and Severity Index of Psoriasis Body Surface Area (psoriasis)
De Patient Acceptable Symptoms State kan aanvullend op overige PROM’s gebruikt worden bij het samen beslissen over de behandeling (Maksymowych, 2007).
Intensivering van de medicamenteuze behandeling dient overwogen te worden bij een persisterende hoge ziekteactiviteit ASDAS ≥2.1) en indien de behandelaar overtuigd is van aanwezigheid van inflammatie. De taskforce van de ASAS-EULAR richtlijn benoemt dat het vooraf gedefinieerde doel middels Samen Beslissen (shared-decision-making) tussen patiënt en reumatoloog dient te worden afgesproken (Ramiro, 2022). Er is bewijs dat een hoge ASDAS kan leiden tot meer syndesmofyten formatie, waardoor de ASDAS (met afkapwaarde) een passend doel kan vormen (Ramiro, 2014; Poddubnyy, 2016; Ramiro, 2015, van Tubergen, 2012). Er is één treat-to-target trial uitgevoerd, waarbij geen verschillen werden gezien tussen de groepen in de primaire uitkomstmaat (ziekte-gerelateerde gezondheidsstatus) (Molto, 2021). De taskforce geeft aan dat de effectiviteit van een treat-to-target vooralsnog onduidelijk blijkt het behandeldoel dient daarom als gids te worden gebruikt. Dit kan alleen leiden tot een intensievere immunosuppressieve behandeling wanneer de behandelaar en patiënt overtuigd zijn van aanwezigheid van nog aanwezige inflammatie, waarbij overige factoren (comorbiditeit) de behandeling niet in de weg staan (Ramiro, 2022). De werkgroep adviseert op basis van klinische praktijkervaring en in lijn met de ASAS-EULAR richtlijn (Ramiro, 2022) een daling in de ASDAS van 1.1 te hanteren, minimaal 12 weken na start van de behandeling. Hierbij dient rekening gehouden te worden met comorbiditeit, persoonlijke voorkeuren van de patiënt en adviezen van behandelaren.
Comorbiditeit
De aanwezigheid van comorbiditeit bij axSpA zoals fibromyalgie, depressie, osteoporose en artrose, maar ook cardiovasculaire aandoeningen, is geassocieerd met een slechtere patiënt-gerapporteerde ziekteactiviteit, maar ook met slechtere behandelresultaten (ziekteactiviteit, algehele gezondheid, kwaliteit van leven) (Zhao, 2020). Voor behandeling van de laatstbenoemde comorbiditeit verwijst de werkgroep naar o.a. de volgende richtlijnen:
- Richtlijn Cardiovasculair risicomanagement (CVRM)
- Richtlijn Osteoporose en fractuurpreventie
- Richtlijn Depressie
Naast bovenstaande comorbiditeit valt onder andere te denken aan een wervelfractuur, myogene problematiek en spondylodiscitis. Een verlaagde botmineraaldichtheid (BMD) en wervelfracturen komen relatief vaak voor, specifiek bij mannen en patiënten met leeftijd <50 jaar (Maas, 2017; Siderius, 2024). Patiënten met een ankylose van de wervelkolom kunnen bij een klein trauma een fractuur oplopen, en dit gaat gepaard met een slechtere uitkomst (o.a. mortaliteit) vergeleken met de personen zonder een ankylose (Westerveld, 2009). Bij verdenking op een fractuur kan gebruik gemaakt worden van een MRI of CT-scan Mandl, 2015), alhoewel in de Nederlandse praktijk röntgenfotografie meestal volstaat.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
De keuze voor een instrument om ziekteactiviteit te meten ligt niet direct bij de patiënt.
Wel dient met de patiënt besproken te worden (op onderdelen van de ASDAS) wat voor de patiënt belangrijke meetpunten zijn en wat de ‘patient acceptable symptom state’ is. Doelen van patiënten kunnen op andere vlakken liggen dan alleen lage ziekteactiviteit. Pijn en ochtendstijfheid kunnen deze doelen echter beïnvloeden en dus een rol hebben, dit kan per patiënt en zijn levensfase verschillen.
Patiënten met axSpA kunnen ook meer activiteit op het vlak van de EMM’s hebben die de ziekteactiviteit en behandeling beïnvloeden, te denken valt aan frequente opvlammingen van uveïtis anterior, psoriasis en IBD. Dit dient meegenomen te worden in het samen beslissen met de patiënt over behandeling en behandeldoelen.
Het is ook belangrijk met patiënten te bespreken wat zij zelf kunnen bijdragen t.a.v. andere comorbiditeit, zoals osteoporose en cardiovasculaire aandoeningen.
Kosten (middelenbeslag)
Bij monitoring en het behandeldoel spelen kosten in mindere mate een rol. Preventie van comorbiditeit, waaronder osteoporose en cardiovasculaire aandoeningen, kan wel een belangrijke rol spelen in het voorkomen van kosten voor een behandeling.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Voor het monitoren van de patiënt is het zinvol regelmatig een ASDAS score af te nemen. Te adviseren is dit het eerste jaar minimaal elke 6 maanden te doen en nadien jaarlijks of vaker afhankelijk van de mate van ziekteactiviteit. Met betrekking tot PROM’s beveelt de werkgroep aan om deze in het eerste jaar uit te vragen voor start en 6 en 12 maanden na start van de (initiële) behandeling. Na het eerste jaar dienen PROM’s jaarlijks uitgevraagd te worden. Naar behoefte kunnen PROM’s vaker uitgevraagd worden, bijvoorbeeld voor elk consult. Bovenstaande is conform het rapport uitkomstinformatie van de aandoeningswerkgroep Inflammatoire Artritis (Programma Uitkomstgerichte Zorg) uit 2023. Onder PROM’s worden de volgende factoren verstaan: pijn, fysiek functioneren, stijfheid, vermoeidheid, kwaliteit van leven en participatie. De vragen kunnen indien mogelijk op afstand worden afgenomen (telemonitoring) waarbij in acht wordt genomen dat patiënten die hiertoe niet in staat zijn, door ontbreken van bijvoorbeeld computer- of gezondheidsvaardigheden, daarbij hulp ontvangen. Het afnemen van de vragenlijsten en overige meting kan worden ondersteund door een multidisciplinair team van o.a. reumaverpleegkundigen.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen
In het kader van benchmarken is het zinvol af te spreken om de ASDAS te gebruiken als meetinstrument om te monitoren wat het effect is van behandelen. Ten aanzien van het behandeldoel is het belangrijk de ‘patient acceptable symtom state’ mee te nemen. Met andere woorden: Is de patiënt tevreden met de huidige situatie (gerelateerd aan axSpA)? Meerdere PROM’s ten aanzien van pijn, fysiek functioneren, stijfheid, vermoeidheid, kwaliteit van leven en participatie kunnen worden afgenomen. Tevens dient er aandacht te zijn voor alle uitingen van ziekten, waaronder artritis, enthesitis en dactylitis, mobiliteit van de wervelkolom en andere manifestaties (zoals psoriasis, uveïtis en IBD).
Onderbouwing
Achtergrond
This section describes measuring disease activity and how to use it to set a treatment goal for patients with axSpA. The treatment goal should be discussed with the patient, taking into consideration the patients' perspective and level of inflammation.
When a significant change in the course of the disease occurs, it is important to always re-evaluate the patient and reconsider other underlying causes for poor response to treatment. When other causes than inflammation are considered, and appropriate re-evaluation, including imaging, is recommended.
Conclusies / Summary of Findings
|
No GRADE |
No GRADE conclusion could be drawn.
Source: - |
Samenvatting literatuur
Description of studies
Not applicable.
Results
Both recommendations of the 2016 of the update ASAS-EULAR recommendations (van der Heijde, 2017) regarding monitoring of the disease were kept unchanged (Ramiro, 2022).
Level of evidence of the literature
As evidence was adapted and the level of evidence was not evaluated using the GRADE method, no GRADE conclusions were formulated.
Zoeken en selecteren
To answer the two clinical questions, the 2022 update of the ASAS-EULAR recommendations for the management of axial spondyloarthritis was adapted (Ramiro, 2022). A systematic literature review was not performed for the current questions.
Relevant outcome measures
The task force did not consider critical nor important outcome measures.
Referenties
- Maas F, Spoorenberg A, van der Slik BPG, van der Veer E, Brouwer E, Bootsma H, Bos R, Wink FR, Arends S. Clinical Risk Factors for the Presence and Development of Vertebral Fractures in Patients With Ankylosing Spondylitis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2017 May;69(5):694-702. doi: 10.1002/acr.22980. PMID: 27389998.
- Mandl P, Navarro-Compán V, Terslev L, Aegerter P, van der Heijde D, D'Agostino MA, Baraliakos X, Pedersen SJ, Jurik AG, Naredo E, Schueller-Weidekamm C, Weber U, Wick MC, Bakker PA, Filippucci E, Conaghan PG, Rudwaleit M, Schett G, Sieper J, Tarp S, Marzo-Ortega H, Østergaard M; European League Against Rheumatism (EULAR). EULAR recommendations for the use of imaging in the diagnosis and management of spondyloarthritis in clinical practice. Ann Rheum Dis. 2015 Jul;74(7):1327-39. doi: 10.1136/annrheumdis-2014-206971. Epub 2015 Apr 2. PMID: 25837448.
- Maksymowych WP, Richardson R, Mallon C, van der Heijde D, Boonen A. Evaluation and validation of the patient acceptable symptom state (PASS) in patients with ankylosing spondylitis. Arthritis Rheum. 2007 Feb 15;57(1):133-9. doi: 10.1002/art.22469. PMID: 17266072.
- Molto A, López-Medina C, Van den Bosch FE, et al. Efficacy of a tight-control and treat-to-Target strategy in axial spondyloarthritis: results of the open-label, pragmatic, cluster randomised TICOSPA trial. Ann Rheum Dis 2021;80:1436–44.
- Navarro-Compán V, Boel A, Boonen A, Mease PJ, Dougados M, Kiltz U, Landewé RBM, Baraliakos X, Bautista-Molano W, Chiowchanwisawakit P, Dagfinrud H, Fallon L, Garrido-Cumbrera M, Gensler L, ElZorkany BK, Haroon N, Kwan YH, Machado PM, Maksymowych W, Molto A, de Peyrecave N, Poddubnyy D, Protopopov M, Ramiro S, Song IH, van Weely S, van der Heijde D. Instrument selection for the ASAS core outcome set for axial spondyloarthritis. Ann Rheum Dis. 2023 Jun;82(6):763-772. doi: 10.1136/annrheumdis-2022-222747. Epub 2022 Jun 9. PMID: 35680390.
- Poddubnyy D, Protopopov M, Haibel H, Braun J, Rudwaleit M, Sieper J. High disease activity according to the Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score is associated with accelerated radiographic spinal progression in patients with early axial spondyloarthritis: results from the GErman SPondyloarthritis Inception Cohort. Ann Rheum Dis. 2016 Dec;75(12):2114-2118. doi: 10.1136/annrheumdis-2016-209209. Epub 2016 Apr 28. PMID: 27125522.
- Ramiro S, Nikiphorou E, Sepriano A, Ortolan A, Webers C, Baraliakos X, Landewé RBM, Van den Bosch FE, Boteva B, Bremander A, Carron P, Ciurea A, van Gaalen FA, Géher P, Gensler L, Hermann J, de Hooge M, Husakova M, Kiltz U, López-Medina C, Machado PM, Marzo-Ortega H, Molto A, Navarro-Compán V, Nissen MJ, Pimentel-Santos FM, Poddubnyy D, Proft F, Rudwaleit M, Telkman M, Zhao SS, Ziade N, van der Heijde D. ASAS-EULAR recommendations for the management of axial spondyloarthritis: 2022 update. Ann Rheum Dis. 2023 Jan;82(1):19-34. doi: 10.1136/ard-2022-223296. Epub 2022 Oct 21. PMID: 36270658.
- Ramiro S, van der Heijde D, van Tubergen A, Stolwijk C, Dougados M, van den Bosch F, Landewé R. Higher disease activity leads to more structural damage in the spine in ankylosing spondylitis: 12-year longitudinal data from the OASIS cohort. Ann Rheum Dis. 2014 Aug;73(8):1455-61. doi: 10.1136/annrheumdis-2014-205178. Epub 2014 May 7. PMID: 24812292.
- Ramiro S, Stolwijk C, van Tubergen A, van der Heijde D, Dougados M, van den Bosch F, Landewé R. Evolution of radiographic damage in ankylosing spondylitis: a 12 year prospective follow-up of the OASIS study. Ann Rheum Dis. 2015 Jan;74(1):52-9. doi: 10.1136/annrheumdis-2013-204055. Epub 2013 Aug 16. Erratum in: Ann Rheum Dis. 2015 Jul;74(7):1482. doi: 10.1136/annrheumdis-2013-204055corr1. PMID: 23956249.
- Siderius M, Wink F, Kieskamp S, Maas F, Bos R, Kroese FGM, Spoorenberg A, Arends S. Improvement of bone mineral density and new vertebral fractures during 8 years of TNF-α inhibition in patients with axial spondyloarthritis. Semin Arthritis Rheum. 2024 Oct;68:152523. doi: 10.1016/j.semarthrit.2024.152523. Epub 2024 Jul 11. PMID: 39018730.
- van der Heijde D, Ramiro S, Landewé R, Baraliakos X, Van den Bosch F, Sepriano A, Regel A, Ciurea A, Dagfinrud H, Dougados M, van Gaalen F, Géher P, van der Horst-Bruinsma I, Inman RD, Jongkees M, Kiltz U, Kvien TK, Machado PM, Marzo-Ortega H, Molto A, Navarro-Compàn V, Ozgocmen S, Pimentel-Santos FM, Reveille J, Rudwaleit M, Sieper J, Sampaio-Barros P, Wiek D, Braun J. 2016 update of the ASAS-EULAR management recommendations for axial spondyloarthritis. Ann Rheum Dis. 2017 Jun;76(6):978-991. doi: 10.1136/annrheumdis-2016-210770. Epub 2017 Jan 13. PMID: 28087505.
- van Tubergen A, Ramiro S, van der Heijde D, Dougados M, Mielants H, Landewé R. Development of new syndesmophytes and bridges in ankylosing spondylitis and their predictors: a longitudinal study. Ann Rheum Dis. 2012 Apr;71(4):518-23. doi: 10.1136/annrheumdis-2011-200411. Epub 2011 Oct 11. PMID: 21989544.
- Westerveld LA, Verlaan JJ, Oner FC. Spinal fractures in patients with ankylosing spinal disorders: a systematic review of the literature on treatment, neurological status and complications. Eur Spine J. 2009 Feb;18(2):145-56. doi: 10.1007/s00586-008-0764-0. Epub 2008 Sep 13. PMID: 18791749; PMCID: PMC2899332.
- Zhao SS, Jones GT, Macfarlane GJ, Hughes DM, Moots RJ, Goodson NJ. Association between comorbidities and disease activity in axial spondyloarthritis: results from the BSRBR-AS. Rheumatology (Oxford). 2021 Jul 1;60(7):3189-3198. doi: 10.1093/rheumatology/keaa768. PMID: 33331904; PMCID: PMC8516505.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 11-04-2025
Laatst geautoriseerd : 11-04-2025
Geplande herbeoordeling : 11-04-2027
Algemene gegevens
De ontwikkeling van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2023 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met axSpA.
Werkgroep
- Drs. I.A.A.M. van Echteld (voorzitter), reumatoloog, werkzaam in het Elizabeth TweeSteden Ziekenhuis, NVR.
- Dr. M.S. Ramiro, reumatoloog, werkzaam in het Zuyderland Medisch Centrum en Leiden Universitair Medisch Centrum, NVR.
- Dr. J.P.L. Spoorenberg, reumatoloog, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum Groningen, NVR.
- Dr. M.C. Hof-Karreman, reumatoloog, werkzaam in het Franciscus Gasthuis & Vlietland Rotterdam, NVR.
- Dr. S.C. Heslinga, reumatoloog, werkzaam in het St Jansdal Ziekenhuis, NVR.
- Dr. M.E.J. van Velthoven, oogarts, werkzaam in het Oogziekenhuis, NOG.
- Prof Dr. B.J.F. van den Bemt, ziekenhuisapotheker/klinisch farmacoloog, werkzaam in de Sint Maartenskliniek/Radboudumc, NVZA.
- Dr. S.F.E. van Weelij, senior onderzoeker, werkzaam in het Leids Universitair Medisch Centrum en hoofd Gezond & Wel Centrum bij Hogeschool Utrecht, KNGF.
- Drs. J.E. Nieuwenhuis, verpleegkundig specialist AGV, werkzaam in het Maasstad Ziekenhuis, V&VN.
- Drs. G. Willemsen, patiëntvertegenwoordiger, Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland.
Klankbordgroep
- Prof. dr. B. Horváth, dermatoloog, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum Groningen, NVDV.
- Dr. R.J.B. Driessen, dermatoloog, werkzaam in het Radboudumc, NVDV.
- Dr. A.E. van der Meulen-de Jong, maag-darm-leverarts, werkzaam in het Leiden Universitair Medisch Centrum, NVMDL.
- Dr. M. Beekhuizen, orthopeed, werkzaam in de Sint Maartenskliniek, NOV.
- Drs. P. Borsje, patiëntvertegenwoordiger, Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland.
Met ondersteuning van
- Drs. J.M.H. van der Hart, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
- Dr. M.M.A. Verhoeven, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Drs. I.A.A.M. van Echteld, voorzitter van de werkgroep |
Reumatoloog |
Geen |
Eenmalig voorzitter nascholing SpA Cafe georganiseerd door Mednet, financier is Novartis. Eenmalig nascholing osteoporose georganiseerd door Mednet (springer). Eenmalig nascholing jicht voor KOH (huisartsen). |
Geen restricties |
|
Dr. M.S. Ramiro |
Reumatoloog, senior onderzoeker |
Visiting Professor in Nova Medical School, Lisboa, Portugal, nulaanstelling Co-convenor van de 2022 update van ASAS-EULAR aanbevelingen voor de behandeling van axiale spondyloarthritis Bestuurslid van ASAS (Assessment of SpondyloArthritis international Society) Lid van de EULAR Quality of Care Committee |
Spreker/consultancy of research grants ontvangen door AbbVie, Eli Lilly, Galapagos/Alfasigma, Janssen, MSD, Novartis, Pfizer, Sanofi, UCB: deelname aan adviesraden, presentaties op symposia of bijeenkomsten. |
Restricties t.a.v. besluitvorming voor de module b/tsDMARD’s |
|
Dr. J.P.L. Spoorenberg |
Reumatoloog, UHD |
Geen |
Betrokken bij: SpA cafe, organiseren van nascholingen voor reumatologen gesponsord door Novartis. Incidenteel adviseurschap botmetabolisme axSpA bij Galapagos. In verleden unrestricted grants en adviseurschap van oa Abbvie, Pfizer UCB en MSD en deelname aan adviesraden, presentaties op symposia of bijeenkomsten. |
Geen restricties |
|
Dr. M.C. Hof-Karreman |
Reumatoloog |
Onbetaald: Betrokken bij het schrijven van een boekhoofdstuk over axSpA m.b.t probleemgeoriënteerd denken in de reumatologie. |
Geen |
Geen restricties |
|
Dr. S.C. Heslinga |
Reumatoloog |
Geen |
Lid van adviesgroep voor onderwijs voor Novartis (m.n. over organiseren van onderwijs, geen betrekking op axSpA) |
Geen restricties |
|
Dr. M.E.J. van Velthoven |
Oogarts |
Lid van werkgroep NOG-richtlijn Uveïtis. |
Incidenteel sprekersvergoeding, wisselende organisaties |
Geen restricties |
|
Prof Dr. B.J.F. van den Bemt |
Ziekenhuisapotheker/klinisch farmacoloog |
Voorzitter Commissie Wetenschappelijke Zaken en Onderzoek, NVZA (onbetaald) Voorzitter stichting Patiënt en Geneesmiddel (onbetaald) Opleider bij vervolgopleiding Openbare Farmacie KNMP (betaald) Bestuurslid Stichting Transmuraal Formularium Nijmegen (onbetaald) Lid Wetenschappelijke adviesraad KNMP (onbetaald) Lid Commissie Praktijk College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (onbetaald) Lid Wetenschappelijke Adviesraad Treatmeds (onbetaald) Lid Richtlijn commissies Jicht en Toxiciteitsmonitoring Kennisinstituut (betaald middels vacatiegelden) Lid dagelijks bestuur ICMS (onbetaald) |
Geen |
Geen restricties |
|
Dr. S.F.E. van Weelij |
Senior onderzoeker, fysiotherapie |
Voorzitter NHPR, Bestuurslid ReumanetNL (tot 1 maart 2024). Onbetaald: Betrokken bij het schrijven van een boekhoofdstuk over axSpA m.b.t probleemgeoriënteerd denken in de reumatologie. |
Geen |
Geen restricties |
|
Drs. J.E. Nieuwenhuis |
Verpleegkundig specialist AGV |
Secretaris Netwerk Verpleegkundig specialisten Reumatologie V&VN-VS |
Geen |
Geen restricties |
|
Drs. G. Willemsen |
Patiëntvertegenwoordiger |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde van de Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland in de werkgroep. De opzet van de module Organisatie van Zorg is in samenspraak met deze patiëntenorganisatie opgezet. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan verschillende patiëntenverenigingen en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Bij de richtlijnmodules is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module Monitoring en behandeldoel |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010). Bij deze richtlijn is er sprake van een versnelde adaptatie van een internationale richtlijn naar de Nederlandse praktijk. Daarvoor zijn de stappen gevolgd conform het advies “Adapteren van internationale richtlijnen naar de Nederlandse praktijk” (RK-17.07.07, bijlage bij adviesrapport ‘Adapteren van internationale richtlijnen naar de Nederlandse praktijk. Opgesteld door de adviescommissie richtlijnen, en vastgesteld op 27 juni 2017).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
In het kader van een versnelde adaptatie is een knelpuntenanalyse niet uitgevoerd.
De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de internationale richtlijn (Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS) - European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR), 2022) op noodzaak tot update.
Uitkomstmaten
Relevante uitkomstmaten werden overgenomen zoals geformuleerd in de internationale richtlijn.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Search and select’. Deze beschrijving en beoordeling zijn overgenomen van de internationale ASAS-EULAR richtlijn en waar nodig aangevuld met nieuwe studies die geselecteerd zijn bij het updaten van desbetreffende richtlijnmodules. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode, hoewel dit bij de adaptatie is afgeleid van de gebruikte methode in de ASAS-EULAR richtlijn. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias (RoB), inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op klinische praktijkervaring. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de randvoorwaarden (organisatie van zorg) worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënten)organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënten)organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Ramiro S, Nikiphorou E, Sepriano A, Ortolan A, Webers C, Baraliakos X, Landewé RBM, Van den Bosch FE, Boteva B, Bremander A, Carron P, Ciurea A, van Gaalen FA, Géher P, Gensler L, Hermann J, de Hooge M, Husakova M, Kiltz U, López-Medina C, Machado PM, Marzo-Ortega H, Molto A, Navarro-Compán V, Nissen MJ, Pimentel-Santos FM, Poddubnyy D, Proft F, Rudwaleit M, Telkman M, Zhao SS, Ziade N, van der Heijde D. ASAS-EULAR recommendations for the management of axial spondyloarthritis: 2022 update. Ann Rheum Dis. 2023 Jan;82(1):19-34. doi: 10.1136/ard-2022-223296. Epub 2022 Oct 21. PMID: 36270658.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.