Switchen

Beoordeeld: 11-04-2025

Uitgangsvraag

Wanneer dient geswitcht te worden van b-/tsDMARD’s bij patiënten met axSpA?

Aanbeveling

Heroverweeg (in samenspraak met de patiënt) de diagnose axSpA bij falen van therapie en evalueer de aanwezigheid en invloed van comorbiditeit.

Overweeg bij actieve axSpA om een andere bDMARD (TNF-remmer of IL-17-remmer) of JAK-remmer voor te schrijven na het falen van een behandeling met een eerste b-/tsDMARD.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

De literatuursamenvatting werd overgenomen uit de systematische reviews (Webers, 2022; Ortolan, 2022) die als wetenschappelijke basis fungeerde voor de ASAS-EULAR richtlijn (Ramiro, 2022) In onderstaande overwegingen is gebruik gemaakt van de tekst uit deze richtlijn. De aanbeveling over het mogelijk evalueren van de diagnose axSpA en het overwegen van de aanwezigheid van comorbiditeit is nieuw (Ramiro, 2022). De aanbeveling over het switchen van b-/tsDMARD is grotendeels geüpdatet t.o.v. de richtlijn uit 2016 (van der Heijde, 2016). De aanbeveling is dat na falen van een behandeling met een eerste b-/tsDMARD het overwogen dient te worden om te switchen naar een andere bDMARD (TNF-remmer of IL-17-remmer) of tsDMARD (JAK-remmer).

Effectiviteit

Bewijs rondom de effectiviteit van een bepaalde b-/tsDMARD na het falen van een andere, is zeer beperkt (Ramiro, 2022). Er is geen RCT uitgevoerd m.b.t. TNF-remmers bij patiënten na het falen van een andere TNF-remmer. Observationele data tonen aan dat een tweede TNF-remmer of IL-17-remmer effectief kan zijn in het verminderen van ziekteactiviteit, zij het in mindere mate vergeleken met patiënten die niet eerder een TNF-remmer gebruikt hebben (Webers, 2022). Verdere data voor effectiviteit van het switchen van b/tsDMARD’s zijn niet beschikbaar. In afwezigheid van deze data adviseert de task force van de ASAS-EULAR richtlijn om na b-/tsDMARD falen te switchen naar een ander bDMARD dan wel een JAK-remmer waarbij voor de laatste groep rekening gehouden wordt met de veiligheidsaanbevelingen (Ramiro, 2022). Momenteel is er onvoldoende bewijs voor het standaard meten van biological spiegels in de behandeling en monitoren van axSpA, dan wel voor het afbouwen van biologicals (zie richtlijn Biological en targeted synthetic DMARD’s).

Veiligheid

De ASAS-EULAR richtlijn doet geen uitspraken met betrekking tot de veiligheid die van invloed zijn op het beleid rondom het switchen van b-/tsDMARD. Voor de veiligheid van b-/tsDMARD’s bij patiënten met axSpA in het algemeen wordt verwezen naar de module Plaatsbepaling

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)

De keuze voor een andere b-/tsDMARD na het falen van de eerste b-/tsDMARD is afhankelijk van meerdere factoren, en zal in overleg met de patiënt volgens het gedeelde besluitvormingsprincipe (zie module Organisatie van zorg – Besluitvorming in de spreekkamer) moeten worden genomen. Hierbij moet rekening gehouden met werkingsmechanisme, toedieningsmogelijkheden (subcutaan, intraveneus, oraal), toedieningsfrequentie, kans op bijwerkingen, EMM’s, comorbiditeit, kosten en persoonlijke voorkeur/situatie.

Kosten (middelenbeslag)

Bij de keuze voor een tweede of verdere therapiekeuze zal ook het kostenaspect meegewogen dienen te worden, zie module Plaatsbepaling.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Zoals in de module Monitoring en behandeling wordt aanbevolen, dient de behandeling geleid te worden volgens een vooraf opgesteld en gedefinieerd behandeldoel in samenspraak met de patiënt. Wanneer dit behandeldoel met de eerste b-/tsDMARD niet behaald kan worden, dient hier in samenspraak met de patiënt op gehandeld te worden. Belangrijk voor de haalbaarheid/implementatie is het regelmatig bepalen van de ziekteactiviteit (al dan niet op afstand).

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen

Op het moment dat het eerste b-/tsDMARD onvoldoende effectief is, kan het zijn dat er onterecht de diagnose axSpA is gesteld dan wel dat het ingezette geneesmiddel onvoldoende effectief was bij deze specifieke patiënt met de diagnose axSpA. Dit is de reden dat na falen van het eerste b-/tsDMARD de diagnose geëvalueerd dient te worden. Indien de diagnose axSpA herbevestigd wordt, dient er een ander b-/tsDMARD gekozen te worden. Echter, er is op dit moment onvoldoende data om op basis van effectiviteit een voorkeur uit te spreken voor een bepaalde b-/tsDMARD. Ook is er (op populatieniveau) op basis van het bijwerkingenprofiel geen voorkeur uit te spreken voor een bepaald b-/tsDMARD. Indien de diagnose axSpA herbevestigd wordt, dient de keuze voor het volgende b-/tsDMARD dan ook gebaseerd te zijn op toedieningsmogelijkheden (subcutaan, intraveneus, oraal), toedieningsfrequentie, EMM’s, comorbiditeit, kosten en persoonlijke voorkeur/situatie.

Onderbouwing

Achtergrond

When treatment with a first b/tsDMARD fails, and a patient fulfills the criteria for continuing treatment, a switch of therapy can be considered. In the last years, several new treatment options with different working mechanisms have been approved in the treatment of axSpA. Currently, there are three treatment pathways, i.e. TNFi, IL-17i and JAKi. There are currently no data supporting a single pathway over another.

Samenvatting literatuur

Zie module Plaatsbepaling

Zoeken en selecteren

Zie module Plaatsbepaling

Referenties

Ortolan A, Webers C, Sepriano A, Falzon L, Baraliakos X, Landewé RB, Ramiro S, van der Heijde D, Nikiphorou E. Efficacy and safety of non-pharmacological and non-biological interventions: a systematic literature review informing the 2022 update of the ASAS/EULAR recommendations for the management of axial spondyloarthritis. Ann Rheum Dis. 2023 Jan;82(1):142-152. doi: 10.1136/ard-2022-223297. Epub 2022 Oct 19. PMID: 36261247.
Ramiro S, Nikiphorou E, Sepriano A, Ortolan A, Webers C, Baraliakos X, Landewé RBM, Van den Bosch FE, Boteva B, Bremander A, Carron P, Ciurea A, van Gaalen FA, Géher P, Gensler L, Hermann J, de Hooge M, Husakova M, Kiltz U, López-Medina C, Machado PM, Marzo-Ortega H, Molto A, Navarro-Compán V, Nissen MJ, Pimentel-Santos FM, Poddubnyy D, Proft F, Rudwaleit M, Telkman M, Zhao SS, Ziade N, van der Heijde D. ASAS-EULAR recommendations for the management of axial spondyloarthritis: 2022 update. Ann Rheum Dis. 2023 Jan;82(1):19-34. doi: 10.1136/ard-2022-223296. Epub 2022 Oct 21. PMID: 36270658.
van der Heijde D, Ramiro S, Landewé R, Baraliakos X, Van den Bosch F, Sepriano A, Regel A, Ciurea A, Dagfinrud H, Dougados M, van Gaalen F, Géher P, van der Horst-Bruinsma I, Inman RD, Jongkees M, Kiltz U, Kvien TK, Machado PM, Marzo-Ortega H, Molto A, Navarro-Compàn V, Ozgocmen S, Pimentel-Santos FM, Reveille J, Rudwaleit M, Sieper J, Sampaio-Barros P, Wiek D, Braun J. 2016 update of the ASAS-EULAR management recommendations for axial spondyloarthritis. Ann Rheum Dis. 2017 Jun;76(6):978-991. doi: 10.1136/annrheumdis-2016-210770. Epub 2017 Jan 13. PMID: 28087505.
Webers C, Ortolan A, Sepriano A, Falzon L, Baraliakos X, Landewé RBM, Ramiro S, van der Heijde D, Nikiphorou E. Efficacy and safety of biological DMARDs: a systematic literature review informing the 2022 update of the ASAS-EULAR recommendations for the management of axial spondyloarthritis. Ann Rheum Dis. 2023 Jan;82(1):130-141. doi: 10.1136/ard-2022-223298. Epub 2022 Oct 21. PMID: 36270657.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 11-04-2025

Laatst geautoriseerd : 11-04-2025

Geplande herbeoordeling : 11-04-2027

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Reumatologie

Geautoriseerd door:

Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland

Algemene gegevens

De ontwikkeling van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2023 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met axSpA.

Werkgroep

Drs. I.A.A.M. van Echteld (voorzitter), reumatoloog, werkzaam in het Elizabeth TweeSteden Ziekenhuis, NVR.
Dr. M.S. Ramiro, reumatoloog, werkzaam in het Zuyderland Medisch Centrum en Leiden Universitair Medisch Centrum, NVR.
Dr. J.P.L. Spoorenberg, reumatoloog, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum Groningen, NVR.
Dr. M.C. Hof-Karreman, reumatoloog, werkzaam in het Franciscus Gasthuis & Vlietland Rotterdam, NVR.
Dr. S.C. Heslinga, reumatoloog, werkzaam in het St Jansdal Ziekenhuis, NVR.
Dr. M.E.J. van Velthoven, oogarts, werkzaam in het Oogziekenhuis, NOG.
Prof Dr. B.J.F. van den Bemt, ziekenhuisapotheker/klinisch farmacoloog, werkzaam in de Sint Maartenskliniek/Radboudumc, NVZA.
Dr. S.F.E. van Weelij, senior onderzoeker, werkzaam in het Leids Universitair Medisch Centrum en hoofd Gezond & Wel Centrum bij Hogeschool Utrecht, KNGF.
Drs. J.E. Nieuwenhuis, verpleegkundig specialist AGV, werkzaam in het Maasstad Ziekenhuis, V&VN.
Drs. G. Willemsen, patiëntvertegenwoordiger, Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland.

Klankbordgroep

Prof. dr. B. Horváth, dermatoloog, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum Groningen, NVDV.
Dr. R.J.B. Driessen, dermatoloog, werkzaam in het Radboudumc, NVDV.
Dr. A.E. van der Meulen-de Jong, maag-darm-leverarts, werkzaam in het Leiden Universitair Medisch Centrum, NVMDL.
Dr. M. Beekhuizen, orthopeed, werkzaam in de Sint Maartenskliniek, NOV.
Drs. P. Borsje, patiëntvertegenwoordiger, Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland.

Met ondersteuning van

Drs. J.M.H. van der Hart, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Dr. M.M.A. Verhoeven, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Drs. I.A.A.M. van Echteld, voorzitter van de werkgroep	Reumatoloog	Geen	Eenmalig voorzitter nascholing SpA Cafe georganiseerd door Mednet, financier is Novartis. Eenmalig nascholing osteoporose georganiseerd door Mednet (springer). Eenmalig nascholing jicht voor KOH (huisartsen).	Geen restricties
Dr. M.S. Ramiro	Reumatoloog, senior onderzoeker	Visiting Professor in Nova Medical School, Lisboa, Portugal, nulaanstelling Co-convenor van de 2022 update van ASAS-EULAR aanbevelingen voor de behandeling van axiale spondyloarthritis Bestuurslid van ASAS (Assessment of SpondyloArthritis international Society) Lid van de EULAR Quality of Care Committee	Spreker/consultancy of research grants ontvangen door AbbVie, Eli Lilly, Galapagos/Alfasigma, Janssen, MSD, Novartis, Pfizer, Sanofi, UCB: deelname aan adviesraden, presentaties op symposia of bijeenkomsten.	Restricties t.a.v. besluitvorming voor de module b/tsDMARD’s
Dr. J.P.L. Spoorenberg	Reumatoloog, UHD	Geen	Betrokken bij: SpA cafe, organiseren van nascholingen voor reumatologen gesponsord door Novartis. Incidenteel adviseurschap botmetabolisme axSpA bij Galapagos. In verleden unrestricted grants en adviseurschap van oa Abbvie, Pfizer UCB en MSD en deelname aan adviesraden, presentaties op symposia of bijeenkomsten.	Geen restricties
Dr. M.C. Hof-Karreman	Reumatoloog	Onbetaald: Betrokken bij het schrijven van een boekhoofdstuk over axSpA m.b.t probleemgeoriënteerd denken in de reumatologie.	Geen	Geen restricties
Dr. S.C. Heslinga	Reumatoloog	Geen	Lid van adviesgroep voor onderwijs voor Novartis (m.n. over organiseren van onderwijs, geen betrekking op axSpA)	Geen restricties
Dr. M.E.J. van Velthoven	Oogarts	Lid van werkgroep NOG-richtlijn Uveïtis.	Incidenteel sprekersvergoeding, wisselende organisaties	Geen restricties
Prof Dr. B.J.F. van den Bemt	Ziekenhuisapotheker/klinisch farmacoloog	Voorzitter Commissie Wetenschappelijke Zaken en Onderzoek, NVZA (onbetaald) Voorzitter stichting Patiënt en Geneesmiddel (onbetaald) Opleider bij vervolgopleiding Openbare Farmacie KNMP (betaald) Bestuurslid Stichting Transmuraal Formularium Nijmegen (onbetaald) Lid Wetenschappelijke adviesraad KNMP (onbetaald) Lid Commissie Praktijk College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (onbetaald) Lid Wetenschappelijke Adviesraad Treatmeds (onbetaald) Lid Richtlijn commissies Jicht en Toxiciteitsmonitoring Kennisinstituut (betaald middels vacatiegelden) Lid dagelijks bestuur ICMS (onbetaald)	Geen	Geen restricties
Dr. S.F.E. van Weelij	Senior onderzoeker, fysiotherapie	Voorzitter NHPR, Bestuurslid ReumanetNL (tot 1 maart 2024). Onbetaald: Betrokken bij het schrijven van een boekhoofdstuk over axSpA m.b.t probleemgeoriënteerd denken in de reumatologie.	Geen	Geen restricties
Drs. J.E. Nieuwenhuis	Verpleegkundig specialist AGV	Secretaris Netwerk Verpleegkundig specialisten Reumatologie V&VN-VS	Geen	Geen restricties
Drs. G. Willemsen	Patiëntvertegenwoordiger	Geen	Geen	Geen restricties

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde van de Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland in de werkgroep. De opzet van de module Organisatie van Zorg is in samenspraak met deze patiëntenorganisatie opgezet. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan verschillende patiëntenverenigingen en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen

Bij de richtlijnmodules is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Module	Uitkomst raming	Toelichting
Module b/tsDMARD - Switchen	geen financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010). Bij deze richtlijn is er sprake van een versnelde adaptatie van een internationale richtlijn naar de Nederlandse praktijk. Daarvoor zijn de stappen gevolgd conform het advies “Adapteren van internationale richtlijnen naar de Nederlandse praktijk” (RK-17.07.07, bijlage bij adviesrapport ‘Adapteren van internationale richtlijnen naar de Nederlandse praktijk. Opgesteld door de adviescommissie richtlijnen, en vastgesteld op 27 juni 2017).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

In het kader van een versnelde adaptatie is een knelpuntenanalyse niet uitgevoerd.

De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de internationale richtlijn (Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS) - European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR), 2022) op noodzaak tot update.

Uitkomstmaten

Relevante uitkomstmaten werden overgenomen zoals geformuleerd in de internationale richtlijn.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Search and select’. Deze beschrijving en beoordeling zijn overgenomen van de internationale ASAS-EULAR richtlijn en waar nodig aangevuld met nieuwe studies die geselecteerd zijn bij het updaten van desbetreffende richtlijnmodules. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode, hoewel dit bij de adaptatie is afgeleid van de gebruikte methode in de ASAS-EULAR richtlijn. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias (RoB), inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op klinische praktijkervaring. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers
	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de randvoorwaarden (organisatie van zorg) worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënten)organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënten)organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Ramiro S, Nikiphorou E, Sepriano A, Ortolan A, Webers C, Baraliakos X, Landewé RBM, Van den Bosch FE, Boteva B, Bremander A, Carron P, Ciurea A, van Gaalen FA, Géher P, Gensler L, Hermann J, de Hooge M, Husakova M, Kiltz U, López-Medina C, Machado PM, Marzo-Ortega H, Molto A, Navarro-Compán V, Nissen MJ, Pimentel-Santos FM, Poddubnyy D, Proft F, Rudwaleit M, Telkman M, Zhao SS, Ziade N, van der Heijde D. ASAS-EULAR recommendations for the management of axial spondyloarthritis: 2022 update. Ann Rheum Dis. 2023 Jan;82(1):19-34. doi: 10.1136/ard-2022-223296. Epub 2022 Oct 21. PMID: 36270658.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Richtlijnendatabase

Behandeling van axiale spondyloartritis