Hoe dient de behandeling van patiënten met abdominale letsels als gevolg van een penetrerend traumamechanisme anders te worden uitgevoerd dan bij patiënten met een stomp traumamechanisme?

In de volgende alinea’s wordt beschreven hoe penetrerend abdominaal trauma behandeld dient te worden. Het eerste deel gaat over de prehospitale triage en beschrijft in welk type centrum penetrerend abdominaal trauma opgevangen en behandeld dient te worden. Vervolgens worden aandachtspunten bij de behandeling abdominale steekwonden en abdominale schotwonden afzonderlijk van elkaar weergegeven.

Prehospitale selectie en opvang

Er is een ongelijke verdeling van de presentatie van patiënten met penetrerend letsel per regio, waarbij het zwaartepunt in de randstadregio’s ligt. Dit resulteert in lage volumina penetrerend abdominaal trauma in Nederland in de trauma ziekenhuizen. Zonder rekening te houden met ongelijke verdeling over de verschillende regio’s worden er, met bovengenoemde incidentie, ter illustratie, gemiddeld 26 patiënten met penetrerend abdominaal letsel per level-1 traumacentrum per jaar behandeld. De richtlijn adviseert dan ook, conform LPA (versie LPA9, AZN, 2023) dat elke patiënt met penetrerend abdominaal letsel wordt gepresenteerd en behandeld in een level-1 traumacentrum. Bij presentatie in een level-2 of -3 ziekenhuis, dient overwogen te worden een patiënt met penetrerend abdominaal letsel (na overleg) over te plaatsen naar een level-1 traumacentrum

Behandeling penetrerend abdominaal letsel

Bij penetrerend abdominaal trauma is er significant vaker sprake van abdominale letsels, veelal maag- en darmletsels, dan bij stomp abdominaal trauma (Keizer, 2021). Laagdrempelig wordt er dan ook gekozen voor het verrichten van een operatie. Grote centra met hoge volumina penetrerend abdominaal trauma beschrijven dat in 75% van de gevallen er een directe operatie werd verricht, waarbij 3,5% een onnodige laparotomie onderging. In de literatuur wordt bij dergelijke non-therapeutische laparotomieën, een incidentie van complicaties tot 40% beschreven (Navsaria, 2007)

Conservatieve behandeling kan worden toegepast in ongeveer 30% bij schotwonden en 60% van de patiënten met ander abdominaal penetrerend trauma. Bij adequate selectie van patiënten blijkt dat deze conservatieve behandeling in > 95% van de gevallen succesvol is, met name bij abdominale steekwonden (Navsaria, 2007). Bij patiënten waarbij conservatieve behandeling niet succesvol is, leidt dit niet tot verhoogde mortaliteit of morbiditeit, als dit letsel alsnog binnen 24 uur wordt behandeld (Navsaria, 2007). Echter, vertraging in herkenning en behandeling van penetrerend abdominaal letsel kan wel leiden tot verhoogde morbiditeit en mortaliteit (Sanders, 2022).

Duidelijk mag zijn dat de hemodynamisch instabiele patiënt met een penetrerend abdominaal trauma, een traumalaparotomie moet ondergaan. Hemodynamisch instabiele patiënten verbloeden totdat er chirurgisch controle over de bloeding is bereikt. Als er controle over de bloeding is bereikt en de situatie van de patiënt het toe laat, kan definitieve chirurgische behandeling worden verricht. Als de patiënt hemodynamisch instabiel blijft, worden de damage control principes toegepast. Discussie bestaat over de patiënt met een geprikkelde buik en hemodynamische stabiliteit na penetrerend letsel. De rol van de laparoscopie in deze groep patiënten wordt in de module ‘laparoscopie’ besproken. Een separate entiteit is de patiënt die hemodynamisch stabiel is, geen peritoneale prikkeling heeft en een linkszijdige thoraco-abdominale steekwond. Voor het diagnosticeren van darmletsels hebben CT-scans hebben een verbeterende sensitiviteit van 88% en 80% voor respectievelijk schot- en steekwonden. Voor diafragmaletsels is de sensitiviteit onduidelijk (Jawad, 2018; Smythe, 2022; Wolmarans, 2023). Daarom is te overwegen bij deze patiënten binnen 24-48 uur na letsel een diagnostische laparoscopie te doen om een linkszijdig diafragmaletsel (of letsel van een hol orgaan) betrouwbaar vast te stellen, en te behandelen om morbiditeit van gemiste letsels te voorkomen (Menegozzo 2023).

Abdominale steekverwondingen (SW)

Een groot deel van de patiënten met abdominale steekverwondingen kan conservatief worden behandeld (60%), waarbij de patiënt wordt opgenomen en gedurende 24 uur wordt geobserveerd. Eind jaren 80 van de vorige eeuw behaalde Demetriades (1991) goede resultaten waarbij uiteindelijk maar 3,6% van de in eerste instantie conservatief behandelde patiënten alsnog een laparotomie ondergingen. Gerandomiseerde studies waarin in opzet conservatieve behandeling werd vergeleken met primaire traumalaparotomie, bevestigen deze resultaten (van Haarst 1999, Leppaniemi 1996, Navsaria 2007). Door patiënten te observeren met herhaaldelijke beoordeling van klinische parameters, reduceert dit het hoge percentage negatieve laparotomieën (20-50%) bij routine exploraties bij abdominale steekwonden (1-5%). Het percentage patiënten dat na initieel conservatieve behandeling alsnog een laparotomie moest ondergaan, varieert tussen de 0 en 5,5%, zonder toename in morbiditeit of mortaliteit (Navsaria 2007). Conservatieve behandeling, met een gestandaardiseerd protocol aangaande observatie en herhaaldelijk lichamelijk onderzoek is de behandeling van voorkeur voor de hemodynamisch stabiele, niet peritoneaal geprikkelde patiënt (Smythe, 2022).

Opvang

De patiënt met een abdominale steekwond moet worden geëvalueerd, en zo nodig geresusciteerd, volgens de richtlijnen van Advanced Trauma Life Support (ATLS; Henry, 2018). Daarbij gelden de volgende aandachtspunten: 

Primary survey 

• Doe altijd (wanneer toestand van de patiënt dit toelaat), zo snel mogelijk een log-roll ter beoordeling van additionele verwondingen (door-en-door), impalement injuries (groot penetrerend letsel met veelal stomp voorwerp waarbij dit meestal bij presentatie nog in situ is). 
• Bij hemodynamische instabiliteit of peritoneale prikkeling, cervicaal of hoog thoracaal spinaal letsel met hoge verdenking op intra-abdominaal letsel, of orgaan evisceratie komt een patiënt in aanmerking voor exploratieve laparotomie. 
• Maak, conform de richtlijn initiële radiodiagnostiek bij traumapatiënten, een CT-abdomen, als de hemodynamische situatie van de patiënt dit toelaat
  • Bij vermoeden op peri-rectaal letsel, doe aanvullend onderzoek: proctoscopie, CT rectaal contrast. 
• Bij graviditeit, consulteer gynaecologie (bijvoorbeeld voor aanvullend onderzoek op indicatie van consulterend gynaecoloog). 

Behandeling

Conservatieve behandeling

Hemodynamisch stabiele patiënten zonder peritoneale prikkeling moeten worden opgenomen voor observatie, waarbij seriële observatie, met adequate verslaglegging leidend is. Het is noodzakelijk dat de vitale functies (bloeddruk, hartslag, ademfrequentie, temperatuur, urineproductie) van de patiënt de eerste 24-48 uur middels monitoring per uur worden bewaakt. De patiënt dient nuchter te blijven en iedere vier uur te worden beoordeeld waarbij vitale parameters, misselijkheid, braken en ontlasting worden vastgelegd (Navsaria, 2007). Tevens moet de patiënt worden herbeoordeeld op peritoneale prikkeling. Bij verslechterende vitale parameters of geprikkeld abdomen, moet zo nodig worden overgegaan tot een laparotomie of indien mogelijk een laparoscopie (zie module ‘laparoscopie’). Indien de patiënt na 24 uur nuchter zijn klachtenvrij is, daarna na het nuttigen van een licht-verteerbare maaltijd stabiel blijft, kan deze worden hij ontslagen. Om late complicaties te kunnen beoordelen, wordt het sterk aanbevolen een poliklinische controle 1 tot 2 weken na ontslag te plannen

Operatieve behandeling: traumalaparotomie

Zodra er bij de eerste evaluatie van patiënten met abdominaal trauma sprake is van hemodynamische instabiliteit of peritoneale prikkeling, cervicaal of hoog thoracaal spinaal letsel met hoge verdenking op intra-abdominaal letsel of orgaan evisceratie, dient een traumalaparotomie te worden verricht (stroomschema patiënt met verdenking op (penetrerend) abdominaal letsel). In geselecteerde gevallen kan operatie op een hybride operatiekamer wenselijk zijn (zie module ‘vaatletsel’). Bij slechts omentum evisceratie zonder peritoneale prikkeling bij een hemodynamisch stabiele patiënt, kan indien mogelijk het prolaberend omentum worden geligeerd en gereseceerd, waarna de huid kan worden gesloten en patiënt kan worden geobserveerd. Indien patiënten gedurende de observatieperiode symptomatisch worden met peritoneale prikkeling, dient een traumalaparotomie te worden verricht (stroomschema patiënt met verdenking op (penetrerend) abdominaal letsel).

Abdominale schotverwondingen (GSW)

Evenals de patiënten met abdominale steekverwondingen, kan ook een deel van de patiënten met abdominale schotverwondingen conservatief worden behandeld (+/- 30%), waarbij de patiënt wordt opgenomen en gedurende 24 uur wordt geobserveerd. Eind jaren 80 van de vorige eeuw behaalde Demetriades (1987) reeds goede resultaten met selectief non-operatief management van abdominale schotverwondingen. Het doel van deze aanpak is om het aantal negatieve laparotomieën (tot 40%) met de daarbij behorende complicaties (tot 20%) en kosten te reduceren (Demetriades, 1991; Renz, 1995; Omoshoro-Jones, 2005; van den Berg 2007). Conservatieve behandeling na een CT met een geprotocolleerd lichamelijk onderzoek en observatie is de behandeling van voorkeur voor de hemodynamisch stabiele, niet peritoneaal geprikkelde patiënt.

Opvang

De patiënt met een abdominale schotwond (verdenk iedere schot verwondingen tussen knieën en de tepels) moet worden geëvalueerd en zo nodig geresusciteerd volgens de richtlijnen van Advanced Trauma Life Support (ATLS; Henry, 2018). In de anamnese is speciale aandacht vereist voor het aantal gehoorde schoten, type (bijvoorbeeld vuistwapen, geweer, hagel ect.), afstand tot slachtoffer, positie van de patiënt. Daarbij gelden de volgende aandachtspunten: 

Primary survey 

• Doe altijd, zo snel als mogelijk, een log-roll. Ontkleed de patiënt geheel en doe een grondige inspectie om het missen van additionele schotverwondingen te vermijden.
• Ga na of het aantal wonden dat de patiënt heeft, een even aantal wonden is (in- en uitschotwonden). Bij een oneven aantal moet de kogel “gezocht” worden middels aanvullende röntgen of CT-opnames met “markers”. 
• Bij hemodynamische instabiliteit of peritoneale prikkeling, cervicaal of hoog thoracaal spinaal letsel met hoge verdenking op intra-abdominaal letsel, of orgaan evisceratie komt patiënt in aanmerking voor exploratieve laparotomie. 
• Maak, conform de richtlijn initiële radiodiagnostiek bij traumapatiënten, een CT-abdomen als de hemodynamische situatie van de patiënt dit toelaat
  • Vermoeden op peri-rectaal letsel, doe aanvullend onderzoek: proctoscopie, CT rectaal contrast. 
• Bij graviditeit, consulteer gynaecologie (aanvullend onderzoek op indicatie van consulterend gynaecoloog). 
• Bij thoraco-abdominale schotverwondingen, (zie alinea thoraco-abdominale schotverwondingen advies). 

Secondary survey 

• Spreek bij het beschrijven van positie en aantal wonden nooit van in- of uitschot, maar slechts van anterieur of posterieur, flank etc. Dit ter voorkoming van onduidelijkheden bij gerechtelijk onderzoek met betrekking tot positie schutter ten opzichte van slachtoffer. 
• Verricht geen lokale wondexploratie op de SEH, dit is pijnlijk en niet conclusief (Nicol, 2005).

Behandeling 

Conservatieve behandeling 

Hemodynamisch stabiele patiënten zonder peritoneale prikkeling worden opgenomen ter observatie. Het is noodzakelijk dat de vitale functies (bloeddruk, hartslag, ademfrequentie, temperatuur en urineproductie) van de patiënt de eerste 24 uur middels monitoring per 1 uur worden bewaakt. De patiënt dient nuchter te blijven en iedere 4 uur te worden patiënt beoordeeld waarbij vitale parameters, misselijkheid, braken en ontlasting worden bijgehouden. Tevens moet de patiënt onderzocht worden op peritoneale prikkeling.

Bij verslechterende vitale parameters of geprikkeld abdomen, moet zo nodig worden overgegaan tot een laparotomie of indien mogelijk een laparoscopie (module ‘laparoscopie’).

Indien de patiënt na 24 uur nuchter zijn klachtenvrij is, en na het nuttigen van een licht-verteerbare maaltijd stabiel blijft, kan deze worden ontslagen. Om late complicaties te kunnen beoordelen, is het te overwegen een poliklinische controle 1 tot 2 weken na ontslag te plannen.

Operatieve behandeling: traumalaparotomie

Zodra er bij de primary of secondary survey sprake is van: hemodynamische instabiliteit en/of peritoneale prikkeling en/of cervicaal of hoog thoracaal spinaal letsel met hoge verdenking op intra-abdominaal letsel en/of orgaan evisceratie, dient een traumalaparotomie te worden verricht.

Bij omentum evisceratie zonder peritoneale prikkeling bij een hemodynamisch stabiele patiënt, kan mogelijk het prolaberend omentum worden geligeerd en gereseceerd worden, waarna de huid kan worden gesloten en patiënt kan worden geobserveerd. 

Verricht ook een traumalaparotomie indien er evident letsel op de beeldvorming zichtbaar is of indien de patiënt gedurende de observatieperiode symptomatisch wordt.

Thoraco-abdominale penetrerende letsels

Thoraco-abdominale penetrerende letsels zijn één van de meest uitdagende letsels die traumachirurgen tegenkomen. Het grote dilemma aangaande welke lichaamsholten geëxploreerd moeten worden en in welke volgorde met daarbij de ernst van het letsel, de kans op cross-cavity contamination veroorzaken een hoog risico op morbiditeit en mortaliteit. Het is bekend dat dit letsel met een hoge mortaliteit gepaard kan gaan (tot 30%), welke kan verdubbelen als zowel thorax als abdomen geëxploreerd moeten worden (tot 60%). Zelfs in hoog volume traumacentra in het buitenland wordt regelmatig (tot 40%) de verkeerde volgorde gekozen (achteraf beschouwd) met nadelige gevolgen voor de patiënt (Asensio, 2002; Clarke, 2011). De initiële keuze voor het eerst exploren van thorax of abdomen wordt gemaakt op basis van het trauma mechanisme, het traject van het penetrerende letsel, de klinische presentatie (bijvoorbeeld thoraxdrain productie) in combinatie met afbeeldend onderzoek (bijvoorbeeld E-FAST met pericardiale tamponade) als de hemodynamische stabiliteit van de patiënt dit toestaat te verrichten. Uit de studies die er zijn, wordt met name een verhoogde mortaliteit beschreven als het abdomen onterecht éérst wordt geëxploreerd. Belangrijk te beseffen is dat bij hemodynamische instabiliteit, klinische symptomen verwarrend kunnen zijn. Een voorbeeld is dat harttamponade zich niet presenteert met verbloeding en dat peritoneale prikkeling slecht te beoordelen is in de hemodynamisch instabiele patiënt met multipele penetrerende letsels (Clarke 2011). Bij patiënt met hemodynamische instabiliteit met thoraco-abdominale steek- of schotwonden en verdenking op letsel in beide caviteiten, dient een thoracotomie éérst verricht te worden. In geval van een patiënt in extremis (systolische bloeddruk < 60 mmHg ondanks agressieve resuscitatie) is een resuscitatieve linkszijdige anterolaterale thoracotomie geïndiceerd (stroomschema patiënt met verdenking op (penetrerend) abdominaal letsel).

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)

Voor patiënten is het in eerste instantie belangrijk dat zij uit een levensbedreigende situatie komen na abdominaal traumatisch letsel. Hoewel het gaat om een acute situatie, is inspraak van de patiënt, al dan niet via familie/naasten, belangrijk. Behandelvoorkeuren van de patiënt kunnen immers vaak achterhaald worden bij naasten. In welke mate er tijd is om de patiënt (of eventueel familie/naasten) voor te lichten over de verschillende behandelopties zal van geval tot geval verschillen en beoordeeld moeten worden door de verantwoordelijk traumachirurg in afstemming met het behandelteam dat betrokken is. Verder is het voor patiënten die helemaal niet responsief lijken alsnog belangrijk om te communiceren met de patiënt en hardop toe te lichten wat er met de patiënt gaat gebeuren. Mogelijk is de patiënt niet in staat om te reageren, maar is de patiënt wel in staat om te horen en te begrijpen wat er wordt gezegd. Dit kan helpen om later te verwerken wat er is gebeurd en angst en onrust voorkomen. Bij patiënten in extremis is het belangrijk bovenstaande communicatie trachten toe te passen met patiënt en naasten, als dit niet leidt tot vertraging van de essentiële behandeling.

Belangrijk is dat er aandacht is voor aangepaste behandeling bij kinderen, zwangere of oudere patiënten (zie ook de modules over 'kinderen’, ‘zwangere vrouwen’ en ‘ouderen’ en/of bij patiënten met ernstige comorbiditeit. Bij (oudere) patiënten met comorbiditeiten kan niet ingrijpen met een invasieve behandeling, maar behandeling gericht op symptomen ook een goede overweging zijn. Indien mogelijk worden behandelbeperkingen in afstemming met de patiënt en/of familie of wettelijke vertegenwoordiger gemaakt.

Kosten (middelenbeslag)

Kosteneffectiviteit en duurzaamheid voor de ernstig gewonde patiënt met abdominaal trauma zijn lastige begrippen. Er is een gebrek aan kosten-effectiviteitsstudies van voldoende kwaliteit op basis waarvan onderbouwde uitspraken kunnen worden gedaan over de kosten(effectiviteit) van verschillende behandelmethoden. Niet opereren kan mogelijk goedkoper zijn wel opereren, maar deze financiële afweging kan geen rol spelen in de besluitvorming voor de patiënt met abdominaal trauma. Preventie van non-therapeutische laparotomieën, onnodige minimaal invasieve interventie en re-interventie zijn mogelijk kostenbesparend, maar bovenal beter voor de patiënt. Het primaire doel is de uitkomst van de patiënt te optimaliseren door het verlagen van de mortaliteit, het verminderen van complicaties en re-interventies en het verbeteren van kwaliteit van leven. De invloed van behandelkeuzes op de zorgkosten voor de patiënt met abdominaal trauma en de maatschappij worden derhalve niet in deze richtlijn besproken.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Het zou wenselijk zijn dat de bestaande landelijke traumaregistratie gedurende een korte periode zodanig aangevuld wordt, zodat deze voldoende detail bevat om een transparant overzicht te krijgen van de uitkomsten na behandeling. Met als primair doel om hier meer inzicht in te krijgen, gezien het gebrek aan bewijs over de verschillende behandelopties. Dit kan praktijkvariatie doen afnemen en dienen als spiegelinformatie.

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Penetrerend abdominaal letsel komt slechts beperkt voor in Nederland. Expertise ten aanzien van de behandeling van dit hoog-complexe letsel is cruciaal voor een goede uitkomst, vandaar dat de patiënt met penetrerend abdominaal letsel bij voorkeur in een level-1 traumacentrum behandeld wordt. Aldaar is het team opgetuigd om deze expertise toe te kunnen passen. Bij hemodynamische stabiele patiënten met penetrerend letsel zonder peritoneale prikkeling is conservatieve behandeling het uitgangspunt, waarbij de vitale parameters de eerste 24-48 dienen te worden gemonitord. Bij patiënten waarbij conservatief beleid  faalt na observatie, dient binnen 24 uur alsnog worden overgegaan op een behandeling. Een vertraging in herkenning kan leiden tot verhoogde morbiditeit en mortaliteit. Bij hemodynamische instabiele patiënten, peritoneale prikkeling, cervicaal of thoracaal spinaal letsel met hoge verdenking op intra-abdominaal letsel of orgaan evisceratie, moet een traumalaparotomie worden verricht, met spoedclassificatie 1 (zie richtlijn beleid rondom spoedoperaties). Als er bij deze groep patiënten controle over de bloeding is bereikt, kan er definitieve chirurgische behandeling worden verricht. De behandeling van de hemodynamisch stabiele patiënten met geprikkelde buik, wordt beschreven in de module Laparoscopie). Bij de patiënt die hemodynamisch stabiel is, geen peritoneale prikkeling heeft, met linkszijdige thoraco-abdominale steekwond, kan binnen 24-48 uur na letsel een diagnostische laparoscopie worden overwogen om diafragmaletsel of letsel van een hol orgaan vast te stellen en behandelen (module Laparoscopie).