Hoe wijkt de behandeling van kinderen (≤ 15 jaar) met abdominaal letsel na trauma af van de standaard zorg voor patiënten met abdominaal letsel na trauma?

In de volgende alinea’s wordt beschreven met welke factoren rekening moet worden gehouden bij de behandeling van kinderen met abdominaal trauma. Het eerste deel gaat over de prehospitale triage en beschrijft in welk type centrum een kind bij voorkeur opgevangen dient te worden. Ook worden de verschillen in vitale parameters/fysiologische kenmerken tussen kinderen en volwassenen beschreven, evenals de aanpalende factoren (angst, pijnstilling en kindermishandeling) waarmee rekening moet geworden als een kind met abdominaal trauma opgevangen wordt. Ook worden kort de bijzonderheden bij de diagnostiek beschreven.

In het tweede deel worden per orgaan de aandachtspunten beschreven die specifiek zijn voor de behandeling van kinderen.

De definitie van ernst van het letsel is voor kinderen hetzelfde als bij volwassenen en afgeleid van de WSES richtlijn (waar o.a. de AAST gradering voor de ernst van het letsel wordt toegepast), zie ook module organisatie van zorg.

Prehospitale selectie en primaire opvang

De incidentie van hoogenergetisch (abdominaal) trauma bij kinderen is relatief laag. De behandeling van kinderen vereist multidisciplinaire expertise (zie benodigde specialismen/faciliteiten in Level criteria). Voor zowel lever- als nierletsel geldt, dat als er geen ander intra-abdominaal letsel aanwezig is dat een operatieve interventie vereist, ook een transient responder krachtig geobserveerd kan worden. Indien nodig kan angio-interventie toegepast worden. De voorwaarde hiervoor is dat er directe beschikbaarheid is van bloedproducten, de hybride operatiekamer en Kinderintensive Care (Coccolini, 2020; Coccolini, 2019). Naast de medische inhoudelijke beslissingen toont onderzoek aan dat opname in het ziekenhuis een stressvolle ervaring kan zijn voor kinderen en ouders (Schauss, 2022). Het is aannemelijk dat als de zorgfaciliteit volledig ingericht is op kinderen dit een positieve invloed heeft op het reduceren van de stress. 

Net als bij volwassenen is het van belang om de ABCDE volledig te doorlopen conform de ATLS/APLS methodiek (Henry, 2018; Smith, 2023). Als aanvulling op het traumateam dienen de kinderarts en/of kinderintensivist actief betrokken te worden bij de traumaopvang. Besluiten rondom de verdere behandeling dienen bij voorkeur gezamenlijk genomen te worden door de traumachirurg en kinderchirurg of gecertificeerd chirurg bij kinderen, indien mogelijk in overleg met de ouders.

Circulatoir

Kinderen hebben circulatoir een goed compensatiemechanisme: in het geval van een bloeding zijn zij in staat om gedurende lange tijd alleen een milde compensatoire tachycardie te vertonen alvorens (vrij acuut) hemodynamisch instabiel te worden. Derhalve is het van belang om de vroege fase van shock te herkennen. Hemodynamische instabiliteit bij kinderen wordt gedefinieerd als een bloeddruk onder de normaalwaarde voor de leeftijd (zie Tabel 2; Haque, 2007) met ook aanvullende klinische tekenen van hemorragische shock d.w.z. tachycardie, verlengde capillary refill tijd (>2 sec), tachypneu en/of verlaagd bewustzijn (Smith, 2023).

Het is van belang om een goede schatting c.q. indicatie te hebben van het gewicht van het kind voor het toedienen van bloed/vocht evenals medicatie. De eerste hoeveelheid vocht bij tekenen van shock bij trauma is 10 ml/kg kristalloïden. Indien de shock persisteert heeft de voorkeur om daarna direct te starten met het toedienen van packed cells (5ml/kg). Bij aanwijzingen voor een ernstige bloeding kan er bij voorkeur direct met bloed gevuld worden (5ml/kg verwarmde bloedtransfusie), mits de packed cells meteen beschikbaar zijn (voetnoot: de meeste ziekenhuizen zullen een lokaal MTP-protocol hebben voor kinderen waarin packed cells en plasma 1:1 afwisselend gegeven dienen te worden. Bij persisterende shock zullen daar ook trombocyten, calcium en fibrinogeen aan toegevoegd worden). Naast vulling wordt ook bij kinderen tranexaminezuur aanbevolen in geval van majeure bloedingen in een dosering van 15mg per kg iv (max 1g) in 10 minuten gevolgd door een onderhoudsinfusie van 2mg per kg per uur (McNally, 2020).

Tabel 2. Normaalwaarden bloeddruk per leeftijdsklasse van het kind (systolische waarde)

Angst en pijnstilling

Zeker bij jonge kinderen wordt aanbevolen om de ouders te betrekken op zowel de traumakamer als later tijdens opname middels ‘rooming in’ op de afdeling. Dit zorgt voor zowel een angst- als pijnreductie bij het kind (Young, 2017). Adequate pijnstilling is van groot belang. Er wordt geadviseerd om laagdrempelig parenterale opiaten toe te dienen (starten met lagere dosering en voorzichtig optitreren) (Smith, 2023). De voorkeur is fentanyl (in een dosering van 0.5 μg/kg) vanwege de snelle werking en korte(re) werkingsduur. Het alternatief is morfine in een dosering van 0.1-0.2 mg/kg) (Smith, 2023). Let op: bij kinderen met een verminderd bewustzijn dient de dosering gehalveerd te worden.

Kindermishandeling

Artsen, verpleegkundigen en andere zorgprofessionals dienen alert te zijn op kindermishandeling. Onderzoek van Nederlandse bodem heeft aangetoond dat 1 op de 5 kinderen die overlijden na presentatie in een level-1 traumacentrum, overlijden door kindermishandeling (Loos, 2021). Iets minder dan de helft (44%) van deze kinderen waren jonger dan 4 jaar. Amerikaanse literatuur bevestigt dat met name de jongere kinderen, tussen de 0 en 3 jaar, de grootste kans hebben om te overlijden aan kindermishandeling (Feldman, 2001).

Kennis van de leeftijdsgebonden motoriek is van belang: een kind dat niet kan lopen of fietsen kan zelf geen letsel oplopen. Deze richtlijn focust zich alleen op abdominaal trauma. Duodenum hematomen bij kinderen onder de 4 jaar zijn suspect voor kindermishandeling evenals dunne darmletsel bij kinderen <5 jaar. Dit letsel treedt niet op door een traumatische val en vraagt om verhoogde alertheid van de zorgprofessional (Guyter, 2016). Bij twijfel of hoge verdenking op aanvullend letsel dient de eerste stap te zijn om een uitgebreid lichamelijk onderzoek te verrichten, gevolgd door een skelet status (Paul, 2014). Een kind dat wordt mishandeld heeft namelijk relatief vaak (ook) fracturen. Een skelet status geeft informatie over occulte fracturen (Loos, 2020), multipele fracturen op verschillende locaties en evt. fracturen in een (vorderende) fase van genezing.

Meer informatie over mishandeling, of het melden van een casus indien er kindermishandeling wordt vermoed kan via de KNMG. Meer informatie over en handvaten voor het handelen bij (mogelijke) kindermishandeling en –verwaarlozing zijn te raadplegen via de richtlijnen jeugdhulp en kinderbescherming.

Diagnostiek
Bij kinderen dient men extra goed na te denken over de nodige radiologische diagnostiek vanwege de verhoogde gevoeligheid van de weefsels voor röntgenstraling (zie ook richtlijn radiologische diagnostiek bij de acute trauma-opvang van kinderen) De extended FAST (E-FAST) is het geïndiceerde abdominale onderzoek. Een E-FAST toont, naast aan/afwezigheid van pericardvocht en ‘lungsliding’, aan of er wel of geen vrij vocht intra-abdominaal vocht is. Bij kinderen is het slechts bij bepaalde (klinische) tekenen geïndiceerd om een CT-abdomen (split bolus protocol) te vervaardigen (Nellensteijn, 2016). Dit is het geval indien de E-FAST positief is, het vervaardigen een behandelconsequentie heeft en er sprake is van één van de vijf volgende klinische criteria;

• Aanwezigheid van een seatbelt sign
• Peritoneale prikkeling bij lichamelijk onderzoek
• Verminderde pEMV (EMV<14) in combinatie met buikpijn
• Afwijkende X-thorax
• Afwijkende leverwaarden en/of pancreasenzymen (zoals beschreven in de richtlijn  radiologische diagnostiek bij de acute trauma-opvang van kinderen).

Indien de toestand van het kind goed genoeg is voor observatie (op een bewaakte afdeling) kan er afgezien worden van een CT-scan, ook bij een positieve E-FAST.

Behandeling van abdominaal letsel

Het overgrote deel van trauma bij kinderen is stomp van aard. Echter, ook neemt de incidentie van penetrerend trauma toe. De meest voorkomende aangedane organen bij kinderen zijn de milt, de nieren en de lever met percentages van respectievelijk circa 30%, 25% en 15%. De aangewezen behandeling voor deze typen letsel wordt in de volgende alinea’s verder toegelicht. Het bewijs is grotendeels afkomstig uit de bijbehorende WSES-richtlijnen (Coccolini, 2017; Cocollini, 2019; Coccolini 2020).

Milt en lever

De WSES maakt onderscheid tussen mild, matig en ernstig milt – en leverletsel (zie ook module organisatie van zorg).

Hemodynamisch stabiele kinderen kunnen met krachtige observatie worden behandeld, zelfs als er sprake is van hooggradig letsel. Hemodynamische parameters zijn belangrijker dan gradering van het letsel (Williams, 2023) t.a.v. locatie van opname. Wel dienen kinderen gemonitord te worden. Hemodynamisch stabiele kinderen met hooggradig miltletsel kunnen in een centrum met aanwezigheid van een PICU ook op de afdeling opgenomen worden, maar alleen als continue monitorbewaking daar mogelijk is. Gedurende opname op de gewone afdeling zijn er geen restricties ten aanzien van mobiliseren (dus geen bedrust), dient er een Hb controle bij opname plaats te vinden en/of 6 uur na het trauma, en mag een normaal dieet gehanteerd worden.

Minimaal invasieve interventie is alleen geïndiceerd bij een geselecteerde patiëntengroep, te weten: kinderen met (hooggradig) milt – of leverletsel met persisterende transfusiebehoefte (Nance, 2011 Williams, 2023). Enkel een contrast extravasaat op de CT-scan is geen absolute indicatie voor angio-interventie of splenectomie (Coccolini, 2017 en 2020, Williams 2023). Hemodynamisch instabiele kinderen, kinderen met penetrerend letsel, kinderen waarbij conservatief beleid en/of een minimaal invasieve interventie faalt en kinderen met aanvullend intra-abdominaal letsel en peritonitis of darm evisceratie dienen een traumalaparotomie te ondergaan.

Opname op de Intensive Care is enkel geïndiceerd indien na resuscitatie de vitale parameters niet volledig normaliseren en/of voor de transient responders. Gedurende IC opname geldt:

• bedrust tot vitale functies normaal zijn
• Hb controle à 6 uur tot de vitale functies zijn genormaliseerd
• niets per os tot de vitale functies zijn genormaliseerd en er sprake is van een stabiel Hb

Specifiek t.a.v. leverletsel is dat het primaire doel is om de bloeding te stoppen in het kader van ‘damage control’ en gallekkage beperken. Grote leverresecties dienen bij de primaire ingreep vermeden te worden en te worden uitgesteld tot een latere fase waarin de patiënt gestabiliseerd is. Alleen als er sprake is van grote hoeveelheden gedevasculariseerd leverweefsel kan dit direct gereseceerd worden.

Posttraumatische problemen
Pseudoaneursyma’s van de a. lienalis of a. hepatica kunnen acuut ontstaan maar ook uitgesteld (tot een maand na trauma). De incidentie neemt toe naarmate de gradering toeneemt van ci 8-17% bij miltletsels tot 25% bij hooggradig leverletsel (Williams, 2023). Pseudo-aneurysma’s dienen behandeld te worden met angio-interventie in geval van HD-instabiliteit en/of bij symptomatische kinderen (om een ruptuur te voorkomen). Symptomen zijn koorts, pijn in de rechterbovenbuik, nagenoeg afwezig eetlust en een opgezet abdomen (Williams, 2023). Intrahepatische abcessen, symptomatische of geïnfecteerde bilomen kunnen behandeld worden met percutane drainage.

Ontslag
Ontslag wordt bij kinderen gebaseerd op klinische conditie en niet op basis van de gradering van het letsel. Ontslagcriteria bij kinderen betreffen:

• Het verdragen van een normaal dieet
• Minimale buikpijn
• Normale vitale parameters

Post-ontslag instructies

• Na ontslag wordt een sportverbod gehanteerd van de gradering van het letsel plus twee weken (Williams, 2023)
• Routinematige beeldvorming wordt niet geadviseerd bij asymptomatische patiënten met een laaggradig letsel. Bij symptomatische patiënten met een hooggradig letsel kan follow-up beeldvorming worden overwogen

Nieren

Bij kinderen boven de leeftijd van 5 jaar, komt geïsoleerd stomp niertrauma frequenter voor dan bij volwassenen. De incidentie van penetrerend niertrauma bij kinderen neemt toe vanaf de 14 jaar (Brown, 1998; Grimbsy, 2014). Net als bij volwassenen, is er bij kinderen geen duidelijke correlatie tussen de aanwezigheid van hematurie en de ernst van het nierletsel. Het is belangrijk om te realiseren dat microscopische hematurie in zijn algemeenheid bij kinderen vaker voorkomt dan bij volwassenen door de anatomie van de nieren en de aanwezigheid van ongediagnosticeerde nierziekten. Echter, macroscopische hematurie is wel gerelateerd aan (ernstiger) nierletsel (Fernández-Ibieta, 2018; Raz, 2011).

De behandeling van kinderen met nierletsel is nagenoeg hetzelfde als volwassenen met nierletsel (zie module nier- en ureterletsel) met de kanttekening dat hoe minimaal invasief mogelijker, hoe beter. De aanwezigheid van contrastextravasatie is bij kinderen geen (absolute) indicatie voor minimaal invasieve interventie bij stabiele hemodynamische parameters (Radmayr, 2024).

Bedrust is geadviseerd gedurende macroscopische hematurie (evt. met 3-punt verpleging, bed, wc, stoel).

Hervatten van sport is toegestaan nadat de microscopische hematurie niet meer gedetecteerd wordt (Coccolini, 2019).

Blaas
Voor het diagnosticeren van blaasletsel is de retrograde cystographie het onderzoek van voorkeur. Zorg ervoor dat de blaas (maximaal) gevuld is en dat er een extra rontgenopname wordt gemaakt na drainage (middels een katheter) (Radmayr, 2024).

Er zijn 4 typen blaasletsel: een intraperitoneale blaasruptuur (15-25% van de gevallen), een extraperitoneale blaasruptuur (60-90%; v geassocieerd met een bekkenfractuur), blaascontusie en blaasnek avulsie (Gross, 2015; Zinman, 2016; Ramchandani, 2009; Mirvis, 1989).  

Een intraperitoneale blaasruptuur moet chirurgisch geëxploreerd worden (Radmayr, 2024) en primair hersteld (dubbel laags gehecht met een monofilamente, oplosbare draad (Gomez, 2004)). Indien het kind hemodynamisch stabiel is en er is geen andere indicatie is voor het verrichten van een traumalaparotomie kan overwogen worden om het geïsoleerde blaasletsel laparoscopisch te behandelen.

Complex extraperitoneaal blaasletsel te weten blaasnekletsel, blaasletsel in combinatie met een bekkenringfractuur en/of vaginaal en rectaal letsel, moet operatief geëxploreerd worden. Alle overige extraperitoneale blaasrupturen kunnen conservatief behandeld worden met observatie, antibioticaprofylaxe en plaatsing van een katheter (transurethrale blaaskatheter of suprapubische katheter). Gemiddelde duur van de katheterplaatsing is 7 tot 10 dagen, maar hangt af van het type letsel en het type katheter.

Bij verdenking op geassocieerd perineaal of posterieur urethraal letsel heeft de suprapubische cystostomie de voorkeur boven transurethrale katheterplaatsing.

Bij conservatief behandeld extraperitoneaal blaasletsel met aanhoudende urine extravasatie, 4 weken na het trauma, dient chirurgische behandeling verricht te worden.

Pancreas letsel

De incidentie van pancreastrauma bij kinderen met stomp abdominaal trauma is laag: 0.3-0.6% (Englum, 2016). In Nederland is het traumamechanisme vaak fiets gerelateerd (tot ci 60%, de Blaauw 2008). 

Directe operatieve behandeling van pancreastrauma is alleen geïndiceerd bij hemodynamisch instabiele kinderen of als de klinische status van patiënt verslechtert met tekenen van abdominale prikkeling (Haugaard, 2014, de Blaauw, 2008). Hooggradig letsel aan het pancreas met betrokkenheid van de ductus pancreaticus is geen (absolute) indicatie voor operatieve behandeling. Zelfs bij kinderen met hooggradig letsel is het succespercentage van niet operatieve behandeling namelijk hoog, 89% (Koh, 2017, Rauh, 2023). Circa 10% van de kinderen met graad 3 of 4 pancreasletsel wordt direct gedraineerd (Rauh, 2023).

ERCP kan zowel voor diagnostische doeleinden (betere visualisatie van of het letsel zich in de (hoofd) ductus bevindt versus letsel aan de zijtakken daarvan en daarmee evt. noodzaak voor chirurgie vaststellen en chirurg helpen om aangedane gebied te localiseren) als therapeutisch worden gebruikt (stenting van letsel aan de ductus pancreaticus met of zonder sfincterotomie). Het is echter wel invasief onderzoek. Andere nadelen zijn dat het moeilijk is om middels ERCP het parenchym van de pancreas te evalueren evenals het omringende weefsel. Tot slot is het in geval van obstructie van de ductus pancreaticus is het niet mogelijk om de distale pancreas te beoordelen (Chang Gong, 2023). Gezien het kleinere formaat van de ampul bij kinderen, het risico op peri-pancreatische infecties en post-ERCP pancreatitis die sneller fulminant kan verlopen (Houben, 2007), is expertise vereist.

Er is een significant hoger risico op het ontstaan van pseudocysten bij kinderen die geobserveerd worden t.o.v. de kinderen die geopereerd worden (Odds Ratio 3.05 [95% betrouwbaarheidsinterval 1.84 tot 5.05] (Kopljar 2020), 14% vs 4% in (Koh 2017)), zowel bij de patiënten met laaggradig als hooggradig letsel. Ruim 2/3 van de pseudocysten kan niet-operatief behandeld worden middels observatie (Rosenfeld, 2019). Indien de pseudocyste persisteert, groot is of klachten geeft (o.a. buikpijn, braken of infectie) kan percutane drainage of endoscopische drainage verricht worden (Koh, 2017; Rosenfeld, 2019).

Indien operatieve behandeling noodzakelijk is, bestaat de ingreep meestal uit een exploratieve laparotomie met drainage (Haugaard, 2014). Een distale pancreatectomie met splenectomie wordt vermeden bij kinderen gezien het toegenomen risico van infecties na splenectomie (Kertai 2010).

Lange termijn uitkomsten pancreasletsel
Late complicaties zoals chronische pancreatitis, pancreas atrofie en diabetes mellitus (door endocriene disfunctie) zijn zeer laagfrequent maar wel beschreven, dit bewijs is van (zeer) lage kwaliteit en er kunnen dan ook geen sterke conclusies aan worden verbonden (Chang Gong, 2023; Koh, 2017; Ho, 2017). Lange termijn uitkomsten spelen echter nauwelijks tot geen rol in de behandelbeslissing in de acute fase.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)

Voor patiënten en hun ouders is het in eerste instantie belangrijk dat het kind uit een levensbedreigende situatie komt na abdominaal traumatisch letsel. Hoewel het gaat om een acute situatie, is inspraak van de patiënt en/of ouders belangrijk, zeker ook bij kinderen met een (ernstig) aangeboren of verworven aandoening. In welke mate er tijd is om de patiënt (of eventueel familie/naasten) voor te lichten over de verschillende behandelopties zal van geval tot geval verschillen en beoordeeld moeten worden door de verantwoordelijke trauma- of kinderchirurg in afstemming met het behandelteam. Uiteraard is informatievoorziening naar het kind en/of ouders wel onderdeel van het wettelijk vastgelegde Goed Hulpverlenerschap conform de WGBO. Dit geldt onverminderd bij zeer ernstig letsel en in geval de ouders als vervangende beslissingsnemers voor het kind optreden, ook al heeft het kind wettelijk gezien gedeeltelijke of volledige beslissingsbevoegdheid (Bridgeman, 2021; Wijngaarde, 2021).

Belangrijk is dat er aandacht is voor behandelbeperkingen bij kinderen. Niet ingrijpen met een invasieve behandeling, maar behandeling gericht op comfort met overlijden tot gevolg kan een goede overweging zijn in geval van lethaal letsel. Dit besluit wordt, zo mogelijk, in afstemming met familie of wettelijk vertegenwoordiger en/of patiënt gemaakt. Deze afstemming is zowel om medisch-ethische als om wettelijke gronden noodzakelijk. Op het zorgteam berust een beschermingsplicht om over het belang van het kind en diens kwaliteit van leven te waken (Position Statement Canadian Paediatric Society 2004, MvT art. 3 VN Kinderrechtenverdrag) en te handelen volgens het ‘best interest of the child’ principe. Daarnaast kunnen ook andere beginselen worden gehanteerd om de uiteindelijke (niet)behandelkeuze te rechtvaardigen zoals het ‘do-not-Harm’ beginsel dat stelt dat alleen indien evident schadelijk voor het kind, de (niet)behandel voorkeur van de ouders achterwege moet blijven (Saunders, 2021; Taylor, 2020; Mc Cradden, 2019; Bester, 2018; Janvier, 2014; Diekema, 2004). Goede onderlinge communicatie tussen zorgverleners en ouders/verzorgersverkleint de kans op decisional conflict, decisional regret en decisional anxiety en bevordert tevredenheid met de genomen beslissing (decisional satisfaction) (Niburski 2020; De Vos, 2015). Ook bij de keuze om niet (meer) te behandelen.

(Peer) Support voor zorgverleners

Voor zorgverleners die betrokken zijn bij ernstig kindertrauma dient aandacht te zijn voor peer support en nabespreking. Ook dit aspect van professionalisering sluit aan op het wettelijk vastgelegde beginsel van Goed Hulpverlenerschap. Specifieke (peer-to-peer) gedeelde besluitvorming trainingen op het gebied van risico-communicatie, culturele bias en gezondheidsvaardigheden, zijn gezien de diversiteit van de populatie en de invloed die deze factoren hebben op gezondheidsuitkomsten, essentieel voor het leveren van kwalitatief hoogwaardige zorg.

Kosten (middelenbeslag)

Kosteneffectiviteit en duurzaamheid voor de ernstig gewonde patiënt met abdominaal trauma zijn lastige begrippen. Er is een gebrek aan kosten-effectiviteitsstudies van voldoende kwaliteit op basis waarvan onderbouwde uitspraken kunnen worden gedaan over de kosten(effectiviteit) van verschillende behandelmethoden. Niet opereren kan mogelijk goedkoper zijn wel opereren, maar deze financiële afweging kan geen rol spelen in de besluitvorming voor de patiënt met abdominaal trauma. Preventie van non-therapeutische laparotomieën, onnodige minimaal invasieve interventie en re-interventie zijn mogelijk kostenbesparend, maar bovenal beter voor de patiënt. Het primaire doel is de uitkomst van de patiënt te optimaliseren do door het verlagen van de mortaliteit, het verminderen van complicaties en re-interventies en het verbeteren van kwaliteit van leven. De invloed van behandelkeuzes op de zorgkosten voor de patiënt met abdominaal trauma en de maatschappij worden derhalve niet in deze richtlijn besproken.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Naast het multidisciplinaire behandelteam dat vereist is voor de behandeling van orgaanspecifieke letsels, is het bij de behandeling van kinderen noodzakelijk dat er ook een traumachirurg met kennis van kinderen dan wel kinderchirurg in het behandelteam zit. Gespecialiseerde kindercentra beschikken over het algemeen over de grootste expertise/faciliteiten (o.a. kinderIC) ten aanzien van de behandeling van trauma bij kinderen. Het zal in echter in de praktijk niet haalbaar zijn om alle kinderen met traumatisch letsel naar een kinderchirurgische centrum over te plaatsen voor opname cq. behandeling. Het advies is om laagdrempelig te overleggen met een kinderchirurgisch centrum over de behandelopties (bij klinische achteruitgang). 

Het zou wenselijk zijn dat de bestaande landelijke traumaregistratie zodanig aangevuld wordt, zodat deze voldoende detail bevat om een transparant overzicht te krijgen van de uitkomsten na behandeling. Dit kan praktijkvariatie doen afnemen en dienen als spiegelinformatie.

Rationale van de aanbeveling miltletsel en leverletsel: weging van argumenten voor en tegen de interventies
De aanbevelingen over miltletsel bij kinderen zijn gebaseerd op de WSES-classificatie en richtlijnen voor volwassenen en kinderen (Coccolini 2017). Alleen de aanbevelingen voor kinderen (gedefinieerd als leeftijd ≤ 15 jaar) zijn opgenomen in deze aanbeveling. Coccolini (2017) is een evidence-based richtlijn gebaseerd op een literatuur zoekstrategie van 1980 tot 2016. Er zijn in totaal 221 studies geïncludeerd.

De aanbevelingen over leverletsel bij kinderen zijn gebaseerd op de WSES-classificatie en richtlijnen voor volwassenen en kinderen (Coccolini 2020). In deze internationale evidence-based richtlijn zijn alle studies gepubliceerd tussen 1990 en 2019 zijn gescreend/geïncludeerd. Tevens is de geupdate APSA-richtlijn voor milt – en leverletsel meegenomen (Williams, 2023).

Rationale van de aanbeveling nierletsel: weging van argumenten voor en tegen de interventie

De aanbevelingen zijn gebaseerd op de EAU guidelines on paediatric urology (Radmayr, 2024) en de richtlijnen van de World Society of Emergency Surgery (WSES) en de American Association for the Surgery of Trauma (AAST) kidney and urogenital trauma management. Dit is een evidence-based richtlijn waarbij alle studies gepubliceerd tussen 1990 en 2018 zijn gescreend. Er zijn in totaal 253 studies geïncludeerd in de kwantitatieve analyse (Coccolini 2019).

Rationale van de aanbeveling blaasletsel: weging van argumenten voor en tegen de interventie

De aanbeveling zijn gebaseerd op de EAU guidelines on paediatric urology (Radmayr, 2024) en de en op de richtlijnen van de World Society of Emergency Surgery (WSES) en de American Association for the Surgery of Trauma (AAST) kidney and urogenital trauma management. Dit is een evidence-based richtlijn waarbij alle studies gepubliceerd tussen 1990 en 2018 zijn gescreend. Er zijn in totaal 253 studies geïncludeerd in de kwantitatieve analyse (Coccolini, 2019).

Rationale van de aanbeveling pancreasletsel: weging van argumenten voor en tegen de interventie

Er zijn weinig grote studies beschikbaar over de behandeling van pancreastrauma. Dit heeft vooral te maken met de lage incidentie van pancreastrauma: 0.3-0.6% bij kinderen met stomp abdominaal trauma (Englum, 2016). De aanbevelingen zijn gebaseerd op de beschikbare systematische review en meta-analyse van totaal 42 studies met 1754 patiënten over de jaren 1999 tot en met 2018 bij kinderen <18 jaar (Kopljar, 2020) en de systematische review van Nederlandse bodem uit 2017 (Koh, 2017).