Ouderen met abdominaal letsel na trauma

Beoordeeld: 12-05-2025

Uitgangsvraag

Hoe wijkt de behandeling van oudere patiënten met abdominaal letsel na trauma af van de standaard zorg voor patiënten met abdominaal letsel na trauma?

Aanbeveling

Neem bij de behandeling van de kwetsbare oudere traumapatiënt de aanbevelingen uit de richtlijn chirurgie bij kwetsbare ouderen in acht.

Primaire opvang:

Anticipeer op beperkte fysiologische reserves bij de oudere patiënt
Voorkom hypothermie en decubitus.

Besluitvorming omtrent behandeling

Voer zo vroeg mogelijk een gesprek met patiënt of familie omtrent behandelwensen en eventuele behandelbeperkingen.
Betrek bij kwetsbare oudere traumapatiënt zo vroeg mogelijk geriatrische expertise.
Maak een inschatting van kwetsbaarheid en neem dit mee in het multidisciplinaire behandelbesluit.
Houd bij het behandelbesluit ook rekening met de hoge leeftijd, shock index, hoog lactaat, ASA 3-4 classificatie en ondergewicht aangezien deze factoren het mortaliteitsrisico voor de oudere traumapatiënt verhogen.
Bij de ernstig en zeer ernstig gewonde oudere patiënt kan een symptoomgerichte behandeling passend zijn.

Behandeling

Coupeer anticoagulantia snel en agressief bij ernstig bloedverlies bij abdominaal letsel
Overweeg eerder operatief ingrijpen bij intra-abdominaal letsel bij de oudere patiënt, rekening houdend met het gebruik van anticoagulantia.

Behandel de oudere traumapatiënt multidisciplinair en denk vroeg na over de benodigde nazorg en ontslagbestemming

Overwegingen

Tijdens ontwikkeling van deze richtlijn verscheen op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG) de richtlijn chirurgie bij kwetsbare ouderen. De aanbevelingen die daarin worden gedaan zijn deels ook van toepassing in de acute traumasetting, in veel gevallen in aangepaste vorm. De delen van de richtlijn chirurgie bij kwetsbare ouderen die als onderlegger zijn gebruikt voor deze module betreffen preoperatieve

Deze onderwerpen uit de richtlijn ‘chirurgie bij kwetsbare ouderen’ en de bijbehorende aanbevelingen zijn naar specifieke punten voor de abdominale traumasetting aangepast en aangevuld, op basis van expert opinie en aanpalende literatuur. Raadpleeg voor de volledige achtergrondinformatie de richtlijn chirurgie bij kwetsbare ouderen.

De oudere patiënt wordt in de richtlijn chirurgie bij kwetsbare ouderen gedefinieerd als patiënten van 70 jaar en ouder, deze definitie zal ook in deze richtlijn worden gehanteerd.

Prehospitale selectie

Prehospitaal is er vaker ondertriage bij traumapatiënten ouder dan 65 jaar, deze patiënten worden minder vaak naar een level-1 centrum getransporteerd. Hierbij is mogelijk sprake van leeftijdsbias (Chang, 2008). Dit terwijl opvang en behandeling van oudere patiënten in gespecialiseerde traumacentra zorgt voor verbeterde uitkomsten (Aziz, 2019).

In het Landelijk Protocol Ambulancezorg Nederland (LPA9) staat beschreven dat oudere patiënten sneller de gevolgen van trauma ondervinden en derhalve laagdrempelig naar een hoger level ziekenhuis moeten worden verwezen. De Eastern Society for the Surgery of Trauma (EAST) adviseert, om ondertriage te voorkomen, traumapatiënten ouder dan 65 jaar met een systolische bloeddruk <110mm Hg of een hartfrequentie die hoger is dan de systolische bloeddruk, naar een level-1 traumacentrum te vervoeren (Newgard, 2021).

Primaire opvang

Bij de eerste opvang en behandeling van de oudere traumapatiënt moet rekening worden gehouden met de fysiologische veranderingen die bij veroudering optreden. Tevens moet er aandacht zijn voor analgesie, aangezien bekend is dat oudere traumapatiënten minder snel analgesie krijgen, waardoor ze onnodig pijn hebben en de kans op een delier toeneemt (Quattromani, 2015).

Bij oudere patiënten kan er sprake zijn van verminderde cardiale functie en door frequent gebruik van bètablokkers blijft de klassieke respons op hypovolemie vaak uit. Er ontstaat dan dus geen reflextachycardie en verhoging van de cardiale output. Verder is er een verhoogd risico op cardiale ischemie door atherosclerose.

De longen zijn minder compliant, de functionele residuale capaciteit is verlaagd en er is verminderde gasuitwisseling. Hierdoor is er verhoogd risico op een pneumonie en worden ribfracturen slecht verdragen.

Bij de oudere traumapatiënt kan er sprake zijn van degeneratie van de wervelkolom en cerebrale atrofie. Het risico op intracraniële bloedingen is verhoogd bij gebruik van anticoagulantia en trombocytenaggregatieremming.

Door osteoporose is er vaker sprake van fracturen. Verlies van subcutaan vet, voedingsdeficiënties en comorbiditeiten zorgen bij oudere patiënten voor een verhoogd risico op hypothermie en decubitus (ATLS Henry, 2018; Arslan, 2018).

Bovenstaande fysiologische veranderingen hebben klinische implicaties in de ATLS-benadering van oudere patiënten volgens de ABCDE-methodiek: (ATLS Henry, 2018; Arslan, 2018)

Airway; wat de luchtweg betreft kunnen degeneratieve veranderingen van de Cervicale Wervel Kolom (CWK) en mond een complicerende factor zijn voor intubatie door verminderde mondopening en afname van cervicale mobiliteit. Vroege intubatie dient te worden overwogen bij shock, letsel van de thoraxwand of verlaagd bewustzijn. Bij inductie voor intubatie zijn dosisaanpassingen van medicatie nodig.
Breathing; door de verminderde reservecapaciteit is er sneller sprake van respiratoire insufficiëntie, dit moet vroeg worden geïdentificeerd. Zuurstofsuppletie is dus van groot belang. Denk bij ribfracturen vroeg aan adequate analgesie.
Circulation: onderken weefsel hypoperfusie vroeg. Behandel bij duidelijke tekenen van hypovolemische shock in een vroeg stadium met bloedtransfusie. Denk aan vroeg couperen van antistolling bij tekenen van verbloeding.
Disability: maak laagdrempelig gebruik van CT-scans om hersen- en wervelletsel te identificeren. Denk aan vroeg couperen van antistolling bij patiënten met een intracraniële bloeding.
Exposure: het risico op decubitus kan zo klein mogelijk worden gehouden door de oudere traumapatiënt zo kort mogelijk te immobiliseren. Denk ook aan het voorkomen van hypothermie.

Herkenning kwetsbaarheid en gedeelde besluitvorming omtrent behandeling

Kwetsbaarheid kan op verschillende manieren worden gedefinieerd. Het is een proces waarin achteruitgang wordt ervaren in één of meer domeinen van functioneren (fysiek, psychisch of sociaal) en de kans vergroot op negatieve gezondheidsuitkomsten. Er zijn minder reserves, waardoor iemand steeds verder inlevert en niet optimaal kan herstellen (Richtlijn chirurgie bij kwetsbare ouderen).

Kwetsbaarheid varieert onder de oudere traumapopulatie. Wanneer puur gekeken wordt naar leeftijd, overleeft meer dan 50% van de patiënten boven de 70 jaar een polytrauma (Wessem, 2022). Hogere leeftijd alleen is geen absolute voorspeller van slechte uitkomst na trauma (Calland, 2012). Er moet dus een inschatting worden gemaakt van kwetsbaarheid, aangezien kwetsbare oudere traumapatiënten een hoger mortaliteitsrisico, meer complicaties en langere ziekenhuisopnames hebben (Joseph, 2014). Ook de kwaliteit van leven na opname en behandeling van de kwetsbare oudere traumapatiënt is slechter wanneer vergeleken met de niet kwetsbare oudere traumapatiënt (Santino, 2009). Kwetsbaarheid blijkt een betere voorspeller voor de uitkomst dan de leeftijd (Alqarni, 2023; Joseph, 2023).

Idealiter wordt bij een oudere patiënt een 'comprehensive geriatric assesment’ (GCA) afgenomen. In de acute traumasetting is hier echter vaak geen tijd voor. De richtlijn chirurgie bij kwetsbare ouderen adviseert een screeningsinstrument voor kwetsbaarheid te gebruiken waarbij volgens de werkgroep de Clinical Frailty Scale (CFS) het meest passend is binnen de acute traumasetting (zie ook: Hoe herken je kwetsbaarheid bij patiënten van ≥70 jaar in de preoperatieve setting?).

Eenduidigheid wat betreft het screeningsinstrument is belangrijk om bekendheid en daardoor ook gebruik ervan te stimuleren. Een WSES-survey uit 2023 over screening van kwetsbaarheid bij patiënten die een spoedoperatie moeten ondergaan liet zien dat 98.2% van de respondenten kwetsbaarheid van belang vond echter dat het GCA werd verricht door 2.4% van de respondenten en maar 1.2% maakt gebruik van een specifiek screeninginstrument. Als er een screeninginstrument werd gebruikt was dit meestal de CSF. Als voornaamste barrières voor screening werden genoemd; gebrek aan kennis over kwetsbaarheid, onduidelijkheid over de verantwoordelijkheid voor kwetsbaarheid screening en te weinig getrainde medewerkers (Viswanath, 2023).

Deze ingeschatte kwetsbaarheid kan worden meegenomen bij het bespreken van behandeldoelen. Het belang van het bespreken van behandeldoelen en beperkingen is duidelijk, maar kan bij de traumapatiënt een uitdaging zijn (Hwang 2023). Het is belangrijk om niet aan de behandelwensen en eventuele behandelbeperkingen van de patiënt voorbij te gaan. Dit vroeg bespreken met de patiënt en/of wettelijke vertegenwoordiger, zorgt voor een mogelijkheid om duidelijkheid te krijgen omtrent deze doelen en om ongewilde invasieve behandeling te voorkomen (Kozar, 2015). Het is mogelijk dat dan in gezamenlijkheid besloten wordt geen ziektegerichte interventies meer te doen.

In en groot cohort met traumapatiënten ouder dan 65 jaar die in een level-1 traumacentrum in de Verenigde Staten werden behandeld, had maar 12.2% een wilsverklaring bij opname in het ziekenhuis (Lee, 2022). Daarom is het belangrijk om ook snel informatie van de familie/vertegenwoordiger te verkrijgen.

De werkgroep van de richtlijn chirurgie bij kwetsbare ouderen beveelt aan bij kwetsbare patiënten de klinisch geriater/internist ouderengeneeskunde te betrekken. Dit geldt zeker ook voor de kwetsbare oudere traumapatiënt. Dit leidt tot betere samenwerking, proactieve zorgplanning en minder slechte uitkomsten (Olufajo, 2016). In verschillende ziekenhuizen in Nederland zijn al GEM-teams (geriatric emergency medicine team), waardoor een geriatrische beoordeling op de SEH toegankelijker is geworden. Later in het behandeltraject kan ook de mening van de huisarts en specialist ouderengeneeskunde worden meegenomen om een volledig beeld te krijgen van de functionele status van de patiënt voor het trauma. Bij zeer ernstig levensbedreigend letsel zullen de behandelbeslissingen door de leden van het traumateam worden genomen.

Bij zeer ernstig gewonde oudere traumapatiënten (ISS-score groter dan 24) is een 50 keer hogere kans op overlijden in vergelijking met milde of matige (ISS-score kleiner dan 16) gewonde oudere traumapatiënten (Hashmi, 2014). Bij de zeer ernstige gewonde oudere traumapatiënt, of de ernstig gewonde patiënt die niet reageert op behandeling, kan de beste behandeling ook palliatief zijn (Llompart-Pou, 2017).

Specifieke behandeling van de oudere patiënt met abdominaal letsel.

Naast bovengenoemde aanbevelingen zijn er nog een aantal factoren waar rekening mee moet worden gehouden bij de behandeling van de oudere patiënt met abdominaal letsel. Door eerdergenoemde veranderde fysiologie en medicatiegebruik kan significant abdominaal letsel soms maar tot subtiele afwijkingen in de vitale waarden leiden. Daarom is het belangrijk om de trend van deze waarden te observeren (Heffernan, 2010). Wanneer vergeleken met de traditionele vitale waarden lijkt de shock index ([hartfrequentie/systole] maal leeftijd) een betere mortaliteitsvoorspeller te zijn bij de oudere traumapatiënt (Zarzouer, 2010).

Andere voorspellers voor mortaliteit werden geïdentificeerd binnen het TraumaRegister DGU van Europese traumapatiënten. Tussen 2008 en 2017 werd hier een grote groep (n=58055) traumapatiënten >65 jaar geregistreerd. Mortaliteit binnen deze groep was hoger voor patiënten>80 jr, met transfusiebehoefte en ASA-classificatie> 3 (Scherer 2021). Andere studies noemen ook nierfunctiestoornissen, hypo-albuminemie en laag gewicht als voorspellers van mortaliteit (Olufajo, 2017; Sammy, 2016).

Wanneer er bij de oudere traumapatiënt sprake is van intra-abdominaal orgaanletsel kan een chirurgische behandeling de voorkeur hebben vanwege eerder falen van non-operatief management (Harbrecht, 2001; Olthof 2013) Wanneer gekozen wordt voor operatieve behandeling kunnen verschillende factoren bijdragen aan een verhoogd operatierisico. Een Amerikaans cohort (n= 1035) van patiënten >55 jaar die een traumalaparotomie ondergingen in een level-1 centrum liet zien dat oplopende leeftijd een onafhankelijke risicofactor is voor mortaliteit. De totale mortaliteit was 23.3% en nam toe bij oplopende leeftijd. Patiënten >85 jaar hadden respectievelijk, een 2-, 3- en 4-maal hogere mortaliteit wanneer vergeleken met de leeftijdsgroepen 75-85 jaar, 65-75 jaar en 55-65 jaar (Joseph, 2014).

Een andere onafhankelijke risicofactor was lactaat. De mortaliteitsgroep had een lactaat van 5,8mmol/L. In de algemene trauma populatie is bekend dat patienten met een initieel lactaat boven de 4 een bijna driemaal hogere mortaliteit hebben (Odom, 2013). Een eerdere studie bij oudere patiënten na stomp trauma rapporteerde lactaat en base excess als voorspellers voor mortaliteit (Callaway, 2009). Het meten van lactaat bij binnenkomst van de oudere traumapatiënt kan verder bijdragen aan een accurate inschatting van de ernst van het letsel. Dit omdat andere tekenen van letsel door de veranderde fysiologie kunnen worden gemaskeerd. (Salottolo, 2013)

Een verder complicerende factor bij de behandeling van de oudere traumapatiënt met abdominaal letsel is het gebruik van anticoagulantia. Meer dan 10% van de 80-jarigen gebruikt anticoagulantia vanwege atriumfibrilleren, wat de meest voorkomende indicatie is (Robert-Ebadi, 2010). Het gebruik van anticoagulantia heeft een negatieve impact op patiënten met intra-abdominaal traumatisch orgaan letsel, er ontstaat eerder falen van non-operatieve behandeling en er is een hogere kans op complicaties (Reina, 2022). Patiënten met anticoagulantia ondergaan vaker alsnog een splenectomie na falen van de non operatieve behandeling (Dougherty 2019). Het vroeg identificeren en couperen van de anticoagulantia kan het leven van de patiënt redden (ATLS, Henry, 2018;)

Multidisciplinaire (na)zorg

Implementeren van een multidisciplinair zorgpad voor kwetsbare oudere traumapatiënten leidt tot optimalisatie van de zorg en leidt tot verbeterde uitkomsten; er is lagere incidentie van delier en de opnameduur wordt korter (Brooks, 2017; Park, 2022) Sommige auteurs pleiten voor een speciaal team voor geriatrische traumapatiënten geleid door een traumachirurgen en geriaters (Bonne, 2013).

Meer dan 60% van de geriatrische traumapatiënten worden ontslagen naar zorg- en revalidatie instellingen. Daarom moet er een goede samenwerking en informatieoverdracht zijn met deze zorgverleners (Cooper, 2017). Voor verdere informatie over multidisciplinaire (na)zorg wordt verwezen naar module 5 'Postoperatieve samenwerking bij chirurgie bij kwetsbare ouderen' van de richtlijn chirurgie bij kwetsbare ouderen.

Onderbouwing

Achtergrond

Het percentage oudere traumapatiënten neemt toe (Landelijke Trauma Registratie, 2020). Deels kan dit worden toegeschreven aan een toename van oudere mensen met een actieve leefstijl. Ook de toename van kwetsbare ouderen met multimorbiditeit, functionele beperkingen en hogere valrisico in onze vergrijzende samenleving speelt een belangrijke rol.

Meer dan de helft van de traumapatiënten is nu boven de 65 jaar en 93% van deze patiënten heeft voor het ongeval één of meerdere comorbiditeiten. In een groot cohort van traumapatiënten in Duitsland scoorde 58.3% in de oudste leeftijdsgroep (80+) zelfs 3-4 volgens de American Society of Anesthesiologists (ASA-score; Spering, 2020). De oudere traumapatiënt loopt vooral in, en om het huis letsel op. In het verkeer betreft driekwart een fietsongeval. Ook ouderenmishandeling als oorzaak van het trauma komt voor (Pereira, 2019).

Slechts 5% van de oudere traumapatiënten is ernstig gewond (Injury Severity Score (ISS)-score groter dan 16) en daarvan wordt 60% in een level-1 centrum behandeld. Wanneer vergeleken wordt met de traumapatiënt jonger dan 65 jaar, is de mediane opnameduur van oudere patiënten langer (6 versus 2 dagen) en kans op overlijden hoger (4% versus 1%). Ook bij lagere ISS-scores is er sprake van een langere opnameduur (Watts, 2012).

Meest voorkomend is letsel van de onderste extremiteiten en letsel van het hoofd. Een kleine groep (+/- 2%) heeft abdominaal letsel (Atinga 2018). Abdominale letselpatronen zijn vergelijkbaar voor oudere en jongere traumapatiënten, maar verminderde pijnsensatie en zwakkere buikwandmusculatuur maken het buikonderzoek minder betrouwbaar bij de oudere traumapatiënt.

Oudere patiënten hebben een verminderde fysiologische reserve. De daaruit volgende verstoorde fysiologische respons zoals het uitblijven van een tachycardie kan ook letsel en de ernst hiervan maskeren waardoor klinische beoordeling lastig kan zijn (Chang, 2008). In de richtlijn ‘initiële radiodiagnostiek bij traumapatiënten’ wordt derhalve geadviseerd om laagdrempelig een CT-abdomen te maken bij de oudere traumapatiënt.

In deze module zal verder in worden gegaan op de behandeling van abdominale letsels bij de oudere traumapatiënt.

Samenvatting literatuur

Om de uitgangsvraag van deze module te beantwoorden is geen systematisch literatuuronderzoek verricht, aangezien een deel van de vraag beantwoord wordt in de richtlijn: chirurgie bij kwetsbare ouderen. Voor het beantwoorden van de uitgangsvragen in de richtlijn chirurgie bij kwetsbare ouderen is (voor een deel van de vragen) systematisch literatuuronderzoek verricht. Tevens zijn overwegingen en aanbevelingen beschreven. Waar mogelijk zijn deze overgenomen en aangevuld met overwegingen die relevant zijn voor de oudere traumapatiënt met abdominaal letsel. Deze overwegingen zijn opgesteld door de multidisciplinaire werkgroep, op basis van kennis uit de praktijk en indien mogelijk onderbouwd door niet-systematisch literatuuronderzoek. De overwegingen en aanbevelingen voor de oudere traumapatiënt met abdominaal letsel zijn een aanvulling op de al bestaande overwegingen en aanbevelingen in de richtlijn chirurgie bij kwetsbare ouderen.

Referenties

Alqarni AG, Gladman JRF, Obasi AA, Ollivere B. Does frailty status predict outcome in major trauma in older people? A systematic review and meta-analysis. Age Ageing. 2023 May 1;52(5):afad073. doi: 10.1093/ageing/afad073. PMID: 37247405; PMCID: PMC10226729.
Atinga A, Shekkeris A, Fertleman M, Batrick N, Kashef E, Dick E. Trauma in the elderly patient. Br J Radiol. 2018 Jul;91(1087):20170739. doi: 10.1259/bjr.20170739. Epub 2018 Apr 30. PMID: 29509505; PMCID: PMC6221775.
Henry, S. ATLS Advanced Trauma Life Support student course manual [10th editition]. USA: ACS American College of Surgeons; 2018 Jan 1.
Arslan B (2018) Geriatric Trauma. Trauma Surgery. InTech. Available at: http://dx.doi.org/10.5772/intechopen.77151.
Aziz, Hiba Abdel MD; Lunde, John DNP; Barraco, Robert MD, MPH; Como, John J. MD, MPH; Cooper, Zara MD, MSc; Hayward, Thomas III MD; Hwang, Franchesca MD, MSc; Lottenberg, Lawrence MD; Mentzer, Caleb DO; Mosenthal, Anne MD; Mukherjee, Kaushik MD, MSci; Nash, Joshua DO; Robinson, Bryce MD, MS; Staudenmayer, Kristan MD, MS; Wright, Rebecca PhD; Yon, James MD; Crandall, Marie MD, MPH. Evidence-based review of trauma center care and routine palliative care processes for geriatric trauma patients; A collaboration from the American Association for the Surgery of Trauma Patient Assessment Committee, the American Association for the Surgery of Trauma Geriatric Trauma Committee, and the Eastern Association for the Surgery of Trauma Guidelines Committee. Journal of Trauma and Acute Care Surgery 86(4):p 737-743, April 2019. | DOI: 10.1097/TA.0000000000002155Bonne S, Schuerer DJ. Trauma in the older adult: epidemiology and evolving geriatric trauma principles. Clin Geriatr Med. 2013 Feb;29(1):137-50. doi: 10.1016/j.cger.2012.10.008. PMID: 23177604.
Brooks SE, Peetz AB. Evidence-Based Care of Geriatric Trauma Patients. Surg Clin North Am. 2017 Oct;97(5):1157-1174. doi: 10.1016/j.suc.2017.06.006. PMID: 28958363.
Calland, James Forrest MD; Ingraham, Angela M. MD; Martin, Niels MD; Marshall, Gary T. MD; Schulman, Carl I. MD, PhD, MSPH; Stapleton, Tristan; Barraco, Robert D. MD, MPH. Evaluation and management of geriatric trauma: An Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guideline. Journal of Trauma and Acute Care Surgery 73(5):p S345-S350, November 2012. | DOI: 10.1097/TA.0b013e318270191f
Callaway DW, Shapiro NI, Donnino MW, Baker C, Rosen CL. Serum lactate and base deficit as predictors of mortality in normotensive elderly blunt trauma patients. J Trauma. 2009 Apr;66(4):1040-4. doi: 10.1097/TA.0b013e3181895e9e. PMID: 19359912.
Chang DC, Bass RR, Cornwell EE, Mackenzie EJ. Undertriage of elderly trauma patients to state-designated trauma centers. Arch Surg. 2008 Aug;143(8):776-81; discussion 782. doi: 10.1001/archsurg.143.8.776. PMID: 18711038.
Cooper, Zara MD, MSc; Maxwell, Cathy A. PhD, RN; Fakhry, Samir M. MD; Joseph, Bellal MD; Lundebjberg, Nancy MPA; Burke, Peter MD; Baracco, Robert MD. A position paper: The convergence of aging and injury and the need for a Geriatric Trauma Coalition (GeriTraC). Journal of Trauma and Acute Care Surgery 82(2):p 419-422, February 2017. | DOI: 10.1097/TA.0000000000001317
Galvin R, Gilleit Y, Wallace E, Cousins G, Bolmer M, Rainer T, Smith SM, Fahey T. Adverse outcomes in older adults attending emergency departments: a systematic review and meta-analysis of the Identification of Seniors At Risk (ISAR) screening tool. Age Ageing. 2017 Mar 1;46(2):179-186. doi: 10.1093/ageing/afw233. PMID: 27989992.
Harbrecht BG, Peitzman AB, Rivera L, Heil B, Croce M, Morris JA Jr, Enderson BL, Kurek S, Pasquale M, Frykberg ER, Minei JP, Meredith JW, Young J, Kealey GP, Ross S, Luchette FA, McCarthy M, Davis F 3rd, Shatz D, Tinkoff G, Block EF, Cone JB, Jones LM, Chalifoux T, Federle MB, Clancy KD, Ochoa JB, Fakhry SM, Townsend R, Bell RM, Weireter L, Shapiro MB, Rogers F, Dunham CM, McAuley CE. Contribution of age and gender to outcome of blunt splenic injury in adults: multicenter study of the eastern association for the surgery of trauma. J Trauma. 2001 Nov;51(5):887-95. doi: 10.1097/00005373-200111000-00010. PMID: 11706335.
Hashmi A, Ibrahim-Zada I, Rhee P, Aziz H, Fain MJ, Friese RS, Joseph B. Predictors of mortality in geriatric trauma patients: a systematic review and meta-analysis. J Trauma Acute Care Surg. 2014 Mar;76(3):894-901. doi: 10.1097/TA.0b013e3182ab0763. PMID: 24553567.
Heffernan DS, Thakkar RK, Monaghan SF, Ravindran R, Adams CA Jr, Kozloff MS, Gregg SC, Connolly MD, Machan JT, Cioffi WG. Normal presenting vital signs are unreliable in geriatric blunt trauma victims. J Trauma. 2010 Oct;69(4):813-20. doi: 10.1097/TA.0b013e3181f41af8. PMID: 20938267.
Joseph B, Zangbar B, Pandit V, Kulvatunyou N, Haider A, O'Keeffe T, Khalil M, Tang A, Vercruysse G, Gries L, Friese RS, Rhee P. Mortality after trauma laparotomy in geriatric patients. J Surg Res. 2014 Aug;190(2):662-6. doi: 10.1016/j.jss.2014.01.029. Epub 2014 Jan 21. PMID: 24582068.
Joseph B, Pandit V, Zangbar B, Kulvatunyou N, Hashmi A, Green DJ, O'Keeffe T, Tang A, Vercruysse G, Fain MJ, Friese RS, Rhee P. Superiority of frailty over age in predicting outcomes among geriatric trauma patients: a prospective analysis. JAMA Surg. 2014 Aug;149(8):766-72. doi: 10.1001/jamasurg.2014.296. PMID: 24920308.
Joseph B, Saljuqi AT, Amos JD, Teichman A, Whitmill ML, Anand T, Hosseinpour H, Burruss SK, Dunn JA, Najafi K, Godat LN, Enniss TM, Shoultz TH, Egodage T, Bongiovanni T, Hazelton JP, Colling KP, Costantini TW, Stein DM, Schroeppel TJ, Nahmias J; AAST Frailty MIT Study Group. Prospective validation and application of the Trauma-Specific Frailty Index: Results of an American Association for the Surgery of Trauma multi-institutional observational trial. J Trauma Acute Care Surg. 2023 Jan 1;94(1):36-44. doi: 10.1097/TA.0000000000003817. Epub 2022 Oct 17. PMID: 36279368.
Hwang F, Son J, Ensor K, Goulet N, Brown A, Victory J, Tyrie L. Initiating advance care planning at admission: a brief intervention to increase goals of care discussions in geriatric trauma patients in an urban level I trauma center. Trauma Surg Acute Care Open. 2023 Nov 20;8(1):e001058. doi: 10.1136/tsaco-2022-001058. PMID: 38020856; PMCID: PMC10660418.
Knauf T, Buecking B, Geiger L, Hack J, Schwenzfeur R, Knobe M, Eschbach D, Ruchholtz S, Aigner R; Registry for Geriatric Trauma DGU. The Predictive Value of the "Identification of Seniors at Risk" Score on Mortality, Length of Stay, Mobility and the Destination of Discharge of Geriatric Hip Fracture Patients. Clin Interv Aging. 2022 Mar 31;17:309-316. doi: 10.2147/CIA.S344689. PMID: 35386750; PMCID: PMC8979564.
Kozar RA, Arbabi S, Stein DM, Shackford SR, Barraco RD, Biffl WL, Brasel KJ, Cooper Z, Fakhry SM, Livingston D, Moore F, Luchette F. Injury in the aged: Geriatric trauma care at the crossroads. J Trauma Acute Care Surg. 2015 Jun;78(6):1197-209. doi: 10.1097/TA.0000000000000656. PMID: 26151523; PMCID: PMC4976060.
Lee, Janet S. MD; Khan, Abid D. MD; Dorlac, Warren C. MD; Dunn, Julie MD; McIntyre, Robert C. Jr MD; Wright, Franklin L. MD; Platnick, K. Barry MD; Brockman, Valerie BSN, RN; Vega, Stephanie A. MBA, BSN, RN; Cofran, Jessica M. MSN, RN; Duero, Colleen MS, HSA; Schroeppel, Thomas J. MD. The patients voice matters: The impact of advance directives on elderly trauma patients. Journal of Trauma and Acute Care Surgery 92(2):p 339-346, February 2022. | DOI: 10.1097/TA.0000000000003400
Landelijke Trauma Registratie (LTR). Factsheet 2020 ‘ouderen met letsel’. Available from: factsheet_2020_-_ouderen.pdf (lnaz.nl)
Llompart-Pou JA, Pérez-Bárcena J, Chico-Fernández M, Sánchez-Casado M, Raurich JM. Severe trauma in the geriatric population. World J Crit Care Med. 2017 May 4;6(2):99-106. doi: 10.5492/wjccm.v6.i2.99. PMID: 28529911; PMCID: PMC5415855.
Newgard, Craig D. MD, MPH, FACEP; Fischer, Peter E. MD; Gestring, Mark MD; Michaels, Holly N. MPH; Jurkovich, Gregory J. MD, FACS; Lerner, E. Brooke PhD, FAEMS; Fallat, Mary E. MD; Delbridge, Theodore R. MD, MPH; Brown, Joshua B. MD, MSc, FACS; Bulger, Eileen M. MD; the Writing Group for the 2021 National Expert Panel on Field Triage. National guideline for the field triage of injured patients: Recommendations of the National Expert Panel on Field Triage, 2021. Journal of Trauma and Acute Care Surgery 93(2):p e49-e60, August 2022. | DOI: 10.1097/TA.0000000000003627
Odom SR, Howell MD, Silva GS, Nielsen VM, Gupta A, Shapiro NI, Talmor D. Lactate clearance as a predictor of mortality in trauma patients. J Trauma Acute Care Surg. 2013 Apr;74(4):999-1004. doi: 10.1097/TA.0b013e3182858a3e. Erratum in: J Trauma Acute Care Surg. 2014 Mar;76(3):902. PMID: 23511137.
Olthof DC, Joosse P, van der Vlies CH, de Haan RJ, Goslings JC. Prognostic factors for failure of nonoperative management in adults with blunt splenic injury: a systematic review. J Trauma Acute Care Surg. 2013 Feb;74(2):546-57. doi: 10.1097/TA.0b013e31827d5e3a. PMID: 23354249.
Olufajo OA, Tulebaev S, Javedan H, Gates J, Wang J, Duarte M, Kelly E, Lilley E, Salim A, Cooper Z. Integrating Geriatric Consults into Routine Care of Older Trauma Patients: One-Year Experience of a Level I Trauma Center. J Am Coll Surg. 2016 Jun;222(6):1029-35. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2015.12.058. Epub 2016 Mar 3. PMID: 26968324.
Olufajo OA, Reznor G, Lipsitz SR, Cooper ZR, Haider AH, Salim A, Rangel EL. Preoperative assessment of surgical risk: creation of a scoring tool to estimate 1-year mortality after emergency abdominal surgery in the elderly patient. Am J Surg. 2017 Apr;213(4):771-777.e1. doi: 10.1016/j.amjsurg.2016.08.007. Epub 2016 Sep 3. PMID: 27743591.
Park C, Bharija A, Mesias M, et al. Association Between Implementation of a Geriatric Trauma Clinical Pathway and Changes in Rates of Delirium in Older Adults With Traumatic Injury. JAMA Surg. 2022;157(8):676683. doi:10.1001/jamasurg.2022.1556
Pereira C, Fertleman M. Elder abuse: a common problem, commonly missed in trauma and orthopaedics. Eur Geriatr Med. 2019 Dec;10(6):839-841. doi: 10.1007/s41999-019-00245-6. Epub 2019 Oct 22. PMID: 34652780.
Quattromani E, Normansell D, Storkan M, Gerdelman G, Krits S, Pennix C, Sprowls D, Armbrecht E, Dalawari P. Oligoanalgesia in blunt geriatric trauma. J Emerg Med. 2015 Jun;48(6):653-9. doi: 10.1016/j.jemermed.2014.12.043. Epub 2015 Mar 18. PMID: 25797941.
Reina R, Anand T, Bhogadi SK, Nelson A, Hosseinpour H, Ditillo M, El-Qawaqzeh K, Castanon L, Stewart C, Joseph B. Nonoperative management of blunt abdominal solid organ injury: Are we paying enough attention to patients on preinjury anticoagulation? Am J Surg. 2022 Nov;224(5):1308-1313. doi: 10.1016/j.amjsurg.2022.06.019. Epub 2022 Jun 25. PMID: 35778232.
Robert-Ebadi H, Righini M. Anticoagulation in the Elderly. Pharmaceuticals (Basel). 2010 Dec 10;3(12):354369. doi: 10.3390/ph3123543. PMCID: PMC4034065.
Salottolo KM, Mains CW, Offner PJ, Bourg PW, Bar-Or D. A retrospective analysis of geriatric trauma patients: venous lactate is a better predictor of mortality than traditional vital signs. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2013 Feb 14;21:7. doi: 10.1186/1757-7241-21-7. PMID: 23410202; PMCID: PMC3598961.
Sammy I, Lecky F, Sutton A, Leaviss J, O'Cathain A. Factors affecting mortality in older trauma patients-A systematic review and meta-analysis. Injury. 2016 Jun;47(6):1170-83. doi: 10.1016/j.injury.2016.02.027. Epub 2016 Mar 16. PMID: 27015751.
Santino C, Zeeshan M, Hamidi M, Hanna K, Saljuqi AT, Kulvatunyou N, Haddadin Z, Northcutt A, Joseph B. Prospective evaluation of health-related quality of life in geriatric trauma patients. Surgery. 2019 Sep;166(3):403-407. doi: 10.1016/j.surg.2019.04.031. Epub 2019 Jun 22. PMID: 31235245.
Scherer J, Kalbas Y, Ziegenhain F, Neuhaus V, Lefering R, Teuben M, Sprengel K, Pape HC, Jensen KO. The GERtality Score: The Development of a Simple Tool to Help Predict in-Hospital Mortality in Geriatric Trauma Patients. J Clin Med. 2021 Mar 25;10(7):1362. doi: 10.3390/jcm10071362. PMID: 33806240; PMCID: PMC8037079.
Spering C, Lefering R, Bouillon B, Lehmann W, von Eckardstein K, Dresing K, Sehmisch S. It is time for a change in the management of elderly severely injured patients! An analysis of 126,015 patients from the TraumaRegister DGU®. Eur J Trauma Emerg Surg. 2020 Jun;46(3):487-497. doi: 10.1007/s00068-019-01229-8. Epub 2019 Sep 13. PMID: 31520156
Viswanath M, Clinch D, Ceresoli M, Dhesi J, D'Oria M, De Simone B, Podda M, Di Saverio S, Coccolini F, Sartelli M, Catena F, Moore E, Rangar D, Biffl WL, Damaskos D. Perceptions and practices surrounding the perioperative management of frail emergency surgery patients: a WSES-endorsed cross-sectional qualitative survey. World J Emerg Surg. 2023 Jan 18;18(1):7. doi: 10.1186/s13017-022-00471-7. PMID: 36653865; PMCID: PMC9850554.
Watts HF, Kerem Y, Kulstad EB. Evaluation of the revised trauma and injury severity scores in elderly trauma patients. J Emerg Trauma Shock. 2012 Apr;5(2):131-4. doi: 10.4103/0974-2700.96481. PMID: 22787342; PMCID: PMC3391836.
van Wessem KJP, Leenen LPH. Geriatric polytrauma patients should not be excluded from aggressive injury treatment based on age alone. Eur J Trauma Emerg Surg. 2022 Feb;48(1):357-365. doi: 10.1007/s00068-020-01567-y. Epub 2020 Dec 15. PMID: 33320284; PMCID: PMC7736672.
Zarzaur BL, Croce MA, Magnotti LJ, Fabian TC. Identifying life-threatening shock in the older injured patient: an analysis of the National Trauma Data Bank. J Trauma. 2010 May;68(5):1134-8. doi: 10.1097/TA.0b013e3181d87488. PMID: 20453769.

Verantwoording

Beoordelingsdatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 12-05-2025

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Geautoriseerd door:

Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
Nederlandse Vereniging voor Radiologie
Patiëntenfederatie Nederland

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2022 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met abdominale letsels.

Werkgroep

Mevr. dr. C.M. (Charlotte) Lameijer (voorzitter richtlijnwerkgroep); traumachirurg Amsterdam UMC, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)
Dhr. dr. E.A. (Erwin) Gorter; traumachirurg LUMC, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)
Dhr. dr. E.R. (Eric) Manusama; GI- en HPB-chirurg Medisch Centrum Leeuwarden, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)
Dhr. dr. R. (Rigo) Hoencamp; vaat- en traumachirurg, Ministerie van Defensie, Alrijne Ziekenhuis Leiderdorp, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)
Dhr. dr. O.J.F. (Oscar) van Waes; traumachirurg Erasmus MC, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)
Mevr. dr. D.C. (Dominique) Olthof; traumachirurg en chirurg bij kinderen, HagaZiekenhuis Den Haag, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)
Dhr. dr. R.W. (Rutger) van der Meer; interventieradioloog, LUMC, Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR)
Mevr. drs. A. (Arezo) Mohamad; interventieradioloog, Erasmus MC en Groene Hart Ziekenhuis, Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR)
Dhr. drs. T. (Teun) van den Heijkant; SEH-arts, Catharina Ziekenhuis Eindhoven, Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen (NVSHA)

Klankbordgroep

Mevr. drs. A. (Anneke) Dijkman; gynaecoloog, Reinier de Graaf Gasthuis Delft, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG)
Dhr. prof. dr. V.A. (Victor) de Ridder; kinderchirurg, UMC Utrecht, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)
Dhr. Prof. dr. R.J.A (Jeroen) van Moorselaar, uroloog, Amsterdam UMC, Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU)
Mevr. dr. D.G. (Diana) Taekema, klinisch geriater, Rijnstate Ziekenhuis, Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG)
Mevr. K. (Klaartje) Spijkers, senior-adviseur patiëntenbelang, Patiëntenfederatie Nederland

Met ondersteuning van

Mevr. dr. R. (Romy) Zwarts - van de Putte, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Mevr. MSc. D.G. (Dian) Ossendrijver, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Naam	Functienaam en werkgever	Nevenwerkzaamheden	Persoonlijke Financiële Belangen	Persoonlijke Relaties	Extern gefinancierd onderzoek	Intell. belangen en reputatie	Overige belangen	Actie
Charlotte Lameijer (vz)	Traumachirurg Werkgever: Amsterdam UMC	Traumachirurg, onderwijs in polytrauma/bovenste extremiteitletsel, ATLS/DSATC instructeur	Geen	Nee	Geen	Geen	Geen	Geen restrictie.
Arezo Mohamad	Interventieradioloog Werkgever: Erasmus MC en Groene Hart Ziekenhuis,	Diagnostiek	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen restrictie.
Dominique Olthof	Trauma- en kinderchirurg Werkgever: HagaZiekenhuis Den Haag	ATLS instructeur	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen restrictie
Eric Manusama	GI en HPB chirurg Werkgever: MCL Leeuwarden	Bestuurslid van de vakgroep Militaire chirurgie Lid wetenschappelijke commissie DHPA (registratie pancreas operaties).	Geen	Geen	Geen	Geen i	Geen	Geen restrictie.
Erwin Gorter	Traumachirurg Werkgever: LUMC	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen restrictie.
Rigo Hoencamp	Chirurg Werkever: Alrijne	Defensie	Nee	Nee	Diverse onderzoekslijnen (acute bloedingen, resuscitatie, duurzaam inzetbaar (onderste extremiteit klachten). Dit onderzoek wordt gefinancierd door defensie en gerelateerde stichtingen (geen commerciële instellingen).	Nee	Nee	Geen restrictie, geen commercieel gefinancierd onderzoek.
Rutger van der Meer	Interventieradioloog Werkgever: LUMC	Secretaris Nederlandse Vereniging van Interventieradiologie, onbetaald	Geen	Nee	Nvt	Geen	Geen	Geen restrictie.
Teun van den Heijkant	SEH-arts KNMG Werkgever: Catharina Ziekenhuis Eindhoven	Instructeur procedurele sedatie cursus; betaald Instructeur RSI cursus (EM+); betaald	Nee	Geen	Nee	Nee	Geen	Geen restrictie.
Oscar van Waes	Traumachirurg Werkgever: Erasmus MC	Defensie	geen	geen	nvt	nvt	nvt	Geen restrictie.

Naam	Functienaam en werkgever	Nevenwerkzaamheden	Persoonlijke Financiële Belangen	Persoonlijke Relaties	Extern gefinancierd onderzoek	Intell. belangen en reputatie	Overige belangen	Actie
Anneke Dijkman	Gynaecoloog, Werkgever: Reinier de Graaf Gasthuis, Delft	Bestuurslid MOET cursus van ALSG groep (geen betaalde functie; dus geen financiële belangen)	Geen	Geen	Geen	Geen (behoudens de kennis van de ALSG- MOET cursus)	Geen	Geen restrictie.
Jeroen van Moorselaar	Uroloog Werkgever: Amsterdam UMC	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen restrictie; klankbordgroep
Diana Taekema	Klinisch geriater Werkgever: Rijnstate Arnhem	Opleider klinische geriatrie	Geen	Geen belang	Ja	Geen belang	Geen	Geen restrictie; klankbordgroep
Klaartje Spijkers	Senior Adviseur Patientenfederatie	nvt	nvt	nvt	nvt	nvt	nvt	Geen restrictie; klankbordgroep
Victor de Ridder	Hoogleraar Utrechts Medisch Centrum, hoofd Emergency Care and Logistics, Trauma and Pediatric Trauma Werkgever: UMC Utrecht	Editor Rockwood and Green Fractures in Adults en Fractures in Children	Dienstverband UMC Utrecht	geen	geen	geen	geen	Geen restrictie; klankbordgroep

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van Patiëntenfederatie Nederland (PFN) voor de schriftelijke knelpuntenanalyse en deelname van PFN aan de klankbordgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Patiëntenfederatie Nederland en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Module

Uitkomst raming

Toelichting

(kwetsbare) ouderen met abdominaal letsel

geen financiële gevolgen

Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met abdominale letsels na trauma. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door middel van een schriftelijke knelpuntenanalyse.

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model [Review Manager 5.4] werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Richtlijnendatabase

Behandeling van abdominale letsels na trauma