Afweging van de onderzoeksbevindingen bij alcoholmisbruik

Laatst beoordeeld: 31-03-2020

Uitgangsvraag

Hoe worden de onderzoeksbevindingen door de psychiater afgewogen om alcoholmisbruik aan te tonen in het kader van onderzoek naar rijgeschiktheidskeuringen?

Aanbeveling

Voor het vaststellen van alcoholmisbruik, zoals in de wet bedoeld is een compleet onderzoek nodig dat ten minste bestaat uit: gegevens vanuit de aanhoudings- en/of eventuele onderzoeksgeschiedenis (in het kader van rijgeschiktheid), de anamnese, het psychiatrisch onderzoek, het lichamelijk onderzoek, het laboratoriumonderzoek en eventueel benodigde aanvullende informatie.

 

De psychiater dient conclusies te onderbouwen en een oordeel ‘al dan niet alcoholmisbruik’ en een eventueel advies over termijnbeperking te baseren op een afweging van bevindingen en het totaalbeeld uit het onderzoek. Daarbij dient de conclusie alcoholmisbruik op minimaal twee bevindingen te zijn gebaseerd.

Overwegingen

1. Gegevens vanuit het keuringsverzoek

a. De voorgeschiedenis van de aanhouding(en)

In de afweging hier telt onder andere mee of betrokkene al eerder - kort of langer tevoren - één of meerdere keren is aangehouden met alcohol in het verkeer. Zo ja, met welk(e) promillage(s). Twee (of meer) aanhoudingen binnen een jaar vormen een zeer zwaarwegende factor. Had betrokkende al een (L)EMA-cursus gedaan voorafgaande aan de aanhouding? Is er al eerder een onderzoek naar alcoholmisbruik in het kader van een rijgeschiktheidskeuring geweest en, zo ja, wat waren de feiten daarin en wat was de uitslag daarvan; zit betrokkene reeds in een termijnbeperkingsperiode?

 

b. De aanhouding zelf

Naast het promillage en de eventuele verdere gegevens zoals deze door het CBR zijn aangeleverd, worden uit de anamnese gegevens verkregen: het verhaal van betrokkene over de aanhouding, de omstandigheden, het voorafgaande alcoholgebruik. Hierbij is van belang hoe deze gegevens zich tot elkaar verhouden tot de overige gegevens uit het onderzoek; geloofwaardigheid, verantwoordelijkheidsgevoel en consistentie van het betoog van betrokkene spelen immers alle een belangrijke rol.

 

Indien sprake is van een onderzoek in het kader van een gezondheidsverklaring zal de nadruk niet direct liggen op voorafgaande aanhouding(en) maar op het alcoholgebruik in de vereiste recidiefvrije periode van een of drie jaar; ook zal in dat geval een onderbouwd advies moeten worden gegeven over een eventuele termijnbeperking (zie de module ‘Anamnese’).

 

2. De anamnese

a. De speciële alcoholanamnese van betrokkene over de periode voorafgaande aan de aanhouding

Voor de DSM-5 wordt in de rapportage - per definitie - een aan de aanhouding voorafgaande periode van één jaar gehanteerd. Voor de overige delen van de anamnese baseert de psychiater zich op lifetime gegevens. Uiteraard is van groot belang of sprake is van overmatig drankgebruik in de periode voorafgaand aan de aanhouding.

 

b. De alcoholanamnese van betrokkene over de periode ná de aanhouding

Het betreft hier de periode tussen de aanhouding en het onderzoek, dat meestal enkele maanden later dan de aanhouding plaatsvindt. Hier gaat het om te bepalen of volgens betrokkene sprake is van het stoppen van het overmatig drankgebruik, indien sprake was van alcoholmisbruik ten tijde of voorafgaand aan de laatste aanhouding. Ook hier is weer van belang of de verkregen gegevens consistent en geloofwaardig zijn in het licht van de overige bevindingen van het onderzoek, in het bijzonder de bevindingen bij lichamelijk en laboratoriumonderzoek. Bij inconsistenties kan betrokkene daar tijdens het onderzoek mee worden geconfronteerd; vandaar dat het van belang is dat ten tijde van het onderzoek de laboratoriumuitslagen bekend zijn.

 

c. De psychiatrische anamnese

Komen er uit de psychiatrische anamnese feiten naar voren die aanleiding kunnen geven tot alcoholmisbruik? Of zijn er psychische klachten die het gevolg daarvan kunnen zijn? Of zijn er (al eerder bestaande) psychische klachten waarbij overmatig alcoholgebruik schadelijk of onderhoudend kan zijn. Is er een psychiatrische diagnose bij betrokkene bekend of te vermoeden? Is er sprake van drugsgebruik? De combinatie van alcohol- en drugsgebruik verdient eventueel (in elk geval anamnestisch en laboratorium) aanvullend onderzoek, en mogelijk zelfs een aparte paragraaf in de rapportage.

 

d. Somatische anamnese

Komen er uit de somatische anamnese feiten die aanwijzingen vormen voor alcoholmisbruik? Is er sprake van (al eerder bestaande) lichamelijke klachten waarbij overmatig alcoholgebruik schadelijk kan zijn voor de lichamelijke toestand van betrokkene? Is er een (al eerder bestaande) lichamelijke ziekte met een relatie tot overmatig alcoholgebruik, waarmee in de beoordeling rekening moet worden gehouden of waarover nadere informatie opgevraagd dient te worden?

 

e. Medicatie

Is er sprake van medicijngebruik waardoor de combinatie met alcohol niet aangewezen is of het gebruik van al dan niet overmatige hoeveelheden alcohol de gezondheid schaadt of kan schaden?

 

f. Biografische anamnese

Komen er uit de biografische anamnese items naar voren die te maken kunnen hebben met alcoholgebruik. Is er familiaire belasting voor alcoholmisbruik?

 

g. Sociale anamnese

Komen er uit de sociale anamnese (opleiding, werk, relaties, financiën, huisvesting) factoren die in combinatie met overmatig alcoholgebruik schadelijk zijn of problemen hebben opgeleverd.

 

h. DSM-5 criteria aangaande de periode van een jaar voorafgaande aan de aanhouding

De onderzoekend psychiater gaat in het onderzoek expliciet de DSM-5 items na en beoordeelt of er sprake is van een stoornis in het gebruik van alcohol volgens de criteria van de DSM-5 en tot een classificatie binnen het DSM-systeem leidt.

 

De conclusie uit dit item is: al dan niet een stoornis in het gebruik van middelen op grond van de DSM-5 (alcohol) en zo ja, uitgedrukt in de mate van ernst:

Geen: 0 tot 1 symptoom

Licht: 2 tot 3 symptomen

Matig: 4 tot 5 symptomen

Ernstig: 6 of meer symptomen

 

Zoals beschreven in de inleiding en de module ‘Anamnese’ behoeven de vaststelling alcoholmisbruik (op grond van alle gegevens) en de classificatie niet altijd overeen te komen. Dit omdat de beoordeling van de vaststelling van alcoholmisbruik in het kader van onderzoek naar rijgeschiktheid meer omvat dan alleen een DSM-classificatie. Dit betekent dat de psychiater op grond van zorgvuldig onderzoek, tot het oordeel alcoholmisbruik kan komen, terwijl de optelsom van de DSM-5 criteria onvoldoende is voor de classificatie ‘stoornis in het gebruik van alcohol’.

 

3. Psychiatrisch onderzoek

In de module ‘Anamnese’ is beschreven welke items de psychiater nagaat tijdens het psychiatrisch onderzoek. Naast de gebruikelijke items zoals vermeld, wordt in het bijzonder aandacht besteed aan de betrouwbaarheid van de anamnese, de attitude van betrokkene ten aanzien van de aanhouding(en) en diens houding ten opzichte van het alcoholgebruik voorafgaande aan en volgend op de aanhouding(en), de beheersing van het alcoholgebruik, besef en inzicht in de risico’s van alcoholgebruik en het verantwoordelijkheidsgevoel. De focus is hier (uiteraard) een inschatting van het risico op herhaling van alcoholmisbruik in combinatie met verkeersdeelname.

 

4. Lichamelijk onderzoek

Lichamelijk onderzoek kan aanwijzingen opleveren voor alcoholmisbruik (zie de module ‘Lichamelijk onderzoek’): uiterlijke kenmerken van betrokkene, maar ook bijvoorbeeld een vergrote lever en een hoge bloeddruk. Voor de juiste interpretatie van de uit het onderzoek verkregen gegevens kunnen lengte en gewicht en al dan niet dagelijks nicotinegebruik van belang zijn.

 

Mochten er uit het lichamelijk onderzoek feiten of bevindingen komen die een mogelijk of duidelijk gezondheidsrisico voor betrokkene betreffen en verdere actie behoeven kan betrokkene geadviseerd worden hierover contact op te nemen met de huisarts; uiteraard is dat vervolgens de primaire verantwoordelijkheid van betrokkene.

 

5. Laboratoriumonderzoek

In de module ‘Laboratorium onderzoek’ is beschreven dat de psychiater CDT en GGT laat bepalen door het laboratorium. Naast de correcte interpretatie van de uitslagen gaat het vervolgens om de weging van deze gegevens in het licht van de overige onderzoeksgegevens. Hierbij spelen consistentie en geloofwaardigheid van de anamnese een rol, met name natuurlijk als de laboratoriumuitslagen wijzen op alcoholmisbruik en in de anamnese overmatig alcoholgebruik wordt ontkend. Hierbij dient opgemerkt te worden dat daar waar afwijkende laboratoriumresultaten een aanwijzing kunnen vormen voor alcoholmisbruik de omgekeerde redenering voorzichtig gehanteerd moet worden. Niet-afwijkende laboratoriumresultaten pleiten niet altijd tegen het vaststellen van alcoholmisbruik omdat een periode alcohol abstinentie (voorafgaand aan de bloedafname) kan leiden tot normalisering van de waarden.[1]

 

De betrokkene dient - zoals gezegd – tijdens het onderzoek door de psychiater geconfronteerd te kunnen worden met afwijkende uitslagen, het resultaat van die confrontatie kan nieuwe gegevens opleveren. Ook kunnen anamnestische of via de behandelend arts van betrokkene verkregen gegevens over een bestaande lichamelijke ziekte van belang zijn die mogelijk afwijkende laboratoriumuitslagen kunnen verklaren.

 

Mochten er uit het laboratoriumonderzoek feiten of bevindingen komen die een mogelijk of duidelijk gezondheidsrisico voor betrokkene betreffen en verdere actie behoeven behoort betrokkene geadviseerd te worden hierover contact op te nemen met de huisarts; uiteraard is dat vervolgens de primaire verantwoordelijkheid van betrokkene.

 

6. Aanvullend onderzoek

Indien daar aanleiding toe is kan de onderzoekend psychiater aanvullend onderzoek gelasten of aanvullende informatie opvragen.

 

Zo kan bijvoorbeeld een hetero-anamnese gevraagd worden van een familielid. De onderzoekend psychiater kan, aan de hand van een gerichte vraagstelling, ook aanvullende informatie opvragen (mondeling of schriftelijk) van de huisarts, een specialist (bijvoorbeeld bij leverziekte), een instelling voor verslavingszorg (bijvoorbeeld in geval van een behandeling wegens alcoholmisbruik), een behandelend psycholoog of psychiater indien daar sprake van is of indien daar aanleiding toe is.

 

Een neuro-psychologisch onderzoek kan worden gevraagd indien bijvoorbeeld aan de verstandelijke vermogens van betrokkene wordt getwijfeld of er aanwijzingen zijn voor cognitieve defecten (bijvoorbeeld de ziekte van Korsakov) of andere psychische aandoeningen.

 

Uiteraard kan het opvragen van informatie of gelasten van nader onderzoek uitsluitend gebeuren met toestemming van betrokkene, terwijl het weigeren daaraan mee te werken gevolgen kan hebbben voor het oordeel of het advies.

 

Indien betrokkene onvoldoende meewerkt aan het onderzoek zal het CBR in het algemeen tot een negatief oordeel besluiten.

 

Samenvattend

Voor het vaststellen van alcoholmisbruik, zoals in de wet bedoeld (en eventueel een advies van de onderzoekend psychiater over de rijgeschiktheid van de betrokkene vanwege alcoholmisbruik) is een compleet onderzoek nodig, dat bestaat uit een aantal onderdelen. Zoals in deze module inzichtelijk is gemaakt wordt het oordeel ‘al dan niet alcoholmisbruik’ gebaseerd op een afweging van de bevindingen van deze onderdelen. De conclusie ‘alcoholmisbruik’ is daarbij het resultaat van de totaal-overweging waarbij de afzonderlijke gegevens steeds in het licht van andere gegevens zijn afgewogen en bezien.

 

Er zijn natuurlijk situaties waarin alcoholmisbruik duidelijk is, maar in bepaalde cases zal het beeld niet direct duidelijk zijn. Dan is er geen zwart/wit situatie en zal de psychiater zijn oordeel moeten baseren op feiten en bevindingen die aan beide kanten van de overwegingsbalans gewicht leggen. In dit kader is een recente uitspraak van de Raad van State van belang: De afdeling bestuursrechtspraak van de Raad van State is van oordeel dat voor het vaststellen van alcoholmisbruik minstens twee omstandigheden moeten worden aangewezen.[2]

 

Al met al: zorgvuldig onderzoek, het wegen van bevindingen, het in samenhang beschouwen ervan, veel en regelmatige ervaring en een strenge opstelling en beoordeling zijn dan de noodzakelijke ingrediënten. In het belang van de verkeersveiligheid voor allen, is de focus van het onderzoek het risico op herhaling van overmatig alcoholgebruik tijdens verkeersdeelname bij de betrokkene, blijkend uit minstens twee ondersteunende omstandigheden.[3]


[1] ABRvS 24 april 2019, ECLI:NL:RVS:2019:1339

[2] Afdeling bestuursrechtspraak van de Raad van State 12 juni 2019, zaaknr. 201803925/1/A2, ECLI: NL:RVS: 2019:1893

[3] ABRvS 24 april 2019, ECLI:NL:RVS:2019:1339.

Voorbeeld 1: enkel het feit van een verhoogd promillage bij een eenmalige aanhouding is niet genoeg voor een conclusie alcoholmisbruik maar als er sprake is van persistentie en/of specifieke afwijkingen bij laboratorium-onderzoek zijn er twee (of meer) omstandigheden.

Voorbeeld 2: een aanhouding wegens het rijden onder invloed nadat eerder EMA is opgelegd vormt op zichzelf onvoldoende grond voor de conclusie alcoholmisbruik. Er moeten ondersteunende elementen zijn.

Inleiding

Na het onderzoek in het kader van rijgeschiktheidskeuringen stelt de psychiater al dan niet alcoholmisbruik vast op grond van een zorgvuldige afweging van de uit het onderzoek verkregen gegevens. Met ‘alcoholmisbruik’ wordt bedoeld ‘alcoholmisbruik in de zin der wet’ c.q. misbruik van een psycho-actief middel’. Onder ‘alcoholmisbruik in de zin der wet’ wordt verstaan de (beschrijvende) psychiatrische diagnose, gebaseerd op alle klinisch relevante gegevens en/of de DSM-5 classificatie ‘stoornis in alcoholgebruik’. Deze gegevens zijn - zoals ook in de voorgaande modulen uiteengezet -, voor het vorderingsonderzoek en deels ook voor het gezondheidsverklaringsonderzoek te onderscheiden in de volgende items, die alle weer bestaan uit een aantal deelbevindingen.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 31-03-2020

Laatst geautoriseerd : 01-07-2020

De herziene richtlijn gaat in per 1 juli 2020, maar is reeds beschikbaar op de Richtlijnendatabase.  Er is voor een latere ingangsdatum gekozen zodat keurende psychiaters voldoende tijd hebben om zich voor te bereiden op de herziene richtlijn, dit mede gelet op deze Corona periode.

 

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn wordt de werkgroep na publicatie van deze richtlijn niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2024 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van het project is een herziening van de richtlijn diagnostiek van stoornissen in alcoholgebruik in het kader van CBR-keuringen uit 2011. Deze richtlijn voorziet psychiaters die een onderzoek naar rijgeschiktheid uitvoeren in opdracht van het CBR van informatie en een methode om tot een zorgvuldig klinisch oordeel te komen. In de richtlijn staan de eisen die gesteld worden aan onderzoek en rapportage. Met de richtlijn wordt beoogd een belangrijke bijdrage te leveren aan zorgvuldig onderzoek naar rijgeschiktheid om de verkeersveiligheid in Nederland te dienen.

 

De belangrijkste wijzigingen in deze richtlijn (ten opzichte van de vorige richtlijn) betreffen:

  1. Introductie van de DSM-5. In 2013 verscheen de Engelstalige versie van de DSM-5 (opvolger van de DSM IV) en in april 2014 volgde de Nederlandse vertaling. In de DSM-5 wordt geen onderscheid meer gemaakt in personen die verslaafd zijn aan alcohol (alcoholafhankelijkheid) en personen die op een riskante of anderszins schadelijke manier met alcohol omgaan (alcoholmisbruik). De richtlijn is derhalve herzien m.b.t. terminologie. Het in de vorige richtlijn gehanteerde begrip ‘alcoholmisbruik in ruime zin’ is verlaten. De herziene richtlijn spreekt over alcoholmisbruik, zoals in de wet bedoeld (paragraaf 8.8 van de Regeling eisen geschiktheid 2000, Wegenverkeerswet). Onder ‘alcoholmisbruik in de zin der wet’ wordt verstaan de (beschrijvende) psychiatrische diagnose, gebaseerd op alle klinisch relevante gegevens en/of de DSM-5 classificatie stoornis in alcoholgebruik.
  2. Nieuwe wetenschappelijke evidentie en inzichten inzake klinische chemie. Op grond van recent onderzoek zijn de aanbevelingen omtrent laboratoriumonderzoek (module ‘Laboratorium onderzoek’) aangescherpt. Voor het bevestigen of weerleggen van chronisch overmatig alcoholgebruik wordt traditioneel zowel chemisch onderzoek (GGT, ASAT, ALAT, CDT) als hematologisch onderzoek (MCV) ingezet.[1] Voortschrijdend wetenschappelijk inzicht toont aan dat gebruik van MCV, ASAT en ALAT geen meerwaarde oplevert naast CDTen GGT en daarom behoeven zij niet meer te worden bepaald in onderzoek naar alcoholmisbruik in het kader van rijgeschiktheidskeuringen.
  3. Veranderende wetgeving en juridische procedures. Sinds het verschijnen van de richtlijn in 2011 is nieuwe wet- en regelgeving geïntroduceerd die in het kader van onderzoek naar rijgeschiktheid van belang is. Zo is de richtlijn onder andere herzien op het gebied van de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG), de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz), de recidiveregeling (art 123b Wvw) en recente jurisprudentie rondom het onderzoek naar alcoholmisbruik in het kader van rijgeschiktheidskeuringen (zie de modules ‘Achtergrond en juridische basis van vraagstelling CBR’ en ‘Juridisch kader’ en ‘Afweging van de onderzoeksbevindingen’).
  4. Evaluatie van de in de vorige richtlijn genoemde Bayesiaanse Alcoholisme Test-D. Door de Richtlijncommissie is na het bestuderen van jurisprudentie een groot aantal rapportages besloten deze methode te verlaten. In de praktijk wordt nagenoeg geen gebruik gemaakt van de methode. De werkgroep heeft hieruit geconcludeerd dat de methode niet relevant en/of toepasbaar blijkt voor de praktijk.

 

Doelgroep

De richtlijn is bedoeld ter ondersteuning van psychiaters die onderzoek naar alcoholmisbruik in het kader van rijgeschiktheidskeuringen verrichten, voortvloeiend uit het vorderingsonderzoek of het gezondheidsverklaringsonderzoek. Gegeven het wettelijk kader betreft dit een onafhankelijk psychiater die door het CBR wordt aangewezen voor het onderzoek (zie de module ‘Achtergrond en juridische basis van vraagstelling CBR’).

 

De richtlijn biedt inzicht in de verschillende stappen die de psychiater kan nemen om tot een zorgvuldig onderzoek en rapportage te komen. De richtlijn geeft ook de norm aan waar het aanvullend laboratoriumonderzoek aan dient te voldoen. Dit betreft onderzoek dat wijst op lichamelijke schade die direct of indirect het gevolg is van alcoholgebruik. De richtlijn is daarmee tevens richtinggevend voor de laboratoriumspecialist die het laboratoriumonderzoek uitvoert.


[1] MCV= mean corpuscular volume; ASAT=Aspartaat aminotransferase; ALAT=Alanine aminotransferase; CDT= Carbohydraat Deficiënt Transferrine; GGT= Gamma-glutamyltransferase (zie verder de module ‘Laboratorium onderzoek’ en de aanverwante producten ‘Toelichting en overwegingen bij MCV’ en ‘bij ASAT en ALAT’).

Samenstelling werkgroep

Werkgroep

  • Dr. D.P. Ravelli, psychiater en medisch directeur, werkzaam bij Max Ernst GGZ. Afgevaardigd namens NVvP, voorzitter werkgroep.
  • W. Dominicus, psychiater, werkzaam bij het Nederlands Instituut Forensische Psychiatrie en Psychologie te Amsterdam. Afgevaardigd namens NVvP.
  • R.J.P. Hazewinkel, psychiater, werkzaam bij GGZ Centraal, locatie Zon en Schild te Amersfoort. Afgevaardigd namens NVvP.
  • Prof. dr. A.C. Hendriks, hoogleraar gezondheidsrecht, werkzaam bij de Faculteit Rechtsgeleerdheid, Universiteit Leiden.
  • K.R.M. Wettstein, psychiater en medisch directeur, werkzaam bij ADHDcentraal. Afgevaardigd namens NVvP.
  • Dr. ir. J.P.M. Wielders, klinisch chemicus, voormalig hoofd klinisch chemisch laboratorium in het Meander Medisch Centrum te Amersfoort. Afgevaardigd namens NVKC.

 

Adviseurs

  • Dr. A.F.A. Schellekens, psychiater, werkzaam bij het Radboudumc te Nijmegen en wetenschappelijk directeur bij Nijmegen Institute for Scientist Practioners in Addiction. Afgevaardigd namens NVvP.
  • R.A. Bredewoud, arts, hoofd medische zaken CBR.
  • Mr. E. van Pernis-van de Wal, manager bezwaar en beroep divisie rijgeschiktheid CBR.

 

Met ondersteuning van

  • Dr. M.L. Molag, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
  • Dr. L.M.T. Schouten, zelfstandig adviseur.

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroep leden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroep leden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen liggen ter inzage bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroep

Lid werkgroep

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Dominicus

Psychiater bij Nederlands Instituut Forensische Psychiatrie en Psychologie

Interim psychiater bij Ipse de Brugge

Geen

Geen actie. Gezien deze expertise gevraagd voor de werkgroep.

Hazewinkel

Psychiater

Lid Commissie van Toezicht Van der Hoeven Kliniek, en

Lid Klachtencommissie GGzCentraal

Eigen praktijk voor psychiatrische expertises

Geen actie. Gezien deze expertise gevraagd voor de werkgroep.

Hendriks

Hoogleraar gezondheidsrecht

Lid Raad van Toezicht Erasmus MC (betaald)

Plaatsvervangend rechter Rechtbank Rotterdam

Adviseur Capra advocaten (betaald)

Lid raad van advies Van Benthem en Keulen, Advocaten en Notariaat (onbetaald)

Geen

Geen actie. Gezien deze expertise gevraagd voor de werkgroep.

Ravelli

Medisch directeur Max Ernst GGZ

Lector Academie Beleidspsychiatrie

Eigen praktijk voor psychiatrische expertises

Geen actie. Gezien deze expertise gevraagd voor de werkgroep.

Wettstein

Medisch directeur bij ADHDcentraal

Medisch directeur bureau rijbewijskeuringen.

Geen

Geen actie. Gezien deze expertise gevraagd voor de werkgroep.

Wielders

Voormalig hoofd klinisch chemisch laboratorium, Meander Medisch Centrum

Geen

In verleden actief pleitbezorger van correct gebruik van laboratoriumonderzoek bij onderzoek naar rijgeschiktheid wegens alcohol.

Tevens actief geweest als trekker van standaardisatie van alcohol biomarker CDT, zowel internationaal als nationaal.

 

Geen actie. Gezien deze expertise gevraagd voor de werkgroep.

Adviseur

 

 

 

 

 

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Schellekens

Psychiater Radboud UMC

Wetenschappelijk directeur bij Nijmegen Institute for Scientist Practioners in Addiction

Geen

Niet van toepassing

Bredewoud

Hoofd medische zaken CBR

Waarnemer Gezondheidsraad (rijgeschiktheid) onbetaald, lid vervoersgeneeskundig samenwerkingsverband

Geen

Geen lid werkgroep, maar adviseur

Van Pernis-van de Wal

Manager bezwaar en beroep divisie rijgeschiktheid

Geen

Geen

Geen lid werkgroep, maar adviseur

Inbreng patiëntenperspectief

Gegeven het specifieke karakter van de richtlijn zijn vanuit Patiëntenfederatie Nederland en MIND geen aandachtspunten aangeleverd. Het perspectief van de cliënt is in vergadering ingebracht door een verkeersrechtadvocaat die betrokkenen bijstaat in procedures.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnherziening is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het disseminatie- en implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is herzien conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase zijn knelpunten geïnventariseerd door de werkgroep en de adviseurs. Via een schriftelijke invitatie is gevraagd knelpunten en aandachtspunten voor de herziening aan te leveren. Knelpunten en aandachtspunten zijn aangedragen door NHG, Patiëntenfederatie Nederland, IGJ, ZINL, Verslavingskunde NL en VVGN. Daarnaast is een knelpunten vragenlijst uitgezet onder onderzoekend psychiaters en een selecte groep klinisch chemici.

 

Uitgangsvragen

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld.

 

Expert opinion

Voor de modules ‘Achtergrond en juridische basis van vraagstelling CBR’ tot en met ‘Lichamelijk onderzoek’ en de module ‘Afweging van de onderzoeksbevindingen’ heeft de commissie zich gebaseerd op expert-opinion. Om deze uitgangsvragen te beantwoorden is kennisgenomen van bestaande richtlijnen, leerboeken op het terrein van de psychiatrie en relevante wetenschappelijke artikelen die bekend waren bij de richtlijncommissie.

De commissie heeft daarnaast gebruik gemaakt van de eigen -uitgebreide- ervaringen met het onderhavige onderzoek naar alcoholmisbruik van betrokkenen, de daaruit voortvloeiende verslagen en de bestaande jurisprudentie over het onderwerp. Voor deze uitgangsvragen is geen systematische literatuuranalyse verricht, omdat het karakter van deze vragen zich niet goed leent voor beantwoording door middel van een systematische review van origineel wetenschappelijk onderzoek. Gegeven de specifieke en met andere landen onvergelijkbare Nederlandse wet- en regelgeving ontbreekt het peer reviewed onderzoek in de internationale literatuur. Noch zijn er internationaal gezien richtlijnen op psychiatrisch vakgebied voorhanden over dit onderwerp. Ook in Nederland is geen recente research voorhanden over het onderwerp; onderzoek vóór 2010 is slechts sporadisch aanwezig.[1]

 

Systematisch literatuuronderzoek

Voor de module ‘Laboratorium onderzoek’ is systematisch literatuuronderzoek verricht.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Aan de hand van specifieke zoektermen is gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroep leden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module ‘Laboratorium onderzoek’. De zoekstrategie is opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR - voor systematische reviews; Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottowa - voor observationeel onderzoek; QUADAS II - voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. De gevonden studies kwamen onvoldoende overeen voor een kwantitatieve meta-analyse.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

Aangezien dit een herziening betreft van een richtlijn die in grote mate is gebaseerd op expert-opinion werd de kracht van het wetenschappelijke bewijs bepaald volgens de EBRO-methode.

 

De kracht van het wetenschappelijk bewijs met betrekking tot laboratoriumonderzoek en biomarkers werd bepaald met de ‘generieke GRADE-methode’. De biomarkers werden beoordeeld op diagnostische accuratesse en bruikbaarheid in de praktijk.

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • Er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • Het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk*

  • Er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • Het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • Er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • Er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • Er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • De literatuurconclusie is zeer onzeker.

*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaalt dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’

 

Formuleren van de conclusies

Voor het laboratoriumonderzoek werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroep leden maakten de balans op van elke biomarker (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de cliënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en meegewogen, zoals de expertise van de werkgroep leden, de waarden en voorkeuren van de cliënt (patiënt values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen, juridische aspecten en organisatorische zaken. Deze aspecten zijn, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op expert opinion (modules ‘Achtergrond en juridische basis van vraagstelling CBR’ tot en met ‘Lichamelijk onderzoek’ en de module ‘Afweging van de onderzoeksbevindingen’) dan wel het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen (module ‘Laboratorium onderzoek’). De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (juridische aspecten van het onderzoek)

In de knelpuntenanalyse en bij de herziening van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de juridische aspecten van het onderzoek: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het uitvoeren van het onderzoek en het opstellen van het onderzoeksverslag.

 

Indicatorontwikkeling

Gegeven het specifieke onderwerp werd ervoor gekozen geen indicatoren te ontwikkelen bij deze richtlijn.

 

Kennislacunes

Deze werden niet geformuleerd.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (cliënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., ... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., ... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.

Van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ, et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum 2004.

Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.


[1] Mekking-Pompen I., Ravelli D.P., & Nijman HLI. (2009). Onderzoek naar rijgeschiktheid door de psychiater na rijden onder invloed; beschrijving van 101 overtreders en aanbevelingen voor preventie. Tijdschrift voor Psychiatrie, 1, 9-19.;

Korzec A. (2004) Confirming alcoholism in drivers under influence [proefschrift Universiteit van Amsterdam]. Amsterdam: Prometheus.