Hoe worden de onderzoeksbevindingen door de psychiater afgewogen om alcoholmisbruik aan te tonen in het kader van onderzoek naar rijgeschiktheidskeuringen?

Balans tussen gewenste en ongewenste effecten

1. Gegevens vanuit het keuringsverzoek

a. De voorgeschiedenis van de aanhouding(en)

In de afweging hier telt onder andere mee of betrokkene al eerder - kort of langer tevoren - één of meerdere keren is aangehouden met alcohol in het verkeer. Zo ja, met welk(e) promillage(s). Twee (of meer) aanhoudingen binnen een jaar vormen een zeer zwaarwegende factor: hier is sprake van het gevaarscriterium in de DSM 5. Had betrokkende al een (L)EMA-cursus gedaan voorafgaande aan de aanhouding? Is er al eerder een onderzoek naar alcoholmisbruik in het kader van een rijgeschiktheidskeuring geweest en, zo ja, wat waren de feiten daarin en wat was de uitslag daarvan; zit betrokkene reeds in een termijnbeperkingsperiode?

b. De aanhouding zelf

Naast het promillage / het ademalcoholgehalte en de eventuele verdere gegevens zoals deze door het CBR zijn aangeleverd, worden uit de anamnese gegevens verkregen: het verhaal van betrokkene over de aanhouding, de omstandigheden, het voorafgaande alcoholgebruik. Hierbij is van belang hoe deze gegevens zich tot elkaar verhouden tot de overige gegevens uit het onderzoek; geloofwaardigheid, verantwoordelijkheidsgevoel en consistentie van het betoog van betrokkene spelen immers alle een belangrijke rol. Als er inconsistenties tussen de gegevens zijn dan dienen die geleid te hebben tot -face-to face- confrontaties en heldere conclusies daarop gebaseerd. De bevinding alcoholtolerantie kan niet op grond van de hoogte van het alcoholpromillage bij aanhouding worden gesteld. De Raad van State acht dit onjuist. In dit kader dienen de aanhoudingsgegevens ook meegewogen te worden. Bv. de waarneming van de politie in het proces-verbaal van de aanhouding. Wanneer de politie de waarneming had dat de bestuurder zwaar onder invloed was en B stelt dat hij geen effect van alcohol heeft bemerkt zijn confrontatie en nader uitvragen aangewezen.
Ten aanzien van de onderrapportage is het ook belangrijk dat dit goed wordt uitgevraagd, bv. wat voor alcohol heeft betrokkene gedronken, wat waren aantal en grootte van de glazen (waren dat standaard horeca eenheden?), wat was het alcoholpercentage?

Indien sprake is van een onderzoek in het kader van een gezondheidsverklaring zal de nadruk niet direct liggen op voorafgaande aanhouding(en) maar op het alcoholgebruik in de vereiste recidiefvrije periode van een of drie jaar; ook zal in dat geval een onderbouwd advies moeten worden gegeven over een eventuele termijnbeperking (zie de module ‘Anamnese’).

2. De anamnese

a. De speciële alcoholanamnese van betrokkene over de periode voorafgaande aan de aanhouding

Voor de DSM-5 wordt in de rapportage - per definitie - een aan de aanhouding voorafgaande periode van één jaar gehanteerd. Voor de overige delen van de anamnese baseert de psychiater zich op lifetime gegevens. Uiteraard is van groot belang of sprake is van overmatig drankgebruik in de periode voorafgaand aan de aanhouding.

b. De alcoholanamnese van betrokkene over de periode ná de aanhouding

Het betreft hier de periode tussen de aanhouding en het onderzoek, dat meestal enkele maanden later dan de aanhouding plaatsvindt. Hier gaat het om te bepalen of volgens betrokkene sprake is van het stoppen van het overmatig drankgebruik, indien sprake was van alcoholmisbruik ten tijde of voorafgaand aan de laatste aanhouding. Ook hier is weer van belang of de verkregen gegevens consistent en geloofwaardig zijn in het licht van de overige bevindingen van het onderzoek, in het bijzonder de bevindingen bij lichamelijk en laboratoriumonderzoek. Bij inconsistenties moet betrokkene daar tijdens het onderzoek mee worden geconfronteerd; vandaar dat het van belang is dat ten tijde van het onderzoek de laboratoriumuitslagen bekend zijn. Aangezien dit 1-3 weken kan duren, is het van belang de afspraak zeker 3 weken na binnenkomst van het keuringsverzoek te plannen. Het mag niet zo zijn dat het onderzoek en de bloedafname op dezelfde dag door de psychiater worden gepland aangezien dan de labuitslagen niet bekend zijn tijdens het onderzoek en een eventuele confrontatie ermee niet face-to face- kan plaasvinden. Als die uitslagen niet beschikbaar zijn tijdens het onderzoek dan dient -in geval van afwijkingen - een eventuele confrontatie alsnog plaats te vinden; het onderzoek is immers onaf zonder die confrontatie en daaruit volgende conclusie(s).

c. De psychiatrische anamnese

Komen er uit de psychiatrische anamnese feiten naar voren die aanleiding kunnen geven tot alcoholmisbruik? Of zijn er psychische klachten die het gevolg daarvan kunnen zijn? Of zijn er (al eerder bestaande) psychische klachten waarbij overmatig alcoholgebruik schadelijk of onderhoudend kan zijn. Is er een psychiatrische diagnose bij betrokkene bekend of te vermoeden? Is er sprake van drugsgebruik? De combinatie van alcohol- en drugsgebruik verdient eventueel (in elk geval anamnestisch en laboratorium) aanvullend onderzoek, en mogelijk zelfs een aparte paragraaf in de rapportage.

d. Somatische anamnese

Komen er uit de somatische anamnese feiten die aanwijzingen vormen voor alcoholmisbruik? Is er sprake van (al eerder bestaande) lichamelijke klachten waarbij overmatig alcoholgebruik schadelijk kan zijn voor de lichamelijke toestand van betrokkene? Is er een (al eerder bestaande) lichamelijke ziekte met een relatie tot overmatig alcoholgebruik, waarmee in de beoordeling rekening moet worden gehouden of waarover nadere informatie opgevraagd dient te worden?

e. Medicatie

• Is er sprake van medicijngebruik waardoor de combinatie met alcohol niet aangewezen is of het gebruik van al dan niet overmatige hoeveelheden alcohol de gezondheid schaadt of kan schaden?
• Heeft betrokkene een advies van de huis- of behandelend arts gehad om geen alcohol te gebruiken? Zie voor medicijngebruik dat effect kan hebben op het ingezette laboratoriumonderzoek module ‘Laboratoriumonderzoek’.

f. Biografische anamnese

Komen er uit de biografische anamnese items naar voren die te maken kunnen hebben met alcoholgebruik. Is er familiaire belasting voor alcoholmisbruik, zo ja, betreft dit een eerste- tweede- of derdegraads familielid? Zijn er sociale omstandigheden van belang?

g. Sociale anamnese

Komen er uit de sociale anamnese (opleiding, werk, relaties, financiën, huisvesting) factoren die in combinatie met overmatig alcoholgebruik schadelijk zijn of problemen hebben opgeleverd?

h. DSM-5 criteria aangaande de periode van een jaar voorafgaande aan de aanhouding

De onderzoekend psychiater gaat in het onderzoek expliciet de DSM-5 items na en geeft daarvan blijk in de rapportage en beoordeelt of er sprake is van een stoornis in het gebruik van alcohol volgens de criteria van de DSM-5 en tot een classificatie binnen het DSM-systeem leidt.

De conclusie uit dit item is: al dan niet een stoornis in het gebruik van middelen op grond van de DSM-5 (alcohol) en zo ja, uitgedrukt in de mate van ernst:

Geen: 0 tot 1 symptoom

Licht: 2 tot 3 symptomen

Matig: 4 tot 5 symptomen

Ernstig: 6 of meer symptomen

Zoals beschreven in de inleiding en de module ‘Anamnese’ behoeven de vaststelling alcoholmisbruik (op grond van alle gegevens) en de classificatie niet altijd overeen te komen. Dit omdat de beoordeling van de vaststelling van alcoholmisbruik in het kader van onderzoek naar de rijgeschiktheid meer omvat dan alleen gericht op een DSM-classificatie. Dit betekent dat de psychiater op grond van zorgvuldig onderzoek, tot het oordeel alcoholmisbruik kan komen, terwijl de optelsom van de DSM-5 criteria onvoldoende is voor de classificatie ‘stoornis in het gebruik van alcohol’. In dat geval kan sprake zijn van ‘alcoholmisbruik op grond van alle klinische gegevens’

3. Psychiatrisch onderzoek

In de module ‘Anamnese’ is beschreven welke items de psychiater nagaat tijdens het psychiatrisch onderzoek. Naast de gebruikelijke items zoals vermeld, wordt in het bijzonder aandacht besteed aan de consistentie en geloofwaardigheid van de anamnese, de attitude van betrokkene ten aanzien van de aanhouding(en) en diens houding ten opzichte van het alcoholgebruik voorafgaande aan en volgend op de aanhouding(en), de beheersing van het alcoholgebruik, besef en inzicht in de risico’s van alcoholgebruik en het verantwoordelijkheidsgevoel. De focus is hier (uiteraard) een inschatting van het risico op herhaling van alcoholmisbruik in combinatie met verkeersdeelname.

4. Lichamelijk onderzoek

Lichamelijk onderzoek kan aanwijzingen opleveren voor alcoholmisbruik (zie de module ‘Lichamelijk onderzoek’): uiterlijke kenmerken van betrokkene, maar ook bijvoorbeeld een vergrote lever en een hoge bloeddruk. Voor de juiste interpretatie van de uit de genoemde delen van het onderzoek verkregen gegevens kunnen lengte en gewicht en al dan niet dagelijks nicotinegebruik van belang zijn.

Mochten er uit het lichamelijk onderzoek feiten of bevindingen komen die een mogelijk of duidelijk gezondheidsrisico voor betrokkene betreffen en verdere actie behoeven kan betrokkene geadviseerd worden hierover contact op te nemen met de huisarts; uiteraard is dat vervolgens de primaire verantwoordelijkheid van betrokkene.

5. Laboratoriumonderzoek

In de module ‘Laboratoriumonderzoek’ is beschreven dat de psychiater CDT en GGT laat bepalen door het laboratorium. De uitslagen moeten gezien de confrontatie-eisen tijdens het onderzoek aanwezig zijn; althans er moet aantoonbaar naar gestreefd zijn. Dat betekent dus dat bloedafname niet tijdens het onderzoek mag worden gepland (hoe ‘sympathiek’ dat ook lijkt voor betrokkene) maar 3 weken voor het psychiatrisch onderzoek aangezien laboratoria 1-3 weken nodig hebben voor het aanleveren van de uitslagen (zie ook eerder). En als de uitslagen er niet zijn tijdens het onderzoek zal zeker achteraf confrontatie moeten plaatsvinden als de uitslagen daar ook maar enigszins aanleiding toe geven.

Naast de correcte interpretatie van de uitslagen gaat het vervolgens om de weging van deze gegevens in het licht van de overige onderzoeksgegevens. Hierbij spelen consistentie en geloofwaardigheid van de anamnese een rol, met name natuurlijk als de laboratoriumuitslagen wijzen op alcoholmisbruik en in de anamnese overmatig alcoholgebruik wordt ontkend. Hierbij dient opgemerkt te worden dat daar waar afwijkende laboratoriumresultaten een aanwijzing of sterke aanduiding kunnen vormen voor alcoholmisbruik de omgekeerde redenering voorzichtig gehanteerd moet worden. Niet-afwijkende laboratoriumresultaten pleiten niet altijd tegen het vaststellen van alcoholmisbruik omdat een periode van minimaal een week alcohol abstinentie (voorafgaand aan de bloedafname) kan leiden tot normalisering van de waarden⁽¹⁾.

Betrokkene dient - zoals gezegd – tijdens het onderzoek door de psychiater geconfronteerd te kunnen worden met afwijkende uitslagen, het resultaat van die confrontatie kan nieuwe gegevens opleveren. Ook kunnen anamnestische of via de behandelend arts van betrokkene verkregen gegevens over een bestaande lichamelijke ziekte van belang zijn die mogelijk afwijkende laboratoriumuitslagen kunnen verklaren.

Mochten er uit het laboratoriumonderzoek feiten of bevindingen komen die een mogelijk of duidelijk gezondheidsrisico voor betrokkene betreffen en verdere actie behoeven behoort betrokkene geadviseerd te worden hierover contact op te nemen met de huisarts; uiteraard is dat vervolgens de primaire verantwoordelijkheid van betrokkene.

_{^1. ABRvS 24 april 2019, ECLI:NL:RVS:2019:1339.}

6. Aanvullend onderzoek

Indien daar aanleiding toe is kan de onderzoekend psychiater aanvullend onderzoek gelasten of aanvullende informatie opvragen.

Zo kan bijvoorbeeld een hetero-anamnese gevraagd worden van een familielid. De onderzoekend psychiater kan, aan de hand van een gerichte vraagstelling, ook aanvullende informatie opvragen (mondeling of schriftelijk, bij voorkeur schriftelijk) van de huisarts, een specialist (bijvoorbeeld bij leverziekte), een instelling voor verslavingszorg (bijvoorbeeld in geval van een behandeling wegens alcoholmisbruik), een behandelend psycholoog of psychiater -indien daar sprake van is of indien daar aanleiding toe is-.

Een neuro-psychologisch onderzoek kan worden gevraagd indien bijvoorbeeld aan de verstandelijke vermogens van betrokkene wordt getwijfeld of er aanwijzingen zijn voor cognitieve defecten (bijvoorbeeld de ziekte van Korsakov) of andere psychische aandoeningen.

Uiteraard kan het opvragen van informatie of gelasten van nader onderzoek uitsluitend gebeuren met toestemming van betrokkene, terwijl het weigeren daaraan mee te werken gevolgen kan hebben voor het oordeel of het advies.

Indien betrokkene onvoldoende meewerkt aan het onderzoek zal het CBR in het algemeen tot een negatief oordeel besluiten. Het CBR neemt dan een besluit tot ongeldigverklaring van het rijbewijs vanwege het niet voldoende meewerken aan het onderzoek (mededelingenprocedure) of gaat niet over tot afgifte van een verklaring van Geschiktheid (in de gezondheidsverklaringsprocedure) omdat er geen volledige rapportage aangeleverd wordt.

Samenvattend

Voor het vaststellen van alcoholmisbruik, zoals in de wet bedoeld (en eventueel een advies van de onderzoekend psychiater over de rijgeschiktheid van betrokkene vanwege alcoholmisbruik) is een compleet onderzoek nodig in fysieke aanwezigheid van betrokkene (dus niet met beeldbellen/telefonisch). Dat onderzoek bestaat uit een aantal onderdelen. Zoals in deze module inzichtelijk is gemaakt wordt het oordeel over alcoholmisbruik gebaseerd op een afweging van de bevindingen uit deze onderdelen. De conclusie ‘alcoholmisbruik op grond van alle klinische gegevens’ en/of ‘alcoholmisbruik conform de DSM 5’ is daarbij het resultaat van de totaal-overweging waarbij de afzonderlijke gegevens steeds in het licht van andere gegevens zijn afgewogen en bezien.

Er zijn situaties waarin alcoholmisbruik duidelijk is, maar in bepaalde cases zal het beeld niet direct duidelijk zijn. Dan is er geen zwart/wit situatie en zal de psychiater zijn oordeel moeten baseren op feiten en bevindingen die aan beide kanten van de overwegingsbalans gewicht leggen. In dit kader is een recente uitspraak van de Raad van State van belang: De afdeling bestuursrechtspraak van de Raad van State is van oordeel dat voor het vaststellen van alcoholmisbruik minstens twee omstandigheden moeten worden aangewezen⁽²⁾.

Al met al: zorgvuldig onderzoek, het wegen van bevindingen, het in samenhang beschouwen ervan, veel en regelmatige ervaring en een strenge opstelling en beoordeling zijn dan de noodzakelijke ingrediënten. Het belang van dit onderzoek betreft de verkeersveiligheid voor allen waarbij het focus ligt op een onderbouwde inschatting van het risico op herhaling van overmatig alcoholgebruik tijdens verkeersdeelname bij betrokkene. 

De noodzakelijke ingrediënten zijn enerzijds een zorgvuldig onderzoek en anderzijds de weging en het in samenhang beschouwen van de feiten en de bevindingen. Daarbij is het niet de bedoeling dat meerdere aanwijzingen worden gebaseerd op een enkel feit of een enkele bevinding. Van de psychiater wordt veel en regelmatige ervaring verwacht met dit onderzoek en een strenge opstelling en beoordeling. Indien de beoordeling leidt tot de diagnose alcoholmisbruik zijn minstens twee relevante ondersteunende omstandigheden van belang. In het belang van de verkeersveiligheid voor allen, is de focus van het onderzoek het risico op herhaling van overmatig alcoholgebruik tijdens verkeersdeelname bij betrokkene, blijkend uit minstens twee ondersteunende omstandigheden⁽³⁾.

_{^2. Afdeling bestuursrechtspraak van de Raad van State 12 juni 2019, zaaknr. 201803925/1/A2, ECLI: NL:RVS: 2019:1893.}

_{^3. ABRvS 24 april 2019, ECLI:NL:RVS:2019:1339.}

Kwaliteit van bewijs

De kwaliteit van het bewijs kon niet worden vastgesteld.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun naasten/verzorgers)

De afweging van onderzoeksbevindingen naar alcoholmisbruik in het kader van rijgeschiktheidskeuringen betreffen geen voorkeursgevoelige beslissing. Dit oordeel is louter aan de psychiater. Dit onderdeel van het evidence to decision framework is daarmee niet van toepassing binnen dit hoofdstuk.

Kostenaspecten

Kostenaspecten spelen bij de afweging van onderzoeksbevindingen naar alcoholmisbruik in het kader van rijgeschiktheidskeuringen geen rol die van invloed is op deze afweging.

Aanvaardbaarheid: Ethische aanvaardbaarheid en duurzaamheid

Ethische aspecten en duurzaamheid spelen bij de afweging van onderzoeksbevindingen naar alcoholmisbruik in het kader van rijgeschiktheidskeuringen geen rol die van invloed is op deze afweging.

Een belangrijke ethische kanttekening die de werkgroep hierbij wil plaatsen is dat de onderzoekend psychiater zich houdt aan de algemeen geldende normen en waarden zoals toegepast in de medisch specialistische rapportage (en de daartoe leidende onderzoeken) in het algemeen (zie ook, Richtlijn van de Nederlandse Vereniging van Medisch Specialisten, 2024). Hierin staat onder andere dat het resultaat van de confrontaties met betrokkene naar aanleiding van conflicterende gegevens moet worden vermeld, zie onder.

_{Voorbeeld 1: enkel het feit van een verhoogd promillage bij een eenmalige aanhouding is niet genoeg voor een conclusie alcoholmisbruik maar als er sprake is van persistentie en/of specifieke afwijkingen bij laboratoriumonderzoek zijn er twee (of meer) omstandigheden.}

_{Voorbeeld 2: een aanhouding wegens het rijden onder invloed nadat eerder EMA is opgelegd vormt op zichzelf onvoldoende grond voor de conclusie alcoholmisbruik. Er moeten ondersteunende elementen zijn.}

Haalbaarheid

Mogelijk zullen de aanbevelingen leiden tot logistieke uitdagingen, zoals de planning van het laboratoriumonderzoek zodat de uitslagen bekend zijn zodra de daadwerkelijke beoordeling van de psychiater plaatsvindt. De werkgroep acht dit niet opwegen tegen de winst in kwaliteit van de rapportage.