• Welke aspecten dienen in de anamnese aan de orde te komen om alcoholmisbruik in het kader van onderzoek naar rijgeschiktheid in kaart te brengen?
• Welke vragenlijsten hebben de voorkeur bij het vaststellen van alcoholmisbruik in het kader van onderzoek naar rijgeschiktheid?

Waarde van anamnestische gegevens

Uit onderzoek blijkt dat bij een screenende anamnese in de reguliere gezondheidszorg ongeveer 60% van de patiënten met alcoholmisbruik als zodanig worden geïdentificeerd. In het kader van onderzoek naar alcoholmisbruik in het kader van rijgeschiktheidskeuringen is de waarde van anamnestische gegevens nog aanzienlijk kleiner, daar een betrokkene om bepaalde redenen niet openhartig zal zijn over eventueel alcoholmisbruik en de mate van zijn alcoholgebruik. Zo blijkt dat in de populatie van rijders onder invloed (DUI - drivers under influence) slechts 5 à 20% van de personen met alcoholmisbruik met behulp van vragen(lijsten) kon worden geïdentificeerd (Mischke en Venneri, 1987; Korzec, 2001).

Dit betekent, onder meer, dat een anamnestisch gegeven dat bevestigend is voor alcoholmisbruik, extra waardevol is. Aan de afwezigheid van anamnestische gegevens die indicatief zijn voor alcoholmisbruik kan echter beperkte waarde worden toegekend. Het afnemen van een anamnese blijft niettemin essentieel. De sensitiviteit van de anamnese kan worden verhoogd als de onderzoekend psychiater dóórvraagt in het geval van mogelijke inconsistenties in het verhaal van de betrokkene. De specificiteit kan worden verhoogd door ook externe gegevens (zoals gegevens van de huisarts of behandelaar en laboratoriumuitslagen) bij het onderzoek te betrekken. Het beschikbaar hebben van de laboratoriumuitslagen tijdens het onderzoek is daarbij wenselijk. Het biedt de gelegenheid de uitslagen met betrokkene te bespreken dan wel betrokkene te confronteren met de uitslagen indien sprake is van inconsistenties.

Voorgeschiedenis

Daarnaast is het van belang om de voorgeschiedenis (reden van het onderzoek en andere relevante gegevens uit de stukken (vraagstelling CBR)) in de anamnese te betrekken.

De volgende zaken in de voorgeschiedenis dienen in beschouwing te worden genomen dan wel aan de orde te komen:

• aanhoudingsgegevens;
• eventuele eerdere aanhoudingen;
• eventuele eerdere onderzoeken en conclusies;
• eventueel eerder gevolgde (L)EMA-cursus en datum hiervan;
• vragen naar discrepanties tussen beschikbare gegevens en anamnese.

Alcoholanamnese

Het alcoholgebruik kan men proberen in kaart te brengen door het afnemen van een alcoholanamnese. Zoals eerder beschreven is de betrouwbaarheid van zelfrapportage over de omvang van het alcoholgebruik bij onderzoek naar rijgeschiktheid vrij laag. Vragen naar de gevolgen van het gebruik van en gedrag rond alcoholgebruik geven meer informatie en zijn belangrijker voor het opsporen van alcoholmisbruik.

Gezien de reden van het onderzoek, een aanhouding door de politie waarbij een te hoog alcoholpromillage werd geconstateerd, is het waarschijnlijk mogelijk om gerichte vragen te stellen op basis van de aangeleverde stukken. In dat kader wordt uiteraard ook gevraagd naar de omstandigheden waaronder betrokkene werd aangehouden. Vervolgens is het van belang om de alcoholanamnese zorgvuldig af te werken, waarbij de vragen naar gebruik ('hoeveel dagen gemiddeld per week gebruikt wordt' en 'hoeveel standaardeenheden[1] gemiddeld per keer gebruikt worden') beslist niet mogen ontbreken.

Het is raadzaam om te bedenken dat mensen onderscheid maken tussen 'door de week', 'in het weekend', ‘in vakanties’ en 'bij speciale gelegenheden'; het kan zin hebben om alle vier te specificeren. Hetzelfde geldt voor de exacte hoeveelheden alcohol, want 'drie biertjes' kan betekenen drie ‘pijpjes' maar ook drie ‘halve liters’, hetgeen niet overeenkomt met drie maar met meer eenheden alcohol (EA).

Het CBR wil met name gegevens hebben over het alcoholgebruik in de periode van twaalf maanden die voorafgaat aan de laatste aanhouding; deze termijn heeft te maken met de wettelijke eis dat een persoon - om als rijgeschikt te worden beoordeeld - minimaal een jaar geen sprake is geweest van alcoholmisbruik. Vervolgens is de vraag of het gebruik na de aanhouding is veranderd - indien sprake was van misbruik - en of betrokkene na de aanhouding, tot het moment van het onderzoek - nog problemen met alcoholgebruik had. En ook hoe het gebruik in het minder recente verleden is geweest, en of de betrokkene ooit in behandeling is geweest voor alcoholmisbruik.

Bij de anamnese in het kader van het vorderingsonderzoek wordt allereerst gevraagd naar de omstandigheden rond de laatste aanhouding, zoals al eerder werd aangestipt. Hierbij worden vragen gesteld zoals: hoe laat werd u aangehouden; wat voor soort aanhouding was het: betrof het een routinecontrole, was sprake van afwijkend rijgedrag of een ongeval? Belangrijk is ook om goed uit te vragen wat iemand nog weet te vertellen over de periode na de laatste alcoholconsumptie, zoals: wat weet betrokkene wel of niet, hoe kwam betrokkene bij de auto, ging dat eenvoudig, moeilijk of niet, is betrokkene gevallen, hoe vond betrokkene zijn auto, ging het starten goed en hoe ging het wegrijden; hoeveel kilometer had betrokkene gereden voor de aanhouding (uit dit antwoord kan weer meer worden vernomen omtrent de tolerantie, hoe verliepen die kilometers (slingerend?), wat is de herinnering; hoe verliep het rijden volgens betrokkene; hoeveel en wat had betrokkene precies gedronken en in hoeveel tijd (aantal glazen, maar ook in oplopende mate of niet en hoe sterk was de drank. Was er sprake van een geheel of gedeeltelijke black-out: weet betrokkene zich vanaf bepaalde momenten niets meer te herinneren of juist wel); voelde betrokkene zich ook dronken (hoe voelde betrokkene zich, nuchter, aangeschoten en hoe erg of erg dronken, ziek, misselijk); wist betrokkene dat hij/zij te veel op had om te mogen rijden, en wat was de reden van het gebruik van de auto?

Al deze vragen geven inlichtingen over tolerantie, maar ook over hoe iemand met alcohol omgaat, of hij het normaal vindt of dat het zeldzaam voor hem is zich zo te gedragen; is er gewoontedrinken in het spel?

Daarna volgen vragen over het alcoholgebruikpatroon (nog steeds voorafgaande aan de aanhouding) van de betrokkene: de hoeveelheid, frequentie (elke dag, weekend, alleen op feestjes), soort drank, tijdstip van de dag, enzovoort.

Ten slotte zijn er dan nog diverse vragen die inzicht geven in de aard van het alcoholgebruik, zoals: drinkt u alleen; verzwijgt u uw alcoholgebruik tegenover familie; voelt u zich schuldig over uw alcoholgebruik; heeft u wel eens onthoudingsverschijnselen (ontrekkingsinsulten, en regelmatige valpartijen kunnen indicatief zijn) (bijvoorbeeld 's ochtends bij het opstaan) of black-outs; vinden anderen (partner, kinderen, familie, vrienden, enzovoort) dat u (te) veel drinkt; zijn er thuis of op het werk problemen vanwege het alcoholgebruik; wordt u thans behandeld voor alcoholmisbruik of is dat in het verleden ooit het geval geweest (zo ja, leg vast wanneer, waar, en met welk resultaat)?

Sociale anamnese

Een korte opstelling van de sociale anamnese is van belang om een globale indruk te krijgen van de mate van sociaal functioneren. De volgende aspecten zijn hierbij van belang: het opleidingsniveau, werk, relatie, vrije tijd, sociale contacten en bijvoorbeeld eenzaamheidsproblematiek. Hierbij wordt gekeken of en wanneer hierbij sprake is van gebruik of misbruik van alcohol. Voor een toelichting op het onderscheid tussen misbruik en gebruik wordt verwezen naar onderstaande ‘DSM-5 classificatie’. Ook het afnemen van een familie-anamnese naar alcoholproblematiek is van belang.

Medische anamnese

Daarna volgt een korte medische anamnese, gericht op alcoholmisbruik. Zijn er algemene lichamelijke klachten, is er bijvoorbeeld sprake van jicht, hartritmestoornissen, slaapstoornissen, cognitieve stoornissen (m.n. geheugenstoornissen) of maagklachten. Ter interpretatie van het laboratoriumonderzoek dient gevraagd te worden of er non-alcoholische ziekten zijn die van invloed kunnen zijn op het laboratoriumonderzoek. Het gaat dan met name om geelzucht, hepatitis, diabetes mellitus, anemie, intraveneus drugsgebruik en bloedtransfusies (zie ook de module ‘Lichamelijk onderzoek’). Daarnaast wordt gevraagd naar medicatie, gebruik van nicotine en gebruik van drugs. Er is een verband tussen het gebruik van andere middelen (waaronder nicotine) en alcoholgebruik (uiteraard niet conclusief). Ook het gebruik van disulfiram, of anticraving medicatie als naltrexon of acamprosaat is indicatief voor alcoholproblematiek (en dus voor het bestaan van verhoogd risico op alcoholmisbruik).

DSM-5 classificatie

Uit de anamnese vloeit de classificatie van de DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) voort. Hoewel tot voor kort (in de DSM IV) onderscheid werd gemaakt in personen die verslaafd zijn aan alcohol (alcoholafhankelijkheid) en personen die op een riskante of anderszins schadelijke manier met alcohol omgaan (alcoholmisbruik) wordt dit onderscheid in de DSM-5 niet meer gehanteerd. De DSM-5 spreekt van “stoornissen in het gebruik van middelen, danwel alcohol”. Stoornissen in het gebruik van alcohol worden (medisch gezien) vastgesteld aan de hand van 11 criteria uit de zogenaamde DSM.

Referentie: Van den Brink, 2014

Voldoet de persoon aan twee of drie van bovenstaande criteria dan is sprake van een milde stoornis. Bij vier of vijf criteria is sprake van een gematigde stoornis en bij zes of meer criteria is sprake van een ernstige stoornis.

De DSM is een classificatiesysteem op basis van internationale afspraken over welke criteria van toepassing zijn op een bepaalde psychische stoornis volgens (nieuwe) wetenschappelijke inzichten. Het is nadrukkelijk geen diagnose-handboek.

De DSM-5 is geschikt voor een deel van de anamnese (het verhaal van de persoon zelf over zijn alcoholgebruik). De DSM is daarbij echter ongeschikt voor objectivering van de anamnestisch verkregen informatie, eenvoudigweg omdat de DSM hier niet in voorziet. De specifieke criteria die in DSM-5 zijn opgenomen, beogen de zorgverlener een leidraad te bieden bij het klinisch oordeel en mogen –zeker in het kader van het onderzoek naar rijgeschiktheid– niet klakkeloos worden overgenomen. Zo kan men op grond van een zorgvuldig onderzoek, bestaande uit bovengenoemde hulpmiddelen toch alcoholmisbruik vaststellen, terwijl de optelsom van de DSM-5 criteria onvoldoende is voor een diagnostische classificatie.

Een laatste vraag in het vorderingsonderzoek is de vraag naar de recidiefvrije periode of een eventuele stopdatum van het misbruik - indien daar sprake van was -. Deze moet aannemelijk en/of aantoonbaar zijn vanuit anamnese, psychiatrisch onderzoek, lichamelijk onderzoek en met name laboratoriumonderzoek. Deze datum zal het moment kunnen zijn waarop het vereiste recidiefvrije jaar een aanvang neemt. Ook het niet kunnen vaststellen van een stopdatum dient duidelijk vermeld te worden, inclusief bewijsvoering.

Heteroanamnese

Als er gerede twijfel bestaat over het alcoholgebruik van betrokkene, is de heteroanamnese een van de mogelijkheden om meer zekerheid te verkrijgen.

Het opvragen van externe gegevens of afnemen van een hetero anamnese (bij bijvoorbeeld een partner) is alleen mogelijk als de betrokkene daarvoor toestemming geeft. Ook een heteroanamnese is niet altijd betrouwbaar en in de onderzoekspraktijk soms moeilijk te organiseren. Beide zaken, gegevens bij de huisarts en /of behandelaar en heteroanamnese brengen praktische bezwaren met zich mee en kosten betrekkelijk veel tijd. Ze zijn te overwegen bij herkeuringen, na eerdere afkeuring, waarbij sprake is van gerede twijfel aan de conclusies van een eerdere rapportage (zie de conclusie en aanbeveling van deze module).

Gebruik van vragenlijsten

De anamnese dient semigestructureerd te worden verricht. Gestandaardiseerde vragenlijsten kunnen een bepaalde structuur aanbrengen in het onderzoeksgesprek. Dit laat onverlet dat de psychiater die het onderzoek verricht moet doorvragen als daar aanleiding toe is, en dat hij desgewenst van een vragenlijst kan afwijken. Er bestaan meer dan 50 vragenlijsten als hulpmiddel om alcoholmisbruik op te sporen. Op grond van expert-opinion meent de commissie alleen die lijsten aan een beschouwing te moeten onderwerpen die de beste resultaten beloven. De keuze voor deze lijsten heeft te maken met de aard van de specifieke populatie.

CIDI

Het Composite International Diagnostic Interview (cidi, versie 2.1 World Health Organization, 1997) is een uitgebreid diagnostisch interview dat in het Nederlands (ook ten behoeve van Belgische onderzoekers) is vertaald en bewerkt door Ter Smitten, 1998). Dit instrument is ontworpen voor het stellen van diagnoses volgens het ICD-10- en het DSM-IV-systeem. Het interview is berekend op gebruik in verschillende culturen en verschillende situaties, zowel bij epidemiologisch onderzoek als bij klinische problemen. De vragenlijst is verkrijgbaar in een 'lifetime'-versie en in een versie die alleen betrekking heeft op het afgelopen jaar. Naast de papieren uitgave bestaat er ook een geautomatiseerde versie (CIDI-Auto). De versie 2.1 omvat zeventien diagnostische gebieden. Voor het onderzoek naar rijgeschiktheid wordt slechts het alcoholgedeelte gebruikt: sectie J, die uit 20 vragen bestaat. De vragen worden op een gestandaardiseerde manier gesteld.

Cage-test

Met behulp van de Cage-test (Cut down, Annoyed by criticism, Guilty about drinking, Eye-opener) is men volgens een systematische review (n = 38) redelijk goed in staat om alcoholmisbruik te herkennen, zowel in de eerste lijn als in de polikliniek; de sensitiviteit loopt uiteen van 43 tot 94%, de specificiteit varieert van 70 tot 97% (Fiellin, 2000). Bij vrouwen en ouderen is de Cage-test mogelijk minder betrouwbaar (Bradley, 2001; Conigliaro, 2000).

De Cage-test bestaat uit vier vragen. Een positieve Cage (= twee of meer positief beantwoorde vragen) wijst op alcoholmisbruik. Een negatieve Cage heeft daarentegen minder diagnostische betekenis. Aan de vragen van de Cage-test dient in het kader van onderzoek naar rijvaardigheid steeds te worden toegevoegd: 'in de afgelopen twaalf maanden'.

AUDIT

De Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) is ontworpen door de World Health Organization om personen met riskante en schadelijke patronen van alcoholgebruik te identificeren. Het is een screeningsvragenlijst bestaande uit 10 items, die worden gescoord op een 5 puntsschaal van 0 tot 4. De vragenlijst geeft de mogelijkheid om te differentiëren tussen de ernst van de alcoholproblematiek, afhankelijkheid, gevaarlijke hoeveelheid alcoholconsumptie en schade door drinkgedrag. De score wordt berekend door de gemiddelden te berekenen (Babor, 2001; Schippers en Broekman, 2010).

Specifieke aandachtspunten in het kader van de gezondheidsverklaring

Indien sprake is van een onderzoek in het kader van de gezondheidsverklaring zal de nadruk liggen op het alcoholgebruik in de vereiste recidiefvrije periode van minimaal een jaar.

Bij een onderzoek in het kader van de gezondheidsverklaring gaat het erom vast te stellen of er (nog steeds) sprake is van alcoholmisbruik dan wel of er (nog steeds) sprake is van een recidiefvrije periode, waarbij van belang is hoe lang deze periode al duurt. Het gaat dan om recidiefvrije periodes van één en drie jaar.

Een korte opstelling van de voorgeschiedenis met betrekking tot alcoholgebruik is van belang: Hoe is betrokkene in dit onderzoek terecht gekomen, wat zijn de data van eventuele voorgaande onderzoeken naar rijgeschiktheid geweest en wat was de uitslag daarvan.

Het eerste punt bij de anamnese is de vraag naar de afgelopen periode (bijvoorbeeld sinds het vorige (vorderings- of gezondheidsverklaringsonderzoek). Zijn er ongevallen, bekeuringen, aanhoudingen of alcoholcontroles geweest?

Komt een betrokkene na een periode waarin hij geen auto- of motorrijbewijs had dan vervallen deze vragen (voor het gebruik van de auto of motor) uiteraard. Echter betrokkene kan wel bijvoorbeeld op een brommer of scooter hebben gereden (AM-rijbewijs; dit wordt veelal niet ongeldig verklaard in tegenstelling tot het auto- of motorrijbewijs).

Vervolgens volgt de specifieke alcoholanamnese met het drinkpatroon van de afgelopen periode, waarbij gevraagd wordt naar soort alcohol, hoeveelheden, verdeling over de week, aantal feesten en bijvoorbeeld gebruik in vakanties; extra gebruik van alcohol in verband met problemen etcetera. Ook kan worden beschreven hoe betrokkene zich het afgelopen jaar heeft gevoeld en of er veranderingen in het alcoholpatroon hebben plaatsgevonden, zeker met betekking tot de situatie voorafgaand aan en ten tijde van de aanhouding(en).

Bij de gezondheidsverklaringsprocedure wordt verder identiek psychiatrisch onderzoek, lichamelijk onderzoek en laboratoriumonderzoek verricht, zoals dat ook het geval is bij het vorderingsonderzoek.

Daarnaast zal in dit onderzoek een onderbouwd advies moeten worden gegeven over een eventuele termijnbeperking. De gezondheidsverklaringsprocedure resulteert in een advies aan de medisch adviseur van het CBR.

Het advies kan zijn:

• Rij-ongeschikt.
• Rijgeschikt met een termijnbeperking van 1 of 3 jaar (dit gezien de recidiefkans na bewezen problemen met alcohol).
• Rijgeschikt zonder termijnbeperking.

Samenvattend

De betrouwbaarheid van zelfrapportage over het alcoholgebruik bij onderzoek naar rijgeschiktheid is laag. Vragen naar de gevolgen van en het gedrag rond alcoholgebruik geven meer informatie en zijn belangrijk voor het opsporen van alcoholmisbruik.

De DSM-5 is geschikt voor een deel van de anamnese (het verhaal van de persoon zelf over zijn alcoholgebruik), en kan beschouwd worden als een hulpmiddel om het gebruik of misbruik van alcohol in kaart te brengen’. De DSM-5 is echter ongeschikt voor objectivering van de anamnestisch verkregen informatie.

Het beschikbaar hebben van de laboratoriumuitslagen tijdens het onderzoek van de psychater is wenselijk. Indien hier niet aan kan worden voldaan door uitstelgedrag of weigering van cliënt, kan melding gemaakt worden van het feit dat cliënt niet of onvoldoende heeft meegewerkt aan het onderzoek.

De commissie is van mening dat de heteroanamnese, of andere gegevens die via derden zijn verkregen, een toegevoegde waarde kunnen hebben naast de gangbare anamnestische gegevens. Deze informatie kan alleen nadat toestemming is verkregen worden opgevraagd, waarbij aan derden een specifieke vraag gesteld dient te worden.

Gezien de doelgroep zijn de CIDI, Cage en AUDIT het meest geschikt.