Lichamelijk onderzoek bij alcoholmisbruik

Laatst beoordeeld: 31-03-2020

Uitgangsvraag

Welke bevindingen bij het lichamelijk onderzoek dragen bij om alcoholmisbruik in het kader van onderzoek naar rijgeschiktheid aan te tonen?

Aanbeveling

Een beperkt lichamelijk onderzoek, door een arts verricht en gericht op leefstijl en lichamelijke schade door alcoholmisbruik, dient deel uit te maken van de rapportage, met name omdat positieve uitslagen de conclusie alcohomisbruik kunnen versterken. Verder zijn de resultaten van het lichamelijk onderzoek relevant om de laboratoriumuitslagen naar behoren te kunnen interpreteren.

 

Bij het uitvoeren van lichamelijk onderzoek dient men alert te zijn op tekenen van intoxicatie met alcohol (te objectiveren via ademtest) en onthoudingsverschijnselen.

Overwegingen

Soms komt men actueel alcoholgebruik op het spoor door directe signalen, zoals een alcoholfoetor (eventueel 'gemaskeerd' door pepermunt of door parfum/after shave). Een dergelijke bevinding krijgt pas betekenis, als die geverifieerd is door een ademanalyse of bloedtest ter plekke, of als de betrokkene bevestigend antwoordt op de expliciete vraag of hij - direct voorafgaande aan het gesprek met de psychiater - alcohol heeft genuttigd.

 

De beschrijving van lichamelijke afwijkingen, samenhangend met chronisch overmatig alcoholgebruik, zijn grotendeels verkregen uit studies over patiëntenpopulaties met ernstige alcoholproblematiek, die in een vergevorderd stadium verkeren. Beschreven zijn onder andere: hepatomegalie (palpabele lever), gynaecomastie bij mannen, testis atrofie, tremoren, perifere of polyneuropathie (die onder andere tot uiting komt in een afwezige kniepeesreflex (KPR), achillespeesreflex (APR) en/of afwezige vibratiezin), spierzwakte, ondervoeding, cardiomyopathie, portale hypertensie, maligniteiten, ascites, slokdarmvarices, littekens en brandwonden (alcoholisten ondervinden vaker kleine en grote ongevallen) en spider naevi (Haber, 2009; Thompson, 2018; Singal, 2018; NHG, 2014). Overigens geldt hierbij dat significante relaties aangetoond in groepen, nog niets zeggen over oorzakelijke verbanden bij individuele betrokkenen.

 

Omdat leververvetting als oorzaak van leververgroting vaak voorkomt bij langdurig overmatig alcoholgebruik (tot 90% van de gevallen) (Osna, 2017) is het bij specifieke twijfelgevallen nuttig betrokkene door te verwijzen voor het maken van een echo van de lever.

 

Een vergrote lever is nog geen bewijs voor alcoholmisbruik omdat leververvetting in circa de helft van de gewone populatie een andere oorzaak heeft dan chronisch overmatig alcoholgebruik. Anderzijds kan een eenzijdig dieet bij alcoholici ook leiden tot gewichtsverlies en ‘muscle wasting’ door eiwitarme voeding of ondervoeding. Het palperen van de lever is een zeer onnauwkeurige methode om leververgroting aan te tonen of uit te sluiten.

 

De prevalentie van Non Alcoholic Fatty Liver Disease (NFALD) neemt steeds meer toe in de westerse bevolking en bedraagt circa 20% bij jonge mensen tot circa 40% bij 60-plussers (Benedict, 2017), een extra hoge prevalentie zien we bij DM2 en centrale obesitas patiënten, oplopend tot ca 80% (Jansen, 2005). De belangrijkste risicofactoren voor NAFLD zijn obesitas, hypertensie, insuline resistentie en metabool syndroom. De afwezigheid van leververvetting/hepatomegalie maakt de kans op de aanwezigheid van langdurig, overmatig alcoholgebruik beduidend kleiner.

 

Tevens is natuurlijk de algemene klinische indruk van belang. Alcoholmisbruik brengt regelmatig een lichte mate van zelfverwaarlozing met zich mee, die zich bijvoorbeeld kan manifesteren als decorumverlies en/of matige zelfverzorging.

 

Daarnaast is het van belang een aantal zaken na te gaan of te meten ter interpretatie van de resultaten van het laboratoriumonderzoek (zie de module ‘Laboratorium onderzoek’). Zo worden lengte en gewicht gemeten, omdat bij een body-mass index (BMI) sommige leverenzymen (met name γ-GT) tot hogere uitslagen leiden (Danielsson, 2014; Whitfield, 2013). Tabel 1 geeft een opsomming van een aantal relevante aspecten, zonder uitputtend te zijn (zie ook de module ‘Laboratorium onderzoek’, bijvoorbeeld voor het effect van geneesmiddelen op GGT).

 

Tabel 1 Relevante items voor lichamelijk onderzoek/leefstijl ter interpretatie biomarkers

Bevinding

Effect op

Hoger/Lager

Hoog BMI, met name >30

gGT

hoger

Hepatomegalie

GGT

hoger

Hepatitis/Infectiosa Nucleosis

GGT

hoger

Ontkleurde of lichtgekleurde faeces (galwegobstructie)

GGT

hoger

Roken, pakje per dag

GGT

hoger

 

 

 

Hypertensie

GGT

hoger

Maligniteit

GGT

hoger

Medicijngebruik

soms GGT

hoger

Toxische stoffen

soms GGT

hoger

Veel koffiedrinken

GGT

lager

Transferrine variant (ca 1% in populatie)

CDT

methode en variant afhankelijk

Zwangerschap 2e helft

CDT

hoger

Ernstige leverpathologie (eindstadium)

CDT

hoger

 

Hypertensie heeft vele oorzaken: obesitas, te weinig lichaamsbeweging, roken maar ook fors alcoholgebruik is een mogelijke oorzaak van hypertensie op jonge of middelbare leeftijd (Pinto & Pereiram 2017; National Heart Foundation of Australia, 2016). Omgekeerd kan men een hoge bloeddruk niet gebruiken als argument om alcoholmisbruik te veronderstellen. Hypertensie is op zichzelf ook positief geassocieerd met GGT-verhoging (Dan, 2012; Liu, 2012).

 

Samenvattend

Samenvattend is het lichamelijk onderzoek van beperkte waarde bij het vaststellen van actueel of recent overmatig alcoholgebruik. Positieve bevindingen kunnen een vermoeden van alcoholmisbruik echter wel bevestigen. Lichamelijk onderzoek is daarnaast noodzakelijk omdat sommige klinisch waarneembare afwijkingen als obesitas, gebruik van geneesmiddelen of lifestyle factoren zoals roken meegewogen moeten worden bij de interpretatie van laboratorium bevindingen.

Inleiding

Alcohol en vooral de metabolieten daarvan zijn giftige stoffen. Bij langdurig gebruik leidt dit tot schade aan verschillende orgaansystemen, zoals het zenuwstelsel (hersenen en perifere zenuwen), tractus digestivus (oesofagus, maag en lever) en hartvaatstelsel (ontregelde bloeddruk, myopathie) (Zakhari, 2006; Cederbaum,2012). Alcoholmisbruik is een belangrijke oorzaak van tientallen medische stoornissen en een belangrijke oorzaak voor overlijden (NHG, 2009; Haber, 2009). Omgekeerd kunnen orgaanbeschadigingen door middel van meer of minder discrete symptomen een aanwijzing vormen voor stoornissen ten gevolge van overmatig gebruik van) alcohol. Zij het dat deze ook veroorzaakt kunnen zijn door andere ziekten of blootstellingen. De symptomen zijn echter soms subklinisch, en als ze wel klinisch waarneembaar zijn, is niet altijd duidelijk of de geconstateerde lichamelijke schade wijst op actuele stoornissen in het gebruik van alcohol, dan wel op alcoholmisbruik in het verleden, dan wel andere oorzaken heeft. Ook moet in acht worden genomen dat lichamelijke schade meestal een relatief laat verschijnsel vormt in het beloop van langdurig, soms jarenlang, alcoholmisbruik. De afwezigheid van lichamelijke schade is dus onvoldoende reden om actueel of recent alcoholmisbruik uit te sluiten.

 

Ondanks deze overwegingen is lichamelijk onderzoek toch van betekenis, omdat enerzijds lichamelijke afwijkingen die geassocieerd zijn met alcoholmisbruik aanleiding zijn om verder door te vragen tijdens het onderzoek. Anderzijds zijn er lichamelijke afwijkingen of leefstijl factoren die interfereren met het laboratoriumonderzoek bij het onderzoek naar rijgeschiktheid en daarom herkend en mede overwogen moeten worden.

Referenties

  1. Benedict M, Zhang X. Non-alcoholic fatty liver disease: An expanded review. World J Hepatol. 2017 Jun 8;9(16):715-732. doi: 10.4254.
  2. Cederbaum AI. Alcohol metabolism. Clin Liver Disease 2012 Nov;16(4):667-85. doi: 10.1016/j.cld.2012.08.002.
  3. Dan S, Banerjee I, Roy H, Roy S, Jana T, Dan S. Association Between Serum Gamma-glutamyl Transferase Level and Hypertension in Indian Adults: A Population Based Cross-Sectional Study. N Am J Med Sci. 2012 Oct;4(10):496-8. doi: 10.4103/1947-2714.102000. PubMed PMID: 23112974.
  4. Danielsson J, Kangastupa P, Laatikainen T, Aalto M, Niemelä O. Impacts of common factors of lifestyle on serum liver enzymes. World J Gastroenterol. 2014 Sep 7;20(33):11743-52.
  5. Haber P et al Guidelines for the Treatment of Alcohol Problems, Commonwealth of Australia 2009. ISBN: 1-74186-976-5.
  6. Jansen P.L.M. Niet-alcoholische steatohepatitis: diagnostiek, pathogenese, behandeling en prognose. Ned Tijdschr Geneeskd 2005; 149:289-94.
  7. Liu CF, Gu YT, Wang HY, Fang NY. Gamma-glutamyltransferase level and risk of hypertension: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2012;7(11): e48878. doi: 10.1371/journal.pone.0048878. Epub 2012 Nov 7. Review. Erratum in: PLoS One. 2013;8(5).
  8. National Heart Foundation of Australia. Guideline for the diagnosis and management of hypertension in adults. 2016. Melbourne: National Heart Foundation of Australia, 2016
  9. NHG Standaard Problematisch Alcoholgebruik. 2014.
  10. NHG Standaard Stoornissen in het gebruik van alcohol. 2009.
  11. Osna NA, Donohue TM Jr, Kharbanda KK. Alcoholic Liver Disease: Pathogenesis and Current Management. Alcohol Res. 2017;38(2):147-161.
  12. Singal, Ashwani K; Bataller, Ramon; Ahn, Joseph; Kamath, Patrick S; Shah, Vijay H. ACG Clinical Guideline: Alcoholic Liver Disease. American Journal of Gastroenterology. 113(2):175-194, February 2018.
  13. Pinto IC, Pereira M. Assessment Methods and Therapy Adherence Scales in Hypertensive Patients: A Literature Review. J Cardiovasc Med Ther. 2017;1(2):9-13.
  14. Thompson W, Alcoholism. MedScape 2018.
  15. Whitfield JB, Heath AC, Madden PA, Pergadia ML, Montgomery GW, Martin NG. Metabolic and biochemical effects of low-to-moderate alcohol consumption. Alcohol Clin Exp Res. 2013 Apr;37(4):575-86. PubMed PMID: 23134229.
  16. Zakhari S. Overview: how is alcohol metabolized by the body? Alcohol Research & Health. 2006;29(4):245-54.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 31-03-2020

Laatst geautoriseerd : 01-07-2020

De herziene richtlijn gaat in per 1 juli 2020, maar is reeds beschikbaar op de Richtlijnendatabase.  Er is voor een latere ingangsdatum gekozen zodat keurende psychiaters voldoende tijd hebben om zich voor te bereiden op de herziene richtlijn, dit mede gelet op deze Corona periode.

 

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn wordt de werkgroep na publicatie van deze richtlijn niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2024 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van het project is een herziening van de richtlijn diagnostiek van stoornissen in alcoholgebruik in het kader van CBR-keuringen uit 2011. Deze richtlijn voorziet psychiaters die een onderzoek naar rijgeschiktheid uitvoeren in opdracht van het CBR van informatie en een methode om tot een zorgvuldig klinisch oordeel te komen. In de richtlijn staan de eisen die gesteld worden aan onderzoek en rapportage. Met de richtlijn wordt beoogd een belangrijke bijdrage te leveren aan zorgvuldig onderzoek naar rijgeschiktheid om de verkeersveiligheid in Nederland te dienen.

 

De belangrijkste wijzigingen in deze richtlijn (ten opzichte van de vorige richtlijn) betreffen:

  1. Introductie van de DSM-5. In 2013 verscheen de Engelstalige versie van de DSM-5 (opvolger van de DSM IV) en in april 2014 volgde de Nederlandse vertaling. In de DSM-5 wordt geen onderscheid meer gemaakt in personen die verslaafd zijn aan alcohol (alcoholafhankelijkheid) en personen die op een riskante of anderszins schadelijke manier met alcohol omgaan (alcoholmisbruik). De richtlijn is derhalve herzien m.b.t. terminologie. Het in de vorige richtlijn gehanteerde begrip ‘alcoholmisbruik in ruime zin’ is verlaten. De herziene richtlijn spreekt over alcoholmisbruik, zoals in de wet bedoeld (paragraaf 8.8 van de Regeling eisen geschiktheid 2000, Wegenverkeerswet). Onder ‘alcoholmisbruik in de zin der wet’ wordt verstaan de (beschrijvende) psychiatrische diagnose, gebaseerd op alle klinisch relevante gegevens en/of de DSM-5 classificatie stoornis in alcoholgebruik.
  2. Nieuwe wetenschappelijke evidentie en inzichten inzake klinische chemie. Op grond van recent onderzoek zijn de aanbevelingen omtrent laboratoriumonderzoek (module ‘Laboratorium onderzoek’) aangescherpt. Voor het bevestigen of weerleggen van chronisch overmatig alcoholgebruik wordt traditioneel zowel chemisch onderzoek (GGT, ASAT, ALAT, CDT) als hematologisch onderzoek (MCV) ingezet.[1] Voortschrijdend wetenschappelijk inzicht toont aan dat gebruik van MCV, ASAT en ALAT geen meerwaarde oplevert naast CDTen GGT en daarom behoeven zij niet meer te worden bepaald in onderzoek naar alcoholmisbruik in het kader van rijgeschiktheidskeuringen.
  3. Veranderende wetgeving en juridische procedures. Sinds het verschijnen van de richtlijn in 2011 is nieuwe wet- en regelgeving geïntroduceerd die in het kader van onderzoek naar rijgeschiktheid van belang is. Zo is de richtlijn onder andere herzien op het gebied van de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG), de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz), de recidiveregeling (art 123b Wvw) en recente jurisprudentie rondom het onderzoek naar alcoholmisbruik in het kader van rijgeschiktheidskeuringen (zie de modules ‘Achtergrond en juridische basis van vraagstelling CBR’ en ‘Juridisch kader’ en ‘Afweging van de onderzoeksbevindingen’).
  4. Evaluatie van de in de vorige richtlijn genoemde Bayesiaanse Alcoholisme Test-D. Door de Richtlijncommissie is na het bestuderen van jurisprudentie een groot aantal rapportages besloten deze methode te verlaten. In de praktijk wordt nagenoeg geen gebruik gemaakt van de methode. De werkgroep heeft hieruit geconcludeerd dat de methode niet relevant en/of toepasbaar blijkt voor de praktijk.

 

Doelgroep

De richtlijn is bedoeld ter ondersteuning van psychiaters die onderzoek naar alcoholmisbruik in het kader van rijgeschiktheidskeuringen verrichten, voortvloeiend uit het vorderingsonderzoek of het gezondheidsverklaringsonderzoek. Gegeven het wettelijk kader betreft dit een onafhankelijk psychiater die door het CBR wordt aangewezen voor het onderzoek (zie de module ‘Achtergrond en juridische basis van vraagstelling CBR’).

 

De richtlijn biedt inzicht in de verschillende stappen die de psychiater kan nemen om tot een zorgvuldig onderzoek en rapportage te komen. De richtlijn geeft ook de norm aan waar het aanvullend laboratoriumonderzoek aan dient te voldoen. Dit betreft onderzoek dat wijst op lichamelijke schade die direct of indirect het gevolg is van alcoholgebruik. De richtlijn is daarmee tevens richtinggevend voor de laboratoriumspecialist die het laboratoriumonderzoek uitvoert.


[1] MCV= mean corpuscular volume; ASAT=Aspartaat aminotransferase; ALAT=Alanine aminotransferase; CDT= Carbohydraat Deficiënt Transferrine; GGT= Gamma-glutamyltransferase (zie verder de module ‘Laboratorium onderzoek’ en de aanverwante producten ‘Toelichting en overwegingen bij MCV’ en ‘bij ASAT en ALAT’).

Samenstelling werkgroep

Werkgroep

  • Dr. D.P. Ravelli, psychiater en medisch directeur, werkzaam bij Max Ernst GGZ. Afgevaardigd namens NVvP, voorzitter werkgroep.
  • W. Dominicus, psychiater, werkzaam bij het Nederlands Instituut Forensische Psychiatrie en Psychologie te Amsterdam. Afgevaardigd namens NVvP.
  • R.J.P. Hazewinkel, psychiater, werkzaam bij GGZ Centraal, locatie Zon en Schild te Amersfoort. Afgevaardigd namens NVvP.
  • Prof. dr. A.C. Hendriks, hoogleraar gezondheidsrecht, werkzaam bij de Faculteit Rechtsgeleerdheid, Universiteit Leiden.
  • K.R.M. Wettstein, psychiater en medisch directeur, werkzaam bij ADHDcentraal. Afgevaardigd namens NVvP.
  • Dr. ir. J.P.M. Wielders, klinisch chemicus, voormalig hoofd klinisch chemisch laboratorium in het Meander Medisch Centrum te Amersfoort. Afgevaardigd namens NVKC.

 

Adviseurs

  • Dr. A.F.A. Schellekens, psychiater, werkzaam bij het Radboudumc te Nijmegen en wetenschappelijk directeur bij Nijmegen Institute for Scientist Practioners in Addiction. Afgevaardigd namens NVvP.
  • R.A. Bredewoud, arts, hoofd medische zaken CBR.
  • Mr. E. van Pernis-van de Wal, manager bezwaar en beroep divisie rijgeschiktheid CBR.

 

Met ondersteuning van

  • Dr. M.L. Molag, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
  • Dr. L.M.T. Schouten, zelfstandig adviseur.

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroep leden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroep leden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen liggen ter inzage bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroep

Lid werkgroep

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Dominicus

Psychiater bij Nederlands Instituut Forensische Psychiatrie en Psychologie

Interim psychiater bij Ipse de Brugge

Geen

Geen actie. Gezien deze expertise gevraagd voor de werkgroep.

Hazewinkel

Psychiater

Lid Commissie van Toezicht Van der Hoeven Kliniek, en

Lid Klachtencommissie GGzCentraal

Eigen praktijk voor psychiatrische expertises

Geen actie. Gezien deze expertise gevraagd voor de werkgroep.

Hendriks

Hoogleraar gezondheidsrecht

Lid Raad van Toezicht Erasmus MC (betaald)

Plaatsvervangend rechter Rechtbank Rotterdam

Adviseur Capra advocaten (betaald)

Lid raad van advies Van Benthem en Keulen, Advocaten en Notariaat (onbetaald)

Geen

Geen actie. Gezien deze expertise gevraagd voor de werkgroep.

Ravelli

Medisch directeur Max Ernst GGZ

Lector Academie Beleidspsychiatrie

Eigen praktijk voor psychiatrische expertises

Geen actie. Gezien deze expertise gevraagd voor de werkgroep.

Wettstein

Medisch directeur bij ADHDcentraal

Medisch directeur bureau rijbewijskeuringen.

Geen

Geen actie. Gezien deze expertise gevraagd voor de werkgroep.

Wielders

Voormalig hoofd klinisch chemisch laboratorium, Meander Medisch Centrum

Geen

In verleden actief pleitbezorger van correct gebruik van laboratoriumonderzoek bij onderzoek naar rijgeschiktheid wegens alcohol.

Tevens actief geweest als trekker van standaardisatie van alcohol biomarker CDT, zowel internationaal als nationaal.

 

Geen actie. Gezien deze expertise gevraagd voor de werkgroep.

Adviseur

 

 

 

 

 

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Schellekens

Psychiater Radboud UMC

Wetenschappelijk directeur bij Nijmegen Institute for Scientist Practioners in Addiction

Geen

Niet van toepassing

Bredewoud

Hoofd medische zaken CBR

Waarnemer Gezondheidsraad (rijgeschiktheid) onbetaald, lid vervoersgeneeskundig samenwerkingsverband

Geen

Geen lid werkgroep, maar adviseur

Van Pernis-van de Wal

Manager bezwaar en beroep divisie rijgeschiktheid

Geen

Geen

Geen lid werkgroep, maar adviseur

Inbreng patiëntenperspectief

Gegeven het specifieke karakter van de richtlijn zijn vanuit Patiëntenfederatie Nederland en MIND geen aandachtspunten aangeleverd. Het perspectief van de cliënt is in vergadering ingebracht door een verkeersrechtadvocaat die betrokkenen bijstaat in procedures.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnherziening is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het disseminatie- en implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is herzien conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase zijn knelpunten geïnventariseerd door de werkgroep en de adviseurs. Via een schriftelijke invitatie is gevraagd knelpunten en aandachtspunten voor de herziening aan te leveren. Knelpunten en aandachtspunten zijn aangedragen door NHG, Patiëntenfederatie Nederland, IGJ, ZINL, Verslavingskunde NL en VVGN. Daarnaast is een knelpunten vragenlijst uitgezet onder onderzoekend psychiaters en een selecte groep klinisch chemici.

 

Uitgangsvragen

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld.

 

Expert opinion

Voor de modules ‘Achtergrond en juridische basis van vraagstelling CBR’ tot en met ‘Lichamelijk onderzoek’ en de module ‘Afweging van de onderzoeksbevindingen’ heeft de commissie zich gebaseerd op expert-opinion. Om deze uitgangsvragen te beantwoorden is kennisgenomen van bestaande richtlijnen, leerboeken op het terrein van de psychiatrie en relevante wetenschappelijke artikelen die bekend waren bij de richtlijncommissie.

De commissie heeft daarnaast gebruik gemaakt van de eigen -uitgebreide- ervaringen met het onderhavige onderzoek naar alcoholmisbruik van betrokkenen, de daaruit voortvloeiende verslagen en de bestaande jurisprudentie over het onderwerp. Voor deze uitgangsvragen is geen systematische literatuuranalyse verricht, omdat het karakter van deze vragen zich niet goed leent voor beantwoording door middel van een systematische review van origineel wetenschappelijk onderzoek. Gegeven de specifieke en met andere landen onvergelijkbare Nederlandse wet- en regelgeving ontbreekt het peer reviewed onderzoek in de internationale literatuur. Noch zijn er internationaal gezien richtlijnen op psychiatrisch vakgebied voorhanden over dit onderwerp. Ook in Nederland is geen recente research voorhanden over het onderwerp; onderzoek vóór 2010 is slechts sporadisch aanwezig.[1]

 

Systematisch literatuuronderzoek

Voor de module ‘Laboratorium onderzoek’ is systematisch literatuuronderzoek verricht.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Aan de hand van specifieke zoektermen is gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroep leden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module ‘Laboratorium onderzoek’. De zoekstrategie is opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR - voor systematische reviews; Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottowa - voor observationeel onderzoek; QUADAS II - voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. De gevonden studies kwamen onvoldoende overeen voor een kwantitatieve meta-analyse.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

Aangezien dit een herziening betreft van een richtlijn die in grote mate is gebaseerd op expert-opinion werd de kracht van het wetenschappelijke bewijs bepaald volgens de EBRO-methode.

 

De kracht van het wetenschappelijk bewijs met betrekking tot laboratoriumonderzoek en biomarkers werd bepaald met de ‘generieke GRADE-methode’. De biomarkers werden beoordeeld op diagnostische accuratesse en bruikbaarheid in de praktijk.

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • Er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • Het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk*

  • Er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • Het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • Er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • Er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • Er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • De literatuurconclusie is zeer onzeker.

*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaalt dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’

 

Formuleren van de conclusies

Voor het laboratoriumonderzoek werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroep leden maakten de balans op van elke biomarker (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de cliënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en meegewogen, zoals de expertise van de werkgroep leden, de waarden en voorkeuren van de cliënt (patiënt values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen, juridische aspecten en organisatorische zaken. Deze aspecten zijn, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op expert opinion (modules ‘Achtergrond en juridische basis van vraagstelling CBR’ tot en met ‘Lichamelijk onderzoek’ en de module ‘Afweging van de onderzoeksbevindingen’) dan wel het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen (module ‘Laboratorium onderzoek’). De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (juridische aspecten van het onderzoek)

In de knelpuntenanalyse en bij de herziening van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de juridische aspecten van het onderzoek: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het uitvoeren van het onderzoek en het opstellen van het onderzoeksverslag.

 

Indicatorontwikkeling

Gegeven het specifieke onderwerp werd ervoor gekozen geen indicatoren te ontwikkelen bij deze richtlijn.

 

Kennislacunes

Deze werden niet geformuleerd.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (cliënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., ... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., ... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.

Van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ, et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum 2004.

Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.


[1] Mekking-Pompen I., Ravelli D.P., & Nijman HLI. (2009). Onderzoek naar rijgeschiktheid door de psychiater na rijden onder invloed; beschrijving van 101 overtreders en aanbevelingen voor preventie. Tijdschrift voor Psychiatrie, 1, 9-19.;

Korzec A. (2004) Confirming alcoholism in drivers under influence [proefschrift Universiteit van Amsterdam]. Amsterdam: Prometheus.