Juridisch kader bij alcoholmisbruik

Laatst beoordeeld: 31-03-2020

Uitgangsvraag

Welke juridische aspecten zijn van toepassing bij het onderzoek naar alcoholmisbruik in het kader van rijgeschiktheidskeuringen?

Aanbeveling

De psychiater stelt zich regelmatig op de hoogte van de relevante wet- en regelgeving en professionele richtlijnen rond onderzoek naar rijgeschiktheid.

 

De psychiater en het CBR zorgen voor informatie over het onderzoek naar rijgeschiktheid met de daarbij behorende rechten en plichten. Bij voorkeur voorafgaand aan (de oproep voor) het onderzoek (zie ook https://www.cbr.nl/nl.htm).

 

De psychiater legt gegevens van het identiteitsbewijs evenals adres- en contactgegevens van betrokkene vast ofwel checkt de beschikbare gegevens.

 

De psychiater maakt met betrokkene na afloop van het onderzoek afspraken of betrokkene al dan niet gebruik wil maken van inzage-, afschrift-, correctie- of blokkeringsrecht. Indien betrokkene daarnaar vraagt en voor zover dat mogelijk is, bespreekt de psychiater de uitkomst van zijn onderzoek. Indien betrokkene heeft aangegeven gebruik te willen maken van inzage, correctie of blokkering van het rapport, wordt het rapport persoonlijk aan hem verzonden.

 

De psychiater wijst betrokkene erop, dat hij binnen tien dagen na verzending van het rapport schriftelijk moet aangeven óf hij het rapport wil blokkeren, en of hij correcties wil aanbrengen, en zo ja, welke. Alleen feitelijke en schriftelijk aantoonbare onjuistheden zoals data, de uitslagen van eerdere testen, en dergelijke vallen onder het recht op blokkering en/of correctie. Indien betrokkene niet reageert binnen de aangegeven termijn, stuurt de psychiater het rapport naar het CBR.

 

De psychiater geeft betrokkene desgevraagd inzage in en een kopie van het onderzoeksverslag. Op verzoek van betrokkene neemt hij uitsluitend correcties van feitelijke aard over. Overige, dus niet-feitelijke correcties en opmerkingen van betrokkene over het rapport kunnen opgenomen worden in een separate bijlage bij het rapport. Indien betrokkene van het blokkeringsrecht gebruikmaakt, blokkeert hij het doorgeven van zijn conclusies en de verzending van het verslag aan het CBR. Maakt betrokkene geen gebruik van inzage en/of blokkering dan legt de psychiater dat schriftelijk, gedateerd en eventueel getekend door betrokkene vast.

 

De psychiater bewaart de onderzoeksgegevens - voor zover niet opgenomen in het verslag - gedurende een jaar na het onderzoek of zoveel langer als wenselijk, indien daar aanleiding toe is.

 

Betrokkene heeft het recht om een klacht in te dienen tegen de psychiater. Juridisch gezien is de psychiater ook verplicht te wijzen op de mogelijkheid een klacht in te dienen en zo nodig te verwijzen naar de klachtenfunctionaris. De aangeklaagde psychiater stelt zich toetsbaar op. Ook heeft betrokkene het recht van bezwaar en beroep tegen het besluit van het CBR. Voor informatie over bezwaar en mogelijk beroep verwijst de psychiater naar het CBR.

 

De psychiater checkt of zijn beroepsaansprakelijkheid- en rechtsbijstandsverzekering voldoende dekking bieden voor zijn activiteiten in het kader van onderzoek naar rijgeschiktheid. Bij een klacht laat hij zich bij voorkeur ondersteunen door een ter zake deskundig jurist van of via zijn rechtsbijstandsverzekeraar. Bij een schadeclaim richt hij zich direct tot zijn beroepsaansprakelijkheidsverzekeraar.

 

Alle genoemde wetten zijn te vinden op: wetten.overheid.nl.

Overwegingen

Opdrachtgever

Bij een onderzoek in het kader van rijgeschiktheidskeuringen is het CBR de opdrachtgever; de betrokken te keuren persoon, is uitdrukkelijk niet de opdrachtgever. Als gevolg daarvan is er bij dit type onderzoek geen sprake van een geneeskundige behandelingsovereenkomst in de zin van de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO)[1] tussen de betrokkene en de onderzoekend specialist (hierna ook wel: onafhankelijk psychiater). Niettemin gelden de meeste in de WGBO neergelegde rechten van de patiënt ook voor de onafhankelijk psychiater jegens de betrokkene. De Wet op de medische keuringen (WMK) is niet van toepassing op een onderzoek van een psychiater naar de rijgeschiktheid in opdracht van het CBR. Een onderzoek naar rijgeschiktheid valt niet onder de reikwijdte van deze wet.

 

Eisen onafhankelijk psychiater

De onafhankelijk psychiater moet zich aan de volgende wet- en regelgeving houden:

 

Informatieplicht, toestemmingseis en gegevensbescherming

Het onderzoek wordt gezien als een geneeskundige handeling. Dergelijke handelingen mogen slechts worden uitgevoerd op basis van geïnformeerde toestemming (‘informed consent’) van de betrokkene, behoudens noodsituaties of gevallen waarin sprake is van een wettelijke uitzondering. Ter verkrijging van geïnformeerde toestemming moet de onafhankelijk psychiater de betrokkene heldere informatie verstrekken over de wijze waarop het onderzoek zal plaatsvinden, het doel van het onderzoek, aan wie er wordt gerapporteerd en de rechten van de betrokkene. Dit volgt uit de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) en de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG).

 

Het is toegestaan dat de psychiater deze informatie vooraf, bijvoorbeeld in de vorm van een folder of brief, aan de betrokkene toestuurt. De psychiater vraagt in dat geval, voordat hij met het onderzoek begint, of betrokkene de informatie heeft ontvangen en of deze duidelijk was. De psychiater biedt betrokkene voorts de mogelijkheid anderszins vragen te stellen.

 

Het onderzoek dient op grond van de WGBO beperkt te zijn tot het vinden van antwoorden van vragen die relevant zijn voor het doel van het onderzoek. Van de onafhankelijk psychiater wordt niet verwacht dat hij uit eigen beweging meer informatie verschaft aan het CBR dan waarom is gevraagd. Mocht de psychiater in het kader van het onderzoek informatie nodig hebben van de behandelaar(s) van de betrokkene, dan kan deze informatie alleen met toestemming van de betrokkene worden opgevraagd. De onafhankelijk psychiater mag behandelaars om feitelijke informatie verzoeken (bijvoorbeeld omtrent diagnose, medicatiegebruik, gezondheidsproblemen), en niet om een oordeel (bijvoorbeeld in zake rijgeschiktheid).

 

De AVG is, net als in de reguliere arts-patiëntrelatie, vooral van betekenis voor de eisen rond de beveiliging van (handmatig of digitaal vastgelegde) persoonsgegevens; dit dient om de toegang door onbevoegden tot persoonsgegevens uit te sluiten en de privacy te waarborgen.

 

De psychiater kan alleen met toestemming van betrokkene gebruik maken van video- of geluidsopnames. Daarbij moet worden aangegeven waarom de onderzoekend specialist dat nodig vindt en voor welk doel deze opnames zullen worden gebruikt. De psychiater dient ook te vermelden hoe lang die gegevens worden bewaard en of hij die gegevens wil delen met anderen.

 

Geheimhoudingsplicht

Ook al is er bij een onderzoek naar rijgeschiktheid in feite geen sprake van een geneeskundige behandelingsovereenkomst, in tegenstelling tot wat gebruikelijk is bij een behandelcontact tussen arts en patiënt, toch is de WGBO (via de schakelbepaling in art. 7:464 Burgerlijk Wetboek (BW)) ook op het onderzoek van toepassing. [2] Dit geldt alleen niet voor die WGBO-bepalingen die zich niet verdragen met de onderzoeks-situatie. Een voorbeeld daarvan is de geheimhoudingsbepaling (art. 7:457 BW). Uit de omstandigheid dat een betrokkene meewerkt aan een onderzoek volgt dat hij de psychiater impliciet toestemming verstrekt de conclusies van zijn onderzoek aan de opdrachtgever te verstrekken, in dit geval dus aan het CBR. De psychiater hoeft de betrokkene derhalve geen expliciete toestemming meer te vragen. Daar staat tegenover dat de betrokkene een beroep kan doen op het blokkeringrecht (zie hieronder). Aldus kan de betrokkene het verstrekken van het specialistisch rapport aan het CBR tegenhouden.

 

Goed hulpverlenerschap/goede zorg/werken volgens professionele standaard

De WGBO verwijst naar de professionele standaard van de hulpverleners die onder de wet vallen, waaronder psychiaters. De psychiater moet bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht nemen en handelt daarbij in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiend uit de voor hulpverleners - in het bijzonder voor psychiaters - geldende professionele standaard. Dit betekent dat de richtlijnen en gedragsregels die de beroepsgroep zelf heeft opgesteld van belang zijn voor mogelijke toetsing van de wijze waarop het onderzoek naar rijgeschiktheid heeft plaatsgevonden. De (tucht)rechter gebruikt de professionele standaard als toetsingsinstrument als op punten die aan de (tucht)rechter zijn voorgelegd geen wettelijke regeling voorhanden is dan wel indien de wettelijke normen via de professionele standaard nader zijn uitgewerkt. [3]

 

Dossier aanleggen (bewaren voor de tijd dat dit nodig is)

De algemene bewaartermijn van patiëntengegevens is volgens art. 7:454 lid 3 BW vanaf 1 januari 2020 twintig jaar. Ten aanzien van onderzoek naar rijgeschiktheid wordt in art. 7:464 lid 2 onder a BW (de schakelbepaling) gesproken over ‘bewaring zolang dat noodzakelijk is voor het doel van het keuringsonderzoek’ (dat wil zeggen: onderzoeken naar de geschiktheid). De bewaartermijn wijkt daardoor af van de in art. 7:454 lid 3 BW genoemde termijn.

 

Op het moment dat de psychiater de rapportage afrondt en aan het CBR stuurt, is zijn taak beëindigd. Het CBR neemt vervolgens het besluit of betrokkene zijn rijbewijs krijgt of behoudt. De werkgroep adviseert de psychiater de onderzoeksgegevens - voor zover al niet opgenomen in de rapportage - te bewaren tot de beslissing van het CBR op basis van de onderzoeksrapportage onherroepelijk is geworden, dus tot het moment van afronding van de procedure van betrokkene bij het CBR, inclusief eventueel bezwaar en beroep. Die gegevens kunnen van belang zijn voor het geval de betrokkene de psychiater later alsnog ter verantwoording roept voor zijn handelswijze. Indien de psychiater de gegevens, conform de op hem rustende wettelijke verplichting dan al heeft vernietigd, zal de psychiater zich moeilijk tegen klachten kunnen verdedigen (juridisch heet dit: ‘komt hij in bewijsnood’). Nu kan een dergelijke bewijsnood een psychiater niet worden tegengeworpen, tenzij de psychiater wist of kon weten dat de betrokkene tegen hem een procedure zou starten en deze niet had gewild dat de psychiater de op hem betrekking hebbende gegevens zou hebben vernietigd. Met het oog hierop adviseert de werkgroep de onderzoeksgegevens voor zover niet opgenomen in de rapportage- tot een jaar na afronding van het onderzoek te bewaren, tenzij de psychiater wist of kon weten dat de betrokkene (ook) tegen hem een klacht zou indienen. Mocht de betrokkene nadien een klacht indienen, dan kan de psychiater niet anders dan te wijzen op zijn bewijsnood, doordat hij aan de vernietigingsplicht heeft voldaan.

 

Over deze gegevens zal de psychiater evenmin meer beschikken indien betrokkene in deze periode een beroep doet op zijn vernietigingsrecht. De werkgroep raadt een psychiater aan een vernietigingsverzoek schriftelijk vast te leggen, te voorzien van een datum en de handtekening van betrokkene, al kan de psychiater dit niet van de betrokkene eisen.

 

Identiteit van betrokkene verifiëren

Voor aanvang van het onderzoek stelt de psychiater de identiteit en het burgerservicenummer (BSN) van de betrokkene vast, en legt dat vast in zijn administratie. Hetzelfde geldt bij laboratoriumonderzoek bij bloedafname op verzoek van psychiater. Geldige identiteitsbewijzen zijn bijvoorbeeld een paspoort, identiteitskaart of rijbewijs. Ook de instelling – bijvoorbeeld het laboratorium – is verplicht de identiteit en BSN van de betrokkene te controleren en vast te leggen. Dat hoeft overigens alleen de eerste keer te gebeuren. Dit volgt uit de Wet aanvullende bepalingen verwerking persoonsgegevens in de zorg.

 

Rechten en plichten betrokkene

Ook de betrokken te keuren persoon heeft een aantal rechten en plichten die in wetgeving en jurisprudentie zijn vastgelegd, namelijk:

 

Betrokkene mag onderzoek weigeren (maar consequentie zal dan zijn dat rijbewijs ongeldig wordt verklaard)

Weigeren aan een onderzoek mee te werken zal veelal voorafgaand aan het bezoeken van de psychiater gebeuren. Betrokkenen kunnen voorafgaand (in de vorderingsprocedure) weigeren de kosten voor het onderzoek te betalen. Zij worden dan niet verwezen naar een psychiater en hun rijbewijs zal ongeldig worden verklaard in verband met niet meewerken. Het gebeurt ook wel dat deze groep betrokkenen wel betaalt, maar uiteindelijk niet op komt dagen zonder geldige reden. Ook in die gevallen gaat het CBR over tot ongeldigverklaring van het rijbewijs wegens niet meewerken. Bij een geldige reden van wegblijven zal het CBR alsnog een onderzoek inplannen bij een psychiater.

 

Ook komt het voor dat een betrokkene ten tijde van het onderzoek zo weinig input levert of zo’n onwillige houding toont, of niet meewerkt aan een of meer onderdelen van het onderzoek, dat het onderzoek voor de psychiater niet voldoende informatie oplevert om een deugdelijk rapport op te stellen. Ook in deze gevallen kan de psychiater, mits goed gemotiveerd, aan het CBR doorgegeven dat hij niet tot een deugdelijk rapport heeft kunnen komen wegens onvoldoende medewerking van betrokkene. Tot slot kan sprake zijn van niet meewerken aan het labonderzoek. Al deze situaties kunnen leiden tot de ongeldigverklaring van het rijbewijs.

 

Voor betrokkenen die vanwege het indienen van een gezondheidsverklaring zijn verwezen naar een psychiater geldt in de regel dat sprake is van een meer ‘vrijwillig’ karakter van het onderzoek (deze groep betrokkenen heeft er immers alle baat bij mee te werken, aangezien zij de procedure zelf zijn gestart omdat zij hun rijbewijs terug willen of willen behouden).

 

Betrokkene moet toestemming geven voor opvragen informatie bij behandelaars

Indien de psychiater van mening is dat informatie van behandelaars cruciaal is of kan helpen bij het uitvoeren van het onderzoek en daarna het opstellen van een goed onderzoeksverslag dan moet de psychiater de betrokkene toestemming vragen om informatie op te vragen bij de behandelaars. Alleen als de betrokkene daartoe toestemming verleent kan de psychiater gerichte vragen stellen aan de behandelaars. De psychiater maakt in zijn rapport dan melding van het opvragen van informatie en hoe hij deze informatie waardeert. Indien de betrokkene desgevraagd geen toestemming geeft voor contact met de behandelende sector vermeldt de psychiater dit ook.

 

Een apart dilemma vormt de situatie waarin de betrokkene informatie uit zijn medisch dossier heeft laten verwijderen (art. 7:455 lid 1 BW). Dit vormt allereerst een probleem voor de behandelend arts die niet altijd weet hoe met deze situatie om te gaan. Maar ook de onderzoekend psychiater kan geconfronteerd worden met vragen, doordat de informatie gebrekkig of anderszins onduidelijk overkomt.

 

Recht op inzage en afschrift van dossier

Betrokkene kan een beroep doen op (in de wet vastgelegde ongeclausuleerde) inzage in het onderzoeksverslag (vergl. 7:456 BW). Ook kan hij om een kopie vragen van zijn dossier (art. 7:456 BW). Bij inzage en afschrift geldt slechts één beperking. Deze kan aan de orde zijn als door het geven van inzage in of een afschrift van bepaalde delen van het dossier de privacy van een ander wordt geschonden. Om een beroep op deze beperking te kunnen doen, moet de psychiater kunnen motiveren welk belang van derden erdoor wordt geschaad als de patiënt inzage krijgt in het rapport of daarvan een kopie ontvangt. De psychiater moet voorts kunnen motiveren waarom dit belang zwaarder weegt dan het belang van de betrokkene.

 

Persoonlijke werkaantekeningen zijn uitgezonderd van het inzagerecht van de betrokkene. Met deze werkaantekeningen wordt gedoeld op tijdelijke geheugensteuntjes of aantekeningen van de onderzoekend psychiater, die hij gebruikt voor het maken van het onderzoeksverslag.

 

Recht op correctie

Via het inzagerecht (op grond van WGBO/AVG) wordt betrokkene in staat gesteld onjuistheden van feitelijke aard in het rapport aan te geven, en deze onder de aandacht te brengen van de psychiater door middel van een verwijzing in de oorspronkelijke tekst naar de correctie(s), die tot dat doel in een bijlage bij het rapport worden opgenomen. Het kan dan gaan om onjuiste geboortedata, verwijsdata, verkeerd gespelde namen of onjuiste uitslagen. 'Feitelijk van aard' betekent dat de onjuistheid moet kunnen worden aangetoond met behulp van andere documenten of gegevens. Het correctierecht houdt niet in dat wijzigingen in de beoordeling kunnen worden aangebracht, omdat betrokkene het niet eens is met een onderdeel van het rapport of omdat hij een passage niet relevant vindt. Voor de inhoud van de specialistische rapportage is de onafhankelijk psychiater verantwoordelijk; hij moet zich daarvoor ook bij de (tucht)rechter kunnen verantwoorden. Het recht op correctie heeft dus geen betrekking op het professionele oordeel en de conclusies die in het rapport zijn vervat. Zo nodig kan de betrokkene wel op eigen kosten om een herkeuring (in geval van de gezondheidsverklaringsprocedure) of om een tweede onderzoek (in geval van de vorderingsprocedure) in het kader van de Wegenverkeerswet (Wvw) vragen.

 

Indien het CBR de psychiater later verzoekt het rapport aan te passen omdat gebleken is dat er kleine en uitsluitend feitelijke onjuistheden in het rapport staan, zonder dat dit consequenties heeft voor de onderzoeksuitslag, hoeft de psychiater betrokkene niet wederom te wijzen op zijn rechten; wel dient de psychiater de betrokkene te wijzen op de omstandigheid dat er aanpassingen zijn gemaakt. Dat laatste, het wijzen op zijn rechten, is wel het geval indien het om belangrijke (inhoudelijke) aanpassingen gaat die consequenties hebben voor de conclusies in de rapportage. Een onafhankelijk psychiater handelt dan het meest zorgvuldig om de betrokkene te laten weten dat het rapport is aangepast en welke wijzigingen zijn aangebracht. De toetstemmingsprocedure kan in bepaalde gevallen dan opnieuw gaan lopen.

 

Blokkeringsrecht

Betrokkene kan ook gebruik maken van het blokkeringsrecht (art. 7:464 lid 2 BW). Aldus de ABRvS nadat het CBR had besloten dat een betrokkene dit recht niet toekomt. [4] Het blokkeringsrecht houdt in dat betrokkene het recht heeft te beslissen dat hij als eerste kennis wil nemen van de inhoud van het gehele rapport of een deel daarvan en, in het verlengde daarvan, kan besluiten dat het rapport niet ter kennis wordt gebracht aan de opdrachtgever. Het CBR acht een termijn van tien dagen (zoals aangegeven in de informatieteksten in bijlage 7) om aan te geven of betrokkene gebruik wil maken van het blokkeringsrecht als uitgangspunt redelijk. Er kunnen redenen zijn om van deze termijn naar boven of beneden af te wijken. Bij overschrijding van de termijn, zonder een verzoek tot uitstel, mag de psychiater het rapport in definitieve vorm verstrekken aan het CBR.

 

Met betrokkene kan niet afgesproken worden dat hij op voorhand, dus voordat het onderzoek naar rijgeschiktheid plaatsvindt, afstand doet van zijn inzage- en blokkeringsrecht. Betrokkene kan wel tijdens of na het onderzoek aangeven van inzage en/of blokkering te willen afzien. De psychiater legt dat schriftelijk en gedateerd vast. Het verdient aanbeveling de betrokkene daarvoor te laten tekenen, maar dat is geen eis. Wanneer psychiater betrokkene niet laat tekenen kunnen hierover in praktijk discussies ontstaan. Discussies worden voorkomen bij tekenen door betrokkene.

 

Maakt betrokkene gebruik van het blokkeringsrecht, dan mag de psychiater het rapport aan niemand toezenden. De psychiater meldt dan aan het CBR dat hij vanwege gebruikmaking van het blokkeringsrecht door betrokkene (of omdat hij bepaalde relevante - uiteraard niet nader te noemen - gegevens niet mocht gebruiken) geen rapportage kan uitbrengen. Het CBR kan zich dan geen oordeel vormen over de geschiktheid van betrokkene. In dat geval wordt ervan uitgegaan dat de inhoud van het onderzoeksverslag zou hebben geleid tot het ongeldig verklaren van het rijbewijs (in geval van een vorderingsprocedure) of het niet registreren van een verklaring van geschiktheid (in geval van de gezondheidsverklaringsprocedure).

 

Conform de Regeling eisen geschiktheid 2000 is bepaald dat na gebruikmaking van het blokkeringsrecht door betrokkene, gedurende een jaar na de datum van het onderzoek naar rijgeschiktheid geen verklaring van geschiktheid in het rijbewijzenregister wordt geregistreerd. Hiermee wordt voorkomen dat het blokkeringsrecht wordt gebruikt door de betrokkene om telkens opnieuw de procedure te starten door een gezondheidsverklaring in te dienen net zolang tot er sprake is van een voor de betrokkene gunstig rapport. Na blokkering is er als het ware sprake van een ‘fictieve ongeschikt verklaring’ met als gevolg dat het voor de betrokkene geen zin heeft gedurende de periode van een jaar een verklaring van geschiktheid aan te vragen, aangezien die toch niet wordt geregistreerd.

 

Informatie- en medewerkingsplicht

Het is te allen tijde de plicht van de betrokkenen om waarheidsgetrouwe gegevens te verstrekken.

 

In bepaalde situaties kan evenwel het vermoeden ontstaan dat de door betrokkene verschafte informatie niet juist is. Dit kan zich bijvoorbeeld voordoen als de antwoorden van betrokkene op een gezondheidsverklaring niet overeenkomen met de bij het CBR aanwezige informatie over de historie van betrokkene. De psychiater wordt geadviseerd alert te zijn op mogelijk tegenstrijdige of onvolledige informatie, deze vermoedens met betrokkene te bespreken en hiervan melding te maken in de specialistische rapportage.

 

Recht op een tweede onderzoek of herkeuring

Op grond van de vorderingsprocedure en het onderzoek in het kader van de gezondheidsverklaring kan betrokkene binnen twee dan wel vier weken na verzending van het (voor betrokkene ongunstige) besluit het CBR om een tweede onderzoek naar rijgeschiktheid vragen. Dit onderzoek, dat ook door de advocaat van betrokkene kan worden aangevraagd, kan eveneens betrekking hebben op het uitgevoerde bloedonderzoek. Herkeuring is in overeenstemming met het algemeen binnen het gezondheidsrecht erkende recht op een second opinion (conform WGBO en KNMG-gedragsregels voor artsen). Het CBR neemt in dat geval een beslissing op basis van beide onderzoeken. Ten aanzien van de herkeuring geldt eenzelfde procedure als voor het eerste onderzoek. Het CBR mag het onderzoek en de conclusies van de herkeuring niet trachten te beïnvloeden.

 

Recht op indienen (tucht)klacht

Betrokkene heeft het recht tegen een onafhankelijk psychiater een (tucht)klacht in te dienen. In beginsel is het dan aan betrokkene om de klacht nader te onderbouwen en zijn vermoedens aannemelijk te maken, al gelden er in het kader van het tuchtrecht - bedoeld ter bewaking van de kwaliteit van de beroepsuitoefening - geen regels inzake de bewijslastverdeling. De klachtenfunctionaris en Geschilleninstantie (op grond van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg, Wkkgz) en het tuchtcollege (op grond van de Wet beroepen in de individuele gezondheidszorg, Wet BIG) kunnen evenwel oordelen dat de bewijslast deels verschuift naar de aangeklaagde, bijvoorbeeld omdat de specialistische rapportage niet lijkt te voldoen aan de daaraan te stellen eisen. Een klacht op grond van de Wkkgz eindigt in een oordeel dan wel bindend advies. De klager kan dan ook aanspraak maken op een schadevergoeding tot een bepaald bedrag. Naar aanleiding van een gegrond verklaarde tuchtklacht legt een tuchtcollege een maatregel op aan de aangeklaagde, die varieert van een waarschuwing tot doorhaling van de inschrijving in het BIG-register. [5] De klager heeft bij een tuchtklacht geen recht op schadevergoeding. Hooguit kan het tuchtcollege, sinds 1 april 2019, bepalen dat de klager het griffierecht terugkrijgt en dat de aangeklaagde de door klager in redelijkheid gemaakte kosten dient te vergoeden.

 

Een psychiater wordt in geval van een (tucht)klacht geadviseerd contact op te nemen met zijn beroepsaansprakelijkheid- en rechtsbijstandsverzekeraar. Van belang hierbij is dat een arts fouten mag erkennen, maar niet mag toezeggen dat de ontstane schade wordt vergoed. Op grond van de Gedragscode Openheid medische incidenten; betere afwikkeling Medische Aansprakelijkheid (GOMA) is dat aan de verzekeraar om zich daarover uit te spreken.

 

Recht om psychiater aansprakelijk te stellen

De betrokkene kan de onafhankelijke psychiater ook aansprakelijk stellen als gevolg van schade die betrokkene heeft geleden van een door de psychiater gemaakte fout. Die fout moet dan ook de oorzaak zijn van die schade (causaal verband). Als partijen daar onderling niet uitkomen, kan zo’n claim aan de civiele rechter worden voorgelegd. Het is dan de klager die in beginsel de fout, schade en het oorzakelijk verband daartussen moet bewijzen.

 

Net als bij een (tucht)klacht wordt een aansprakelijkgestelde psychiater geadviseerd contact op te nemen met zijn beroepsaansprakelijkheid- en rechtsbijstandsverzekeraar.

 

Recht op bezwaar en beroep tegen besluit CBR

Voor de volledigheid wijzen wij op de mogelijkheid die een betrokkene heeft om bezwaar te maken tegen een CBR-besluit. Betrokkene kan tegen een besluit van het CBR bezwaar maken en daarna eventueel in beroep te gaan bij de bestuursrechter. Onafhankelijk psychiaters staan daar verder buiten, hoewel het door hen opgestelde advies wel aanleiding voor de betrokkene kan zijn om het CBR-besluit aan te vechten.

 

Wanneer een bezwaarschrift door het CBR is ontvangen, biedt het CBR de betrokkene (bij een voldoende inhoudelijk bezwaar) de mogelijkheid om te verschijnen op een hoorzitting. Dat is alleen anders indien zijn bezwaar kennelijk ongegrond is. Bij de beslissing van het CBR over zijn bezwaar wordt betrokkene gewezen op de mogelijkheid om in beroep te gaan. Daarnaast kan de betrokkene tijdens een lopende bezwaarzaak een voorlopige voorziening bij de bestuursrechter aanvragen.

 

Recht om CBR aansprakelijk te stellen

De betrokken heeft voorts de mogelijkheid om het CBR aansprakelijk te stellen voor schade als gevolg van het onterecht ongeldig verklaren van zijn rijbewijs. De betrokkene doet dat door een verzoek om schadevergoeding in te dienen bij het CBR. Het CBR neemt hierop dan een besluit waartegen weer beroep en, later eventueel, hoger beroep open staat. Ook kan de betrokkene schadevergoeding vorderen via de civiele rechter. Hierbij is nog van belang dat de bestuursrechter bevoegd is als het gaat om zaken tot 25.000 euro. Voor gevraagde vergoedingen die dat bedrag overstijgen, dient de betrokkene zich te wenden tot de civiele rechter.

 

Indien betrokkene meent dat zijn recht op wapengelijkheid (equality of arms) door het advies van de onafhankelijk psychiater of de besluitvorming door het CBR in het gedrang is gekomen kan hij, met een beroep op de zaak Korošec (EHRM 8 oktober 2015, nr. 77212/12, ECLI:CE:ECHR:2015:1008JUD007721212, AB 2016/167, m.nt. T. Barkhuysen en M. van Emmerik), althans de wijze waarop de Centrale Raad van Beroep dit arrest uitlegt (30 juni 2017, ECLI:NL:CRVB:2017:2226, AB 2017/367, m.nt. S. Jansen) aan de bestuursrechter vragen een deskundige in te schakelen.

 

Zorgvuldigheidseisen rond het onderzoek en het verslag

Op grond van de (tucht)rechtspraak over onderzoek in het kader van rijgeschiktheidskeuringen is hieronder een overzicht opgenomen van de belangrijkste eisen die gelden voor het onderzoek en de rapportage aan de opdrachtgever. Deze eisen vormen een nadere invulling van de 'zorg van een goed hulpverlener' zoals opgenomen in de WGBO (Hendriks, 2018).

  • De psychiater is bevoegd en deskundig op het gevraagde gebied.
  • De psychiater moet de patiënt zélf zien, spreken of onderzoeken; waarbij het is toegestaan dat delen van het onderzoek onder supervisie en verantwoordelijkheid van de psychiater zijn uitgevoerd door een derde (arts, psycholoog).
  • De psychiater moet, alvorens met het onderzoek te starten, gerichte vragen van het CBR ontvangen hebben.
  • De psychiater moet op inzichtelijke en begrijpelijke wijze de gronden aangeven waarop de conclusies van het rapport steunen.
  • Die gronden moeten voldoende steunen op feiten, omstandigheden en bevindingen in het rapport.
  • Die gronden moeten de conclusies van het rapport kunnen rechtvaardigen.
  • De rapportage moet zich beperken tot informatie die relevant is voor het beantwoorden van de vragen (privacy-eis); tevens moet de rapporteur zich beperken tot zijn deskundigheid; worden er vragen gesteld buiten de specifieke deskundigheid van de rapporteur, dan moet hij dat in het rapport aangeven en zich niet laten verleiden tot het geven van een oordeel of het trekken van conclusies ter zake.
  • De psychiater moet een redelijke en billijke (algemeen aanvaarde) onderzoeksmethode hanteren om de voorgelegde vragen te kunnen beantwoorden; zo nodig moet hij (met toestemming van betrokkene) relevante gegevens opvragen bij de behandelend arts of bijvoorbeeld bij de werkgever/bedrijfsarts van betrokkene.
  • De psychiater moet onafhankelijk (dus geen behandelend psychiater of psychotherapeut) en onpartijdig zijn, dus bijvoorbeeld geen vooringenomen houding hebben ten aanzien van de gezondheidstoestand of een bepaald ziektebeeld of syndroom van de betrokkene. Ook onthoudt hij zich tegenover betrokkene van waardeoordelen over eventuele behandelaars en doet hij geen uitspraken over zijn vermoedens ten aanzien van de eindbeslissing van de opdrachtgever.

 

Eisen onderzoeksverslag

In de afgelopen jaren is door bestuursrechters en tuchtcolleges een groot aantal uitspraken gedaan waarbij in de betreffende zaak de kwaliteit van het onderzoeksverslag centraal stond. Deze uitspraken geven inzicht in de wijze waarop de bestuursrechter en de tuchtrechter de beoordeling door artsen van rij(on)geschiktheid van rijbewijshouders toetst.

 

Door de uitspraken loopt een rode draad. Het rapport dat een arts maakt van een onderzoek naar rijgeschiktheid moet aan de volgende eisen voldoen voordat sprake kan zijn van een zorgvuldig rapport:

  • Het advies moet - wat betreft inhoud - inzichtelijk en concludent zijn, waarbij de onafhankelijk psychiater (of een andere deskundige) helder uiteenzet op welke gronden de conclusie van het rapport steunt.
  • De in die uiteenzetting genoemde gronden moeten aantoonbaar voldoende steun vinden in feiten, omstandigheden en bevindingen zoals vermeld in het rapport.
  • Bedoelde gronden moeten de daaruit getrokken conclusie kunnen rechtvaardigen.

 

Uit de rechtspraak volgt voorts dat conclusies op het gehele onderzoek moeten zijn gebaseerd, en niet op onderdelen daarvan. Dit laatste betekent onder meer dat er aan conclusies deelbevindingen ten grondslag liggen die niet geheel gelijkluidend zijn.[6] Op basis van een recente uitspraak van de Afdeling bestuursrechtspraak van de Raad van State blijkt voorts dat alcoholmisbruik niet alleen kan worden gebaseerd op het alcoholpromillage van een bestuurder; de conclusie dient te worden ondersteund door andere aanwijzingen.[7]

 

Verder wordt benadrukt dat een arts pas na een gedegen onderzoek tot een conclusie kan komen. Het is onjuist daarbij gebruik te maken van niet opnieuw getoetste bevindingen rond een eerdere beoordeling van de rijgeschiktheid.


[1] De WGBO is opgenomen in Boek 7, titel 7, afdeling 5 van het Burgerlijk Wetboek (BW).

[2] Art. 7:464 lid 1 BW luidt: ‘Indien in de uitoefening van een geneeskundig beroep of bedrijf anders dan krachtens een behandelingsovereenkomst handelingen op het gebied van de geneeskunst worden verricht, zijn deze afdeling (…) van overeenkomstige toepassing voor zover de aard van de rechtsbetrekking zich daartegen niet verzet.’

[3] ABRvS 12 november 2013, ECLI:NL:RVS:2013:2063; ABRvS 27 juni 2018, ECLI:NL:RVS:2018:2124; CTG 30 augustus 2018, nr. C2017/523, ECLI:NL:TGZCTG:2018:239 en CTG 30 oktober 2018, nr. C2018/148, ECLI:NL:TGZCTG:2018:279.

[4] ABRvS 25 februari 2009, ECLI:NL:RVS:2009:BH4006.

[5] In enkele gevallen volstaat het tuchtcollege met het gegrond verklaren van de tuchtklacht zonder oplegging van een maatregel.

[6] ABRvS 16 januari 2013, ECLI:NL: RVS:2013:BY8499 en ABRvS 12 juli 2017, ECLI:NL: RVS:2017:1854.

[7] ABRvS 24 april 2019, ECLI:NL: RVS:2019:1339.

Inleiding

Op een onderzoek naar de rijgeschiktheid zijn diverse wetten en regels van toepassing. Deze stellen eisen aan de wijze waarop de psychiater het onderzoek moet verrichten en de wijze waarop hij daarover dient te rapporteren aan het CBR. Ook de betrokken te keuren persoon heeft een aantal rechten en plichten die in wetgeving en jurisprudentie zijn vastgelegd.

Referenties

  1. Hendriks A.C. Welke regels gelden voor artsen als medisch deskundigen? NTvG 2018;162: D3371, p. 38-41

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 31-03-2020

Laatst geautoriseerd : 01-07-2020

De herziene richtlijn gaat in per 1 juli 2020, maar is reeds beschikbaar op de Richtlijnendatabase.  Er is voor een latere ingangsdatum gekozen zodat keurende psychiaters voldoende tijd hebben om zich voor te bereiden op de herziene richtlijn, dit mede gelet op deze Corona periode.

 

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn wordt de werkgroep na publicatie van deze richtlijn niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2024 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van het project is een herziening van de richtlijn diagnostiek van stoornissen in alcoholgebruik in het kader van CBR-keuringen uit 2011. Deze richtlijn voorziet psychiaters die een onderzoek naar rijgeschiktheid uitvoeren in opdracht van het CBR van informatie en een methode om tot een zorgvuldig klinisch oordeel te komen. In de richtlijn staan de eisen die gesteld worden aan onderzoek en rapportage. Met de richtlijn wordt beoogd een belangrijke bijdrage te leveren aan zorgvuldig onderzoek naar rijgeschiktheid om de verkeersveiligheid in Nederland te dienen.

 

De belangrijkste wijzigingen in deze richtlijn (ten opzichte van de vorige richtlijn) betreffen:

  1. Introductie van de DSM-5. In 2013 verscheen de Engelstalige versie van de DSM-5 (opvolger van de DSM IV) en in april 2014 volgde de Nederlandse vertaling. In de DSM-5 wordt geen onderscheid meer gemaakt in personen die verslaafd zijn aan alcohol (alcoholafhankelijkheid) en personen die op een riskante of anderszins schadelijke manier met alcohol omgaan (alcoholmisbruik). De richtlijn is derhalve herzien m.b.t. terminologie. Het in de vorige richtlijn gehanteerde begrip ‘alcoholmisbruik in ruime zin’ is verlaten. De herziene richtlijn spreekt over alcoholmisbruik, zoals in de wet bedoeld (paragraaf 8.8 van de Regeling eisen geschiktheid 2000, Wegenverkeerswet). Onder ‘alcoholmisbruik in de zin der wet’ wordt verstaan de (beschrijvende) psychiatrische diagnose, gebaseerd op alle klinisch relevante gegevens en/of de DSM-5 classificatie stoornis in alcoholgebruik.
  2. Nieuwe wetenschappelijke evidentie en inzichten inzake klinische chemie. Op grond van recent onderzoek zijn de aanbevelingen omtrent laboratoriumonderzoek (module ‘Laboratorium onderzoek’) aangescherpt. Voor het bevestigen of weerleggen van chronisch overmatig alcoholgebruik wordt traditioneel zowel chemisch onderzoek (GGT, ASAT, ALAT, CDT) als hematologisch onderzoek (MCV) ingezet.[1] Voortschrijdend wetenschappelijk inzicht toont aan dat gebruik van MCV, ASAT en ALAT geen meerwaarde oplevert naast CDTen GGT en daarom behoeven zij niet meer te worden bepaald in onderzoek naar alcoholmisbruik in het kader van rijgeschiktheidskeuringen.
  3. Veranderende wetgeving en juridische procedures. Sinds het verschijnen van de richtlijn in 2011 is nieuwe wet- en regelgeving geïntroduceerd die in het kader van onderzoek naar rijgeschiktheid van belang is. Zo is de richtlijn onder andere herzien op het gebied van de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG), de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz), de recidiveregeling (art 123b Wvw) en recente jurisprudentie rondom het onderzoek naar alcoholmisbruik in het kader van rijgeschiktheidskeuringen (zie de modules ‘Achtergrond en juridische basis van vraagstelling CBR’ en ‘Juridisch kader’ en ‘Afweging van de onderzoeksbevindingen’).
  4. Evaluatie van de in de vorige richtlijn genoemde Bayesiaanse Alcoholisme Test-D. Door de Richtlijncommissie is na het bestuderen van jurisprudentie een groot aantal rapportages besloten deze methode te verlaten. In de praktijk wordt nagenoeg geen gebruik gemaakt van de methode. De werkgroep heeft hieruit geconcludeerd dat de methode niet relevant en/of toepasbaar blijkt voor de praktijk.

 

Doelgroep

De richtlijn is bedoeld ter ondersteuning van psychiaters die onderzoek naar alcoholmisbruik in het kader van rijgeschiktheidskeuringen verrichten, voortvloeiend uit het vorderingsonderzoek of het gezondheidsverklaringsonderzoek. Gegeven het wettelijk kader betreft dit een onafhankelijk psychiater die door het CBR wordt aangewezen voor het onderzoek (zie de module ‘Achtergrond en juridische basis van vraagstelling CBR’).

 

De richtlijn biedt inzicht in de verschillende stappen die de psychiater kan nemen om tot een zorgvuldig onderzoek en rapportage te komen. De richtlijn geeft ook de norm aan waar het aanvullend laboratoriumonderzoek aan dient te voldoen. Dit betreft onderzoek dat wijst op lichamelijke schade die direct of indirect het gevolg is van alcoholgebruik. De richtlijn is daarmee tevens richtinggevend voor de laboratoriumspecialist die het laboratoriumonderzoek uitvoert.


[1] MCV= mean corpuscular volume; ASAT=Aspartaat aminotransferase; ALAT=Alanine aminotransferase; CDT= Carbohydraat Deficiënt Transferrine; GGT= Gamma-glutamyltransferase (zie verder de module ‘Laboratorium onderzoek’ en de aanverwante producten ‘Toelichting en overwegingen bij MCV’ en ‘bij ASAT en ALAT’).

Samenstelling werkgroep

Werkgroep

  • Dr. D.P. Ravelli, psychiater en medisch directeur, werkzaam bij Max Ernst GGZ. Afgevaardigd namens NVvP, voorzitter werkgroep.
  • W. Dominicus, psychiater, werkzaam bij het Nederlands Instituut Forensische Psychiatrie en Psychologie te Amsterdam. Afgevaardigd namens NVvP.
  • R.J.P. Hazewinkel, psychiater, werkzaam bij GGZ Centraal, locatie Zon en Schild te Amersfoort. Afgevaardigd namens NVvP.
  • Prof. dr. A.C. Hendriks, hoogleraar gezondheidsrecht, werkzaam bij de Faculteit Rechtsgeleerdheid, Universiteit Leiden.
  • K.R.M. Wettstein, psychiater en medisch directeur, werkzaam bij ADHDcentraal. Afgevaardigd namens NVvP.
  • Dr. ir. J.P.M. Wielders, klinisch chemicus, voormalig hoofd klinisch chemisch laboratorium in het Meander Medisch Centrum te Amersfoort. Afgevaardigd namens NVKC.

 

Adviseurs

  • Dr. A.F.A. Schellekens, psychiater, werkzaam bij het Radboudumc te Nijmegen en wetenschappelijk directeur bij Nijmegen Institute for Scientist Practioners in Addiction. Afgevaardigd namens NVvP.
  • R.A. Bredewoud, arts, hoofd medische zaken CBR.
  • Mr. E. van Pernis-van de Wal, manager bezwaar en beroep divisie rijgeschiktheid CBR.

 

Met ondersteuning van

  • Dr. M.L. Molag, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
  • Dr. L.M.T. Schouten, zelfstandig adviseur.

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroep leden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroep leden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen liggen ter inzage bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroep

Lid werkgroep

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Dominicus

Psychiater bij Nederlands Instituut Forensische Psychiatrie en Psychologie

Interim psychiater bij Ipse de Brugge

Geen

Geen actie. Gezien deze expertise gevraagd voor de werkgroep.

Hazewinkel

Psychiater

Lid Commissie van Toezicht Van der Hoeven Kliniek, en

Lid Klachtencommissie GGzCentraal

Eigen praktijk voor psychiatrische expertises

Geen actie. Gezien deze expertise gevraagd voor de werkgroep.

Hendriks

Hoogleraar gezondheidsrecht

Lid Raad van Toezicht Erasmus MC (betaald)

Plaatsvervangend rechter Rechtbank Rotterdam

Adviseur Capra advocaten (betaald)

Lid raad van advies Van Benthem en Keulen, Advocaten en Notariaat (onbetaald)

Geen

Geen actie. Gezien deze expertise gevraagd voor de werkgroep.

Ravelli

Medisch directeur Max Ernst GGZ

Lector Academie Beleidspsychiatrie

Eigen praktijk voor psychiatrische expertises

Geen actie. Gezien deze expertise gevraagd voor de werkgroep.

Wettstein

Medisch directeur bij ADHDcentraal

Medisch directeur bureau rijbewijskeuringen.

Geen

Geen actie. Gezien deze expertise gevraagd voor de werkgroep.

Wielders

Voormalig hoofd klinisch chemisch laboratorium, Meander Medisch Centrum

Geen

In verleden actief pleitbezorger van correct gebruik van laboratoriumonderzoek bij onderzoek naar rijgeschiktheid wegens alcohol.

Tevens actief geweest als trekker van standaardisatie van alcohol biomarker CDT, zowel internationaal als nationaal.

 

Geen actie. Gezien deze expertise gevraagd voor de werkgroep.

Adviseur

 

 

 

 

 

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Schellekens

Psychiater Radboud UMC

Wetenschappelijk directeur bij Nijmegen Institute for Scientist Practioners in Addiction

Geen

Niet van toepassing

Bredewoud

Hoofd medische zaken CBR

Waarnemer Gezondheidsraad (rijgeschiktheid) onbetaald, lid vervoersgeneeskundig samenwerkingsverband

Geen

Geen lid werkgroep, maar adviseur

Van Pernis-van de Wal

Manager bezwaar en beroep divisie rijgeschiktheid

Geen

Geen

Geen lid werkgroep, maar adviseur

Inbreng patiëntenperspectief

Gegeven het specifieke karakter van de richtlijn zijn vanuit Patiëntenfederatie Nederland en MIND geen aandachtspunten aangeleverd. Het perspectief van de cliënt is in vergadering ingebracht door een verkeersrechtadvocaat die betrokkenen bijstaat in procedures.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnherziening is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het disseminatie- en implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is herzien conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase zijn knelpunten geïnventariseerd door de werkgroep en de adviseurs. Via een schriftelijke invitatie is gevraagd knelpunten en aandachtspunten voor de herziening aan te leveren. Knelpunten en aandachtspunten zijn aangedragen door NHG, Patiëntenfederatie Nederland, IGJ, ZINL, Verslavingskunde NL en VVGN. Daarnaast is een knelpunten vragenlijst uitgezet onder onderzoekend psychiaters en een selecte groep klinisch chemici.

 

Uitgangsvragen

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld.

 

Expert opinion

Voor de modules ‘Achtergrond en juridische basis van vraagstelling CBR’ tot en met ‘Lichamelijk onderzoek’ en de module ‘Afweging van de onderzoeksbevindingen’ heeft de commissie zich gebaseerd op expert-opinion. Om deze uitgangsvragen te beantwoorden is kennisgenomen van bestaande richtlijnen, leerboeken op het terrein van de psychiatrie en relevante wetenschappelijke artikelen die bekend waren bij de richtlijncommissie.

De commissie heeft daarnaast gebruik gemaakt van de eigen -uitgebreide- ervaringen met het onderhavige onderzoek naar alcoholmisbruik van betrokkenen, de daaruit voortvloeiende verslagen en de bestaande jurisprudentie over het onderwerp. Voor deze uitgangsvragen is geen systematische literatuuranalyse verricht, omdat het karakter van deze vragen zich niet goed leent voor beantwoording door middel van een systematische review van origineel wetenschappelijk onderzoek. Gegeven de specifieke en met andere landen onvergelijkbare Nederlandse wet- en regelgeving ontbreekt het peer reviewed onderzoek in de internationale literatuur. Noch zijn er internationaal gezien richtlijnen op psychiatrisch vakgebied voorhanden over dit onderwerp. Ook in Nederland is geen recente research voorhanden over het onderwerp; onderzoek vóór 2010 is slechts sporadisch aanwezig.[1]

 

Systematisch literatuuronderzoek

Voor de module ‘Laboratorium onderzoek’ is systematisch literatuuronderzoek verricht.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Aan de hand van specifieke zoektermen is gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroep leden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module ‘Laboratorium onderzoek’. De zoekstrategie is opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR - voor systematische reviews; Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottowa - voor observationeel onderzoek; QUADAS II - voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. De gevonden studies kwamen onvoldoende overeen voor een kwantitatieve meta-analyse.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

Aangezien dit een herziening betreft van een richtlijn die in grote mate is gebaseerd op expert-opinion werd de kracht van het wetenschappelijke bewijs bepaald volgens de EBRO-methode.

 

De kracht van het wetenschappelijk bewijs met betrekking tot laboratoriumonderzoek en biomarkers werd bepaald met de ‘generieke GRADE-methode’. De biomarkers werden beoordeeld op diagnostische accuratesse en bruikbaarheid in de praktijk.

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • Er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • Het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk*

  • Er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • Het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • Er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • Er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • Er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • De literatuurconclusie is zeer onzeker.

*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaalt dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’

 

Formuleren van de conclusies

Voor het laboratoriumonderzoek werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroep leden maakten de balans op van elke biomarker (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de cliënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en meegewogen, zoals de expertise van de werkgroep leden, de waarden en voorkeuren van de cliënt (patiënt values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen, juridische aspecten en organisatorische zaken. Deze aspecten zijn, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op expert opinion (modules ‘Achtergrond en juridische basis van vraagstelling CBR’ tot en met ‘Lichamelijk onderzoek’ en de module ‘Afweging van de onderzoeksbevindingen’) dan wel het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen (module ‘Laboratorium onderzoek’). De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (juridische aspecten van het onderzoek)

In de knelpuntenanalyse en bij de herziening van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de juridische aspecten van het onderzoek: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het uitvoeren van het onderzoek en het opstellen van het onderzoeksverslag.

 

Indicatorontwikkeling

Gegeven het specifieke onderwerp werd ervoor gekozen geen indicatoren te ontwikkelen bij deze richtlijn.

 

Kennislacunes

Deze werden niet geformuleerd.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (cliënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., ... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., ... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.

Van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ, et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum 2004.

Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.


[1] Mekking-Pompen I., Ravelli D.P., & Nijman HLI. (2009). Onderzoek naar rijgeschiktheid door de psychiater na rijden onder invloed; beschrijving van 101 overtreders en aanbevelingen voor preventie. Tijdschrift voor Psychiatrie, 1, 9-19.;

Korzec A. (2004) Confirming alcoholism in drivers under influence [proefschrift Universiteit van Amsterdam]. Amsterdam: Prometheus.