Kinderwens en zwangerschap bij nierziekten

Initiatief: NIV Aantal modules: 27

Antistolling bij zwangere vrouwen met chronische nierschade

Uitgangsvraag

Hoe kunnen zwangere patiënten met CNS en een indicatie voor antistolling behandeld en begeleid worden?

Aanbeveling

Behandel zwangeren met CNS en een indicatie voor antitrombotische therapie bij voorkeur in een multidisciplinair verband bestaande uit een gynaecoloog-perinatoloog, internist-nefroloog en zo nodig een stollingsarts.

 

De keuze voor type antistollingsmiddel (LMWH of VKA), profylactische of therapeutische dosering en de behandelduur is sterk afhankelijk van het onderliggend (nefrologisch) lijden, bijkomende comorbiditeit en geschatte kans op trombose en risico op bloedingen.

 

Vervang tijdens de zwangerschap in principe de VKA door therapeutisch LMWH ivm teratogene effecten en verhoogde kans op bloedingen bij foetus rondom de partus.

 

Een uitzondering op dit beleid vormen zwangere vrouwen met een harde indicatie voor VKA zoals sommige low flow mechanische kunstkleppen (zie aparte aanbeveling).

 

Behandel zwangeren met CNS en mechanische kunstkleppen afhankelijk van het tromboserisico bij de specifieke kunstklep in nauw overleg met de behandelend cardioloog met VKA gedurende een deel of de gehele zwangerschap zoals zwangeren zonder CNS en overeenkomstig multidisciplinaire richtlijn Antitrombotisch beleid - Anticoagulantia en maatregelen bij zwangeren, waarbij van belang is dat iedere wisseling van antistollingsregime juist tijdens de zwangerschap gepaard gaat met een verhoogd risico op trombose.

 

Vervang bij CNS-patiënten, die met een DOAC behandeld worden, preconceptioneel of uiterlijk bij de eerste positieve zwangerschapstest de DOAC door therapeutisch LMWH ivm verhoogde kans op miskraam of aangeboren afwijkingen.

 

Behandel zwangeren met CNS stadium G3-5ND en een indicatie voor therapeutische antistolling met een LMWH conform de multidisciplinaire richtlijn Antitrombotisch beleid, modules voor patiënten met gestoorde nierfunctie, en overweeg bij therapeutische toepassing van gereduceerde dosis LMWH de piek anti-Xa spiegels te monitoren om zowel onder- als overdosering te voorkomen. Vermijd echter op basis van de gemeten anti-Xa activiteit hoger te doseren dan de normale volledige dosis op basis van het lichaamsgewicht.

 

Continueer bij CNS-patiënten met een indicatie voor antistolling tijdens de zwangerschap ook postpartum de LMWH of VKA gedurende minimaal 6 weken vanwege verhoogd tromboserisico in deze kraamperiode.

Moeders die LMWH of VKA gebruiken kunnen veilig borstvoeding geven.

 

Behandel zwangeren met een ernstig nefrotisch syndroom met een serum albumine < 25 g/L met LMWH in profylactische of eventueel therapeutische dosering op basis van eventuele bijkomende risicofactoren voor trombose.

 

Overweeg behandeling met LMWH in een profylactische dosering bij zwangeren met chronische nierschade geassocieerde verhoogde tromboseneiging (vooral membraneuze nefropathie) zonder ernstig nefrotisch syndroom, waarbij de zwangerschap als een extra risicofactor voor trombose dient te worden beschouwd.

 

Behandel zwangeren met SLE nefritis en/of antifosfolipiden syndroom met lage dosis acetylsalicylzuur ter preventie van arteriële trombose en verlaging van de kans op pre-eclampsie en combineer dit met profylactische dosering LMWH in het geval van obstretrische antifosfolipiden syndroom.

 

Overweeg bij een therapeutische dosering LMWH bij zwangere patiënten met hogere stadia CNS (G3b-G5ND) monitoring middels anti-Xa spiegels om overdosering/ accumulatie te voorkomen.

 

Overweeg de dagelijkse gift LMWH bij dialysepatiënten bij de start van de dialysebehandeling te geven om geen extra LMWH te hoeven geven ter ontstolling van het extracorporele circuit van het dialyse-apparaat.

 

Staak bij zwangere CNS-patiënten therapeutische LMWH 24 uur en profylactische LMWH 10 uur voor een geplande bevalling al dan niet met neuraxiale anesthesie overeenkomstig multidisciplinaire richtlijn Antitrombotisch beleid - Anticoagulantia en maatregelen bevalling & NVA richtlijn Neuraxisblokkade en antistolling die geldt voor zwangeren zonder CNS.

Geef bij dialyse geen LMWH als binnen 24 uur een bevalling al dan niet met neuraxiale anesthesie gepland is.

Overwegingen

Keuze van specifieke middel voor antistolling

LMWH en/of VKA

Wanneer tijdens de zwangerschap een indicatie bestaat voor therapeutisch ontstollen gaat in de meeste gevallen de voorkeur uit naar laag moleculair gewicht heparines (LMWH) omdat deze middelen enerzijds zelfs in therapeutische dosering een laag risico hebben op bloedingen bij de moeder van 1.5% antepartum en 2% postpartum (Lu, 2017) en anderzijds de placenta niet passeren (Schneider, 1995; Saivin, 1991) in tegenstelling tot vitamine K antagonisten (VKA) waarvan circa 20% de placenta passeert in perfusie experimenten (Bajoria, 2013; Lareb Vitamine K-remmers tijdens de zwangerschap, 2020). Bij gebruik van VKA is er kans op foetale bloedingen waaronder intracraniële bloeding bij de partus en kans van 6% op embryopathie bij gebruik gedurende het eerste trimester (>8% bij gebruik van hogere doseringen). Waar mogelijk wordt daarom het gebruik van VKA ontraden gedurende deze zwangerschapsperiode. Een uitzondering op dit terughoudende beleid zijn de zwangere vrouwen met een harde indicatie voor VKA zoals sommige mechanische kunstkleppen waarbij het risico op kleptrombose, systemische embolie of sterfte fors hoger lijkt te zijn bij ongefractioneerde heparine of LMWH (richtlijn Antitrombotisch beleid - Kunstkleppen tijdens de zwangerschap; Souza, 2017).

Profylactische of therapeutische antistolling met LMWH of VKA dient ten minste de eerste 6 weken postpartum te worden gecontinueerd vanwege de hoge stollingsneiging gedurende deze kraamperiode (Kamel, 2014; Hladunewich, 2017). Zowel LMWH als VKA kunnen volgens Lareb tijdens lactatieperiode veilig gegeven worden aangezien zij niet of nauwelijks in moedermelk terechtkomen en er geen nadelige effecten bij de zuigeling beschreven zijn (Lareb, 2020; MDR antitrombotisch beleid – keuze anticoagulantie bij borstvoeding, 2016).

 

LMWH en/of VKA bij zwangere CNS-patiënten met mechanische kunstkleppen

Adviezen over de precieze aanbevolen behandelperioden met LMWH of VKA tijdens de zwangerschap bij CNS-patiënten met mechanische kunstkleppen lopen uiteen vanwege het ontbreken van vergelijkend onderzoek. Bovendien zullen adviezen moeten worden afgestemd op de geschatte hoogte van het embolierisico bij specifieke mechanische kunstkleppen en de eventuele aanwezigheid van bijkomende risicofactoren voor trombose en bloedingen. Een afweging zal per individu gemaakt moeten worden in nauw overleg met de behandelend cardioloog en eventueel stollingsarts. Hierbij is het advies van het Lareb om zo mogelijk van de 6e tot de 13e week van de zwangerschap en vanaf de 36e zwangerschapsweek VKA te vervangen door LMWH met monitoring van anti-Xa spiegels bij mechanische kunstkleppen met een laag embolie risico, waarbij men zich moet realiseren dat iedere wisseling van antistollingsregime juist tijdens de zwangerschap gepaard gaat met een verhoogd risico op trombose. Dit is de reden dat bijvoorbeeld bij low flow mechanische hartkleppen een voorkeur bestaat voor één regime tijdens de hele zwangerschap. De werkgroep sluit zich aan bij de richtlijn ‘antistolling bij kunstkleppen tijdens de zwangerschap’ waarin wordt benoemd dat een hoog embolierisico het gebruiken van VKA gedurende de hele zwangerschap kan rechtvaardigen. Voor uitgebreidere adviezen wordt verwezen naar de richtlijn antitrombotisch beleid van de Federatie Medisch Specialisten (multidisciplinaire richtlijn Antitrombotisch beleid - Kunstkleppen tijdens de zwangerschap, 2016) en het Lareb (Lareb Vitamine K-remmers tijdens de zwangerschap, 2020).

 

Keuze voor specifiek preparaat LMWH bij gevorderde stadia CNS

Bij de keuze voor een specifiek LMWH preparaat dient rekening te worden gehouden met het feit dat de renale klaring van LMWH met een kleine molecuulgrootte (enoxaparine: molecuulgewicht 4,400 Da, nadroparine: molecuulgewicht 4,500 Da) hoger is dan LMWH varianten met grotere moleculen (tinzaparine: molecuulgewicht 6,500 Da, dalteparine: molecuulgewicht: 5,700 Da) waardoor dosis van ‘kleinere’ LMWH zoals enoxaparine sterker verminderd moeten worden bij gestoorde nierfunctie (Sharif-Askari, 2016).

Het meeste wetenschappelijk onderzoek met LMWH bij gestoorde nierfunctie is verricht met enoxaparine waarbij de veiligheid en effectiviteit is aangetoond (Sharif-Askari, 2016; Dager, 2010) wanneer de dosis bij enoxaparine (fors) verlaagd wordt vanaf een eGFR <60 ml/min/1.73 m2.

 

Aanpassen van LMWH dosering bij zwangeren met gevorderde stadia CNS en eventuele monitoring met anti-Xa spiegels

De klaring van LMWH neemt af bij hogere stadia CNS. De nieuwe conceptmodules 3 en 4 van de MDR antitrombotisch beleid - Behandeling VTE met LMWH bij patiënten met nierfunctiestoornissen (concept augustus 2020) adviseren dosisreductie voor enoxaparine en nadroparine vanaf eGFR< 60 ml/min/1,73m2, mogelijke dosisreductie voor dalteparine vanaf eGFR< 30 ml/min/1,73m2 en ongewijzigde dosis voor tinzaparine bij alle stadia CNS. Verder wordt geadviseerd om bij niet zwangere CNS-patiënten met een eGFR<30- 60 ml/min/1,73m2, waarbij LMWH langer dan 3 dagen in gereduceerde dosis worden toegepast, piekwaardes van anti-Xa te meten om zowel over- als onderdosering te voorkomen. Bij lage anti-Xa spiegels bij patiënten met een eGFR <30-60 ml/min/1.73m2 én gereduceerde dosis LMWH adviseert de werkgroep om op basis van de gemeten anti-Xa activiteit niet hoger te doseren dan de normale volledige dosis op basis van het lichaamsgewicht omdat uit diverse studies blijkt dat ook bij een substantieel deel van de patiënten die een volledige dosis krijgt, sub-therapeutische anti-Xa waarden worden gemeten (van Ojik,. 2016; Olie, 2017) en het theoretische risico bij nierinsufficiëntie vooral overdosering door verminderde renale klaring betreft (conceptmodules MDR antitrombotisch beleid - Behandeling VTE met LMWH bij patiënten met nierfunctiestoornissen, 2020).

Monitoring op onderdosering bij gereduceerde dosis LMWH zou op theoretische gronden nog belangrijker kunnen zijn bij zwangere CNS-patiënten omdat tijdens zwangerschap in afwezigheid van nierschade de halfwaardetijd van LMWH met 30% is afgenomen vanwege een toegenomen glomerulaire filtratiesnelheid (Lu, 2017), waarbij aan de andere kant de hyperfiltratie afneemt bij CNS stadia boven de 3. Een onderzoek bij zwangeren met veneuze trombotische complicaties (maar zonder CNS) kon geen verschil in bloedings- of stollingscomplicaties aantonen tussen patiënten waarbij wel of niet anti-Xa monitoring werd toegepast (McDonnell, 2017).

Op theoretische gronden is het voorstelbaar om bij profylactische toepassing van LMWH bij zwangeren met een verhoogd tromboserisico hoger te doseren, mede ivm het hogere tromboserisico in de zwangerschap. Wetenschappelijk bewijs hiervoor ontbreekt, maar dit wordt momenteel onderzocht in een Nederlandse studie: Highlow studie NCT 01828697.

 

DOAC

Er bestaat vooralsnog een contra-indicatie voor een DOAC tijdens de zwangerschap. Een review over de uitkomst van 236 zwangere vrouwen en gebruik van een DOAC (vooral rivaroxaban n=178) toont een hoog percentage miskramen van 31% (ten opzichte van maximaal 12% in de Nederlandse populatie) en aangeboren afwijkingen die in relatie werd gebracht met het gebruiken van een DOAC van 4% (ten opzichte van maximaal 3.1% in de Nederlandse populatie (Lameijer, 2018, rapport ministerie van volksgezondheid, welzijn en sport 2018). Tot er verder onderzoek is naar veiligheid en effectiviteit van DOAC’s in de zwangerschap, raadt de werkgroep op grond van deze review het gebruik in de zwangerschap af. Conform de multidisciplinaire richtlijn ‘Antitrombotisch beleid’ dienen vrouwen met een zwangerschapswens die een DOAC gebruiken over te worden gezet op VKA of LMWH. De keuze voor het ene of het andere middel bij CNS is afhankelijk van het onderliggend nefrologisch lijden (zie verder).

 

Specifieke nierziekten

Primaire glomerulaire nierziekten

Zo mogelijk zijn behandelbeslissingen nog lastiger te nemen in specifieke populaties. Hierbij valt te denken aan zwangere vrouwen met een nog actieve primaire glomerulaire nierziekte die gepaard gaat met een verhoogde stollingsneiging. De kans op veneuze trombo-embolieën is het hoogst bij patiënten met een nefrotisch syndroom als gevolg van membraneuze nefropathie gevolgd door minimal change disease/ FSGS met een hazard ratio van 22 en 7,8 respectievelijk. Gecorrigeerd voor geslacht, serum albumine en proteïnurie blijven deze diagnoses een onafhankelijke risicofactor voor veneuze trombo-embolieën met een hazard ratio van 10,8 en 5.9. Hier staat tegenover dat de meer voorkomende primaire glomerulaire nierziekte IgA-nefropathie zelden gepaard gaat met een nefrotisch syndroom, en veneuze trombo-embolieën slechts in 0.36% werd vastgesteld binnen de groep met 548 IgA-nefropathie deelnemers zonder nefrotisch syndroom. Naast de onderliggende diagnose is tevens de hoogte van de proteinurie (met name vanaf >3.5 gr/24 uur) en de laagte van het serumalbumine (met name <29 gr/L) medebepalend voor het tromboserisico (Barbour, 2012). Hierbij moet worden aangegeven dit een onderzoek met niet-zwangere nierpatiënten patiënten betreft. De renale diagnose en het klinisch beeld bepalen dus in het bijzonder de kans op trombose. De werkgroep adviseert een multidisciplinaire benadering van dergelijke patiënten, waarbij ten minste een gynaecoloog-perinatoloog, internist-nefroloog en bij voorkeur een stollingsarts betrokken zijn. Het advies om profylaxe met LMWH te starten zal afhangen van de betreffende onderliggende glomerulaire aandoening en de ernst van het nefrotisch syndroom. Adviezen over trombose-profylaxe bij CNS en specifieke nierziekten zijn tevens te vinden in de betreffende richtlijnen van de Nederlandse Federatie van de Nefrologie. In het uiteindelijke advies dient zwangerschap en de postpartum kraamperiode (6 tot 12 weken postpartum) als een extra risicofactor voor trombose te worden beschouwd (Kamel, 2014; Bates, 2016).

Wanneer sprake is van een ernstig ongecontroleerd nefrotisch syndroom wordt zwangerschap op dat moment afgeraden.

Adviezen over antistolling bij zwangeren met glomerulaire ziekten berusten vooral op klinische ervaring in enerzijds de zwangere populatie zonder CNS en anderzijds de niet-zwangere populatie met een nefrotisch syndroom, waarbij vergelijkend klinisch onderzoek ontbreekt. Een recent gepubliceerde retrospectieve analyse van 97 niet-zwangere patiënten met een nefrotisch syndroom met plasma-albumine < 30 g/L toonde significant minder trombose in de 44 patiënten die behandeld werden met verschillende vormen van profylactische of therapeutische antistolling met LMWH of VKA (4 versus 0 gevallen; 1x longembolie, 1x DVT 1x CVA, 1x renale veneuze trombose) in vergelijking met geen antitrombotische behandeling (Kelddal, 2019). Rankin (2016) berekende een sample size voor een klinische trial van bijna 1000 patiënten met een nefrotisch syndroom, uit 10 grote centra met een inclusietijd en follow-up-tijd van beide 3 jaar om de vraagstelling te beantwoorden of trombose profylaxe zinvol is in deze patiënten met nefrotisch syndroom, zelfs nog zonder zwangerschap. Dit schetst de moeilijkheid van dergelijke studies.

Bij patiënten met een bekende, nog actieve of tijdens de zwangerschap nieuw gediagnosticeerde glomerulaire nierziekte met een verhoogd risico op trombo-embolische complicaties kan er voor gekozen worden om profylactische of zelfs therapeutische dosis LMWH te geven gedurende de gehele zwangerschap of pas vanaf het moment dat het serum albumine door progressie van het nefrotisch syndroom onder de 25 g/L daalt (Barbour, 2012; Hladunewich, 2017; NfN richtlijn membraneuze nefropathie, 2013). In deze overweging kan worden meegenomen dat het serum albumine in de loop van de zwangerschap lager is als gevolg van hemodilutie, en de aanbeveling in de NFN richtlijn membraneuze nefropathie om antistolling te overwegen bij een hogere serum albuminewaarde van 25 g/L in de aanwezigheid van additionele risicofactoren voor trombose waartoe de zwangerschap behoort. Bij de keuze voor zowel moment van starten van antistolling alsook de keuze tussen profylactische en therapeutische dosering zullen enerzijds factoren die het tromboserisico verder verhogen zoals een voorgeschiedenis met trombo-embolische complicaties en aanwezigheid van overgewicht en immobilisatie en anderzijds de aanwezigheid van een verhoogd bloedingsrisiso een belangrijke rol moeten spelen. Ook bij start van steroïden kan er een indicatie voor antistolling ontstaan omdat glucocorticoïden mogelijk een additioneel trombogeen effect hebben (NfN richtlijn membraneuze nefropathie, 2013).

 

Lupus nefritis of SLE met antifosfolipiden antistoffen

Zwangeren met een verhoogd trombotisch risico bij lupus nefritis of SLE in combinatie met positieve antifosfolipiden antistoffen hebben een indicatie voor lage dosis (80mg) acetylsalicylzuur bij voorkeur gedurende de gehele zwangerschap ter preventie van arteriële trombose en vermindering van de kans o pre-eclampsie (Andreoli, 2016; Limper, 2019). Indien er sprake is van een obstetrische antifosfolipiden syndroom (met of zonder CNS) is de standaard behandeling een combinatie behandeling met lage dosis acetylsalicylzuur en een profylactische dosering LMWH (Ziakas, 2010; Andreoli, 2016; Limper, 2019;, Branch 2019, American College of Rheumatology guideline for the managment of reproductive health in Rheumatic and musculoskeletal diseases, 2020). Kans op succesvolle zwangerschap wordt hierdoor verhoogd van 20% naar 54-80% (Limper, 2019). Hierbij moet worden aangegeven dat de diagnose obstetrische antifosfolipiden syndroom lastig te stellen kan zijn (Branch, 2019). Uiteraard dienen de tromboserisico’s en bloedingsrisico’s tegen elkaar worden afgewogen bij het bepalen van het medicamenteus beleid. Bij zwangerschapscomplicaties onder deze combinatiebehandeling kan de behandeling worden verzwaard tot acetylsalicylzuur en therapeutisch LMWH tot de 36e zwangerschapsweek. Vanaf de 36e week tot de partus zal per individu aan de hand van het tromboserisico en eerdere trombo-embolische events bepaald moeten worden of therapeutische danwel profylactische LMWH gegeven kan worden. Als er reeds een indicatie voor therapeutisch ontstollen vóór de zwangerschap bestond zal therapeutische antistolling middels LMWH moeten worden gecontinueerd gedurende de gehele zwangerschap. (Andreoli, 2016,Limper, 2019).

In alle gevallen met een indicatie voor profylactische of therapeutische antistolling tijdens de zwangerschap zal deze antistolling postpartum minimaal 6 weken gecontinueerd moeten worden vanwege het verhoogde tromboserisico in deze kraamperiode. Genoemde adviezen hebben betrekking op zwangeren met potentieel nierbetrokkenheid maar onafhankelijk van CNS stadium. Dergelijke onderzoeken ontbreken. Voor alle hier benoemde adviezen geldt bovendien dat deze zijn gebasseerd op lage kwaliteit onderzoeken. Het risico van de behandeling wordt als laag, en het potentiele voordeel als hoog ingeschat om dergelijke adviezen te verdedigen (American College of Rheumatology guideline for the managment of reproductive health in Rheumatic and musculoskeletal diseases, 2020). Ook hier wordt het belang van een multidisciplinaire benadering onderstreept.

Intensieve poliklinische monitoring wordt geadviseerd bij de zwangeren met SLE, nierinsufficiëntie, ernstig overgewicht en triple positief antifosfolipiden antistoffen profiel (Lareb, Andreoli, 2016; Limper, 2019). Ook hiervoor geldt dat een multidisciplinaire aanpak noodzakelijk is.

 

Profylactische of therapeutische toepassing van LMWH bij zwangere dialysepatiënten

Hemodialyse tijdens de zwangerschap wordt bij voorkeur geïntensiveerd (zie de module 'Dialyse en zwangerschap'). Tijdens hemodialyse wordt ook LMWH gebruikt ter voorkoming van stolling in het extracorporele circuit en de patiënt wordt daarmee systemisch ontstold, omdat LMWH tijdens dialyse niet uitgedialyseerd worden door hun sterke binding aan het grote eiwit antitrombine 3.

Bij dialysepatiënten die tijdens de zwangerschap een indicatie voor profylactische of therapeutische antistolling met LMWH hebben is de meest praktische benadering om op dialysedagen de vastgestelde LMWH dosis toe te dienen aan het begin van de dialyse zodat hiermee ook het extracorporele circuit wordt ontstold (Dager, 2010).

 

Timing van staken antistolling rondom partus en in relatie met neuraxiale anesthesie

In het algemeen gaat op dat therapeutische LMWH 24 uur voor een geplande bevalling moet worden gestaakt en profylactische LMWH 10 uur tevoren (NVA richtlijn Neuraxisblokkade en antistolling (2014); Scheres, 2019). Op individuele basis kan uiteraard een aangepast advies gelden. Ook in anesthesiologische richtlijnen wordt (waar mogelijk) bovenstaande advies aangehouden ten aanzien van neuraxiale anesthesie vanwege de kans op epidurale hematoomvorming. De kans op deze complicatie is klein, maar de consequenties mogelijk groot (Leffert, 2017; Horlocker, 2018; Scheres, 2019). Voor specifieke adviezen ten aanzien van de timing van staken en starten van LMWH rondom de partus, waaronder in relatie met neuraxiale anesthesie, wordt verwezen naar de NVA richtlijn Neuraxisblokkade en antistolling (2014) & Antitrombotisch beleid - Anticoagulantia en maatregelen bevalling (2016).

De werkgroep is van mening dat bovenstaande advies tevens op gaat voor het gebruik van LMWH tijdens de dialyse. Indien binnen 24 uur voor een geplande bevalling met neuraxiale anesthesie een dialysebehandeling uitgevoerd moet worden zal deze dialyse in overleg met de behandelend internist-nefroloog bij voorkeur zonder LMWH uitgevoerd dienen te worden en kan hemodiafiltratie met predilutie overwogen worden om de kans op stolling in de kunstnier te verminderen.

Onderbouwing

Tijdens de zwangerschap en in de postpartum periode kan een indicatie bestaan voor profylactisch of therapeutisch ontstollen. Denk hierbij aan een voorgeschiedenis met veneuze trombo-embolie (VTE), belaste familiegeschiedenis voor VTE, draagster van een trombofiliedefect of bijvoorbeeld bij mechanische hartkleppen (richtlijn Antitrombotisch beleid). Ook CNS en specifieke nierziekten verhogen de kans op VTE maar soms ook op bloedingen (Dager, 2010). De combinatie zwangerschap, CNS en een indicatie voor ontstollen kan op diverse manieren worden behandeld, afhankelijk van onderliggend aandoeningen en risicofactoren voor trombose en bloedingen.

Niet van toepassing. Er is geen systematische literatuuranalyse verricht, omdat de werkgroep van mening is dat deze vraag zich niet goed laat beantwoorden middels een literatuursamenvatting.

  1. Andreoli L, Bertsias G.K, Agmon-Levin N, Brown S, Cervera R, Costedoat-Chlalumeau N., et al. (2017) EULAR recommendations for woman’s health and the management of family planning, assisted reproduction, pregnancy and menopause in patients with systemic lupus erythematosus and/or antiphospholipid syndrome. Ann Rheum Dis. 76, 476-485.
  2. Bajoria R, Sooranna S, Chatterjee R. (2013). Effect of lipid composition of cationic SUV liposomes on materno-fetal transfer of warfarin across the perfused human term placenta. Placenta 34:1216-1222
  3. Barbour S. J., Greenwald A., Djurdjev O., Levin A., Hladunewich M. A., Nachman P. H., Logan S. L., Cattran D. C., Reich H. N. (2012) Disease-specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis. Kidney International,81(2) 190-195.
  4. Bates S.M, Middeldorp S, Rodger M, James A.H, Greer I. (2016). Guidance for the treatment and prevention of obstetric-associated venous thromboembolism. J Thromb Trombolysis. 41:92-128.
  5. Branch D.W. (2019) What’s new in obstetric antiphospholipid syndrome. Hematology Am Soc Hematol Educ Program: 421–425.
  6. Dager W.E, Kiser T.H.(2010) Systemic anticoagulation considerations in chronic kidney disease. Adv Chronic Kidney Dis 17(5): 420-427.
  7. Hladunewich M.A, Bramham K, Jim B, Maynard S. (2017) Managing glomerular disease in pregnancy. Nephrol Dial Transplant, 32 i48-i56.
  8. Horlocker TT, Vandermeulen E, Kopp SL, Gogarten W, Leffert LR, Benzon HT (2018). Regional anesthesia in the patient recieving antithrombotic or thrombolytic therapy: American Society of Regional Anesthesiaand Pain Medicine Evidence-Based Guidelines(Fourth Edition). Reg Anesth Pain Med. 43(3): 263-309.
  9. Kamel H., Navi, B.B., Sriram, N., Hovsepian D.A., Devereux R. B., Elkind M. (2014). Risk of a thrombotic event after the 6-week postpartum period. New England Journal of Medicine. 370, 1307-1315.
  10. Kelddal S, Nykjaer K.M, Gregersen J.W, Birn H. (2019) Prophylactic anticoagulation in nephrotic syndrome prevents thromboembolic complications. BMC Nephrology. 20:139 1-6.
  11. Lameijer H, Aalberts J.J.J, van Veldhuisen D.J, Meijer K, Pieper P.G. (2018) Efficacy and safety of direct oral anticoagulants during pregnancy; a systematic literature review. Thrombotic Research, 169, 123-127.
  12. Leffert LR, Bubois HM, Butwick AJ, Carvalho B, Houle TT, Landau R (2017). Neuraxial anesthesiain obstetric patients receiving thromboprophylaxis with unfractionated or low-molecular-weight heparin: a systemic reviewof spinal epidural hematoma. Anesth Analg 125(1):223-31.
  13. Limper M, de Leeuw K, Lely A.T, Westerink J, Teng Y.K.O, Eikenboom J et al. (2019) Diagnosis and treating antiphospholipid syndrome: consensus paper. The Netherlands J of Medicine. 77 no 3, 98-108.
  14. Lu E, Shatzel J.J, DeLoughery T.G. (2017) The Safety of Low-Molecular-Weight Heparin During and After Pregnancy. Obstet Gyncecol Surv. 72(12):721-729.
  15. McDonnell B, Glennon K, McTiernan A, et al. Adjustment of therapeutic LMWH to achieve specific target anti-FXa activity does not affect outcomes in pregnant patients with venous hromboembolism. J Thromb Thrombolysis. 2017;43:105–111.
  16. NVA richtlijn neuraxisblokkade en antistolling, 2014
  17. Patel JP, Green B, Patel RK, Marsh MS, Davis JG, Arya R. (2013) Population pharmacokinetics of enoxaparin during the antenatal period. Circulation, 128(13):1462-9.
  18. Rankin A.J, McQuarrie E.M, Fox J.G, Geddes C.C, MacKinnon B. (2016) Venous thromboembolism in primary nephrotic syndrome-is the risk high enough to justify prophylactic anticoagulation? Nephron. 135, 39-45.
  19. Saivin S, Giroux M, Dumas J, et al. (1991). Placental transfer of glycosaminoglycans in the human perfused placental cotyledon model. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 42:221-225
  20. Scheres LJJ, Bistervels IM, Middeldorp S. (2019). Everything the clinician needs to know about evidence-based anticoagulation in pregnancy. Blood reviews 33: 82-97.
  21. Schneider D, Heilmann L, Harenberg J. (1995). Zur Plazentagängigkeit von niedermolekularem Heparin. Geburtshilfe Frauenheilkd 55(2): 93-98
  22. Sharif-Askari S. F, Sulaiman S.S. A, Sharif-Askari S,N. (2016) Anticoagulation Therapy in Patients with Chronic Kidney Disease. In: Islam M. (eds) Thrombosis and Embolism: from Research to Clinical Practice. Advances in Experimental Medicine and Biology, vol 906. Springer, Cham.
  23. D’Souza R, Ostro J,Shah P, et al.(2017) Anticoagulation for pregnant women with mechanical heart valves: a systematic review and meta-analysis. Eur Heart J. 14; 38(19): 1509–1516
  24. Ziakas PD, Pavlou M, Voulgarelis M. (2010) Heparin treatment in antiphospholipid syndrome with recurrent pregnancy loss: a systematic review and meta-analysis. Obstet. Gynecol. 115(6):1256-62.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 11-09-2021

Laatst geautoriseerd  : 11-09-2021

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2025 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Internisten Vereniging of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Internisten Vereniging is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

 

Module[1]

Regiehouder(s)[2]

Jaar van autorisatie

Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn[3]

Frequentie van beoordeling op actualiteit[4]

Wie houdt er toezicht op actualiteit[5]

Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling[6]

Antistolling

NIV

2020

2025

5 jaar

NIV en NVOG

Nieuwe literatuur


[1] Naam van de module

[2] Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)

[3] Maximaal na vijf jaar

[4] (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar

[5] regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft

[6] Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Vereniging Klinische Genetica Nederland
  • Nierpatiënten Vereniging Nederland

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

 

De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

De richtlijn heeft tot doel te komen tot een uniforme en zo mogelijk evidence based aanpak van de begeleiding en behandeling van vrouwen met CNS gedurende de zwangerschap, maar ook in de periode vooraf aan de zwangerschap (preconceptie) en gedurende de bevalling, en de periode van lactatie.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met CNS en zwangerschap. Daarnaast is de richtlijn ook bedoeld voor zorgverleners die in aanraking komen met patiënten met CNS en een kinderwens, en patiënten met CNS en een neonaat.

 

Primair is deze richtlijn bedoeld voor internisten(nefrologen) en gynaecologen, maar zal ook zeker relevant zijn voor huisartsen, verloskundigen, klinisch genetici, diëtisten en alle andere zorgverleners die actief zijn in de ketenzorg rondom zwangerschap en geboorte.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met chronische nierschade (CNS) die zwanger willen worden of zijn.

 

De werkgroep leden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep

  • Dr. H.W. (Henk) van Hamersvelt, internist-nefroloog, Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen, NIV/NFN (voorzitter)
  • Dr. A.T. (Titia) Lely, gynaecoloog-perinatoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht en Wilhelmina Kinder Ziekenhuis, Utrecht, NVOG (vice-voorzitter)
  • Dr. M.F.C. (Margriet) de Jong, internist-nefroloog, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen, NIV/NFN
  • Dr. O.W.H. (Olivier) van der Heijden, gynaecoloog-perinatoloog, Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen, NVOG
  • Dr. Y.K.O. (Onno) Teng, internist-nefroloog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, NIV/NFN
  • Dr. A.M. (Albertien) van Eerde, klinisch geneticus, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht, VKGN
  • Dr. R. (Renate) Bosma, internist, Medisch Centrum Amersfoort, Amersfoort, NIV/NFN
  • Dr. H. (Heleen) Grootjans, internist-nefroloog, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen, NIV/NFN
  • Dr. R. (Rob) van der Pas, internist-nefroloog, Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen, NIV/NFN
  • Dr. I.W.H. (Inge) van Empel, gynaecoloog-perinatoloog, Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen, NVOG
  • Dr. E. (Ellen) Nijkamp, gynaecoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht, NVOG
  • Drs. M. (Merlijn) Wind, gynaecoloog in opleiding, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, NVOG

 

Namens Nierpatiënten Vereniging Nederland

  • Dr. K. (Karen) Prantl, patiëntvertegenwoordiger en beleidsmedewerker, NVN (Nier)
  • Dr. K. (Kim) van Ierssel, patiëntvertegenwoordiger en ervaringsdeskundige, NVN (Nier)

 

Met ondersteuning van

  • Dr. I.M. (Irina) Mostovaya, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, Utrecht

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroep leden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroep leden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Achternaam werkgroeplid

Hoofdfunctie

Nevenwerkzaamheden

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Extern gefinancierd onderzoek

Intellectuele belangen en reputatie

Overige belangen

Getekend op

Actie

Lely

Gynaecoloog / peronatoloog WKZ

0,7: Raad commissie ZonMw
- subsidies beoordelen

geen

geen

geen

Deelnemer van landelijke werkgroep PARTOUT (Pregnancy After Renal Transplantation), onbetaald; de werkgroep ontvangt geen financiering

geen

12-9-2017

geen

Van der Heijden

Gynaecoloog-perinatoloog
Radboudumc Nijmegen

geen

geen

geen

geen

Deelnemer van landelijke werkgroep PARTOUT (Pregnancy After Renal Transplantation), onbetaald; de werkgroep ontvangt geen financiering

geen

5-12-2017

geen

de Jong

Internist-nefroloog UMCG

Lid richtlijncommissie Nederlandse Federatie voor Nefrologie - onbetaald

geen

geen

geen

Deelnemer van landelijke werkgroep PARTOUT (Pregnancy After Renal Transplantation), onbetaald; de werkgroep ontvangt geen financiering

geen

30-1-2018

geen

Teng

Internist-nefroloog, Leids Universitair Medisch Centrum 1,0 ft

geen

geen

geen

geen

geen

geen

4-2-2018

geen

Prantl

Beleidsmedewerker, nierpatiënten vereniging Nederland

geen

geen

geen

geen

geen

geen

5-2-2018

geen

Eerde

Klinisch geneticus UMC Utrecht

geen

geen

geen

Ik heb subsidies voor wetenschappelijk onderzoek van Nierstichting Nederland en van Fonds Nuts - Ohra ontvangen

Ik ben als klinisch geneticus expert op gebied van erfelijke nierziekten en coördinator van het Europees erkende expertise

centrum voor erfelijke nierziekten in het UMC Utrecht en van de polikliniek erfelijke nierziekten. Mijn directe patiëntenzorg richt zich op mensen met een mogelijke nierziekte. ik draag bij aan patiënten-/publieksvoorlichting, onderwijs en richtlijnen met betrekking tot erfelijke nierziekte

geen

8-2-2018

geen

Bosma

Internist MC Amersfoort

geen

geen

nee

nee

nee

nee

30-1-2018

geen

Hamersvelt

Internist-nefroloog Afdeling Nierziekten, Radboudumc Nijmegen

Voorzitter richtlijncommissie Nederlandse Federatie voor Nefrologie - onbetaald, Lid Registratiecommissie Nederlandse Federatie voor Nefrologie - onbetaald, Lid bestuur Nederlandse Federatie voor Nefrologie - onbetaald

geen

geen

geen extern gefinancierd onderzoek gerelateerd aan deze richtlijn

geen

geen

8-2-2018

geen

Ierssel

Ervaringsdeskundige vrijwilliger

geen

geen

geen

geen

geen

geen

5-2-2018

geen

Grootjans

Internist-nefroloog (in opleiding tot 27-3-2019)
Arts onderzoeker UMCG (per 15-4-2019)

geen

geen

geen

geen

geen

geen

15-4-2019

geen

Wind

Gynaecoloog in opleiding

geen

geen

geen

geen

geen

geen

30-4-2019

geen

Van der Pas

Internist-nefroloog i.o., Radboudumc

geen

geen

geen

geen

geen

geen

30-4-2019

geen

Van Empel

Gynaecoloog en fellow perinatologie, Radboudumc

Bestuurslid werkgroep perinatologie en maternale ziekten van de NVOG - niet betaald

geen

geen

geen

geen

geen

12-6-2019

geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiënten perspectief door een afgevaardigde van de Nierpatiëntenvereniging Vereniging Nederland. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenvereniging Nierpatiëntenvereniging Vereniging Nederland en Patiëntenfederatie Nederland.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden in de module “Organisatie van zorg”. De werkgroep heeft besloten geen indicatoren te ontwikkelen bij de huidige richtlijn, om de registratielast niet toe te laten nemen.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens werden stakeholders uitgenodigd voor een knelpuntenbijeenkomst (Invitational conference).

 

De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter, vice-voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Hieronder zijn de beoogde vragen en richtlijnmodules beschreven:

 

Preconceptie

  1. Waar (eerste, tweede of derde lijn) moeten patiënten met chronische nierschade en kinderwens /zwangerschap gecounseld en gecontroleerd worden op basis van risico op maternale en/of foetale complicaties.

2. Wat is de plaats van preconceptionele counseling voor patiëntes met CNS en een kinderwens.

  1. Hoe moet preconceptionele counseling vormgegeven worden?
  2. Wanneer moet gestart worden met preconceptionele counseling?

3. Welke patiënten komen in aanmerking voor preconceptionele genetische counseling?

  1. Vrouwen met een erfelijke nierziekte.
  2. Mannen met een erfelijke nierziekte.
  3. Vrouwen en mannen met een verdenking op, maar nog geen bewezen erfelijke nierziekte.
  4. Wat is de plaats van preïmplantatie genetische diagnostiek?

4. Wat is de plaats van de verschillende geassisteerde voortplantingstechnieken bij patiëntes met CNSen een kinderwens?

Gedurende de zwangerschap –patiëntes die dialyseren

5. Hoe dient de begeleiding van zwangere vrouwen die nierfunctie vervangende therapie ondergaan eruit te zien?

  1. Welke vorm van dialyse heeft de voorkeur?
  2. Welk dialyseschema en welke dialyse-efficiëntie is vereist?
  3. Speciale eisen aan nierfunctie vervangende therapie behandeling tijdens zwangerschap

6. Wat is de plaats van geavanceerd ultrageluid onderzoek (GUO) bij zwangeren met CNS en wanneer moet dat plaatsvinden?

Gedurende zwangerschap – preventie

7. Welke interventies zijn zinvol om de kans op pre-eclampsie te verkleinen bij zwangere patiënten met chronische nierschade?

  1. Welke medicamenteuze opties kunnen het risico op pre-eclampsie verminderen bij patiënten met CNS?
  2. Welke dieetmaatregelen kunnen de kans op pre-eclampsie bij patiënten met CNS verminderen?

8. Welke dieetbeperkingen en andere non-farmacologische interventies zijn zinvol/noodzakelijk bij verschillende groepen zwangere patiënten met chronische nierschade

  1. Zoutbeperking
  2. Eiwitbeperking
  3. Andere beperkingen

Gedurende zwangerschap – behandeling

9. Hoe dient de behandeling van hypertensie bij zwangere patiënten met chronische nierschade gedurende de verschillende trimesters eruit te zien?

In hoeverre wijkt behandeling van hypertensie bij zwangere patiënten met chronische nierschade vóór de zwangerschap en tijdens de verschillende trimesters van de zwangerschap (inclusief pre-eclampsie) af van de MDR hypertensieve aandoeningen in de zwangerschap

  1. Welke antihypertensiva zijn toegestaan en veilig tijdens de zwangerschap?
  2. Wat is streefwaarde van bloeddruk preconceptioneel en tijdens zwangerschap bij patiënten met chronische nierschade met en zonder proteïnurie?
  3. Welke diuretische behandeling kan in de verschillende trimesters gegeven worden bij ontwikkeling van natriumretentie in het kader van een nefrotisch syndroom of ernstige nierfunctiestoornis. Welke diuretica passeren placenta in verschillende trimesters en kunnen risico op polyhydramnion verhogen?
  4. Welke antihypertensiva hebben voorkeur bij patiënten met proteïnurie voor de zwangerschap?
  5. Welke antihypertensiva hebben de voorkeur in de lactatiefase bij patiënten met en zonder proteïnurie ?
  6. Met welke bloeddrukwaarden mogen patiënten veilig zwanger worden?
    1. Hoe hoog is het risico op complicaties voor moeder en kind bij verschillende bloeddruk niveaus?

10. Wat is de plaats van immunosuppressieve behandeling van patiënten met chronische nierschade tijdens zwangerschap?

  1. Welke immuunsuppressiva zijn toegestaan in verschillende trimesters van zwangerschap?
  2. Hoe moet de dosering van deze middelen aangepast worden in de verschillende trimesters?
  3. Wat is de plaats van preventieve antibiotische behandeling bij patiënten die asymptomatisch drager zijn van een streptococcen-B infectie, en immunosuppressiva gebruiken?
  4. Welke biologicals met nefrologische indicatie (Alemtuzumab, Belatacept, Eculizumab, rATG, Rituximab) kunnen veilig gegeven worden in verschillende trimesters van zwangerschap.

11. Behandeling van bijkomende nefrologische problemen bij patiënten met chronische nierschade tijdens zwangerschap?

  1. Behandeling van bloedarmoede bij zwangere patiënten met chronische nierschade
      1. In welke trimesters kan EPO veilig gegeven worden en welke streefwaarde voor het Hb dient daarbij nagestreefd te worden
      2. Zijn er andere streefwaardes voor de ijzerparameters bij CNS tijdens zwangerschap?
      3. Onder welke voorwaarden kunnen parenterale ijzerpreparaten gegeven worden?
      4. Wat is de grens voor het Hb voor bloedtransfusie en welke voorzorgen zijn er nodig bij bloedtransfusie?
  2. In hoeverre wijkt beleid ten aanzien van antistolling bij zwangere patiënten met CNS af van de MDR antistolling?
  3. In hoeverre wijkt beleid ten aanzien van behandeling van diabetes mellitus bij zwangere patiënten met CNS af van diabetesbehandeling in NIV richtlijn diabetes en zwangerschap?

12. Benadering van nieuwe nefrologische problemen (proteïnurie/nefrotisch syndroom of TMA) in verschillende trimesters van zwangerschap?

  1. Hoe kan onderscheid gemaakt worden tussen pre-eclampsie en primair nefrologisch probleem. In hoeverre zijn nieuwe markers zoals sFLT1:PIGF ratio daarbij behulpzaam?
  2. Diagnostiek en behandeling
  3. Indicatie voor nierbiopsie tijdens zwangerschap

Bevalling en lactatieperiode

13. Hoe dient het beleid eruit te zien rondom de bevalling van een zwangere met CNS?

  1. Welke manier van bevallen is veilig?
  2. Hoe dient het medicatie-beleid durante partu eruit te zien?
  3. Wat is de plaats van navelstrengbloed afname?
  4. Wat dient er na de bevalling te worden besproken?
  5. Hoe moet de nierfunctie worden vervolgd?
  6. Wanneer dient de ontwikkeling van het kind te worden vervolgd door een kinderarts?

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroep leden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiënten perspectief zijn opgenomen in de zoekverantwoording.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR - voor systematische reviews; Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottowa - voor observationeel onderzoek; QUADAS II - voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk*

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaald dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroep leden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroep leden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patiënt values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten samen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van Zorg.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn heeft de werkgroep overwogen om interne kwaliteitsindicatoren te ontwikkelen om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

De werkgroep heeft besloten geen indicatoren te ontwikkelen bij de huidige richtlijn, omdat meeste aanbevelingen niet hard genoeg waren en er geen substantiële barrières konden worden geïdentificeerd die implementatie van de aanbeveling zouden kunnen bemoeilijken.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G.,... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E.,... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.

Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.

Volgende:
Nieuwe nefrologische problemen