Uitgangsvraag

Wat is de optimale antistollingsbehandeling bij zwangere patiënten met een kunstklep?

Aanbeveling

Verwijs zwangere vrouwen met een mechanische hartklep naar een tertiair centrum voor behandeling door een multidisciplinair team.

 

Geef antistollingsbehandeling in therapeutische dosering aan zwangere vrouwen met een mechanische hartklep, gezien de hoge mortaliteit en morbiditeit zonder behandeling met antistolling.

 

Geef VKA gedurende de hele zwangerschap aan vrouwen met een kunstklep  met een hoog embolierisico, zoals bijvoorbeeld een kunstklep in de mitralispositie, een kunstklep met tevens atriumfibrilleren, of een kunstklep met een eerdere arteriële trombo-embolie.

 

Overweeg tijdelijke vervanging van de VKA door LMWH (2dd, therapeutische dosering aangepast aan anti-Xa topspiegel, streef anti-Xa 0,8 tot 1,2 U/ml, afgenomen vier uur na toediening) tot de 13e week van de zwangerschap bij zwangere vrouwen met een laag embolierisico, om zodoende het risico op embryopathie ten gevolge van VKA te minimaliseren.

 

Bespreek, afhankelijk van de soort antistolling (VKA of LMWH) in multidisciplinair overleg de optimale partus modus.

 

Onderbreek tijdens de partus de antistolling zo kort mogelijk.

 

Stop bij het gebruik van UFH rond de partus de UFH zes uur voorafgaand aan de partus; herstart de UFH bij adequate hemostase zes uur postpartum en uiterlijk 12 uur postpartum, bij goede hemostase postpartum.

 

Geef bij het gebruik van LMWH rond de partus, de laatste gift 24 uur voor de verwachte bevalling; herstart bij adequate hemostase 12 uur postpartum bij goede hemostase postpartum.

 

Voer een sectio caesarea uit, indien een vrouw tijdens gebruik van VKA in partu raakt; dit in verband met het risico op intracraniële bloeding van de foetus tijdens een vaginale baring.

Inleiding

 

Conclusies

 

Samenvatting literatuur

 

Zoeken en selecteren

In de CBO-richtlijn uit 2008 wordt in het hoofdstuk Arteriële preventie aanbevelingen gedaan omtrent het gebruik van antistolling bij zwangere patiënten met een mechanische kunstklep. In de ESC richtlijnen van 2011, ACCP richtlijnen van 2012 en ACC richtlijnen van 2014 worden ook specifieke aanbevelingen gedaan.

Referenties

  1. ACCP: Michael K, Gould MD, FCCP: David A, et al. Prevention of VTE in Nonorthopedic Surgical Patients. Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. CHEST 2012;141:2.
  2. Amarenco P, Duyckaerts C, Tzourio C, et al. The prevalence of ulcerated plaques in the aortic arch in patients with stroke. N Eng J Med . 1992;326:221-225.
  3. Benjamin EJ, Plehn JF, D'Agostino RB, et al. Mitral annular calcification and the risk of stroke in an elderly cohort. N Eng J Med . 1992;327:374-379.
  4. Blair KL, Hatton AC, White WD, et al. Comparison of anticoagulation regimens after Carpentier-Edwards aortic or mitral valve replacement. Circulation. 1994;90:II214-II219.
  5. Cannegieter SC, Rosendaal FR, Wintzen AR, et al. Optimal oral anticoagulant therapy in patients with mechanical heart valves. N Engl J Med. 1995;333:11-17.
  6. Cappelleri JC, Fiore LD, Brophy MT, et al. Efficacy and Safety of Combined Anticoagulant and Antiplatelet Therapy Versus Anticoagulant Monotherapy After Mechanical Heart-Valve Replacement - A Metaanalysis. Am Heart J. 1995;130:547-552.
  7. CBO. Richtlijn Diagnostiek, preventie en behandeling van veneuze trombo-embolie en secundaire preventie van arteriële trombose. 2008.
  8. Chan WS, Ray JG, Murray S, et al. Suspected pulmonary embolism in pregnancy. Arch Intern Med 2002;162:1170-5.
  9. Cohn LH, Mudge GH, Pratter F, et al. Five to eight-year follow-up of patients undergoing porcine heart-valve replacement. N Eng J Med . 1981;304:258-262.
  10. Devereaux PJ, Anderson DR, Gardner MJ, et al. Differences between perspectives of physicians and patients on anticoagulation in patients with atrial fibrillation: observational study Commentary: Varied preferences reflect the reality of clinical practice. BMJ. 2001;323:1218.
  11. Di Salvo G, Habib G, Pergola V, et al. Echocardiography predicts embolic events in infective endocarditis. J Am Coll Cardiol. 2001;37:1069-1076.
  12. Douketis JD, Johnson JA, Turpie AG. Low-Molecular-Weight Heparin as Bridging Anticoagulation During Interruption of Warfarin: Assessment of a Standardized Periprocedural Anticoagulation Regimen. Arch Intern Med. 2004;164:1319-1326.
  13. Dressler FA, Craig WR, Castello R, et al. Mobile aortic atheroma and systemic emboli: Efficacy of anticoagulation and influence of plaque morphology on recurrent stroke. J Am Coll Cardiol. 1998;31:134-138.
  14. EACTS: Dunning J, Versteegh M, Fabbri A, Pavie A, Kolh P, Lockowandt U, Nashef SA; Guideline on antiplatelet and anticoagulation management in cardiac surgery. Eur J Cardiothorac Surg. 2008 Jul;34(1):73-92.
  15. Feldman T, Kar S, Rinaldi M, et al. Percutaneous mitral repair with the MitraClip system: safety and midterm durability in the initial EVEREST (Endovascular Valve Edge-to-Edge REpair Study) cohort. J Am Coll Cardiol 2009;54:686-94.
  16. Freed LA, Levy D, Levine RA, et al. Prevalence and Clinical Outcome of Mitral-Valve Prolapse. N Eng J Med . 1999;341:1-7.
  17. Gherli T, Colli A, Fragnito C, et al. Comparing Warfarin With Aspirin After Biological Aortic Valve Replacement: A Prospective Study. Circulation. 2004;110:496-500.
  18. Gibson PR, Dudley FJ, Jakobovits AW, et al. Disseminated intravascular coagulation following peritoneo-venous (LeVeen) shunt. Austr N Z J Med. 1981;11:8-12.
  19. Gonzalez-Lavin L, Tandon AP, Chi S, et al. The risk of thromboembolism and hemorrhage following mitral valve replacement. A comparative analysis between the porcine xenograft valve and Ionescu-Shiley bovine pericardial valve. J Thorac Cardiovasc Surg. 1984;87:340-351.
  20. Heras M, Chesebro JH, Fuster V, et al. High Risk of Thromboemboli Early After Bioprosthetic Cardiac Valve Replacement. J Am Coll Cardiol. 1995;25:1111-1119.
  21. Holmes DR Jr, Mack MJ, Kaul S, Agnihotri A, Alexander KP, Bailey SR, Calhoon JH, Carabello BA, Desai MY, Edwards FH, Francis GS, Gardner TJ, Kappetein AP, Linderbaum JA, Mukherjee C, Mukherjee D, Otto CM, Ruiz CE, Sacco RL, Smith D, Thomas JD. 2012 ACCF/AATS/SCAI/STS expert consensus document on transcatheter aortic valve replacement. J Am Coll Cardiol. 2012 Mar 27;59(13):1200-54. doi: 10.1016/j.jacc.2012.01.001. Epub 2012 Jan 31.
  22. Horstkotte D, Bergemann R, Althaus U. German experience with low intensity anticoagulation (GELIA): protocol of a multi-center randomized, prospective study with the St. Jude Medical valve. J Heart Valve Dis. 1993;2:411-419.
  23. Ionescu MI, Smith DR, Hasan SS, et al. Clinical durability of the pericardial xenograft valve: ten years experience with mitral replacement. Ann Thorac Surg. 1982;34:265-277.
  24. Leon MB, Smith CR, Mack M, Miller DC, Moses JW, Svensson LG, Tuzcu EM, Webb JG, Fontana GP, Makkar RR, Brown DL, Block PC, Guyton RA, Pichard AD,Bavaria JE, Herrmann HC, Douglas PS, Petersen JL, Akin JJ, Anderson WN, Wang D, Pocock S; PARTNER Trial Investigators. Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery. N Engl J Med. 2010 Oct 21;363(17):1597-607. doi: 10.1056/NEJMoa1008232. Epub 2010 Sep 22.
  25. Lerner PI, Weinstein L. Infective endocarditis in the antibiotic era. N Engl J Med. 1966;274:388-393.
  26. Lieberman A, Hass WK, Pinto R, et al. Intracranial hemorrhage and infarction in anticoagulated patients with prosthetic heart valves. Stroke. 1978;9:18-24.
  27. Lopez JA, Ross RS, Fishbein MC, et al. Nonbacterial thrombotic endocarditis: a review. Am Heart J. 1987;113:773-784.
  28. Louagie YA, Jamart J, Eucher P, et al. Mitral valve Carpentier-Edwards bioprosthetic replacement, thromboembolism, and anticoagulants. Ann Thorac Surg. 1993;56:931-936.
  29. Maisano F, Godino C, Giacomini A, et al. Clinical trial experience with the MitraClip catheter based mitral valve repair system. Int J Cardiovasc Imaging. 2011;27(8):1155-64. doi: 10.1007/s10554-011-9872-8. Epub 2011 Apr 19.
  30. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014;63(22):e57-e185. doi:10.1016/j.jacc.2014.02.536.
  31. Oran B, Lee-Parritz A, Ansell J. Low molecular weight heparin for the prophylaxis of thromboembolism in women with prosthetic mechanical heart valves during pregnancy. Thromb Haemost. 2004;92(4):747-51.
  32. Paschalis C, Pugsley W, John R, et al. Rate of cerebral embolic events in relation to antibiotic and anticoagulant therapy in patients with bacterial endocarditis. Eur Neurol. 1990;30: 87-89.
  33. Pumphrey CW, Fuster V, Chesebro JH. Systemic thromboembolism in valvular heart disease and prosthetic heart valves. Mod Concepts Cardiovasc Dis. 1982;51: 131-136.
  34. Rogers LR, Cho ES, Kempin S, et al. Cerebral infarction from non-bacterial thrombotic endocarditis. Clinical and pathological study including the effects of anticoagulation. Am J Med. 1987;83:746-756.
  35. Salem DN, Stein PD, Al Ahmad A, et al. Antithrombotic Therapy in Valvular Heart Disease--Native and Prosthetic: The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest. 2004;126:457S-482.
  36. Shapira Y, Sagie A, Battler A. Low-molecular-weight heparin for the treatment of patients with mechanical heart valves. Clinical Cardiology. 2002;25:323-327.
  37. Szekely P. Systemic embolization and anticoagulant prophylaxis in rheumatic heart disease. BMJ.1964;1:209-212.
  38. Tamburino C1, Capodanno D, Ramondo A, Petronio AS, Ettori F, Santoro G, Klugmann S, Bedogni F, Maisano F, Marzocchi A, Poli A, Antoniucci D, Napodano M, De Carlo M, Fiorina C, Ussia GP. Incidence and predictors of early and late mortality after transcatheter aortic valve implantation in 663 patients with severe aortic stenosis. Circulation. 2011 Jan 25;123(3):299-308.
  39. Turpie A, Gent M, Laupacis A, et al. A Comparison of Aspirin with Placebo in Patients Treated with Warfarin after Heart-Valve Replacement. N Eng J Med . 1993;329: 524-529.
  40. Turpie AG, Gunstensen J, Hirsh J, et al. Randomised comparison of two intensities of oral anticoagulant therapy after tissue heart valve replacement. Lancet. 1988;1:1242-1245.
  41. Ussia GP1, Scarabelli M, Mulè M, Barbanti M, Sarkar K, Cammalleri V, Immè S, Aruta P, Pistritto AM, Gulino S, Deste W, Capodanno D, Tamburino C. Dual antiplatelet therapy versus aspirin alone in patients undergoing transcatheter aortic valve implantation. Am J Cardiol. 2011 Dec 15;108(12):1772-6. doi: 10.1016/j.amjcard.2011.07.049. Epub 2011 Sep 10.
  42. Van de Werf F, Brueckmann M, Connolly SJ, et al. A comparison of dabigatran etexilate with warfarin in patients with mechanical heart valves: THE Randomized, phase II study to evaluate the safety and pharmacokinetics of oral dabigatran etexilate in patients after heart valve replacement (RE-ALIGN). Am Heart J. 2012;163(6):931-937.e1. doi: 10.1016/j.ahj.2012.03.011.
  43. Vilacosta I, Graupner C, San Roman JA, et al. Risk of embolization after institution of antibiotic therapy for infective endocarditis. J Am Coll Cardiol. 2002;39:1489-1495.
  44. Vink R, Kraaijenhagen RA, Hutten BA, et al. The optimal intensity of vitamin K antagonists in patients with mechanical heart valves: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2003;42:2042-2048.
  45. Whitlock RP1, Sun JC, Fremes SE, Rubens FD, Teoh KH; American College of Chest Physicians. Antithrombotic and thrombolytic therapy for valvular disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):e576S-600S. doi: 10.1378/chest.11-2305.
  46. Wilson WR, Geraci JE, Danielson GK, et al. Anticoagulant therapy and central nervous system complications in patients with prosthetic valve endocarditis. Circulation. 1978;57:1004-1007.

Evidence tabellen

 

Overwegingen

Patiënten met een mechanische hartklep die geen anticoagulantia gebruiken hebben een hoog risico op kleptrombose en systemische embolie of sterfte. Het risico op kleptrombose is nog sterker verhoogd tijdens de zwangerschap. Het gebruik van vitamine K antagonisten (VKA) tijdens de zwangerschap brengt risico’s met zich mee voor de foetus. Derhalve is frequente controle van patiënte in een tertiair centrum geïndiceerd. Behalve de kans op embryopathie is er ook een verhoogde kans op miskraam bij gebruik van VKA. Dit is niet alleen in het eerste trimester maar ook in het tweede en derde trimester. VKA zijn teratogeen. De kans op foetale embryopathie bedraagt ongeveer 6% als VKA worden gebruikt in de eerste zes tot negen weken van de zwangerschap. VKA kunnen in het eerste trimester vervangen worden door ongefractioneerde heparine (unfractionated heparin, UFH) of door laag moleculair gewicht heparine (LMWH). Deze middelen zijn niet teratogeen, omdat ze, in tegenstelling tot VKA, de placenta niet passeren. Er zijn geen gerandomiseerde studies verricht die de effectiviteit van VKA in het voorkomen van trombo-embolische complicaties bij zwangere vrouwen met een mechanische hartklep hebben vergeleken met UFH of LMWH. Een systematische review uit 2000 van observationele studies van 1966 tot 1997 toonde een laag risico op kleptrombose of systemische embolie tijdens gebruik van VKA tijdens de gehele zwangerschap (3,9%), een hoger risico tijdens gebruik van UFH tijdens het eerste trimester (9,2%) en het hoogste risico tijdens gebruik van UFH tijdens de gehele zwangerschap (33%) (Chan, 2002). Vermeld dient te worden dat het aantal patiënten dat met alleen heparine werd behandeld klein was en dat sprake was van inadequate dosering van de UFH. Een systematische review uit 2004, waarin 81 zwangerschappen bij 75 zwangere patiënten met mechanische hartkleppen die met LMWH werden behandeld werden bestudeerd, toonde in 12% van de zwangerschappen een trombo-embolische complicatie (kleptrombose, CVA of embolie n.n.o.) en in 8,6% van de zwangerschappen een kleptrombose (Oran, 2004). Echter, zeven van de tien zwangere patiënten die een trombo-embolie ontwikkelden, werden behandeld met een vaste dosering LMWH (zonder monitoring van anti-Xa spiegels) en 2/10 met een vaste lage dosering LMWH.

 

Gezien de genoemde voor- en nadelen van VKA en UFH/LMWH en het gebrek aan gerandomiseerde studies, zijn volgens de ACCP richtlijn verschillende behandelstrategieën mogelijk, afhankelijk van eventuele additionele risicofactoren, zoals een eerste generatie kunstklep in mitraliskleppositie,het tevens aanwezig zijn van atriumfibrilleren of een eerder doorgemaakt trombo-embolisch event. Deze patiënten met een hoog embolierisico zouden VKA gedurende de gehele zwangerschap kunnen prefereren met het daarbij behorende risico op embryopathie en foetale bijwerkingen. De ACCP beveelt één van de volgende behandelstrategieën aan (graad 1A): LMWH 2dd in therapeutische dosering tijdens de gehele zwangerschap in dosering aangepast aan anti-Xa topspiegel afgenomen vier uur na toediening (de streefwaarde te bepalen door de bijsluiters van de fabrikant), UFH 2dd s.c. tijdens de gehele zwangerschap in dosering aangepast aan APTT (streefwaarde tweemaal uitgangswaarde APTT) of het vervangen van VKA door LMWH of UFH tot de 13de week en vlak voor de bevalling. De ACCP suggereert het continueren van VKA tijdens de zwangerschap (en het vervangen van VKA door UFH kort voor de bevalling) bij hoog risico patiënten (graad 2C). De ACCP vermeldt geen aanbevelingen ten aanzien van het antistollingsbeleid rondom de partus, behalve dat VKA kort voor de partus vervangen dienen te worden door UFH of LMWH en dat de gebruikelijke orale anticoagulantia bij adequate hemostase na de partus moet worden hervat.

 

De CBO-richtlijn uit 2008 beveelt het gebruik van LMWH tijdens de gehele zwangerschap dan wel VKA in het tweede trimester aan, net als de ACCP richtlijn. In uitzonderlijke gevallen, zoals bij vrouwen met een hoog embolierisico, zoals dubbele mechanische hartkleppen en/of een gestoord hartritme, kunnen vitamine K antagonisten tijdens de gehele zwangerschap worden geadviseerd.

 

De ESC richtlijn stelt dat, op basis van het beschikbare wetenschappelijke bewijs, het gebruik van VKA tijdens de gehele zwangerschap, onder strikte controle van de INR, de veiligste behandeloptie is voor de zwangere patiënte met een mechanische hartklep. De ESC beaamt dat goed opgezette, gerandomiseerde studies, waarin de verschillende behandelstrategieën vergeleken worden, ontbreken. De ESC raadt het gebruik van UFH of LMWH tijdens de gehele zwangerschap af. Het gebruik van VKA tijdens de gehele zwangerschap, zonder tijdelijke vervanging door LMWH, moet in overweging genomen worden, indien de dagelijkse dosering acenocoumarol <2 mg of fenprocoumon <3 mg is (level IIC). Het tijdelijk gebruik van UFH (streef APTT 2x uitgangswaarde APTT, s.c. of i.v.) of LMWH (2dd s.c., aangepast aan gewicht en anti-Xa topspiegel, afgenomen vier uur na toediening, streef anti-Xa 0,8-1,2 U/ml) in week zes tot en met week 12 van de zwangerschap moet worden overwogen indien de dagelijkse dosering acenocoumarol >2 mg of fenprocoumon >3 mg of meer is, aangezien de kans op embryopathie daarbij groter is (level IIC). De noodzaak tot het bepalen van anti-Xa dalspiegels is onvoldoende onderzocht om een specifieke aanbeveling te doen. De ESC richtlijn vermeldt dat alle antistollingsbehandelschema’s een verhoogd risico op miskraam of hemorrhagische complicaties geven, zoals retroplacentaire bloeding leidend tot partus prematurus en foetale sterfte. Er wordt de voorkeur gegeven aan een geplande vaginale partus met voorafgaande vervanging van VKA of LMWH door UFH (level of evidence: C). Patiënten met een hoog embolierisico zouden in aanmerking kunnen komen voor een electieve sectio caesarea. Sectio caesarea zou verricht moeten worden indien de patiënt nog VKA gebruikt. Er wordt geen advies gegeven of en zo ja, op welke wijze de VKA gecoupeerd zouden moeten worden voorafgaand aan de sectio.

 

De ACC erkent dat er geen ideale antitrombotische behandelstrategie is voor zwangere patiënten met een mechanische kunstklep. De ACC beveelt het gebruik van warfarine aan in het tweede en derde trimester van de zwangerschap (klasse I, level of evidence: B). Het vervangen van VKA door LMWH (2dd, dosering aangepast aan anti-Xa topspiegel, streef anti-Xa 0,8 tot 1,2 U/ml, afgenomen vier uur na toediening) of UFH s.c. (2dd, dosering aangepast aan APTT, streef APTT tweemaal uitgangswaarde APTT) wordt, indien de dagelijkse dosis VKA >5 mg is, redelijk bevonden (risico op embryopathie: >8%) (klasse IIA, level of evidence: B). Het vervangen van VKA door LMWH of UFH kan ook overwogen worden bij dosis VKA ≤5 mg (klasse IIA, level of evidence: B). De ACC beschrijft dat warfarine (net als de andere VKA) de placenta passeert en dat de foetus zodoende een hoger risico op intracraniële bloeding heeft als de moeder VKA gebruikt tijdens de partus. Opname in het ziekenhuis voorafgaand aan een geplande partus, het vervangen van VKA door UFH i.v. (met een streefwaarde van de APTT van tweemaal de uitgangswaarde APTT) en het staken van de UFH kort voor de partus wordt aanbevolen (level of evidence: C). Het is van belang om voorafgaand aan de partus, afhankelijk van de soort antistolling, de optimale partus modus in multidisciplinair verband te bespreken. Vaak is dit een electieve partus. Er wordt doorgaans voor UFH gekozen, omdat hiermee de onderbrekingsduur rondom de partus zo kort mogelijk is. Omdat het risico op bloedingen bij snelle herstart postpartum hoger is, is een bijkomend voordeel dat het antistollingseffect bij bloedingen volledig kan worden gecoupeerd. Hiertegenover staan praktische nadelen, met name het in de juiste therapeutische range krijgen en houden van de aPTT. Echter, er is geen bewijs dat LMWH s.c. 2dd in therapeutische dosering minder effectief is dan UFH i.v. in therapeutische dosering. Daarom kan eventueel ook gekozen worden voor therapeutische LMWH 2dd, waarbij de laatste dosis LMWH 24 uur voor de verwachte bevalling wordt toegediend en 12 uur na de bevalling weer wordt herstart tenzij na de bevalling overvloedig bloedverlies aanwezig is (zie ook de module “Welke specifieke maatregelen zijn nodig bij de bevalling bij gebruik van anticoagulantia?”.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 21-04-2016

Laatst geautoriseerd : 21-04-2016

Deze richtlijn is modulair herzien. Een aantal modules dienen binnen de tijdstermijn van 5 jaar herzien te worden. De NIV is daarom voornemens een deel van de werkgroep in stand te houden. Een nader uitgewerkt onderhoudsplan wordt tijdens de commentaarronde ter consultatie voorgelegd aan de NIV commissie richtlijnen en kwaliteitsmeting.

De NIV is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Internisten Vereniging

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
  • Vereniging Artsen Laboratoriumdiagnostiek

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kims.orde.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Het doel is de multidisciplinaire nationale richtlijn Antitrombotisch beleid te herzien, waarbij er een duidelijke invulling komt van de gesignaleerde klinische knelpunten. Als voorbeeld wordt de hiaat met betrekking tot het beleid van perioperatief gebruik van antistolling herzien en wordt aandacht gegeven aan de introductie van DOACs.

Deze richtlijn is geschreven voor patiënten, trombosediensten, en alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met antitrombotische therapie.

Samenstelling werkgroep

  • prof. dr. M.V. Huisman, internist-vasculaire geneeskunde, LUMC (voorzitter), NIV
  • dr. R. Bakx, kinderchirurg, Emma Kinderziekenhuis AMC & VU, NVK
  • dr. M. Coppens, internist-vasculaire geneeskunde, AMC, NIV
  • dr. E.J. van Dijk, neuroloog, Radboudumc, NVN
  • dr. E.A. Dubois, cardioloog, Erasmus MC, NVVC
  • dr. L. van Erven, cardioloog, LUMC, NVVC
  • dr. H. Ettema, orthopedisch chirurg, Isala, NOV
  • dr. R. A. Faaij, klinisch geriater, Diakonessenhuis, NVKG
  • dr. J.P. Frölke, traumachirurg, Radboudumc, NVVH
  • dr. ir. Y.M.C. Henskens, klinisch chemicus, MUMC, NVKC
  • prof. dr. P.W. Kamphuisen, internist-vasculaire geneeskunde, UMCG, NIV
  • prof. dr. F.W.G. Leebeek, internist-hematoloog, Erasmus MC, NIV
  • dr. J.J.C.M. van de Leur, arts klinische chemie, Isala Klinieken, VAL
  • dr. W. A. M. Lucassen, huisarts, NHG
  • dr. M. Kruip, internist-hematoloog, Erasmus MC, NIV
  • dr. K. Meijer, internist-hematoloog, UMCG, NIV
  • prof. dr. S. Middeldorp, internist-vasculaire geneeskunde, AMC, NIV
  • dr. C.H. van Ommen, kinderarts, Erasmus MC, NVK
  • dr. M. van Pampus, gynaecoloog, OLVG, NVOG
  • prof. dr. J.A. Reekers, interventie radioloog, AMC/UVA, NVvR
  • dr. S. Renes, anesthesioloog, Radboudumc, NVA
  • drs. R.J. Snijder, longarts, St. Antoniusziekenhuis, NVALT
  • dr. A.K. Stroobants, klinisch chemicus, AMC/UVA, NVKC
  • drs. M.C. Struijk-Mulder, orthopeed, tot 1 februari 2014, NOV
  • dr. R. Vink, internist-intensivist, Tergooiziekenhuis, NIV
  • dr. A. Wiersema, vaatchirurg, Westfriesgasthuis, NVVH
  • dr. E. Wildschut, kinderintensivist, Erasmus MC, NVK
  • Drs. E. E. Volmeijer, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • Ir. T. A. van Barneveld, directeur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • dr. B.H. Stegeman, adviseur, Kennisinstituut van Medische Specialisten

 

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2013 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met antitrombotisch beleid te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte van september 2013 tot december 2015 aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

Belangenverklaringen

De leden van de werkgroep hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen door middel van reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn aan het begin van het traject ingevuld en getekend, en besproken in de werkgroep en met de Nederlandse Internisten Vereniging.

Aan het einde van de ontwikkelfase zijn de belangenverklaringen herbevestigd of aangevuld en opnieuw besproken binnen de werkgroep. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (Kennisinstituut), een overzicht vindt u in de bijlage.

Er is besloten werkgroepleden met mogelijke belangenverstrengeling omtrent het onderwerp DOACs uit te sluiten voor besluitvorming aangaande de aanbevelingen in de richtlijn. Hierbij werd mogelijke belangenverstrengeling conform de NIV leidraad interpretatie van de ‘Code ter voorkoming van onwenselijke beïnvloeding door belangenverstrengeling’ gedefinieerd als:

  • adviseur/advisory board bij instantie/bedrijf in de afgelopen twee jaar;
  • betrokkenheid bij onderzoek naar DOACs/fondaparinux de afgelopen twee jaar;
  • persoonlijke financiering door instantie/bedrijf met belangen bij DOACs;
  • financiering door een instantie/bedrijf met belangen bij DOACs via een stichting/ziekenhuis/universiteit waarbij het werkgroeplid deel is van de stuurgroep of invloed heeft (gehad) op het studie design.

 

In het geval van financiering door een instantie/bedrijf met belangen bij DOACs via een stichting van het ziekenhuis/universiteit waarbij het werkgroeplid geen deel uitmaakte van de stuurgroep of invloed had op het studie design (maar bijvoorbeeld wel patiënten voor dit onderzoek heeft geïncludeerd) is beoordeeld dat de kans op oneigenlijke belangenverstrengeling dermate klein is dat uitsluiting van besluitvorming over DOACs niet gerechtvaardigd is. In de overzichtstabel is te zien welke werkgroepleden werden uitgesloten voor de besluitvorming.

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiënten perspectief door een search naar het patiënten perspectief. Daarnaast zal bij de richtlijn een zogenaamde ‘option grid’ worden ontwikkeld (keuzehulp voor patiënten en zorgverleners samen) voor het onderwerp continueren antistolling.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. De werkgroep heeft tevens interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken (zie indicatorenontwikkeling).

Werkwijze

AGREE

 

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit (www.kwaliteitskoepel.nl). Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is en op ‘richtlijnen voor richtlijn’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen (www.zorginstituutnederland.nl).

Doordat delen van de richtlijn niet herzien zijn, zijn door de evolutie van richtlijn ontwikkelmethodologie de gebruikte methodes verschillend voor verschillen

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.