Verwijzing naar derde lijn bij uveitis

Publicatiedatum: 14-10-2025

Beoordeeld op geldigheid: 29-09-2025

Uitgangsvraag

Bij welke uitkomsten is verwijzing nodig naar de derde lijn (oogarts in een UMC) of een andere specialist?

Aanbeveling

Verricht als oogarts een screening naar een onderliggende systeemziekte zoals vermeld in de module vaststellen oorzaak uveitis bij alle varianten van uveitis, behoudens een eerste episode van (milde) uveitis anterior.

Voor verwijzing van kinderen naar een tertiair centrum zie de module behandeling van uveitis bij kinderen.

Verricht aanvullende diagnostiek zoals beschreven in de module aanvullende onderzoeken diagnostiek en monitoring uveitis.

Verwijs patiënt voor multidisciplinaire zorg, zie module multidisciplinaire zorg.

Verwijs een patiënt met uveitis naar een tertiair centrum (na het verrichten van een screening: zie aanvullende onderzoeken diagnostiek en monitoring uveitis) indien er sprake is van:

Spoedverwijzing (dezelfde dag telefonisch contact):

Een potentieel visusbedreigende variant, zoals acute retinale necrose, maculaire haard, exsudatieve ablatio;

Spoedverwijzing (binnen een week telefonisch contact):

Bij verdenking maskerade syndroom;
Complexe onderliggende pathologie waaronder immuungecompromitteerde patiënten;
Verslechtering van uveitis onder behandeling;

Reguliere verwijzing:

Verdere diagnostiek als screening niets heeft opgeleverd, maar aanvullend onderzoek noodzakelijk wordt geacht;
Medebeoordeling van klinisch beeld;
De wens voor shared care.

Besteed aandacht aan eventuele psychosociale ondersteuning, zie hiervoor de kwaliteitsstandaard psychosociale zorg bij somatische aandoeningen.

Informeer patiënten dat ze voor oogheelkundige vragen bij de oogarts terecht kunnen, en voor vragen over immuunsuppressieve therapie bij de medebehandelaar. Informeer de patiënt ook over de website thuisarts.nl.

Voor alle verwijzingen geldt: vermeld de differentiële diagnose gebaseerd op het klinisch beeld bij eerste presentatie, alle uitslagen van het screeningonderzoek en alle aanvullende beeldvorming en functieonderzoeken.

Overwegingen

De visusbedreigende uveitis is een ontstekingsproces waardoor de delen van het oog, die cruciaal zijn voor het zien, blijvend kunnen beschadigen. Onder ernstige en/of visusbedreigende uveitis vallen onder andere patiënten met maculabedreigende uveitis en functionele monoculi met uveitis aan het goede oog. Dit zijn redenen om de patiënt zo snel mogelijk bij voorkeur dezelfde dag nog naar een tertiair centrum door te verwijzen.

Doorverwijzen is ook geïndiceerd bij verdenking van een “maskerade” (een maligniteit die zich als uveitis presenteert), een snel progressieve uveitis, uveitis die ondanks medicatie verslechtert of onvoldoende verbetert en uveitis bij immuun-gecompromitteerde patiënten.

In een gespecialiseerd centrum kan snel diagnostiek plaats vinden, onder andere via een intra-oculaire vloeistoffenanalyse, en vanuit een multidisciplinaire aanpak (Oahalou, 2014; Teoh, 2013). Een reden voor doorverwijzing naar een tertiair centrum kan ook liggen in de ontoereikende diagnostische mogelijkheden in het eigen centrum. Diagnose van sommige infecties en maskeradesyndromen kan slechts op basis van voorste oogkamer (VOK)-puncties of glasvochtbiopten geschieden, en een gespecialiseerd centrum biedt daarbij voor de patiënt de meest complete diagnostiek.

Uveitis bij een immuungecompromitteerde patiënt kan zich atypisch manifesteren. Bovendien treden opportunistische of zeldzame infecties vaker op bij immuungecompromitteerde patiënten, net als multipele infecties (Amaratunge, 2010; Babu, 2006; Butler, 2012; Fardeau, 2002; Hasselbach, 2008; Rose-Nussbaumer, 2014; Takakura, 2014; Tucker, 2011; Westeneng, 2007). Bij deze populatie patiënten is het van belang om snel de infectieuze oorzaken na te gaan, bijv. met intra-oculaire vloeistofanalyse (Harper, 2009; Rothova, 2008; Westeneng, 2009).

Bij normale uitslagen van de uveitisscreening in combinatie met de symptomen van een ernstige of chronische uveitis kan de oogarts de patiënt doorverwijzen naar een andere specialist om verder te zoeken naar de onderliggende oorzaak; dit moet gebeuren op geleide van de anamnese, het klinisch beeld en de differentiële diagnose (Van Laar, 2013). Bij abnormale uitslagen hoort doorverwijzing naar het betrokken specialisme voor een nadere analyse en, indien nodig, medebehandeling. Zie module Multidisciplinaire zorg.

Verwijsindicaties naar de 3^e lijn

Een deel van de uveitis populatie kan in een niet-academisch ziekenhuis worden behandeld. Bij een deel van de patiënten is verwijzing naar een tertiair centrum (academisch centrum/of Oogziekenhuis Rotterdam) noodzakelijk indien er sprake is van:

Spoedverwijzing (dezelfde dag telefonisch contact):

Een potentieel visusbedreigende variant, zoals acute retinale necrose (ARN), maculaire haard, en exsudatieve ablatio;

Spoedverwijzing (binnen een week telefonisch contact):

Bij verdenking maskerade syndroom;
Complexe onderliggende pathologie waaronder immuungecompromitteerde patiënten;
Verslechtering van uveitis onder behandeling;

Reguliere verwijzing:

Verdere diagnostiek als screening niets heeft opgeleverd, maar aanvullend onderzoek noodzakelijk wordt geacht;
Medebeoordeling van imaging;
De wens voor shared care

Voor verwijzing van kinderen met uveitis

Zorg voor kinderen met uveitis is tijdrovend, gezien het feit dat er volledig oogheelkundig onderzoek nodig is, waaronder een oogdrukmeting en fundoscopie. Geregeld blijkt systemische therapie noodzakelijk. Alle kinderen met uveitis horen daarom te worden doorverwezen naar een kinderarts die bekend is met uveitisproblematiek voor nadere analyse. De zorg voor kinderen met ernstige of langdurige uveitis hoort altijd in (samenwerking met) een tertiair centrum (zie de module Behandeling van uveitis bij kinderen).

Starten systemische immunosupressie

Voor het starten van systemische immunosuppressieve medicatie zie module Multidisciplinaire zorg.

Shared care

In specifieke gevallen kan gekozen worden voor behandeling in shared care, waarbij de patiënt naast de bezoeken aan de algemene oogarts ook onder behandeling blijft in het tertiair centrum. Dit betreft vaak complexere pathologie waarbij patiënt, algemeen oogarts en academische oogarts nauwe betrokkenheid van het tertiair centrum noodzakelijk achten vanwege specifieke expertise of diagnostische mogelijkheden. De frequentie van de bezoeken aan het tertiair centrum zijn afhankelijk van de specifieke situatie en pathologie. Een mogelijk nadeel van shared care kan zijn dat het moeilijk is om een DBC te openen. De beleidsregels medisch specialistische zorg voor het jaar 2025 zijn gepubliceerd door de NZa, en hierin staan de (on)mogelijkheden van ‘onderlinge dienstverlening’ helder toegelicht, zie https://puc.overheid.nl/nza/doc/PUC_781447_22/1/ voor regeling medisch-specialistische zorg en https://puc.overheid.nl/nza/doc/PUC_773554_22/1/ voor beleidsregel prestaties en tarieven medisch-specialistische zorg.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)

Voor een patiënt kan het als prettig ervaren worden om in een ziekenhuis in de eigen omgeving dichterbij huis behandeld te worden. Patiënten zijn vaak afhankelijk van anderen voor vervoer aangezien de ogen gedruppeld worden bij een polikliniekbezoek en patiënten in dat geval niet zelf kunnen autorijden. Dit is dichtbij huis vaak makkelijker te regelen. De voorwaarde voor decentralisatie is dat de kwaliteit van zorg gewaarborgd blijft en dat multidisciplinaire samenwerking gewaarborgd kan worden waar nodig. Dit is een aandachtspunt van zorg wat naar voren is gebracht door patiënten die eerder in het zorgtraject het gevoel hebben gehad niet tijdig te zijn doorverwezen naar een tertiair centrum. In deze module zijn de indicaties voor doorverwijzing door de algemeen oogarts naar een tertiair centrum gedefinieerd. De tussenoplossing om patiënten deels bij de algemene oogarts en deels in een tertiair centrum te behandelen volgens de “shared care constructie” is een mogelijkheid voor meer complexe pathologie. Goede communicatie en afstemming tussen de algemene oogarts en het tertiair centrum is belangrijk voor decentralisatie van zorg.

Een ander belangrijk aandachtspunt is dat de diagnose uveitis voor patiënten, zowel bij volwassenen als kinderen en hun ouders/verzorgers, impactvol is en veel vragen en zorgen kan oproepen. Niet alleen in de beginfase, maar ook later in het traject kunnen vragen ontstaan over (de impact van) medicatie maar ook impact op psychisch, sociaal en maatschappelijk functioneren. Voor praktische vragen over immuunsuppresieve medicatie kunnen patiënten terecht bij de medebehandelaar. Indien in huis aanwezig, kan een oogheelkundig verpleegkundig specialist vragen over het ziekte-verloop, maar ook aanpalende zaken, beantwoorden. Over de impact van voedingssupplementen op het ontstaan en het beloop van uveitis is tot dusver nog weinig bekend. Over het algemeen wordt een gezonde leefstijl aangeraden bij iedere patiënt. Oogartsen kunnen patiënten verwijzen naar thuisarts.nl waar veel informatie te vinden is en dienen daarnaast aandacht te besteden aan eventuele psychosociale ondersteuning, zie de kwaliteitsstandaard psychosociale zorg bij somatische aandoeningen.

Kosten

Een betere afstemming tussen de oogarts en tertiair centrum zal mogelijk tot minder complicaties van uveitis leiden, waardoor de zorgkosten ook lager zullen uitvallen. Indien een patiënt tijdig wordt doorverwezen voor advies zal er wellicht tijdiger effectief behandeld worden, waarna de zorg dichterbij huis in een deel van de gevallen weer kan worden overgenomen, al dan niet in “shared care constructie”. Door de zorg dichter bij huis te organiseren zullen de reiskosten voor de patiënt minder zijn. De kosten van behandeling zullen lager uitvallen en er zal wellicht minder toxiciteit van steroïd-behandeling ontstaan, doordat langdurig corticosteroïdgebruik zoveel mogelijk wordt voorkomen. Decentralisatie van zorg is in ieder geval kostenneutraal en wellicht goedkoper.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

De voorwaarde van decentralisatie van zorg is dat de oogarts en de medebehandelaar optrekken als een multidisciplinair team in zorg voor patiënten met uveitis. De communicatie binnen het multidisciplinaire team is hierbij cruciaal, waarbij de oogarts de overige specialisten moet informeren over de ziekte-activiteit. Tijdige afstemming met een tertiair centrum is essentieel in geval van complexe uveitis.

Duurzaamheid

De grootste winst van shared care zal liggen in de reisbewegingen van de patiënt. De patiënt zal minder hoeven te reizen wat leidt tot een lagere CO₂ uitstoot voor de zorggerelateerde activiteiten.

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten

De rationale van decentralisatie van zorg is dat de tertiaire centra capaciteit blijven houden voor complexe pathologie. De tertiaire centra blijven verantwoordelijk voor de regie van de complexe zorg voor uveitis in de regio. De zorg van minder complexe pathologie en het monitoren van patiënten kan plaatsvinden bij de algemene oogarts. Dit is conform het principe van “de juiste zorg op de juiste plek”.

Onderbouwing

Achtergrond

Uveitis is een relatief zeldzame aandoening met een ruime reeks van oorzaken. Een perifere oogarts heeft in de regel beperkt ervaring met de diagnostische mogelijkheden om uveitis vast te stellen en met de diverse vormen van therapieën, waaronder bijvoorbeeld de systemische immunosuppressieve therapie. Het afnemen en analyseren van VOK-puncties en diagnostische vitrectomiemonsters is in een perifeer centrum niet altijd mogelijk. Als het al kan, is het vaak lastig om met dit materiaal een complete diagnostiek te verrichten.

Een multidisciplinaire behandeling door ervaren experts is bij sommige vormen van uveitis noodzakelijk (Barisani-Asenbauer, 2012; Van Laar, 2013). Voor indicaties multidisciplinaire behandeling zie module Multidisciplinaire zorg. De behandeling van immuungecompromitteerde patiënten of kinderen met uveitis vereist eveneens samenwerking van diverse specialisten, bij voorkeur gespecialiseerd in uveitisproblematiek (Heiligenhaus, 2012; Hettinga, 2014; Maca, 2013; Vitale, 2013). Zie module uveitis bij kinderen.

Samenvatting literatuur

Bij deze uitgangsvraag is geen systematisch literatuuronderzoek gedaan, omdat de werkgroep het antwoord op de vraag niet kan halen uit al bekende literatuur. De aanbevelingen en overwegingen zijn opgesteld door de werkgroepleden op basis van kennis uit de praktijk, onderbouwd door niet-systematisch literatuuronderzoek en internationale richtlijnen.

Zoeken en selecteren

Er is voor deze deelvraag geen systematische literatuuranalyse verricht. Voor de overwegingen is gebruik gemaakt van relevante publicaties.

Referenties

Abad S, Sève P, Dhote R, et al.Guidelines for the management of uveitis in internal medicine. RevMed Interne 2009;30:492-500.
Amaratunge BC, Camuglia JE, Hall AJ. Syphilitic uveitis: a review of clinical manifestations and treatment outcomes of syphilitic uveitis in human immunodeficiency virus-positive and negative patients. Clin Experiment Ophthalmol 2010;38:68-74.
Babu RB, Sudharshan S, Kumarasamy N, et al. Ocular tuberculosis in acquired immunodeficiency syndrome. Am J Ophthalmol 2006;142:413-8.
Barisani-Asenbauer T, Maca SM, Mejdoubi L, et al. Uveitis- a rare disease often associated with systemic diseases and infections- a systematic review of 2619 patients. Orphanet J Rare Dis 2012;29:57.
Butler NJ, Thorne JE. Current status of HIV infection and ocular disease. CurrOpinOphthalmol 2012;23:517-22.
Fardeau C, Romand S, Rao NA, et al. Diagnosis of toxoplasmicretinochoroiditis with atypical clinical features. Am J Ophthalmol 2002;134:196-203.
Hasselbach HC, Fickenscher H, Nölle B, et al. Atypical ocular toxoplasmosis with concomitant ocular reactivation of varicella-zoster virus and cytomegalovirus in an immunocompromised host. KlinMonblAugenheilkd 2008;225:236-9.
Harper TW, Miller D, Schiffman JC, et al. Polymerase chain reaction analysis of aqueous and vitreous specimens in the diagnosis of posterior segment infectious uveitis. Am J Ophthalmol 2009;147:140-147.
Heiligenhaus A, Foeldvari I, Edelsten C, et al. Proposed outcome measures for prospective clinical trials in juvenile idiopathic arthritis-associated uveitis: a consensus effort from the multinational interdisciplinary working group for uveitis in childhood. Arthritis Care Res (Hoboken) 2012;64:1365-72.
Maca SM, Amirian A, Prause C, et al. Understanding the impact of uveitis on health-related quality of life in adolescents. Acta Ophthalmol 2013;91:219-24.
Oahalou A, Schellekens PA, de Groot-Mijnes JD, et al. Diagnostic pars planavitrectomy and aqueous analyses in patients with uveitis of unknown cause. Retina 2014;34:108-14.
Peretz A, Guillaume MP, Casper-Velu L. Uveitis management: a multidisciplinaryapproach to assess systemic involvement and side effects of treatments. ActaClinBelg 2002;57:142-7.
Rose-Nussbaumer J, Goldstein DA, Thorne JE, et al. Uveitis in human immunodeficiency virus-infected persons with CD4+ T-lymphocyte count over 200 cells/mL.Clin Experiment Ophthalmol 2014;42:118-25.
Rothova A, de Boer JH, Ten Dam-van Loon NH, et al. Usefulness of aqueous humor analysis for the diagnosis of posterior uveitis. Ophthalmology 2008;115:306-11.
Talabani H, Asseraf M, Yera H, et al. Contributions of immunoblotting, real-time PCR, and the Goldmann-Witmer coefficient to diagnosis of atypical toxoplasmicretinochoroiditis. J ClinMicrobiol 2009;47:2131-5.
Takakura A, Tessler HH, Goldstein DA, et al. Viral retinitis following intraocular or periocular corticosteroid administration: a case series and comprehensive review of the literature. OculImmunolInflamm 2014;22:175-82.
Teoh SC, Dick AD. Diagnostic techniques for inflammatory eye disease: past, present and future: a review. BMC Ophthalmol 2013;8;13:41.
Tucker JD, Li JZ, Robbins GK, et al. Ocular syphilis among HIV-infected patients: a systematic analysis of the literature. SexTransm Infect 2011;87:4-8.
Van Laar JA, van Velthoven ME, Missotten T, et al. Diagnosis and treatment of uveitis; notrestrictedto the ophthalmologist. Ned Tijdschr Geneeskd 2013;157.
Vitale AT, Graham E, de Boer JH. Juvenile idiopathic arthritis-associated uveitis: clinical features and complications, risk factors for severe course, and visual outcome. Ocul Immunol Inflamm 2013;21:478-85.
Westeneng AC, Rothova A, de Boer JH, et al. Infectious uveitis in immunocompromised patients and the diagnostic value of polymerase chain reaction and Goldmann-Witmer coefficient in aqueous analysis. Am J Ophthalmol 2007;144:781-5.

Verantwoording

Beoordelingsdatum en geldigheid

Publicatiedatum : 14-10-2025

Beoordeeld op geldigheid : 29-09-2025

Uiterlijk in 2020 bepaalt het bestuur van het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Vanaf 2022 wordt de richtlijn modulair herzien door het cluster Oog. Deze module is toen beoordeeld als actueel.

Het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlands Oogheelkundig Gezelschap

Geautoriseerd door:

Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
Nederlandse Oogvereniging

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2023 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met uveitis.

Werkgroep

Prof. Dr. J. (Joke) de Boer (voorzitter), oogarts, UMC Utrecht (NOG)
Dr. J.C.E.M. (Josianne) ten Berge, oogarts, Erasmus MC Rotterdam (NOG)
Dr. M.E.J. (Mirjam) van Velthoven, oogarts, Oogziekenhuis Rotterdam (NOG)
Dr. F. (Fahriye) Hakan-Groen, oogarts-in-opleiding, Erasmus MC Rotterdam (NOG)
Dr. A.J.W. (Anne-Mieke) Haasnoot, oogarts, Deventer Ziekenhuis (NOG)
Prof. Dr. I.E. (Irene) van der Horst-Bruinsma, reumatoloog, Radboud UMC Nijmegen (NVR)
Dr. S.M. (Saskia) Rombach, internist-allergoloog/immunoloog, Erasmus MC Rotterdam (NIV)
Drs. J.F. (Joost) Swart, kinderreumatoloog en -immunoloog, WKZ/UMC Utrecht (NVK)
Dr. J.D.F. (Jolanda) de Groot-Mijnes, klinisch microbioloog, UMC Utrecht (NVMM)
J. (Jessica) Rijnboutt, patiëntvertegenwoordiger, Oogvereniging

Klankbordgroep

Dr. J.J. (Jan-Jelrik) Oosterheert, internist-infectioloog, UMC Utrecht (NIV)
Drs. W. (Wineke) Armbrust, kinderarts-kinderreumatoloog-immunoloog, UMC Groningen (NVK)

Met ondersteuning van

D.M.J. (Debby) Tennekes, directiesecretaresse, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
E. (Esther) van der Bijl, informatiespecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. A. (Astrid) Balemans, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. W. (Willemijn) de Ridder, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (tot september 2023)
Dr. A.C. (Anniek) van ‘t Veld, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf november 2023)

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Hoofdfunctie	Nevenfuncties	Persoonlijke financiële belangen	Extern gefinancierd onderzoek	Intellectuele belangen en reputatie	Overige belangen	Actie
Joke de Boer (voorzitter richtlijn)	Oogarts UMCU	Voorzitter commissie kwaliteit NOG	Geen	1) Uveitis bij kinderen, financiers: Fischerstichting, ODAS stichting, ANVVB, LSBS. (Ik begeleid als PI een promovendus die onderzoek doet naar uveitis bij kinderen. De promovendus wordt gefinancierd vanuit ODAS, Fischer, LSBS en de ANVVB. Ik ontvang geen persoonlijke vergoeding. Het betreft een fundamenteel onderzoek naar uveitis bij kinderen waarbij er geen raakvlak is met de onderwerpen uit de richtlijn.) 2) Ontsteking bij retinitis pigmentosa, financier: ZonMw via Bartimeus. Ik begeleid als PI een promovendus die onderzoek doet naar retinitis pigmentosa vanuit Bartimeus. De promovendus wordt vanuit Zonmw gefinancierd. Ik ontvang geen persoonlijke vergoeding. 3) De effectiviteit van tocilizumab, financier: Rol: Lokaal PI: inclusie van 3-5 patiënten gaan includeren waar het UMC een vergoeding voor krijgt. UMC krijgt onkostenvergoeding voor gemaakte kosten in het UMCU, apotheek, lab, functie onderzoeken en personeel. 4) Copromotor bij onderzoek 'Ocular surface disease in atopic dermatitis and the effect of dupilumab treatment'. Dit proefschrift is deels gebaseerd op data uit de Registratie Bioday, gefinancierd door Sanofi Genzyme. Sanofi genzyme heeft geen producten die in de richtlijn aan bod komen.	Geen	Geen	Geen restricties
Anne-Mieke Haasnoot	Oogarts Deventer Ziekenhuis	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen restricties
Fahriye Hakan-Groen	AIOS Erasmus MC	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen restricties
Irene van der Horst-Bruinsma	Afdelingshoofd reumatologie, Radboud UMC	Geen	Betaalde adviseurschappen/disclosures > 2 jaar geleden gestopt: Consultant for Abbvie, UCB, MSD, Novartis, Lilly until 2021. Fees received for Lectures from BMS, AbbVie, Pfizer, MSD, UCB.	Financier 1: Reuma Nederland Financier 2: EuroSpa Inhoud onderzoek 1: Sexe and gender differences in AxSpa Inhoud onderzoek 2: Seks differences in efficacy of biologicals in AxSpA Projectleidersrol 1: ja Projectleidersrol 2: ja	Geen	Geen	Geen restricties (gefinancierde onderzoeken gaan over axiale spondyloartritis) en betaalde adviseurschappen zijn > 2 jaar geleden beeindigd.
Jolanda de Groot-Mijnes	Klinisch microbioloog/MMM UMC Utrecht	Geen	Geen	Geen	Unieke expertise op het gebied van laboratorium diagnostiek van uveitis, met name detectie van lokale antistofproductie (GWC).	Geen	Geen restricties
Mirjam van Velthoven	Oogarts – Oogziekenhuis, Rotterdam, betaald (via CMOR)	Geen	Sprekersvergoeding van Roche (2024), Bayer (2025), onderwerpen anders dan uveitis; in 2023 presentatie voor Canon over OCT beeldvorming (niet vergoed).	1) PI in Meerkat studie (Roche, intravitreaal IL-6 remmer bij uveitis maculaoedeem); inclusie 3 patienten; vergoeding voor inzet personeel en onkosten onderzoeksinstituut (ROI) en apotheek ; 2) per 2024/2025 financiering wetenschappelijk onderzoek over scleritis en multifocale choroiditis; financierders: SWOO, Henkes, RSB, Oogfonds, Fischer, LSBS en Dedert Legaat (OZR). Begeleiding als co-promotor is in-kind.	Nee	Geen	Geen restricties, presentatie houdt geen verband met de richtlijn
Josianne ten Berge	Oogarts – Erasmus MC	Geen	Presentatie (retinaquiz) verzorgd op 27-11-2023, persoonlijke vergoeding ontvangen van ABBVIE. Onderwerpen van de presentatie waren 1. dexamethasonimplantaat bij diabetisch macula oedeem, zoals vermeld in de richtlijn en 2) diagnosestelling en beloop van uveitis bij oculaire tuberculose	per 2024/2025 financiering wetenschappelijk onderzoek over scleritis; financierders: SWOO, Henkes, RSB. Begeleiding als co-promotor is in-kind.	Geen	Geen	Geen restricties, deel in presentatie dat over uveitis ging, komt niet in de richtlijn aan bod
Saskia Rombach	Internist-allergoloog/immunoloog, Erasmus MC	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen restricties
Joost Swart	Kinderreumatoloog-immunoloog WKZ/UMC Utrecht	Geen	Betaald adviseursschap Amgen (€1400 in 2021) Betaald adviseurschap Pfizer (€3192 in 2023).	Sponsored by Pfizer (€43.000)	Geen	Geen	Geen restricties
Jessica Rijnboutt	Hogeschool Utrecht - docent en afstudeerbegeleider bij opleiding Farmakunde - betaald	Oogvereniging - lid Kernteam Uveïtis - onbetaald	Geen	Geen	Rol bij Oogvereniging als lid kernteam Uveïtis	Geen	Geen restricties
Jan-Jelrik Oosterheert	Infectioloog UMCU	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen restricties
Wineke Armbrust	Kinderarts-kinderreumatoloog-immunoloog, UMCG	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen restricties

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afvaardiging van de Oogvereniging in de werkgroep. Ze zijn uitgenodigd voor het inbrengen van knelpunten en de afgevaardigde heeft in de werkgroep plaatsgenomen. De ingebrachte knelpunten zijn besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen (zie kop ‘waarden en voorkeuren van patiënten en naasten’). De conceptmodules zijn tevens voor commentaar voorgelegd aan de Oogvereniging en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Module	Uitkomst raming	Toelichting
Verwijzing naar de derde lijn	Geen financiële gevolgen	Uitkomst 2

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met uveitis. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijnmodules (NOG, 2016 en vervolgens gedeeltelijk herzien in 2020) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door NOG, NIV, NVR, Oogvereniging, OVN, NVMM, NVK en VIG via de need-for-update van het cluster Oog. Een terugkoppeling van de need-for-update van het cluster Oog richtlijn Uveitis is opgenomen onder aanverwante producten.

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.