Vaststellen oorzaak uveitis

Beoordeeld: 01-04-2016

Uveïtis

Uitgangsvraag

Hoofduitgangsvraag:

Hoe kan uveitis vastgesteld worden?

Deelvraag:

Welke onderzoeken zijn in eerste instantie nodig om de oorzaak of geassocieerde ziekte vast te stellen?

Aanbeveling

Neem bij iedere patiënt met uveitis een tractus anamnese af. Hiervoor kan een vragenlijst gebruikt worden (zie voorbeeld in tabel 4 in ‘Tabellen’ onder aanverwant). Laat de vragenlijst eventueel door de patiënt zelf invullen.

Zet uveitis screening in bij alle patiënten met uveitis van onbekende oorsprong, met uitzondering van patiënten in de eerste episode van milde uveitis anterior die binnen zes weken reageert op lokale therapie.

Volg bij de screening de anatomische classificatie van uveitis (SUN) en breid de screening bij de individuele patiënt uit op geleide van het klinisch beeld en de bevindingen (zie tabel 3 in ‘Tabellen’ onder aanverwant).

Overwegingen

Naast een volledig oogheelkundig onderzoek en anamnese, dient bij patiënten met uveitis een screenend onderzoek verricht te worden indien de oorzaak van de uveitis en/of de mogelijke associatie met een systeemziekte onduidelijk of onbekend is. Uitgebreide screening is niet nuttig: de diagnostiek kan zich het beste richten op vaak voorkomende aandoeningen en behandelbare ziektes (zie tabel 2 in ‘Tabellen’ onder aanverwant) (Becker, 1999; De Smet, 2011; Kijlstra, 1990; Lösch, 2006; Rosenbaum, 1990). Over het algemeen wordt aangeraden de screening te verrichten op basis van de anatomische classificatie (zie de module ‘Classificatie van uveitis’ en tabel 3 in ‘Tabellen’ onder aanverwant) (Jabs, 2005). Aanvullende onderzoeken (tailored approach, onderzoek op maat, zie addendum, bijlage 1 onder aanverwant) worden toegevoegd aan de basisscreening op geleide van anamnese en klinisch beeld (zie module ‘Aanvullende onderzoeken diagnostiek uveitis’) (Dernouchamps, 1989; Whitcup, 2004). Uveitisscreening dient verricht te worden bij alle patiënten met uveitis, behalve bij patiënten in de eerste episode van milde uveitis anterior die binnen zes weken goed op behandeling reageert (Talley, 1992). Uitgebreide en ongerichte screening is niet nuttig en duur gebleken (Becker, 1993; Kijlstra, 1993; Lösch, 2006; Rosenbaum, 1990).

Voor het bepalen van de specifieke oorzaak van een infectieuze uveitis zijn alleen klinische bevindingen in het algemeen en aanvullende serologische bloedonderzoeken niet altijd voldoende. De resultaten van de bloedonderzoeken geven niet altijd voldoende weer wat zich binnen in de geïsoleerde omgeving van het oog afspeelt (Damms, 1991; Papadia, 2011; Rothova, 1986; Salabert, 1995). Bovendien wordt het oog meestal pas laat in het infectieproces betrokken, zodat de typische serologische kenmerken kunnen ontbreken (Hettinga, 2015). De screening kan worden uitgebreid met een voorste oogkamerpunctie en een glasvochtbiopsie (Oahalou, 2014). Vanwege bovenstaande redenen kan het van belang zijn, naast het bloed het intra-oculaire vocht te onderzoeken met behulp van PCR en de lokale productie van antilichamen te bepalen (De Groot-Mijnes, 2006) om de definitieve diagnose van infectieuze uveitis te kunnen stellen (De Groot-Mijnes, 2006; Errera, 2011; Oahalou, 2014; Westeneng, 2007).

Onderbouwing

Achtergrond

Uveitis gaat in 40 tot 60 procent van de gevallen gepaard met een geassocieerde systemische aandoening, zowel van infectieuze als niet-infectieuze oorsprong (zie tabel 1 in ‘Tabellen’ onder aanverwant) (Cimino, 2010; Jakob, 2009; Rothova, 1996; Smit, 1993; Van Laar, 2013; Yang, 2005). Voor de behandeling van uveitis is het stellen van de juiste diagnose van cruciaal belang voor de keuze van de therapie; vooral de snelle differentiatie tussen het infectieuze en niet-infectieuze proces is essentieel (Oahalou, 2014; Tabbara, 2000). Echter, ook na adequate screening kan lang niet altijd een specifieke oorzaak van de uveitis aangewezen worden. Behandeling met immunosuppressiva kan bij een patiënt met infectieuze uveitis ernstige schade veroorzaken, terwijl de keuze van de juiste therapie gericht tegen het infectieuze agens een patiënt met infectieuze uveitis geheel kan genezen.

Zoeken en selecteren

Voor deze deelvraag is geen systematische literatuursearch verricht. Voor de overwegingen is gebruik gemaakt van relevante publicaties.

Referenties

Becker MD, Rosenbaum JT. Essential laboratory tests in uveitis. DevOphthalmol 1999;31:92-108.
Cimino L, Aldigeri R, Salvarani C, et al. The causes of uveitis in a referral centre of Northern Italy.IntOphthalmol 2010;30;521-9.
Damms T, Böhnke M, Behrend-Berdin B, et al. Antibody titer to Toxoplasma gondii in uveitis of toxoplasmosis and other origin. FortschrOphthalmol 1991;88:154-7.
De Groot-Mijnes JD, Rothova A, Van Loon AM, et al. Polymerase chain reaction and Goldmann-Witmer coefficient analysis are complimentary for the diagnosis of infectious uveitis. Am J Ophthalmol 2006;141:313-8.
De Smet MD, Taylor SR, Bodaghi B, et al. Understanding uveitis: the impact of research on visual outcomes. ProgRetin Eye Res 2011;30:452-70.
Dernouchamps JP. Etiological studies in cases of uveitis--the value of diagnostic tests. Bull SocBelgeOphtalmol 1989;230:123-34.
Errera MH, Goldschmidt P, Batellier L, et al. Real-time polymerase chain reaction and intraocular antibody production for the diagnosis of viral versus toxoplasmic infectious posterior uveitis. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2011;249:1837-46.
Hettinga YM, de Groot-Mijnes JD, Rothova A, et al. Infectious involvement in a tertiary centerpediatric uveitis cohort. Br J Ophthalmol 2015;99:103-7.
Jabs DA, Nussenblatt RB, Rosenbaum JT, et al. Standardization of uveitis nomenclature for reporting clinical data. Results of the First International Workshop. Am J Ophthalmol 2005;140:509-16.
Jakob E, Reuland MS, Mackensen F, et al. Uveitis subtypes in a german interdisciplinary uveitis center - analysis of 1916 patients. J Rheumatol 2009;36:127-36.
Kijlstra A. The value of laboratory testing in uveitis. Eye (Lond) 1990;4:732-6.
Lösch A, Flessa S, Fiehn C, et al. Diagnostic procedure for uveitis patients: reduction of costs by a targeted assessment of laboratory tests based on clinical findings. Ophthalmologe 2006;103:512-6.
Oahalou A, Schellekens PA, de Groot-Mijnes JD, et al. Diagnostic pars planavitrectomy and aqueous analyses in patients with uveitis of unknown cause. Retina 2014;34:108-14.
Papadia M, Aldigeri R, Herbort CP. The role of serology in active ocular toxoplasmosis. Int Ophthalmol 2011;31:461-5.
Rosenbaum JT, WernickR. The utility of routine screening of patients with uveitis for systemic lupus erythematosus or tuberculosis. A Bayesian analysis. ArchOphthalmol 1990;108:1291-3.
Rothova A, van Knapen F, Baarsma GS, et al. Serology in oculartoxoplasmosis. Br J Ophthalmol 1986;70:615-22.
Rothova A, Suttorp-van Schulten MS, Frits Treffers W, et al. Causes and frequency of blindness in patients with intraocular inflammatory disease. Br J Ophthalmol 1996;80:332-6.
Salabert D, Robinet A, Colin J. Value of serodiagnosis of Lyme disease in the evaluation of uveitis. J Fr Ophtalmol 1995;18:516-9.
Smit RL, Baarsma GS, de Vries J. Classification of 750 consecutive uveitis patients in the Rotterdam Eye Hospital. Int Ophthalmol 1993;17:71-6.
Tabbara KF. Infectious uveitis: a review. ArchSoc Esp Oftalmol 2000;75:215-59.
Talley DK. Clinical laboratory testing for the diagnosis of systemic disease associated with anterior uveitis. OptomClin 1992;2:105-23.
Van Laar JA, van Velthoven ME, Missotten T, et al. Diagnosis and treatment of uveitis; notrestrictedto the ophthalmologist. Ned Tijdschr Geneeskd 2013;157.
Westeneng AC, Rothova A, de Boer JH, et al. Infectious uveitis in immunocompromised patients and the diagnostic value of polymerase chain reaction and Goldmann-Witmer coefficient in aqueous analysis. Am J Ophthalmol 2007;144:781-5.
Whitcup SM. Diagnostic testing. In: Uveitis. Fundamentals and Clinical Practice. Nussenblatt RB and Whitcup SM eds. 3rd edition 2004, Mosby Philadelphia; pp. 76-87.
Yang P, Zhang Z, Zhou H, et al. Clinical patterns and characteristics of uveitis in a tertiary center for uveitis in China. Curr Eye Res 2005;30:943-8.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-04-2016

Laatst geautoriseerd : 01-04-2016

Geplande herbeoordeling : 01-01-2021

Uiterlijk in 2020 bepaalt het bestuur van het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlands Oogheelkundig Gezelschap

Geautoriseerd door:

Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van deze richtlijn is te komen tot een eenduidig beleid binnen Nederland ten aanzien van diagnostiek en behandeling van uveitis.

Afbakening van de richtlijn

De richtlijn betreft zowel kinderen als volwassenen met uveitis.

Beoogde gebruikers van de richtlijn

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met uveitis.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2014 een werkgroep en klankbordgroep ingesteld. De werkgroepleden en klankbordgroepleden zijn door hun beroepsvereniging gemandateerd voor deelname.

De werkgroep bestond uit oogartsen, kinderartsen en een internist-immunoloog. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

In de klankbordgroep hadden een oogarts, reumatoloog, internist-infectioloog en viroloog zitting. De klankbordgroep heeft aan het begin van het traject meegedacht over knelpunten en hebben de conceptrichtlijn becommentarieerd.

Werkgroep

Dr. J.H. de Boer, oogarts, Universitair Medisch Centrum Utrecht (voorzitter)
Drs. S.H.D. Blankenberg-Sprenkels, oogarts, Rijnstate
Dr. R.J. Erckens, oogarts, Maastricht UMC
Dr. L.I. Los, oogarts, Universitair Medisch Centrum Groningen
Dr. C. Meenken, oogarts, VU Medisch Centrum
Prof. dr. A. Rothova, oogarts, Erasmus MC
Dr. M.E.J. van Velthoven, oogarts, Oogziekenhuis Rotterdam
Prof. dr. P.M. van Hagen, internist-immunoloog, Erasmus MC
Drs. W. Armbrust, kinderarts, Universitair Medisch Centrum Groningen
Prof.dr. N.M. Wulffraat, kinderreumatoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht

Klankbordgroep

Drs. N. ten Dam-van Loon, oogarts, Universitair Medisch Centrum Utrecht
Drs. R.D.E. Fritsch-Stork, reumatoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht
Dr. J.D.F. de Groot-Mijnes, moleculair micobioloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht
Dr. J.J. Oosterheert, internist-infectioloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht

Met ondersteuning van:

N.F. Bullock, secretaresse, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
S.K. Josso, secretaresse, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Dr. N.H.J. van Veen, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
M.E. Wessels MSc, medisch informatiespecialist, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De leden van de werkgroep hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen door middel van reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek en belangen door kennisvalorisatie. Een overzicht vindt u hieronder.

*Werkgroeplid*	*Functie*	*Nevenfuncties*	*Persoonlijke financiële belangen*	*Persoonlijke relaties*	*Reputatie-management*	*Extern gefinancierd onderzoek*	*Kennis-valorisatie*	*Overige belangen*
*W. Armbrust*	kinderarts-kinderreumatoloog, UMCG	vice voorzitter Nederlandse Vereniging Kinderreumatologie; onbetaald	geen	geen	geen	geen	geen	geen
*S.H.D. Blankenberg-Sprenkels*	oogarts, Rijnstate ziekenhuis		geen	geen	lid uveitis werkgroep	geen	geen	geen
*J.H. de Boer*	oogarts, UMC Utrecht	geen	Lid van advisory board (Abbvie), echter behandeling met TNF- α remmers is in het addendum van de richtlijn uveitis behandeld en zal niet worden meegenomen in de update van de richtlijn uveitis. Geen aandelen of opties	geen	Medisch adviseur patiëntenvereniging uveitis	Begeleider onderzoek gefinancierd door Fischerstichting en stichting ODAS	geen	geen
*R.J. Erckens*	oogarts, MUMC		geen	geen	geen	geen	geen	geen
*P.M. van Hagen*	internist-immunoloog, Erasmus MC		geen	geen	geen	CORR, UITZICHT ABBVIE (pending)	geen	Lecture op eilanddagen uveitis Schiermonnikoog 2014 (sponsor Abbvie) nascholing over autoinflammatie versus autoimmuniteit aan de medische afdeling van AbbVie (2014) consultant Baxter International
*L.I. Los*	oogarts/UHD, UMCG; 0,8 fte	geen	geen	geen	geen	geen	geen	geen
*C. Meenken*	oogarts Vumc 0,6 fte oogarts OMC Zaandam 0,2 fte	geen	geen	geen	geen	geen	geen	geen
*A. Rothova*	oogarts, Erasmus MC, 6/10 aanstelling	geen	advies organisatie symposium Schiermonnikoog "Eilanddagen oogheelkunde" deze symposium wordt door Abbvie georganiseerd. Wsl toelage.	geen	Medisch adviseur patiëntenvereniging uveitis	geen	geen	geen
*M.E.J. van Velthoven*	oogarts, Oogziekenhuis Rotterdam	Hoofdredacteur E-wise Oogheelkunde (Farmacotherapie-Online): Eenmaal per 1-1,5 jaar redactie vergadering, indien nodig review werkzaamheden van ingediende stukken. Betaald. Spreker over Optical Coherence Tomography (op aanvraag voor Novartis, Bausch&Lomb) interactieve presentatie met als doen de interpretatie van OCT beelden te verbeteren bij perifere oogartsten en ondersteunend oogheelkundig personeel. Sprekersvergoeding.	geen	geen	Lid van 2e European Retina Panel, gesponsord door Allergan Europe b.v. Driejarig programma met interactief congresbezoek en cursussen, begeleiding door internationale mentoren. Vergoeding reis- en verblijfskosten.	Principal investigator Humira-RCT('s) door AbbVie International. Niet van toepassing op onderwerp richtlijn: Mede aanvrager voor ZonMW Top-subsidie over phase-resolved OCT (hoofdaanvrager Prof.J. de Boer). Mede-aanvrager Diabetisch Macula Oedeem RCtrial (Oogziekenhuis/Erasmus MC), gefinancierd door CORR	geen	voorzover bekend, nvt
*N.M. Wulffraat*	kinderarts, UMC Utrecht	Bestuurslid Pediatric Rheumatology European Society (onbetaald) Bestuurslid Pediatric Rheumatology International trials organisation (onbetaald) Ad hoc consultancy fees of speaker fees (vergoeding voor voordracht internationaal congres)	geen	geen	geen	Wetenschappelijke projecten gehonoreerd door ZonMW. Diverse grants farmaceutische industrie (Roche, Abbvie) voor zorgverbeteringstrajecten UMCU (contracten getekend door financiele manager UMCU) FP7 project pharmachild, farmacovigilantie biologicals gebruikt bij JIA	geen	geen

Inbreng patiëntenperspectief

Aan het begin van het traject is er een bijeenkomst geweest met vertegenwoordigers van de Oogvereniging om het patiëntenperspectief in kaart te brengen en knelpunten te horen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Oogvereniging.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Zie hiervoor het Implementatieplan onder aanverwant.

De richtlijn wordt digitaal verspreid onder alle relevante beroepsgroepen. Ook zal de richtlijn in te zien en te downloaden zijn in de Richtlijnendatabase (www.richtlijnendatabase.nl).

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld aan de hand van het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is mede gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (http://www.agreetrust.org), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is voor de beoordeling van richtlijnen.

Knelpunteninventarisatie

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er tijdens een invitational conference knelpunten aangedragen door vertegenwoordigers van het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap, de Nederlandse Internisten Vereniging, de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie, de Nederlandse Vereniging voor Reumatologie, Zorgverzekeraars Nederland en de Oogvereniging.

Uitgangsvragen

De voorzitter en de adviseur hebben concept uitgangsvragen opgesteld, mede op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld.

Zoeken literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen in Medline (OVID) en in de databases van Guidelines International Network, Trip en van het National Guideline Clearinghouse (USA) en naar systematische reviews via Medline (OVID).

Er is voor een aantal uitgangsvragen een systematische literatuursearch gedaan aan de hand van een PICO en specifieke zoektermen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden.

Niet alle uitgangsvragen leenden zich voor een PICO-vraagstelling. Voor deze vragen is geen systematische literatuursearch gedaan, maar zijn wel relevante (expert opinion) publicaties meegenomen in de Overwegingen.

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de evidence-tabellen.

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen zijn overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur zijn beschreven in de samenvatting van de literatuur.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode.

GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org).

Formuleren van de conclusies

Bij interventievragen maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden door de werkgroep de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

Wanneer er voor een uitgangsvraag geen systematisch literatuuronderzoek werd verricht, is de literatuur niet beoordeeld op kwaliteit en is de kracht van het bewijs niet bepaald.

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje Overwegingen.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het wetenschappelijk bewijs en de belangrijkste overwegingen.

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

Bij de ontwikkeling van de richtlijn is rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Zie ‘Indicatoren’ onder aanverwant.

Kennislacunes

Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in ‘Kennislacunes’ onder aanverwant.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen, de klankbordgroepleden en de genodigden voor de invitational conference voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie.

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar bevatten zoveel mogelijk op evidence gebaseerde inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien deze aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd zijn op algemeen bewijs voor optimale zorg voor de gemiddelde patiënt, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zo nodig in individuele gevallen afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen kan in bepaalde situaties zelfs noodzakelijk zijn, bijvoorbeeld wanneer andere aandoeningen of andere medicatie met het hier voorgestelde beleid interfereren. Wanneer van de aanbevelingen uit de richtlijn wordt afgeweken, dient dit – indien relevant – in overleg met de patiënt te gebeuren en beargumenteerd en gedocumenteerd te worden in het patiëntendossier.