Aanvullende onderzoeken diagnostiek uveitis

Beoordeeld: 01-04-2016

Uitgangsvraag

Hoofduitgangsvraag:

Hoe kan uveitis vastgesteld worden?

Deelvraag:

Welke aanvullende (oogheelkundige) onderzoeken zijn nuttig bij het vaststellen van de ernst, diagnose en behandeling van uveitis?

Aanbeveling

De volgende aanvullende onderzoeken zijn geïndiceerd:

verricht een OCT-scan bij patiënten met uveitis met verdenking op macula-oedeem;
verricht eventueel een FAG voor diagnostiek en het monitoren van de therapie bij betrokkenheid van het achterste segment;
overweeg het verrichten van een ICG bij vermoeden van choroidale betrokkenheid;
verricht een diagnostische VOK-punctie bij alle immuungecompromitteerde patiënten met uveitis door onbekend oorzaak;
overweeg een diagnostische VOK-punctie bij patiënten met uveitis die niet reageren op de standaardtherapie of bij verdenking op infectieuze uveitis;
verricht een diagnostische vitrectomie bij patiënten met uveitis met verdenking van een maskeradesyndroom. Deze patiënten dienen bij voorkeur niet met systemische corticosteroïden behandeld worden ten tijde van of kort voorafgaand aan de operatie.

Behandel in principe macula-oedeem (CME), ook bij patiënten met een goede visus.

Indien de adequate diagnostische procedures niet (tijdig) in het eigen centrum kunnen plaatsvinden, verwijs patiënten dan met spoed door naar een tertiair centrum of naar een specialist bekend met uveitisproblematiek. Vermeld bij doorverwijzing altijd het klinisch beeld bij de eerste episode en de uitslagen van alle verrichte diagnostiek.

Overwegingen

De anamnese is van belang bij de differentiatie om de oorzaak van de uveitis te bepalen. Uveitis kan de eerste presentatie zijn van een geassocieerde aandoening, maar bij een zorgvuldige anamnese (zie tabel 4 in ‘Tabellen’ onder aanverwant) kan al snel blijken dat de patiënt bekend is met een systeemziekte. Leeftijd, geslacht, afkomst en familiegeschiedenis maken bepaalde diagnoses meer of minder waarschijnlijk.

Bij onduidelijke diagnose of bij onvoldoende verbetering of zelfs verslechtering van het klinische beeld ondanks de ingestelde therapie is het aan te bevelen om aanvullende onderzoeken te verrichten. Er zijn diverse beeldvormende onderzoeken mogelijk bij uveitis (Gupta, 2008):

Een Optical Coherence Tomography (OCT)-scan is een hulpmiddel dat veel informatie geeft, niet belastend is voor de patiënt en in de regel ook door de perifere oogarts verricht kan worden. Een OCT-scan kan snel duidelijk maken of er bij presentatie sprake is van cystoid macula-oedeem (CME). CME is in vrijwel alle gevallen een indicatie voor behandeling (zie addendum, bijlage 3 onder aanverwant). Het differentieert echter niet bij het stellen van de diagnose (Ciardella, 2004; Onal, 2014). Een OCT-meting bij de start van de behandeling is van belang om het effect van de therapie te monitoren, naast het visus- en het spleetlamponderzoek.

Bij diagnose van uveitis en tijdens de behandeling of follow-up van een posterieure uveitis of panuveitis kan een initiele of kunnen herhaalde fundusfoto´s een nuttig instrument zijn om de uveitis goed op te volgen.

Het verrichten van een Fluorescentie angiografie (FAG) geeft aanvullende informatie over de conditie van de papil, de retina, het retinale pigmentepitheel en de choriocapillaris. FAG is geïndiceerd wanneer het van belang is om de mate van retinale betrokkenheid vast te stellen en bij verdenking op vasculitis, papillitis, of bij onvoldoende visusverbetering volgend op de ingezette behandeling. Een FAG kan aangeven of er sprake is van aanhoudende ziekte-activiteit en kan de doelmatigheid van de ingestelde therapie bepalen. Een Indocyanine groen (ICG) angiografie geeft meer duidelijkheid over mogelijk inflammatoire processen in de diepere lagen. ICG kan met name inzicht geven in de betrokkenheid van het chorioid bij inflammatoire processen. Indien de FAG en/of ICG angiografie op korte termijn noodzakelijk zijn en deze metingen in het eigen centrum niet uitgevoerd kunnen worden, dan wordt een spoedverwijzing naar een ander centrum aanbevolen (Ciardella, 2004; Samy, 2014; Kempen, 2013).

Bij doorverwijzing naar een tertiair centrum dient altijd het oogheelkundig beeld bij de eerste presentatie beschreven te worden en dienen de uitslagen van alle verrichte onderzoeken en het klinische beloop meegestuurd te worden (zie ook addendum, bijlage 1 onder aanverwant voor bouwstenen voor een verwijsbrief naar de derde lijn).

Ook het afnemen van voorste oogkamer(VOK)-puncties en/of het uitvoeren van een diagnostische vitrectomie evenals het verrichten van complete diagnostiek met het verkregen materiaal zijn in een perifeer centrum vaak niet of onvolledig mogelijk. Als de afname wel in het perifeer centrum uitgevoerd wordt, kan vers afgenomen materiaal ingestuurd worden naar het UMCU (zie voor de procedure bijvoorbeeld: (https://www.umcutrecht.nl/nl/oog).

Indien de afname en het onderzoek van intraoculaire vocht (VOK of glasvocht) in eigen centrum niet mogelijk is, is doorverwijzing naar een tertiair centrum gewenst. Oogheelkundige criteria voor het afnemen van een VOK-punctie of glasvocht-biopt zijn: een sterke verdenking op een infectieuze oorzaak van de uveitis, verslechtering van het klinische beeld ondanks therapie, de verdenking van een maskeradesyndroom en uveitis door onbekende oorzaak bij een immuun-gecompromitteerd patiënt.

Onderbouwing

Achtergrond

Aanvullend (beeldvormend) onderzoek kan waardevol zijn bij verslechtering of onvoldoende verbetering van de uveitis ondanks de ingestelde therapie. Met dit onderzoek kan de oorzaak en/of ernst van uveitis nader onderzocht worden.

Zoeken en selecteren

Voor deze deelvraag is geen systematische literatuursearch verricht. Voor de overwegingen is gebruik gemaakt van relevante publicaties.

Referenties

Ciardella AP, Prall FR, Borodoker N, et al. Imaging techniques for posterior uveitis. CurrOpinOphthalmol 2004;15:519-30.
Gupta A, Gupta V, Herbort CP, et al. Uveitis Text and Imaging. New Delhi: JaypeeBrothersMedicalPublishers, 2008.
Kempen JH, Sugar EA, Jaffe GJ, et al. Fluorescein angiography versus optical coherence tomography for diagnosis of uveitic macular edema. Ophthalmology 2013;120(9):1852-9.
Onal S, Tugal-Tutkun I, Neri P, et al. Optical coherence tomography imaging in uveitis. IntOphthalmol 2014;34(2):401-35.
Samy A, Lightman S, Ismetova F, et al. Role of autofluorescence in inflammatory/infective diseases of the retina and choroid. J Ophthalmol 2014:418193.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-04-2016

Laatst geautoriseerd : 01-04-2016

Geplande herbeoordeling : 01-01-2021

Uiterlijk in 2020 bepaalt het bestuur van het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlands Oogheelkundig Gezelschap

Geautoriseerd door:

Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van deze richtlijn is te komen tot een eenduidig beleid binnen Nederland ten aanzien van diagnostiek en behandeling van uveitis.

Afbakening van de richtlijn

De richtlijn betreft zowel kinderen als volwassenen met uveitis.

Beoogde gebruikers van de richtlijn

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met uveitis.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2014 een werkgroep en klankbordgroep ingesteld. De werkgroepleden en klankbordgroepleden zijn door hun beroepsvereniging gemandateerd voor deelname.

De werkgroep bestond uit oogartsen, kinderartsen en een internist-immunoloog. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

In de klankbordgroep hadden een oogarts, reumatoloog, internist-infectioloog en viroloog zitting. De klankbordgroep heeft aan het begin van het traject meegedacht over knelpunten en hebben de conceptrichtlijn becommentarieerd.

Werkgroep

Dr. J.H. de Boer, oogarts, Universitair Medisch Centrum Utrecht (voorzitter)
Drs. S.H.D. Blankenberg-Sprenkels, oogarts, Rijnstate
Dr. R.J. Erckens, oogarts, Maastricht UMC
Dr. L.I. Los, oogarts, Universitair Medisch Centrum Groningen
Dr. C. Meenken, oogarts, VU Medisch Centrum
Prof. dr. A. Rothova, oogarts, Erasmus MC
Dr. M.E.J. van Velthoven, oogarts, Oogziekenhuis Rotterdam
Prof. dr. P.M. van Hagen, internist-immunoloog, Erasmus MC
Drs. W. Armbrust, kinderarts, Universitair Medisch Centrum Groningen
Prof.dr. N.M. Wulffraat, kinderreumatoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht

Klankbordgroep

Drs. N. ten Dam-van Loon, oogarts, Universitair Medisch Centrum Utrecht
Drs. R.D.E. Fritsch-Stork, reumatoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht
Dr. J.D.F. de Groot-Mijnes, moleculair micobioloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht
Dr. J.J. Oosterheert, internist-infectioloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht

Met ondersteuning van:

N.F. Bullock, secretaresse, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
S.K. Josso, secretaresse, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Dr. N.H.J. van Veen, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
M.E. Wessels MSc, medisch informatiespecialist, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De leden van de werkgroep hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen door middel van reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek en belangen door kennisvalorisatie. Een overzicht vindt u hieronder.

*Werkgroeplid*	*Functie*	*Nevenfuncties*	*Persoonlijke financiële belangen*	*Persoonlijke relaties*	*Reputatie-management*	*Extern gefinancierd onderzoek*	*Kennis-valorisatie*	*Overige belangen*
*W. Armbrust*	kinderarts-kinderreumatoloog, UMCG	vice voorzitter Nederlandse Vereniging Kinderreumatologie; onbetaald	geen	geen	geen	geen	geen	geen
*S.H.D. Blankenberg-Sprenkels*	oogarts, Rijnstate ziekenhuis		geen	geen	lid uveitis werkgroep	geen	geen	geen
*J.H. de Boer*	oogarts, UMC Utrecht	geen	Lid van advisory board (Abbvie), echter behandeling met TNF- α remmers is in het addendum van de richtlijn uveitis behandeld en zal niet worden meegenomen in de update van de richtlijn uveitis. Geen aandelen of opties	geen	Medisch adviseur patiëntenvereniging uveitis	Begeleider onderzoek gefinancierd door Fischerstichting en stichting ODAS	geen	geen
*R.J. Erckens*	oogarts, MUMC		geen	geen	geen	geen	geen	geen
*P.M. van Hagen*	internist-immunoloog, Erasmus MC		geen	geen	geen	CORR, UITZICHT ABBVIE (pending)	geen	Lecture op eilanddagen uveitis Schiermonnikoog 2014 (sponsor Abbvie) nascholing over autoinflammatie versus autoimmuniteit aan de medische afdeling van AbbVie (2014) consultant Baxter International
*L.I. Los*	oogarts/UHD, UMCG; 0,8 fte	geen	geen	geen	geen	geen	geen	geen
*C. Meenken*	oogarts Vumc 0,6 fte oogarts OMC Zaandam 0,2 fte	geen	geen	geen	geen	geen	geen	geen
*A. Rothova*	oogarts, Erasmus MC, 6/10 aanstelling	geen	advies organisatie symposium Schiermonnikoog "Eilanddagen oogheelkunde" deze symposium wordt door Abbvie georganiseerd. Wsl toelage.	geen	Medisch adviseur patiëntenvereniging uveitis	geen	geen	geen
*M.E.J. van Velthoven*	oogarts, Oogziekenhuis Rotterdam	Hoofdredacteur E-wise Oogheelkunde (Farmacotherapie-Online): Eenmaal per 1-1,5 jaar redactie vergadering, indien nodig review werkzaamheden van ingediende stukken. Betaald. Spreker over Optical Coherence Tomography (op aanvraag voor Novartis, Bausch&Lomb) interactieve presentatie met als doen de interpretatie van OCT beelden te verbeteren bij perifere oogartsten en ondersteunend oogheelkundig personeel. Sprekersvergoeding.	geen	geen	Lid van 2e European Retina Panel, gesponsord door Allergan Europe b.v. Driejarig programma met interactief congresbezoek en cursussen, begeleiding door internationale mentoren. Vergoeding reis- en verblijfskosten.	Principal investigator Humira-RCT('s) door AbbVie International. Niet van toepassing op onderwerp richtlijn: Mede aanvrager voor ZonMW Top-subsidie over phase-resolved OCT (hoofdaanvrager Prof.J. de Boer). Mede-aanvrager Diabetisch Macula Oedeem RCtrial (Oogziekenhuis/Erasmus MC), gefinancierd door CORR	geen	voorzover bekend, nvt
*N.M. Wulffraat*	kinderarts, UMC Utrecht	Bestuurslid Pediatric Rheumatology European Society (onbetaald) Bestuurslid Pediatric Rheumatology International trials organisation (onbetaald) Ad hoc consultancy fees of speaker fees (vergoeding voor voordracht internationaal congres)	geen	geen	geen	Wetenschappelijke projecten gehonoreerd door ZonMW. Diverse grants farmaceutische industrie (Roche, Abbvie) voor zorgverbeteringstrajecten UMCU (contracten getekend door financiele manager UMCU) FP7 project pharmachild, farmacovigilantie biologicals gebruikt bij JIA	geen	geen

Inbreng patiëntenperspectief

Aan het begin van het traject is er een bijeenkomst geweest met vertegenwoordigers van de Oogvereniging om het patiëntenperspectief in kaart te brengen en knelpunten te horen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Oogvereniging.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Zie hiervoor het Implementatieplan onder aanverwant.

De richtlijn wordt digitaal verspreid onder alle relevante beroepsgroepen. Ook zal de richtlijn in te zien en te downloaden zijn in de Richtlijnendatabase (www.richtlijnendatabase.nl).

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld aan de hand van het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is mede gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (http://www.agreetrust.org), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is voor de beoordeling van richtlijnen.

Knelpunteninventarisatie

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er tijdens een invitational conference knelpunten aangedragen door vertegenwoordigers van het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap, de Nederlandse Internisten Vereniging, de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie, de Nederlandse Vereniging voor Reumatologie, Zorgverzekeraars Nederland en de Oogvereniging.

Uitgangsvragen

De voorzitter en de adviseur hebben concept uitgangsvragen opgesteld, mede op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld.

Zoeken literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen in Medline (OVID) en in de databases van Guidelines International Network, Trip en van het National Guideline Clearinghouse (USA) en naar systematische reviews via Medline (OVID).

Er is voor een aantal uitgangsvragen een systematische literatuursearch gedaan aan de hand van een PICO en specifieke zoektermen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden.

Niet alle uitgangsvragen leenden zich voor een PICO-vraagstelling. Voor deze vragen is geen systematische literatuursearch gedaan, maar zijn wel relevante (expert opinion) publicaties meegenomen in de Overwegingen.

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de evidence-tabellen.

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen zijn overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur zijn beschreven in de samenvatting van de literatuur.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode.

GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org).

Formuleren van de conclusies

Bij interventievragen maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden door de werkgroep de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

Wanneer er voor een uitgangsvraag geen systematisch literatuuronderzoek werd verricht, is de literatuur niet beoordeeld op kwaliteit en is de kracht van het bewijs niet bepaald.

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje Overwegingen.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het wetenschappelijk bewijs en de belangrijkste overwegingen.

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

Bij de ontwikkeling van de richtlijn is rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Zie ‘Indicatoren’ onder aanverwant.

Kennislacunes

Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in ‘Kennislacunes’ onder aanverwant.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen, de klankbordgroepleden en de genodigden voor de invitational conference voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie.

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar bevatten zoveel mogelijk op evidence gebaseerde inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien deze aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd zijn op algemeen bewijs voor optimale zorg voor de gemiddelde patiënt, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zo nodig in individuele gevallen afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen kan in bepaalde situaties zelfs noodzakelijk zijn, bijvoorbeeld wanneer andere aandoeningen of andere medicatie met het hier voorgestelde beleid interfereren. Wanneer van de aanbevelingen uit de richtlijn wordt afgeweken, dient dit – indien relevant – in overleg met de patiënt te gebeuren en beargumenteerd en gedocumenteerd te worden in het patiëntendossier.