Multidisciplinaire zorg

Beoordeeld: 29-09-2025

Uitgangsvraag

Hoe dient de multidisciplinaire zorg rond de patiënt met uveitis te worden vormgegeven?

Aanbeveling

Verwijs patiënten met uveitis voor multidisciplinaire zorg naar de reumatoloog/internist-immunoloog en/of ander specialisme bij het volgende:

bijkomende systemische pathologie
diagnostiek naar een mogelijke systeemziekte
advies over systemische immunosuppressieve therapie
toxiciteitsmonitoring systemische therapie (zie ook Toxiciteitsmonitoring bij immuunsuppressiva)

Indicaties voor verwijzing voor systemische immunosuppressiva zijn:

een te verwachten langdurige behandeling (> 3 maanden) met orale steroïden afhankelijkheid
ernstige visusbedreigende uveitis (waarbij geen tijd is voor het monitoren van de effectiviteit van een csDMARD)
heftige HLA-B27 geassocieerde uveitis met een grote recidief kans zonder of met bijkomende spondyloartritis

De oogarts wordt aangeraden om samen met de mede-behandelaar een behandelplan te maken. Afhankelijk van de situatie is de frequentie van terugkoppeling/verslaglegging door de oogarts naar de medebehandelaar minimaal 2 keer per jaar, en altijd bij beleidswijzigingen van systemische medicatie.

De oogarts is verantwoordelijk voor het voorschrijven van medicatie voor oogheelkundige indicatie, tenzij het lokaal anders is geregeld.

Overwegingen

Bij alle varianten van uveitis, behoudens bij een eerste episode van (milde) uveitis anterior, wordt aanbevolen dat de oogarts een screening verricht naar een onderliggende systeemziekten zoals vermeld in de module vaststellen oorzaak uveitis. Daarnaast is een verwijzing naar de polikliniek reumatologie of interne geneeskunde/ immunologie van belang voor de diagnostiek indien er ook systemische klachten zijn. Bij ongeveer de helft van de patiënten kan er uiteindelijk géén onderliggende systeemziekte worden aangetoond.

Voor diagnostiek en behandeling van uveitis bij kinderen: zie module Behandeling van uveitis bij kinderen

Multidisciplinaire zorg

De zorg voor patiënten met uveitis zal veelal in een multidisciplinair team plaatsvinden, omdat uveitis vaak onderdeel is van een systeemziekte. Uveitis kan ook de eerste uiting zijn van een systeemziekte. In veel gevallen is verwijzing naar een medebehandelaar (reumatoloog/internist immunoloog) geindiceerd voor vaststellen en monitoren van eventuele bijkomende pathologie. Ook voor de behandeling met immunosuppressieve therapie is de oogarts aangewezen op de expertise van een medebehandelaar met expertise op het gebied van immunosuppressieve therapie (veelal de reumatoloog/internist-immunoloog). Goede afstemming van ziekte-activiteit (oog/systemisch) is dan noodzakelijk (van Bentum, 2021). Het is de verantwoordelijkheid van de oogarts om de medebehandelaar te informeren over de activiteit van de uveitis en de response op behandeling.

Taken en verantwoordelijkheden oogarts:

stelt de indicatie voor de behandeling van de uveitis (immuunsuppressieve medicatie), zowel starten, continueren, afbouwen, als stoppen en stemt dit af met de medebehandelaar;
monitort het effect van de immunosuppresieve medicatie op de uveitis-activiteit;
verwijst naar de medebehandelaar voor (begeleiding van) immunosuppressieve medicatie bij de volgende indicaties:
- Een te verwachten langdurige behandeling (> 3 maanden) met orale steroïden afhankelijkheid;
- Ernstige visusbedreigende uveitis (waarbij geen tijd is voor het monitoren van de effectiviteit van een conventionele synthetische (cs) disease modyfing antireumatische drug [DMARD]);
- Heftige HLA-B27 geassocieerde uveitis met een grote recidief kans zonder of met bijkomende spondyloartritis;
het voorschrijven van de medicatie voor de behandeling van de uveitis, tenzij het lokaal anders is geregeld;
de frequentie van terugkoppeling/verslaglegging door de oogarts naar de medebehandelaar is afhankelijk van de specifieke situatie maar is minimaal 2 keer per jaar, en altijd bij beleidswijzigingen van systemische medicatie.

Taken en verantwoordelijkheden reumatoloog/internist-immunoloog

Indicaties voor verwijzing naar reumatoloog/internist-immunoloog voor multidisciplinaire zorg met bijbehorende taken / verantwoordelijkheden voor de reumatoloog/internist-immunoloog:

Bijkomende systemische pathologie;
Diagnostiek naar een mogelijke systeemziekte;
Informatieverstrekking aan oogarts en de patiënt over systemische immunosuppressieve therapie inclusief voor- en nadelen;
Het opstarten en monitoren (toxiciteitsmonitoring) van systemische immunsuppressieve therapie;
Op indicatie (bijv. bij intolerantie) koppelt de medebehandalaar dit terug aan de oogarts;

Zie ook module Toxiciteits monitoring DMARDS

Behandeling met systemische immunosuppressieve medicatie

Wanneer systemisch immuunsupressieve behandeling nodig is, worden de relevante medisch specialisten zoals reumatoloog/ internist- immunoloog in medebehandeling gevraagd. De keuze van het middel dient plaats te vinden in nauw overleg tussen de oogarts en de betreffende medebehandelaar, aangezien niet alle immuunsupressieve medicatie in het kader van systeemziekten in dezelfde mate effectief zijn voor de ogen als voor de andere eventueel betrokken organen. De dosering en de monitoring op toxiciteit wordt verricht onder supervisie van een reumatoloog of internist-immunoloog of een andere specialist met ervaring van deze medicatie in de rol van medebehandelaar. Dit betreft ook patiënten waar geen systeemziekte is aangetoond. Voor monitoring van systemische immunosuppressie verwijzen we naar de richtlijnen Toxiciteitsmonitoring en Biological DMARD’s en targeted synthetic DMARD’s.

Afbouw medicatie

De systemische immunosuppressie wordt in de regel afgebouwd als de uveitis minimaal 2 jaar inactief is. De afbouw gebeurt geleidelijk en meestal met stappen van 6 maanden, omdat vaak het effect van verlagen van systemische immunosuppressie na 6 maanden zichtbaar wordt.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)

Voor patiënten is het een prettig idee als er vanuit een team met verschillende expertisegebieden over de optimale behandeling nagedacht wordt. Het nadeel kan zijn dat betrokkenheid van meerdere medebehandelaren kan leiden tot extra ziekenhuisbezoeken voor de patiënt. De voorkeur is om in huis te regelen dat deze afspraken zoveel mogelijk op elkaar worden afgestemd. Daarnaast is het van belang dat voor de patiënt duidelijk is bij wie de patiënt terecht kan en een vast aanspreekpunt heeft.

Kosten

Een betere afstemming tussen de oogarts en medebehandelaren zal mogelijk tot minder complicaties van uveitis leiden, waardoor de zorgkosten ook lager zullen uitvallen. Indien een patiënt tijdig wordt besproken voor advies met medebehandelaren zal er wellicht tijdiger effectief behandeld worden. De kosten van behandeling zullen lager uitvallen en er zal wellicht minder toxiciteit van steroid-behandeling ontstaan, doordat langdurig corticosteroïdgebruik zoveel mogelijk wordt voorkomen.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

De voorwaarde van decentralisatie van zorg is dat de oogarts en de medebehandelaar optrekken als een multidisciplinair team in zorg voor patiënten met uveitis. De communicatie binnen het multidisciplinaire team is hierbij cruciaal, waarbij de oogarts de overige specialisten moet informeren over de ziekte-activiteit. Tijdige afstemming met een tertiair centrum is essentieel in geval van complexe uveitis.

Duurzaamheid

In het kader van duurzaamheid op het vlak van medicatie zijn de volgende aspecten van belang:

Schrijf medicijnen gepast voor om medicijnverspilling te beperken.
Het is niet bekend of er verschil is in milieu-impact tussen topicale en orale therapie. Van intraveneuze medicatie is wel bekend dat dit een grotere milieu-impact heeft, omdat deze behandeling veelal gebeurt in dagbehandeling. Hierbij wordt meer materiaal, veelal disposable, verbruikt dan bij orale systemische therapie.
Het productieproces van oogdruppels en tabletten is heel verschillend met mogelijk een verschil in milieu-impact. Dit is nog niet goed onderzocht. Er is wel een studie waarin verschillen in milieu-impact tussen diverse orale geneesmiddelen zijn vergeleken. Hieruit blijkt een grote variatie per medicijn: 8,47 kgCO₂eq/doos (mediaan 1,46 kgCO₂eq, 95% betrouwbaarheidsinterval 0,34 tot 73,98) (Piffoux, 2024).
Mogelijk leidt betrokkenheid van meer behandelaren tot meer ziekenhuisbezoeken voor de patiënt (meer reisbewegingen, dus hogere CO₂ uitstoot).

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten

De behandeling van patiënten met uveitis door een multidisciplinair team zal tot verbetering van uitkomsten voor de patiënt en de kwaliteit van zorg leiden. De patiënten zullen eerder gediagnosticeerd worden met een systemische aandoening. De behandeling met systemische immunosuppressieve therapie in een multidisciplinair team zal effectiever zijn en tot minder toxiciteit van steroïden leiden.

Onderbouwing

Achtergrond

Uveitis komt niet vaak voor (58 op de 100.000 Nederlanders) en een snel visus-bedreigende variant is nog zeldzamer. Uveitis kan een solitaire aandoening zijn maar ook onderdeel uitmaken van een systeemziekte. Adequate behandeling van uveitis, met name van de visus bedreigende varianten, is van groot belang. Aangezien uveitis in het merendeel van de gevallen een chronisch beloop kent, is langdurige behandeling over meerdere jaren nodig. De behandeling bestaat vaak uit een immuunsuppressieve therapie welke wordt verleend door een multidisciplinair team van oogartsen, reumatologen / immunologen of andere betrokken specialismen afhankelijk van de onderliggende aandoening. De langdurige en intensieve therapie heeft grote implicaties op het leven van de patiënt en zijn omgeving. Veelal zal de patiënt gebaat zijn bij zorg in de regio al dan niet in shared-care met een expertise centrum.

Samenvatting literatuur

Bij deze uitgangsvraag is geen systematisch literatuuronderzoek gedaan, omdat de werkgroep het antwoord op de vraag niet kan halen uit al bekende literatuur. De aanbevelingen en overwegingen zijn opgesteld door de werkgroepleden op basis van kennis uit de praktijk, onderbouwd door niet-systematisch literatuuronderzoek en internationale richtlijnen.

Referenties

Piffoux M, Le Tellier M, Taillemite Z, Ducrot C, Taillemite S. Carbon footprint of oral medicines using hybrid life cycle assessment. Journal of Cleaner Production. 2024;10-475, id.143576.
Van Bentum RE, Van den Berg JM, Wolf SE, Van der Bijl J, Tan HS, Verbraak FD, van der Horst-Bruinsma IE. Multidisciplinary management of auto-immune ocular diseases in adult patients by ophthalmologists and rheumatologists. Acta Ophthalmol. 2021 Mar;99(2):e164-e170. doi: 10.1111/aos.14548. Epub 2020 Aug 4. PMID: 32749781; PMCID: PMC7984222.

Verantwoording

Beoordelingsdatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 29-09-2025

Uiterlijk in 2020 bepaalt het bestuur van het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Vanaf 2022 wordt de richtlijn modulair herzien door het cluster Oog. Deze module is toen beoordeeld als actueel.

Het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlands Oogheelkundig Gezelschap

Geautoriseerd door:

Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
Nederlandse Oogvereniging

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2023 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met uveitis.

Werkgroep

Prof. Dr. J. (Joke) de Boer (voorzitter), oogarts, UMC Utrecht (NOG)
Dr. J.C.E.M. (Josianne) ten Berge, oogarts, Erasmus MC Rotterdam (NOG)
Dr. M.E.J. (Mirjam) van Velthoven, oogarts, Oogziekenhuis Rotterdam (NOG)
Dr. F. (Fahriye) Hakan-Groen, oogarts-in-opleiding, Erasmus MC Rotterdam (NOG)
Dr. A.J.W. (Anne-Mieke) Haasnoot, oogarts, Deventer Ziekenhuis (NOG)
Prof. Dr. I.E. (Irene) van der Horst-Bruinsma, reumatoloog, Radboud UMC Nijmegen (NVR)
Dr. S.M. (Saskia) Rombach, internist-allergoloog/immunoloog, Erasmus MC Rotterdam (NIV)
Drs. J.F. (Joost) Swart, kinderreumatoloog en -immunoloog, WKZ/UMC Utrecht (NVK)
Dr. J.D.F. (Jolanda) de Groot-Mijnes, klinisch microbioloog, UMC Utrecht (NVMM)
J. (Jessica) Rijnboutt, patiëntvertegenwoordiger, Oogvereniging

Klankbordgroep

Dr. J.J. (Jan-Jelrik) Oosterheert, internist-infectioloog, UMC Utrecht (NIV)
Drs. W. (Wineke) Armbrust, kinderarts-kinderreumatoloog-immunoloog, UMC Groningen (NVK)

Met ondersteuning van

D.M.J. (Debby) Tennekes, directiesecretaresse, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
E. (Esther) van der Bijl, informatiespecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. A. (Astrid) Balemans, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. W. (Willemijn) de Ridder, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (tot september 2023)
Dr. A.C. (Anniek) van ‘t Veld, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf november 2023)

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Hoofdfunctie	Nevenfuncties	Persoonlijke financiële belangen	Extern gefinancierd onderzoek	Intellectuele belangen en reputatie	Overige belangen	Actie
Joke de Boer (voorzitter richtlijn)	Oogarts UMCU	Voorzitter commissie kwaliteit NOG	Geen	1) Uveitis bij kinderen, financiers: Fischerstichting, ODAS stichting, ANVVB, LSBS. (Ik begeleid als PI een promovendus die onderzoek doet naar uveitis bij kinderen. De promovendus wordt gefinancierd vanuit ODAS, Fischer, LSBS en de ANVVB. Ik ontvang geen persoonlijke vergoeding. Het betreft een fundamenteel onderzoek naar uveitis bij kinderen waarbij er geen raakvlak is met de onderwerpen uit de richtlijn.) 2) Ontsteking bij retinitis pigmentosa, financier: ZonMw via Bartimeus. Ik begeleid als PI een promovendus die onderzoek doet naar retinitis pigmentosa vanuit Bartimeus. De promovendus wordt vanuit Zonmw gefinancierd. Ik ontvang geen persoonlijke vergoeding. 3) De effectiviteit van tocilizumab, financier: Rol: Lokaal PI: inclusie van 3-5 patiënten gaan includeren waar het UMC een vergoeding voor krijgt. UMC krijgt onkostenvergoeding voor gemaakte kosten in het UMCU, apotheek, lab, functie onderzoeken en personeel. 4) Copromotor bij onderzoek 'Ocular surface disease in atopic dermatitis and the effect of dupilumab treatment'. Dit proefschrift is deels gebaseerd op data uit de Registratie Bioday, gefinancierd door Sanofi Genzyme. Sanofi genzyme heeft geen producten die in de richtlijn aan bod komen.	Geen	Geen	Geen restricties
Anne-Mieke Haasnoot	Oogarts Deventer Ziekenhuis	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen restricties
Fahriye Hakan-Groen	AIOS Erasmus MC	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen restricties
Irene van der Horst-Bruinsma	Afdelingshoofd reumatologie, Radboud UMC	Geen	Betaalde adviseurschappen/disclosures > 2 jaar geleden gestopt: Consultant for Abbvie, UCB, MSD, Novartis, Lilly until 2021. Fees received for Lectures from BMS, AbbVie, Pfizer, MSD, UCB.	Financier 1: Reuma Nederland Financier 2: EuroSpa Inhoud onderzoek 1: Sexe and gender differences in AxSpa Inhoud onderzoek 2: Seks differences in efficacy of biologicals in AxSpA Projectleidersrol 1: ja Projectleidersrol 2: ja	Geen	Geen	Geen restricties (gefinancierde onderzoeken gaan over axiale spondyloartritis) en betaalde adviseurschappen zijn > 2 jaar geleden beeindigd.
Jolanda de Groot-Mijnes	Klinisch microbioloog/MMM UMC Utrecht	Geen	Geen	Geen	Unieke expertise op het gebied van laboratorium diagnostiek van uveitis, met name detectie van lokale antistofproductie (GWC).	Geen	Geen restricties
Mirjam van Velthoven	Oogarts – Oogziekenhuis, Rotterdam, betaald (via CMOR)	Geen	Sprekersvergoeding van Roche (2024), Bayer (2025), onderwerpen anders dan uveitis; in 2023 presentatie voor Canon over OCT beeldvorming (niet vergoed).	1) PI in Meerkat studie (Roche, intravitreaal IL-6 remmer bij uveitis maculaoedeem); inclusie 3 patienten; vergoeding voor inzet personeel en onkosten onderzoeksinstituut (ROI) en apotheek ; 2) per 2024/2025 financiering wetenschappelijk onderzoek over scleritis en multifocale choroiditis; financierders: SWOO, Henkes, RSB, Oogfonds, Fischer, LSBS en Dedert Legaat (OZR). Begeleiding als co-promotor is in-kind.	Nee	Geen	Geen restricties, presentatie houdt geen verband met de richtlijn
Josianne ten Berge	Oogarts – Erasmus MC	Geen	Presentatie (retinaquiz) verzorgd op 27-11-2023, persoonlijke vergoeding ontvangen van ABBVIE. Onderwerpen van de presentatie waren 1. dexamethasonimplantaat bij diabetisch macula oedeem, zoals vermeld in de richtlijn en 2) diagnosestelling en beloop van uveitis bij oculaire tuberculose	per 2024/2025 financiering wetenschappelijk onderzoek over scleritis; financierders: SWOO, Henkes, RSB. Begeleiding als co-promotor is in-kind.	Geen	Geen	Geen restricties, deel in presentatie dat over uveitis ging, komt niet in de richtlijn aan bod
Saskia Rombach	Internist-allergoloog/immunoloog, Erasmus MC	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen restricties
Joost Swart	Kinderreumatoloog-immunoloog WKZ/UMC Utrecht	Geen	Betaald adviseursschap Amgen (€1400 in 2021) Betaald adviseurschap Pfizer (€3192 in 2023).	Sponsored by Pfizer (€43.000)	Geen	Geen	Geen restricties
Jessica Rijnboutt	Hogeschool Utrecht - docent en afstudeerbegeleider bij opleiding Farmakunde - betaald	Oogvereniging - lid Kernteam Uveïtis - onbetaald	Geen	Geen	Rol bij Oogvereniging als lid kernteam Uveïtis	Geen	Geen restricties
Jan-Jelrik Oosterheert	Infectioloog UMCU	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen restricties
Wineke Armbrust	Kinderarts-kinderreumatoloog-immunoloog, UMCG	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen restricties

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afvaardiging van de Oogvereniging in de werkgroep. Ze zijn uitgenodigd voor het inbrengen van knelpunten en de afgevaardigde heeft in de werkgroep plaatsgenomen. De ingebrachte knelpunten zijn besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen (zie kop ‘waarden en voorkeuren van patiënten en naasten’). De conceptmodules zijn tevens voor commentaar voorgelegd aan de Oogvereniging en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Module	Uitkomst raming	Toelichting
Multidisciplinaire zorg	Geen financiële gevolgen	Uitkomst 2

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met uveitis. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijnmodules (NOG, 2016 en vervolgens gedeeltelijk herzien in 2020) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door NOG, NIV, NVR, Oogvereniging, OVN, NVMM, NVK en VIG via de need-for-update van het cluster Oog. Een terugkoppeling van de need-for-update van het cluster Oog richtlijn Uveitis is opgenomen onder aanverwante producten.

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.