Randvoorwaarden reinigen

Beoordeeld: 01-01-2024

Uitgangsvraag

Welke randvoorwaarden worden gesteld aan het reinigen van patiëntgebonden ruimten en de bijbehorende standaardinrichting in zorginstellingen?

Aanbeveling

Zorg voor bekwame medewerkers en aanwezigheid van de juiste benodigdheden voor het adequaat reinigen van patiëntgebonden ruimten en standaardinrichting.
Reinig periodiek, direct bij visuele verontreiniging, voorafgaand aan desinfectie, bij eindreiniging na ontslag of overplaatsing van de patiënt en bij persoonsgebonden voorwerpen die de kamer van de patiënt verlaten en gebruikt gaan worden bij een andere patiënt.
Zorg voor een scheiding tussen schoon en vuil.
Reinig van ‘schoon’ naar ‘vuil’ en van ‘hoog’ naar ‘laag’.
Maak een afweging tussen de noodzaak voor het gebruik van disposable-, reusable materialen en het gebruik van milieubelastende middelen.
Verwijder eerst via natte reiniging het zichtbaar aangehechte vuil (spotreiniging). Reinig vervolgens de overige oppervlakken in een ruimte droog om niet-aangehecht vuil te verwijderen.
Gebruik alleen reinigingsmiddelen die als reinigingsmiddel zijn bedoeld in de juiste dosering en volg de instructies van de fabrikant.

Overwegingen

Indicaties voor reinigen

Bij zichtbare verontreiniging, om ophoping, vermeerdering en verspreiding van micro-organismen te voorkomen.
Voorafgaand aan desinfectie, omdat desinfectiemiddelen geïnactiveerd kunnen worden door de aanwezigheid van zichtbaar en onzichtbaar organisch en niet-organisch materiaal waardoor een onvolledige desinfectie wordt uitgevoerd (zie module Randvoorwaarden desinfectie van deze richtlijn).
Periodiek, om de microbiële load op oppervlakken te verlagen en het ontstaan/groei van biofilms te voorkomen/remmen. Voor de frequentie van reinigen van ruimten en de bijbehorende standaardinrichting in deze ruimten in zorginstellingen wordt verwezen naar de module Reinigingsfrequentie van deze richtlijn.
Eindreiniging, om patiëntgebonden ruimten en de bijbehorende standaardinrichting te reiniging na ontslag van een patiënt.
Patiëntgebonden voorwerpen indien deze de kamer van een patiënt verlaten en gebruikt gaan worden bij een andere patiënt.

Reinigingsmethoden

Er wordt onderscheid gemaakt tussen droge en natte reinigingsmethoden, die kunnen worden toegepast afhankelijk van de aard van de vervuiling:

Reiniging gebeurt bij voorkeur met een droge (klamvochtige) reinigingsmethode. Er wordt dan weinig of geen vocht gebruikt. Droogreinigen volstaat wanneer oppervlakten zijn bevuild met niet-aangehechte, vaste materialen zoals stof. Oppervlakken zijn na droogreinigen direct begaanbaar omdat deze droog achterblijven.
Bij een natte reinigingsmethode wordt meer vocht gebruikt. Deze reinigingsmethode wordt toegepast bij aanhechting van zichtbaar (vastzittend) vuil en/of natte verontreiniging omdat een droge reinigingsmethode dan niet volstaat.

Als er sprake is van vastzittend vuil, verwijder dan via natte reiniging het aangehechte vastzittende vuil (zogenoemde spotreiniging) en reinig vervolgens de overige oppervlakken in een ruimte droog om niet aangehecht vuil te verwijderen.

Droge reinigingsmethoden

Stofwissen

Bij stofwissen wordt stof en losliggend (niet-aangehecht) vuil met behulp van een stofbindende (wegwerp) doek, microvezeldoek, mop of vloerwisser verwijderd. In vuil en stof kunnen micro-organismen voorkomen, die zich kunnen verspreiden.

Stofzuigen

Stofzuigen wordt enkel toegepast op zachte oppervlakken (zoals vloerbedekking/tapijt). Bij stofzuigen wordt door middel van een mechanisch opgewekte luchtstroom onzichtbaar en diepliggend vuil van zachte oppervlakken afgezogen en verwijderd. Het gebruik van een centraal stofzuigsysteem heeft de voorkeur. Gebruik de stofzuiger volgens voorschrift van de fabrikant. Zachte oppervlakken, zijn niet voldoende te reinigen (en te desinfecteren). Het gebruik van zachte oppervlakken in patiëntgebonden ruimten in zorginstellingen wordt daarom afgeraden.

Oppervlakken in patiëntgebonden ruimtes binnen zorginstellingen moeten 'glad en afneembaar' moeten zijn. Dit staat beschreven in het bouwbesluit (Voorzieningen voor ziekenhuisverpleging - bouwmaatstaven voor nieuwbouw van het College bouw ziekenhuisvoorzieningen).

Microvezeldoeken

In de module Reinigingsdoeken wordt het gebruik van microvezeldoeken beschreven.

Natte reinigingsmethoden

Kant-en-klare reinigingsdoekjes

In de module Reinigingsdoeken wordt het gebruik van (met reinigingsmiddel geïmpregneerde) kant-en-klare reinigingsdoekjes beschreven.

Reinigingsmiddelen

Een reinigingsmiddel moet conform voorschrift van de fabrikant in de juiste dosering gebruikt worden, zodat het achterblijven van een residu in emmers en op oppervlakken wordt voorkomen. Een residu kan een bron zijn voor de uitgroei van micro-organismen en vorming van biofilm en kan van invloed zijn op de werking van reinigingsmiddelen. Het gebruik van een gesloten doseersysteem kan bijdragen aan het juist doseren van reinigingsmiddelen. Reinig alleen met reinigingsmiddelen die zijn voorzien van de juiste productinformatie op het etiket en die ook daadwerkelijk als reinigingsmiddel worden verkocht. Volg voor gebruik de instructies van de fabrikant.

Aangemaakte verdunningen van reinigingsmiddelen dienen tenminste elke dienst te worden ververst. Bij sterke (zichtbare) verontreiniging is frequentere verversing gewenst. Spoel de gebruikte doek nooit uit in de emmer met reinigingsmiddel. Indien gebruik wordt gemaakt van doseersystemen dienen deze dagelijks omgespoeld en gedesinfecteerd te worden.

Het gebruik van (herbruikbare) spons wordt afgeraden vanwege het risico op kruisbesmetting. Emmers worden na gebruik schoongemaakt, schoongespoeld, gedroogd en vervolgens droog opgeborgen. Wanneer een emmer gebruikt is voor de reiniging van iets dat mogelijk besmet is geweest met bloed of andere lichaamsvochten, wordt de emmer na het schoonmaken gedesinfecteerd met behulp van een desinfectiemiddel, gespoeld, gedroogd en droog opgeborgen.

Verantwoordelijkheden

In elke zorginstelling moet vastgelegd zijn wie welke reinigingstaken heeft, wanneer deze uitgevoerd worden en wie de verantwoordelijke is. Er zal dus een afstemming plaats moeten vinden tussen de (externe) reinigingsdienst en interne medewerkers.

Organisatorische aspecten voor reiniging

Goed en veilig reinigen is belangrijk. Met betrekking tot het reinigen van patiëntgebonden ruimten en de bijbehorende standaardinrichting in deze ruimten in zorginstellingen zijn er daarom voorwaarden, waaraan in de praktijk moet worden voldaan:

Zorg voor bekwaam personeel, dus geef iedereen die reinigt instructie over de manier van reinigen, de benodigdheden hiervoor en hoe om te gaan met schoonmaak van het materiaal na het reinigen.
Zorg dat er persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM) voor het personeel beschikbaar zijn voor bescherming tijdens de reinigingswerkzaamheden, zoals handschoenen ter bescherming tegen lichaamsvloeistoffen en chemicaliën, en andere PBM passend bij de isolatievorm bij reinigen van een isolatiekamer.
Zorg voor gladde, niet absorberende oppervlakken zonder oneffenheden.
Zorg voor een scheiding tussen ‘schoon’ en ‘vuil’ om besmetting van schone materialen en oppervlakken te voorkomen.
Reinig van ‘schoon’ naar ‘vuil’. Werk vanuit een schoon gebied naar de omliggende omgeving.
Reinig van ‘hoog’ naar ‘laag’. Zo valt stof en vuil niet op een plek die al schoon is.

Resultaat van reinigen

Na het reinigen dient de ruimte en de daarbij behorende standaardinrichting in deze ruimte visueel schoon en droog te zijn.

Daarnaast dient er een (periodieke) validatie van het reinigingsproces plaats te vinden. Hiervoor wordt verwezen naar de module Kwaliteitscontrole.

Duurzaamheid

In het kader van duurzaamheid is het belangrijk een afweging te maken tussen de noodzaak voor het gebruik van disposable- of reusable materialen. In het reinigingsproces wordt vaak gebruik gemaakt van disposable materialen en daarnaast is het gebruik van reinigingsmiddelen vaak milieubelastend. Het gebruik van disposable materialen voorkomt zoveel mogelijk de uitgroei van micro-organismen en een opeenhoping van stof en vuil op deze materialen, doordat ze direct weggegooid worden. Het is belangrijk een afweging te maken tussen de noodzaak voor het gebruik van disposable - en reusable materialen en het gebruik van milieubelastende middelen. Deze afweging moet vanuit infectiepreventieoogpunt verantwoord gebeuren en zal afhangen van de risico’s per zorgsetting. Duurzaamheid mag niet ten koste gaan van patiëntveiligheid. Wanneer er gebruik wordt gemaakt van reusable/herbruikbare materialen, raadpleeg dan het gebruiksvoorschrift van de fabrikant voor de juiste verwerking van deze materialen na gebruik. Bij gebruik van reusable reingingsdoeken is het essentieel dat het wasproces met betrekking hergebruik van deze doeken goed is geborgd.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)

Zorginfecties kunnen ernstige gevolgen hebben voor patiënten. Reiniging van de omgeving van de patiënt verlaagt de kans op besmetting van (andere) patiënten en zorgmedewerkers met ziekteverwekkers vanuit de omgeving en daarmee de kans op zorginfecties.

Het gebruik van gesloten doseersystemen voor reinigingsmiddelen draagt bij aan het beperken van de gezondheidsrisico’s voor schoonmaakpersoneel.

Kosten (middelenbeslag)

Zorginfecties veroorzaken verlenging van opname, heropname, heroperaties en verhoging van kosten. Reiniging draagt bij aan het voorkómen van zorginfecties en de daarmee gepaard gaande kosten (White, 2019).

In de verschillende Nederlandse zorgsettingen verschilt het budget dat beschikbaar is voor reinigen. Daarnaast verschillen de verschillende reinigingsmethoden ook in kosten. Er zal door iedere specifieke zorgsetting een afweging moeten worden gemaakt met betrekking tot de noodzaak en (financiële) haalbaarheid van methoden die kunnen worden toegepast om goede reiniging te bewerkstelligen.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

De aanvaardbaarheid en haalbaarheid van het reinigen van ruimten en bijbehorende standaardinrichting in deze ruimten in zorginstellingen is niet kwalitatief of kwantitatief onderzocht.

Het is belangrijk dat reiniging wordt uitgevoerd door bekwame medewerkers met voldoende kennis van reinigen. Voor implementatie is voldoende opleiding en training (inclusief nascholing) van personeel dat verantwoordelijk is voor de schoonmaak essentieel.

Onderbouwing

Achtergrond

Bij de reinigingsprocessen van ruimten en de bijbehorende standaardinrichting in zorginstellingen wordt onderscheid gemaakt in reiniging en desinfectie. Onder reinigen wordt verstaan het verwijderen van zichtbaar en onzichtbaar vuil en organisch en anorganisch materiaal om te voorkomen dat micro-organismen (parasieten, vegetatieve bacteriën en/of schimmels en/of gisten en/of virussen en/of bacteriesporen) zich kunnen handhaven, vermeerderen en verspreiden. Bij desinfectie is er sprake van het afdoden van micro-organismen. Voor desinfectie van ruimten en de bijbehorende standaardinrichting in zorgorganisaties wordt verwezen naar de module Randvoorwaarden desinfectie en desinfectiemethoden.

Het doel van deze module is om de randvoorwaarden voor goede reiniging van patiëntgebonden ruimten en de bijbehorende standaard inrichting in zorginstellingen te beschrijven. Het reinigen van apparatuur, hulpmiddelen en instrumentarium die conform Europese regelgeving voor medische hulpmiddelen (Medical Device Regulation; EU no 2017/745) beschouwd moet worden als medisch hulpmiddel vallen buiten de scope van deze module. Hiervoor wordt verwezen naar de richtlijn ‘Reiniging, desinfectie & sterilisatie van medische hulpmiddelen en instrumentarium’. Voor het reinigen van gordijnen wordt verwezen naar de richtlijn ‘Linnengoed’ (in ontwikkeling).

Zoeken en selecteren

The WIP-guidelines 'Beleid reiniging, desinfectie en sterilisatie (ziekenhuizen)', 'Reiniging, desinfectie en sterilisatie in verpleeghuis en woonzorgcentrum', 'Validatie van reinigings- en desinfectieprocessen (ziekenhuizen)', 'Reiniging en desinfectie van ruimten, meubilair en voorwerpen (ziekenhuizen) were examined in order to answer the clinical question. No systematic literature analysis was performed for this clinical question.

Referenties

White NM, Barnett AG, Hall L, Mitchell BG, Farrington A, Halton K, Paterson DL, Riley TV, Gardner A, Page K, Gericke CA, Graves N. Cost-effectiveness of an Environmental Cleaning Bundle for Reducing Healthcare-associated Infections. Clin Infect Dis. 2020 Jun 10;70(12):2461-2468. doi: 10.1093/cid/ciz717. PMID: 31359053; PMCID: PMC7286366.

Verantwoording

Beoordelingsdatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2024

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie

Geautoriseerd door:

Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg
Patiëntenfederatie Nederland
Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu
Nederlandse Vereniging voor Arbeidshygiëne

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule is ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en is gefinancierd door het ministerie van VWS (Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen.

De werkgroep bestaat uit:

Dr. E.J.M. Verkade (voorzitter), arts-microbioloog, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM)
Drs. E. Bowles, arts-microbioloog, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM)
Dr. M.H. Nabuurs-Franssen, arts-microbioloog, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM)
Drs. Y. Chahid, ziekenhuisapotheker, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (NVZA)
Dr. S.S. Gisbertz, chirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)
Drs. ing. I.V. Hoogendijk, deskundige infectiepreventie, Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG)
Ing. W. van Vianen, deskundige infectiepreventie, Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG)
N. Kiefte-van Grol, deskundige infectiepreventie, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM)
Drs. A.A. Bartels, Beleidsadviseur infectiepreventie, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM)
J. Pattipeilohy-van Ommen, verpleegkundige, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN)
Dr. ing. M. van Bergen, biorisk-professional, Nederlandse vereniging voor Arbeidshygiëne (NVvA)

Met ondersteuning van:

I. van Dusseldorp, literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. A.J Versteeg, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. M.F.Q. Kluijtmans-van den Bergh, senior-adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. H. Graveland, senior-adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Dr. E.J.M. Verkade	Arts-microbioloog bij CERTE MDA te Groningen	Geen	Geen	Geen
Drs. E. Bowles	Arts-microbioloog, Radboud UMC	Geen	Geen	Geen
Dr M.H. Nabuurs-Franssen	Arts-microbioloog, CWZ Nijmegen	Geen	Financier ZonMw: Inhoud onderzoek: Control of Covid-19 in hospitals: sero-epidemiologie in healthcare workers. Rol projectleider: nee	Geen
Drs. Y. Chahid	Ziekenhuisapotheker, Amsterdam UMC	Geen	Geen	Geen
Dr. S.S. Gisbertz	Chirurg	Geen	Geen	Geen
Drs. ing. I.V. Hoogendijk	Deskundige infectiepreventie, LUMC	Geen	Geen	Geen
Ing. W. van Vianen	Deskundige infectiepreventie, Erasmus MC	Geen	Geen	Geen
N. Kiefte-van Grol	ZZP-deskundige infectiepreventie. Afgevaardigd namens het RIVM vanwege ervaring in publieke gezondheidszorg	Geen	Geen	Geen
Drs. A.A. Bartels	Beleidsadviseur infectiepreventie bij RIVM (centrum LCI/LCHV)	Geen	Geen	Geen
J. Pattipeilohy-van Ommen	Verpleegkundige	Geen	Geen	Geen
Dr. ing. M. van Bergen	Biorisk-professional/manager bij Radboud UMC en Radboud Universiteit	Incidenteel adviseur op het gebied van biorisk prevention (op basis van inhuur via Radboud UMC)	Geen	Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door uitnodigen van Patiëntfederatie Nederland (PFNL) voor de invitational conference. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan PFNL en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn. Zie onderstaande tabel.

Module	Uitkomst raming	Toelichting
Module Randvoorwaarden reinigen	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er wordt geen toename in voltijdsequivalenten dan wel opleidingsniveau verwacht. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Werkwijze

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor het reinigen en desinfecteren van ruimten. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijnen ‘Reiniging en Desinfectie van ruimten’, ‘Beleid reiniging desinfectie en sterilisatie’, WIP-richtlijn ‘Reiniging, Desinfectie & Sterilisatie [VWT]/[REV]’ en ‘Reiniging en desinfectie: validatie’ op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door RIVM, SVN, VDSMH, ZorgThuisnl, NVA en NFU via de invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder Rapportage knelpunteninventarisatie.

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt/zorgmedewerker relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder Zoeken en selecteren onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects-model. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie https://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	Er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	Er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	Er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	Er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference (MCID)). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision-framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision-framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten/ zorgmedewerkers	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-18593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S,Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit.

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013.