Reinigingsdoeken
Uitgangsvraag
Wat is het verschil in effectiviteit tussen reinigen met microvezeldoeken en reinigen met andere (conventionele)reinigingsdoeken?
Aanbeveling
- Weeg bij de keuze uit een reinigingsdoek financiële haalbaarheid, gebruiksvriendelijkheid en het gebruik van milieubelastende materialen af.
- Er is onvoldoende wetenschappelijk bewijs om op basis van effectiviteit een specifieke reinigingsdoek aan te bevelen.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
De systematische literatuuranalyse heeft het effect van microvezeldoeken vergeleken met andere reinigingsdoeken (kant-en-klare doekjes, katoenen doeken en conventionele reinigingsdoeken). De kwaliteit van het bewijs van het effect van microvezeldoeken vergeleken met andere reinigingsdoeken is beoordeeld als zeer laag vanwege het kleine aantal studies en de heterogeniteit in studieopzet. Op basis van cruciale uitkomstmaten kan daarom geen besluit worden genomen of microvezeldoeken of andere reinigingsdoeken de voorkeur hebben in het reinigingsproces. Er lijkt wel een trend zichtbaar waarbij microvezeldoeken resulteren in een grotere reductie van het aantal kolonievormende eenheden en relative light units (RLU’s). Het is echter onduidelijk of deze trend ook een klinisch relevant verschil in de praktijk betreft. Daarnaast is onbekend of deze trend standhoudt na langdurig (her)gebruik van microvezeldoeken. De geïncludeerde studie van Diab-Elschahawi (2010) suggereert dat microvezeldoeken al na twintig wasbeurten een afname in effectiviteit laten zien als het gaat om het verwijderen van S. aureus of E. coli van oppervlakken.
Microvezeldoek
In de praktijk worden zowel disposable- als reusable microvezeldoeken gebruikt.
Het is in het kader van duurzaamheid echter belangrijk een afweging te maken tussen de noodzaak voor het gebruik van disposable microvezeldoeken ten opzichte van reusable microvezeldoeken. Indien reusable microvezeldoeken worden gebruikt dienen deze direct na gebruik (verzadiging met vuil) te worden gewassen (zie richtlijn ‘Linnengoed’). Volg hierbij de instructies van de fabrikant.
Andere reinigingsdoeken
Andere (katoenen en conventionele) reinigingsdoeken worden kant-en-klaar door de fabrikant geleverd of worden door de gebruiker vooraf geïmpregneerd met zepen en/of andere oppervlakactieve detergentia. Ze moeten direct na het uitpakken/aanraken gebruikt worden volgens voorschrift van de fabrikant. Als de dispenser waarin kant-en-klare reinigingsdoeken zijn opgeslagen niet goed wordt afgesloten zal door verlies van vochtigheid de werking verminderen.
Gooi gebruikte kant-en-klare reinigingsdoekjes direct na gebruik weg als afval (disposable) of in de waszak (reusable) om de uitgroei van micro-organismen en een opeenhoping van stof en vuil te voorkomen.
Waarden en voorkeuren van gebruikers
Zorginfecties kunnen ernstige gevolgen hebben voor patiënten. Adequate reiniging van de omgeving van de patiënt verlaagt de kans op besmetting van (andere) patiënten en zorgmedewerkers met ziekteverwekkers vanuit de omgeving en daarmee de kans op zorginfecties.
Omdat er geen eenduidig besluit wordt genomen of microvezeldoeken of andere reinigingsdoeken de voorkeur hebben in het reinigingsproces wordt er geen directe invloed voorzien op het niveau van de individuele patiënt.
Kosten (middelenbeslag)
Reinigingsdoeken zijn variabel in kosten. Ook de tijd die nodig is voor het reinigen van een ruimte en bijbehorende standaardinrichting door microvezeldoeken en andere reinigingsdoeken kan variëren. In Nederlandse zorgorganisaties verschilt het budget dat beschikbaar is voor reinigen. Een zorginstelling kan hierin een eigen keus maken over welke reinigingsdoeken worden aangeschaft voor het reinigingsproces.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
De aanvaardbaarheid en haalbaarheid van het reinigen van ruimten en bijbehorende standaardinrichting in deze ruimten in zorgorganisaties is niet kwalitatief of kwantitatief onderzocht. Er kan eveneens geen eenduidig besluit worden genomen of microvezeldoeken of andere reinigingsdoeken de voorkeur hebben in het reinigingsproces. Een zorginstelling zal daarom zelf een afweging moeten maken met betrekking tot de noodzaak en (financiële) haalbaarheid van reinigingsdoeken voor een effectieve en goede reiniging.
In de keuze voor een reinigingsdoek kan echter wel worden meegenomen dat mogelijk de tijd voor reinigen korter is wanneer gebruik gemaakt wordt van kant-en-klare reinigingsdoeken. Doordat ze direct te gebruiken zijn, zorgen kant-en-klare reinigingsdoeken voor een hogere compliance (Wiemken, 2014).
Duurzaamheid
In het reinigingsproces wordt vaak gebruik gemaakt van disposable materialen. Daarnaast is het gebruik van reinigingsmiddelen vaak milieubelastend. Het is dus belangrijk een afweging te maken tussen de noodzaak voor het gebruik van disposable - en reusable materialen en het gebruik van milieubelastende middelen. Deze afweging moet vanuit infectiepreventieoogpunt verantwoord gebeuren en zal afhangen van de risico’s per zorgsetting. Duurzaamheid mag niet ten koste gaan van patiëntveiligheid. Bij gebruik van reusable reinigingsdoeken is het essentieel dat het wasproces met betrekking hergebruik van reinigingsdoeken goed is geborgd. Zie hiervoor tevens de richtlijn ‘Linnengoed (in ontwikkeling)’.
Onderbouwing
Achtergrond
De afgelopen jaren zijn verschillende microvezeldoeken op de markt gekomen. Een reinigingsdoek mag een microvezeldoek worden genoemd als het vezels bevat die kleiner zijn dan 12 µm. Deze microvezels houden micro-organismen (vegetatieve bacteriën en/of schimmels en/of gisten en/of virussen en/of bacteriesporen) vast in de vezelstructuur. De microvezeldoek moet volgens voorschrift van de fabrikant klamvochtig gebruikt worden met schoon water. Een reinigingsmiddel mag niet worden gebruikt. Het reinigingsmiddel hecht zich namelijk aan de microvezels, waardoor deze hun werking verliezen. Naast microvezeldoeken zijn er ook andere reinigingsdoeken op de markt gekomen. Kant-en-klare reinigingsdoeken zijn vooraf geïmpregneerd met zepen en/of andere oppervlakte-actieve detergentia. Deze zepen en/of andere oppervlak actieve detergentia kunnen ook door de gebruiker actief op de doek gebracht worden.
Het is momenteel onduidelijk wat het verschil is in effectiviteit tussen reinigen met microvezeldoeken en reinigen met kant-en-klare of andere reinigingsdoeken.
Conclusies / Summary of Findings
Effectivity
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effectivity of microfiber cloths in removing microorganisms compared to cotton cloths, general-purpose cloths, and conventional cloths. Sources: Diab-Elschahawi (2010), Hron (2019), Trajtman (2015), Wiemken (2014), Wren (2008) |
Visual clean
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effectivity of microfiber cloths compared to ready to use wipes and conventional cloths on the outcome measure visual clean. Sources: Wiemken (2014) |
Samenvatting literatuur
Diab-Elschahawi (2010) conducted an experiment to investigate the decontamination capacity of 4 different types of cleaning cloths (microfiber cleaning cloth, cotton cloth, sponge cloth, and disposable paper towels) in wet or dry conditions. Furthermore, all cloths were reprocessed 10 to 20 times and then analyzed for decontaminating abilities. Ceramic tiles (5x5cm) were contaminated with Staphylococcus aureus (ATCC 6538) and Escherichia coli (ATCC 8739) (5x107 colony-forming units (CFU) per ml; left to dry for 1 hour). All cloths were tested in dry and wet (with distilled water) conditions. Wiping was performed in a meander-like pattern, starting in the upper left corner, turning four times, and ending in the lower right corner. Reprocessing of the cloths was done in a washer disinfector and a laundry dryer (90°C for 5 minutes) up to 20 times. The test suspension remaining on the tiles was recovered from the tile surfaces by shaking the surfaces in Petri dishes filled with 10 mL casein-soya-lactose broth. Aliquots of this suspension were then plated on Tryptic Soy Agar and incubated for 48 hours at 35°C before CFUs were counted. Outcome measures were S. aureus and E. coli colony-forming units (CFUs) remaining on the tiles after wiping.
Hron (2019) conducted an experiment to investigate the cleaning efficacy of 11 different samples of cloths (single-use wipes (50% rayon/50% polyester), 100% rayon, 100% polyester, 100% greige cotton (6.8 MJ kg-1), 100% greige cotton (8.9 MJ kg-1), 100% greige cotton (10.1 MJ kg-1), 100% greige cotton scoured and bleached, 80% polyester/20% greige cotton, 20% polyester/80% greige cotton, 80% rayon/20% greige cotton, and 20% rayon/80% greige cotton) in dry or wet (1ml of ultrapure water) condition. Stainless-steel plates were contaminated with either a protein contaminant (500 μl of 5% fetal bovine serum in phosphate buffered saline, dried overnight) or a hydrophobic residue (paraffin wax bead 50 ± 2 mg, melted and dried for 30 min). Wiping was performed by a machine performing 16 movements (71.3r/min, 9 kPa for protein, and 12kPa for hydrophobic residue). The outcome measure for the protein contaminant was protein uptake (mg/ml) of wipes, measured by putting wipes in phosphate buffered saline. For hydrophobic residue, a scale was used to measure the weight of the plate after wiping.
Trajtman (2015) conducted an experiment to assess the removal of Clostridium difficile spores on surfaces cleaned by microfiber cloths compared with cotton cloths. The test surface consisted of ceramic tiles (2.2x2.2 cm) contaminated with C. difficile (2.3x104 spores/site (CFUs), dried overnight). Before assessing the outcome, tiles were sprayed with either phosphate buffer saline (PBS) or a hydrogen peroxide 0.01% cleaning agent. Transfer of C. difficile was also studied, by contaminating cloths directly with C. difficile. Wiping was performed by a machine. Each test cloth or ceramic carrier was placed in a 50 mL sterile conical tube containing 10 mL of sterile PBS. The tube was mixed by vortexing for 1 minute, sonicated 3 times for 5 seconds each time, followed by 1 minute of vortexing. The eluent was serially diluted 1:10 from 10-1-10-5 in PBS with a pH of 7.5. One hundred mL of the 10-2-10-4 dilutions were inoculated onto Clostridium difficile Monobactam Norfloxacin agar using the spread plate technique and incubated for 48 hours at 37°C. Outcome measures were C. difficile CFUs remaining on the ceramic tiles after wiping with microfiber cloths and cotton cloths, after wiping with cloths used twice, and after wiping with contaminated cloths.
Wiemken (2014) conducted an experiment to evaluate the compliance related to using ready-to-use (RTU) disinfectant wipes compared with the bucket method. The bucket method refers to the traditional use of cleaning cloths saturated with diluted sodium hypochlorite cleaner/disinfectant in a bucket. Timeliness and cost-savings were also investigated. Cleaning with a cleaning cloth and bucket with sodium hypochlorite cleaner/disinfectant solutions was compared with ready-to-use (RTU) wipes impregnated with sodium hypochlorite cleaner/disinfectant solutions on 6 pre-specified areas in a patient room. Employees with environmental service responsibilities were randomized to one of both wiping methods. The outcome was measured as compliance: 0 points for total miss of the area, 1 point for partial miss, and 2 points for completely removing the fluorescent marker.
Wren (2008) conducted an experiment comparing the ability to remove several types of organisms by ultramicrofiber (UMF)-woven cloths and conventional cloths moistened with water. UMF cloths were 80% polyamide and 20% polyester fiber. Five types of surfaces were used: 100 cm2 of a rough tile, a smooth tile, laminated worktops (new and worn), and stainless-steel surfaces. Surfaces were each inoculated with four microorganisms separately: methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA), Acinetobacter calcoaceticus var. baumannii (ACCB), Klebsiella oxytoca (K. oxytoca) in logarithmic phase growth, or spores of Clostridium difficile. Bacterial suspensions were made in phosphate-buffered saline (PBS) with or without 7% BSA, and 100 µL was subsequently used to inoculate areas of each surface. Wiping was performed as described by the manufacturer. Outcome measures were microorganisms remaining on the wiped surfaces based on CFUs after incubation of contact-plates and biological residue based on adenosine triphosphate (ATP) measurements, expressed in RLUs. CFUs were counted by placing contact-plates on the test area after wiping, and then incubating the plates (48 hours, 37°C). The test surfaces were swapped immediately after wiping and the adenosine triphosphate (ATP) level on the swabs was expressed in RLUs.
Results
Because of the heterogeneity in study designs and outcome measures, pooling of data was not possible. Where possible, independent sample t-tests were performed on the post-wiping results. For the purpose of this guideline, the results for different microorganisms were pooled to obtain an overall effect estimate.
Effectivity
Colony-forming units (CFUs) were reported in three studies (Diab-Elschahawi, 2010; Trajtman, 2015; Wren, 2008). CFUs are a quantitative unit of measurement to estimate the number of microorganisms present on a surface. The results for the percentage reduction in CFU counts are presented in Table 1.1. When used wet, microfiber cloths resulted in a statistically significant larger reduction of CFUs from surfaces compared to other cleaning cloths in all studies. When used dry, a smaller reduction was seen for microfiber cloths compared to other cleaning cloths; however, no independent sample t-tests could be performed to test for statistical significance.
RLUs
Relative light units (RLUs) were reported in one study (Wren, 2008). An RLU is a quantitative unit of measure that is used to express the amount of adenosine triphosphate (ATP), a molecule that is used as indicator for the presence of biological residues on surfaces. An overview of the calculated percentage reduction of RLUs is presented in Table 1.2. No t-tests could be performed due to lack of information on standard deviation.
Other measures
Hron (2019) measured the effectivity of the wipes by calculating the protein uptake (mg/mL) and the paraffin wax uptake (mg). They report that, when used in a dry state, the greige cotton 6.8 MJ/kg wipe removed the most protein and removed statistically significantly more protein than the 50% rayon/50% polyester single-use wipe. The polyester wipe, the greige cotton 8.9 MJ/kg wipe, the 80% polyester/20% greige cotton wipe, and the 80% rayon/20% greige cotton wipe had a significantly lower protein uptake compared to the single-use wipe when used in a dry state (data not shown). When used in a wet state, the polyester wipe, the greige cotton 6.8 MJ/kg wipe, the greige cotton 10.1 MJ/kg wipe, the 80% polyester/20% greige cotton wipe, and the 20% polyester/80% greige cotton wipe had significantly lower protein uptake when compared to the single-use wipe.
Regarding the paraffin wax experiment using dry wipes, Hron (2019) reported that the polyester wipe had a significantly lower paraffin wax uptake (mg) when compared to the single-use wipe. Furthermore, the greige cotton 6.8 MJ/kg wipe, the greige cotton 10.1 MJ/kg wipe, and the 20% polyester/80% greige cotton wipe had a significantly higher paraffin wax uptake when compared to the single-use wipe.
Visual clean
Wiemken (2014) reported a visually clean outcome measure: compliance. The average compliance points for RTU wipes were: 10.6 (SD 1.3) versus the average for the bucket method: 8.1 (SD 2.4) (P=.017). This resulted in a statistically significant mean difference of 2.50 compliance points (95% CI 0.072 to 4.28) in favor of using RTU wipes.
Tabel 1.1: Overview of the pooled percentage reduction of CFUs from test surfaces per included study
|
Study |
Test surface |
Wet or dry |
Microfiber cloth % mean difference (SD) |
Other cleaning cloth % mean difference (SD) |
p-value |
|
|
Diab-Elschahawi (2010) |
Ceramic tiles 5x5 cm |
wet |
n |
8 |
8 |
|
|
% reduction |
99.97 |
99.92 |
||||
|
dry |
n |
8 |
8 |
|||
|
% reduction |
97.37 |
97.74 |
||||
|
Trajtman (2015) |
Ceramic tiles 2.2x2.2 cm |
wet (desinfectant) |
n |
6 |
6 |
|
|
% reduction |
99.65 |
98.22 |
||||
|
Wren (2008) - Microorganism in PBS alone |
New laminate high touch surface |
wet (deionized water) |
n |
9 |
9 |
|
|
% reduction |
99.64 (0.50) |
57.40 (43.11) |
0.0096 |
|||
|
Old laminate high touch surface |
wet (deionized water) |
n |
9 |
9 |
||
|
% reduction |
99.98 (1.27) |
62.51 (27.85) |
0.0011 |
|||
|
Steel tile |
wet (deionized water) |
n |
9 |
9 |
||
|
% reduction |
99.27 (1.16) |
71.02 (26.87) |
0.0062 |
|||
|
Wren (2008) - Microorganism in PBS with 7% bovine serum albumin |
Smooth tile |
wet (deionized water) |
n |
18 |
18 |
|
|
% reduction |
100.00 (0) |
83.18 (13.95) |
<0.0001 |
|||
|
Rough tile |
wet (deionized water) |
n |
18 |
18 |
||
|
% reduction |
99.85 (0.18) |
88.31 (7.49) |
<0.0001 |
|||
|
New laminate worktop |
wet (deionized water) |
n |
18 |
18 |
||
|
% reduction |
99.96 (0.10) |
96.44 (5.44) |
0.0097 |
|||
|
Steel tile |
wet (deionized water) |
n |
18 |
18 |
||
|
% reduction |
100.00 (0) |
87.49 (7.39) |
<0.0001 |
Tabel 1.2: Overview of the pooled percentage reduction of RLUs from test surfaces per included study
|
Study |
Test surface |
Wet or dry |
Microfiber cloth % mean difference |
Other cleaning cloth % mean difference |
|
|
Wren (2008) - Microorganism in PBS alone |
Laminated worktop |
wet (deionized water) |
n |
9 |
9 |
|
% reduction |
96.59 |
69.46 |
|||
|
Steel tile |
wet (deionized water) |
n |
9 |
9 |
|
|
% reduction |
98.39 |
79.74 |
|||
|
Smooth tile |
wet (deionized water) |
n |
9 |
9 |
|
|
% reduction |
98.92 |
86.54 |
|||
|
Rough tile |
wet (deionized water) |
n |
9 |
9 |
|
|
% reduction |
98.47 |
78.45 |
|||
|
Wren (2008) - Microorganism in PBS with 7% bovine serum albumin |
Laminated worktop |
wet (deionized water) |
n |
9 |
9 |
|
|
|
% reduction |
93.78 |
87.14 |
|
|
Steel tile |
wet (deionized water) |
n |
9 |
9 |
|
|
|
|
% reduction |
94.90 |
82.65 |
|
|
Smooth tile |
wet (deionized water) |
n |
9 |
9 |
|
|
|
|
% reduction |
92.52 |
87.32 |
|
|
Rough tile |
wet (deionized water) |
n |
9 |
9 |
|
|
|
|
% reduction |
83.48 |
77.35 |
Level of evidence of the literature
The level of evidence regarding the outcome measure effectivity started at low and was downgraded to very low because of the number of included experiments (imprecision; -1).
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question: what is the difference in efficacy between a (reusable) microfiber cloth and other cleaning cloths?
P: Cleaning of patient-related surfaces and areas
I: Cleaning with a microfiber cloth
C: Cleaning with a different (non-microfiber/ready-to-use) cleaning cloth
O: Effectivity, visual clean
Relevant outcome measures
The guideline development group considered effectivity and visually clean as a critical outcome measure for decision-making.
A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.
Search and select (methods)
The databases Medline (via OVID), Embase (via embase.com), Web of Science, and Cinahl, were searched with relevant search terms from 1 January 2000 until 21 March 2022. The detailed search strategy is available upon reasonable request via info@sri-richtlijnen.nl.
The systematic literature search resulted in 304 hits. Seventeen studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 12 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and 5 studies were included (Diab-Elschahawi, 2010; Hron, 2019; Tajtman, 2015; Wiemken, 2014; Wren, 2008). The summary of literature, results and evidence tables are included below under the tab Onderbouwing.
Results
Five studies were included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables. Results were obtained from boxplots by using an online data extraction tool (https://automeris.io/WebPlotDigitizer). Cotton cloths, general-purpose cloths, and conventional cloths were included as relevant cleaning cloths. Sponges and paper towels were excluded from this analysis.
Referenties
- Diab-Elschahawi M, Assadian O, Blacky A, Stadler M, Pernicka E, Berger J, Resch H, Koller W. Evaluation of the decontamination efficacy of new and reprocessed microfiber cleaning cloth compared with other commonly used cleaning cloths in the hospital. Am J Infect Control. 2010 May;38(4):289-92. doi: 10.1016/j.ajic.2009.09.006. Epub 2010 Jan 31. PMID: 20123151.
- Hron RJ, Hinchliffe DJ, Mattison CP, Condon BD. The effect of cotton fiber inclusion on the hard surface cleaning capacity of nonwoven substrates. Journal of Engineered Fibers and Fabrics. January 2019. doi:10.1177/1558925019889620
- Trajtman AN, Manickam K, Alfa MJ. Microfiber cloths reduce the transfer of Clostridium difficile spores to environmental surfaces compared with cotton cloths. Am J Infect Control. 2015 Jul 1;43(7):686-9. doi: 10.1016/j.ajic.2015.03.002. Epub 2015 Apr 20. PMID: 25907782.
- Wiemken TL, Curran DR, Pacholski EB, Kelley RR, Abdelfattah RR, Carrico RM, Ramirez JA. The value of ready-to-use disinfectant wipes: compliance, employee time, and costs. Am J Infect Control. 2014 Mar;42(3):329-30. doi: 10.1016/j.ajic.2013.09.031. PMID: 24581022.
- Wren MW, Rollins MS, Jeanes A, Hall TJ, Coën PG, Gant VA. Removing bacteria from hospital surfaces: a laboratory comparison of ultramicrofibre and standard cloths. J Hosp Infect. 2008 Nov;70(3):265-71. doi: 10.1016/j.jhin.2008.07.017. PMID: 18801594.
Evidence tabellen
Evidence table for intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized observationalstudies [cohort studies, case-control studies, case series])
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Intervention (I) |
Comparison / control (C)
|
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Diab-Elschahawi (2010) |
Type of study: experiment
Funding and conflicts of interest: “Supported by the research fund of the Division of Hospital Hygiene, Medical University of Vienna.” |
Test surface/area: Standardized ceramic tiles measuring 5x5 cm
Microorganism:Staphylococcus aureus (ATCC 6538) and Escherichia coli (ATCC 8739), 5x107 colony-forming units (CFU) per ml, 0.1 ml per tile; left to dry for 1 hour
|
Describe intervention (treatment/procedure/test):
Cleaning with 5x5 cm microfiber cleaning cloth, cotton cloth, sponge cloth
Wiping: meander-like pattern, starting left upper corner, turning 4 times, ending right lower corner
Dry and wet (with distilled water)
Microfiber cloths, cotton cloths, and sponge cloths were reprocessed in a washer disinfector and a laundry dryer (90°C for 5 minutes) up to 20 times |
Describe control (treatment/procedure/test):
Cleaning with disposable paper towels
Wiping: meander-like pattern, starting left upper corner, turning 4 times, ending right lower corner
Dry and wet (with distilled water)
|
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available): CFUs: microbial load from a surface / decontamination: tested by shaking the tiles in a petri dish with glass pearls, and then incubated on agar.
New microfiber better than new cotton (P=.0012; regression coefficient = 1.0766), new sponge (P=.001; regression coefficient = 1.0971), and disposable paper towels (P=.0001; regression coefficient = 1.5455).
After processing, no difference between main effect of cloths. Cotton cloths better than microfiber cloths (S. aureus P=.0334; regression coefficient = 20.4332; E coli P=.0014; regression coefficient = 20.7847). Sponge better than microfiber (S. aureus P=.0263; regression Coefficient = 20.4531). |
Conclusions: decontamination capacity higher when used wet versus dry (for all cloths)
No difference in decontamination efficacy between cloths.
|
|
Hron (2019) |
Type of study: experiment
Funding and conflicts of interest: “The author(s) received no financial support for the research, authorship, and/or publication of this article.” |
Test surface/area: Stainless steel plate
Microorganism: 2 experiments: - protein contaminant: 500 μl of 5% fetal bovine serum in phosphate buffered saline, left to dry overnight - hydrophobic residue: paraffin wax bead 50 ± 2 mg, melted and dried for 30 min |
Describe intervention (treatment/procedure/test):
Cleaning with 10 in-house nonwoven fabrics (energy of hydroentanglement 4.8 MJ/kg): 2. 100% rayon 3. 100% polyester 4. 100% greige cotton (6.8 MJ/kg) 5. 100% greige cotton (8.9 MJ/kg) 6. 100% greige cotton (10.1 MJ/kg) 7. 100% greige cotton scoured and bleached 8. 80% polyester/20% greige cotton 9. 20% polyester/80% greige cotton 10. 80% rayon/20% greige cotton 11. 20% rayon/80% greige cotton
Protein contaminant: Dry and wet (1 mL of ultrapure water) Wiping: by machine, 16 movements, 71.3r/min, 9 kPa
Hydrophobic residue: Dry Wiping: by machine, 16 movements, 71.3r/min, 12 kPa |
Describe control (treatment/procedure/test):
Cleaning with 1. single use wipes (50% rayon/50% polyester)
Protein contaminant: Dry and wet (1 mL of ultrapure water) Wiping: by machine, 16 movements, 71.3r/min, 9 kPa
Hydrophobic residue: Dry Wiping: by machine, 16 movements, 71.3r/min, 12 kPa |
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
Protein contamination: After wiping, wipes were put in saline and incubated. Then they performed protein analysis. Dry wipes Wipes 3, 5, 8, and 10 had significantly lower protein (mg/ml) uptake, compared to wipe 1 (single use wipes). Wipe 4 had significantly higher protein (mg/ml) uptake, compared to wipe 1.
Wet wipes Wipes 3, 4, 6, 8, and 9 had significantly lower protein (mg/ml) uptake, compared to wipe 1 (single use wipes).
Hydrophobic residue: Removal of wax was measured by placing the sample on a scale Dry wipes Wipe 3 had significantly lower paraffin (mg) uptake, compared to wipe 1. Wipes 4, 6, and 9 had significantly higher paraffin (mg) uptake, compared to wipe 1. |
No numbers are given. Only descriptions of results and boxplots. |
|
Trajtman (2015) |
Type of study: experiment
Funding and conflicts of interest: none to report |
Test surface/area: On ceramic tiles (2.2x2.2 cm) On microfiber cloths On cotton cloths
Microorganism: Clostridium difficile 765, 2.3x106 spores/mL; 100 mL/site to provide 2.3x104 spores/site (CFUs), dried overnight |
Describe intervention (treatment/procedure/test):
Cleaning with microfiber cloths (16 cm2)
Wiping: done by machine: 1.5-1.77 N and 10 rotations
Before assessing the outcome, tiles were sprayed with either phosphate buffer saline (PBS) or with a hydrogen peroxide 0.01% cleaning agent. |
Describe control (treatment/procedure/test):
Cleaning with cotton cloths (16 cm2)
Wiping: done by machine: 1.5-1.77 N and 10 rotations
Before assessing the outcome, tiles were sprayed with either phosphate buffer saline (PBS) or with a hydrogen peroxide 0.01% cleaning agent. |
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available): CFUs: tiles and wipes were placed in liquid, this was then incubated on agar. CFUs were counted, and expressed as log10 (cfu/cm2)
Cotton cloths transfer significantly more spores than microfiber cloths between wet ceramic surfaces regardless of using a detergent (P = .0261 and P = .0001). |
Trajtman used cleaning agents in the study with the purpose of disinfecting, leading to somewhat indirect results. However, due to the small contribution of the study to the final results, it was decided downgrading is not needed. |
|
Wiemken (2014) |
Type of study: experiment
Funding and conflicts of interest: “Supported by Clorox Healthcare, which did not play a role in data collection, analysis, writing, or critical review of the study data or manuscript. Conflicts of interest: None to report.” |
Test surface/area: 6 pre-specified areas in a patient room
Microorganism: Fluorescent marker
|
Describe intervention (treatment/procedure/test):
Cleaning with towel and bucket with sodium hypochlorite cleaner/disinfectant solutions
Wiping: by randomized participant |
Describe control (treatment/procedure/test):
Cleaning with ready-to-use (RTU) wipes with sodium hypochlorite cleaner/disinfectant solutions |
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available): Compliance: residual fluorescent marker viewable under an ultraviolet light (0 point = complete miss of area; 1 point = partial miss; 2 points = completely removing fluorescent marker). A total of 12 points could be rewarded.
Mean (SD) compliance, RTU versus bucket Sink countertop 1.8 (0.67) 1.1 (0.78) Bedside table 1.9 (0.33) 1.8 (0.44) In-room dresser 2 (0) 1.3 (0.71) Medicine cabinet 1.8 (0.67) 1.6 (0.73) Wall-mounted cabinet 1.9 (0.33) 1.3 (0.87) Toilet 1.2 (0.97) 1 (0.87) Average compliance points: RTU: 10.6 (SD 1.3) Bucket 8.1 (SD 2.4) P =.017
Time of cleaning and disinfecting: RTU: 178.1 seconds (SD 98.2) Bucket: 230.9 seconds (SD 96.0) P=0.003
Time-related cost savings for using RTU wipes: (15 rooms per day, 20 min per room, $10 per hour): $38.58 (95%CI: $34.07-$41.08) per employee per day |
|
|
Wren (2008) |
Type of study: experiment
Funding and conflicts of interest: |
Test surface/area: 100 cm2 of: - a rough tile - a smooth tile - laminated worktops (new and worn (aged >10 years, taken from a ward in the closed Middlesex Hospital, London) - stainless steel surfaces
Microorganism: - meticillin- resistant Staphylococcus aureus (MRSA) - Acinetobacter calcoaceticus var. baumannii (ACCB) - Klebsiella oxytoca (K. oxytoca) in logarithmic phase growth - spores of Clostridium difficile All in PBS, 100 ul on area, dried for 2 hours |
Describe intervention (treatment/procedure/test):
Cleaning with ultramicrofibre (UMF)-woven cloths (80% polyamide/ 20% polyester fibre)
Wet: deionized water
Wiping: as prescribed by manufacturer. |
Describe control (treatment/procedure/test):
Cleaning with conventional cloths (JC)
Wet: deionized water
Wiping: as prescribed by manufacturer. |
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available): CFUs: contact plates on areas were incubated
RLUs: by ATP swabbing of surface
Laminated worktop (new): CFUs In 28 of 36 experiments, ultra-microfiber cloths were able to completely remove all bacteria of bacterial spores (MRSA, ACCB, K. oxytoca, and C. difficile) from surfaces (new and old laminated surfaces, and steel tiles). Whereas conventional cloths were only able to remove all bacteria of bacterial spores in two of 36 experiments. When bacteria (MRSA, ACCB, and K. oxytoca) were suspended in 7% bovine serum albumin, ultra-microfiber cloths were able to completely remove all bacteria 20 of 24 experiments, and conventional cloths were not able to remove all bacteria from surfaces (smooth tile, rough tile, new laminated worktop, steel tile
|
|
Exclusietabel
|
Reference |
Reason for exclusion |
|
Cobbett CV. Are current cleaning methods effective against hazardous drugs? J. Vasc. Access. 2020. NP49 - NP50. DOI: 10.1177/1129729820953. |
Wrong type of publication (conference abstract) |
|
DeJonge PM. Martin E, Hashikawa AN. Environmental Cleaning Strategies Used by Child Care Centers During Illness Outbreaks. Pediatrics, 2018; 142(1_MeetingAbstract), 784-784. |
Wrong type of publication (conference abstract) |
|
Lalla F, Dingle P, Cheong C. The antibacterial action of cloths and sanitizers and the use of environmental alternatives in food industries. J Environ Health. 2005 Dec;68(5):31-5. PMID: 16392629. |
Wrong setting (the food industry) |
|
Egert M, Späth K, Weik K, Kunzelmann H, Horn C, Kohl M, Blessing F. Bacteria on smartphone touchscreens in a German university setting and evaluation of two popular cleaning methods using commercially available cleaning products. Folia Microbiol (Praha). 2015 Mar;60(2):159-64. doi: 10.1007/s12223-014-0350-2. Epub 2014 Oct 11. PMID: 25305112. |
About cleaning smartphones, not cleaning of surfaces/areas |
|
Berendt AE, Turnbull L, Spady D, Rennie R, Forgie SE. Three swipes and you're out: how many swipes are needed to decontaminate plastic with disposable wipes? Am J Infect Control. 2011 Jun;39(5):442-443. doi: 10.1016/j.ajic.2010.08.014. Epub 2011 Feb 9. PMID: 21306797. |
About cleaning plastics, not cleaning surfaces/areas |
|
Bergen LK, Meyer M, Høg M, Rubenhagen B, Andersen LP. Spread of bacteria on surfaces when cleaning with microfibre cloths. J Hosp Infect. 2009 Feb;71(2):132-7. doi: 10.1016/j.jhin.2008.10.025. Epub 2008 Dec 23. PMID: 19108933. |
No comparison |
|
Dramowski A, Aucamp M, Bekker A, Pillay S, Moloto K, Whitelaw AC, Cotton MF, Coffin S. NeoCLEAN: a multimodal strategy to enhance environmental cleaning in a resource-limited neonatal unit. Antimicrob Resist Infect Control. 2021 Feb 12;10(1):35. doi: 10.1186/s13756-021-00905-y. PMID: 33579364; PMCID: PMC7881651. |
About cleaning routines |
|
Isiyel E, Soydan S. Comparison Of Two Cleaning Methods Intaking Urine Culture Samples In Children. Flora. 2019, 107 - 112 DOI: 10.5578/flora.67606 |
Article in Turkish |
|
Robertson A, Barrell M, Maillard JY. Combining detergent/disinfectant with microfibre material provides a better control of microbial contaminants on surfaces than the use of water alone. J Hosp Infect. 2019 Sep;103(1):e101-e104. doi: 10.1016/j.jhin.2019.05.005. Epub 2019 May 18. PMID: 31112729. |
Wrong comparison |
|
Soubieux A, Palamini M, Tanguay C, Bussières JF. Evaluation of decontamination strategies for cyclophosphamide. J Oncol Pharm Pract. 2020 Mar;26(2):413-422. doi: 10.1177/1078155219865931. Epub 2019 Aug 1. PMID: 31370747. |
About effectivity of wipes for cyclophosphamide removal |
|
Tojo K, Nakamura K, Sato E, Hayami S, Fujii M, Miyaji K. Effectiveness of microfiber cleaning cloth used for medical equipment. Ther. Res. 2013; 399-407. |
Article in Japanese |
|
Moore G, Griffith C. A laboratory evaluation of the decontamination properties of microfibre cloths. J Hosp Infect. 2006 Dec;64(4):379-85. doi: 10.1016/j.jhin.2006.08.006. Epub 2006 Oct 19. PMID: 17055112. |
Unclear which cloths were compared |
Risk of bias-tabel
|
Author, year |
Selection of participants
Was selection of exposed and non-exposed cohorts drawn from the same population?
|
Exposure
Can we be confident in the assessment of exposure?
|
Outcome of interest
Can we be confident that the outcome of interest was not present at start of study?
|
Confounding-assessment
Can we be confident in the assessment of confounding factors? |
Confounding-analysis
Did the study match exposed and unexposed for all variables that are associated with the outcome of interest or did the statistical analysis adjust for these confounding variables? |
Assessment of outcome
Can we be confident in the assessment of outcome?
|
Follow up
Was the follow up of cohorts adequate? In particular, was outcome data complete or imputed?
|
Co-interventions
Were co-interventions similar between groups?
|
Overall Risk of bias
|
|
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Low, Some concerns, High |
|
|
Diab-Elschahawi (2010) |
Definitely yes
Reason: similar test areas were used for intervention and control. |
Definitely yes
Reason: Microorganisms were applied similar on all test areas. |
Definitely yes
Reason: similar quantities of microorganism were applied on test areas. |
Definitely yes
Reason: wiping was performed similar in all experiments. |
Not applicable
|
Definitely yes
Reason: quantative outcome measures were used. |
Not applicable
|
Not applicable
|
Low
|
|
Hron (2019) |
Definitely yes
Reason: similar test areas were used for intervention and control. |
Definitely yes
Reason: Microorganisms and hydrophobic residue were applied similar on all test areas. |
Definitely yes
Reason: similar quantities of microorganism and hydrophobic residue were applied on test areas. |
Definitely yes
Reason: wiping was performed similar in all experiments. |
Not applicable
|
Definitely yes
Reason: quantative outcome measures were used. |
Not applicable
|
Not applicable
|
Low
|
|
Trajtman (2015) |
Definitely yes
Reason: similar test areas were used for intervention and control. |
Definitely yes
Reason: Microorganisms were applied similar on all test areas. |
Definitely yes
Reason: similar quantities of microorganism were applied on test areas. |
Definitely yes
Reason: wiping was performed similar in all experiments. |
Not applicable
|
Definitely yes
Reason: quantative outcome measures were used. |
Not applicable
|
Not applicable
|
Low
|
|
Wiemken (2014) |
Definitely yes
Reason: similar test areas were used for intervention and control. |
Definitely yes
Reason: Microorganisms were applied similar on all test areas. |
Definitely yes
Reason: similar quantities of microorganism were applied on test areas. |
Definitely yes
Reason: wiping was performed similar in all experiments. |
Not applicable
|
Definitely yes
Reason: quantative outcome measures were used. |
Not applicable
|
Not applicable
|
Low
|
|
Wren (2008) |
Definitely yes
Reason: similar test areas were used for intervention and control. |
Definitely yes
Reason: Microorganisms were applied similar on all test areas. |
Definitely yes
Reason: similar quantities of microorganism were applied on test areas. |
Definitely yes
Reason: wiping was performed similar in all experiments. |
Not applicable
|
Definitely yes
Reason: quantative outcome measures were used. |
Not applicable
|
Not applicable
|
Low
|
Verantwoording
Beoordelingsdatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-01-2024
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule is ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en is gefinancierd door het ministerie van VWS (Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen.
De werkgroep bestaat uit:
- Dr. E.J.M. Verkade (voorzitter), arts-microbioloog, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM)
- Drs. E. Bowles, arts-microbioloog, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM)
- Dr. M.H. Nabuurs-Franssen, arts-microbioloog, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM)
- Drs. Y. Chahid, ziekenhuisapotheker, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (NVZA)
- Dr. S.S. Gisbertz, chirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)
- Drs. ing. I.V. Hoogendijk, deskundige infectiepreventie, Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG)
- Ing. W. van Vianen, deskundige infectiepreventie, Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG)
- N. Kiefte-van Grol, deskundige infectiepreventie, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM)
- Drs. A.A. Bartels, Beleidsadviseur infectiepreventie, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM)
- J. Pattipeilohy-van Ommen, verpleegkundige, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN)
- Dr. ing. M. van Bergen, biorisk-professional, Nederlandse vereniging voor Arbeidshygiëne (NVvA)
Met ondersteuning van:
- I. van Dusseldorp, literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. A.J Versteeg, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. M.F.Q. Kluijtmans-van den Bergh, senior-adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. H. Graveland, senior-adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Dr. E.J.M. Verkade |
Arts-microbioloog bij CERTE MDA te Groningen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Drs. E. Bowles |
Arts-microbioloog, Radboud UMC |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Dr M.H. Nabuurs-Franssen |
Arts-microbioloog, CWZ Nijmegen |
Geen |
Financier ZonMw: Inhoud onderzoek: Control of Covid-19 in hospitals: sero-epidemiologie in healthcare workers. Rol projectleider: nee |
Geen |
|
Drs. Y. Chahid |
Ziekenhuisapotheker, Amsterdam UMC |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Dr. S.S. Gisbertz |
Chirurg |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Drs. ing. I.V. Hoogendijk |
Deskundige infectiepreventie, LUMC |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Ing. W. van Vianen
|
Deskundige infectiepreventie, Erasmus MC |
Geen |
Geen |
Geen |
|
N. Kiefte-van Grol |
ZZP-deskundige infectiepreventie. Afgevaardigd namens het RIVM vanwege ervaring in publieke gezondheidszorg |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Drs. A.A. Bartels |
Beleidsadviseur infectiepreventie bij RIVM (centrum LCI/LCHV) |
Geen |
Geen |
Geen |
|
J. Pattipeilohy-van Ommen |
Verpleegkundige |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Dr. ing. M. van Bergen |
Biorisk-professional/manager bij Radboud UMC en Radboud Universiteit |
Incidenteel adviseur op het gebied van biorisk prevention (op basis van inhuur via Radboud UMC) |
Geen |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door uitnodigen van Patiëntfederatie Nederland (PFNL) voor de invitational conference. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan PFNL en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn. Zie onderstaande tabel.
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module Reinigingsdoeken |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er wordt geen toename in voltijdsequivalenten dan wel opleidingsniveau verwacht. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Werkwijze
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor het reinigen en desinfecteren van ruimten. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijnen ‘Reiniging en Desinfectie van ruimten’, ‘Beleid reiniging desinfectie en sterilisatie’, WIP-richtlijn ‘Reiniging, Desinfectie & Sterilisatie [VWT]/[REV]’ en ‘Reiniging en desinfectie: validatie’ op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door RIVM, SVN, VDSMH, ZorgThuisnl, NVA en NFU via de invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder Rapportage knelpunteninventarisatie.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt/zorgmedewerker relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder Zoeken en selecteren onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects-model. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie https://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
Er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd. |
|
Redelijk |
Er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd. |
|
Laag |
Er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd. |
|
Zeer laag |
Er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker. |
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference (MCID)). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision-framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision-framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten/ zorgmedewerkers |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-18593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S,Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit.
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.