Randvoorwaarden desinfectie

Beoordeeld: 01-01-2024

Uitgangsvraag

Welke randvoorwaarden worden gesteld aan het desinfecteren van oppervlakken en bijbehorende standaardinrichting in patiëntgebonden ruimten in zorginstellingen?

Aanbeveling

Desinfectie wordt minimaal toegepast bij de volgende indicaties:

Na verontreiniging met bloed of andere lichaamsvloeistoffen, of;
Na het opheffen van isolatie waarbij einddesinfectie is geïndiceerd, of;
Bij een uitbraak.

Algemene randvoorwaarden

Desinfecteer pas nadat er is gereinigd.
Pas geen routinematige desinfectie toe. Bij een met bloed of andere lichaamsvloeistoffen verontreinigd oppervlak is desinfectie alleen nodig op de plaats van de verontreiniging.
Gebruik alleen desinfectiemiddelen (biociden) die door Ctgb of ECHA zijn toegestaan en volg het gebruiksvoorschrift.
Zorg voor bekwame medewerkers, een duidelijke taakbeschrijving en de juiste benodigdheden op het gebied van desinfectie.
Maak vanuit duurzaamheidsoogpunt een afweging tussen de noodzaak voor het gebruik van disposable- of reusable materialen en het gebruik van milieubelastende middelen.

Overwegingen

In de praktijk kan doorgaans worden volstaan met reiniging van oppervlakken en voorwerpen. Routinematige desinfectie is niet zinvol. Daarnaast is routinematige desinfectie ook niet wenselijk omdat gebruik van desinfectiemiddelen resistentievorming veroorzaakt (Gezondheidsraad, 2016) en schadelijke bijwerkingen kan hebben voor medewerkers (zie arbo-aspecten). Desinfectie is na reinigen geïndiceerd als er sprake is van verontreiniging met bloed of andere lichaamsvloeistoffen, na het opheffen van isolatie waarbij einddesinfectie is geïndiceerd of bij een uitbraak.

Desinfectie is alleen nodig op de plaats van de verontreiniging. De indicatie voor einddesinfectie wordt beschreven in de richtlijn ‘Isolatie’. Voor specifieke ruimten in bijvoorbeeld het operatiecomplex kunnen aanvullende indicaties voor desinfectie gelden.

Wetgeving op het gebied van desinfectiemiddelen (biociden)

Op het gebruik van desinfectiemiddelen voor het desinfecteren van ruimten en oppervlakken in een medische omgeving is in Nederland de Wet gewasbeschermingsmiddelen en biociden van kracht. Deze wet geeft uitvoering aan de Europese Biocidenrichtlijn (98/8/EG) en de Europese ‘biocidenverordening’ (EU no 1107/2009) voor het op de markt brengen van gewasbeschermingsmiddelen.

Biociden zijn stoffen of mengsels die één of meer werkzame stoffen bevatten of genereren en bestemd zijn om schadelijke of ongewenste organismen variërend van bacteriën en virussen tot schimmels te vernietigen, af te weren of onschadelijk te maken. Biociden mogen alleen worden gebruikt wanneer ze zijn toegelaten door het College voor de Toelating van Gewasbeschermingsmiddelen (Ctgb) of de European Chemicals Agency (ECHA). Ctgb-toegelaten middelen hebben een N-nummer met vijf cijfers of een NL-nummer met elf cijfers (zie Ctgb-N-nummer). Biociden die door de ECHA zijn toegelaten hebben een EU-nummer met elf cijfers.

Het Ctgb en de ECHA beoordelen de biocide voor het aangevraagde toepassingsgebied op werkzaamheid en risico voor de mens en het milieu. Deze beoordeling gebeurt op basis van de gegevens die de fabrikant of leverancier overlegt. Als een middel door Ctgb of ECHA is toegelaten dan is het middel veilig en valt het binnen de milieuregels. Het middel mag dan ook alleen gebruikt worden volgens het gebruiksvoorschrift zoals gepubliceerd op de website van het Ctgb. Let wel, het Ctgb beoordeelt niet of het apparaat of de methode waarmee het desinfectiemiddel (biocide) op het oppervlak wordt aangebracht werkzaam en veilig is. Bijvoorbeeld een ‘vernevelingsapparaat’ voor ruimteverneveling gebruikt waterstofperoxide als biocide. De werkzaamheid en veiligheid van waterstofperoxide (biocide) wordt door het Ctgb of ECHA getoetst maar of het vernevelingsapparaat dat het biocide vernevelt de gewenste effectiviteit heeft op alle te desinfecteren oppervlakken wordt niet getoetst.

De inwerktijd is de tijd die een desinfectans nodig heeft om een oppervlak te desinfecteren in de door de in hetgebruiksvoorschrift voorgeschreven concentratie. Bij overmatig gebruik van een desinfectiemiddel of bij het niet naleven van bovenstaande aspecten kan onvolledige afdoding plaatsvinden en/of een pathogeen minder gevoelig worden voor het middel.

De Wet gewasbeschermingsmiddelen en biociden stelt als eis dat het wettelijk gebruiksvoorschrift, inclusief de toegestane toepassingsgebieden op de verpakking worden vermeld. Het is niet toegestaan om hiervan af te wijken.

Algemene uitgangspunten desinfectie

Desinfectie werkt onvoldoende als iets nog vuil, stoffig of nat is. Reinig daarom altijd eerst het oppervlak/materiaal en zorg ervoor dat het zichtbaar schoon is en niet meer nat is voordat gestart wordt met desinfectie. Voor uitzonderingen zie module Desinfectiemethoden.

Indien gebruik wordt gemaakt van desinfectiemiddelen (biociden) gebruik dan alleen desinfectiemiddelen die door Ctgb of ECHA zijn toegelaten. Deze middelen kunnen worden teruggevonden in de Ctgb databank (zie https://toelatingen.ctgb.nl/) en bij de ECHA-databank (Information on biocides - ECHA (europa.eu). Voor desinfectiemiddelen geldt dat de naam van een product kan worden ingevoerd en kan worden gekeken of een specifiek middel geschikt is voor gebruik in de gezondheidszorg. Daarnaast kan worden gekeken welke PT code(s) geldt/gelden voor het middel. De PT-code geeft aan voor welk materiaal het middel geschikt is (zie tabel 2.1).

Tabel 2.1 overzicht PT-codes

Materialen en oppervlakken	PT-code
Materialen en oppervlakken waar voedsel wordt bereid of die met de mond in aanraking kunnen komen.	PT04
Overige materialen en oppervlakken.	PT02

Controleer voorafgaand aan desinfectie altijd het actuele gebruiksvoorschrift om na te gaan of het desinfectiemiddel:

geschikt is voor het ‘materiaal’ (bijvoorbeeld harde oppervlakken) dat gedesinfecteerd wordt;
gebruikt mag worden in de gezondheidszorg;
effectief is tegen de micro-organismen die gedood dienen te worden (doelorganismen);
Voor het desinfecteren van oppervlakken die zijn gecontamineerd met lichaamsvloeistoffen dient gebruik te worden gemaakt van een desinfectiemiddel met een minimaal beperkte virusclaim (limited spectrum virucidal activity). Als er doelorganismen aanwezig zijn die hiermee niet worden gedood dan dient te worden opgeschaald naar een volledige virusclaim (full virucidal activity). Zie voor een overzicht over het verschil tussen een beperkte en volledige virus claim en hun effectiviteit tegen virussen de website van het Ctgb.

Een nadeel van biociden is dat het pathogeen minder gevoelig kan worden voor het desinfectiemiddel en dat het gebruik ervan mogelijk kan leiden tot antibioticaresistentie (Gezondheidsraad (GR), 2016). Het ministerie van VWS heeft in reactie op het rapport van de GR opgeroepen terughoudend te zijn met desinfectantia en alleen te gebruiken als hier een indicatie voor is (Gezondheidsraad, 2016).

Werkzaamheidseisen

De eisen die aan de werkzaamheid van desinfectiemiddelen op basis van biocide dienen te worden gesteld zijn afhankelijk van de doelorganismen. In Nederland zijn deze vastgesteld in het kader van de toelating van deze middelen door het Ctgb of ECHA, voor zover deze vallen onder de Wet gewasbeschermingsmiddelen en biociden. Daarbij wordt een onderscheid gemaakt tussen de werking tegen respectievelijk bacteriën (exclusief mycobacteriën), mycobacteriën, fungi (schimmels en gisten), virussen en bacteriesporen.

Kies een desinfectiemiddel of methode die bruikbaar en effectief is tegen het doelorganisme.

Effectiviteit desinfectie

De in Nederland, in het kader van de Wet gewasbeschermingsmiddelen en biociden vallende, vigerende testmethoden voor desinfectiemiddelen zijn gebaseerd op het principe van de zogenaamde suspensietesten. Onder laboratoriumomstandigheden worden toets-micro-organismen blootgesteld aan het product in de aanbevolen gebruiksconcentratie, waarbij het kiemreducerend vermogen kwantitatief wordt bepaald (aantal log decimalen reductie). Bij de aanbevolen inwerkingstijd is de norm voor bacteriën 5 log reductie, die voor fungi en virussen 4 log reductie (ECHA 2022).

Arbo-aspecten

Een desinfectiemiddel of een desinfectiemethode moet veilig zijn in gebruik. Desinfectiemiddelen zijn biologisch zeer actieve stoffen en kunnen bij onjuist gebruik bij de mens schadelijke bijwerkingen hebben. Het regelmatig inademen van de nevel is in vergelijking met huidcontact veel schadelijker voor de gezondheid. Vooral ogen, luchtwegen, huid en slijmvliezen zijn kwetsbaar. Dit risico kan worden verminderd door desinfectiemiddelen zo beperkt mogelijk, in de juiste concentratie en op de voorgeschreven wijze te gebruiken. Gebruik persoonlijke beschermingsmiddelen conform het voorschrift van de fabrikant.

Medewerkers moeten worden geïnformeerd over de mogelijke gezondheidsrisico’s van desinfectantia, een veilige werkwijze en over de te nemen acties bij gezondheidsklachten en incidenten na blootstelling (Arbobesluit artikel 4.2). Met het veiligheidsinformatieblad en het wettelijk gebruiksvoorschrift van de fabrikant vindt selectie van een desinfectans of desinfectieproces plaats met zo min mogelijk kans op gezondheidsschade van de medewerker. Ook wordt beoordeeld of er aanvullende arbomaatregelen nodig zijn. Contra-indicaties en de methode hoe het desinfectans na gebruik verwijderd moet worden (naspoelen) moeten worden vastgelegd, evenals een procedure hoe te handelen bij een calamiteit of morsen.

Verantwoordelijkheden

In elke zorgorganisatie moet vastgelegd zijn wie welke desinfectietaken heeft, wanneer deze uitgevoerd worden en wie de verantwoordelijke is. Er zal dus een afstemming plaats moeten vinden tussen de (externe) reinigingsdienst en interne medewerkers.

Organisatorische aspecten

Goede desinfectie is belangrijk. Na onvoldoende desinfectie kunnen er te veel ziekteverwekkers achterblijven of zelfs verspreid worden. Met betrekking tot het desinfecteren van patiëntgebonden ruimtes zijn er daarom een aantal organisatorische aspecten die in de praktijk moeten worden toegepast:

Zorg voor bekwaam personeel. Dus geef iedereen die desinfecteert instructie over de manier van desinfecteren en de benodigdheden hiervoor.
Desinfecteer uitsluitend conform het gebruiksvoorschrift zoals gepubliceerd op de website van het Ctgb of ECHA.
Bewaar de desinfectiemiddelen in originele verpakking en zorg ervoor dat het etiket leesbaar blijft.
Gebruik geen desinfectiemiddelen waarvan de houdbaarheidsdatum is verstreken.
Zorg voor gladde, niet absorberende oppervlakken zonder oneffenheden, die bestand zijn tegen het gebruikte desinfectans.
Houd bij aanschaf van meubelen en materialen rekening met welke middelen ze gedesinfecteerd kunnen worden.
Houd rekening met duurzaamheid. Zie hiervoor het kopje Duurzaamheid.
Wanneer er gebruik wordt gemaakt van re-usable/herbruikbare materialen, raadpleeg dan het gebruiksvoorschrift van de fabrikant voor de juiste verwerking van deze materialen na gebruik.
Zorg dat persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM) voor het personeel beschikbaar zijn voor bescherming tijdens de werkprocessen en dat deze op juiste wijze worden gebruikt. Zoals bijvoorbeeld handschoenen, PBM passend bij de isolatievorm van de patiënt, of ter bescherming tegen lichaamsvloeistoffen en chemicaliën.

Uitbraaksituatie

Als er op basis van de professionele inschatting van deskundigen (bijvoorbeeld behandelaar, arts-microbioloog, deskundige infectiepreventie) een epidemische verheffing (uitbraak) wordt geconstateerd, wordt een outbreak management team (OMT) geformeerd, waarin kan worden besloten tot het nemen van verdere specifieke maatregelen met betrekking tot reinigen en desinfecteren tijdens de uitbraak. Deze maatregelen gelden totdat in het OMT is besloten dat de uitbraak onder controle is.

Duurzaamheid

Materialen en middelen die gebruikt worden bij desinfectie van oppervlakken waaronder disposable materialen kunnen milieubelastend zijn. Het gebruik van disposable materialen voorkomt zoveel mogelijk de uitgroei van micro-organismen doordat ze direct weggegooid worden. Het Nederlandse beleid voor desinfecteren is daarom terughoudend en in tegenstelling tot andere landen wordt er geen gebruik gemaakt van routinematige desinfectie, maar vindt desinfectie alleen plaats bij specifieke indicaties. Het is belangrijk een afweging te maken tussen de noodzaak voor desinfectie en het gebruik van disposable - of reusable materialen voor het betreffende desinfectieproces. Deze afweging moet vanuit infectiepreventieoogpunt verantwoord gebeuren en zal afhangen van de risico’s per zorgsetting. Duurzaamheid mag niet ten koste gaan van de patiëntveiligheid. Wanneer er gebruik wordt gemaakt van reusable/herbruikbare materialen, raadpleeg dan het gebruiksvoorschrift van de fabrikant voor de juiste verwerking van deze materialen na gebruik. Bij gebruik van reusable doeken is het essentieel dat het wasproces met betrekking hergebruik van deze doeken goed is geborgd.

Onderbouwing

Achtergrond

Bij de reinigingsprocessen van patiëntgebonden ruimten en de bijbehorende standaardinrichting in deze ruimten in zorginstellingen wordt onderscheid gemaakt in reiniging en desinfectie. Voor reiniging wordt verwezen naar de module Randvoorwaarden reinigen van deze richtlijn.

Bij desinfectie is er sprake van het afdoden of inactiveren van micro-organismen (parasieten, vegetatieve bacteriën en/of schimmels en/of gisten en/of virussen en/of bacteriesporen) tot een aanvaardbaar niveau; een 4 (virussen) tot 5 (bacteriën) logreductie (99,99 – 99,999%). Desinfectie is gericht op het na reinigen verder minimaliseren van het risico van overdracht van pathogene micro-organismen.

Het doel van deze module is om de randvoorwaarden voor desinfectie van patiëntgebonden ruimten en de bijbehorende standaardinrichting in deze ruimten in zorginstellingen te beschrijven. Op dit moment zijn er alleen randvoorwaarden voor het gebruik van desinfectiemiddelen (biociden). Voor desinfectie methoden zoals UV-C, kant-en-klare desinfectiedoekjes voor reiniging en desinfectie in één stap en coatings zijn deze randvoorwaarden nog onvoldoende bekend. Voor een uitgebreide beschrijving van deze desinfectiemethoden wordt verwezen naar de module Desinfectiemethoden. Het desinfecteren van apparatuur, hulpmiddelen en instrumentarium, die conform Europese regelgeving voor medische hulpmiddelen (Medical Device Regulation; EU no 2017/745) beschouwd moeten worden als medisch hulpmiddel, vallen buiten de scope deze richtlijn. Hiervoor wordt verwezen naar de richtlijn ‘Reiniging, desinfectie & sterilisatie van medische hulpmiddelen en instrumentarium’. Voor het reinigen en desinfecteren van gordijnen wordt verwezen naar de richtlijn ‘Linnengoed’ (in ontwikkeling).

Zoeken en selecteren

The WIP-guidelines ‘Beleid reiniging, desinfectie en sterilisatie’, ‘Reiniging, desinfectie en sterilisatie’ (verpleeghuizen, woon- en thuiszorg, revalidatiecentra), Reiniging, desinfectie en sterilisatie: validatie’, ‘Reiniging en desinfectie van ruimten, meubilair en voorwerpen’ and relevant international guidelines and scientific articles were examined in order to answer the clinical question. No systematic literature analysis was performed for this clinical question because the nature of this question does not lend itself well to be answered by means of a systematic review of original scientific research.

Referenties

European Chemicals Agency (ECHA), Guidance on the BPR: Volume II Parts B+C Version 4.1 February 2022. https://echa.europa.eu/documents/10162/2324906/bpr_guidance_assessment_evaluation_part_vol_ii_part_bc_en.pdf/2c42983a-ee0b-9e35-c596-b172fee61115?t=1644567032606
Gezondheidsraad, Zorgvuldig omgaan met desinfectantia. 2016. https://www.gezondheidsraad.nl/documenten/adviezen/2016/12/21/zorgvuldig-omgaan-met-desinfectantia

Verantwoording

Beoordelingsdatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2024

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie

Geautoriseerd door:

Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg
Patiëntenfederatie Nederland
Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu
Nederlandse Vereniging voor Arbeidshygiëne

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule is ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en is gefinancierd door het ministerie van VWS (Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen.

De werkgroep bestaat uit:

Dr. E.J.M. Verkade (voorzitter), arts-microbioloog, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM)
Drs. E. Bowles, arts-microbioloog, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM)
Dr. M.H. Nabuurs-Franssen, arts-microbioloog, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM)
Drs. Y. Chahid, ziekenhuisapotheker, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (NVZA)
Dr. S.S. Gisbertz, chirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)
Drs. ing. I.V. Hoogendijk, deskundige infectiepreventie, Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG)
Ing. W. van Vianen, deskundige infectiepreventie, Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG)
N. Kiefte-van Grol, deskundige infectiepreventie, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM)
Drs. A.A. Bartels, Beleidsadviseur infectiepreventie, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM)
J. Pattipeilohy-van Ommen, verpleegkundige, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN)
Dr. ing. M. van Bergen, biorisk-professional, Nederlandse vereniging voor Arbeidshygiëne (NVvA)

Met ondersteuning van:

I. van Dusseldorp, literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. A.J Versteeg, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. M.F.Q. Kluijtmans-van den Bergh, senior-adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. H. Graveland, senior-adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Dr. E.J.M. Verkade	Arts-microbioloog bij CERTE MDA te Groningen	Geen	Geen	Geen
Drs. E. Bowles	Arts-microbioloog, Radboud UMC	Geen	Geen	Geen
Dr M.H. Nabuurs-Franssen	Arts-microbioloog, CWZ Nijmegen	Geen	Financier ZonMw: Inhoud onderzoek: Control of Covid-19 in hospitals: sero-epidemiologie in healthcare workers. Rol projectleider: nee	Geen
Drs. Y. Chahid	Ziekenhuisapotheker, Amsterdam UMC	Geen	Geen	Geen
Dr. S.S. Gisbertz	Chirurg	Geen	Geen	Geen
Drs. ing. I.V. Hoogendijk	Deskundige infectiepreventie, LUMC	Geen	Geen	Geen
Ing. W. van Vianen	Deskundige infectiepreventie, Erasmus MC	Geen	Geen	Geen
N. Kiefte-van Grol	ZZP-deskundige infectiepreventie. Afgevaardigd namens het RIVM vanwege ervaring in publieke gezondheidszorg	Geen	Geen	Geen
Drs. A.A. Bartels	Beleidsadviseur infectiepreventie bij RIVM (centrum LCI/LCHV)	Geen	Geen	Geen
J. Pattipeilohy-van Ommen	Verpleegkundige	Geen	Geen	Geen
Dr. ing. M. van Bergen	Biorisk-professional/manager bij Radboud UMC en Radboud Universiteit	Incidenteel adviseur op het gebied van biorisk prevention (op basis van inhuur via Radboud UMC)	Geen	Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door uitnodigen van Patiëntfederatie Nederland (PFNL) voor de invitational conference. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan PFNL en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn. Zie onderstaande tabel.

Module	Uitkomst raming	Toelichting
Module Randvoorwaarden desinfectie	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er wordt geen toename in voltijdsequivalenten dan wel opleidingsniveau verwacht. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Werkwijze

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor het reinigen en desinfecteren van ruimten. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijnen ‘Reiniging en Desinfectie van ruimten’, ‘Beleid reiniging desinfectie en sterilisatie’, WIP-richtlijn ‘Reiniging, Desinfectie & Sterilisatie [VWT]/[REV]’ en ‘Reiniging en desinfectie: validatie’ op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door RIVM, SVN, VDSMH, ZorgThuisnl, NVA en NFU via de invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder Rapportage knelpunteninventarisatie.

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt/zorgmedewerker relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder Zoeken en selecteren onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects-model. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie https://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	Er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	Er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	Er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	Er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference (MCID)). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision-framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision-framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten/ zorgmedewerkers	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-18593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S,Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit.

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013.