Kwaliteitscontrole
Uitgangsvraag
1. Hoe dient de kwaliteit van het reinigings- en desinfectieproces van ruimten en oppervlakken in zorginstellingen gecontroleerd te worden?
2. Wat is de plaats van kwaliteitscontrole van het reinigings- en desinfectieproces in het infectiepreventiebeleid van zorginstellingen?
Aanbeveling
Aanbeveling 1
- Beoordeel de kwaliteit van reiniging door middel van visuele inspectie.
- Laat reguliere kwaliteitscontroles uitvoeren door een andere functionaris dan degene die de reiniging en/of desinfectie heeft uitgevoerd (mag van dezelfde discipline zijn).
- Overweeg het gebruik van adenosinetrifosfaat-bioluminescentie of UV-lichtinspectie van fluorescentiemarkers met directe feedback van resultaten als aanvullende methode om de kwaliteit van reiniging te meten in het geval van verbeterprojecten en uitbraken.
- Gebruik microbiologische onderzoeksmethoden alleen bij specifieke indicaties, zoals uitbraken en de introductie van nieuwe reinigings- en desinfectiemethoden.
- Betrek bij periodieke controles en controles in het kader van een verbeterproject of uitbraak bij voorkeur een onafhankelijke functionaris buiten de eigen discipline, zoals een deskundige infectiepreventie of een extern validatiebedrijf.
Aanbeveling 2
- Voer procesmetingen periodiek uit volgens een vooraf vastgestelde frequentie. Gebruik hiervoor checklists waarbij ook de uitvoering van het reinigings- en desinfectieproces voor ruimten en standaardinrichting wordt gecontroleerd.
- Stel een kwaliteitscontroleplan op waarin wordt beschreven hoe de kwaliteit van reiniging en desinfectie van ruimten en standaardinrichting wordt gecontroleerd. Beschrijf hierin de volgende aspecten:
1. Indicaties voor het uitvoeren van kwaliteitscontroles, zoals
a. Regulier
b. Periodiek (audit)
c. Intensivering
-
-
- Verbeterproject
- Uitbraak
-
d. Incidenteel, zoals:
-
-
- Nieuwe medewerker reiniging en desinfectie
- Verandering in het reinigings- en desinfectieproces
- Nieuw reinigings- of desinfectiemiddel
-
2. Per indicatie
a. Frequentie waarin de controles plaatsvinden
b. Uitgebreidheid van de controles (volledige proces of deelproces)
c. Te gebruiken meetmethode
d. Te hanteren drempelwaarden voor de gebruikte meetmethode
e. Te controleren oppervlakken
f. Methode voor feedback van resultaten
g. Verantwoordelijke functionaris/afdeling
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Deelvraag 1: Welke methoden zijn geschikt voor kwaliteitscontrole van het reinigings- en desinfectieproces?
Slechts twee studies hebben de diagnostische prestatie van ATP-bioluminescentiebepalingen met microbiologische (kweek)methoden vergeleken.
Slechts één van deze studies rapporteerde gegevens op basis waarvan de cruciale uitkomstmaten sensitiviteit en specificiteit konden worden berekend. De sensitiviteit en specificiteit van ATP-bioluminescentie lijken onvoldoende voor het vaststellen van microbiologische verontreiniging bij verschillende niveaus en grenswaarden van verontreiniging. De bewijskracht hiervoor is beoordeeld als laag.
Eén studie rapporteerde de belangrijke uitkomstmaat correlatie. Er werd een correlatie gevonden tussen de resultaten van ATP-bioluminescentiemetingen en microbiologische kweek. De bewijskracht hiervoor is beoordeeld als laag. Het is van belang op te merken dat het vinden van een correlatie niet geïnterpreteerd mag worden in termen van diagnostische overeenkomst.
Er zijn geen studies gevonden die de diagnostische waarde van UV-lichtinspectie van fluorescentiemarkers vergelijken met microbiologische (kweek)methoden.
Deelvraag 2: Wat is de plaats van kwaliteitscontrole van het reinigings- en desinfectieproces in het infectiepreventiebeleid van zorginstellingen?
Slechts één studie heeft het effect van meten van de kwaliteit van schoonmaak (inclusief feedback van de resultaten) door middel van ATP-bioluminescentie en UV-lichtinspectie van fluorescentiemarkers onderzocht op de cruciale uitkomstmaat zorggerelateerde infectie of kolonisatie met specifieke micro-organismen.
Het meten van de kwaliteit van schoonmaak door middel van ATP-bioluminescentie met terugkoppeling van de resultaten resulteerde in een klinisch niet-relevante reductie in het optreden van zorggerelateerde infecties of kolonisatie met specifieke micro-organismen vergeleken met visuele inspectie zonder terugkoppeling van de resultaten. De bewijskracht hiervoor is beoordeeld als zeer laag.
Voor het meten van de kwaliteit van schoonmaak door middel van UV-lichtinspectie van fluorescentiemarkers met terugkoppeling van de resultaten werd een klinisch niet-relevante toename in het optreden van zorggerelateerde infecties of kolonisatie met specifieke micro-organismen gevonden vergeleken met visuele inspectie zonder terugkoppeling van de resultaten. De bewijskracht hiervoor is beoordeeld als zeer laag.
Procesmeting
Zoals elders in deze richtlijn beschreven, dienen er met betrekking tot het reinigings- en desinfectieproces bepaalde randvoorwaarden voor de beschikbaarheid van bekwaam personeel, beschikbaarheid van de juiste middelen en de implementatie van de juiste indicaties voor reinigen en desinfectie in acht genomen te worden om tot een goed eindresultaat te komen (zie module Randvoorwaarden reinigen en module Randvoorwaarden desinfectie). Met behulp van een procesmeting kan beoordeeld worden of aan deze randvoorwaarden voldaan wordt. Hierbij kan gebruik gemaakt worden van checklists waarbij ook de uitvoering van het reinigings- en desinfectieproces wordt gecontroleerd. De werkgroep adviseert zorginstellingen om procesmetingen periodiek uit te voeren volgens een vooraf vastgestelde frequentie.
Kwaliteitscontroleplan
De werkgroep adviseert zorginstellingen om een kwaliteitscontroleplan op te stellen waarin wordt beschreven hoe in de betreffende instelling de kwaliteit van reiniging en desinfectie van ruimten en standaardinrichting wordt gecontroleerd. Afhankelijk van het type zorginstelling, het type zorg dat geleverd wordt en de samenstelling van de patiëntenpopulatie worden in dit plan de volgende onderdelen beschreven:
- Indicaties voor het uitvoeren van kwaliteitscontroles, zoals:
- Regulier
- Periodiek (audit)
- Intensivering
- Verbeterproject
- Uitbraak
- Incidenteel, zoals:
- Nieuwe medewerker reiniging en desinfectie
- Verandering in het reinigings- en desinfectieproces
- Nieuw reinigings- of desinfectiemiddel
- Per indicatie
- Frequentie waarin de controles plaatsvinden
- Uitgebreidheid van de controles (volledige proces of deelproces)
- Te gebruiken meetmethode
- Te hanteren drempelwaarden voor de gebruikte meetmethode
- Te controleren oppervlakken (‘high-touch’ en/of ‘low-touch’)
- Methode voor feedback van resultaten
- Verantwoordelijke functionaris/afdeling
Methoden voor kwaliteitscontrole
Directe observatie
Bij directe observatie wordt de uitvoering van het reinigings- en/of desinfectieproces direct beoordeeld door een ander individu die bij de uitvoering aanwezig is. Het betreft een arbeidsintensieve en subjectieve methode die het proces van reiniging en desinfectie beoordeelt, maar niet het resultaat meet.
Visuele inspectie
Bij visuele inspectie beoordeelt een individu of een ruimte of object na reiniging visueel schoon is. Deze methode is goedkoop en eenvoudig uitvoerbaar. Echter, het is een subjectieve methode en onvoldoende betrouwbaar om de mate van verontreiniging van oppervlakken vast te stellen.
ATP-bioluminescentie
ATP is een stof die aanwezig is in cellen van levende organismen. De aanwezigheid van ATP op een oppervlak is een indirecte maat voor de verontreiniging van het oppervlak met organisch materiaal, waaronder micro-organismen. Met ATP-bioluminescentie kan de aanwezigheid van ATP op oppervlakken na reiniging en/of desinfectie van een ruimte of object worden aangetoond. De hoeveelheid licht (bioluminescentie) die geproduceerd wordt in de test is direct gerelateerd aan de hoeveelheid ATP op het geteste oppervlak en wordt uitgedrukt in ‘relative light units’ (RLU). ATP-bioluminescentie is een objectieve kwantitatieve methode die met gerichte scholing relatief eenvoudig is uit te voeren en direct resultaat levert. Echter, de test is minder goedkoop dan visuele inspectie en is minder gevoelig dan de microbiologische kweekmethode. Daarnaast is de aanwezigheid van ATP op een oppervlak niet specifiek voor microbiologische verontreiniging, maar kan ook worden veroorzaakt door ander organisch materiaal. Tot slot, het kwantificeren van ATP-meetresultaten in het lage RLU-gebied, dat wil zeggen bij geringe verontreiniging, is minder betrouwbaar.
Ultraviolet (UV)-lichtinspectie van fluorescentiemarkers
Bij UV-lichtinspectie van fluorescentiemarkers worden voorafgaand aan reiniging en/of desinfectie met een stempel UV-fluorescerende markers geplaatst op de te reinigen oppervlakken. Na het reinigen en/of desinfecteren van de ruimte wordt deze verduisterd en wordt met een UV-lamp beoordeeld of de eerder geplaatste markers geheel of gedeeltelijk verwijderd zijn. UV-lichtinspectie van fluorescentiemarkers is een objectieve en relatief goedkope methode, die na gerichte scholing relatief eenvoudig is uit te voeren en direct resultaat levert. Echter, de test is minder goedkoop dan visuele inspectie, is minder gevoelig dan de microbiologische kweekmethode en is mogelijk gevoelig voor manipulatie.
Microbiologisch onderzoek
Bij microbiologisch onderzoek (kweek/PCR) wordt er na het reinigen en/of desinfecteren met een contactplaat (RODAC), wattenstok, gaasje of polywipe materiaal afgenomen van gereinigde oppervlakken. Deze materialen worden verwerkt in het microbiologisch laboratorium. De contactplaatmethode (RODAC) is een kwantitatieve kweekmethode waarbij wordt bepaald hoeveel micro-organismen (aerobe bacteriën) aanwezig zijn. Deze methode kan worden gebruikt om de mate van microbiologische verontreiniging vast te stellen. De afname van materiaal met een wattenstok (of bijvoorbeeld een gaasje of polywipe) is een kwalitatieve methode waarbij de aanwezigheid van een specifiek micro-organisme wordt aangetoond door middel van kweek (levende micro-organismen) of moleculaire technieken (PCR, dode en levende micro-organismen). Het gebruik van kwalitatieve methoden kan nuttig zijn in uitbraaksituaties, bij verheffing van een specifiek micro-organisme. Tot slot kunnen kwantitatieve kweekmethoden worden toegepast om de effectiviteit van desinfectiemethoden te beoordelen (zie module Desinfectiemethoden).
Microbiologisch onderzoek is een objectieve methode en wordt beschouwd als de referentiestandaard voor het meten van microbiologische verontreiniging. Deze methode is arbeidsintensief en dient door gekwalificeerde laboratoriummedewerkers te worden uitgevoerd. Hierdoor is het een relatief kostbare methode. Daarnaast is het resultaat niet direct beschikbaar, maar pas na enkele dagen, afhankelijk van de vraagstelling en gebruikte methode.
Tabel 3.1. Verschillende methoden voor kwaliteitscontrole met voor- en nadelen
|
|
Directe observatie |
Visuele inspectie |
Microbiologisch onderzoek - contactplaatmethode* |
Microbiologischonderzoek - wattenstokmethode** |
ATP-bioluminescentie |
UV-lichtinspectie fluorescentiemarker |
|
Is het schoon? (resultaat) |
|
|
|
|
|
|
|
Visueel |
+ |
+ |
- |
- |
- |
+ (UV-lamp) |
|
Biologisch materiaal |
- |
- |
+ |
+ |
+ |
- |
|
Microbiologisch
|
- - |
- - |
+ + |
+ - |
- - |
- - |
|
Is er schoongemaakt? (proces) - Grove verontreiniging - Fijne verontreiniging |
+ - |
+ - |
+ + |
+ + |
+ + |
+ + |
|
Identificatie pathogenen |
- |
- |
+ |
+ |
- |
- |
|
Gebruiksgemak |
+ |
+ |
- |
- |
+/- |
+ |
|
Geschikt voor onregelmatige oppervlakken |
- |
- |
- |
+ |
|
|
|
Geschikt voor educatie |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
|
Geschikt voor directe feedback |
+ |
+ |
- |
- |
+ |
+ |
|
Kosten |
laag |
laag |
hoog |
hoog |
middel |
laag |
* Microbiologische kweek: verschil in rodac-plaatje = kwantitatieve methode
**natte kweekstok met vervolgens kweek of pcr = kwalitatieve methode
+ = ja
- = nee
+/- = dubieus
Drempelwaarden
ATP-bioluminescentie
In de literatuur worden geen eenduidige drempelwaarde beschreven voor de met ATP-bioluminescentie gemeten ‘relative light units’ (RLU). Gehanteerde drempelwaarden variëren per studie en per ATP-meter (tabel 3.2). De volgende overwegingen dienen meegenomen en beschreven te worden in het kwaliteitscontroleplan van de zorginstelling bij het gebruik van de ATP-methode en het vaststellen van een te hanteren drempelwaarde:
- Gebruik altijd hetzelfde type ATP-meter.
- Volg de gebruiksaanwijzing van de fabrikant en gebruik in principe de daarin beschreven drempelwaarde.
- Meet direct na reinigen en/of desinfectie (te hanteren ATP-drempelwaarden zijn afhankelijk van de tijd die is verstreken sinds reiniging van het oppervlak).
- Standaardiseer het te meten oppervlak. Volg hierbij de gebruiksaanwijzing van de fabrikant.
- Bij verbetertrajecten wordt geadviseerd om naast bet gebruik van een drempelwaarde voor het beoordelen van individuele metingen ook een ‘overall score’ te bepalen voor het geheel aan metingen op verschillende momenten in de tijd, zodat verbeteringen in uitvoering gedurende het traject inzichtelijk gemaakt kunnen worden. Gebruik hiervoor bij voorkeur de mediane RLU-waarde.
UV-lichtinspectie van fluorescentiemarkers
Deze methode kent drie resultaten: marker volledig verwijderd, marker gedeeltelijk verwijderd, marker niet verwijderd. Afhankelijk van de indicatie kan ervoor gekozen worden om alleen ‘volledige verwijdering’ of ook ‘gedeeltelijke verwijdering’ als gewenst resultaat te beoordelen. In verschillende studies wordt een streefwaarde van tenminste 80% volledig verwijderde markers gehanteerd. Dat wil zeggen dat na reiniging en/of desinfectie minimaal 80% van het totaal aantal aangebrachte markers volledig verwijderd is. De volgende overwegingen dienen meegenomen en beschreven te worden in het kwaliteitscontroleplan van de zorginstelling bij het gebruik van de UV-lichtinspectie methode:
- Streefwaarde voor het percentage verwijderde markers.
- Betreft de streefwaarde alleen ‘geheel verwijderde’ markers of ook ‘gedeeltelijk verwijderde’ markers.
- Wordt deze streefwaarde gehanteerd voor iedere ruimte en afdeling?
- Bij verbetertrajecten wordt geadviseerd om het percentage (geheel en/of gedeeltelijk) verwijderde markers op verschillende momenten in de tijd te meten, zodat verbeteringen in de uitvoering gedurende het traject inzichtelijk gemaakt kunnen worden.
Microbiologisch onderzoek
Voor kwalitatief microbiologisch onderzoek is de vraag of de betreffende verwekker wel of niet kan worden aangetoond. Voor de kwantitatieve microbiologische kweek worden in de literatuur verschillende drempelwaarden gehanteerd, variërend van <2.5 KVE/cm2 tot <=10 KVE/cm2 (tabel 3.2). De volgende overwegingen dienen meegenomen en beschreven te worden in het kwaliteitscontroleplan van de zorginstelling bij het gebruik van de microbiologische onderzoeksmethode:
- Drempelwaarde voor de kwantitatieve kweekmethode.
- Wordt deze drempelwaarde gehanteerd voor iedere ruimte en afdeling?
Tabel 3.2. Gepubliceerde drempelwaarden voor microbiologische kweek en ATP-bioluminescentie.
|
Microbiologische kweek |
ATP-bioluminescentie |
||||
|
Auteur (jaar) |
Grenswaarde |
Device |
Oppervlak |
Grenswaarde |
|
|
Griffith et al. (2000) |
<2.5 KVE/cm2 |
Cleantrace system (Biotrace Ltd) |
Niet vermeld |
<500 RLU/s |
|
|
Malik et al. (2003) |
<2.5 KVE/cm2 |
Cleantrace system (Biotrace Ltd) |
100 cm2 |
<500 RLU/s |
|
|
Dancer et al. (2004) |
<5 KVE/cm2 |
- |
- |
- |
|
|
Cooper et al. (2007) |
<2.5 KVE/cm2 |
Cleantrace system (Biotrace Ltd) |
Niet vermeld |
<500 RLU/s |
|
|
Willis et al. (2007) |
<=10 KVE/cm2 |
Hygiena system (Hygiene Int. Ltd.) |
10 cm2 |
<100 RLU/s |
|
|
Lewis et al. (2008) |
<2.5 KVE/cm2 |
Cleantrace system (Biotrace Ltd) |
100 cm2 |
<250 RLU/s |
|
|
Sherlock et al. (2009) |
<2.5 KVE/cm2 |
Cleantrace system (Biotrace Ltd) |
100 cm2 |
<500 RLU/s |
|
|
Boyce et al. (2009) |
- |
Clean-Trace ATP system (3M)* |
Niet vermeld |
<250 RLU/s |
|
|
Boyce et al. (2010) |
- |
Clean-Trace ATP system (3M)* |
Niet vermeld |
<250 RLU/s |
|
|
Moore et al. (2010) |
- |
Clean-Trace ATP system (3M)* |
100 cm2 |
<250 RLU/s |
|
|
Boyce et al. (2011) |
<2.5 KVE/cm2 |
Clean-Trace ATP system (3M)* |
100 cm2 |
<250 RLU/s |
|
|
Ferreira et al. (2011) |
- |
Clean-Trace ATP system (3M)* |
Niet vermeld |
<500 RLU/s |
|
|
Mulvey et al. (2011) |
<2.5 KVE/cm2 |
Hygiena system (Hygiene Int. Ltd.) |
10 cm2 |
<100 RLU/s |
|
|
Anderson et al. (2011) |
- |
SystemSure Plus system (Hygiene Int. Ltd.) |
100 cm2 |
<100 RLU/s |
|
|
* Formerly Biotrace Cleantrace system; KVE = kolonievormende eenheid; RLU/s = relative light units per monster/wattenstok |
|||||
Oppervlakken
Bij het bepalen van het risico op de verspreiding van pathogene micro-organismen in zorginstellingen kan onderscheid worden gemaakt in zogenaamde ‘low-touch’ en ‘high-touch’-oppervlakken (Assadian 2021). ‘Low-touch’-oppervlakken zijn oppervlakken die niet worden aangeraakt door patiënten of zorgmedewerkers en normaal gesproken niet in aanraking komen met de huid. Typische voorbeelden zijn vloeren en muren. ‘High-touch’-oppervlakken zijn oppervlakken die vaak worden aangeraakt door patiënten, zorgmedewerkers of bezoek en daardoor een belangrijke rol kunnen spelen in de verspreiding van pathogene micro-organismen (Weber 2010). Er is geen uitputtende beschrijving van ‘high-touch’-oppervlakken in de literatuur, maar te denken valt aan bedrand, nachtkastje, overbedtafel, dienblad, stoelleuning, belknop, telefoon, afstandsbediening, deurklink, handgreep kastdeur, lichtknop, bedieningsknop lift, toiletbril, toiletspoelknop, toiletbeugel, wasbak, kraan, zeep dispenser, deksel afvalbak, en infuusstandaard (Adams 2017, Huslage 2010, Sehulster 2003). Gezien het risico op verspreiding van pathogenen hebben ‘high-touch’-oppervlakken prioriteit bij het monitoren van de kwaliteit van schoonmaak. Welke ‘high-touch’-oppervlakken worden gemeten is ter beoordeling aan de zorginstelling en dient te worden beschreven in het kwaliteitscontroleplan.
Verantwoordelijkheid
De betrouwbaarheid van een kwaliteitscontrole neemt toe als deze wordt uitgevoerd door een geschoolde onafhankelijke functionaris. De werkgroep adviseert om reguliere kwaliteitscontroles te laten uitvoeren door een andere functionaris dan degene die de reiniging en/of desinfectie heeft uitgevoerd (mag van dezelfde discipline zijn). Periodieke controles en controles in het kader van een verbeterproject of uitbraak dienen bij voorkeur door een onafhankelijke functionaris buiten de eigen discipline te worden uitgevoerd, zoals een deskundige infectiepreventie of een extern validatiebedrijf.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)
Niet van toepassing.
Kosten (middelenbeslag)
De kosten die gepaard gaan met het uitvoeren van kwaliteitscontroles zijn afhankelijk van de gekozen methode en de frequentie van uitvoeren. Aangezien er geen aanwijzingen zijn dat de gebruikte methode van invloed is op het optreden van zorggerelateerde infecties of kolonisatie met specifieke micro-organismen wordt voor reguliere kwaliteitscontroles visuele inspectie aanbevolen, een relatief goedkope en eenvoudig uit te voeren methode. Alleen voor verbetertrajecten en uitbraaksituaties wordt aanbevolen om het gebruik van duurdere, minder eenvoudige maar objectieve methoden zoals ATP-bioluminescentie en UV-lichtinspectie van fluorescentiemarkers met daarbij feedback van resultaten te overwegen, omdat hier de extra kosten kunnen opwegen tegen beoogde winst in kwaliteit van schoonmaak en mogelijk het optreden van zorggerelateerde infecties. Het inzetten van relatief duur microbiologisch onderzoek wordt alleen aanbevolen bij specifieke indicaties, zoals bij uitbraken, waar de extra kosten opwegen tegen de kosten die gepaard gaan met verdere verspreiding.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
In Nederlandse zorginstellingen is visuele inspectie van oudsher de aanbevolen methode om de kwaliteit van reiniging en desinfectie te controleren. Microbiologische onderzoek wordt alleen toegepast in specifieke situaties, zoals uitbraken. De laatste jaren worden ATP-bioluminescentie en UV-lichtinspectie van fluorescentiemarkers in toenemende mate gebruikt in verbeterprojecten die gericht zijn op het verbeteren van de kwaliteit van schoonmaak. Zorginstellingen kunnen bij het opstellen van een kwaliteitscontroleplan zelf keuzes maken met betrekking tot de gebruikte methode voor en frequentie van kwaliteitscontroles. De werkgroep verwacht daarom geen problemen met betrekking tot de aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie van de aanbevelingen.
Duurzaamheid
Vanuit het oogpunt van duurzaamheid is bewust en doelmatig gebruik en inzet van middelen belangrijk. Bij het maken van keuzes met betrekking tot de frequentie van kwaliteitscontroles en de gebruikte methoden dient hiermee rekening te worden gehouden.
Rationale aanbeveling 1
Visuele inspectie wordt van oudsher toegepast om de kwaliteit van reiniging en desinfectie te meten. Deze methode is goedkoop en eenvoudig uitvoerbaar. Echter, het is een subjectieve methode en onvoldoende betrouwbaar om de mate van verontreiniging van oppervlakken vast te stellen. De referentiestandaard voor het meten van microbiologische verontreiniging is het microbiologisch onderzoek. Echter, deze methode is arbeidsintensief en dient door gekwalificeerde laboratoriummedewerkers te worden uitgevoerd. Hierdoor is het een relatief kostbare methode. Daarnaast is het resultaat niet direct beschikbaar, maar pas na enkele dagen, afhankelijk van de vraagstelling en gebruikte methode.
Alternatieve methoden voor het meten van de kwaliteit van reiniging en desinfectie zijn directe observatie en meer recent ontwikkelde methoden als ATP-bioluminescentie en UV-lichtinspectie van fluorescentiemarkers. Directe observatie is een arbeidsintensieve en subjectieve methode die het proces van reiniging en desinfectie beoordeelt, maar niet het resultaat meet. ATP-bioluminescentie is een objectieve kwantitatieve meetmethode die met gerichte scholing relatief eenvoudig is uit te voeren en direct resultaat levert. Echter, de test is minder goedkoop dan visuele inspectie en minder gevoelig dan de microbiologische kweekmethode. Daarnaast is de aanwezigheid van ATP op een oppervlak niet specifiek voor microbiologische verontreiniging, maar kan ook worden veroorzaakt door ander organisch materiaal. UV-lichtinspectie van fluorescentiemarkers is een objectieve en relatief goedkope methode die na gerichte scholing relatief eenvoudig is uit te voeren en direct resultaat levert. Echter, de test is minder goedkoop dan visuele inspectie, is minder gevoelig dan de microbiologische kweekmethode en is mogelijk gevoelig voor manipulatie.
In de literatuur zijn er onvoldoende aanwijzingen dat de gebruikte methode voor het meten van de kwaliteit van reiniging en desinfectie van invloed is op het optreden van zorggerelateerde infecties of kolonisatie met specifieke micro-organismen. Wel zijn er aanwijzingen dat de inzet van ATP-bioluminescentie of UV-lichtinspectie van fluorescentiemarkers mèt directe feedback van resultaten effectief kan zijn om de kwaliteit van schoonmaak te verbeteren.
Gezien de beschreven voor- en nadelen van de beschikbare methoden is de werkgroep van mening dat visuele inspectie de aangewezen methode is voor reguliere kwaliteitscontroles. In verbeterprojecten, gericht op het verbeteren van de kwaliteit van schoonmaak, of in uitbraaksituaties kunnen ATP-bioluminescentie of UV-lichtinspectie van fluorescentiemarkers mét directe feedback van resultaten aanvullend worden toegepast. Microbiologische onderzoeksmethoden worden alleen geadviseerd bij specifieke indicaties, zoals uitbraken en de introductie van nieuwe reinigings- en desinfectiemethoden.
Rationale aanbeveling 2
Voor het borgen van de kwaliteit van het reinigings- en desinfectieproces is het van belang dat procesmetingen en kwaliteitscontroles worden uitgevoerd. Met procesmetingen wordt getoetst of aan de randvoorwaarden voor adequate reiniging en desinfectie van ruimten en standaardinrichting wordt voldaan. Hierbij kan gebruik gemaakt worden van checklists waarbij ook de uitvoering van het reinigings-en desinfectieproces wordt gecontroleerd. Met kwaliteitscontroles wordt het resultaat van reiniging en desinfectie gemeten. De zorginstelling is verantwoordelijk voor het vastleggen van de procedures rondom procesmetingen en het opstellen van een kwaliteitscontroleplan waarin indicaties voor het uitvoeren van kwaliteitscontroles zijn beschreven en ook de wijze waarop deze dienen te worden uitgevoerd.
Onderbouwing
Achtergrond
Het doel van deze module is te beschrijven welke meetmethoden geschikt zijn voor de kwaliteitscontrole van het reinigings- en desinfectieproces van ruimten en oppervlakken in zorginstellingen, onafhankelijk van de gebruikte reinigings- en desinfectie methode, en wat de plaats is van kwaliteitscontrole van het reinigings- en desinfectieproces in het infectiepreventiebeleid van zorginstellingen en -organisaties. Daarnaast wordt aandacht besteed aan het specificeren en documenteren van het reinigings- en desinfectieproces.
Visuele inspectie is een veelgebruikte methode om de kwaliteit van reiniging van ruimten en oppervlakken in zorginstellingen te meten. Met deze methode wordt vastgesteld of er na schoonmaak geen vuil of stof direct zichtbaar is. Echter, visuele inspectie is een subjectieve methode en volgens recente inzichten onvoldoende betrouwbaar om de mate van verontreiniging van oppervlakken vast te stellen. UV-lichtinspectie van fluorescentie markers en adenosinetrifosfaat (ATP)-bioluminescentie zijn recent ontwikkelde meer objectieve methoden voor het meten van de kwaliteit van reiniging. Het is onduidelijk wat de plaats is van deze nieuwe methoden bij het meten van de kwaliteit van reiniging en desinfectie in zorginstellingen.
Conclusies / Summary of Findings
Diagnostic performance of monitoring methods
|
Low GRADE |
The diagnostic performance of adenosine triphosphate (ATP) bioluminescence assays may be insufficient compared to the microbiological colony count (culture) method for assessing the cleanliness of areas and surfaces in healthcare facilities. Source: Amodio, 2014; Trsan, 2019 |
|
No GRADE |
No evidence was found on the diagnostic performance of ultraviolet (UV) light inspection of fluorescent marker compared to microbiological methods for assessing the cleanliness of areas and surfaces in healthcare facilities.
Source: - |
Role of monitoring methods in infection control
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of monitoring cleaning/cleanliness of patient-related areas and surfaces using adenosine triphosphate (ATP) bioluminescence assays or ultraviolet (UV) light inspection of fluorescent markers compared to visual inspection (usual care) on the risk of healthcare-associated infection or colonisation with target microorganisms. Source: Ziegler, 2022 |
|
No GRADE |
No evidence was found regarding the effect of monitoring cleaning/cleanliness of patient-related areas and surfaces using microbiological methods (culture) compared to visual inspection (usual care) on the risk of healthcare-associated infection or colonisation with target microorganisms. Source: - |
|
No GRADE |
No evidence was found regarding the effect of monitoring cleaning/cleanliness of patient-related areas and surfaces using adenosine triphosphate (ATP) bioluminescence assays, ultraviolet (UV) light inspection of fluorescent marker or microbiological methods (culture) compared to no monitoring on the risk of healthcare-associated infection or colonisation with target microorganisms. Source: - |
Samenvatting literatuur
Subquestion 1 – Diagnostic performance of monitoring methods
Description of studies
Amodio (2014) conducted a cross-sectional study to determine whether adenosine triphosphate (ATP), measured by a bioluminescence assay, can predict microbiological contamination of hospital surfaces. The study was carried out between September and December 2012 in a 500-bed university hospital in Italy. Surfaces to sample were randomly selected, proportionally to the size of the hospital unit. Sampling was performed during the morning (7:00 a.m. to 11:00 a.m.) about two hours after sanitisation. Surface sites included tables, lockers, and furnishings (e.g., bed, chairs) in patients’ and healthcare workers’ rooms. Adjacent areas of each site were sampled to measure aerobic colony count (ACC) and the presence of ATP. The assessment of microbial contamination was based on growth on 55 diameter slides coated with plate count agar (Oxoid, Cambridge, United Kingdom). Slides were pressed for 15 seconds onto the surface and then incubated aerobically at 37oC for 48 hours. Colony density was determined by visual count according to the manufacturer’s standards and expressed as colony-forming units (CFU). Surfaces were considered at risk for causing infection when they had an ACC of at least 2.5 CFU/cm2. ATP levels were measured using the Lumicontrol II bioluminescence assay (PBI International, Milano, Italy) and expressed as relative light units (RLU). Swabs were used to sample 10×10 cm of the surface by a close zig-zag pattern according to the manufacturer’s instructions. No cut-off-point was defined for ATP levels considered to be a risk for causing infection. The Pearson correlation coefficient was used to describe the relation between ACC and ATP methods. The outcome was the correlation between logarithmic transformed CFU and RLU values. A total of 193 surfaces were included: 89 (46%) tables, 50 (26%) lockers, and 54 (28%) furnishings. Limitations of the study include the lack of standardisation of the contamination level; the difference in area size sampled between index and reference test; the use of correlation as outcome measure instead of recommended measures of agreement such as sensitivity or specificity; and insufficient reporting on blinding procedures and completeness of outcome data.
Trsan (2019) conducted a cross-sectional study to compare the ATP bioluminescence method to the microbiological colony count method for monitoring surface hygiene in hospital pharmacy cleanrooms. The study was carried out between 2016 and 2017 in the pharmacy of a university hospital in Slovenia. Surfaces to sample were randomly selected and divided into four categories according to their level of required cleanliness: 1) laminar airflow cabinet in a cleanroom; 2) cleanroom; 3) filter in a cleanroom; and 4) other (not cleanroom). Sampling was performed during different parts of the workday without extensive prior cleaning. Microbiological sampling was performed with the ‘replicate organism direct area contact’ (RODAC) imprint technique. Plates (25 cm2) were pressed onto the surface for at least 10 seconds, incubated for 18 to 24 hours at 35±1oC and then for an additional 18 to 24 hours at room temperature. Bacterial growth was expressed as colony-forming units (CFU). ATP levels were measured with the Lumitester PD-30 (Kikkoman Biochemica Company, Tokyo, Japan), and were expressed as relative light units (RLU). LuciPac Pen swabs (Kikkoman Biochemica Company, Tokyo, Japan) and a plastic mould were used to sample 6x4 cm of the surface. Three swabs were taken from the surface adjacent to each RODAC location, and the ATP measurement was repeated three times. Author-defined cleanliness thresholds differed per surface category and ranged from 70 to 4,000 RLU/20 cm2 for the ATP measurements and from 1 to 50 CFU/20 cm2 for the microbiological sampling. A total of 537 surfaces were included: 109 (20.3%) category 1, 150 (27.9%) category 2, 70 (13.0%) category 3, and 208 (38.7%) category 4. Outcomes were concordant and discordant pass and fail rates. For the current review, concordant and discordant pass and fail rates were used to calculate sensitivity and specificity.
Limitations of the study included the lack of standardisation of the contamination level; the use of different threshold for cleanliness dependent on the required cleanliness of surfaces; and insufficient reporting on the selection of surfaces, blinding procedures, and completeness of outcome data.
Results
Sensitivity and specificity
For ATP bioluminescence compared to microbiological culture, Trsan (2019) found sensitivities ranging from 0.0% (95% CI: 0.0%-63.6%) to 75.0% (95% CI: 22.6%-98.7%) and specificities ranging from 55.7% (95% CI: 53.2%-58.4%) to 97.1% (95% CI: 95.5%-99.1%), dependent on the category of required surface cleanliness (Table 3.3).
Table 3.3. Diagnostic performance of ATP bioluminescence compared with microbiological culture per category of required surface cleanliness.
|
|
Number of surfaces |
Sensitivity |
Specificity |
|
Category 1 LAF cabinet of cleanroom |
109 |
28.6% (95% CI: 5.4%-57.6%) |
97.1% (95% CI: 95.5%-99.1%) |
|
Category 2 Cleanroom |
150 |
75.0% (95% CI: 22.6%-98.7%) |
92.5% (95% CI: 91.0%-93.1%) |
|
Category 3 Filter of anteroom |
70 |
0.0% (95% CI: 0.0%-63.6%) |
94.0% (95% CI: 94.0%-96.9%) |
|
Category 4 Other (packaging, storage, lab office) |
208 |
48.0% (95% CI: 29.1%-67.3%) |
55.7% (95% CI: 53.2%-58.4%) |
No studies reported the sensitivity and specificity of UV light inspection of fluorescent marker removal compared to microbiological culture.
Correlation
Amodio (2014) found a positive correlation between ATP values (log10RLU/cm2) and bacterial colony count (CFU/cm2) (Pearson’s rho=0.54, R2=0.29). The 95% CI for rho was not reported.
No studies reported the correlation between UV light inspection of fluorescent marker removal and microbiological culture.
Level of evidence of the literature
Sensitivity and specificity
For ATP bioluminescence, the level of evidence regarding the outcome measures sensitivity and specificity started at high and was downgraded by two levels to low because of study limitations, including shortcomings in the reference test, uncertainty about blinding procedures, and uncertainty about the completeness of outcome data (risk of bias; -1) and the low number of observations (imprecision; -1).
For UV light inspection of fluorescent marker, the level of evidence could not be assessed due to the absence of relevant studies.
Correlation
For ATP bioluminescence, the level of evidence regarding the outcome measure correlation started at high and was downgraded by two levels to low because of study limitations, including shortcomings in the reference test and uncertainty about blinding procedures, and uncertainty about the completeness of outcome data (risk of bias; -1) and the low number of observations (imprecision; -1).
For UV light inspection of fluorescent marker, the level of evidence could not be assessed due to the absence of relevant studies.
Subquestion 2 – Role of monitoring of cleaning/cleanliness in infection control
Description of studies
Ziegler (2022) conducted a multicentre, cluster-randomised, crossover trial to determine the effectiveness of two monitoring methods for terminal cleaning, i.e., ATP bioluminescence monitoring and UV light inspection of fluorescent marker removal. The study was carried out in six single-patient room intensive care units (ICUs) in three hospitals in the United States. Each ICU received both interventions sequentially, each for six months, in randomised order. High-touch surfaces in at least five rooms were assessed weekly after terminal cleaning. EVS personnel were not notified of an assessment until after cleaning when direct feedback was provided. Immediate recleaning of ineffectively cleaned surfaces was performed with repeat assessment using the monitoring tool. During the intervention periods, all ATP bioluminescence and UV light inspection results were reported weekly to EVS managers for dissemination to their staff. In addition, a retrospective period of 12 months before the first study intervention was evaluated as a preintervention baseline cohort. Cleaning practices were unchanged and included using a quaternary ammonium compound for daily and terminal cleaning (bleach in case of C. difficile). Visual inspection of 10-30% of patient rooms without feedback was used to monitor terminal cleaning performance as per hospital protocol. Colonisation or infection with multidrug-resistant organisms (MDROs) was based on routine surveillance and clinical cultures. A multivariable Poisson regression model was used to assess the effect of the interventions. Outcomes were a composite endpoint of hospital-acquired colonisation or infection with target MDROs (methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA), vancomycin-resistant enterococci (VRE), Clostridioides difficile and multidrug-resistant Gram-negative bacteria (MDR-GNB) and hospital-acquired MDRO infection alone.
Limitations of the study included the uncontrolled before-after design for the comparison of interest for the current review, with no interrupted time-series analysis and adjustment for only a limited number of potential confounders; the lack of feedback of cleaning performance in the comparison group; and the involvement of the industry.
Results
Healthcare-associated infection or colonisation with target microorganisms
Ziegler (2022) found that monitoring and feedback of cleaning performance with ATP bioluminescence resulted in a clinically not relevant relative reduction in the incidence rate of MDRO infection or colonisation with MDRO (IRR 0.89; 95% CI: 0.81-0.97) compared with baseline monitoring practices (visual inspection without feedback of cleaning performance). Monitoring and feedback of cleaning performance with UV light inspection of fluorescent marker removal resulted in a clinically not relevant relative increase in the incidence rate of MDRO infection or colonisation with MDRO (IRR 1.10; 95% CI: 0.96-1.27) compared with visual inspection without feedback. Finally, ATP bioluminescence monitoring resulted in a clinically not relevant relative reduction in the incidence rate of MDRO infection or colonisation (IRR 0.88; 95% CI: 0.81-0.95) compared with UV light inspection of fluorescent marker monitoring.
Level of evidence of the literature
Healthcare-associated infection or colonisation with targeted microorganisms
For ATP bioluminescence compared to visual inspection, the level of evidence regarding the outcome measure healthcare-associated infection or colonisation with targeted microorganisms started at low and was downgraded to very low because of study limitations, including the uncontrolled before-after design without interrupted time series analysis and adjustment for only a limited number of potential confounding factors (risk of bias; -1); reduced applicability due to the concurrent feedback of cleaning performance for ATP bioluminescence and UV light inspection of fluorescent markers (indirectness; -1); and involvement of the industry (publication bias; -1).
For UV light inspection of fluorescent marker compared to visual inspection, the level of evidence regarding the outcome measure healthcare-associated infection or colonisation with targeted microorganisms started at low and was downgraded to very low because of study limitations, including the uncontrolled before-after design without interrupted time series analysis and adjustment for only a limited number of potential confounding factors (risk of bias; -1); reduced applicability due to the concurrent feedback of cleaning performance for ATP bioluminescence and UV light inspection of fluorescent markers (indirectness; -1); the 95% confidence interval of the effect estimates crossing the boundaries of clinical relevance (imprecision; -1); and involvement of the industry (publication bias; -1).
For microbiological methods (culture), the level of evidence could not be assessed due to the absence of relevant studies.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following questions:
Subquestion 1 – Diagnostic performance of monitoring methods
For the assessment of cleanliness of areas and surfaces in healthcare facilities, what is the diagnostic performance of adenosine triphosphate (ATP) bioluminescence and ultraviolet (UV) light inspection of fluorescent marker compared to microbiological methods.
PICO 1
P: Areas and surfaces in healthcare facilities
I: Monitoring of cleaning/cleanliness using
- ATP bioluminescence assay
- UV light inspection of fluorescent marker
C: -
R: Monitoring of cleaning/cleanliness using microbiological methods (culture)
O: Diagnostic performance (sensitivity, specificity, correlation)
Subquestion 2 – Role of monitoring in infection control
For patients in healthcare facilities, what is the effect of monitoring of cleaning/cleanliness of patient-related areas and surfaces using ATP bioluminescence assays, UV light inspection of fluorescent marker or microbiological methods (culture) compared to no monitoring or visual inspection (usual care) on the risk of healthcare-associated infection or colonisation with target microorganisms?
PICO 2
P: Patient in healthcare facility
I: Monitoring of cleaning/cleanliness of patient-related areas and surfaces using:
- ATP bioluminescence assay
- UV light inspection of fluorescent marker removal
- Microbiological methods (culture)
C:
- No monitoring of cleaning/cleanliness of patient-related areas and surfaces
- Monitoring of cleaning/cleanliness of patient-related areas and surfaces using visual inspection (usual care)
O: Healthcare-associated infection or colonisation with target microorganisms
Relevant outcome measures
Subquestion 1 – Diagnostic performance of monitoring methods
The guideline development group considered sensitivity and specificity as critical outcome measures and correlation as an important outcome measure for decision making.
A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.
Subquestion 2 – Role of monitoring in infection control
The guideline development group considered healthcare-associated infection or colonisation with target microorganisms as critical outcome measure for decision making.
A priori, the working group did not define the outcome measure but used the definitions used in the studies.
For healthcare-associated infection or colonisation with target microorganisms, the working group defined a 25% relative difference (RR<0.8 or >1.25) as minimal clinically (patient) important difference.
Search and select (methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via https://www.embase.com) terms for both PICOs from January 1, 2010 until July 20, 2022 for systematic reviews and randomised controlled trials. The detailed search strategy is available upon reasonable request via info@sri-richtlijnen.nl.
The systematic literature search resulted in 207 unique hits. Studies were subsequently selected based on the following eligibility criteria:
- Systematic review (with detailed search strategy, risk of bias assessment and results of individual studies available), randomised control trial or comparative observational study;
- Study describes the monitoring of cleaning/cleanliness of patient-related areas and surfaces using ATP bioluminescence assay (PICO 1/2), UV light inspection of fluorescent marker removal (PICO 1/2) or microbiological methods (culture) (PICO 2)
- Study describes no monitoring or monitoring using visual inspection (usual care) as the comparator (PICO 2);
- Study describes diagnostic performance (sensitivity, specificity, correlation) (PICO 1) or healthcare-associated infection or colonisation with target microorganisms as the outcome (PICO 2);
- Full text is available;
- Full text is written in English or Dutch.
Fourteen studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 11 studies were excluded. Six studies did not meet the P, I or C of PICO 1/2, one study did not report an estimate for the effect size, three studies did not meet the criteria for study design, and one study was a duplicate publication (see Table of excluded studies under the tab Methods). Three studies were included, of which two (Amodio, 2014; Trsan, 2019) met PICO 1 and one (Ziegler, 2022) met PICO 2. The summary of literature, results and evidence tables are included under Onderbouwing.
Results
Three studies were included in the analysis of the literature, two for PICO-1 and one for PICO-2. Important study characteristics and results are summarised in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarised in the Risk of bias tables.
Referenties
- Adams CE, Smith J, Watson V, Robertson C, Dancer SJ. Examining the association between surface bioburden and frequently touched sites in intensive care. J Hosp Infect. 2017 Jan;95(1):76-80. doi: 10.1016/j.jhin.2016.11.002. Epub 2016 Nov 13. PMID: 27912981.
- Amodio E, Cannova L, Villafrate MR, Merendino AM, Aprea L, Calamusa G. Analytical performance issues: comparison of ATP bioluminescence and aerobic bacterial count for evaluating surface cleanliness in an Italian hospital. J Occup Environ Hyg. 2014;11(2):D23-7. doi: 10.1080/15459624.2013.852281. PMID: 24369935; PMCID: PMC7196686.
- Anderson RE, Young V, Stewart M, Robertson C, Dancer SJ. Cleanliness audit of clinical surfaces and equipment: who cleans what? J Hosp Infect. 2011 Jul;78(3):178-81. doi: 10.1016/j.jhin.2011.01.030. Epub 2011 Apr 16. PMID: 21497943.
- Assadian O, Harbarth S, Vos M, Knobloch JK, Asensio A, Widmer AF. Practical recommendations for routine cleaning and disinfection procedures in healthcare institutions: a narrative review. J Hosp Infect. 2021 Jul;113:104-114. doi: 10.1016/j.jhin.2021.03.010. Epub 2021 Mar 17. PMID: 33744383.
- Boyce JM, Havill NL, Dumigan DG, Golebiewski M, Balogun O, Rizvani R. Monitoring the effectiveness of hospital cleaning practices by use of an adenosine triphosphate bioluminescence assay. Infect Control Hosp Epidemiol. 2009 Jul;30(7):678-84. doi: 10.1086/598243. PMID: 19489715.
- Boyce JM, Havill NL, Lipka A, Havill H, Rizvani R. Variations in hospital daily cleaning practices. Infect Control Hosp Epidemiol. 2010 Jan;31(1):99-101. doi: 10.1086/649225. PMID: 19951203.
- Boyce JM, Havill NL, Havill HL, Mangione E, Dumigan DG, Moore BA. Comparison of fluorescent marker systems with 2 quantitative methods of assessing terminal cleaning practices. Infect Control Hosp Epidemiol. 2011 Dec;32(12):1187-93. doi: 10.1086/662626. Epub 2011 Oct 20. PMID: 22080657.
- Cooper RA, Griffith CJ, Malik RE, Obee P, Looker N. Monitoring the effectiveness of cleaning in four British hospitals. Am J Infect Control. 2007 Jun;35(5):338-41. doi: 10.1016/j.ajic.2006.07.015. PMID: 17577482.
- Dancer SJ. How do we assess hospital cleaning? A proposal for microbiological standards for surface hygiene in hospitals. J Hosp Infect. 2004 Jan;56(1):10-5. doi: 10.1016/j.jhin.2003.09.017. PMID: 14706265; PMCID: PMC7134512.
- Ferreira AM, de Andrade D, Rigotti MA, Ferriera MVF. Condition of cleanliness of surfaces close to patients in an intensive care unit. Rev Latino-Am 2011 June;19(3):557-64. doi:10.1590/S0104-11692011000300015.
- Griffith CJ, Cooper RA, Gilmore J, Davies C, Lewis M. An evaluation of hospital cleaning regimes and standards. J Hosp Infect. 2000 May;45(1):19-28. doi: 10.1053/jhin.1999.0717. PMID: 10833340.
- Huslage K, Rutala WA, Sickbert-Bennett E, Weber DJ. A quantitative approach to defining "high-touch" surfaces in hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol. 2010 Aug;31(8):850-3. doi: 10.1086/655016. PMID: 20569115.
- Lewis T, Griffith C, Gallo M, Weinbren M. A modified ATP benchmark for evaluating the cleaning of some hospital environmental surfaces. J Hosp Infect. 2008 Jun;69(2):156-63. doi: 10.1016/j.jhin.2008.03.013. Epub 2008 May 12. PMID: 18468725.
- Malik RE, Cooper RA, Griffith CJ. Use of audit tools to evaluate the efficacy of cleaning systems in hospitals. Am J Infect Control. 2003 May;31(3):181-7. doi: 10.1067/mic.2003.34. PMID: 12734526.
- Moore G, Smyth D, Singleton J, Wilson P. The use of adenosine triphosphate bioluminescence to assess the efficacy of a modified cleaning program implemented within an intensive care setting. Am J Infect Control. 2010 Oct;38(8):617-22. doi: 10.1016/j.ajic.2010.02.011. PMID: 20605265.
- Mulvey D, Redding P, Robertson C, Woodall C, Kingsmore P, Bedwell D, Dancer SJ. Finding a benchmark for monitoring hospital cleanliness. J Hosp Infect. 2011 Jan;77(1):25-30. doi: 10.1016/j.jhin.2010.08.006. Epub 2010 Dec 3. PMID: 21129820.
- Sehulster L, Chinn RY; CDC; HICPAC. Guidelines for environmental infection control in health-care facilities. Recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). MMWR Recomm Rep. 2003 Jun 6;52(RR-10):1-42. PMID: 12836624.
- Sherlock O, O'Connell N, Creamer E, Humphreys H. Is it really clean? An evaluation of the efficacy of four methods for determining hospital cleanliness. J Hosp Infect. 2009 Jun;72(2):140-6. doi: 10.1016/j.jhin.2009.02.013. Epub 2009 Mar 24. PMID: 19321226.
- Tršan M, Seme K, Srčič S. The ATP bioluminescence method: An alternative approach for monitoring cleanliness in hospital pharmacy cleanrooms. Farmacia. 2019;67(6):1011-7. doi.org/10.31925/farmacia.2019.6.11.
- Weber DJ, Rutala WA, Miller MB, Huslage K, Sickbert-Bennett E. Role of hospital surfaces in the transmission of emerging health care-associated pathogens: norovirus, Clostridium difficile, and Acinetobacter species. Am J Infect Control. 2010 Jun;38(5 Suppl 1):S25-33. doi: 10.1016/j.ajic.2010.04.196. PMID: 20569853.
- Willis C, Morley J, Westbury J, Greenwood M, Pallett A. Evaluation of ATP bioluminescence swabbing as a monitoring and training tool for effective hospital cleaning. Br J Infect Control 2007 Nov;8(5):17-21. doi: 10.1177/1469044607083604
- Ziegler MJ, Babcock HH, Welbel SF, Warren DK, Trick WE, Tolomeo P, Omorogbe J, Garcia D, Habrock-Bach T, Donceras O, Gaynes S, Cressman L, Burnham JP, Bilker W, Reddy SC, Pegues D, Lautenbach E, Kelly BJ, Fuchs B, Martin ND, Han JH. Stopping hospital infections with environmental services (SHINE): a cluster-randomized trial of intensive monitoring methods for terminal room cleaning on rates of multidrug-resistant organisms in the intensive care unit. Clin Infect Dis. 2022 Sep 30;75(7):1217-1223. doi: 10.1093/cid/ciac070. PMID: 35100614; PMCID: PMC9525084.
Evidence tabellen
Evidence table for diagnostic accuracy studies
Subquestion 1 – Diagnostic performance of monitoring methods
|
Study reference |
Study characteristics |
Surface characteristics
|
Index test (test of interest) |
Reference test
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Amodio (2014) |
Type of study Cross-sectional study
Setting and country Hospital, Italy
Funding and conflicts of interest Not reported |
Inclusion criteria - Randomly selected, proportionally to the size of the hospital unit - Tables, lockers, and furnishings (e.g., bed, chairs) in patient’ and healthcare workers’ rooms - Morning (7:00 a.m. to 11:00 a.m.) - 2 hours after sanitisation
Exclusion criteria None
Surfaces Total: N=193
Other important characteristics Type of surface - Table: n=89 (46%) - Locker: n=50 (26%) - Furnishing: n=54 (28%) |
Index test ATP bioluminescence assay
Cut-off point(s) Not defined
Method - Lumicontrol II (PBI International, Milano, Italy) - Swab, close zig-zag pattern - Size of area sampled: 100 cm2 (10x10 cm) - Unit of measurement: relative light unit (RLU)
|
Reference test Microbiological culture: aerobic colony count (ACC)
Cut-off point(s)* - 2.5 CFU/cm2
Method - Slide with plate count agar - Slide pressed for 15 seconds onto the surface - Size of area sampled: ~24 cm2 (slide diameter 55 mm) - Incubation: aerobic, 37oC, 48 hours - Visual colony count - Unit of measurement: colony forming unit (CFU)
|
Time between the index test and reference test Simultaneously
Distance between sampling site for index test and reference test Adjacent
Incomplete outcome data N=0 (0%)
Reasons for incomplete outcome data Not applicable |
Correlation ATP values (log10RLU/cm2) vs. ACC (CFU/cm2): Pearson’s rho=0.54 R2=0.29
|
The authors conclude that ATP bioluminescence is a quick and sensitive test that can be a useful proxy of microbial contamination.
No standardisation of contamination level. This may have resulted in reduced precision (difference in contamination level between adjacent surface areas).
Area size sampled for reference test 25% of that sampled for index test. This lower sensitivity of the reference test may have resulted in false-negative results at low contamination levels and an overestimation of the correlation with the ATP bioluminescence method.
Blinding of outcome assessment not reported for reference test.
No incomplete data reported. It is considered unlikely that there were none.
Outcome correlation is no measure of agreement.
95% CI of Pearson’s rho not reported. |
|
Trsan (2019) |
Type of study Cross-sectional study
Setting and country Hospital, Slovenia
Funding and conflicts of interest Not reported |
Inclusion criteria - Randomly selected - Surfaces in farmacy rooms - Different parts of the workday - No prior extensive cleaning
Exclusion criteria None
Surfaces Total: N=537 Category 1: n=109 (LAF cabinet cleanroom)
Category 2: n=150 (Clean room)
Category 3: n=70 (Filter anteroom)
Category 4: n=208 (Other: lab office, storage, packaging)
Other important characteristics Type of surface - Laminar airflow (LAF) cabinet in cleanroom (category 1): n=109 (20.3%) - Cleanroom (category 2): n=150 (27.9%) - Filter in cleanroom (category 3): n=70 (13.0%) - Other (not cleanroom) (category 4): n=208 (38.7%) |
Index test ATP bioluminescence assay
Cut-off point(s)* Category 1: 70 RLU/20 cm2
Category 2: 140 RLU/20 cm2 210 RLU/20 cm2
Category 3: 340 RLU/20 cm2 510 RLU/20 cm2
Category 4: 510 RLU/20 cm2 2,000 RLU/20 cm2 4,000 RLU/20 cm2
Method - Lumitester PD-30 (Kikkoman Biochemica Company, Tokyo, Japan) - LuciPac Pen swabs (Kikkoman Biochemica Company, Tokyo, Japan) - Size of area sampled: 24 cm2 (6x4 cm) - Unit of measurement: relative light unit (RLU) - Triplicate measurement
|
Reference test Microbiological culture
Cut-off point(s)* Category 1: 1 CFU/20 cm2
Category 2: 25 CFU/20 cm2 50 CFU/20 cm2
Category 3: 50 CFU/20 cm2
Category 4: 50 CFU/20 cm2
Method - Replicate organism direct area contact (RODAC) plate - Plate pressed for 10 seconds onto the surface - Size of area sampled: 25 cm2 - Incubation: 35±1oC, 18-24 hours, followed by room temperature, 18-24 hours - Visual colony count - Unit of measurement: colony forming unit (CFU)
|
Time between the index test and reference test Simultaneously
Distance between sampling site for index test and reference test Adjacent
Incomplete outcome data N=0 (0%)
Reasons for incomplete outcome data Not applicable |
Percentage of failures* ATP bioluminescence: 116/537 (21.6%; 95% CI: 18.3%-25.3%)
Microbiological culture: 39/537 (7.3%; 95% CI: 5.4%-9.8%)
Sensitivity Category 1: 28.6% (95% CI: 5.4%-57.6%)
Category 2: 75.0% (95% CI: 22.6%-98.7%)
Category 3: 0.0% (95% CI: 0.0%-63.6%)
Category 4: 48.0% (95% CI: 29.1%-67.3%)
Specificity Category 1: 97.1% (95% CI: 95.5%-99.1%)
Category 2: 92.5% (95% CI: 91.0%-93.1%)
Category 3: 94.0% (95% CI: 94.0%-96.9%)
Category 4: 55.7% (95% CI: 53.2%-58.4%) |
The authors conclude that the ATP bioluminescence method is suitable and sensitive enough to be used in pharmacy cleanrooms as supplementary method, but that traditional microbiology remains the golden standard.
Procedure for random selection of surface levels not reported. Considering adjacent sampling this is unlikely to have introduced bias.
No standardisation of contamination level. This may have resulted in reduced precision (difference in contamination level between adjacent surface areas).
Dependent on the required cleanliness of surfaces, thresholds for cleanliness differed for the index test and the reference test. This limits comparability of observed sensitivities and specificities for different surface categories.
Blinding of outcome assessment not reported for reference test.
No incomplete data reported. It is considered unlikely that there were none. |
* Pass = value below the specified cut-off point; fail = value equal to or above the specified cut-off point.
Evidence table for intervention studies
Subquestion 2 – Role of monitoring in infection control
|
Study reference |
Study characteristics |
Hospital/ward characteristics |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) |
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Ziegler (2022) |
Type of study Multicenter, cluster-randomised controlled trial with pre-intervention baseline cohort.
Setting and country Intensive care unit (ICU), hospital, United States
Funding and conflicts of interest - Unrestricted grants from CDC Epicenters for the Prevention of Healthcare Associated Infections, the National Institute for Allergy and Infectious Diseases and the National Institutes of Health. - Payed consultancy for company not manufacturing ATP bioluminescence or UV/F marker devices. - Receipt of equipment, ma- terials, drugs, medical writing, gifts, or other services from ATP biolumi- nescence and UV/F marker company |
Inclusion criteria Not reported
Exclusion criteria Not reported
N total ICUs at baseline ATP - UV/F: n=4 UV/F - ATP: n=2
Important prognostic factors Not applicable (cross-over study)
Daily and terminal cleaning - Quaternary ammonium compound - Bleach in case of Clostridioides difficile |
Monitoring of cleaning performance with adenosine triphosphate (ATP) bioluminescence assay - Weekly - High-touch surfaces - At least five rooms - After terminal cleaning - Day, evening or weekend shift - Hygiena SystemSURE PlusTM(Hygiene, United States) - Pass/fail cut-off: 25 RLUs - Feedback of results
Number of surfaces per month per ICU: Mean 453* Standard deviation 128 Range 83-801 *ATP vs. UV/F: p=0.002
|
Comparison 1 – UV/F Monitoring of cleaning performance with ultraviolet light inspection of fluorescent marker (UV/F) (= randomised) - Weekly - High-touch surfaces - At least five rooms - After terminal cleaning - Day, evening or weekend shift - Glo-Germ GelTM(Ecolab) - 1 cm diameter - Feedback of results
Number of surfaces per month per ICU: Mean 353* Standard deviation 120 Range 83-658 *ATP vs. UV/F: p=0.002
Comparison 2 – VI (= baseline) (= before-after) Monitoring of cleaning performance with visual inspection - 10-30% of patient rooms - After terminal cleaning - No feedback of results |
Length of follow-up Both intervention periods: 6 months Washout: 2 months
Loss-to-follow-up: None reported
Incomplete outcome data: None reported
|
Hospital-acquired infection or colonisation with MDRO) (primary outcome) ATP vs. VI: IRR 0.89 (95% CI: 0.81-0.97) in favour of ATP
UV/F vs. VI: IRR 1.10 (95% CI: 0.96-1.27) in favour of VI
ATP vs. UV/F: IRR 0.88 (95% CI: 0.81-0.95) in favour of ATP
Hospital-acquired infection with MDRO alone
ATP vs. VI: IRR 0.92 (95% CI: 0.85-0.998) on favour of ATP
UV/F vs. VI: IRR 1.02 (95% CI: 0.74-1.42) in favour of VI
ATP vs. UV/F: IRR 0.93 (95% CI: 0.69-1.25) in favour of ATP
|
The authors conclude that intensive monitoring of ICU terminal room cleaning with an ATP bioluminescence assay is associated with a reduction of MDRO colonisation and infection.
Open-label
Power calculation: minimum detectable difference: 30%
Number of surfaces monitored significantly higher for ATP period. Unclear whether this also pertains to feedback. Might have strengthened the effect of ATP.
Comparison 2 is the comparison of interest for the clinical question of the current review. This concerns an uncontrolled before-after comparison without interrupted time series analysis.
Concurrent changes in patient population or infection control practices not reported.
Feedback of results was only performed for ATP and UV/F, not for VI.
Trial not registered
Potential conflict of interest
|
Exclusietabel
|
Reference |
Reason for exclusion |
|
Edmiston CE Jr, Spencer M, Lewis BD, Rossi PJ, Brown KR, Malinowski M, Seabrook GR, Leaper D. Assessment of a novel antimicrobial surface disinfectant on inert surfaces in the intensive care unit environment using ATP-bioluminescence assay. Am J Infect Control. 2020 Feb;48(2):143-146. doi: 10.1016/j.ajic.2019.08.026. Epub 2019 Oct 9. PMID: 31606257. |
I does not meet PICO1/PICO2 C does not meet PICO1/PICO2 O does not meet PICO1/PICO2
I = surface coating with isopropyl alcohol/organofunctional silane solution (IOS) C = no surface coating O = ATP level and microbial contamination
Note ATP bioluminescence assay and microbiological culture used as method to assess outcome, but no direct comparison or paired data. |
|
Fitton K, Barber KR, Karamon A, Zuehlke N, Atwell S, Enright S. Long-acting water-stable organosilane agent and its sustained effect on reducing microbial load in an intensive care unit. Am J Infect Control. 2017 Nov 1;45(11):1214-1217. doi: 10.1016/j.ajic.2017.06.014. Epub 2017 Jul 18. PMID: 28732741. |
I does not meet PICO1/PICO2 C does not meet PICO1/PICO2 O does not meet PICO1/PICO2
I = surface coating with long-acting water-stable organosilane (WSO) C = no surface coating O = microbial contamination
Note Microbiological culture used as method to assess outcome, but no comparison with other monitoring methods. |
|
Gordon L, Bruce N, Suh KN, Roth V. Evaluating and operationalizing an environmental auditing program: a pilot study. Am J Infect Control. 2014 Jul;42(7):702-7. doi: 10.1016/j.ajic.2014.04.007. PMID: 24969123. |
O does not meet PICO1/PICO2
O = acceptability and user preference
Note UV light inspection of fluorescent marker removal and ATP bioluminescence assay studied as intervention, but no direct comparison of methods. |
|
Han JH, Sullivan N, Leas BF, Pegues DA, Kaczmarek JL, Umscheid CA. Cleaning hospital room surfaces to prevent health care-associated infections: a technical brief. Ann Intern Med. 2015 Oct 20;163(8):598-607. doi: 10.7326/M15-1192. Epub 2015 Aug 11. PMID: 26258903; PMCID: PMC4812669. |
Study design does not meet selection criteria
No risk of bias assessment Results of individual studies not available
|
|
Hopman J, Nillesen M, de Both E, Witte J, Teerenstra S, Hulscher M, Voss A. Mechanical vs. manual cleaning of hospital beds: a prospective intervention study. J Hosp Infect. 2015 Jun;90(2):142-6. doi: 10.1016/j.jhin.2014.12.023. Epub 2015 Mar 4. PMID: 25804978. |
I does not meet PICO1/PICO2 C does not meet PICO1/PICO2 O does not meet PICO1/PICO2
I = mechanical bed cleaning C = manual bed cleaning O = quality of cleaning (microbial contamination, ATP contamination)
Note Microbiological culture and ATP bioluminescence assay used as monitoring methods, but no direct comparison. |
|
Leas BF, Sullivan N, Han JH, Pegues DA, Kaczmarek JL, Umscheid CA. Environmental cleaning for the prevention of healthcare-associated infections. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2015 Aug. Report No.: 15-EHC020-EF. PMID: 26290935. |
Duplicate publication (see Han 2015) |
|
Mitchell BG, Wilson F, Dancer SJ, McGregor A. Methods to evaluate environmental cleanliness in healthcare facilities. Healthcare infection. 2013;18(1):23-30. doi.org/10.1071/HI12047. S1835561716300783. |
Study design does not meet selection criteria
No risk of bias assessment Results of individual studies not available
|
|
Nante N, Ceriale E, Messina G, Lenzi D, Manzi P. Effectiveness of ATP bioluminescence to assess hospital cleaning: a review. J Prev Med Hyg. 2017 Jun;58(2):E177-E183. PMID: 28900359; PMCID: PMC5584088. |
Study design does not meet selection criteria
No risk of bias assessment Results of individual studies not available
|
|
Ray AJ, Deshpande A, Fertelli D, Sitzlar BM, Thota P, Sankar C T, Jencson AL, Cadnum JL, Salata RA, Watkins RR, Sethi AK, Carling PC, Wilson BM, Donskey CJ. A Multicenter randomized trial to determine the effect of an environmental disinfection Intervention on the incidence of healthcare-associated Clostridium difficile Infection. Infect Control Hosp Epidemiol. 2017 Jul;38(7):777-783. doi: 10.1017/ice.2017.76. Epub 2017 May 2. PMID: 28462761. |
No estimate for effect size.
|
|
Rock C, Small BA, Hsu YJ, Gurses AP, Xie A, Scheeler V, Cummings S, Trexler P, Milstone AM, Maragakis LL, Cosgrove SE; CDC Prevention Epicenters Program. Evaluating accuracy of sampling strategies for fluorescent gel monitoring of patient room cleaning. Infect Control Hosp Epidemiol. 2019 Jul;40(7):794-797. doi: 10.1017/ice.2019.102. PMID: 31172902; PMCID: PMC6619417. |
C does not meet PICO1/PICO2 O does not meet PICO1/PICO2
C = none O = optimum number of high-touch surfaces and rooms needed to ensure accuracy of fluorescent marker removal |
|
Tomczyk S, Zanichelli V, Grayson ML, Twyman A, Abbas M, Pires D, Allegranzi B, Harbarth S. Control of Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae, Acinetobacter baumannii, and Pseudomonas aeruginosa in healthcare facilities: a systematic review and reanalysis of quasi-experimental studies. Clin Infect Dis. 2019 Feb 15;68(5):873-884. doi: 10.1093/cid/ciy752. PMID: 30475989; PMCID: PMC6389314. |
P does not meet PICO1 I does not meet PICO1/PICO2 C does not meet PICO1/PICO2 O does not meet PICO1
P = patients in healthcare facilities I = (multimodal) infection control interventions (note: no monitoring of cleaning and disinfection) C = no intervention O = colonisation or infection with carbapenem-resistant Enterobacteriaceae, Acinetobacter baumannii or Pseudomonas aeruginosa |
Risk of bias table diagnostic accuracy studies (QUADAS II, 2011)
Subquestion 1 – Diagnostic performance of monitoring methods
|
Study reference |
Surface selection
|
Index test |
Reference standard |
Flow and timing |
Comments with respect to applicability |
|
Amodio (2014) |
Was a consecutive or random sample of surfaces enrolled? Unclear (random selection, but method not described; low risk of bias considering the comparison of adjacent areas) Was a case-control design avoided? Yes (cross-sectional design; both tests applied to the same surface) Did the study avoid inappropriate exclusions? Unclear (not reported)
|
Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard? Yes (automatic reading, directly after sampling; microbiological results available after 48 h) If a threshold was used, was it pre-specified? No threshold used
|
Is the reference standard likely to correctly classify the target condition? No (size of area sampled 25% of that sampled for index test)
Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test? Unclear (not reported)
|
Was there an appropriate interval between index test and reference standard? Yes (simultaneously)
Did all surfaces receive a reference standard? Yes (adjacent sampling) Did surfaces receive the same reference standard? Yes Were all surfaces included in the analysis? Unclear (no incomplete data reported, but unlikely that there were none)
|
Are there concerns that the included surfaces do not match the review question? No (surfaces in healthcare facilities)
Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question? No (Lumicontrol II is a known ATP bioluminescence assay; conduct and interpretation according to the manufacturer’s instruction)
Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question? No |
|
CONCLUSION: Could the selection of surfaces have introduced bias? RISK: UNCLEAR |
CONCLUSION: Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias? RISK: LOW |
CONCLUSION: Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias? RISK: HIGH |
CONCLUSION Could the surface flow have introduced bias? RISK: UNCLEAR |
|
|
|
Trsan (2019) |
Was a consecutive or random sample of surfaces enrolled? Unclear (random selection, but method not described; low risk of bias considering the comparison of adjacent areas)
Was a case-control design avoided? Yes (cross-sectional design; both tests applied to the same surface) Did the study avoid inappropriate exclusions? Unclear (not reported)
|
Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard? Yes (automatic reading, directly after sampling; microbiological results available after 48 h)
If a threshold was used, was it pre-specified? Yes (based on previous measurements)
|
Is the reference standard likely to correctly classify the target condition? Yes (standard practice) Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test? Unclear (not reported)
|
Was there an appropriate interval between index test and reference standard? Yes (simultaneously) Did all surfaces receive a reference standard? Yes (adjacent sampling)
Did surfaces receive the same reference standard? No (different thresholds for different surfaces) Were all surfaces included in the analysis? Unclear (no incomplete data reported, but unlikely that there were none) |
Are there concerns that the included surfaces do not match the review question? No (surfaces in healthcare facility)
Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question? No (Lumitester PD-30 is a known ATP bioluminescence assay; conduct and interpretation according to the manufacturer’s instruction)
Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question? No |
|
|
CONCLUSION: Could the selection of surfaces have introduced bias? RISK: UNCLEAR |
CONCLUSION: Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias? RISK: LOW
|
CONCLUSION: Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias? RISK: UNCLEAR |
CONCLUSION Could the surface flow have introduced bias?
RISK: HIGH |
|
Risk of bias table for cohort studies (CLARITY Group at McMaster University)
Subquestion 2 – Role of monitoring in infection control
|
Author, year |
Selection of participants
Was selection of exposed and non-exposed cohorts drawn from the same population? |
Exposure
Can we be confident in the assessment of exposure? |
Outcome of interest
Can we be confident that the outcome of interest was not present at start of study? |
Confounding-assessment
Can we be confident in the assessment of confounding factors? |
Confounding-analysis
Did the study match exposed and unexposed for all variables that are associated with the outcome of interest or did the statistical analysis adjust for these confounding variables? |
Assessment of outcome
Can we be confident in the assessment of outcome? |
Follow up
Was the follow up of cohorts adequate? In particular, was outcome data complete or imputed? |
Co-interventions
Were co-interventions similar between groups? |
Overall Risk of bias |
|
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Low, Some concerns, High |
|
|
Ziegler (2022) |
Definitely no
Reason: Before-after study. Case-mix and referral patterns may have differed over time. Comparability not reported. |
Definitely yes
Reason: Validations methods used were either usual care (preintervention period) or randomised (intervention period)
|
Definitely yes
Reason: Only clinical cultures with a MDRO > 48 hours after admission that had not been identified in a surveillance or clinical culture in that patient in the previous 12 months were included. |
Probably no
Reason: Only a limited number of confounding factors were assessed. |
Probably no
Reason: Adjustment for (limited number of) confounding factors. |
Probably yes
Reason: All clinical and surveillance cultures |
Probably yes
Reason: No loss-to follow-up. Missing data not reported. |
Definitely no
Reason: Feedback of monitoring results only performed for ATP and UV/F, not for VI.
|
High |
Verantwoording
Beoordelingsdatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-01-2024
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule is ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en is gefinancierd door het ministerie van VWS (Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen.
De werkgroep bestaat uit:
- Dr. E.J.M. Verkade (voorzitter), arts-microbioloog, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM)
- Drs. E. Bowles, arts-microbioloog, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM)
- Dr. M.H. Nabuurs-Franssen, arts-microbioloog, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM)
- Drs. Y. Chahid, ziekenhuisapotheker, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (NVZA)
- Dr. S.S. Gisbertz, chirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)
- Drs. ing. I.V. Hoogendijk, deskundige infectiepreventie, Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG)
- Ing. W. van Vianen, deskundige infectiepreventie, Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG)
- N. Kiefte-van Grol, deskundige infectiepreventie, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM)
- Drs. A.A. Bartels, Beleidsadviseur infectiepreventie, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM)
- J. Pattipeilohy-van Ommen, verpleegkundige, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN)
- Dr. ing. M. van Bergen, biorisk-professional, Nederlandse vereniging voor Arbeidshygiëne (NVvA)
Met ondersteuning van:
- I. van Dusseldorp, literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. A.J Versteeg, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. M.F.Q. Kluijtmans-van den Bergh, senior-adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. H. Graveland, senior-adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Dr. E.J.M. Verkade |
Arts-microbioloog bij CERTE MDA te Groningen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Drs. E. Bowles |
Arts-microbioloog, Radboud UMC |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Dr M.H. Nabuurs-Franssen |
Arts-microbioloog, CWZ Nijmegen |
Geen |
Financier ZonMw: Inhoud onderzoek: Control of Covid-19 in hospitals: sero-epidemiologie in healthcare workers. Rol projectleider: nee |
Geen |
|
Drs. Y. Chahid |
Ziekenhuisapotheker, Amsterdam UMC |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Dr. S.S. Gisbertz |
Chirurg |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Drs. ing. I.V. Hoogendijk |
Deskundige infectiepreventie, LUMC |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Ing. W. van Vianen
|
Deskundige infectiepreventie, Erasmus MC |
Geen |
Geen |
Geen |
|
N. Kiefte-van Grol |
ZZP-deskundige infectiepreventie. Afgevaardigd namens het RIVM vanwege ervaring in publieke gezondheidszorg |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Drs. A.A. Bartels |
Beleidsadviseur infectiepreventie bij RIVM (centrum LCI/LCHV) |
Geen |
Geen |
Geen |
|
J. Pattipeilohy-van Ommen |
Verpleegkundige |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Dr. ing. M. van Bergen |
Biorisk-professional/manager bij Radboud UMC en Radboud Universiteit |
Incidenteel adviseur op het gebied van biorisk prevention (op basis van inhuur via Radboud UMC) |
Geen |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door uitnodigen van Patiëntfederatie Nederland (PFNL) voor de invitational conference. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan PFNL en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn. Zie onderstaande tabel.
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module kwaliteitscontrole |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er wordt geen toename in voltijdsequivalenten dan wel opleidingsniveau verwacht. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Werkwijze
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor het reinigen en desinfecteren van ruimten. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijnen ‘Reiniging en Desinfectie van ruimten’, ‘Beleid reiniging desinfectie en sterilisatie’, WIP-richtlijn ‘Reiniging, Desinfectie & Sterilisatie [VWT]/[REV]’ en ‘Reiniging en desinfectie: validatie’ op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door RIVM, SVN, VDSMH, ZorgThuisnl, NVA en NFU via de invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder Rapportage knelpunteninventarisatie.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt/zorgmedewerker relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder Zoeken en selecteren onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects-model. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie https://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
Er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd. |
|
Redelijk |
Er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd. |
|
Laag |
Er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd. |
|
Zeer laag |
Er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker. |
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference (MCID)). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision-framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision-framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten/ zorgmedewerkers |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-18593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S,Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit.
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.