Wat zijn de minimale vereisten ten aanzien van de pre-test en post-test counseling voor preconceptie dragerschaponderzoek (PDO) voor paren uit een hoogrisicogroep inclusief (online) informatievoorziening?

De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:

• Wat dient besproken te worden tijdens het verwijzersconsult met betrekking tot PDO?
• Wat dient besproken te worden tijdens de pre-test counseling met betrekking tot PDO?
• Wat dient besproken te worden tijdens de post-test counseling met betrekking tot PDO?
• Wat is de psychosociale impact van PDO?

1. Wat dient besproken te worden tijdens het verwijzersconsult met betrekking tot PDO?

Het verwijzersconsult begint met het nagaan bij een paar met kinderwens of het tot een hoogrisicogroep behoort. Hoogrisicogroepen zijn in deze richtlijn gedefinieerd op basis van etnische of geografische afkomst en/of consanguïniteit (zie de module ‘Definitie van hoogrisicogroepen’).

Het gaat om:

• paren afkomstig uit endemische malaria landen met een hogere kans op dragerschap van hemoglobinopathieën (Afrika (inclusief alle mensen met Afrikaanse afkomst), De Antillen, het Caribisch Gebied, Suriname, landen rondom de Middellandse Zee (onder andere Turkije en Marokko), Nabij- en Midden Oosten (onder andere Syrië, Irak, Iran, Afghanistan), Soedan, China, Hong Kong, India en Zuidoost-Azië);
• paren afkomstig uit de Ashkenazi-Joodse gemeenschap;
• paren uit genetisch geïsoleerde gemeenschappen (zoals Volendam); en/of
• consanguine paren.

Hoe kan een zorgverlener nagaan of een paar tot een hoogrisicogroep behoort?

Aan de hand van bovengenoemde opsomming en aan de hand van de de ZonMw folder “Wil je zwanger worden?”, kan de zorgverlener bespreken en nagaan met het paar of zij tot een hoogrisicogroep behoren en welke. Ook kan aanvullend het stroomschema als hulpmiddel dienen om te bespreken of het paar tot een hoogrisicogroep behoort.

Hierbij is het mogelijk dat een paar tot meerdere hoogrisicogroepen behoort. Een paar kan bijvoorbeeld van Mediterrane afkomst zijn en een consanguine relatie hebben.

Voorbeeldzinnen hoe u ter sprake kunt brengen dat u wilt nagaan of een paar tot een hoogrisicogroep behoort op basis van etnische en/of geografische afkomst, zijn:

“Er zijn verschillende hoogrisicogroepen in de algemene bevolking in Nederland waarvoor geldt dat paren (individuen) uit deze groepen een hogere kans hebben om een drager/draagster of dragerpaar te zijn van een aantal specifieke ernstige erfelijke ziekten op basis van hun afkomst, zonder dat deze ziekten al eerder in de familie voorkwamen.”

(U pakt de ZonMw folder “Wil je zwanger worden?” erbij en/of het stroomschema en u benoemt de hoogrisicogroepen).

Daarna vraagt u: “Kunt u aangeven of u denkt dat u of uw partner behoort tot één of meer van de hier genoemde hoogrisicogroepen behoort?”

Voor het actief uitvragen van de etnische achtergrond, kunt u aanvullend ook gebruik maken van de “family of origin” kaart van de NHS.

Daarna vertelt u: “Paren voor wie geldt dat de man en vrouw familie zijn van elkaar (bijvoorbeeld neef en nicht) hebben een hogere kans om een dragerpaar te zijn van een (zeldzame) ernstige erfelijke ziekte, omdat zij gemeenschappelijke erfelijke eigenschappen hebben.”

Dan vraagt u: “Zijn u en uw partner (in de verte) familie van elkaar voor zover u dat weet?”

Hoe kan een zorgverlener nagaan bij een paar uit een hoogrisicogroep of er sprake is van kinderwens?

Als reeds bekend is dat een paar tot een hoogrisicogroep behoort, dan is het advies te overwegen de vraag of er nog sprake is van kinderwens aan hen te stellen, indien de situatie zich hier toe leent.

Hierbij kan gebruik worden gemaakt van de ZonMw folder “Wil je zwanger worden?” zie hiervoor ook de Algemene Inleiding.

Het doel van het verwijzersconsult is om paren uit hoogrisicogroepen te attenderen op de mogelijkheid, de achtergrond en de eventuele meerwaarde van PDO in hun situatie en om hen een geïnformeerde, autonome, beslissing te helpen nemen ten aanzien van het (al dan niet) laten verwijzen hiervoor. Een dergelijke beslissing is gebaseerd op kennis en houdt rekening met de normen en waarden van de betrokkenen. De informatie over de exacte hogere risico om een dragerpaar te zijn, is sterk afhankelijk van de hoogrisicogroep waartoe het paar behoort. Deze informatie komt aan bod tijdens de pre-test counseling door de counselor van de afdeling klinische genetica (zie paragraaf “Kansen op dragerschap”). Men heeft het recht om geen (nadere) informatie over PDO te willen ontvangen, in zo’n geval zal uiteraard ook geen verwijzing volgen (zie Normatieve Kader “Recht op niet-weten”). Om paren in de gelegenheid te stellen alle informatie te overwegen en samen te bespreken en op grond hiervan tot een autonoom en zo mogelijk gezamenlijk besluit over het vervolg te komen, dient voldoende tijd beschikbaar te zijn tussen het verwijsconsult, de pre-test counseling in een klinisch genetisch centrum en het daadwerkelijk testen (Castellani, 2010).

Actuele en betrouwbare informatie die de verwijzer kan gebruiken bij het consult is onder meer te vinden op de website huisartsengenetica.nl en artsengenetica.nl. Een algemene leidraad voor het verwijzersconsult, inclusief benodigde informatie, is te vinden als aanverwant product bij deze richtlijn (bijlage Leidraad verwijzersconsult, pre- en post-test counseling).

Mininale vereisten verwijzersconsult:

• Bespreek waarom men tot een specifieke hoogrisicogroep behoort.
• Attendeer op de mogelijkheid, de achtergrond en de voor- en nadelen van PDO.
• Bespreek de reproductieve opties voor dragerparen.
• Bespreek de kosten bij de verwijzing naar de klinische genetica (eigen risico).
• Verwijs indien gewenst, ook als slechts één van beide partners tot een hoogrisicogroep behoort.
• Verwijs zo mogelijk vóórdat sprake is van zwangerschap (preconceptioneel).
• Indien (toch) sprake is van zwangerschap: regel een spoedverwijzing.
• Bespreek waar men (online) meer informatie kan vinden (www.benikdrager.nl, www.zwangerwijzer.nl, www.thuisarts.nl, www.erfelijkheid.nl).
• Ga (kort) na of er nog andere risico’s, bij het paar en in de familie(s) spelen die tot problemen in de zwangerschap of tot ziekte bij het nageslacht kunnen leiden conform de Preconceptie Indicatie Lijst (PIL).

Verwijzersconsult: bespreek waarom een paar tot een hoogrisicogroep behoort

De informatie per hoogrisicogroep zoals hieronder beschreven dient ook gegeven te worden als van slechts één van beide partners bekend is dat hij/zij uit een hoogrisicogroep komt.

Voor die partner bestaat een verhoogd risico op individueel dragerschap en daardoor bestaat voor het paar een hoger risico om een dragerpaar te zijn vergeleken met het risico om een dragerpaar te zijn van die aandoening(en) voor paren uit de algemene bevolking. Voor personen afkomstig uit de hoogrisicogroep op dragerschap van hemoglobinopathieën, kan van PDO worden afgezien als evident is dat de partner niet tot die risicogroep behoort (voorbeeld: man van Surinaamse afkomst en vrouw van Kaukasische Nederlandse afkomst). Echter, hierbij moet worden opgemerkt dat gemengde afkomst niet altijd bij iedereen goed bekend is. Zoals in de inleiding beschreven staat (zie Algemene Inleiding) zijn er ook situaties denkbaar waarop aan een individu onderstaande informatie wordt gegeven. Gezien het vaak bestaande misverstand hierover is het belangrijk te benoemen dat ook als er voor zover bekend geen erfelijke ziekte in de familie voorkomt, een paar met kinderwens uit een hoogrisicogroep toch een hogere kans heeft op (gezamenlijk) dragerschap van ernstige erfelijke aandoeningen op basis van de etnische of geografische afkomst en/of op basis van consanguïniteit. Ook hierbij moet weer rekening gehouden worden met het recht op niet-weten, mocht blijken dat bij aankaarten van bovenstaande geen prijs gesteld wordt op nadere uitleg.

Hoogrisicogroep op basis van etnische of geografische afkomst:

• Paren uit endemische malariagebieden
  Mensen die zelf of wiens (voor-)ouders afkomstig zijn uit gebieden (zie de module ‘Definitie van hoogrisicogroepen’) waar in het verleden malaria epidemieën heersten hebben hogere kans om een drager(paar) te zijn van hemoglobinopathieën (dit zijn vormen van ernstige erfelijke bloedarmoede, zoals sikkelcelziekte, bèta-thalassemie en alfa-thalassemie). Het advies is om bij hen eerst in de 1e lijn een (bloed-) test te doen voor een eenvoudige Hb-typering en enkele biochemische parameters volgens het stappenplan “Diagnostiek naar dragerschap van hemoglobinopathie” (zie ook de module ‘Definitie van hoogrisicogroepen’) (sequentieel of parallel). Als bij beide partners aanwijzingen zijn voor dragerschap en er is een kinderwens (of al sprake van een zwangerschap), kan het paar of de zwangere verwezen worden voor voorlichting over hun reproductieve opties en het eventueel inzetten van gericht DNA-onderzoek als er een wens bestaat voor pre-implantatie genetische diagnostiek of (toekomstige) prenatale diagnostiek. Als sprake is van een zwangerschap en de biologische vader wil of kan niet getest worden, is (spoed-)verwijzing van de zwangere ook mogelijk. Bij de counseling zal worden besproken wat de reproductieve opties in deze situatie zijn. Indien de zorgverlener uit de 1e lijn een dragerschap van sikkelcelziekte of andere hemoglobinopathie aantoont bij een patient, wordt geadviseerd te benoemen dat broers en zussen van de drager ieder een verhoogde kans hebben om ook een drager te zijn.
• Paren afkomstig uit de Ashkenazi-Joodse gemeenschap: deze paren hebben een hogere kans op dragerschap van een aantal (ernstige) autosomaal recessieve ziekten (zie de module ‘Definitie van hoogrisicogroepen’). Zij kunnen voor PDO en gericht DNA-onderzoek worden verwezen naar elke afdeling Klinische Genetica in Nederland.
• Paren afkomstig uit genetisch geïsoleerde gemeenschappen: deze paren hebben een hogere kans op dragerschap van een aantal specifieke (ernstige) autosomaal recessieve ziekten.
  Paren afkomstig uit een genetisch geïsoleerde gemeenschap met een verhoogde kans op dragerschap van één of meerdere specifieke autosomaal recessieve aandoening(en) kunnen voor PDO worden verwezen naar elke afdeling klinische genetica in Nederland. Paren uit Volendam (een van deze gemeenschappen) kunnen ook verwezen worden naar het kinderwensspreekuur aldaar.
• Hoogrisicogroep op basis van consanguïniteit
  

Consanguine paren hebben naar schatting en gemiddeld een kans van 8% om dragerpaar te zijn van dezelfde (meestal zeldzame) autosomaal recessieve aandoening (zie de Algemene Inleiding). De reden hiervoor is dat zij een gemeenschappelijke voorouder hebben. Consanguine paren met kinderwens kunnen worden verwezen naar elke afdeling Klinische Genetica in Nederland. Het advies is om bij deze paren een brede dragerschapstest (op honderden ziekten) te overwegen omdat met name het risico op zeer zeldzame aandoeningen verhoogd is. In dat geval wordt bij beide partners tegelijk bloed afgenomen. De terugrapportage is als parenuitslag.

Verwijzersconsult: Attendeer op de mogelijkheid, de achtergrond en de voor- en nadelen van een PDO.

Paren met kinderwens uit hoogrisicogroepen komen in aanmerking voor PDO op basis van een medische indicatie. Omdat de meeste paren hierover onvoldoende geïnformeerd zijn, wordt aanbevolen hen hierover te informeren. Besproken dient te worden dat paren zich kunnen laten testen op (gezamenlijk) dragerschap van een aantal specifieke ernstige autosomaal recessieve aandoeningen die frequenter voorkomen in hun specifieke etnische of geografische hoogrisicogroep of op vele honderden aandoeningen tegelijk middels een brede dragerschapstest. Uitgelegd dient te worden dat er een verhoogde kans bestaat op (gezamenlijk) dragerschap voor paren uit hoogrisicogroepen, ook als deze aandoeningen nog niet eerder in de familie voorkwamen. Het doel van PDO is het aanbieden van autonome reproductieve keuzemogelijkheden voorafgaande aan een zwangerschap. Paren die hierover niet verder geïnformeerd willen worden, hoeven niet verwezen te worden (recht op niet-weten). Als men wel verwezen wil worden, regelt de verwijzer dit en zal verder op bovenstaande ingegaan worden bij de klinisch genetische pre-test counseling, waarna desgewenst tot testen kan worden overgegaan. De voor- en nadelen van het verrichten van een dragerschapstest worden verderop in deze module besproken bij deelvraag 4 over de psychosociale impact van PDO.

Verwijzersconsult: reproductieve opties

Om te voorkomen dat paren ongewenst in een ‘screeningsfuik’ terecht komen, wordt onderstaande vast kort besproken bij het verwijzersconsult. Als paren niet voor deze opties zouden willen kiezen, is het belangrijk na te gaan of verwijzing desondanks zinvol is: Dragerparen hebben in elke zwangerschap een kans van 25% op het krijgen van een aangedaan kind met de desbetreffende aandoening. Dragerparen die geconfronteerd worden met dit sterk verhoogde risico hebben verschillende reproductieve opties met betrekking tot hun kinderwens (zie Algemene Inleiding). Zij kunnen afzien van het krijgen van (meer) ‘biologisch eigen’ kinderen met de betreffende partner; het risico accepteren; gebruik maken van eicel- of zaaddonatie van een donor die geen drager is voor deze aandoening, voorafgaand aan een zwangerschap gebruik maken van kunstmatige bevruchting (IVF/ICSI) en pre-implantatie genetische diagnostiek (PGD) ten behoeve van embryoselectie; of een natuurlijke zwangerschap nastreven en tijdens de zwangerschap gebruik maken van invasieve prenatale diagnostiek (vlokkentest of vruchtwaterpunctie) en eventueel kiezen voor een afbreking van de zwangerschap indien de foetus is aangedaan. Tijdens de zwangerschap gebruik maken van niet-invasieve prenatale diagnostiek (NIPD) is voor de meeste autosomaal recessieve aandoeningen nog niet mogelijk. Ook kan het overwegen van adoptie voor sommige paren een optie zijn en voor de afzonderlijke partners bestaat (in sommige culturen niet ongebruikelijk) ook de optie van het vooraf kiezen van een andere partner (met wie geen gezamenlijk dragerschap bestaat).

Verwijzersconsult: de kosten van PDO

De ervaring leert dat patienten/paren die naar de klinische genetica verwezen worden zich vaak niet realiseren dat sprake is van een verwijzing naar een medisch specialist en verwachten dat gesprekken alleen niet tot declaratie leiden. Ook bestaat soms verwarring over de term ‘erfelijkheidsonderzoek’, waardoor men denkt dat het (gratis) wetenschappelijk onderzoek betreft. Daarom verdient het aanbeveling de kosten vooraf te bespreken (of te verwijzen naar de websites van de afdelingen Klinische Genetica waar dit toegelicht wordt). Paren die tot een hoogrisicogroep behoren, hebben een medische indicatie voor het laten verrichten van PDO. De reden is dat voor hen een hogere kans bestaat dan voor andere paren in de algemene bevolking om een dragerpaar te zijn op basis van etnische of geografische afkomst en/of op basis van consanguïniteit. Voor paren met een medische indicatie wordt PDO dus vergoed. Hieronder valt de pre-test counseling, de dragerschapstest(s) en de post-test counseling. Het eigen risico van de geteste persoon/personen wordt wel aangesproken. De meeste paren zullen (indien dit nog niet verbruikt is, in dat geval betreft het nog niet aangesproken deel hiervan) hun gehele eigen risico, dan wel het eigen risico van één van hen, hieraan kwijt zijn, alleen al vanwege de relatief hoge kosten van dit soort DNA-onderzoek. Of het eigen risico van één of van beide partners wordt aangesproken, hangt af van de situatie. Indien het paar wil weten welke kosten in hun geval gemaakt gaan worden en de website van de afdeling hierover geen duidelijkheid geeft, kan men voorafgaand aan het bezoek of de verwijzing contact opnemen met de betreffende afdeling.

Een uitzondering hierop vormt het dragerschapsonderzoek naar hemoglobinopathieën, waarvan de eerste stap (het bepalen van enkele biochemische parameters (Hb typering) en hematologische parameters) in de eerste lijn kan plaatsvinden (zie link). Deze tests worden ook vergoed door de ziektekostenverzekering (afgezien van het bedrag van het eigen risico), maar zijn veel goedkoper.

Verwijzersconsult: verwijs indien gewenst

Paren uit hoogrisicogroepen die verwezen willen worden voor PDO, kunnen verwezen worden naar een afdeling Klinische Genetica in Nederland. Het consult zal in het UMC of op een van de buitenpoli’s plaatsvinden, afhankelijk van de woonplaats van het paar. Tijdens het pre-test consult aldaar zullen de specifieke kenmerken van de dragerschapstest(s) beschikbaar voor de specifieke hoogrisicogroep worden uitgelegd. Informatie over kansen om een dragerpaar te zijn en restrisico’s (de kans dat ondanks een goede uitslag van de test een kind met een aandoening uit die test geboren wordt) komen tijdens de pre-test counseling aan bod, alsmede informatie over nevenbevindingen. Indien een paar een verhoogd risico heeft op (gezamenlijk) dragerschap van hemoglobinopathie, kan eerst in de eerste lijn de uitslag van de Hb-typering en laboratorium parameters worden afgewacht. Als er bij beide partners dragerschap van hemoglobinopathieën wordt aangetoond, of naar alle waarschijnlijkheid wordt vermoed, kan het paar in 2^e instantie worden verwezen voor DNA onderzoek naar een afdeling Klinische Genetica, zeker als het paar prenatale diagnostiek of pre-implantatie genetische diagnostiek overweegt bij een (toekomstige) kinderwens. Als een vrouw van een paar uit een hoogrisicogroep al zwanger is en een dragerschapsonderzoek toch gewenst is in de zwangerschap, is het advies het paar met spoed te verwijzen. Dit om nog tijdig een vorm van prenatale diagnostiek (vlokkentest of vruchtwaterpunctie) aan te kunnen bieden: het beëindigen van een zwangerschap van een aangedane foetus is namelijk wettelijk niet meer toegestaan na 24 weken zwangerschap.

Verwijzersconsult: Ga (kort) na of er nog andere risico’s, bij het paar en in de familie(s) spelen die tot problemen in de zwangerschap of tot ziekte bij het nageslacht kunnen leiden

Naast het feit dat een paar tot een hoogrisicogroep behoort, kunnen er (andere) redenen zijn om preconceptioneel naar andere zorgverleners dan de klinisch geneticus te verwijzen en ook om eventuele bijkomende indicaties te vermelden op de verwijzing naar de klinische genetica. Het kan bijvoorbeeld gaan om (erfelijke) aandoeningen in de familieanamnese, om, al dan niet chronische ziektes bij één van de partners (epilepsie, diabetes en dergelijke), gebruik van potentieel teratogene medicatie of om complicaties in vorige zwangerschappen. Zie ook de aanbevelingen uit de Preconceptie Indicatie Lijst (PIL).

Is dit het geval, bepaal dan naar welke zorgverlener(s), nog meer, verwezen moet worden.

2. Wat dient besproken te worden tijdens de pre-test counseling met betrekking tot PDO?

De pre-test counseling vindt in de regel plaats op een afdeling Klinische Genetica. Echter, bij het inzetten van de eerste biochemische dragerschapstests naar hemoglobinopathie dragerschap zal pre-test counseling in de meeste gevallen door huisarts of de verloskundige (of andere medisch specialist uit de 2^e of 3^e lijn) worden verricht, zie (link).

Minimale vereisten ten aanzien van de pre-test counseling door klinisch geneticus met betrekking tot PDO

• Informeer op niet-directieve wijze over de voor de betreffende hoogrisicogroep beschikbare preconceptie dragerschapstest.
• Houd rekening met normen en waarden van betrokkenen en faciliteer bij het nemen van een geïnformeerde autonome keuze.
• Geef gebalanceerde informatie over de aandoeningen in de test, de restkans op dragerschap bij een negatieve uitslag en de kans op nevenbevindingen.
• Geef informatie over de kans een dragerpaar te zijn.
• Ga na of er inmiddels sprake is van een zwangerschap.
• Bespreek de reproductieve opties voor dragerparen (zie verwijzersconsult).
• Bespreek de voor- en nadelen van sequentieel testen versus parallel testen, indien van toepassing (zie de module ‘Individuele testuitslag versus parenuitslag’).
• Bespreek welke kosten (eventueel) zijn verbonden aan de test en de counseling
• Verstrek voorafgaand aan en/of na de counseling informatie over audiovisueel voorlichtingsmateriaal, brochures en websites.

Pre-test counselen op niet-directieve wijze

Uit een interviewstudie onder klinisch genetici in verschillende Europese landen blijkt dat genetische counselors die paren, na een verwijzing, pre-test counselen neutrale informatie, een niet-directief aanbod en geïnformeerde keuzes belangrijk vinden. Zij benadrukken ook het belang van informatie over de beperkingen van dragerschapsonderzoek, waaronder ook het feit dat niet altijd alle dragers/dragerparen worden opgespoord (restrisico’s, zie boven) of dat er pathogene genvarianten kunnen worden gevonden waarvan de klinische betekenis onduidelijk is (tot welk klinisch beeld deze varianten leiden, bijvoorbeeld met betrekking tot ernst of leeftijd van ontstaan van de klachten). Audiovisueel voorlichtingsmateriaal, brochures en websites kunnen een aanvulling op de pre-test counseling zijn, voorafgaand hieraan en na afloop. Er werden zorgen geuit over de geïnformeerde besluitvorming bij een aanzienlijke uitbreiding van het aantal aandoeningen waarop gescreend wordt (Janssens, 2017).

Faciliteer het nemen van een autonome reproductieve beslissing

Het doel van PDO moet altijd centraal staan in de counseling, namelijk het bieden van geïnformeerde reproductieve keuzes door dragerparen te identificeren die een verhoogd risico hebben van 1 op 4 (25%), in elke zwangerschap, om een kind te krijgen met een autosomaal recessieve aandoening. De autonome keuze staat voorop (zie het Normatieve Kader). Daarom moet er aandacht zijn voor een goede balans in de hoeveelheid informatie die verstrekt wordt tijdens de counseling: adequate informatie is onder meer van belang om mogelijk negatieve psychologische effecten, zoals angst, te verminderen (Metcalfe, 2018). Aan de andere kant kan een teveel aan informatie het doel van de screening juist ondermijnen en angst vergroten (zie deelvraag 4 over de psychosociale impact van PDO). Onder meer om tegemoet te komen aan individuele wensen, is het daarnaast noodzakelijk dat er passende schriftelijke of digitale informatie beschikbaar is.

Informatie over de aandoeningen in de test

Beknopte informatie over de aard van de aandoeningen waarop getest wordt is daarbij eveneens van belang. De achtergrond van de ernst en aard van de aandoeningen kan per aandoening worden uitgelegd, maar bij de brede dragerschapstests, zal in meer algemene termen uitgelegd moeten worden om welk “soort” aandoeningen het gaat, waarbij de inclusiecriteria voor de aandoeningen uit de test uitgelegd moeten worden.

Daarnaast zal worden besproken dat de preconceptie dragerschapstests gericht zijn op onderzoek naar dragerschap van autosomaal recessieve aandoeningen. Uitgelegd moet worden dat ieder mens, zonder het te weten, drager is van één of meerdere autosomaal recessieve aandoeningen en zonder dat deze ziekten eerder in de familie voorkomen.

Informatie over testeigenschappen van de test

Beperkingen van een test moeten worden uitgelegd, zoals fout-positieve uitslag of fout-negatieve uitslag (restrisico wanneer geen dragerschap wordt aangetoond) (Henneman, 2016). Ook moet aandacht zijn voor de per test variërende kans op nevenbevindingen en de betekenis hiervan (zie de module ‘Criteria en tests per hoogrisicogroep’). Met name bij het inzetten van brede dragerschapstests, zoals het advies is bij consanguine paren, bestaat de mogelijkheid geïnformeerd te worden over nevenbevindingen, zoals gezamenlijk dragerschap van mildere en/of later in het leven optredende autosomaal recessieve aandoeningen. Voor sommige van deze mildere aandoeningen geldt dan ook dat een verzoek tot prenatale diagnostiek en/of PGD heel ongebruikelijk is of niet zal worden gehonoreerd. Het advies is om dit te bespreken tijdens de pre-test counseling en de paren van tevoren de mogelijkheid te bieden om niet geïnformeerd te willen worden over een gezamenlijk dragerschap van dergelijke aandoeningen (Gezondheidsraad, 2014; Ploem, 2014). Wensen dienen duidelijk genoteerd te worden in de status van het paar.

Ook dient vooraf kenbaar gemaakt te worden wat de verwachte uitslagtermijn is van de test.

Besproken moet worden dat bij afwezigheid van (gezamenlijk) dragerschap als testresultaat, er geen garantie is op het krijgen van een gezond kind.

Kansen op dragerschap

De kans op (gezamenlijk) dragerschap is per hoogrisicogroep verschillend. In algemene zin dient aan paren uit een hoogrisicogroep op basis van etnische en/of geografische afkomst uitgelegd te worden dat de kans op dragerschap van de voor die hoogrisicogroep gespecificeerde aandoeningen hoger is dan voor paren uit de algemene bevolking. Om die reden is er een medische indicatie voor PDO. Het verdient aanbevelingen om de kans op (gezamenlijk) dragerschap per individueel paar voor te bereiden op basis van de beschikbare gegevens over dragerschapsfrequenties.

Hoogrisicogroep op basis van etnische of geografische afkomst

• In algemene termen kan gezegd worden dat personen afkomstig uit endemische malaria gebieden een sterk verhoogde kans hebben op dragerschap van sikkelcelziekte en thalassemie in de orde van grootte tussen 1 op 15 en 1 op 7.
• Personen uit de Ashkenazi-Joodse bevolking hebben een kans van 1 op 23 op dragerschap van CF, een kans van 1 op 30 op de ziekte van Tay-Sachs, een kans van 1 op 35 op familiaire dysautonomie, een kans van 1 op 50 op de ziekte van Canavan en een kans van 1 op 15 op dragerschap van de ziekte van Gaucher. De dragerschapsfrequenties van de andere genoemde aandoeningen in deze hoogrisicogroep liggen lager, maar wel veel hoger dan de dragerschapfrequenties in de achtergrondpopulaties, wereldwijd (ACOG, 2017) (zie tabellen in de module ‘Definitie van hoogrisicogroepen’).
• Personen uit Volendam hebben een kans van 1 op 3 op dragerschap van één van de vijf geteste aandoeningen.

Hoogrisicogroep op basis van consanguïniteit

De kans om een dragerpaar te zijn van een autosomaal recessieve aandoening wordt voor consanguine paren ingeschat als 8% (zie de module ‘Definitie van hoogrisicogroepen’). Vooraf is niet goed te voorspellen om welke aandoening het gaat. Consanguine paren hebben ook een hogere kans om een dragerpaar te zijn van meer dan één autosomaal recessieve aandoeningen.

Betekenis van (gezamenlijk) dragerschap

Uitgelegd moet worden dat alle mensen drager zijn van circa 20 milde tot ernstige autosomaal recessieve aandoeningen. Dragerschap op zichzelf heeft zelden invloed op de eigen gezondheid. Dragers van alfa-thalassemie of bèta-thalassemie kunnen hierdoor wel last hebben van een lichte bloedarmoede. Voorafgaande aan het inzetten van een preconceptie dragerschapstest dient uitgelegd te worden dat alleen dragerparen een sterk verhoogd risico hebben van 1 op 4 (25%) in elke zwangerschap op het krijgen van een kind met de desbetreffende aandoening. Hierbij dient expliciet benoemd te worden dat er in veruit de meeste gevallen alleen sprake is van een dragerpaar als de man en vrouw beiden drager zijn van een pathogene genvariant in hetzelfde gen (behorende bij dezelfde aandoening). Let hierbij op als het gaat om de hemoglobinopathieen: want zowel dragerschap van sikkelcelziekte als dragerschap van bèta-thalassemie wordt veroorzaakt door een pathogene genvariant in het HBB gen. Als de ene partner drager is van sikkelcelziekte en de andere partner drager is van bèta-thalassemie, geeft dit wel 25% kans op het krijgen van een kind met een ernstige vorm van hemoglobinopathie (gelijkend op sikkelcelziekte). Dit omdat uit onderzoek is gebleken dat dragerschap van de ene aandoening bij de man en van de andere aandoening bij de vrouw, door paren soms werd ingeschat als een verhoogd risico op een kind met een erfelijke aandoening (Mathijssen, 2018). Met dragerparen zullen de beschikbare reproductieve opties worden besproken (zie verwijzersconsult).

Bespreek de voor- en nadelen van sequentieel testen versus parallel testen, indien van toepassing

Het doel van het aanbieden van preconceptie dragerschapsonderzoek (PDO) is het vergroten van de autonome reproductieve keuzes (Henneman, 2016). Voor autosomaal recessieve aandoeningen geldt dat hiervoor de combinatie van de uitslag van beide partners relevant is. Alleen als beide partners drager zijn van dezelfde autosomaal recessieve aandoening, hebben zij een verhoogd risico van 1 op 4 (25%) in elke zwangerschap dat hun kind de ziekte erft waar ze samen drager van zijn. Het inzetten van een parallelle test en rapporteren van een parenuitslag, indien dit haalbaar en/of mogelijk is, sluit het beste aan bij het doel van PDO om dragerparen te identificeren en hen te informeren over hun reproductieve opties. Echter, per hoogrisicogroep is er een reeds bestaande praktijk van PDO waarop het advies te streven naar een parenuitslag (nog) niet goed aansluit.

Besproken dient te worden, zeker bij het inzetten van een brede dragerschapstest, dan het parallel inzetten van de test bij beide partners de voorkeur verdient. Echter, als paren uit hoogrisicogroepen op basis van etnische of geografische afkomst voor een stapsgewijze benadering kiezen en de voorkeur geven aan sequentieel testen, dienen de voor- en nadelen van deze keuze besproken te worden en kan deze keus gerespecteerd worden (zie aanbevelingen in de module ‘Individuele testuitslag versus parenuitslag’).

Bespreek welke kosten zijn (eventueel) verbonden aan de test en de counseling (zie ook bij verwijzersconsult)

Voor paren (individuen) uit hoogrisicogroepen bestaat een medische indicatie voor PDO. Dit betekent dat de pre-test counseling, de dragerschapstest zelf en de posttest counseling worden vergoed door de ziektekostenverzekering. Het bedrag van het eigen risico is wel voor eigen rekening, net als bij elke verwijzing voor medisch specialistische zorg. De counseling wordt veelal op de verzekering van slechts één van beide partners gedeclareerd. Afhankelijk van de gekozen dragerschapstest vindt de declaratie van de test/het DNA onderzoek op beide partners of op één partner plaats. Het verdient aanbeveling de situatie die van toepassing is op te vragen bij het betreffende laboratorium voorafgaande aan de pre-test counseling. Zoals besproken kan hemoglobinopathie dragerschap worden onderzocht door in eerste instantie een Hb typering en enkele biochemische parameters aan te vragen. Bij een negatieve uitslag zijn deze testen veel goedkoper dan DNA onderzoek en worden ook vergoed door de ziektekostenverzekering (afgezien van het bedrag van het eigen risico). Bij een afwijkende uitslag volgt bevestiging op DNA niveau.

Verstrek voorafgaand aan en/of na de counseling informatie over audiovisueel voorlichtingsmateriaal, brochures en websites

Audiovisueel voorlichtingsmateriaal, brochures en websites kunnen gebruikt worden ter voorbereiding van of in aanvulling op deze gedetailleerde pre-test counseling.

• Zie voor aanvullende informatie: (www.benikdrager.nl, www.zwangerwijzer.nl, www.thuisarts.nl, www.erfelijkheid.nl).

3. Wat dient besproken te worden tijdens de post-test counseling met betrekking tot PDO?

Het doel van de post-test counseling is om de uitslag van de dragerschapstest met het paar/de patiënt te bespreken. Veelal vindt dit plaats via een telefonisch consult of web-consult, dat indien gewenst kan worden aangevuld met een vervolgafspraak op de polikliniek van een afdeling Klinische Genetica. In deze post-test counseling worden de uitkomst van de test(s) besproken en de klinische en overige implicaties daarvan voor de kinderwens en indien van toepassing de eigen gezondheid. Tevens worden de restrisico’s op een (gezamenlijk) dragerschap benoemd, als dit van toepassing is, en eventueel (indien mogelijk en gewenst) wordt vervolgbeleid besproken. Van de genetische counseling wordt een duidelijk schriftelijk rapport (eindbrief) opgesteld, gericht aan het paar met een kopie aan diens verwijzer en in elk geval (ook) aan de huisarts.

Dragerparen wordt opnieuw verteld dat zij een kans hebben van 25% op het krijgen van een aangedaan kind in elke zwangerschap en zij worden uitgenodigd om opnieuw de beschikbare reproductieve opties en de consequenties voor verwanten te bespreken met de counselor en desgewenst met een psychosociaal medewerker. Dit wordt vastgelegd in een samenvattende brief, naar het paar/de patiënt en naar de verwijzer.

Minimale vereisten ten aanzien van de post-test counseling met betrekking tot PDO

• Bespreek de uitslag van de dragerschapstest met betrokkene(n).
• Bespreek de klinische en overige implicaties van de uitslag.
• Bespreek de (rest)risico’s en het eventuele vervolgbeleid.
• Bespreek bij dragerparen opnieuw beschikbare en gewenste reproductieve opties.
• Verwijs zo nodig naar een psychosociaal medewerker.
• Bespreek consequenties van de uitslag voor verwanten en bespreek het nut van cascade testen in de familie(s).
• Leg dit vast in een samenvattende brief naar betrokkenen en naar de verwijzer/huisarts.

Bespreek de uitslag van de dragerschapstest

De feitelijke uitslag van de dragerschapstest is mede afhankelijk van de gekozen teststrategie (zie de module ‘Individuele testuitslag versus parenuitslag’). In onderstaande tekst wordt met “dragerschap” bedoeld dat er een (waarschijnlijk) pathogene genvariant (klasse 4 of 5) is aangetoond in één (of meer) van de onderzochte genen uit de preconceptie dragerschapstest.

Welke uitslagen zijn mogelijk?

• Bij sequentieel testen:
  • Bij de eerste geteste partner is geen dragerschap aangetoond. Het paar heeft geen verhoogde kans meer om een dragerpaar te zijn. De tweede partner van dit paar hoeft niet meer te worden getest.
  • Bij de eerste geteste partner is wel dragerschap aangetoond. Er bestaat een indicatie om de 2^e partner te testen op de betreffende aandoening.
    • Als bij de 2^e partner geen dragerschap wordt aangetoond, is het paar geen dragerpaar.
    • Als bij de 2^e partner wel dragerschap wordt aangetoond, is het paar een dragerpaar.
• Bij parallel testen waarbij individuele uitslagen worden gegeven:
  • Bij geen van beide partners is dragerschap aangetoond. Er is geen sprake van een dragerpaar.
  • Bij één van beide partners is dragerschap aangetoond, of bij beide partners is dragerschap aangetoond maar van verschillende aandoeningen. Er is geen sprake van een dragerpaar.
  • Bij beide partners is dragerschap aangetoond van dezelfde aandoening. Er is sprake van een dragerpaar.
• Bij parallel testen waarbij een parenuitslag wordt gegeven:
  • Bij het paar is geen gezamenlijk dragerschap aangetoond bij beide partners van dezelfde aandoening. Er is geen sprake van een dragerpaar.
  • Bij het paar is wel een gezamenlijk dragerschap aangetoond bij beide partners van dezelfde aandoening. Er is wel sprake van een dragerpaar.

Wanneer wordt welke uitslag besproken?

• Indien er gekozen is voor sequentieel testen, zal de uitslag van de individuele dragerschapstest eerst worden besproken met de eerste geteste persoon. Afhankelijk van de uitslag zal worden aangegeven of er een indicatie bestaat voor het testen van de andere partner van dit paar. Afhankelijk van de ernst van de aandoening en de geschatte kans op dragerschap bij de partner, kan het paar ervoor kiezen om een dragerschapstest in te zetten bij de 2^e partner of hier vanaf te zien.
• Indien er gekozen is voor parallel testen, zullen de uitslagen van de beide individuele dragerschapstests tegelijk besproken worden.
• Indien gekozen is voor het genereren van een parenuitslag zal deze uitslag (over het paar) met het paar besproken worden. Het paar wordt niet geïnformeerd over eventuele aanwezige individuele dragerschappen.

Bespreek de klinische en overige implicaties van de uitslag en de restrisico’s

De klinische en overige implicaties en restrisico’s zijn mede afhankelijk van de gekozen strategie, de specifieke test (testmethode en de specifieke testeigenschappen).

Hieronder een algemeen overzicht:

• Geen dragerschap: indien geen dragerschap werd aangetoond (bij individuele uitslagen) dient het restrisico op dragerschap (of een dragerpaar te zijn) te worden besproken. Dit is afhankelijk van of één persoon eerst is getest of beide partners tegelijk zijn getest.
• Dragerschap bij één van beide partners: indien bij één van beide partners dragerschap is aangetoond en bij de andere partner niet, dient het restrisico om toch een dragerpaar te zijn te worden besproken.

Dragerschap heeft in de regel bij de overgrote meerderheid van de aandoeningen geen consequenties voor de gezondheid van de drager zelf. Indien het dragerschap wel consequenties kan hebben voor de gezondheid van de drager, dient dit uiteraard te worden besproken. Voorbeeld: dragers van alfa- of bèta-thalassemie kunnen hierdoor een lichte bloedarmoede hebben die niet wordt veroorzaakt door ijzergebrek. Bij bloedarmoede door dragerschap van alfa- of bèta-thalassemie heeft ijzersuppletie geen zin (tenzij er ook een ijzergebrek is) en wordt behandeling met foliumzuursuppletie geadviseerd). In uitzonderlijke gevallen kan dragerschap van een pathogene genvariant een variabel klinisch beeld geven waarbij er eventueel ook sprake kan zijn van een dominante uiting van ziekte.

• Dragerschap bij beide partners van dezelfde aandoening: indien bij beide partners dragerschap is aangetoond van dezelfde aandoening, dient besproken te worden dat het paar een dragerpaar is met een verhoogd risico van 1 op 4 (25%) op die betreffende aandoening in elke zwangerschap. Als er meerdere aandoeningen in de test zaten, dient besproken te worden wat het restrisico is om alsnog een dragerpaar te zijn van de andere aandoeningen. Indien er een test is gebruikt waarbij een parenuitslag is gegenereerd, dient apart (nogmaals) besproken te worden dat er niet gekeken is naar individuele dragerschappen. Met dragerparen worden die reproductieve opties nogmaals besproken.
• Nevenbevinding: hiermee worden (waarschijnlijk) pathogene DNA varianten bedoeld in één van de onderzochte genen waar de dragerschapstest niet direct op gericht was, maar die niet afgeschermd konden worden bij de analyse van de testresultaten en die wel medische relevantie hebben of kunnen hebben voor de geteste persoon of haar/zijn nageslacht of overige familie. Het kan hier gaan om varianten die bij het (toekomstig) nageslacht een mildere klinische expressie (kunnen) hebben dan in deze richtlijn gedefinieerd als aandoeningen/genen/varianten die in een dragerschapstest horen. Ook kan het gaan om het aantonen van twee pathogene varianten bij een geteste persoon, waardoor deze persoon zelf een autosomaal recessieve aandoening blijkt te hebben (of kan krijgen). Het kan tevens gaan om (waarschijnlijk) pathogene varianten in genen die zowel een autosomaal dominante als autosomaal recessieve overerving kennen, waardoor ook een aanleg voor een autosomaal dominante aandoening ontdekt kan worden bij degene die getest wordt.
• Indien een nevenbevinding wordt gevonden, dienen de implicaties voor de patiënt en/of zijn familie en/of kinderen te worden besproken met de drager van de nevenbevinding, tenzij vooraf is aangegeven dat men hierover niet geïnformeerd wil worden. Het recht op niet-weten is echter niet absoluut (Gezondheidsraad, 2014). De hulpverlener mag het doorbreken als hij of zij op grond van een zorgvuldige afweging van mening is dat het nadeel van niet-weten (voor de patiënt of anderen) zwaarder weegt dan het mogelijke belang dat de patiënt erbij zou kunnen hebben (zie WGBO: art. 7:450 BW). Een lokale multidisciplinaire commissie kan adviseren bij de besluitvorming in concrete gevallen (zie Normatieve kader).

Wat dient besproken te worden met dragerparen?

Men spreekt over een dragerpaar als beide partners drager zijn van een (waarschijnlijk) pathogene genvariant in hetzelfde gen en/of van dezelfde aandoening. Dragerparen hebben een kans van 1 op 4 (25%) op het krijgen van een aangedaan kind in elke zwangerschap. Daarnaast bestaat er een kans van 50% (1 op 2) dat een kind enkel een (gezonde) drager is en een kans van 25% (1 op 4) dat een kind geen drager is van de betreffende aandoening.

Indien een dragerpaar wordt aangetoond, wordt besproken wat dit betekent voor het toekomstig nageslacht van dit paar:

• Kenmerken van de betreffende ziekte/variabiliteit ziektebeeld/richtlijnen/medisch (sub)specialisten naar wie desgewenst verwezen kan worden voor verdere bespreking van het ziektebeeld.
• Betekenis van de gevonden genetische varianten (klasse/beschreven fenotype(n)), onzekerheden hierbij.
• Herhalingskans (1 op 4 in elke zwangerschap), reproductieve risico’s en opties. Bespreek bij dragerparen opnieuw beschikbare en gewenste reproductieve opties. Bij dragerparen voor haemoglobinopathie: bespreek dat de diagnose sikkelcelziekte/thalassemie ook door middel van de hielprikscreening bij het kind gesteld kan worden.

Dragerparen hebben verschillende reproductieve opties met betrekking tot hun kinderwens: Zij kunnen:

• Afzien van het krijgen van (meer) ‘biologisch eigen’ kinderen met de betreffende partner.
• Het risico accepteren.
• Gebruik maken van eicel- of zaaddonatie van een donor die geen drager is voor deze aandoening.
• Voorafgaand aan een zwangerschap gebruik maken van kunstmatige bevruchting (IVF/ICSI) en pre-implantatie genetische diagnostiek (PGD) ten behoeve van embryoselectie.
• Een natuurlijke zwangerschap nastreven en tijdens de zwangerschap gebruik maken van invasieve prenatale diagnostiek (vlokkentest of vruchtwaterpunctie) en eventueel kiezen voor een afbreking van de zwangerschap indien de foetus is aangedaan of zich voorbereiden op de komst van een kind met de betreffende aandoening.
• Tijdens de zwangerschap gebruik maken van niet-invasieve prenatale diagnostiek (NIPD) (voor de meeste autosomaal recessieve aandoeningen is dit (nog) niet mogelijk).
• Adoptie overwegen.
• In sommige culturen is het niet ongebruikelijk om in een vroeg stadium een andere partner te kiezen (met wie geen gezamenlijk dragerschap bestaat).

Ook wordt hulp van een psychosociaal medewerker genetica aangeboden (voor zover nog niet al betrokken) (Castellani, 2010; Edwards, 2015). De ervaring leert dat reproductive besluitvorming vaak een dynamisch proces is en dat de uitkomst, bijvoorbeeld wel/geen wens voor PGD, kan wisselen in de tijd (Hershberger, 2012). Paren die besluiten tot zwangerschapsafbreking bij een aangedaan kind kunnen gewezen worden op het bestaan van de lotgenotengroep Stichting Contactgroep Zwangerschapsbeëindiging.

Los van de consequenties voor het toekomstige nageslacht, dient besproken te worden welke consequenties er zijn voor reeds bestaande kinderen van het paar (in termen van kansen op dragerschap of kans om ook nog aangedaan te zijn) en consequenties voor overige familieleden.

Wat dient besproken te worden met individuele dragers?

• Dragerschap heeft in de regel bij de overgrote meerderheid van de aandoeningen geen consequenties voor de gezondheid van de drager zelf.
• Indien het dragerschap wel consequenties kan hebben voor de gezondheid van de drager, dient dit uiteraard te worden besproken.
• Consequenties voor verwanten dienen besproken te worden.

Bespreek consequenties van de uitslag voor verwanten (met kinderwens) en bespreek het eventuele nut van cascade testen of van PDO voor deze verwanten

• Indien dragerschap wordt aangetoond, geldt dat er een sterk verhoogde kans bestaat op dragerschap voor familieleden. Eerstegraads familieleden (ouders, broers/zussen en kinderen) hebben ieder een kans van 50% (1 op 2) om ook een drager te zijn. Voor andere familieleden is de kans afhankelijk van de verwantschapsgraad tot de drager. Het advies is om dragers te informeren over dit bestaande verhoogde risico op dragerschap voor familieleden. Omdat familieleden (en hun partners) vaak tot dezelfde hoogrisicogroep behoren, wordt in dat geval ook PDO bij hen geadviseerd en niet het testen op alleen die ene aandoening waar bij het betreffende paar gezamenlijk dragerschap voor bestaat. De drager wordt gevraagd deze informatie te delen met zijn familieleden. Een door de klinisch geneticus geschreven familiebrief kan hierbij ondersteuning bieden. Ook familieleden (met partners) kunnen een test doen waarbij alleen een parenuitslag gegenereerd wordt.
• Indien bij een paar dragerschap wordt aangetoond van een relatief milde autosomaal recessieve aandoening, of van een aandoening die zich niet te allen tijde op de jonge kinderleeftijd openbaart, dan dient rekening gehouden te worden met het feit dat eerder geboren kinderen niet alleen drager kunnen zijn, maar zelfs nog kunnen zijn aangedaan.
• Bij de hoogrisicogroep op basis van consanguïniteit wordt geadviseerd een brede dragerschapstest in te zetten. Ook hierbij geldt dat familieleden van de drager(s) een sterk verhoogde kans hebben om ook een drager te zijn. Voor dragers van zeldzame autosomaal recessieve aandoeningen geldt echter dat de kans dat partners ook een drager zijn op voorhand laag is (tenzij er opnieuw sprake is van consanguïniteit) en dus de kans op de aandoening bij hun nageslacht eveneens zeer klein is. Het adviseren van dragerschapsonderzoek bij familieleden is daarom niet altijd van nut en dient besproken en afgewogen te worden op grond van onder meer bovenstaande punten. Verwijzing voor PDO bij eveneens in consanguine relaties levende verwanten met kinderwens wordt aanbevolen.
• Indien geen dragerschap wordt aangetoond, sluit dit dragerschap bij verwanten (ouders en broers/zussen) niet uit. Omdat familieleden (en hun partners) vaak tot dezelfde hoogrisicogroep behoren, wordt verwijzing voor PDO bij hen geadviseerd, zie boven.

4. Wat is de psychosociale impact van PDO?

De psychosociale impact van dragerschapsonderzoek is al sinds de zeventiger jaren onderzocht, met name bij screening op één of enkele aandoeningen (smalle tests). De wetenschap dat men behoort tot een hoogrisicogroep en het (ervaren) risico op dragerschap kan een negatief effect hebben op het psychisch welbevinden, zoals zorgen voorafgaande een dragerschapstest of tijdens het wachten op de uitslag.

Terugkoppeling van een afwijkende uitslag (dragerschap) kan leiden tot een beperkte mate van, en meestal kortdurend, verminderd psychisch welbevinden (Iannou, 2013). Hoe meer aandoeningen in de test zitten, hoe vaker dit zal voorkomen bij terugkoppelen van individueel dragerschap, aangezien er in dat geval vaker dragerschap wordt aangetoond. Actieve coping en uitgebreide pre-test counseling werken stressverminderend (Archibald, 2011). De impact van een afwijkende uitslag hangt ook af van de bekendheid met de ziekten en met dragerschap. In gemeenschappen met een hoge dragerschapsfrequentie waar men meer bekend is met dragerschapsonderzoek zal een dergelijke uitslag minder als een verrassing komen. Tijdens de zwangerschap is de impact groter, zeker als gewacht moet worden op de uitslag van de partner (Archibald, 2011). Terugkoppelen van negatieve (geen dragerschap) uitslagen kan leiden tot valse geruststelling (Iannou, 2013).

Soms geven dragers aan zich minder gezond te voelen door het dragerschap, hoewel dit niet in alle studies gevonden wordt (Iannou, 2013; Archibald, 2011). In een review van studies naar populatiescreening op CF is verder aangetoond dat 83 tot 97% van degenen die getest waren, inclusief de dragers, het gevoel hadden dat zij de juiste beslissing hadden gemaakt, terwijl slechts 2–12% aangaf dat zij onzeker waren over hun beslissing of spijt hadden (Iannou, 2013).

Omdat sommige autosomaal recessieve ziekten meer voorkomen bij bepaalde hoogrisicogroepen op basis van etnische of geografische afkomst, kunnen leden van deze groepen zich mogelijk gestigmatiseerd voelen als dragerschapsonderzoek zich specifiek op hen richt (Archibald, 2011). In de zeventiger jaren is dit in de Verenigde Staten ook aangetoond onder dragers van sikkelcelziekte, met name door de gebrekkige educatie en verwarring van dragerschap met ziekte. Er zijn recent geen aanwijzingen voor stigmatisatie of discriminatie door of na dragerschapsonderzoek (Henneman, 2016; Mathijssen , 2018). Educatie, maar ook verbreding van het aanbod aan de hele populatie in plaats van aan geselecteerde groepen (universele test) kan helpen bij het voorkomen van stigmatisering (van der Hout, 2016).

Er zijn ook zorgen geuit dat een aanbod van dragerschapsonderzoek kan leiden tot discriminatie van mensen met deze aandoeningen, net als angst voor vermindering van de zorg en aandacht voor deze patiënten, evenals vermindering van het beschikbaar komen van financiering voor het vinden van behandelingen (Molster, 2017).

Tot slot is in bepaalde groepen ‘peer pressure’ voor deelname aan testen beschreven, vooral als het individueel testen op jonge leeftijd en in groepen (middelbare school) gebeurt (Barlow-Stewart, 2003).

Samenvattend: Als na een test sprake is van dragerschap (paar, individu) zal dit psychosociale implicaties impact (kunnen) hebben. Hierbij gaat het bijvoorbeeld om zorgen over de eigen gezondheid of van het nageslacht, de kinderen die er al zijn, de relatie, de familie, de keuzen die gemaakt moeten worden om desgewenst de geboorte van een ziek kind te voorkomen etc. Individuele dragers zullen minder (en minder lang) impact ervaren dan dragerparen. Degene die het verwijzersconsult of de pre- of post-test counseling uitvoert, moet hiervoor oog hebben en in staat zijn goede begeleiding te bieden dan wel te verwijzen voor psychosociale begeleiding.

In een artikel van Burke, 2019 wordt uiteengezet dat een evidence-based onderbouwing vaak erg lastig is voor genetische geneeskunde onder meer gezien de snelle veranderingen in genpanels en tests en de lange periode nodig om evidence te verzamelen (bij voorspellend onderzoek). Een andere aanpak voor het schrijven van evidence-based richtlijnmodules is daarom om de CPAD-methode te volgen (Clinical practice advisory document) zoals beschreven in het artikel van Burke. Hierbij worden door professionals binnen de (genetische) zorg en onderzoekers thema’s (technisch en op ELSI-gebied) geïdentificeerd die nader onderzoek of bespreking behoeven om tot richtlijnen te kunnen komen en wordt gewerkt met voorlopige documenten die in dit proces op basis van resultaten steeds verder kunnen worden aangevuld. Dit is ook de manier zoals binnen de klinische genetica in de Nederlands academische ziekenhuizen wordt gewerkt. De kerngroep adviseert deze methode als uitgangspunt te nemen bij een herziening of aanvulling van deze richtlijn.

Burke, W., Clayton, E. W., Wolf, S. M., Berry, S. A., Evans, B. J., Evans, J. P., ... & McGuire, A. L. (2019). Improving recommendations for genomic medicine: building an evolutionary process from clinical practice advisory documents to guidelines. Genetics in Medicine, 1.