Aanbevelingen

Voor zorgverleners

Voor de overheid, beleidsmakers:

Inleiding

Deze module beschrijft het normatieve kader voor een aanbod van PDO aan paren die op basis van etniciteit of geografische afkomst en/of consanguïniteit een hogere kans hebben om een dragerpaar te zijn van een of meerdere specifieke autosomaal recessieve aandoeningen ten opzichte van het algemene populatierisico van de gehele bevolking om dragerpaar te zijn van die aandoening(en).

PDO voor hoogrisicogroepen

In de titel van deze richtlijn is gekozen voor de algemene term ‘dragerschapsonderzoek’ en niet voor ‘dragerschapsscreening’. Die keuze is gemaakt om twee misverstanden te vermijden.

In de eerste plaats gaat het in deze richtlijn niet om aanbevelingen voor een programmatisch bevolkingsonderzoek naar dragerschap in hoogrisicogroepen. Dat is een verschil met veel zogenoemde ethnicity- of ancestry-based screeningprogramma’s in het buitenland, waar gepoogd wordt alle leden van de desbetreffende hoogrisicogroep met een mogelijke kinderwens systematisch met een screeningsaanbod te benaderen (Cousens, 2010). Deze richtlijn heeft een beperktere ambitie: zorgverleners in relevante medische praktijken een instrument in handen geven om paren die behoren tot de bedoelde hoogrisicogroepen als zodanig te identificeren en hun te laten weten dat ze in aanmerking komen voor PDO.

Het tweede misverstand dat met de term ‘screening’ zou kunnen meekomen, is dat het hier niet zou gaan om verzekerde zorg. Echter, paren (of individuen) uit elk van de in deze richtlijn besproken hoogrisicogroepen hebben een door de verzekeraars erkende medische indicatie voor PDO. Op grond daarvan hebben zij aanspraak op vergoeding, afgezien uiteraard van het eigen risico van de verzekerde.

Dat neemt niet weg dat het aanbod van PDO als bedoeld in deze richtlijn in een belangrijk opzicht wel degelijk het karakter van screening heeft. De Gezondheidsraad definieert screening als: “een aanbod van medisch onderzoek aan personen die in beginsel geen gezondheidklachten hebben, gericht op de vroege opsporing (of uitsluiting) van een reeds latent aanwezige ziekte, een erfelijke aanleg voor ziekte of risicofactoren die de kans op ziekte vergroten” (GR, 2008). Zoals uit het advies blijkt, gaat het bij ‘geen gezondheidsklachten’ in bredere zin om het ontbreken van een specifiek voor de betrokkene geldende (medische) reden om het desbetreffende onderzoek te (willen) ondergaan. In de context van dragerschapsonderzoek valt te denken aan (buiten deze richtlijn vallende) indicaties als een belaste familieanamnese, of een partner met een positieve dragerschapsstatus. Het bestaan van zo’n reden geeft het testaanbod het karakter van een antwoord op een hulpvraag, terwijl het ontbreken ervan betekent dat het eerder gaat om een aanbod op initiatief van hulpverleners of het zorgsysteem aan een groep mensen van wie zij denken dat de meesten daar per saldo voordeel van zullen hebben. Per saldo, omdat screening naast de beoogde voordelen altijd ook nadelen heeft. Denk aan implicaties van foutieve of onduidelijke uitslagen, al dan niet onnodige ongerustheid en mogelijke psychosociale gevolgen van vroege opsporing. Het delicate karakter van die balans tussen voor- en nadelen, samen met het feit dat het initiatief ligt bij de aanbieders, maakt screening in moreel opzicht anders dan zorg in antwoord op een hulpvraag. Het in deze richtlijn bedoelde aanbod van PDO heeft een screeningskarakter in de zin van dit onderscheid. Om die reden zal dat aanbod hieronder mede worden besproken tegen de achtergrond van de voorwaarden waaraan verantwoorde screening moet voldoen. Daarvoor maakt het niet uit dat het hier gaat om een vorm van ‘screening in de zorg’ en niet om een programmatisch bevolkingsonderzoek. Het beslissende aspect is de aard van het aanbod en niet de context waarin dat aanbod wordt gedaan, noch de vraag of en hoe het wordt vergoed (GR 2008).

Opzet van deze module

Deze module benoemt allereerst de belangrijkste elementen van het normatieve kader (paragraaf 2), bespreekt het belang van de vraag naar het doel van reproductieve screening en legt uit waarom voor een aanbod van PDO aan hoogrisicogroepen geen vergunning in het kader van de Wet op het bevolkingsonderzoek (WBO) vereist is. In paragraaf 3 wordt vervolgens een aantal algemene bezwaren tegen PDO besproken en wordt ingegaan op wat deze bezwaren betekenen voor een aanbod van PDO aan hoogrisicogroepen. In paragraaf 4 wordt beargumenteerd waarom een preconceptioneel aanbod van PDO de voorkeur verdient boven een prenataal aanbod. In paragraaf 5 wordt de scope van het aanbod besproken. In paragraaf 6 worden de voorwaarden voor het maken van een geïnformeerde keuze ten aanzien van het al dan niet deelnemen aan PDO en het eventuele vervolgtraject, uiteengezet. In paragraaf 7 wordt beargumenteerd waarom, gelet op het doel van PDO, een aanbod aan paren de voorkeur verdient boven een aanbod aan individuen. De module sluit af met een reeks aanbevelingen ten aanzien van de implementatie van PDO aan hoogrisicogroepen.

Normatieve kader

Elementen van het normatieve kader

Voor het in deze richtlijn bedoelde aanbod van PDO aan hoogrisicogroepen gelden om te beginnen de algemene medisch-ethische en juridische regels van goed hulpverlenerschap, zoals neergelegd in de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO). Hier valt te denken aan de informatieplicht van de hulpverlener, het recht van de patiënt om bepaalde informatie niet te vernemen, het vereiste van geïnformeerde toestemming, de dossierplicht en het beroepsgeheim. Waar het gaat om de verwerking (inclusief verzamelen, bewaren, delen) van persoonsgegevens van patiënten gelden de eisen van de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG). Verder valt uiteraard te denken aan relevante kwaliteitswetgeving et cetera. In al deze opzichten is het normatieve kader voor het in deze richtlijn bedoelde informatie- en testaanbod hetzelfde als in algemene zin geldt voor alle toepassingen van genetische tests in de gezondheidszorg. Maar vanwege het screeningskarakter van het aanbod (zoals hierboven uitgelegd), is bovendien een aantal specifiek voor screening geformuleerde voorwaarden relevant (Wilson, 1968; Gezondheidsraad, 1994; Andermann, 2008; Juth, 2013). De hier volgende samenvatting is gebaseerd op een advies van de Gezondheidsraad (Gezondheidsraad, 2008) en heeft betrekking op alle mogelijke vormen van screening, inclusief screening in de context van de zorg.

1. 1. Omdat met screening kosten zijn gemoeid en screening gepaard gaat met zowel voor- als nadelen, vraagt een screeningsaanbod om rechtvaardiging in termen van het daarmee gediende belang: er moet sprake zijn van een belangrijk gezondheidsprobleem.
   2. De voordelen voor degenen aan wie het aanbod wordt gedaan moeten duidelijk opwegen tegen de altijd ook aanwezige nadelen.
   3. Er moet een voor de context van screening geschikte test zijn; ook moet de kwaliteit van de overige aspecten van het aanbod (waaronder de informatie en de counseling) zijn gegarandeerd.
   4. De keuzevrijheid van de betrokkenen moet voorop staan; de screening mag hun niet worden opgedrongen.

Tegen de achtergrond van deze algemene voorwaarden zullen verderop in deze module meer specifieke voor een verantwoord aanbod van PDO aan hoogrisicogroepen relevante aspecten worden besproken.

Doel van reproductieve screening

Over het algemeen is het doel van screening het bereiken van gezondheidswinst door het mogelijk maken van tijdige behandeling of preventie van ziekte. Dat geldt voor screening van volwassenen op latente aanwezigheid van bijvoorbeeld borstkanker of darmkanker, maar het geldt ook voor de zogenoemde hielprikscreening op ernstige maar behandelbare autosomaal recessieve aandoeningen bij pasgeborenen. Ook sommige vormen van screening in de context van voortplanting (‘reproductieve screening’) zijn gericht op het bereiken van gezondheidswinst. Denk aan het afzonderlijke programma voor screening van zwangeren op infectieziekten en bloedgroepantistoffen (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, 2019). Maar als het gaat om screening die aanstaande ouders informatie biedt over hun reproductieve risico op het krijgen van een kind met een ernstige aandoening zonder daarmee ook mogelijkheden te scheppen voor tijdige behandeling of preventie van ziekte of ziekteverschijnselen bij dat kind, wordt ‘gezondheidswinst’ als een moreel problematische doelstelling gezien (Gezondheidsraad, 2013; Juth, 2013). Dat doel impliceert dan immers dat de screening pas succesvol is als aanstaande ouders er zoveel mogelijk voor kiezen een eventuele aangedane zwangerschap af te breken, of andere reproductieve keuzes te maken die ertoe leiden dat er minder kinderen met de bewuste aandoening(en) geboren worden. Een screeningsaanbod dat beoogt dergelijke keuzes te bevorderen, zou neerkomen op een problematische vorm van ‘eugenetica’ (Stapleton, 2017). Vandaar dat voor deze vorm van reproductieve screening wordt uitgegaan van een alternatieve doelstelling: niet het bereiken van gezondheidswinst, maar het mogelijk maken van autonome reproductieve keuzes door aanstaande ouders, hoe die vervolgens ook uitpakken (Gezondheidsraad, 2001; Gezondheidsraad, 2013; Juth, 2013; Dondorp, 2015). Uiteraard kan het bij die ‘autonomiedoelstelling’ nog steeds zo zijn dat er minder kinderen met bepaalde aandoeningen worden geboren, maar dan als gevolg van de screening en de op basis van de uitslag door het paar gemaakte keuzes, en niet als het met de screening beoogde doel. Dit lijkt misschien een subtiliteit, maar de vraag naar het doel is van direct belang voor de beoordeling van de praktijk van de screening. Hoewel onevenwichtige informatie en directieve counseling bij ieder screeningsaanbod ongewenst zijn, is dat nog sterker het geval bij reproductieve screening gericht op het mogelijk maken van autonome reproductieve keuzes. Het betekent dan immers dat het enige moreel aanvaardbare screeningsdoel - het bevorderen van autonome reproductieve keuzes – niet wordt bereikt (Gezondheidsraad, 2001). Zoals kinderarts en klinisch geneticus Angus Clarke heeft opgemerkt, moet dan worden gevreesd dat het ‘impliciete doel’ van het screeningsaanbod toch door een eugenetische agenda wordt bepaald (Clarke, 1997).

Hierbij passen de volgende kanttekeningen. In de eerste plaats: de hier kort samengevatte discussie over het doel van reproductieve screening die niet leidt tot mogelijkheden voor tijdige behandeling of preventie van ziekte of ziekteverschijnselen is met name gevoerd in de context van prenatale screening op aandoeningen bij de foetus zoals downsyndroom (Gezondheidsraad, 2013). Hoewel in veel recente publicaties over preconceptie dragerschapsscreening eveneens wordt onderstreept dat het ook in die laatste context moet gaan om het mogelijk maken van autonome reproductieve keuzes en niet om het bereiken van gezondheidswinst door het voorkomen van de geboorte van aangedane kinderen (De Wert, 1990; Henneman, 2016; Chokosvilli, 2018), lijkt de consensus over die doelstelling toch minder groot dan waar het gaat om screening tijdens de zwangerschap (Molster, 2017). Dat heeft wellicht te maken met het feit dat preconceptie dragerschapsscreening dragerparen ook andere opties biedt, zoals embryoselectie en afzien van het krijgen van kinderen, dan alleen de moreel meest beladen keuzemogelijkheid: prenatale diagnostiek gevolgd door eventuele zwangerschapsafbreking. Bovendien geldt dat sommige reeds lang bestaande preconceptie dragerschapsscreeningsprogramma’s in gemeenschappen of populaties met een hoge ziektelast als gevolg van een of meer in die gemeenschap frequent voorkomende aandoeningen, er expliciet op zijn gericht het aantal geboorten met die aandoening(en) terug te dringen (Van der Hout, 2019). Wellicht valt te verdedigen dat die doelstelling minder problematisch is naarmate het meer nadrukkelijk gaat om aandoeningen met een buitengewoon grote ziektelast in de desbetreffende gemeenschap en een binnen die gemeenschap ‘bottom-up’ gedragen programma dat erop is gericht een einde te maken aan een voortdurende geschiedenis van zeer ernstig leed bij steeds weer nieuwe kinderen en gezinnen (De Wert, 2012). Dat neemt niet weg dat ook in dergelijke settings het morele belang van het respecteren van het hoogstpersoonlijke karakter van individuele voortplantingskeuzes in het gedrang kan raken wanneer het bereiken van gezondheidswinst als primaire doelstelling wordt gezien.

In de tweede plaats: het is een misverstand dat wat hierboven de autonomiedoelstelling is genoemd, zou betekenen dat reproductieve screening moet zijn gericht op maximalisering van autonome reproductieve keuzes als zodanig, ongeacht de inhoud daarvan. Dan zou iedere begrenzing van de scope van het testaanbod bij voorbaat problematisch zijn, want in strijd met reproductieve autonomie (Munthe, 2015; Stapleton, 2017). Dat is moeilijk te rijmen met de hierboven als eerste genoemde voorwaarde voor verantwoorde screening, namelijk dat het aanbod gericht moet zijn op een belangrijk gezondheidsprobleem. Zoals onderstreept door de Gezondheidsraad, is ‘bevorderen van reproductieve autonomie’ kortschrift voor een aanbod dat de betrokkenen in staat stelt hun reproductieve keuzes “mee te bepalen op grond van wat - volgens hun eigen beoordeling - het krijgen van een (ernstig) gehandicapt kind zou betekenen, niet alleen voor dat kind, maar ook voor henzelf en hun gezin, mede gelet op hun bestaande verantwoordelijkheden, hun levensplannen en hun (gezamenlijke) draagkracht” (Gezondheidsraad, 2001). Zo moet ook het doel van PDO voor paren die behoren tot hoogrisicogroepen worden uitgelegd. Dat doel is: dragerparen in staat te stellen op basis van een eigen beoordeling en afweging van wat er voor een toekomstig kind en voor henzelf op het spel staat, te besluiten of ze de verantwoordelijkheid voor een kind met de desbetreffende aandoening willen en kunnen dragen.

Ten slotte: de onderscheiden vormen van reproductieve screening (gericht op gezondheidswinst dan wel reproductieve keuzemogelijkheden) zullen naar verwachting steeds vaker een gemengd karakter krijgen (Bianchi, 2012; Gezondheidsraad, 2013; Dondorp, 2018). Ze verschaffen dan niet alleen mogelijkheden voor reproductieve keuzes, maar kunnen ook worden ingezet voor het bereiken van gezondheidswinst. Hier valt onder meer te denken aan dragerschapsscreening op recessieve aandoeningen die weliswaar goed behandelbaar zijn en daarom in de hielprik zijn opgenomen, maar waarbij een tijdige diagnose (in de eerste levensdagen) essentieel is, iets wat niet altijd op tijd lukt. Een voorbeeld hiervan is de stofwisselingsziekte medium-chain acyl-CoA dehydrogenase deficiëntie (MCAD) (Plantinga, 2018). Preconceptie (of prenatale) dragerschapsscreening op dit soort aandoeningen zou tot doel hebben dragerparen in staat te stellen gebruik te maken van prenatale diagnostiek gevolgd door tijdige pre- of postnatale behandeling, zodat ziekteverschijnselen bij het kind voorkomen kunnen worden (Gezondheidsraad 2013). Vanuit ethisch perspectief is de belangrijkste uitdaging bij het opnemen van dergelijke aandoeningen in een dragerschapstest dat de counseling en de besluitvorming gecompliceerd worden door uiteenlopende doelen en keuze-implicaties. Hoewel het in deze richtlijn besproken aanbod van PDO zich richt op dragerschap van ernstige autosomaal recessieve aandoeningen waarbij een afwijkende testuitslag in de regel geen mogelijkheden schept voor tijdige behandeling of preventie van ziekteverschijnselen, valt niet uit te sluiten dat de voor PDO bij consanguine paren gebruikte whole-exome-sequencing (WES) als nevenbevinding ook dragerschap van aandoeningen aan het licht brengt waarvoor dat wel het geval is (zie Definities en begrippen).

Wet op het bevolkingsonderzoek

De Wet op het bevolkingsonderzoek (WBO) heeft als doel burgers te beschermen tegen mogelijke risico’s van screening (NB: bevolkingsonderzoek en screening worden in de context van de WBO gebruikt als uitwisselbare termen). De wet vereist voor bepaalde vormen van bevolkingsonderzoek een ministeriële vergunning die slechts wordt afgegeven na een beoordeling van de kwaliteit van het voorgestelde aanbod in het licht van bovengenoemde voorwaarden voor verantwoorde screening. Prenatale screening op foetale aandoeningen zoals downsyndroom valt onder de wettelijke definitie van bevolkingsonderzoek en is vergunningplichtig onder de categorie: “ernstige ziekten of afwijkingen waarvoor geen behandeling of preventie mogelijk is” (WBO art 2 lid 1). Bij de wetsvoorbereiding is bepaald dat zwangerschapsafbreking niet kan worden opgevat als een vorm van preventie (Kamerstukken II 1990-91, 21 264, nr. 5).

Toen de WBO werd ingevoerd rees de vraag of ook voor vormen van preconceptie dragerschapsscreening een WBO-vergunning nodig was. In een briefwisseling daarover tussen de voorzitter van de Gezondheidsraad en de Minister van VWS (GR 1996, bijlage D) is geconstateerd dat het om te beginnen onduidelijk is of dragerschapsscreening onder de in de WBO gehanteerde definitie van bevolkingsonderzoek valt: is er wel of geen sprake van “het ten behoeve of mede ten behoeve van de te onderzoeken personen opsporen van ziekten van een bepaalde aard of van bepaalde risico-indicatoren” (WBO art 1c)? Als het moet gaan om (risico-indicatoren voor) ziekte bij de te onderzoeken persoon zelf is het antwoord nee (dragerschap van autosomaal recessieve aandoeningen is geen ziekte en geeft de drager ook geen risico op ziekte); als het echter ook kan gaan om risico op ziekte bij het nageslacht is het antwoord ja.

Indien die laatste interpretatie wordt gevolgd - preconceptie dragerschapsscreening is bevolkingsonderzoek in de zin van de WBO - rijst vervolgens de vraag of het aanbieden van dergelijke screening vergunningplichtig zou zijn. Hiervan was volgens de voorzitter van de Gezondheidsraad waarschijnlijk geen sprake, omdat voor een dragerpaar (behalve de volgens de wetgever niet als preventie aan te merken keuze voor prenatale diagnostiek en eventuele zwangerschapsafbreking) ook wél als zodanig te beschouwen preventieve opties openstaan. In zijn brief onderstreepte hij dat deze conclusie (geen vergunningplicht voor preconceptie dragerschapsscreening) mogelijk niet spoorde met de intentie van de wetgever. Dat zou dan wellicht reden kunnen zijn om preconceptie dragerschapsscreening alsnog expliciet onder de WBO en - afhankelijk van de aard van de aandoeningen in kwestie - de vergunningplicht te brengen.

In haar reactie liet de minister weten deze suggestie te willen overnemen (Gezondheidsraad, 1996, bijlage D). Aan dat voornemen is echter tot nu toe geen gevolg gegeven. Sindsdien wordt ervan uitgegaan dat preconceptie dragerschapsscreening, nu deze screening niet expliciet onder de werking van de WBO en de vergunningplicht is gebracht, daar niet onder valt (Van der Maas, 2000). Ook nu er gewerkt wordt aan een herziening van de WBO, zijn er geen plannen om daar verandering in te brengen.

Voor deze richtlijn kan er daarom van worden uitgegaan dat voor een aanbod van PDO voor hoogrisicogroepen geen WBO-vergunning nodig is. Dat wil uiteraard niet zeggen dat een dergelijk aanbod niet in overeenstemming zou hoeven te zijn met de voorwaarden voor screening van het hierboven genoemde normatieve kader.

Mogelijke bezwaren tegen PDO

Een algemeen bezwaar tegen preconceptie dragerschapsscreening (en dus ook tegen PDO voor hoogrisicogroepen) is dat het zou neerkomen op een nieuwe vorm van medicalisering (Verweij, 1999). Daarmee wordt bedoeld dat meer en meer terreinen van het leven van mensen worden begrepen en beoordeeld in termen van gezondheid en ziekte; problemen op die terreinen worden geconstrueerd als medische problemen die vragen om een medische oplossing (Nye, 2003). ‘Medicalisering’ is behalve een feitelijke ook een evaluerende term. Als wordt gezegd dat ‘de zwangerschap steeds verder is gemedicaliseerd’, is dat niet alleen bedoeld als een constatering, maar ook als morele kritiek op wat wordt beschouwd als een ongewenste ontwikkeling (Purdy, 2001). Hetzelfde geldt voor ‘medicalisering van de kinderwens’ als kritiek op het aanbod van dragerschapsscreening: na de zwangerschap wordt nu ook de periode van de gezinsvorming vanuit een medische blik bezien en onder medische controle gebracht.

Alhoewel ‘medicalisering’ vaak wordt gebruikt om ontwikkelingen te bekritiseren, is niet altijd duidelijk wat er mee wordt bedoeld. Zoals De Wert heeft betoogd, moet de medicaliseringskritiek uiteengerafeld worden zodat de afzonderlijke bezwaren op hun merites beoordeeld kunnen worden (De Wert, 2013). Het gaat in verband met het onderwerp van deze richtlijn dan ten minste om de volgende bezwaren of zorgen. In de eerste plaats: mensen krijgen iets opgedrongen waar ze mogelijk geen behoefte aan hebben, een medische oplossing voor een probleem dat ze zelf niet als zodanig ervaren. In de tweede plaats: mensen ongevraagd vertellen dat ze tot een ‘hoogrisicogroep’ behoren, betekent een schending van het ‘recht op niet-weten’. Ten derde: het aanwijzen van mensen of groepen met een reproductief risico maakt hen kwetsbaar voor stigmatisering en discriminatie. Verder: testen op dragerschap is een vorm van eugenetische ‘normalisering’; kinderen met aandoeningen of handicaps zijn kennelijk niet welkom in onze samenleving. Ten slotte: met dit soort testen zijn we op weg naar een samenleving waarin aanstaande ouders alleen nog genoegen zullen nemen met het ‘perfecte kind’. Hieronder worden deze vier bezwaren achtereenvolgens besproken.

Een opgedrongen behoefte?

In het algemeen geldt dat paren in de reproductieve leeftijd vaak nog niet (actief) bezig zijn met hun kinderwens. En omdat de geboorte van kinderen met autosomaal recessieve aandoeningen in de meeste gevallen gezinnen treft die daar niet op voorbereid waren, is het risicobewustzijn in de regel laag. Dat geldt in ieder geval voor de algemene bevolking maar in mindere mate ook voor paren in hoogrisicogroepen. Maar betekent het ontbreken van een actieve vraag naar PDO dat een aanbod ervan haaks staat op de eerdergenoemde autonomiedoelstelling en daarom problematisch is? Mits het aanbod zorgvuldig wordt gebracht, hoeft dat niet zo te zijn. Een ontbrekende manifeste behoefte betekent nog niet dat ook van een latente behoefte geen sprake is (Van der Hout, 2016). Zo beschouwd hoort het juist bij de autonomiedoelstelling om paren informatie te verschaffen die hen in staat stelt hun behoeften met betrekking tot PDO nader te bepalen. Dat kan ook worden gezien als een kwestie van rechtvaardigheid. Immers, binnen de bedoelde hoogrisicogroepen zijn mensen met lage gezondheidsvaardigheden in de regel minder goed op de hoogte van de mogelijkheid tot verwijzing en bespreking van hun reproductieve risico.

Een schending van het recht op niet-weten?

Het morele recht van mensen om verschoond te blijven van door hen niet gewenste informatie over de eigen gezondheid, is ofwel aan de orde als iemand van te voren heeft aangegeven die informatie niet te willen vernemen (op die situatie ziet de juridische verankering van het ‘recht op niet-weten’ in de WGBO), ofwel wanneer de informatie dermate belastend is dat redelijkerwijs valt aan te nemen dat veel mensen daarmee niet zomaar overvallen willen worden. Wanneer in dat laatste geval niet bekend is wat de betrokkene wel of niet zou willen weten, kunnen hulpverleners voor een lastige afweging worden geplaatst. De betrokkene beschermen tegen mogelijk ongewenste belasting door verontrustende informatie staat dan tegenover zijn of haar belang bij informatie die kan leiden tot gezondheidswinst of reproductieve keuzes mogelijk maakt (‘recht op weten’). In de recente richtlijn van de VKGN over het informeren van familieleden bij erfelijke aandoeningen wordt het trapsgewijs verschaffen van informatie bepleit, als de beste manier om zoveel mogelijk aan beide belangen recht te doen (VKGN, 2019). Hoewel ook voor het aanbieden van PDO geldt dat sommigen de desbetreffende informatie misschien liever niet zouden krijgen, is van een vergelijkbare afweging hier toch geen sprake, aangezien moeilijk vol te houden valt dat de bewuste informatie (inclusief het behoren tot een ‘hoogrisicogroep’) dermate verontrustend en belastend is dat hulpverleners zich moeten afvragen of ze mensen daar wel mee mogen lastig vallen. Het belang van het recht op weten van degenen die van PDO gebruik zouden willen maken weegt dan bij voorbaat zwaarder, zoals door Gezondheidsraad benadrukt in zijn advies over prenatale screening (Gezondheidsraad, 2016). Dat neemt niet weg dat informatie over de mogelijkheid om voor PDO verwezen te worden niemand mag worden opdrongen: als de betrokkenen laten weten geen verdere informatie te wensen, moet dat verzoek uiteraard worden gerespecteerd (Gezondheidsraad, 2007).

Leidt het aanbod tot stigmatisering?

Zorgen over sociale stigmatisering worden vaak genoemd in discussies over de aanvaardbaarheid van dragerschapsscreening. Met sociale stigmatisering wordt bedoeld: het labelen van individuen of groepen op basis van in de samenleving als ongewenst beschouwde kenmerken, wat vervolgens een aanknopingspunt kan vormen voor allerlei soorten van discriminatie. Dragerschap van een genetische aandoening kan zo’n kenmerk zijn, met sociale isolatie (bijvoorbeeld met het oog op huwelijkskansen) van dragers binnen een gemeenschap als mogelijk gevolg (Raz & Vizner, 2008). Maar ook het deel uitmaken van een etnische groep die kennelijk in aanmerking komt voor dragerschapsscreening kan een stigmatiserend effect hebben, met gevolgen voor de positie van de leden van die groep in de samenleving als geheel. Een berucht voorbeeld is de verplichte dragerschapsscreening op hemoglobinopathie voor Afro-Amerikanen in de Verenigde Staten in de jaren zeventig van de vorige eeuw (Markel, 1992). In recente discussies over een mogelijk toekomstig aanbod van brede (‘expanded’) dragerschapsscreening aan de gehele bevolking hebben diverse auteurs benadrukt dat een dergelijk scenario uitgaat van het idee dat “we are all fellow mutants together” (Muller, 1950) en dat daarmee de kans op stigmatiseringseffecten in vergelijking met ‘ancestry-based’ screeningsprogramma’s aanzienlijk wordt beperkt (Van der Hout, 2016). Daarmee is echter niet gezegd dat stigmatisering een noodzakelijk gevolg van het aanbieden van dragerschapsonderzoek aan hoogrisicogroepen zou zijn. De kans daarop lijkt kleiner naarmate de bevolking/de doelgroep beter geïnformeerd is over wat het betekent een drager van een recessieve aandoening te zijn. In eerder in Nederland uitgevoerd onderzoek in een populatie met een hoog risico op hemoglobinopathie dragerschap werden geen gevoelens van stigmatisering of angst voor discriminatie gerapporteerd (Lakeman, 2009). Ook het in 2017 afgeronde POM project (preconceptioneel dragerschapsonderzoek op maat) leidde tot die bevinding: bezorgdheid over stigmatisering speelde noch in de genetisch geïsoleerde gemeenschap van Volendam, noch in de Ashkenazi-Joodse gemeenschap in Nederland, een belangrijke rol (Holtkamp, 2016).

Hoewel gevoelens van stigmatisering binnen de genoemde hoogrisicopopulaties dus geen grote rol lijken te spelen, kan het uitvragen van etniciteit en consanguïniteit door zorgverleners als een controversieel maatschappelijk onderwerp worden beschouwd. Dit zou de implementatie van een landelijk PDO-programma voor hoogrisicogroepen in de weg kunnen staan. In het proefschrift Screening for anaemia and haemoglobinopathy before and during pregnancy. A question of ethnicity? (2012) van Suze Jans kwam naar voren dat verloskundigen en huisartsen bij het registreren van etniciteit tegen zowel praktische als ethische barrières aanliepen. Zij bleken moeite te hebben met het correct identificeren van leden uit hoogrisicopopulaties. Daarnaast gaf een aantal verloskundigen te kennen dat zij vreesden dat hun cliënten zich door het stellen van de etniciteitsvraag gestigmatiseerd of gediscrimineerd zouden voelen en dat daarmee de goede relatie met hun cliënten op het spel zou komen te staan. Om deze barrières het hoofd te bieden, kan er bijvoorbeeld gebruik worden gemaakt van de folder “Wil je zwanger worden?” (VIMP ZonMw product POM project) (zie ook de Algemene Inleiding). Deze folder kan het gesprek over het risico op dragerschap faciliteren en biedt handvatten om vragen over etniciteit en consanguïniteit op neutrale wijze ter sprake te brengen. Dit neemt niet weg dat bij een steeds multicultureler wordende bevolking het begrip ‘risicogroep op basis van afkomst’ steeds moeilijker hanteerbaar wordt.

Zijn sommige mensenlevens minder waard?

Volgens aanhangers van de zogenoemde ‘disability rights critique’ maakt het geen verschil of het doel van reproductieve screening, wanneer die niet leidt tot tijdige mogelijkheden voor behandeling of preventie van ziekte, wordt gedefinieerd in termen van gezondheidswinst of autonomie. Ook in het laatste geval zou dergelijke screening een problematische eugenetische doelstelling hebben. Het aanbod nodigt aanstaande ouders immers uit na te denken over de wenselijkheid van het krijgen van een kind met de aandoeningen waarop de test is gericht. Onvermijdelijk zou dit de boodschap impliceren dat de levens van mensen met die aandoeningen minder waard zijn dan de levens van andere mensen (Parens, 2000; Reinders, 2000; Thomas, 2016). Deze kritiek is niet overtuigend. De reden voor het aanbod van PDO is de constatering dat de aandoeningen in kwestie een grote impact hebben op de levenskwaliteit van kinderen en de gezinnen waarin ze geboren worden. Veel paren die eerder een kind met een dergelijke aandoening kregen, en daardoor weten dat ze een dragerpaar zijn, kiezen in de volgende zwangerschap voor prenatale diagnostiek of pre-implantatie genetische diagnostiek (PGD). Daarmee is niets gezegd over de waarde van de levens van mensen met die aandoeningen. Dat ieder mensenleven evenveel waard is, wordt door het screeningsaanbod niet ontkend.

Verdere kritiek vanuit het ‘disability rights’ perspectief is dat die verminderde levenskwaliteit het gevolg is van een te weinig inclusieve samenleving en dat dáár iets aan zou moeten gebeuren in plaats van aanstaande ouders de ‘medicaliserende’ mogelijkheid te bieden de geboorte van kinderen met bepaalde aandoeningen te voorkomen. Deze kritiek komt neer op een eenzijdige verabsolutering van het zogenoemde ‘sociale model van handicaps’, dat suggereert dat alle problemen die het leven met aandoeningen of ziektes met zich meebrengt uitsluitend op het conto van de samenleving geschoven kunnen worden (Shakespeare, 2014). Dat laat onverlet dat het voor de aanvaardbaarheid van reproductieve screening essentieel is dat goede zorg bestaat voor mensen met ziekten of handicaps en voor gezinnen waar kinderen met ziekten of handicaps geboren worden, en dat de samenleving ook voor mensen die met ziekten of handicaps leven, voldoende ‘inclusief’ is. Als het daaraan ontbreekt, komt het eerdergenoemde doel: verschaffen van autonome reproductieve keuzes, bij voorbaat in de knel.

Een hellend vlak naar ‘het perfecte kind’?

Nauw aansluitend bij het vorige is de suggestie van een hellend vlak naar een toekomst waarin ouders alleen nog genoegen zullen nemen met in alle opzichten ‘perfecte kinderen’ (wat dat ook precies mag betekenen). Het probleem van dergelijke ‘hellend vlak’ redeneringen is hun fatalistische karakter. De gedachte is: nu gaat het nog om ernstige aandoeningen, maar met een paar tussenstappen brengt ons dat vanzelf bij de gevreesde ‘designer baby’: het scenario waarin ouders hun kinderen als producten zien die aan vooropgezette wensen en voorkeuren moeten voldoen. De vraag is waar dat ‘vanzelf’ op is gebaseerd. In ieder geval levert dit geen concreet argument op om de in deze richtlijn bedoelde vormen van PDO te problematiseren. Dragerparen in staat stellen tot het nemen van reproductieve beslissingen in het licht van de voor hen sterk verhoogde kans op een kind met een ernstige aandoening heeft niets te maken met het faciliteren van een voorkeur voor het ‘perfecte kind’.

Preconceptioneel of prenataal

Gelet op het beoogde doel van de in deze richtlijn bedoelde vorm van reproductieve screening (het mogelijk maken van autonome reproductieve keuzes door aanstaande ouders), verdient een aanbod aan paren met kinderwens die nog niet zwanger zijn, de voorkeur boven een aanbod tijdens de zwangerschap. De reden hiervoor is dat het aantal reproductieve keuzes voor dragerparen dat door preconceptie screening mogelijk wordt gemaakt groter is dan bij een prenataal aanbod, terwijl de paren in kwestie bovendien niet onder tijdsdruk hoeven te beslissen wat ze met de verkregen informatie over hun reproductieve risico willen doen. Bij prenatale dragerschapsscreening komen dragerparen voor een beperkt aantal buitengewoon lastige keuzes te staan in de toch al emotioneel geladen situatie van een zwangerschap. Om te beginnen is er de vraag of ze prenatale diagnostiek willen laten doen om vast te stellen of de foetus daadwerkelijk is aangedaan (en dus van beide ouders de (waarschijnlijk) pathogene genvariant heeft geërfd). Zolang daarvoor vaak nog een invasieve test (vlokkentest, vruchtwaterpunctie) nodig is, bestaat een klein maar niet-verwaarloosbaar risico op verlies van de zwangerschap, waarbij het in 3 op de 4 gevallen gaat om een niet-aangedane foetus (Salomon, 2019). Als de foetus daadwerkelijk is aangedaan en het paar de geboorte van een ziek kind wil voorkomen, dan kan dat alleen door het afbreken van een zeer waarschijnlijk gewenste zwangerschap. Als paren met kinderwens daarentegen al vóór de zwangerschap weten dat ze een dragerpaar zijn, hebben ze ook andere mogelijkheden om de geboorte van een aangedaan kind te voorkomen. Ze kunnen overwegen om gebruik te maken van een IVF-behandeling gecombineerd met embryoselectie middels PGD, of om een kind krijgen met behulp van een gameetdonor. Als ze afkerig staan tegenover een medisch traject, kunnen ze ook besluiten om geen kinderen te krijgen, zich voorbereiden op de komst van een kind met de ziekte, of adoptie overwegen. Al die keuzemogelijkheden hebben hun eigen specifieke voor- en nadelen die door ieder paar weer anders zullen worden beoordeeld. Sommige paren zullen nog altijd willen kiezen voor ‘gewoon’ zwanger worden en dan wel of niet gebruikmaken van de mogelijkheid van prenatale diagnostiek. Maar ook voor hen is het een voordeel om daar al voor de zwangerschap in alle rust over na te kunnen denken.

Hoewel een preconceptioneel aanbod dus belangrijke moreel relevante voordelen heeft boven dragerschapsscreening tijdens de zwangerschap, is een nadeel dat de doelgroep (paren met een mogelijke kinderwens) moeilijker te bereiken valt. Ook bij het in deze richtlijn bedoelde aanbod van PDO aan paren met kinderwens uit hoogrisicogroepen is onvermijdelijk dat een deel van de doelgroep het aanbod niet tijdig, dat wil zeggen voorafgaand aan een eventuele zwangerschap, zal krijgen. Het is belangrijk dat voor hen, maar ook voor paren die eerder besloten niet van het PDO-aanbod gebruik te maken, een ‘backup’ of vangnetmogelijkheid bestaat in de vorm van informatie en desgewenst dragerschapsonderzoek tijdens de vroege zwangerschap, zoals bijvoorbeeld voor hemoglobinopathie dragerschap via verloskundigenpraktijken (Holtkamp, 2018).

Scope: afbakening van het aanbod

Het in deze richtlijn bedoelde aanbod is gericht op autosomaal recessieve aandoeningen die optreden op de (jonge) kinderleeftijd, gepaard gaande met een ernstige lichamelijke en/of verstandelijke beperking, en/of gepaard gaande met ernstige pijn en/of (zeer) frequente ziekenhuisbezoeken, waarvoor geen genezende therapie beschikbaar is, en/of waarvoor in het algemeen een verkorte levensverwachting geldt (zie de module ‘Definitie van hoogrisicogroepen’). De afzonderlijke aandoeningen zijn zeldzaam, al is de frequentie in de afzonderlijke hoogrisicogroepen per definitie hoger dan in de algemene bevolking. Ondanks de relatieve zeldzaamheid van de aandoeningen in kwestie, gaat het vanwege de ernst en de totale ziektelast om een belangrijk gezondheidsprobleem (zie de eerdergenoemde voorwaarden voor verantwoorde screening).

Een harde grens tussen ernstige en milde aandoeningen valt niet te trekken, omdat subjectieve beoordelingen en ervaringen onvermijdelijk een rol spelen bij de toeschrijving van die karakteristieken (Wertz, 2002). Hieruit volgt echter niet dat ernst een louter subjectief criterium is, wel dat er tussen wel en niet-ernstig onvermijdelijk een ‘grijs gebied’ bestaat waarbinnen de meningen in grotere mate zullen verschillen dan wanneer het gaat om aandoeningen daarbuiten. Internationaal is er wel de wens om te komen tot een definitie van wat verstaan wordt onder “ernstige aandoeningen” om daarmee te kunnen bepalen welke aandoeningen al dan niet meegenomen zouden moeten worden in een test (Molster, 2017). Verschillende pogingen zijn gedaan om te komen tot categorieën van aandoeningen (Korngiebel, 2016; Lazarin, 2014). Met het oog op de ontwikkeling van aan de gehele bevolking aan te bieden preconceptie dragerschapsscreening voor een groot aantal aandoeningen tegelijk hielden Lazarin (2014) een survey onder professionals in de gezondheidszorg. Op basis daarvan kwamen zij tot een classificatie van uiteenlopende aandoeningen op basis van ziektekarakteristieken in vier categorieën van zeer ernstig tot mild, waarover (onder professionals) een brede intersubjectieve consensus lijkt te bestaan. Onderzoek laat echter ook zien dat de doelgroep zelf, in dit geval vrouwen die dragerschapsscreening hadden ondergaan en geen ervaring hadden met de betreffende aandoeningen, moeite heeft om onderscheid te maken tussen milde en ernstige medische problemen (Leo, 2016). Bij de classificatie van de ernst van aandoeningen is het belangrijk om ook het patiëntenperspectief mee te nemen, waarbij de ervaren ernst van een ziekte voor ouders van patiënten anders kan zijn dan voor mensen met de aandoening zelf (Henneman, 2001).

Redenen voor beperking tot ernstige aandoeningen van de kinderleeftijd

De beperking tot ernstige aandoeningen die al op de kinderleeftijd optreden is vooral van belang met het oog op de balans tussen voordelen en nadelen voor degenen aan wie het aanbod wordt gedaan. Bij de voordelen gaat het uiteraard om de reproductieve keuzemogelijkheden die beschikbaar komen voor dragerparen die daar gebruik van zouden willen maken. Die voordelen zijn groter naarmate de aard van de aandoeningen ernstiger is. Inclusie van milde(re) en/of goed behandelbare, dan wel later in het leven optredende aandoeningen, kan mogelijk juist nadelig uitpakken: de bevinding een dragerpaar voor dergelijke aandoeningen te zijn, zou kunnen leiden tot voor de betrokkenen moeilijk te hanteren reproductieve beslissingen, of tot latere beslissingsspijt. Vooralsnog is dit speculatief; nader psychosociaal onderzoek in de context van preconceptie dragerschapsscreening zal over de impact en de dynamiek van de besluitvorming naar verwachting meer inzicht kunnen verschaffen.

Verder moet worden bedacht dat PGD als reproductieve optie op basis van de in Nederland geldende regelgeving slechts beschikbaar is voor paren met een “hoog individueel risico” op een kind met een “ernstige genetische aandoening of ziekte” (Regeling PGD). Een landelijke indicatiecommissie (LIC) bepaalt of voor specifieke nieuwe/niet eerder aangemelde aandoeningen aan die eis wordt voldaan (Dondorp, 2019). Ook prenatale diagnostiek is niet vanzelfsprekend beschikbaar voor hulpvragers met een verhoogd risico op een kind met een milde aandoening, al wordt de beoordeling in dat geval aan de behandelend artsen overgelaten. Het ligt voor de hand om de afbakening van het screeningspanel voor PDO zoveel mogelijk te beperken tot aandoeningen waarvoor vervolgopties als PGD of prenatale diagnostiek beschikbaar zijn, om te voorkomen dat dragerparen worden opgezadeld met risico-informatie waar ze vervolgens weinig mee kunnen in termen van prenatale diagnostiek en/of PGD.

Ten slotte: een belangrijk argument om het aanbod te beperken tot aandoeningen die al op de kinderleeftijd tot ziekte leiden is het beschermen van de informationele privacy van toekomstige kinderen: als dragerparen geen reden zien de geboorte van een kind met een pas later in het leven optredende ernstige aandoening te voorkomen, zal een kind geboren worden waarvan al vanaf de geboorte bekend is dat het een kans van 1 op 4 heeft om de desbetreffende aandoening te krijgen. Dat staat haaks op erkenning van het morele recht van iedere persoon om zelf te bepalen wat zij over haar eigen gezondheidsvooruitzichten te weten wil komen (Gezondheidsraad, 2010).

Nevenbevindingen

Hoewel er dus goede redenen zijn om het PDO-aanbod (in ieder geval vooralsnog) te beperken tot aandoeningen binnen de genoemde afbakening, passen hierbij de volgende kanttekeningen.

In de eerste plaats moet rekening worden gehouden met het feit dat de klinische expressie van varianten binnen één gen kan variëren van mild tot zeer ernstig. Met betrekking tot aandoeningen waarvoor dit geldt, dient de ernstigste verschijningsvorm als bepalend voor inclusie in het panel te worden beschouwd. Het is dan onvermijdelijk dat ook dragerschap van DNA-varianten van een aandoening kunnen worden gevonden die tot een milder fenotypen kunnen leiden of waarvan de ernst van het fenotype niet te voorspellen is. In feite kunnen de DNA-varianten in hetzelfde gen die waarschijnlijk tot een mild fenotype leiden beschouwd worden als nevenbevindingen van een op ernstige aandoeningen gericht aanbod van PDO. Het gaat hier immers om “(waarschijnlijk) pathogene DNA varianten in één van de onderzochte genen waar de dragerschapstest niet direct op gericht was, maar die niet afgeschermd konden worden bij de analyse van de testresultaten en die wel medische relevantie hebben of kunnen hebben voor de geteste persoon of haar/zijn nageslacht of overige familie” (zie de Algemene Inleiding).

In de tweede plaats: ook het PDO-aanbod aan consanguine paren is gericht op het vinden van dragerparen van aandoeningen binnen de eerder genoemde afbakening. Maar om dragerschap van zeer zeldzame aandoeningen binnen die afbakening niet te missen, is voor deze doelgroep een brede dragerschapstest middels een whole-exome-sequencing (WES)-benadering aangewezen waar vele honderden genen tegelijkertijd worden getest. Dergelijke testen zullen onvermijdelijk ook kunnen leiden tot de identificatie van dragerparen van milde(re) en/of goed-behandelbare en/of pas later in het leven verschijnselen gevende autosomaal recessieve aandoeningen, die als nevenbevindingen kunnen worden beschouwd. Gezien het verschil in aantal genen tussen de smalle en de brede tests, zal het in de regel vaker voorkomen dat er bij de brede tests mildere varianten worden gevonden die als nevenbevinding kunnen worden beschouwd.

Omdat ‘respect voor autonomie’ ook inhoudt dat ieders ‘recht op niet-weten’ zoveel als mogelijk is moet worden gerespecteerd, zouden paren bij de pre-test counseling idealiter in staat moeten worden gesteld aan te geven of ze (bepaalde) nevenbevindingen wel of niet willen vernemen (Ploem, 2014). In zijn advies over nevenbevindingen schrijft de Gezondheidsraad hierover: “Naarmate de kans op (zeer) uiteenlopende nevenbevindingen toeneemt, zoals bij genetisch onderzoek, betekent het verstrekken van informatie over (de kans op) specifieke nevenbevindingen een grotere uitdaging voor de behandelend arts. Dat is dan al snel niet meer te verwezenlijken vanwege tijdgebrek of gevaar van een ‘overload’ aan informatie. Voor genetische tests op basis van next generation sequencing is daarom wel voorgesteld om patiënten in meer algemene zin te informeren over (de kans op) soorten nevenbevindingen en typen implicaties” (Gezondheidsraad, 2014). Ook in de context van het in deze richtlijn bedoelde WES-gebaseerde PDO-aanbod voor consanguine paren zal vanwege de veelheid van mogelijke uitkomsten voor een dergelijke ‘generic consent’ gekozen moeten worden. Onvermijdelijk betekent dit dat het ideaal van autonome reproductieve keuze (op basis van kennis/begrip en persoonlijke waarden) in de praktijk aan beperkingen gebonden is.

Over het beleid met betrekking tot het rapporteren van nevenbevindingen (welke varianten dienen wel/niet in de rapportage gemeld te worden) kunnen na de pre-test counseling afspraken gemaakt worden tussen het laboratorium en de aanvrager. Het verdient aanbeveling hiervoor een lokale multidisciplinaire commissie in te stellen met als taak het beleid te helpen bepalen en te adviseren bij soms lastige besluitvorming in concrete gevallen. In deze commissie is bij voorkeur expertise aanwezig op de terreinen van de klinisch genetische laboratoriumdiagnostiek, de klinische genetica, het voor de uitslag relevante specialisme, alsmede het gezondheidsrecht en de medische ethiek, mogelijk aangevuld met een patiëntvertegenwoordiger. Paren moeten in ieder geval worden geïnformeerd over klinisch relevante nevenbevindingen die aanleiding kunnen geven tot specifieke reproductieve keuzes of (in geval van behandelbare aandoeningen) tijdige pre-of postnatale interventie.

Nader wetenschappelijk onderzoek naar de psychosociale implicaties van het aanbod kan uitwijzen of het wel of niet gewenst is om het rapporteren dan wel het aan het licht brengen van mildere varianten of aandoeningen zoveel mogelijk te voorkomen. Om op dit punt nog ontbrekende kennis te verwerven met het oog op richtlijnen, verdient het aanbeveling om aan het aanbod van bredere PDO tests bij consanguine paren evaluatieonderzoek te verbinden.

Geïnformeerde keuze en counseling

Voor alle vormen van screening geldt dat degenen in de doelgroep in staat moeten worden gesteld om een geïnformeerde, vrijwillige keuze te maken, zowel over de vraag of ze wel of niet op het testaanbod zullen ingaan, als over eventuele door de screening mogelijk gemaakte handelingsopties. In de context van reproductieve screening (waaronder PDO voor hoogrisicogroepen) is dit meer dan een belangrijke randvoorwaarde. Het mogelijk maken van een eigen weloverwogen reproductieve keuze is hier immers het doel van het aanbod. Om dat te bereiken moeten paren met kinderwens uit de hoogrisicogroepen door de zorgverlener worden herkend en moet de voorlichting toereikend, evenwichtig en begrijpelijk zijn. Dit stelt niet alleen hoge eisen aan de medische - en meer specifiek: genetische - expertise van de zorgverlener, maar ook aan zijn of haar communicatieve vaardigheden. Het verschaffen van toegankelijke informatie over PDO is verre van eenvoudig, niet alleen omdat veel mensen weinig kennis over genetica hebben, maar ook omdat de informatie vaak relatief complex is. Paren met kinderwens die reeds op de hoogte zijn van hun hogere kans om een dragerpaar te zijn, beschikken mogelijk wel over enige achtergrondkennis. Het grootste deel van de doelgroep zal echter voor het eerst van de zorgverlener horen over PDO en het risico op dragerschap. Bij dit deel van de wensouders zal de voorlichting enige ongerustheid in de hand kunnen werken (Gezondheidsraad, 2007). Hoewel het eerdergenoemde ‘recht op niet-weten’ ook inhoudt dat mensen moeten kunnen aangeven dat zij verschoond willen blijven van verdere informatie over PDO, wil dat niet zeggen dat hulpverleners pas informatie over het aanbod mogen geven als ze eerst omzichtig hebben afgetast of die informatie wel op prijs wordt gesteld. Het is immers niet denkbeeldig dat het aanbod dan niet al diegenen bereikt die er gebruik van hadden willen maken (Gezondheidsraad, 2016).

Het counselingstraject bestaat uit meerdere fasen (zie voor nadere details, ook voor het verwijzersconsult uit de module ‘Pre- en post-test counseling bij PDO’). De voorafgaande oftewel pre-test counseling dient paren in staat te stellen een weloverwogen keuze te maken om zich al dan niet te laten testen. Dit betekent dat potentiële deelnemers moeten begrijpen wat het ondergaan van een dragerschapstest inhoudt, wat de mogelijke testresultaten kunnen zijn, en met welke keuzes zij na een positieve testuitslag geconfronteerd kunnen worden. Vanwege de andere aard van de test stelt het informeren van paren die op basis van hun etniciteit dan wel geografische afkomst een verhoogd risico lopen om een dragerpaar te zijn, in dit opzicht andere eisen aan de pre-test counseling dan het informeren van consanguine paren.

Post-test counseling is met name van belang voor paren van wie beide partners drager blijken te zijn van dezelfde autosomaal recessieve aandoening(en). De zorgverlener heeft de verantwoordelijkheid dragerparen te informeren over de ernst van het ziektebeeld en de beschikbare reproductieve keuzemogelijkheden, alsmede over mogelijke consequenties voor verwanten. Bij een niet-afwijkende testuitslag dient post-test counseling wel beschikbaar te zijn voor paren die dat wensen.

Gelet op het doel van het aanbod moet zowel de pre-test als de post-test counseling zoveel mogelijk niet-directief zijn. Hiermee wordt bedoeld dat niet naar een bepaalde door de counselors geprefereerde keuze mag worden toegewerkt. Dat betekent overigens niet dat de vraag wat een moreel verantwoorde beslissing is geen onderdeel van de counseling zou mogen zijn. Denk hier bijvoorbeeld aan de situatie waarin een dragerpaar van een zeer ernstige aandoening zou overwegen af te zien van mogelijkheden om de geboorte van een kind met zo’n aandoening te voorkomen. De vraag of dat in hun omstandigheden een verantwoorde reproductieve beslissing zou zijn, kan uiteindelijk alleen door het dragerpaar zelf worden beantwoord.

Paar of individu

Een ander discussiepunt dat gepaard gaat met het aanbieden van PDO, betreft de vraag of het aanbod en/of de uitslag van de test gericht moet(en) zijn op individuen of paren. Bij een aanbod aan paren is de vervolgvraag of de uitslag van de test gericht moet zijn aan beide partners afzonderlijk (rapporteren van individuele uitslagen) of dat het paar als reproductieve eenheid moet worden beschouwd (rapporteren van alleen parenuitslagen). In de module ‘Individuele testuitslag versus parenuitslag’ worden de voor- en nadelen van het rapporteren van individuele uitslagen versus een parenuitslag op een rij gezet. Een ethisch aspect hierbij betreft de vraag of de autonomiedoelstelling individuele uitslagen vereist (Harper & Clarke, 1997). Dat zou zo zijn als het bevorderen van reproductieve autonomie als zodanig het doel van het aanbod is. Hierboven is echter aangegeven dat dat een onjuiste voorstelling van zaken is. In het licht van de gegeven specificatie van de autonomiedoelstelling - het verschaffen van zinvolle reproductieve keuzemogelijkheden - is het terugkoppelen van individuele testuitslagen niet vanzelfsprekend. Vanuit dit perspectief is met name de parenuitslag (allebei drager of allebei geen drager van dezelfde ziekte) relevant. Immers, alleen dragerparen hebben een sterk verhoogd risico van 1 op 4 (25%) in elke zwangerschap dat hun kind de ziekte erft waar ze samen drager van zijn. Kennis over individueel dragerschap heeft minder reproductieve waarde. Het terugkoppelen van parenuitslagen stemt dus niet alleen overeen met het doel van PDO voor hoogrisicogroepen, maar kan, met name als er sprake is van het inzetten van een brede dragerschapstest, vanuit kostenoogpunt soms ook beter worden gerechtvaardigd. Aangezien er veel minder dragerparen dan individuele dragers zijn, zal bij het louter terugkoppelen van parenuitslagen in het geval van een ECS-aanbod veel minder post-test counseling nodig zijn. Dit betekent minder druk op de gezondheidszorg, zowel als het gaat om financiën als om capaciteit (zie de module ‘Individuele testuitslag versus parenuitslag’). Voor PDO op een beperkt aantal aandoeningen, zoals dit vaak het geval is bij hoogrisicogroepen op basis van etnische of geografische afkomst, is sequentieel testen in de huidige praktijk de meest gekozen route en ook goedkoper. Omdat getest wordt op een veel beperkter aantal aandoeningen, zal degene die als eerste wordt getest in de meeste gevallen geen drager blijken te zijn en hoeft de partner niet meer te worden getest.

Het kan zijn dat paren die geen individuele uitslag hebben gekregen, die toch willen hebben. Zowel de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) als de Algemene verordening gegevensbescherming (AVG) geven patiënten recht op inzage in hun medisch dossier. Als in het medisch dossier informatie staat over individueel dragerschap, dan dient dit desgevraagd inderdaad teruggekoppeld te worden. Maar wanneer de analyse-pipeline van een dragerschapstest in het DNA laboratorium zo is ingericht dat er geen individuele uitslagen (maar alleen parenuitslagen) worden gegenereerd, is er geen persoonlijke informatie die mensen wordt onthouden. Omdat het recht op inzage mede is ingesteld om te kunnen controleren of persoonsgegevens op de juiste manier zijn verwerkt en opgeslagen, hebben mensen wel het recht om hun ruwe (DNA) data op te vragen. Uit deze data kunnen ze desgewenst tegen betaling (door een deskundige binnen de gezondheidszorg of bij een commerciële aanbieder) informatie over individueel dragerschap (laten) afleiden. Uit het recht op het verkrijgen van die ruwe data volgt dus niet het recht op vergoede interpretatie van deze data in termen van informatie over individueel dragerschap (Plantinga, 2019). Daarnaast hebben patiënten het recht om te verzoeken gegevens uit hun medisch dossier te laten vernietigen: bij een parenuitslag zal dan de gezamenlijke uitslag in het dossier van de (ex-)partner blijven staan. Dit is met name van belang bij gebleken dragerparen omdat dan het individueel dragerschap van de betreffende ziekte in het dossier van de (ex-)partner blijft staan.

In het licht van het bovenstaande is van belang bij de pretest informatie goed uit te leggen wat de aard van de uitslag is die kan of zal worden gerapporteerd: alleen een parenuitslag, of ook individuele uitslagen (zie de module ‘Individuele testuitslag versus parenuitslag’)? Indien wordt gekozen voor het eerste, vereist het waarom van die keuze uitleg: alleen een parenuitslag heeft directe reproductieve gevolgen voor de betrokkenen; louter verschaffen van informatie over dragerschap is op zichzelf geen doel van het aanbod van PDO. Bij deze uitleg hoort ook informatie over het als gevolg van de test al dan niet beschikbaar komen (in het laboratorium) van individuele genoominformatie en de mogelijkheid voor de afzonderlijke partners die desgewenst op te vragen.

Ten slotte

Het gaat in deze richtlijn om een aanbod van PDO aan paren in hoogrisicogroepen. Hoe kunnen deze risicoparen het beste herkend en benaderd worden? Verdient programmatische screening de voorkeur, of volstaat een zogenoemde ‘opportunistische benadering’ waarbij zorgverleners gebruikmaken van de gelegenheid die zich voordoet als leden van de doelgroep zich om welke andere reden dan ook bij hen melden? Die laatste benadering is verondersteld in deze richtlijn. Praktische overwegingen pleiten voor die keuze; een programmatisch screeningsaanbod (aan hoogrisicogroepen, dan wel aan de hele bevolking met kinderwens) is een veel grotere uitdaging waarvoor de voorwaarden op dit moment nog ontbreken. Dat neemt niet weg dat het ‘opportunistische’ karakter van het aanbod de vraag oproept of het wel rechtvaardig is om alleen degenen die zich bij een zorgverlener melden te informeren over PDO. Zouden niet alle paren die behoren tot een hoogrisicogroep van PDO gebruik moeten kunnen maken? De hier gepresenteerde richtlijn heeft in zoverre een voorlopig karakter dat verdere discussie in de samenleving over de wenselijkheid van programmatische dragerschapsscreening in de komende jaren zeker te verwachten valt. Daarbij gaat het niet alleen om de vraag naar de wenselijkheid van dergelijke screening voor paren in hoogrisicogroepen, maar ook om de vraag of PDO beschikbaar zou moeten zijn voor alle paren met kinderwens uit de algemene bevolking in de vorm van brede dragerschapstests naar een groot aantal autosomaal recessieve aandoeningen (“Expanded Universal Carrier Screening”), zoals inmiddels in Australië en België (pilots, zie de Algemene Inleiding). Over de voorwaarden waaronder een dergelijk aanbod verantwoord zou kunnen zijn, is nadere reflectie en discussie gewenst (Henneman, 2016; Holtkamp, 2017; Van der Hout, 2016).