Welke testuitslag kan het beste worden meegedeeld aan het paar: een individuele testuitslag of een parenuitslag?

De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:

1. Welke redenen zijn er om individuele testuitslagen te genereren en rapporteren en wanneer verdient het (eerst) verkrijgen van een individuele uitslag de voorkeur?
2. Welke redenen zijn er om een parenuitslag te genereren en rapporteren en wanneer verdient een parenuitslag de voorkeur?
3. Wanneer verdient parallel testen dan wel sequentieel testen de voorkeur?

In de Overwegingen zijn verschillende studies meegenomen ter onderbouwing van de afweging tussen individuele- dan wel parenuitslagen.

Wat zijn de voor- en nadelen van individuele testuitslagen versus parenuitslagen?

Voor- en nadelen van individuele dragerschapstestuitslagen (bij sequentieel of parallel testen)

Voordelen van individuele uitslagen

• Kosten: Als bij sequentieel testen bij de eerste partner geen dragerschap wordt aangetoond, hoeft de tweede partner niet meer te worden getest en is deze manier van testen goedkoper dan parallel testen (Ten Kate, 1996, Maxwell, 2010). Dit voordeel geldt voor smalle dragerschapstests. Bij brede tests, waarbij op vele aandoeningen tegelijk wordt getest, heeft sequentieel testen en het rapporteren van individuele uitslagen minder vaak de voorkeur, omdat in dit geval de kans veel groter is dat er bij de eerste partner dragerschap wordt aangetoond en daarom het testen van beide partners in de meeste gevallen noodzakelijk is (Zlotogora, 2016).
• Partner afwezig: het faciliteren van de mogelijkheid om eerst één partner te testen, is een voordeel voor paren van wie de partner (tijdelijk) niet beschikbaar is of woonachtig is in het buitenland (Janssens, 2017).
• Beschikking over eigen uitslag: informatie over de individuele testuitslag kan relevant zijn als de geteste persoon een nieuwe relatie aangaat. Als er eerder wel een afwijkend testresultaat was, kan overwogen worden een nieuwe partner gericht hierop te testen (Janssens, 2017).
• Voorkeur van paar/patiënt: Het verkrijgen van de eigen testuitslag kan tegemoet komen aan de voorkeur van het paar (Henneman, 2002; Nijmeijer, 2019).
• Recht op eigen uitslag: als er in het laboratorium individuele analyses verricht zijn, dan komt het rapporteren van individuele testuitslagen al bij voorbaat tegemoet aan het recht dat iemand heeft op inzage in de uitslagen van zijn/haar eigen medische onderzoeken, zoals vastgelegd de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) en in de Algemene verordening gegevensbescherming (AVG) (zie Normatieve kader). Als in eerste instantie gekozen was voor (alleen) een parenuitslag, maar de individuele analyses zijn wel verricht, kunnen de geteste personen later desgewenst verzoeken om de uitkomsten daarvan. Als geen individuele analyses zijn verricht, zijn alleen ‘ruwe data’ (sequenties) in het laboratorium voorhanden. In dat geval is er geen recht op analyse hiervan, maar hebben de geteste personen wel recht op het krijgen van deze ruwe data.
• Cascade testen: bij het rapporteren van een individuele testuitslag waarbij dragerschap werd aangetoond, kan die persoon zijn directe familieleden informeren over de afwijkende testuitslag (dragerschap van een (waarschijnlijk) pathogene variant) waardoor deze familieleden zich vervolgens ook kunnen laten testen (eerste graad verwanten hebben 50% kans om ook drager te zijn) (Poppelaars, 2003; Janssens, 2017). Uit de literatuur blijkt wel dat dragers niet altijd (bereid zijn om) dragerschap (te) communiceren naar familieleden (Ormond, 2002; Iannou, 2015) en ook dat familieleden zich meestal niet laten testen als zij wel geïnformeerd zijn (Ormond, 2002; McClaren, 2010). Conform de VKGN richtlijn “Informeren van verwanten” dient de aanvrager (in de regel de klinisch geneticus) een individuele afweging te maken of familieleden met een verhoogde kans op dragerschap hierover geïnformeerd dienen te worden, rekening houdend met de dragerschapsfrequentie binnen de populatie, de ernst van de aandoening en consanguïniteit (VKGN Richtlijn Informeren van familieleden bij erfelijke aandoeningen, 2019).
• Van belang voor eigen gezondheid: de uitslag van individueel dragerschap kan in sommige gevallen van klinisch nut zijn voor drager zelf. Dragers van bijvoorbeeld alfa- en bèta-thalassemie hebben vaak ondanks normaal ferritine een (lichte) microcytaire hypochrome anemie, die beter niet met ijzersuppletie behandeld kan worden, maar met foliumzuurtabletten (KNOV, 2010).

Nadelen van individuele test(uitslagen)

• Ongerustheid en angst: in het geval dat er een afwijkende individuele testuitslag wordt ontvangen, kan ongerustheid en/of angst ontstaan in afwachting van de uitslag van de andere partner als bij deze tweede partner nog materiaal (bloed/DNA) moet worden verkregen (Wald, 1993; Wald, 2003; Zlotogora, 2016). Dit gevoel van ongerustheid en/of angst neemt in de regel wel af wanneer de partner geen drager blijkt te zijn van de geteste aandoening(en) en na genetische counseling (Iannou, 2014; Archibald, 2011). Deze gevoelens van ongerustheid en angst kunnen worden voorkomen door parallel bloed af te nemen, waarbij na aantonen van dragerschap van de eerste partner in het laboratorium direct de test van de tweede partner kan worden ingezet, of door primair te kiezen voor het parallel inzetten van de tests.
• Minder ervaren gezondheid: Sommige dragers geven aan zich minder gezond te voelen door het dragerschap (Iannou, 2014; Archibald, 2011), alhoewel dat niet in alle studies gevonden wordt (Lakeman, 2008).
• Stigmatisering en/of discriminatie: een individuele testuitslag “drager” zou kunnen bijdragen aan (gevoelens van) discriminatie en/of stigmatisatie (Karimi, 2007; Raz 2008). Onderzoek laat daarentegen zien dat dragers weinig tot geen gevoelens van stigmatisering en discriminatie ervaren (Lakeman, 2008; Mathijssen, 2018).
• Tijdverlies: bij een afwijkende individuele testuitslag, geldt dat er tijdverlies optreedt als de test bij de 2^e partner pas wordt ingezet na het ontvangen van een afwijkende testuitslag van de eerste partner, zeker als dan nog een bloedafname geregeld moet worden. Dit kan een nadeel zijn bij kinderwens op korte termijn of als er al sprake is van zwangerschap (Doherty, 1996). Dit nadeel geldt niet bij het parallel inzetten van de individuele tests bij beide partners.
• Meer werk en hogere kosten voor laboratorium: indien er wordt gekozen om bij beide partners tegelijk onderzoek in te zetten, is rapportage van individuele testuitslagen duurder en meer werk voor het laboratorium dan het genereren en enkel rapporteren van een parenuitslag, omdat er veel meer dragers dan dragerparen zijn. Waar bij parenuitslagen alleen naar de pathogeniciteit van de DNA varianten gekeken hoeft te worden in de genen waar beide partners een variant in dragen, zullen bij individuele testuitslagen alle DNA varianten beoordeeld moeten worden om na te gaan of er sprake is van dragerschap van een (waarschijnlijk) pathogene genvariant (klasse 4 of 5 variant). Dit gaat gepaard met hogere kosten voor het laboratorium. Bij brede dragerschapstests geldt dat de gecombineerde analyse van beide partners gezamenlijk het aantal te analyseren varianten drastisch reduceert (Kirk, 2019).
• Meer werk voor de zorgprofessional die de uitslagen bespreekt/post-test counseling: omdat er veel meer dragers zijn dan dragerparen zullen bij genereren en rapporteren van individuele testuitslagen veel vaker positieve testresultaten zijn, waarvoor een lastiger en tijdrovender post-test counselingsgesprek voor nodig is (Dungan, 2017; Lynch, 2018; Kirk, 2019).
• Hogere kosten door cascade testen: als eerstegraads familieleden van individuele dragers zich vervolgens aanmelden voor een dragerschapstest in verband met een verhoogd risico op basis van een positieve familieanamnese, zou dit kunnen leiden tot hogere kosten voor de zorg. Onderzoek in Australië toont echter aan dat daar slechts een kleine groep familieleden zich daadwerkelijk meldt voor een dragerschapstest (McClaren, 2010; Maxwell, 2010).

Voor- en nadelen van een parenuitslag (bij parallel testen)

Zie voor de ethische reflectie hierop ook het Normatieve Kader.

Voordelen van een parenuitslag

• Reproductief belang: Alleen die paren waarbij beide partners drager zijn van dezelfde autosomaal recessieve aandoening hebben een verhoogd risico van 1 op 4 (25%) op een aangedaan kind in elke zwangerschap. Informatie over individueel dragerschap is daarom niet bijzonder relevant met betrekking tot het reproductieve risico van het paar.
• Praktisch en financieel: er zijn veel minder dragerparen dan individuele dragers. Bij het rapporteren van enkel parenuitslagen zal minder post-test counseling nodig zijn (en hierdoor minder druk op de gezondheidszorg (zowel in termen van financiën als capaciteit) (Lynch, 2018). Dit is met name relevant bij het inzetten van brede dragerschapstests.
• Een aanbod van cascade testen in families zal alleen overwogen en besproken hoeven te worden bij dragerparen: dit aspect komt minder vaak aan de orde, omdat er minder post-test counseling nodig is, waardoor de belasting voor de counselor afneemt. Familieleden uit hoogrisicogroepen komen sowieso in aanmerking voor PDO, ongeacht de uitslagen bij hun verwanten.
• Psychosociaal: door het beschouwen van beide partners als een eenheid wordt de last van de verantwoordelijkheid van het dragen en overbrengen van een genetische ziekte gedeeld (Wald, 2003).
• Voorkomen negatieve effecten van rapporteren van individuele uitslagen:
  Mogelijk negatieve effecten van rapporteren van individuele uitslagen worden voorkomen, zoals ongerustheid en tijdverlies bij sequentieel testen, mogelijke (gevoelens van) stigmatisering en discriminatie, angst en als minder goed ervaren gezondheid, zie boven.

Nadelen van een parenuitslag

• DNA van beide partners nodig: het genereren en rapporteren van een parenuitslag is niet mogelijk indien de 2^e partner (nog) niet beschikbaar is voor afname van genetisch materiaal.
• Cascade testen in de familie bij dragerschap is niet mogelijk voor de aandoeningen/genen waarvan maar een van de partners drager is: individueel dragerschap wordt niet gerapporteerd, tenzij beide partners drager zijn van een (waarschijnlijk) pathogene variant in hetzelfde gen. Familieleden van de individuele drager zullen niet worden geïnformeerd over een (verder) verhoogd risico op dragerschap voor een bepaalde (andere) aandoeningen, terwijl familieleden vaak tot dezelfde hoogrisicogroep behoren (Janssens, 2016). Dit is dus vooral relevant bij aandoeningen met een relatief hoge dragerschapsfrequentie (in die groep).
• Testuitslag heeft minder waarde in nieuwe relatie: ongeveer een derde van de huwelijken eindigt in een echtscheiding (Centraal Bureau voor de Statistiek, www.cbs.nl; d.d 10 mei 2019). Hierbij worden de verbroken relaties van niet-gehuwden niet meegerekend. Er bestaat daarom een reële kans dat de gehele test(-analyse) opnieuw gedaan moet worden in een nieuwe relatie als er opnieuw sprake is van kinderwens, terwijl wellicht al duidelijk was dat er (met de destijds uitgevoerde test) geen individueel dragerschap werd gevonden bij beide partners uit de eerste relatie (Janssens, 2016; Kirk, 2019). Hierbij moet worden aangetekend dat zowel testpanels kunnen veranderen (uitbreiden) als heranalyse tot nieuwe resultaten kan leiden, gezien steeds verbeterende technieken. Opnieuw testen dient daarom in een nieuwe relatie waarbij sprake is van kinderwens overwogen te worden.
• Autonomie: paren kunnen aangeven dat zij individuele uitslagen wensen (Henneman, 2002). Als nadeel van het rapporteren van parenuitslagen wordt wel genoemd dat mensen hiermee informatie wordt onthouden. Dit is niet het geval als duidelijk wordt gemaakt dat het paar object van de analyse vormt en als paren hier in toestemmen (Wald, 2003; Plantinga, 2019).
• Recht op vernietiging van informatie in medisch dossier: patiënten hebben recht om te verzoeken hun informatie in medisch dossier te laten vernietigen. Bij een paren-uitslag zal dan uitslag in het dossier van de (ex) partner blijven staan. Dit punt is met name van belang bij gebleken dragerparen.
• Het genereren van een parenuitslag is een nadeel als een individuele uitslag medisch juist wenselijk is: bijvoorbeeld als mannen of vrouwen uit een hoogrisicogroep overwegen om een zaaddonor of eiceldonor te worden en hierbij met individuele uitslagen wordt gewerkt.
• Mogelijke, blijvende ongerustheid over potentieel individueel dragerschap: uit onderzoek van Miedzybrodzka (1995) blijkt meer ongerustheid bij mensen die het resultaat “geen dragerpaar” hebben ontvangen dan bij mensen die zelf een individueel testresultaat hebben ontvangen waarbij geen dragerschap werd aangetoond. Uit onderzoek van Livingstone (1994) blijkt die ongerustheid niet. Slechts 1,5 % van de mensen verzocht om een individueel resultaat (van CF dragerschapsscreening).

Verdere overwegingen

Gezien het doel van PDO, het bieden van autonome reproductieve keuzes aan dragerparen, is het genereren van parenuitslagen, waar mogelijk, ethisch gezien het meest voor de hand liggend (zie het Normatieve Kader). De keuze voor het aanvragen van een individuele test bij eerst één partner en het sequentieel inzetten van een dragerschapstest bij de tweede partner, dan wel het parallel inzetten van een dragerschapstest bij beide partners waarbij onderscheid gemaakt kan worden tussen rapportage van beide individuele uitslagen of alleen parenuitslagen, is echter niet alleen afhankelijk van de ethische aspecten of van de afweging van bovengenoemde voor- en nadelen. Deze keuze, per groep, paar of individu, wordt ook beïnvloed door het aantal te testen ziekten/genen binnen een specifieke hoogrisicogroep, de a priori kans op dragerschap, de omstandigheden (zoals tijdsdruk door zwangerschap en financiële overwegingen van het paar), de al bestaande (succesvolle) praktijk in sommige hoogrisicopopulaties, en de technische mogelijkheden. De keuze voor het genereren van alleen parenuitslagen laat onverlet dat de betrokkenen, als zij daarom vragen, een wettelijk recht hebben op het ontvangen van hun individuele ruwe (niet-geïnterpreteerde) data.

Het aantal te testen ziekten/genen:

Het rapporteren van individueel dragerschap is, in de context van een aanbod van een brede dragerschapstest naar tientallen tot honderden aandoeningen in een test van andere betekenis dan in de context van dragerschapstests voor enkele of individuele autosomaal recessieve aandoeningen. Omdat de dragerschapsfrequenties van de meeste aandoeningen binnen een brede preconceptie dragerschapstest per aandoening relatief (erg) laag zijn, zegt individueel dragerschap niet zo veel over het risico op het krijgen van een aangedaan kind. De kans dat een (nieuwe) partner drager is van zo’n aandoening, is op voorhand relatief klein. Voor paren waarvan beide partners behoren tot een hoogrisicogroep op basis van etnische en/of geografische afkomst, liggen die kansen op gezamenlijk dragerschap van dezelfde aandoening hoger.

In de volgende paragrafen worden aanbevelingen geformuleerd per hoogrisicogroep op grond waarvan besloten kan worden (alleen) een parenuitslag dan wel (ook) een individuele uitslag te genereren of, indien technisch haalbaar, de mogelijkheid hiertoe te bieden. In die gevallen zal de manier van analyseren in het laboratorium dus ook zodanig ingericht moeten zijn dat aan beide opties tegemoet gekomen kan worden.

Overwegingen in relatie tot de hoogrisicogroepen

Op dit moment worden er meestal individuele dragerschapstests (sequentieel of parallel) ingezet bij personen en paren uit hoogrisicogroepen op basis van etnische of geografische afkomst en wordt er ook informatie over individueel dragerschap teruggekoppeld.

Bij het inzetten van brede dragerschapstests voor consanguine paren is het genereren van parenuitslagen juist gebruikelijker en, bij een WES gebaseerde brede test, technisch de enige haalbare optie. Bij uitbreiding van bestaande tests in de betreffende laboratoria of bij het inrichten van nieuwe testen, is het advies onderstaande overwegingen te beschouwen en te streven, waar mogelijk, naar het implementeren van de genoemde aanbevelingen.

• Hoogrisicogroepen op basis van etnische en/of geografische afkomst
  • Paren afkomstig uit endemische malaria gebieden: hoogrisicogroep hemoglobinopathieën
    Bij het testen op dragerschap van hemoglobinopathie wordt in de regel niet gestart met DNA onderzoek, maar met een beoordeling van biochemische parameters. In deze groep wordt sequentieel testen geadviseerd (zie www.hbpinfo.com; Traeger-Synodinos, 2015; NHS, 2012).
    Gestart wordt, in de regel, met het aanvragen van een eenvoudige Hb-typering en enkele biochemische parameters (zie de module ‘Criteria en tests per hoogrisicogroep’). Meestal wordt eerst de vrouw getest. Deze testen kunnen en worden al met (grote) regelmaat aangevraagd door zorgverleners, ook uit de 1^e lijn. Indien deze eerste screenende laboratorium bepalingen aanwijzingen geven voor dragerschap van sikkelcelziekte, alfa-thalassemie of bèta-thalassemie, kan in 2^e instantie de andere partner (meestal de man) worden getest op deze biochemische parameters. Alleen als bij beide partners aanwijzingen worden gezien voor dragerschap van deze aandoeningen, kan daarna worden overwogen om na een verwijzing voor PDO DNA onderzoek in te zetten, vooral als prenatale diagnostiek of pre-implantatie genetische diagnostiek wordt overwogen.
  • Paren met Ashkenazi-Joodse afkomst
    Binnen de Ashkenazi-Joodse gemeenschap is het in het orthodox-Joods Dor Yeshorim-programma gebruikelijk geweest om geen individuele testuitslagen te rapporteren. In dit programma werden dragerschapstests naar de ziekte van Tay Sachs sinds 1983 aangeboden aan adolescenten met een Ashkenazi-Joodse afkomst. Wanneer iemand een test doet, wordt het resultaat met behulp van een ID-nummer anoniem opgeslagen en potentiele koppels krijgen later alleen te horen of ze samen een dragerpaar zijn of niet (Ekstein, 2001).
    Los van dit Dor Yeshorim programma zijn er door de jaren heen steeds meer aandoeningen toegevoegd aan de testpakketten voor de Ashkenazi-Joodse gemeenschap en is er daarnaast een verschuiving opgetreden naar het aanvragen van individuele testen en dus het geven van individuele uitslagen. Vele individuele dragerschapstests zijn internationaal (ook commercieel) beschikbaar.
    Het genereren van enkel parenuitslagen verdient de voorkeur binnen deze doelgroep. Dit komt op dit moment echter niet overeen met de reeds ingerichte bestaande praktijk van beschikbare dragerschapstests voor deze doelgroep waarbij individuele testuitslagen worden terug gekoppeld en sequentieel testen mogelijk is. Te overwegen valt om zo mogelijk materiaal van beide partners tegelijk in te zetten om zo in elk geval de nadelen van het sequentieel testen te voorkomen.
  • Paren uit genetisch geïsoleerde gemeenschappen
    De dragerschapsfrequentie voor de (enkele) aandoeningen waar in deze gemeenschappen een verhoogde kans op bestaat, is gemiddeld relatief hoog. De pathogene varianten per aandoening waarop onderzocht moet worden, zijn voor alle groepsleden gelijk (foundermutaties). Als alle paren met kinderwens zich zouden laten testen en er geen financiële drempels hiertoe zouden bestaan, zou het parallel testen en geven van (alleen) parenuitslagen voldoen. Echter, op dit moment is van deze situatie nog geen sprake, waardoor het desgewenst genereren van individuele uitslagen te verdedigen is, voor zowel het betreffende paar, als voor hun families.
    Als voorbeeld worden in Volendam op dit moment paren met kinderwens die zich melden op het kinderwens spreekuur voorgelicht over de kans op individueel dragerschap van één of meer van de vaker in Volendam voorkomende aandoeningen. Paren krijgen de mogelijkheid aangeboden om parallel of sequentieel te testen. Circa 90 tot 95% kiest hierbij uit kostenoverwegingen voor sequentieel testen (mondelinge communicatie van Dr. Inge Mathijsssen, klinisch geneticus Amsterdam UMC), waarbij dan rapportage van individuele uitslagen nodig is. Paren hebben aangegeven te willen weten of zij individueel drager zijn of niet, omdat zij hun kinderen hierover willen informeren met het oog op hun nageslacht. In Volendam worden de kosten voor de pre- en post-test counseling op één persoon gedeclareerd, de kosten voor de individuele testen worden op de geteste persoon gedeclareerd.

• Consanguine paren

Zoals in de module ‘Definitie van hoogrisicogroepen’ werd beschreven, geldt voor consanguine paren een extra risico van 1 tot 2% ten opzichte van de algemene bevolkingsrisico van 2 tot 3% op het krijgen van een kind met een aangeboren, al dan niet erfelijke, aandoening en wordt dit hogere risico vooral veroorzaakt door de hogere kans om een dragerpaar te zijn van dezelfde zeldzame autosomaal recessieve aandoening(en). Het advies is om bij consanguine paren een brede dragerschapstest te overwegen om hiermee de kans te verhogen om een dragerpaar te identificeren van een zeldzame ernstige autosomaal recessieve aandoening (zie de module ‘Criteria en tests per hoogrisicogroep’). De kerngroep van deze richtlijn is van mening dat bij het inzetten van brede dragerschapstests voor consanguine paren het parallel inzetten van een (brede) dragerschapstest bij beide partners de voorkeur verdient boven sequentieel testen en dat terugrapportage van enkel parenuitslagen daarbij eveneens de voorkeur heeft.

Indien één van beide partners tot een hoogrisicogroep behoort

Paren waarvan één van beide partners tot een hoogrisicogroep behoort op basis van oorspronkelijke etniciteit en/of geografische afkomst, hebben een hogere kans om een dragerpaar te zijn van die specifieke aandoeningen ten opzichte van andere paren met kinderwens uit de algemene bevolking. In dergelijke gevallen kan het aanbieden van PDO daarom toch overwogen worden en zelfs gewenst zijn. Met name is dit het geval als door de aanwezigheid van (voor)ouders met gemixte afkomst of onduidelijke afkomst, het lastig is om de etniciteit van de partner met zekerheid te bepalen. Het advies is om dan eerst degene te testen die behoort tot de hoogrisicogroep op basis van etniciteit en/of geografische afkomst. Indien het evident is dat de partner van degene die tot een hoogrisicogroep behoort niet tot de genoemde hoogrisicogroep behoort, kan overwogen worden van PDO af te zien, rekening houdend met een (kleine) restkans op aanwezigheid van gezamenlijk dragerschap van de betreffende aandoeningen.

Individuen

Hoewel de richtlijn zich primair richt op paren uit een hoogrisicogroep met een mogelijke kinderwens, kan het ook gaan om het informeren en testen van individuen (vaak vrouwen) als de partner (op dat moment) niet beschikbaar is of als gebruik is gemaakt van donorsemen. Met name als bekend is of waarschijnlijk is dat de partner of de (al dan niet anonieme) donor ook tot dezelfde hoogrisicogroep behoort. PDO aan individuen uit een hoogrisicogroep kan dan overwogen worden en is in dat geval medisch geïndiceerd. Voor vrouwelijke draagsters uit een hoogrisicogroep van wie de verwekker van het kind niet beschikbaar (of onbekend) is, is prenatale diagnostiek tijdens een zwangerschap een te bespreken optie.

Conclusies op basis van overwegingen

• Het parallel testen van partners en geven van parenuitslagen verdient de voorkeur boven het sequentieel testen bij:
  • Het inzetten van brede preconceptie dragerschapstests naar enkele tientallen tot honderden autosomaal recessieve aandoeningen, zoals het geval is bij respectievelijk de tests de Ashkenazi-Joodse gemeenschap en voor consanguine paren. Het moet echter mogelijk blijven voor het individuele laboratorium om te beslissen desgewenst (ook) individuele uitslagen te rapporteren, als dit beter past in de nog bestaande werkwijze in het laboratorium en/of de wensen van de specifieke doelgroep, of individuele paren en hun aanvragers.
  • Het inzetten van een dragerschapstest indien er sprake is van een zwangerschap.
• Het sequentieel testen op dragerschap en rapporteren van (ook) individuele uitslagen wordt geadviseerd bij:
  • Testen op dragerschap van hemoglobinopathieën middels Hb typering en biochemische parameters.
  • Individuen uit hoogrisicogroepen op basis van etnische en/of geografische afkomst van wie de partner op dat moment niet beschikbaar is en/of van wie de partner zich in eerste instantie niet wil laten testen.
  • Paren uit hoogrisicogroepen op basis van etnische en/of geografische afkomst die hier expliciet om vragen (zoals op grond van financiële overwegingen)
  • Individuen uit hoogrisicogroepen die overwegen sperma- of eiceldonor te worden (en bij wie in dat kader om individuele uitslagen gevraagd wordt).

In een artikel van Burke, 2019 wordt uiteengezet dat een evidence-based onderbouwing vaak erg lastig is voor genetische geneeskunde onder meer gezien de snelle veranderingen in genpanels en tests en de lange periode nodig om evidence te verzamelen (bij voorspellend onderzoek). Een andere aanpak voor het schrijven van evidence-based richtlijnmodules is daarom om de CPAD-methode te volgen (Clinical practice advisory document) zoals beschreven in het artikel van Burke. Hierbij worden door professionals binnen de (genetische) zorg en onderzoekers thema’s (technisch en op ELSI-gebied) geïdentificeerd die nader onderzoek of bespreking behoeven om tot richtlijnen te kunnen komen en wordt gewerkt met voorlopige documenten die in dit proces op basis van resultaten steeds verder kunnen worden aangevuld. Dit is ook de manier zoals binnen de klinische genetica in de Nederlands academische ziekenhuizen wordt gewerkt. De kerngroep adviseert deze methode als uitgangspunt te nemen bij een herziening of aanvulling van deze richtlijn.

Burke, W., Clayton, E. W., Wolf, S. M., Berry, S. A., Evans, B. J., Evans, J. P., ... & McGuire, A. L. (2019). Improving recommendations for genomic medicine: building an evolutionary process from clinical practice advisory documents to guidelines. Genetics in Medicine, 1.