Behandeling met CPAP bij OSA

Beoordeeld: 01-06-2018

Uitgangsvraag

Wat is de positie van CPAP (of autoCPAP) in de behandeling van patiënten met OSA?

De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:

Bij welke patiënten is de toepassing van CPAP (of autoCPAP) geïndiceerd?
Bij welke patiënten is de toepassing van CPAP (of autoCPAP) het meest effectief?
Hoe verhoudt CPAP zich tot andere behandelopties?

Aanbeveling

Behandel patiënten met OSA en AHI >30 primair met CPAP ter verbetering van AHI en de ESS.

Overweeg patiënten met OSA en AHI <30 te behandelen met CPAP ter verbetering van AHI en ESS.

Per individuele patiënt dienen andere behandelopties dan CPAP overwogen te worden onder andere afhankelijk van de baseline AHI, BMI, symptomen, co-morbiditeit, mogelijke pathofysiologische achtergrond en de voorkeur van de patiënt.

Maak de keuze tussen CPAP met een gefixeerde druk en autoCPAP afhankelijk van de voorkeur van de patiënt, de beschikbaarheid en de kosten.

Streef naar een zo goed mogelijke therapietrouw door goede begeleiding met name in de eerste twee tot zes weken.

Voer de volgende terminologie:

CPAP ontrouw: De CPAP therapie wordt niet goed of onvoldoende lang toegepast door de patiënt, ondanks maximale begeleiding.
CPAP intolerantie: De CPAP therapie wordt niet goed verdragen op basis van neveneffecten en/of psychische aversie
CPAP werkzaamheidsfalen: De CPAP therapie sorteert onvoldoende fysiologisch effect: de AHI wordt onvoldoende gereduceerd.
CPAP symptoomfalen: De CPAP therapie heeft voldoende fysiologisch effect, maar onvoldoende symptomatisch effect.

Indien er sprake is van onvoldoende therapietrouw is goede educatie en het oplossen van bijwerkingen en problemen bij gebruik noodzakelijk.

Indien er sprake is van CPAP ontrouw, CPAP werkzaamheidsfalen of CPAP symptoomfalen dient heroverweging van de diagnose plaats te vinden voordat overgegaan wordt tot een andere behandeloptie voor OSA.

Overwegingen

Nota bene: In deze richtlijn is gekozen voor OSA in plaats van OSAS conform de recente internationale literatuur. In de module is gekozen voor AHI als primaire uitkomstmaat omdat de literatuur AHI tot op heden hanteert als primaire parameter. Het doel van de CPAP behandeling is het reduceren van aan OSA gerelateerde symptomen en co-morbiditeit. De AHI kan, ondanks de intrinsieke beperkingen als predictor van de ernst van OSA, worden gebruikt om de fysiologische effecten van de behandeling te beoordelen. Zie ook de module “Het concept OSA”.

Effectieve CPAP therapie impliceert dat de AHI substantieel wordt gereduceerd. In de literatuur wordt vaak daling van de AHI tot <5 (soms <10) als succescriterium gerapporteerd. Men hanteert echter ook wel een vermindering van de AHI >50% en tenminste onder de grens van 20. Effect van behandeling wordt dus op verschillende manieren uitgedrukt in de literatuur. De werkgroep definieerde een vermindering van de AHI naar <5 als een klinisch relevant effect op CPAP therapie. Echter, de meta-analyses geven de vermindering in AHI weer en niet het aantal patiënten bij wie het gebruik van CPAP resulteerde in een AHI<5.

De literatuur laat zien dat de AHI verbetert met CPAP-behandeling ten opzichte van controlebehandeling (shamCPAP, conservatieve behandeling, geen behandeling) ongeacht de baseline AHI. Het effect lijkt groter naarmate de baseline AHI hoger is. Nadere bestudering van de meta-analyses laat een dusdanig grote verandering in AHI zien dan het percentage patiënten wat een AHI<5 bereikt groot moet zijn. De literatuur laat ook een verbetering zien van de ESS met CPAP behandeling bij OSA patiënten ongeacht de baseline AHI. Het effect op ESS lijkt groter naarmate de baseline ESS of AHI hoger is. CPAP lijkt mogelijk een positief effect te hebben op de zuurstofdesaturatie-index, maar dit is nog onvoldoende onderzocht waardoor de conclusies van lage bewijskracht zijn. De meta-analyses geven geen data over het aantal patiënten dat een vermindering in ESS van tenminste 2 punten had.

Wereldwijd ziet men tegenwoordig de zuurstofdesaturatie-index en de diepte van de desaturaties geassocieerd met de apneu’s/hypopneu’s als een belangrijkere parameter ten aanzien van de cardio- en cerebrovasculaire consequenties dan de hoogte van de AHI. Er zijn echter onvoldoende inzichten welke zuurstofdesaturatie-index of welke diepte van de desaturaties klinisch van belang is; c.q. wat relevante hypoxaemie is. Studies evalueren van oudsher tot nu toe vooral het effect op AHI. Nader onderzoek naar het effect van CPAP op de desaturatie-index en de diepte van de desaturaties als primaire uitkomstparameter is gewenst. Mogelijk zouden ook asymptomatische OSA patiënten met relevante hypoxaemie behandeld moeten worden (zie module ‘Het concept OSA’).

Over het positieve effect van CPAP ten aanzien van kwaliteit van leven en cognitieve functie bestaat respectievelijk slechts gering dan wel geen bewijs. AutoCPAP ten opzichte van fixed CPAP heeft mogelijk een iets beter effect op ESS en desaturatie-index.

CPAP is dus een effectieve behandeling ter verbetering van AHI en ESS bij OSA-patiënten ongeacht de baseline AHI. Bij elke individuele OSA patiënt dienen echter, in overleg met de patiënt, andere behandelopties zoals conservatieve therapie, MRA, positietherapie of KNO-chirurgische operatie overwogen te worden. Behalve patiëntenvoorkeur dienen baseline AHI, BMI, symptomen, co-morbiditeit en ook de mogelijke pathofysiologische oorzaak per individuele patiënt betrokken te worden in de keuze van de behandeling. CPAP behandeling leidt tot een grotere vermindering van AHI dan MRA behandeling. Ten aanzien van ESS is er geen verschil (zie module ‘Behandeling met MRA’). Ook is de kans op een succesvolle behandeling met MRA kleiner bij een hoge BMI. Er zijn geen studies bekend die CPAP vergelijken met positietherapie of KNO-operatie. Zie wat betreft het effect van andere behandelopties op AHI en ESS de betreffende modules.

Uiteraard wordt de werkzaamheid van de CPAP-behandeling in de individuele patiënt bepaald door de therapietrouw. De effectiviteit samen met de therapietrouw wordt uitgedrukt als mean disease alleviation. Bekend is dat de therapietrouw op de korte termijn, met name de eerste 2 tot 6 weken, bepalend is voor de therapietrouw op de lange termijn (Rotenberg, 2016; Somiah, 2012; Sawyer, 2011; Rosenthal, 2000). Ook is de therapietrouw beter bij een hogere AHI en ESS bij start van de behandeling. Therapietrouw wordt in de literatuur gezien als een gebruik van tenminste 4 uur/nacht gedurende tenminste 5 nachten per week. De werkgroep beveelt aan te streven naar een betere therapietrouw dan dit nog beperkte gebruik. Voorgesteld wordt te streven naar 6 uur/nacht gedurende 7 nachten per week.

Zorgvuldige selectie van het juiste CPAP masker, juiste humidificatie van de ingeademde lucht en het zonodig instellen van een pressure ramp of een verlaagde expiratiedruk dragen bij aan het verbeteren van de therapietrouw. Zie hiervoor de module ''Therapietrouw''. Ook kan telemedicine behulpzaam zijn bij het verbeteren van therapietrouw (Pepin 2017).

Er blijkt verwarring rond de term CPAP failure. Deze term wordt veelal gebruikt als een overkoepelende term voor onvoldoende therapietrouw (of non-acceptatie) evenals voor onvoldoende vermindering van AHI en/of symptomen. Wanneer de term CPAP failure gebruikt wordt, zou omschreven moeten worden wat bedoeld wordt. De werkgroep stelt voor om te spreken van CPAP werkzaamheidsfalen indien de AHI onvoldoende wordt gereduceerd (onvoldoende fysiologische effect). Bij CPAP symptoomfalen is er sprake van voldoende reductie van de AHI, maar onvoldoende effect op de symtpomen. Van CPAP intolerantie wordt gesproken indien de therapie niet goed wordt verdragen op basis van neveneffecten en/of psychische aversie. CPAP ontrouw wordt gereserveerd voor die patiënten waarbij de therapie niet goed of onvoldoende lang wordt toegepast (korter dan 4 uur/nacht en/of minder dan 5 dagen per week).

Indien er sprake is van te weinig therapietrouw (te weinig uren gebruik) dient patiënt optimaal begeleid te worden. Goede educatie aan patiënt en familie over de diagnose, gevolgen en de noodzaak van behandeling is noodzakelijk. Ook vroegtijdig herkennen en verhelpen van bijwerkingen, in- en doorslaapproblemen en goede maskeraanpassing draagt bij aan beter gebruik. Hierbij speelt een OSA verpleegkundige/verpleegkundig specialist een rol. Zie ook de module ''Therapietrouw''.

Indien er sprake is van CPAP symptoomfalen, CPAP werkzaamheidsfalen of CPAP ontrouw dient de diagnose geherevalueerd te worden alvorens over te gaan tot een andere behandeloptie voor OSA. Bij onvoldoende vermindering van de AHI kan er bijvoorbeeld sprake zijn van centraal slaapapneusyndroom, complex slaapapneusyndroom of verlaagde arousalrespons. Bij onvoldoende verbetering van de klachten kan er sprake zijn van een andere slaapstoornis of een andere lichamelijke dan wel psychische oorzaak van de klachten.

Er is dus afdoende bewijs dat CPAP behandeling effectief is in het verlagen van de AHI en ESS. Er blijkt weinig verschil tussen CPAP met een gefixeerde druk en autoCPAP voor wat betreft behandeleffect en CPAP adherentie. De werkgroep is van mening dat de keuze tussen CPAP met een gefixeerde druk tussen autoCPAP afhangt van de voorkeur van de patiënt, de beschikbaarheid en de kosten. Echter, AutoCPAP dient niet voorgeschreven te worden aan patiënten met OSA in combinatie met COPD, obesitas hypoventilatie, hartfalen, CSAS of bij een status na UPPP.

Onderbouwing

Achtergrond

Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) is sinds 1981 de standaard behandeling voor OSA. Het CPAP-apparaat blaast kamerlucht met constante positieve druk via de neus of mond in de bovenste luchtweg waardoor collaps wordt voorkomen. Er is de laatste jaren veel literatuur verschenen over de effectiviteit van CPAP op diverse subjectieve en objectieve parameters. Deze module geeft een overzicht van recent gepubliceerde literatuur sinds het verschijnen van de vorige versie van de richtlijn OSA. Op basis van de literatuur en de overwegingen zijn de aanbevelingen zo nodig aangepast.

Conclusies

CPAP versus controlebehandeling: Apneu-hypopnea index (AHI)

Hoog GRADE

Behandeling met CPAP leidt tot een significante vermindering in de AHI, vergeleken met een controlebehandeling (shamCPAP, conservatieve behandeling, geen behandeling). Het effect lijkt groter naarmate de baseline AHI hoger is.

Bronnen (Sharples, 2016; Qaseem, 2013)

CPAP versus controlebehandeling: Slaperigheid (Epworth Sleepiness Scale)

Hoog GRADE

Behandeling met CPAP leidt tot een significante vermindering van slaperigheid, vergeleken met een controlebehandeling (shamCPAP, conservatieve behandeling, geen behandeling). Het effect lijkt groter naarmate de baseline AHI of ESS hoger is.

Bronnen (Sharples, 2016; Bratton, 2015; Qaseem, 2013; Campos-Rodriguez, 2016)

CPAP versus controlebehandeling: Zuurstofsaturatie

Laag

GRADE

CPAP-behandeling leidt mogelijk tot een verbetering in de minimum zuurstofsaturatie, ten opzichte van een controlebehandeling (shamCPAP, conservatieve behandeling, geen behandeling).

Er zijn geen geschikte studies gevonden betreffende de zuurstofdesaturatie-index (ODI).

Bronnen (Qaseem, 2013)

CPAP versus controlebehandeling: Kwaliteit van leven

Laag

GRADE

Behandeling met CPAP heeft een mogelijk klein positief effect op kwaliteit van leven, ten opzichte van een controlebehandeling (shamCPAP conservatieve therapie, geen behandeling).

Bronnen (Qaseem, 2013; Campos-Rodriguez, 2016)

CPAP versus controlebehandeling: Cognitief functioneren

Laag

GRADE

CPAP-behandeling leidt mogelijk tot een kleine verbetering op een aantal cognitieve domeinen in vergelijking met een controlebehandeling (shamCPAP conservatieve therapie, geen behandeling).

Bronnen (Pan, 2015; Kylstra, 2013; Qaseem, 2013)

AutoCPAP versus fixed: Apneu-hypopnea index (AHI)

Redelijk GRADE

AutoCPAP en fixed CPAP zijn in het verminderen van AHI even effectief.

Bronnen (Qaseem, 2013; Gao, 2012; Ip, 2012)

AutoCPAP versus fixed: Slaperigheid (Epworth Sleepiness Scale)

Redelijk GRADE

AutoCPAP lijkt een ietwat groter effect te hebben dan fixed CPAP.

Bronnen (Qaseem, Gao, 2012; Cu, 2012; Ip, 2012)

AutoCPAP versus fixed: Zuurstof(de)saturatie

Laag

GRADE

Fixed CPAP heeft een mogelijk iets groter effect in verbetering van zuurstofsaturatie dan autoCPAP.

Bronnen (Qaseem, 2013; Ip, 2012)

AutoCPAP versus fixed: Kwaliteit van leven

Laag

GRADE

Fixed CPAP en autoCPAP verschillen niet in het effect op kwaliteit van leven.

Bronnen (Ip, 2012; Qaseem, 2013)

GRADE

AutoCPAP versus fixed: Cognitief functioneren

Geen conclusies mogelijk in verband met ontbreken studies

Samenvatting literatuur

Beschrijving studies

Sharples (2016) onderzocht de effecten van CPAP-behandeling vergeleken met conservatieve behandeling of mandibular repositie-apparaat (MRA). De auteurs hebben eerdere reviews van McDaid (2006) en Lim (2006) als startpunt genomen en geüpdatet. Voor de vergelijking CPAP versus controlebehandeling werden in totaal 52 RCT’s geïncludeerd. Het merendeel van deze studies gebruikte fixed CPAP (83%). Het merendeel van deze studies (69%) includeerden patiënten met een baseline AHI >30, elf studies (21%) includeerden patiënten met een AHI 15 tot 30, en vijf studies (10%) van de studies includeerden patiënten met een AHI tussen de 5 en 14. Controlebehandeling bestond uit shamCPAP, een placebopil, standaardzorg, of aanbevelingen voor leefstijlverandering.

Bratton (2015) beschrijft de effecten van CPAP behandeling (fixed of autotitrating), vergeleken met een inactieve controle. De inactieve controle bestond uit shamCPAP, andersoortige placebo’s, geen behandeling, of standaardzorg. In totaal werden 51 studies geïncludeerd die de vergelijking tussen CPAP en een inactieve controle onderzochten. Gemiddelde baseline AHI was 38,0±12,1, leeftijd was 54,6±7,2 en 77% was man. De gemiddelde follow-up tijd was 19,8 weken (range 1-127 weken).

Twee reviews hadden als primaire uitkomstmaat cognitief functioneren (Pan, 2015; Kylstra, 2013). Pan (2015) deed een meta-analyse naar de effecten van CPAP, in vergelijking met een controlebehandeling, op verschillende cognitieve domeinen. In totaal includeerden de auteurs 13 RCT’s, waarvan zeven studies een parallel design hadden en zes een crossover design. De gemiddelde studieduur was 20,3 weken (range 1 tot 24 weken). De gemiddelde baseline AHI was 38,5 (range 10 tot 55) en 68% van de deelnemers was man. In twee studies lag de baseline AHI tussen de 5 en 14, in 4 studies lag de AHI tussen de 15 en 30, en in zeven studies was de AHI >30. Kylstra (2013) includeerde 13 studies die een studieduur hadden tussen de 1 en 13 weken. Drie van de studies (23%) includeerden deelnemers met een AHI >5, vier studies (31%) met een AHI tussen de 15 tot 30, en zes studies (46%) een AHI ≥30. Gemiddelde baseline AHI was 34,6±11,5.

In het artikel van Qaseem (2013) wordt de Amerikaanse OSA-richtlijn uit 2011 samengevat. De auteurs van de richtlijn voerden een brede search uit om de effectiviteit van verschillende behandelinterventies voor OSA te bestuderen. Voor CPAP vatten wij hier drie vergelijkingen samen: CPAP versus controlebehandeling (bijvoorbeeld placebotablet, 22 RCT’s; baseline AHI lag tussen de 10 en 65), CPAP versus shamCPAP (24 RCT’s; baseline AHI lag tussen de 22 en 68), en CPAP versus autotitrating CPAP (21 RCT’s, baseline AHI tussen de 15 tot 55). In de Amerikaanse richtlijn worden ook orale en nasale CPAP met elkaar vergeleken, evenals Bilevel en Fixed CPAP, deze worden in de huidige literatuursynthese niet meegenomen.

Twee reviews onderzochten het verschil in effectiviteit tussen fixed CPAP en auto-titrating CPAP (Gao, 2012; Ip, 2012). Gao (2012) includeerde 10 RCT’s. De studies verschilden in inclusiecriteria betreffende AHI: drie studies namen patiënten met een AHI>10 mee, drie studies hadden patiënten met een AHI >30, een studie had een AHI>15, een studie had een AHI >40 en twee studies waren onduidelijk in de minimum AHI-waarde.

Ip (2012) includeerde 24 studies met OSA-patiënten (AHI ≥5) in een meta-analyse. Baseline AHI varieerde tussen de 15 en 58 (een studie met AHI>5; zeven studies met AHI>10; vier studies met AHI>15; vier studies met AHI>20; vier studies met AHI>30; 4 studies onduidelijk wat de inclusie voor AHI was).

Een aantal van de studies die in de reviews worden beschreven, komen terug in meerdere reviews.

Campos-Rodriquez (2016) voerde een multicenter open-label RCT uit waarin het effect werd onderzocht van CPAP-behandeling op de kwaliteit van leven. In totaal werden 307 vrouwen met OSA (AHI≥15) geïncludeerd (baseline mediaan van AHI was 32,0, IQR 22,6-48,5). Daarvan werd bij 151 patiënten CPAP-behandeling aangemeten, en 156 patiënten kregen conservatieve therapie. Kwaliteit van leven en slaperigheid werden op baseline, na vier en na 12 weken gemeten met de Quebec Sleep Questionnaire, de SF-12, en de ESS.

Resultaten

Apneu-hypopneu index (AHI)

CPAP versus controlebehandeling

De meta-analyses van Sharples (2016) en Qaseem (2013) lieten beide een significante verbetering in AHI zien na behandeling met CPAP, vergeleken met de controlebehandeling. Sharples (2016) vond, op basis van 25 studies, een gepoolde vermindering in AHI van 25,4 events/uur (95%CI 20,07 tot 30,67). De gemiddelde baseline AHI werd niet gegeven. Het effect van behandeling was groter naarmate baseline AHI hoger was; bij patiënten met een baseline AHI tussen de 5 en 14 nam de AHI gemiddeld met 13,7 af, bij patiënten met een baseline AHI >30 nam de AHI met 39,8 af (Sharples, 2016). Het gepoolde effect van CPAP versus controlebehandeling (zeven studies) in de meta-analyse van Qaseem (2013) liet een vermindering in AHI zien van 19,9 events/uur (95%CI 13,7 tot 26,1) (baseline AHI lag tussen de 10 en 65). Het gepoolde effect van CPAP versus shamCPAP (acht studies) was 46,4 events/uur (95%CI 35,8 tot 57,0). De gemiddelde baseline AHI van de studies lag tussen de 22 en 68. Ook in beide meta-analyses van Qaseem (2013) werd een groter effect gevonden naarmate de baseline AHI hoger was. Heterogeniteit was in de meta-analyses hoog, mogelijk door de wisselende baseline-waarden qua ernst van OSA. Om dit deels weg te vangen, werd een random effect model gebruikt. Kwaliteit van de studies werd over het algemeen als gemiddeld gescoord. De reviews geven geen informatie over het percentage patiënten waarbij een afname van AHI<5 wordt gehaald.

Fixed CPAP versus autotitrating CPAP

Vier meta-analyses zijn uitgevoerd om het verschil in effectiviteit te meten tussen fixed CPAP en autotitrating CPAP (autoCPAP). De analyses lieten geen significant verschil zien tussen de twee typen CPAP op de AHI (Qaseem, 2013; Gao, 2012; Ip, 2012). Qaseem (2013) zag geen significante heterogeniteit tussen de studies, ondanks een brede range van ernst van OSA (baseline AHI varieerde tussen de 5 en 55).

Slaperigheid (Epworth Sleepiness Scale)

CPAP versus controlebehandeling

Vier reviews analyseerden het effect van CPAP versus een controlebehandeling op slaperigheid, gemeten met de Epworth Sleepiness Scale (ESS). Sharples (2016) nam 38 studies mee in de meta-analyse, en liet een significante verbetering zien op slaperigheid (gepooled effect was -2,2 punten, 95%CI -2,8 tot -1,7). Het effect op ESS was groter naarmate de baseline AHI hoger was; patiënten met een baseline AHI tussen de 5 en 14 hadden een gemiddelde afname van 1,23 (95%CI -2,19, -0,27), terwijl patiënten met een baseline AHI >30 een afname van 2,64 (95%CI -3,44, -1,84) lieten zien (Sharples, 2016). Ook Bratton (2015) (baseline ESS: 10,3±2,8, gemiddelde afname was -2.5, 95%CI -2.9 tot -2.0) en Qaseem (2013) lieten een significante vermindering zien in slaperigheid na behandeling van CPAP in vergelijking met controlebehandeling (-2,37, 95%C -3,23 tot -1,51) of shamCPAP (-2,5, 95%CI -3,5, -1,5). Het effect van behandeling was groter bij een hogere baseline ESS score (Bratton, 2015). Een minder duidelijke trend werd gezien voor baseline AHI en baseline zuurstofdesaturatie index (Bratton, 2015). Er werd geen informatie gegeven welk percentage van de patiënten een vermindering in ESS van tenminste 2 had.

De RCT van Campos-Rodriquez (2016) vond een significant verschil tussen de CPAP-groep en de conservatieve behandelgroep op de ESS. Het geadjusteerde verschil was -2,92 (95%CI -3,73 tot -2,11; P<0.001), waarbij de patiënten in de CPAP-groep een lagere score hadden op de ESS en daarmee dus minder slaperig waren gedurende de dag.

Fixed versus autotitrating CPAP

Het verschil tussen fixed CPAP en autoCPAP op slaperigheid werd door drie reviews onderzocht (Qaseem, 2013; Ip, 2012; Gao, 2012). Zij lieten wisselende resultaten zien. Twee meta-analyses (Qaseem, 2013; Ip, 2012) lieten een klein significant verschil zien in het voordeel van autoCPAP op het verminderen van slaperigheid (gepooled effect was respectievelijk -0,48 (95%CI -0,86 tot -0,11); -0,48 (95%CI -0,81 tot -0,15). De andere meta-analyse vond geen verschil tussen de twee CPAP typen (Gao, 2012). Qaseem (2013) zag geen significante heterogeniteit tussen de studies, ondanks een brede range van ernst van OSA.

Zuurstof(de)saturatie (Oxygen Desaturation Index; ODI)

CPAP versus controlebehandeling

Zuurstof(de)saturatie kan op verschillende manieren weergegeven worden. Qaseem (2013) nam de minimum zuurstofsaturatie als uitkomstmaat. De meta-analyse van vijf studies liet een significante verbetering zien na CPAP-behandeling in vergelijking met de controlegroepen (gepoold effect 12,05% (95%CI 6,35 tot 17,74). Heterogeniteit was groot tussen de studies.

Fixed versus autotitrating CPAP

Twee reviews bekeken het verschil tussen fixed en autoCPAP. Ip (2012) zag een significante verbetering van fixed CPAP ten opzichte van autoCPAP op minimum zuurstofsaturatie (gemiddeld verschil was -1,30 (95%CI -2,16 tot -0,44). Qaseem (2013) liet ook een verbeterd effect zien na CPAP (-1,34, 95%CI -2,24 tot -0,45) ten opzichte van autoCPAP.

Kwaliteit van leven

CPAP versus controlebehandeling

De zeven geïncludeerde studies in de review van Qaseem (2013) vonden geen significante verschillen tussen CPAP en een controlebehandeling op kwaliteit van leven. Elf studies hadden de SF36 gebruikt als uitkomstmaat; daarvan zagen drie studies een significante verbetering op vitaliteit (twee studies), fysieke gezondheid (drie studies), en mentale gezondheid (twee studies), na CPAP-behandeling in vergelijking met de controlegroep.

De RCT van Campos-Rodriquez (2016) vond na 12 weken significante verschillen tussen de CPAP-groep en de conservatieve behandelgroep op alle domeinen van de Quebec Sleep Questionnaire (QSQ). CPAP-therapietrouw correleerde met de verbeteringen op de QSQ. De fysieke component van de SF-12 verschilde ook tussen de twee groepen; de mentale component niet.

Fixed versus autotitrating CPAP

Ip (2012) includeerde negen studies die het verschil tussen fixed CPAP en autoCPAP op kwaliteit van leven onderzochten. Door heterogeniteit kon er geen meta-analyse uitgevoerd worden. Een trial liet een significant verschil zien op mentale gezondheid en vitaliteit, ten voordele van autoCPAP. De andere studies lieten geen significante verschillen zien. Qaseem includeerde zeven studies, inclusief de hiervoor genoemde studie. De andere studies hadden geen verschil in effect.

Cognitief functioneren

CPAP versus controlebehandeling

Drie reviews onderzochten de effecten van CPAP-behandeling op cognitief functioneren. Pan (2015) keek naar zeven cognitieve domeinen, verspreid over 13 RCT’s. Hoewel er een lichte trend te zien was naar verbetering op verschillende domeinen na CPAP-behandeling, werden er geen significante effecten gevonden. In een subgroepanalyse werd gevonden dat baseline AHI (AHI<30 of AHI >30) de resultaten nauwelijks veranderen (data niet beschikbaar).

Ook Kylstra (2013) vond weinig bewijs voor een positief effect van CPAP op verschillende cognitieve functies. Qaseem (2013) keek naar 82 vergelijkingen in 15 studies en zagen in 11 vergelijkingen (vijf studies) een significant effect. Er moet hier worden opgemerkt dat een groot deel van de originele studies in de drie reviews terugkomen. Er is voor gekozen toch alle drie de reviews mee te nemen, omdat de uitkomstmaat op verschillende manieren bekeken is.

Therapietrouw

Wat betreft fixed en autoCPAP, lieten twee (Qaseem, 2013, Ip, 2012) van de drie meta-analyses (Gao, 2012) een betere therapietrouw zien bij het gebruik van autoCPAP. De verschillen waren echter maar klein, variërend tussen de 0,18 en 0,23 uur/nacht, wat gelijk staat aan een langer gebruik van 11 tot 14 minuten per nacht. Ook de acceptatie van CPAP verschilde niet tussen auto- of fixed CPAP (Gao, 2012).

De review van Qaseem (2013) noemt een hogere baseline AHI en ESS scores als voorspellende factoren voor een betere therapietrouw (bewijskracht is redelijk). Andere mogelijke voorspellers voor een hogere therapietrouw zijn een lagere leeftijd, snurken, lagere CPAP-instelling, hoger BMI, lagere gemiddelde zuurstofsaturatie. Het bewijs hiervoor is echter van lage kwaliteit (Qaseem, 2013).

Bijwerkingen

Ongeveer 5 tot 15% van de patiënten die behandeld worden met CPAP, rapporteerden bijwerkingen, maar deze symptomen waren veelal van tijdelijke aard (Qaseem, 2013). Vaak konden complicaties verholpen of verlicht worden door de behandeling aan te passen of tijdelijk te stoppen (Qaseem, 2013).

Bijwerkingen van CPAP die genoemd worden zijn een droge mond, lekkage van lucht (air leakage), huid- of neusirritatie (Ip, 2012). Er lijkt geen verschil in bijwerkingen te zijn tussen autoPAP of fixed CPAP (Ip, 2012).

De andere reviews geven geen informatie over bijwerkingen van CPAP-gebruik.

Bewijskracht van de literatuur

CPAP versus placebo

De bewijskracht voor de uitkomstmaat AHI is gelijk gebleven. Ondanks beperkingen in de onderzoeksopzet - met name blindering is een kritisch punt- en heterogeniteit in studieopzet, laat het grote aantal studies een dermate effect zien dat nieuwe studies de conclusies niet zullen veranderen.

De bewijskracht voor de uitkomstmaat slaperigheid is gelijk gebleven. Ondanks beperkingen in de onderzoeksopzet - met name blindering is een kritisch punt- en heterogeniteit in studieopzet, laat het grote aantal studies een dermate effect zien dat nieuwe studies de conclusies niet zullen veranderen.

De bewijskracht voor de uitkomstmaat zuurstof(de)saturatie is met 2 niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias); het geringe aantal patiënten (imprecisie).

De bewijskracht voor de uitkomstmaat kwaliteit van leven is met 2 niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias); en tegenstrijdige resultaten (inconsistentie).

De bewijskracht voor de uitkomstmaat cognitief functioneren is met 2 niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias); onderzoeksopzet (risk of bias); en tegenstrijdige resultaten (inconsistentie); het geringe aantal patiënten (imprecisie).

Fixed CPAP versus autoCPAP

De bewijskracht voor de uitkomstmaat AHI is met 1 niveau verlaagd, gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias).

De bewijskracht voor de uitkomstmaat slaperigheid is met 1 niveau verlaagd, gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias).

De bewijskracht voor de uitkomstmaat zuurstof(de)saturatie is met 2 niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias).

De bewijskracht voor de uitkomstmaat kwaliteit van leven is met 2 niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias); en tegenstrijdige resultaten (inconsistentie).

De bewijskracht voor de uitkomstmaat cognitief functioneren kon niet worden beoordeeld vanwege het ontbreken van studies.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag (vragen):

Wat is de effectiviteit van Continuous Positive Airway Pressure (of autoCPAP) bij patiënten met OSA op AHI, ODI, slaperigheid (ESS), kwaliteit van leven (FOSQ), en cognitief functioneren vergeleken met een controlebehandeling (id est shamCPAP, conservatieve behandeling of andere behandeling)?

P: (welke patiëntcategorie) patiënt met OSA;

I: (welke interventie) CPAP of autoCPAP;

C: (welke comparison) ShamCPAP, conservatieve behandeling of andere behandeling;

O: (welke uitkomstmaten) Apnea-hypopnea index (AHI), Epworth Sleepiness Scale (ESS), Functional outcomes of Sleep Questionnaire (FOSQ), Oxygen Desaturation Index (ODI), compliance;

De uitkomstmaat cognitief functioneren is achteraf toegevoegd.

De vergelijking met MRA komt in de desbetreffende module aan bod. Een vergelijking met andere behandelingen behoudens bovengenoemde controle behandeling werd niet gevonden.

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte de AHI en mate van slaperigheid (ESS) voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten; en kwaliteit van leven, cognitieve functies, en de oxygen desaturation index voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.

De werkgroep definieerde vermindering van AHI naar een index <5 events/uur als klinisch relevant verschil. Voor een vermindering van slaperigheid (ESS) werd arbitrair een vermindering van 2 punten als een klinisch (patiënt) relevant verschil aangehouden.

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (via OVID) en Embase (via Embase.com) is met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews en/of meta-analyses. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 220 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: placebo-gecontroleerd, gerandomiseerd onderzoek (parallel of crossover), met een studiepopulatie van tenminste 10 deelnemers en een studieduur van tenminste een week. De studies onderzochten het verschil in effectiviteit tussen CPAP, autoCPAP of nasalPAP met shamCPAP, conservatieve behandeling, geen behandeling, of andere interventies. Studies die expiratory PAP of biPAP onderzochten, zijn niet meegenomen. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 27 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 20 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording) en zeven studies definitief geselecteerd. Daarnaast heeft de werkgroep een artikel aangedragen dat na de systematische search is gepubliceerd.

Zeven systematische reviews zijn opgenomen in de literatuuranalyse en een RCT. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidence-tabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias tabellen.

Referenties

Bratton DJ, Gaisl T, Schlatzer C, et al. Comparison of the effects of continuous positive airway pressure and mandibular advancement devices on sleepiness in patients with obstructive sleep apnoea: a network meta-analysis.(Erratum appears in Lancet Respir Med. 2015;3(12):e44; PMID: 26679034). The Lancet Respiratory Medicine. 2015;3(11):869-78.
Campos-Rodriguz F, Queipo-Corona C, Carmona-Bernal C, et al., Continuous Positive Airway Pressure Improves Quality of Life in Women with Obstructive Sleep Apnea. A Randomized Controlled Trial. Am J Respir Crit Care Med. 2016;194(10):1286-1294.
Fox N, Hirsch-Allen AJ, Goodfellow E, et al. The Impact of a Telemedicine Monitoring System on Positive Airway Pressure Adherence in Patients with Obstructive Sleep Apnea: A Randomized Controlled Trial. Sleep. 2012;35(4): 477481.
Gao W, Jin Y, Wang Y, et al. Is automatic CPAP titration as effective as manual CPAP titration in OSAHS patients? A meta-analysis. Sleep & Breathing. 2012;16(2):329-40.
Ip S, D'Ambrosio C, Patel K, et al. Auto-titrating versus fixed continuous positive airway pressure for the treatment of obstructive sleep apnea: a systematic review with meta-analyses. Systems Review. 2012;1:20.
Positive Airway Pressure Titration Task Force of the American Academy of Sleep Medicine. Clinical Guidelines for the Manual Titration of Positive Airway Pressure in Patients with Obstructive Sleep Apnea. J Clin Sleep Med. 2008;4:15771.
Kylstra WA, Aaronson JA, Hofman WF, et al. Neuropsychological functioning after CPAP treatment in obstructive sleep apnea: a meta-analysis. Sleep Medicine Reviews. 2013;17(5):341-7.
Li W, Xiao L, Hu J. The comparison of CPAP and oral appliances in treatment of patients with OSA: a systematic review and meta-analysis. Respiratory Care. 2013;58(7):1184-95.
Pan YY, Deng Y, Xu X, et al. Effects of Continuous Positive Airway Pressure on Cognitive Deficits in Middle-aged Patients with Obstructive Sleep Apnea Syndrome: A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Chinese Medical Journal. 2015;128(17):2365-73.
Pepin JL, Tamisier R, Hwang D, et al. Does remote monitoring change OSA management and CPAP adherence? Respirology 2012;22:1508-1517.
Qaseem A, Holty JE, Owens DK, et al. Management of obstructive sleep apnea in adults: A clinical practice guideline from the American College of Physicians. Annals of Internal Medicine. 2013;159(7):471-83.
Rosenthal L, Gerhardstein R, Lumley A, et al. CPAP therapy in patients with mild OSA: implementation and treatment outcome. Sleep Med. 2000;1(3):215-220.
Rotenberg BW, Vicini C, Pang EB, et al. Reconsidering first-line treatment for obstructive sleep apnea: a systematic review of the literature. J Otolaryngol Head Neck Surg. 2016;45:23.
Sharples LD, Clutterbuck-James AL, Glover MJ, et al. Meta-analysis of randomised controlled trials of oral mandibular advancement devices and continuous positive airway pressure for obstructive sleep apnoea-hypopnoea. Sleep Medicine Reviews. 2016;27:108-24.
Sawyer AM, Gooneratne NS, Marcus CL, et al. A systematic review of CPAP adherence across age groups: clinical and empiric insights for developing CPAP adherence interventions.Sleep Med Rev. 2011;15(6):343-56.
Somiah M, Taxin Z, Keating J, et al. Sleep Quality, Short-Term and Long-Term CPAP Adherence. J Clin Sleep Med. 2012;8(5):489500.

Evidence tabellen

Evidence table for systematic review of RCTs and observational studies (intervention studies)

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I)

Comparison / control (C)

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Sharples, 2016

(Because of the large number of included trials, we only mention the study characteristics and results of the review.)

Systematic review of RCT’s.

Literature search up to August 2013.

Study design: RCT (parallel and cross-over)

Setting and Country:

The review was done in UK.

Source of funding:

The authors have received a grant from National Institute for Health Research Health Technology Assessment Programme for a trial.

(commercial / non-commercial / industrial co-authorship)

Inclusion criteria SR:

- RCT (parallel or cross-over)

- Adults (≥16 yrs)

- OSAH patients

- at least one arm randomized to CPAP or MAD

- study duration > 1 week

Exclusion criteria SR:

- studies comparing two different types of MAD or CPAP

- animal studies

- non-randomized studies

- publication in other language than English.

The search updated the previous searches of McDaid (2006) and Lim (2006).

Important patient characteristics at baseline:

CPAP versus control:

52 trials were included (31% crossover design).

Median number of participants was 52 (range 10-1105).

Severe OSAH: 69% of the studies.

CPAP versus MAD:

13 studies were included (69% crossover design).

Median number of participants was 48 (range 21-91).

Severe OSAH: 25% of the studies.

CPAP; fixed (83% of the studies) or autotitrating (9% of the studies).

Conservative management: sham device (56% of the studies), placebo pill ( 13%), usual care, recommendation to lose weight or reduce alcohol consumption, or postural device aimed at discouraging supine sleeping.

MAD: fixed or adjustable.

End-point of follow-up:

CPAP vs conservative management

83% (43/52) of the studies had a study duration of 12 weeks or less.

CPAP vs MAD

69% (9/13) of the studies had a study duration of 12 weeks or less.

Outcome measure-1: AHI

CPAP versus conservative management (n=25 studies)

Overall effect size (95%CI): -25.37 (-30.67, -20.07), favouring CPAP; I² = 96.1%, p=0.00

MAD versus CPAP (n= 13 studies)

Overall effect size (95%CI): 7.03 (5.41, 8.66), favouring CPAP; I²=52%, p=0.015

Outcome measure-2: ESS

CPAP vs conservative management (n=38 studies)

Combined treatment effect was -2.23 (95%CI -2.76, -1.71), p<0.001, favouring CPAP; I²=83%, p<0.001

MAD versus CPAP (n=10 studies)

Combined treatment effect was 0.67 (95%CI -0.11, 1.44), p=0.093, favouring CPAP; I²=45%

Compliance

No information was given

Complications

No information was given.

Jadad score was used to assess the methodological quality of a clinical trial (range 0 (bad) to 5 (good)).

Mean score for CPAP versus control was 3.1.

Mean score for CPAP versus MAD was 2.3.

Heterogeneity was large between studies, partly because of baseline differences of severity of OSA.

The effect of CPAP on AHI and ESS increased with baseline AHI severity.

Guo, 2016

(Because of the large number of included trials, we only mention the study characteristics and results of the review.)

Systematic review of RCT’s.

Literature search from January 2005 to April 2015.

Study design: RCT (parallel and cross-over)

Setting and Country:

The review was done in China.

Source of funding:

No funding was received for this research. The authors declared no conflicts of interest.

Inclusion criteria SR:

- prospective RCT conducted on patients with OSA

- intervention consisted of CPAP

- outcomes were mortality, cardiovascular events, ESS, BMI end BP.

A total of 18 RCT’s were included.

Important patient characteristics at baseline:

Number of participants ranged from 36-1098.

Mean age was 63.4 years (range 18-85y).

75.1% men.

CPAP

Sham CPAP (n=6 studies)

No treatment (n=10 studies).

Weight-loss intervention (n=1)

Nocturnal supplemental oxygen treatment and no treatment (n=1)

End-point of follow-up:

Follow-up ranged from 2 months to 60 months.

Outcome measure-2: ESS

Defined as mean difference (95%CI) (n=7 studies):

-1.78 (-2.31, -1.24)

Complications

No information was given.

PRISMA was used to test the study quality. All studies used randomization, but four studies did not report details about the method. Blinding of participants and personnel was reported in only 8 studies.

Between CPAP and control groups, risk of cardiovascular events was comparable (OR=0.84, 95%CI 0.62, 1.13), even as the risk for mortality (OR=0.85, 95%CI 0.35, 2.06), and stroke (RR=0.56, 95%CI 0.18, 1.73). CPAP therapy significantly lowered systolic and diastolic blood pressure compared to the control group.

Bratton, 2015

(Because of the large number of included trials, we only mention the study characteristics and results of the review.)

Systematic review of RCT’s.

Literature search up to May 31, 2015.

Study design: RCT (parallel and cross-over)

Setting and Country:

The review was written in Switzerland.

Source of funding:

Funding: Swiss National Science Foundation and the University of Zurich Clinical Research Priority Program Sleep and Health. The funders had no role in study design, data collection and interpreting, or writing.

Inclusion criteria SR:

- patients ≥ 18 years with a diagnosis of OSA

- randomly assigned to a mandibular advancement device (fixed or adjustable), CPAP (fixed or autotitrating), or an inactive control

- randomized trials (crossover and parallel)

- published in English

- abstracts, conference papers, et cetera.

A total of 67 studies were included in the meta-analysis.

CPAP versus inactive control: n=51

Important patient characteristics at baseline:

Mean baseline ESS score was similar across comparisons.

CPAP; fixed or autotitrating

Inactive control; shamCPAP, other type of placebo (e.g. placebo tablet), no treatment, or usual or standard care.

End-point of follow-up:

Folow-up ranged between 1 and 281 weeks.

Mean follow-up (weeks)

19,8 ±20.2.

Outcome measure-2: ESS

CPAP versus inactive control

Treatment effect (95%CI):

-2.5 (-2.9, -2.0, p<0.0001), favouring CPAP; I²=74%

Complications

No information was given.

CPAP reduced daytime sleepiness (ESS) as compared to an inactive control. Also, CPAP reduced ESS more than MRA, with 0.8 points.

Pan, 2015

(Because of the large number of included trials, we only mention the study characteristics and results of the review.)

Systematic review of RCT’s (CPAP versus control).

Literature search up to July 2014.

Study design: RCT (parallel and cross-over)

Setting and Country:

Source of funding:

The review was supported by a grant from the National Science Foundation of China. No conflicts of interest were declared.

Inclusion criteria SR:

- OSAS diagnoses based on AHI or RDI

- RCT

- Baseline data on age, gender and BMI were required.

- Cognitive function was tested, pre- and post-treatment, by at least one standardized neuropsychological test.

Exclusion criteria SR:

- Age >18 years or >65 years

- special patient populations (e.g. dementia, stroke, et cetera)

- Central sleep apnea

- studies on medication which might alter cognition

- book chapters, commentaries, reviews, case reports, abstracts.

13 studies were included; 6 trials with a crossover design, 7 with a parallel design.

Important patient characteristics at baseline:

Total number of participants was 1744;

68% was male;

Mean ages was 51.2 yrs;

Mean BMI was 31.6 kg/m²

Mean AHI was 38.5

CPAP

Sham CPAP (n=5 studies), or oral placebo (n=5 studies), untreated control patients (n=2), conservative treatment (n=1).

End-point of follow-up:

Mean duration was 20.3 weeks (range 1-24 weeks)

Outcome measure-5: cognition

Defined as std. mean difference (95%CI) (negative values favours CPAP).

Attention: -0.10 (-0.27, 0.05); I² = 85%

Working memory: 0.00 (-0.14, 0.15); I²= 70%

Vigilance: -0.12 (-0.14, 0.15); I²= 11%

Processing speed: -0.08 (-0.20, 0.03); I²= 20%

Memory: -0.04 (-0.11, 0.04); I²= 10%

Verbal fluency: -0.06 (-0.19, 0.07);

I²= 12%

Visuoconstructive skills: -0.01 (-0.15, 0.14); I²= 0%

Outcome measure-6; compliance

A usage of >2.9 h/night was considered as compliance. 8 studies were compliant and 3 were almost compliant.

Complications

No information was given.

No clear beneficial effects from CPAP treatment were observed on several cognitive functions.

Jadad score was used to assess the methodological quality of a clinical trial (range 0 (bad) to 5 (good)). Four trials had a maximum score of 5, three trials had a score of 4, and 6 trials had a score of 3.

Kylstra, 2013

(Because of the large number of included trials, we only mention the study characteristics and results of the review.)

Systematic review of RCT’s (CPAP versus control) on cognitive function and sleepiness.

Literature search up to August 2012.

Study design: RCT (parallel and cross-over)

Setting and country:

The review was written in the Netherlands.

Inclusion criteria SR:

- diagnosis of OSA was made by a PSG or PG.

- treatment of CPAP was investigated within an RCT

- Duration and compliance of CPAP treatment was reported

- At least one neuropsychological test was used

- data of baseline and after treatment were reported for both experimental and placebo group.

Exclusion criteria:

- Studies in pediatric (<18 yrs) or elderly populations (65 y)

- studies within special medical populations with OSA

- letters, book chapters et cetera

A total of 13 RCT’s were included (six parallel studies, seven crossover studies).

Important patient characteristics at baseline:

Mean sample size: 54.2 (SD 43.7)

Mean age (y): 50.5 (SD 6.8)

Mean AHI (events/h): 30.4 (SD 11.5)

Mean BMI (kg/m²): 30.4 (SD 3.8)

Mean CPAP usage (h/night): 4.5 (SD 1.4)

CPAP

Control treatment: shamCPAP (n=4); Oral placebo (n=6); no treatment (n=2); conservative (n=1)

End-point of follow-up:

Study duration ranged from 1 week to 13 weeks.

Outcome measure-5: cognition

Defined as mean weighted effect sizes (90%CI):

Processing speed: 0.10 (-0.03, 0.22)

Attention: 0.19 (0.08, 0.31), p<0.05.

Vigilance: 0.05 (-0.07, 0.16)

Memory: 0.09 (-0.03, 0.22)

Working memory: -0.18 (0.34, 0.02)

Verbal fluency: -0.02 (-0.14, 0.11)

Visuoconstruction: -0.01 (-0.17, 0.16).

Complications

No information was given.

Of the seven cognitive domains that were investigated, one showed improvement after CPAP treatment.

Jadad rating score: four studies had a maximum score of 5, one study had a score of 4, two a score of 3 , and six had a score of 2 or lower.

Qaseem, 2013 / American guideline (Balk, 2011)

(Because of the large number of included trials, we only mention the study characteristics and results of the review.)

Systematic review of several comparisons (American Guideline).

Literature search up to September 2010.

Study design: RCT (parallel and cross-over)

Setting and Country:

The review was written in the USA.

No information was given about the included trials.

Source of funding:

Inclusion criteria SR:

- randomized controlled trials

- interventions for the treatment of OSA.

- ≥ 10 patients per intervention.

Exclusion criteria SR:

Several comparisons were made:

CPAP versus control: 22 studies (10 crossover studies and 12 parallel studies;

CPAP versus shamCPAP: n=24 trials

CPAP versus autoCPAP: n=21 studies.

CPAP

- Control treatment (e.g. placebo treatment (lactose tablets, conservative measures),

- shamCPAP

- autoCPAP

(vergelijking tussen oral and nasal CPAP, en bilevel and fixed CPAP niet meegenomen)

End-point of follow-up:

CPAP versus control treatment: study duration ranged from 1 month to 12 months.

CPAP versus shamCPAP: study duration ranged from 1 week to 3 months.

CPAP versus autoCPAP: study duration ranged from 3 weeks to 9 months

Outcome measure-1; AHI

Defined as mean difference (95%CI)

CPAP versus control

Overall effect (n=7 studies):

-19.85 (-26.06, -13.65); I² = 86%

CPAP versus shamCPAP

Overall effect (n=8 studies):

-46.39 (-56.96, -35.81); I² = 70%

CPAP versus autoCPAP

Overall effect (n=15 studies):

0.23 (-0.18, 0.64); I²= 0%

Outcome measure-2; ESS

Defined as mean difference (95%CI)

CPAP versus control

Overall (n=12 studies):

-2.37 (-3.23, -1.51); I² = 66%

CPAP versus shamCPAP

Overall effect (n=16 studies):

-2.50 (-3.54, -1.45); I² = 80%.

CPAP versus autoCPAP

Overall effect (n= studies):

-0.48 (-0.86, -0.11), favouring autoCPAP. I²= 13%

Outcome measure-3; oxygen saturation

Defined as mean difference in minimum oxygen saturation (%) (95%CI):

CPAP versus control

Overall (n=5 studies):

12.05 (6.35, 17.74); I² = 75%.

CPAP versus shamCPAP

The only study (quality C) showed no significant difference.

CPAP versus autoCPAP

Overall effect (n=7 studies):

-1.34 (-2.24, -0.45), favouring CPAP. I²= 0%.

Outcome measure 4; QoL

CPAP versus control

Four studies measured the FOSQ, but the reported results were highly inconsistent, (baseline values ranging from 0.8-101), so no meta-analyses could be performed. None of the studies showed significant results.

Five studies used the SF-36; two showed favourable results for the vitality scale, and two for the physical scale.

CPAP versus shamCPAP

Three studies measures FOSQ, and none showed a significant difference.

Six studies measured SF-36; one study showed better physical and mental health after CPAP.

CPAP versus autoCPAP

Seven studies used SF-36. One study showed a significant difference in vitality and mental health, favouring autoCPAP.

Outcome measure 5; cognition

CPAP versus control

Eight studies evaluated cognitive function and made 56 comparisons. Four studies showed significant improvement of CPAP (10 comparisons)

CPAP versus shamCPAP

Of the seven studies (and 26 comparisons), only one comparison was significant (favouring CPAP).

Outcome measure 6; compliance

CPAP versus autoCPAP

0.19 (0.06, 0.33), favouring autoCPAP. I²= 16%.

Overall, moderate-quality evidence showed that greater AHI and ESS scores are associated with greater

adherence to CPAP treatment of OSA. Low-quality evidence showed that younger age, snoring, lower CPAP setting, greater BMI, greater mean oxygen saturation, and the sleepiness domain on the Grenoble Sleep Apnea Quality of Life test are

Quality was assessed with a three-point scale (A= highest quality, C=lowest).

CPAP vs Control:

For the comparison CPAP versus control, 11 studies had quality B and 11 had quality C. Concerns were about small sample size, , multiple comparisons, lack of power calculation, high dropout rates, incomplete reporting, and lack of wash-out periods.

CPAP, compared to control treatment, is an effective treatment to alleviate sleep apnea signs and symptoms (strength of evidence was rated as moderate)

CPAP versus shamCPAP:

Of the 24 trials, 5 had a high quality, 13 had quality B, and 6 had a quality C. CPAP has a large effect on intermediate outcomes (AHI, ESS), but there was only weak evidence for an effect on clinical outcomes. Strength of evidence was rated as moderate.

CPAP versus AutoCPAP:

Fixed CPAP and AutoCPAP have similar levels of treatment effects and compliance (moderate strength). Of the 21 studies investigating the differences, 1 study had quality A, 10 quality B, and 10 quality C. Despite no or weak evidence on clinical outcomes, overall strength of evidence is moderate that autoCPAP and fixed CPAP result in similar compliance and treatment effects for patients with OSA.

Gao, 2012

(Because of the large number of included trials, we only mention the study characteristics and results of the review.)

Systematic review of RCT’s (autoCPAP versus fixed CPAP).

Literature search up to July 2010.

Study design: RCT (parallel and cross-over)

Setting and Country:

The review was written in China.

Source of funding:

The authors declared no conflicts of interests.

Inclusion criteria SR:

- RCT

- untreated OSA patients

- at least two comparison groups

- at least one of following outcome variables : AHI, ESS, compliance, sleep architecture

- articles in English or Chinese.

A total of 10 RCT’s were included.

Fixed CPAP

Auto-titrating CPAP

End-point of follow-up:

Study duration ranged from no follow-up to 12 weeks of follow-up.

Outcome measure-1: AHI

Defined as mean difference (95%CI) (n=6):

0.03 (95%CI -4.48, 4.53); I²= 57%.

Outcome measure-2: ESS

Defined as mean difference (95%CI) (n=5):

-0.02 (95%CI -0.34, 0.31); I²=64%.

Outcome measure-6; compliance

Defined as mean difference (95%CI) (hours/ night) (n=5):

-0.04 (95%CI -0.17, 0.10); I²=0%.

Complications

No information was given.

No differences were observed in AHI, ESS or compliance between fixed CPAP and auto-titrating CPAP.

Cochrane criteria was used to evaluate the methodological quality. The quality of the included studies was moderate to low.

Ip, 2012

(Because of the large number of included trials, we only mention the study characteristics and results of the review.)

Systematic review of RCT’s (autoCPAP versus fixed CPAP).

Literature search up to September 2010.

Study design: RCT (parallel and cross-over)

Setting and Country:

The review was written in the USA.

Source of funding:

The research was funded by the AHRQ (non-commercial).

The authors declared no conflicts of interests.

Inclusion criteria SR:

- Compare auto-titrating CPAP with fixed CPAP

- English

- adults >16 y with confirmed diagnoses of OSA

- ≥10 patients per intervention

- any duration; CPAP had to be used at home.

Exclusion criteria SR:

Not mentioned.

24 trials were included; 15 studies had crossover trial, 9 had a parallel design.

Important patient characteristics at baseline:

Baseline AHI ranged from 15 to 58 events/hour.

BMI ranged from 29.9-42.2 kg/m².

Study sample size ranged from 10-181 patients.

Fixed CPAP

Auto-titrating CPAP

End-point of follow-up:

Study duration ranged from three weeks to nine months. The majority of studies lasted three months or less.

Outcome measure-1: AHI

Defined as mean difference (95%CI) (n=16):

0.25 (-0.16, 0.66) (favors fixed)

I²=0%, p=0.63

Outcome measure-2: ESS

Defined as mean difference (95%CI) (n=18):

-0.48 (-0.81, -0.15) (favors APAP)

I²=9%, p=0.34

Outcome measure-3; oxygen saturation

Defined as mean difference in minimum oxygen saturation (%) (95%CI):

-1.30 (-2.16, -0.44) (favors fixed)

I²=0%, p=0.70

Outcome measure-4; quality of life

Defined as mean difference in quality of life (n=9)

No meta-analysis could be performed due to heterogeneity. One trial reported a significant difference in mental health and vitality, favouring AutoCPAP. The other eigth studies did not show a significant effect.

Outcome measure-6; compliance

Defined as mean difference (95%CI) (hours/ night) (n=22):

0.18 (0.05, 0.31) (favours autoPAP).

Complications

The following side effects were mentioned:

- dry mouth

- air leakage

- skin or nasal-oral irritation.

Two trials reported fewer treatment related side effects with AutoCPAP use.

Overall conclusion was that APAP and CPAP result in largely similar treatment effects for patients with OSA (degree of evidence was moderate).

Quality of the trials was assessed by AHRQ’s (A (high) – C (low).

Two trials were rated as quality A, 12 were rated quality B, and 10 rated quality C. Methodological issues were: small sample sizes, incomplete data reporting, short follow-up, high dropout rates.

Evidence table for intervention studies

(randomized controlled trials and non-randomized observational studies (cohort studies, case-control studies, case series))1

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics ²

Intervention (I)

Comparison / control (C) ³

Follow-up

Outcome measures and effect size ⁴

Comments

Campos-Rodriguez, 2016

Type of study:

Multicentre oen-blind randomized controlled trial

Setting:

Multicenter

Country:

Spain

Source of funding:

Inclusion criteria:

Consecutive women between 18 and 75 years of age who were referred for suspicion of OSA (AHI≥15).

Exclusion criteria:

respiratory failure, heart failure grade III-IV NYHA, unstable

cardiovascular or psychiatric disorders, pregnancy, Epworth sleepiness score (ESS)>18,

prior diagnosis of OSA or CPAP treatment, restless legs or narcolepsy, and central sleep

apnea

N total at baseline:

Intervention: 151

Control: 156

Important prognostic factors²:

Age, mean ± SD:

I: 58.8± 9.8y

C: 55.5± 10.3 y

‘

Sex: female

BMI, mean ± SD

I: 33.5 (28.9-37.6)

C: 33.8 (29.6-39.1)

AHI, median (Q1-Q3):

I: 13.0 (9.7 – 18.5)

C: 11.7 (9.0 – 16.2)

Groups comparable at baseline? CPAP-group was significantly older than control group.

CPAP

Control:

Conservative therapy (dietary and sleep hygiene counselling)

Length of follow-up:

12 weeks

Loss-to-follow-up:

Intervention:

N=1 (0.7%)

Control:

N=2 (1.3%)

Reasons: not described

Incomplete outcome data:

Intervention:

N=5 (3.3%)

Reasons: withdrew consent (n=4), lost to follow up (n=1)

Control:

N=5 (3.2%)

Reasons: withdrew consent (n=3), lost to follow up (n=2)

Outcome measure-1: AHI

Outcome measure-2: ODI

Outcome measure-3: ESS

Mean±SD (itt )

Outcome measure-4: QSQ

Mean±SD (itt)

CPAP had a significantly greater improvement than the control group in all QoL domains (p<0.001) of the QSQ.

SF-12: CPAP improved significantly more on the psychical component summary of the SF-12. No difference between goups in the mental component summuary of the SF-12.

‘Despite the statistically significant

improvement obtained, these differences did

not, however, reach the clinical significance

level published by the authors of the QSQ,

except for the domain of nocturnal symptoms (29)

Table of quality assessment for systematic reviews of RCTs and observational studies

Study	Appropriate and clearly focused question? ¹	Comprehensive and systematic literature search?²	Description of included and excluded studies³	Description of relevant characteristics of included studies?⁴	Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?⁵	Assessment of scientific quality of included studies?⁶	Enough similarities between studies to make combining them reasonable?⁷	Potential risk of publication bias taken into account?⁸	Potential conflicts of interest reported?⁹
First author, year	Yes/no/unclear	Yes/no/unclear	Yes/no/unclear	Yes/no/unclear	Yes/no/unclear/ not applicable	Yes/no/unclear	Yes/no/unclear	Yes/no/unclear	Yes/no/unclear
Sharples, 2016	yes	yes	No	Yes; Baseline severity (AHI or DI), baseline symptom severity (ESS0, number of subjects, study duration (no age and gender were reported per study)	Not applicable	Yes; Jadad rating score	Yes	Yes	No; potential conflicts were not reported for the included studies
Guo, 2016	Yes	Yes	No	Yes	Not applicable	Yes; PRISMA	Unclear; heterogeneity was high (I² = 76%), therefore random-effect model was used.	No	No
Bratton, 2015	Yes	Yes	No	Yes	Not applicable	Yes (Cochrane Collaboration’s tool)		No	No?
Pan, 2015	Yes	Yes	No	Yes; number of participants, mean age, gender, mean BMI, mean AHI, duration of treatment, CPAP usage, study design, control treatment, country.	Not applicable	Yes; Jadad rating score	Unclear; heterogeneity differed between cognitive domains.	Yes, funnel plot showed that publication bias was not indicated.	No; potential conflicts were not reported for the included studies
Kylstra, 2013	Yes	Yes	No	Yes	Not applicable	Yes; Jadad rating score	Yes	Yes	No. The authors reported no conflict of interests. Potential conflicts of included studies were not reported.
Qaseem, 2013 / American guideline	Yes	Yes	Yes	Yes	Not applicable	Yes	Yes	No	Unclear; funding was taken into account with the quality assessment, but not reported separately.
Gao, 2012	Yes	Yes	No	Yes	Not applicable	Yes (PRISMA)	Unclear; heterogeneity was high (I² = 76%), therefore random-effect model was used.	Unclear; to reduce publication bias, also abstracts and letters were retreieved (from the SIGLE database)	No; potential conflicts were not reported for the included studies
Ip, 2012	Yes	Yes; the authors followed the systematic review methods according to the Agency for Healthcare Research and Quality. Medline and Cochrane database were searched.	Unclear/no	Yes; study design, mean age, gender, mean BMI, baseline AHI, previous use of CPAP.	Not applicable	Yes (AHRQ Methods Reference Guide)	Yes; heterogeneity was checked.	No	Yes; funding per study was mentioned.

Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials)

Study reference

(first author, publication year)

Describe method of randomisation¹

Bias due to inadequate concealment of allocation?²

(unlikely/likely/ unclear)

Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?³

(unlikely/likely/ unclear)

Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?³

(unlikely/likely/ unclear)

Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?³

(unlikely/likely/ unclear)

Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?⁴

(unlikely/likely/ unclear)

Bias due to loss to follow-up?⁵

(unlikely/likely/ unclear)

Bias due to violation of

intention to treat analysis?⁶

(unlikely/likely/ unclear)

Campos-Rodriguez, 2016

Not described

unclear

Likely

Unlikely

unlikely

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-06-2018

Laatst geautoriseerd : 01-06-2018

Geplande herbeoordeling : 01-01-2020

Uiterlijk in 2023 bepalen de besturen van de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose en de Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde en Heelkunde van het hoofd-halsgebied of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose en de Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde en Heelkunde van het hoofd-halsgebied zijn regiehouders van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Module	Toezicht houden op actualiteit	Uiterlijke beoordeling actualiteit richtlijn
Het concept OSA: actuele inzichten	NVALT	Module 2.5 Klinische tests: 2027
Drug-induced sleep endoscopy bij OSA	NVKNO	2023
Behandeling met CPAP bij OSA	NVALT	2019 (n.a.v. een update van de AASM betreffende PAP-therapie).
Behandeling met MRA bij OSA	NVMKA, NVTS	2023
Behandeling met positietherapie bij OSA	NVKNO	2023
KNO-chirurgische behandelingen bij OSA	NVKNO	2023
Behandeling met nervus hypoglossusstimulatie bij OSA	NVKNO	2020
Kaakchirurgische behandelingen bij OSA	NVMKA	2023
Combinatietherapie bij OSA	NVALT, NVKNO, NVTS	2023
Effect van behandeling op co-morbiditeiten bij OSA	NVALT	2023
Bevordering van therapietrouw en behandeling van CPAP-falen	NVALT	2023
Behandeling OSA bij ouderen	NVALT en NVKG	2023
Anesthesie bij patiënten met OSA	NVA	2023
Organisatie van zorg bij OSA	NVALT	2023
Patiëntenvoorlichting	NVALT	2023

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied

Geautoriseerd door:

Nederlands Huisartsen Genootschap
Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
Nederlandse Vereniging voor Neurologie
Nederlandse Vereniging voor Mond- Kaak- en Aangezichtschirurgie
Nederlandse Vereniging voor Tandheelkundige Slaapgeneeskunde

Algemene gegevens

In samenwerking met:

ApneuVereniging
Nederlands Huisartsen Genootschap
Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
Nederlandse Vereniging van Orthodontisten
V&VN Longverpleegkundigen

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

In deze richtlijn worden aanbevelingen gedaan over de diagnostiek, chirurgische en niet-chirurgische behandelingen en de begeleiding van patiënten met OSA. Hiermee wordt meer uniformiteit verkregen met betrekking tot de zorg van patiënten met OSA. Voor de patiënt kan deze richtlijn leiden tot een betere en doelgerichtere behandeling/ betere op de patiënt afgestemde zorg.

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met OSA. De gebruikers van de richtlijn betreffen dan ook naast de longartsen, KNO-artsen, neurologen en kaakchirurgen veel andere medische beroepsgroepen zoals geriaters, orthodontisten, anesthesiologen, cardiologen, huisartsen, psychiaters, physician assistants, verpleegkundig specialisten, verpleegkundigen, OSA-consulenten, verzekeringsartsen en bedrijfsartsen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2015 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met obstructief slaapapneu (OSA). De werkgroepleden zijn door hun wetenschappelijke verenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

Werkgroep

dr. P.J.E. Vos, longarts, Rijnstate ziekenhuis, NVALT (voorzitter)
dr. H.A. Machiels, longarts, Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis, NVALT (voorzitter)
Prof. dr. D.A.A. Pevernagie, longarts, Kempenhaeghe, NVALT
drs. L.N. Venekamp, longarts, Kempenhaeghe, NVALT
dr. J.P. van Maanen, KNO-arts, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, NVKNO
dr. M.P. Copper, KNO-arts, Sint Antonius Ziekenhuis, NVKNO
dr. O.J.M. Vogels, neuroloog, Sint Antonius Ziekenhuis, NVN
dr. H.L. Hamburger, neuroloog, Boerhaave Medisch Centrum, NVN
dr. A. Hoekema, MKA-chirurg, Tjongerschans Ziekenhuis, NVTS
drs. F.W Huisman, MKA-chirurg, Sint Antonius Ziekenhuis, NVTS

Klankbordgroep

drs. B.G.A.D.H. Heijnen, anesthesioloog, Sint Antonius Ziekenhuis, NVA
drs. K.M.T. Dermout, geriater, Sint Jans Gasthuis Weert, NVKG
drs. W.J.D.M. van Beers, orthodontist, NVvO
dr. G. Mensink, MKA-chirurg, Amphia Ziekenhuis, NVMKA
A.G.J. Bouwman-Luijten MANP, verpleegkundig specialist slaapgeneeskunde, Kempenhaeghe, V&VN
drs. P.H.J.M. van Mechelen, voorzitter ApneuVereniging
drs. H.K. Hardeman, huisarts, NHG
drs. E. Stigter, bedrijfsarts-klinische arbeidsgeneeskunde, NVAB
dr. R.M. Rijsman, klinisch neurofysioloog, Haaglanden Medisch Centrum, NVKN
dr. A. Elvan, cardioloog, Isala, Ziekenhuis, NVvC

Met ondersteuning van

P.H. Broos MSc, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
N.L. van der Zwaluw PhD, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
L.H.M. Niesink-Boerboom MSc, literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroep

*Achternaam*	*Functie*	*Nevenfuncties*	*Persoonlijke financiële belangen*	*Persoonlijke relaties*	*Reputatie-management*	*Extern gefinancierd onderzoek*	*Kennis-valorisatie*	*Overige belangen*	*Getekend*
*Copper*	- KNO-arts - Deelnemer namens de KNO-vereniging	lid commissie visitatie opleidingsklinieken aandeelhouder Voice Clinic Amsterdam (beide betaald)	geen	geen	geen	lokaal onderzoeker (St Antonius ZH) aan de multicenter trial REV-002	geen	geen	ja 19-1-2016
*Hamburger*	- Neuroloog - Somnoloog - Bestuurslid SWS-Neurologie - Tot nov 2016 voorzitter NSWO	- Hoofd Amsterdam Slaap Centrum dat wil zeggen praktijk voor slaapgeneeskunde - Bestuurslid werkgroep slaap waak stoornissen van de Nederlandse vereniging voor Neurologie, onbezoldigde functie Verder geen nevenfuncties	geen	geen	Zie kolom B & C	geen		geen	ja 17-11-2016
*Hoekema*	MKA-chirurg, Tjongerschans ziekenhuis Heerenveen; 0,7 fte UHD, afdeling Orale Kinesiologie, ACTA, 0,3fte wetenschappelijk medewerker, afdeling MKA, UMCG, p.m.	Voorzitter Nederlandse Vereniging voor Tandheelkundige Slaapgeneeskunde (NVTS); onbetaalde functie Lid medische adviesraad apneu vereniging: onbetaald functie Lid medische adviesraad Zephyr Technologies: betaald functie Lid research commitee American Academy for Dental Sleep MEdicine; onbetaald Lid steering committee: Oral Appliance Network for Global Effectiveness (ORANGE Registry) onbetaalde functie Lid werkgroep VEKOZE machtingsportaal MRA. Zorgverzekeraars Nederland; onbetaalde functie. NB bij sommige onbetaalde functies worden reis- en directe onkosten vergoed.	Lid Medische adviesraad Zephyr Technologies, Airway Management, Somnomed: betaalde functie op jaarbasis (onkostenvergoeding).	Lid medische adviesraad Zephyr Technologies: betaalde functie op jaarbasis, geen directe financiële belangen.	Voorziter Nederlandse Vereniging voor Tandheelkundige Slaapgeneeskunde (NVTS); onbetaalde functie Lid medische adviesraad apneu vereniging; onbetaalde functie lid research committee American Academy for Dental Sleep Medicine; onbetaald. Lid steering committe: Oral Appliance Network for Global Effectiveness (ORANGE Registry) onbetaalde functie.	Begeleiding wetenschappelijk onderzoek UMC Groningen - REST study; externe financiering Goedegebuure tandtechniek, Somnomed, Air liquide.	geen	geen	ja 18-1-2016, aangepast op 12-2-2018
*Huisman*	MKA-chirurg	Visiteur NVMKA - betaald	geen	geen	Secretaris NVTS	geen deelname	geen	niet bekend	ja, 21-04-2016
*Machiels*	Voorzitter werkgroep - Longarts	Geen	geen	geen	geen	geen	geen	geen	ja, 3-3-2016
*Pevernagie*	Medisch Hoofd Centrum voor Slaapgeneeskunde Stichting Kempenhaeghe. - Longarts - Somnoloog	Universitair Hoofddocent, Vakgroep Inwendige Ziekten, Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen, Universiteit Gent, België: deeltijds bezoldigde benoeming	geen	geen	geen	2012: deelname aan multicenter trial aangaande medisch hulpapparaat. Onderzoek gesponsord door Philips. Geen persoonlijk belang; geen belang voor werkgever	geen	neen	ja, 26-10-2016
*Van Maanen*	- KNO-arts - Somnoloog	- Bestuurslid stichting slaapcongres (onbetaald) - Bestuurslid Slaapgeneeskunde Vereniging Nederland (onbetaald) Verleden: promotieonderzoek gedaan naar positie-afhankelijk OSAS en effect van de Sleep Position Trainer van Nightbalance (onbetaald).	geen	geen	geen	Deelname aan multicenter trial aangaande experimentele OSAS operatie (tongimplantaten, REV002-trial).	geen	geen	ja 15-1-2016, aangepast op 19-02-2018
*Venekamp*	- Longarts - Somnoloog	geen	geen	geen	geen	geen	geen	geen	ja 18 dec 2015
*Vogels*	- Neuroloog - Somnoloog	- penningmeester NSWO; - lid medische adviesraad RLS Patiëntenvereniging	geen	geen	geen	geen	geen	geen	Ja, 27 sept 2017
*Vos*	Voorzitter werkgroep - Longarts - Somnoloog	geen	geen	geen	geen	geen	geen	geen	ja 18 dec 2015

Klankbordgroep

*Achternaam*	*Functie*	*Nevenfuncties*	*Persoonlijke financiële belangen*	*Persoonlijke relaties*	*Reputatiemanagement*	*Extern gefinancierd onderzoek*	*Kennisvalorisatie*	*Overige belangen*	*Getekend*
*Bouwmans-Luijten*	Verpleegkundig specialist slaapgeneeskunde Kempenhaege	voorzitter Taakgroep OSAS, onderdeel van V&VN Longverpleegkundigen (onbetaald)	Geen	geen	voorzitter Taakgroep OSAS V&VN Longverpleegkundigen	geen	geen	geen	ja 15-3-2016
*Dermout*	- Klinisch geriater	geen	geen	geen	geen	geen	geen	geen	ja 15-3-2016
*Elvan*	Cardioloog-electrofysioloog, Isala Hartcentrum, Zwolle	- Bestuurslid NHRA (onbetaald) - Lid Device Commissie NVvC (onbetaald) - Audit commissie ESC (onbetaald) - Voorzitter OCG (onbetaald)	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Ja, 23-02-2018
*Hardeman*	- Huisarts te Herveld/Andelst	- Lid medische adviesraad Apneu patiënten vereniging, onbetaald - Lid namens "Onze huisartsen"(regionale huisartsenorganisatie Arnhem e.o.) in een van de sollicitatie commissies voor nieuwe specialisten in het Rijnstate Ziekenhuis, op roulatiebasis, onbetaald	niet van toepassing	niet van toepassing	Lid medische adviesraad Apneu patiënten vereniging, onbetaald	niet van toepassing	niet van toepassing	niet van toepassing	ja 25-04-2016
*Heijnen*	Anesthesioloog-intensivist	lid bestuur sectie intensive care van de NVA. Onbetaald.	geen	geen	geen	geen	geen	geen	Ja 25-1-2016
*Mensink*	MKA-chirurg Amphia ziekenhuis, Breda	0-aanstelling LUMC ten behoeve van onderzoek	geen	geen	geen	geen	geen	geen	ja 16-3-2016
*Rijsman*	- Neuroloog Medisch gemandateerde Centrum Slaap en Waakcentrum MC Haaglanden - Bronovo	Voorzitter werkgroep Slaap en Waakstoornissen van de Nederlandse Vereniging Neurologie (NVN) onbetaald. Lid 'International Restless Legs Syndrome Study Group'(IRL SSG) onbetaald Secretaris 'European Restless Legs Study Group'(ERLSSG) onbetaald.	Alle collega leden van het vrijgevestigde Medisch Specialistisch Bedrijf MCH-Bronovo. Het Slaapcentrum, waar ik aan verbonden ben, genereert inkomsten voor het MSB.	Alle collega leden van het vrijgevestigde Medisch Specialistisch Bedrijf MCH-Bronovo. Het Slaapcentrum, waar ik aan verbonden ben, genereert inkomsten voor het MSB.	Medisch gemandateerde Centrum slaap en Waakstoornissen MCH-Bronovo. Voorzitter werkgroep Slaap en Waakstoornissen van de Nederlandse Vereniging Neurologie (NVN) onbetaald. Lid 'International Restless Legs Syndrome Study Group'(IRL SSG) onbetaald Secretaris 'European Restless Legs Study Group'(ERLSSG) onbetaald.	Eigen geïnitieerd onderzoek met een AIOS Neurologie: -prevalentie OSAS bij TIA patiënten -eerste TIA incidentie bij OSAS	geen	niet dat ik bewust ben	ja 15-1-2016
*Stigter*	- Bedrijfsarts – klinische arbeidsgeneeskunde (NKAL; inclusief universitair docent bedrijfsgeneeskunde Julius Centrum, Utrecht) - Bedrijfsarts Inspectie (SZW) - Forensische arts FMG	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Ja 16-1-2016
*Van Beers*	Orthodontist. Praktijkhouder orthodontistenpraktijk Veghel	lid regionaal Tucht College Eindhoven lid commissie herziening meldcode kindermishandeling en huiselijk geweld Tandheelkunde lid CTS (commissie tandarts specialisten) lid VICO (Kwaliteitscommissie NvVO) alles onbetaald (soms vacatievergoeding)	geen	geen	geen	geen	geen	geen	ja 15-1-2016
*Van Mechelen*	- Voorzitter Apneu Vereniging - Voorzitter Stichting Apneu Research	geen	geen	Geen familieleden, partners et cetera die baat kunnen hebben bij een uitkomst. Wel vertegenwoordiger van 350.000 mensen met onbehandeld apneu en 7300 leden die hopen op een goede diagnose en behandeling van apneu	Voorzitter patiëntenvereniging	Geen connecties met een financier van onderzoek die eigen belangen heeft	De Apneu Vereniging is een non-profit organisatie met ambistatus die compleet gerund wordt door vrijwilligers (niemand in dienst)	Nee	ja 14-04-2016

Inbreng patiëntenperspectief

Er is aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door middel van vertegenwoordiging van de Apneuvereniging in de klankbordgroep. Daarnaast heeft de vertegenwoordiger meegeschreven aan de richtlijnmodules Organisatie van zorg en Patiëntenvoorlichting. De Apneuvereniging heeft de conceptrichtlijn beoordeeld tijdens de commentaarfase en suggesties voor verbetering van de richtlijn gegeven.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren (zie ook het implementatieplan).

De richtlijn is opgenomen in de richtlijnendatabase waarmee hij toegankelijk is voor alle relevante beroepsgroepen en patiënten.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreetrust.org), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur mogelijke knelpunten. Tevens werden betrokken partijen uitgenodigd op de Invitational conference om knelpunten aan te dragen. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten. Tenslotte zijn de modules van de richtlijn uit 2010 beoordeeld of een update nodig was.

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter, de vicevoorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn vervolgens verder uitgewerkt door de leden van de werkgroep en tijdens de werkgroepvergadering vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als kritiek, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor iedere uitgangsvraag werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van de desbetreffende uitgangsvraag.

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ROBINS-I – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie www.gradeworkinggroup.org).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

GRADE	Definitie
Hoog	het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan; er is veel vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
Redelijk	het is mogelijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan; er is redelijk vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie.
Laag	het is waarschijnlijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan; er is beperkt vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie.
Zeer laag	de conclusie is zeer onzeker; er is weinig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie.

B) Voor vragen over de waarde van diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek.

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar een of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op voor elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden door de werkgroep de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. Wanneer er voor een uitgangsvraag geen systematisch literatuuronderzoek werd verricht, is de literatuur niet beoordeeld op kwaliteit en is de kracht van het bewijs niet bepaald.

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. Bij het formuleren en graderen van de aanbeveling worden minimaal de volgende vier factoren in ogenschouw genomen: algehele kwaliteit van het wetenschappelijke bewijs; balans tussen voor- en nadelen van de interventie; waarden en voorkeuren van professional en patiënten; en beschikbare middelen.

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

Indicatorontwikkeling

De werkgroep heeft een procesindicator opgesteld om te bepalen welk percentage patiënten dat start met CPAP-behandeling binnen zes weken een vervolgafspraak heeft in het ziekenhuis (zie indicatoren). Dit zou de begeleiding en uiteindelijk de therapietrouw ten goede moeten komen.

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html. 2012.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group. Available from gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html. 2013.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Richtlijnendatabase

Obstructief slaapapneu (OSA) bij volwassenen

Obstructief slaapapneu (OSA) bij volwassenen

Behandeling met CPAP bij OSA

Uitgangsvraag

Aanbeveling

Overwegingen

Onderbouwing

Achtergrond

Conclusies

Samenvatting literatuur

Zoeken en selecteren

Referenties

Evidence tabellen

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Initiatief en autorisatie

Algemene gegevens

Doel en doelgroep

Samenstelling werkgroep

Belangenverklaringen

Inbreng patiëntenperspectief

Methode ontwikkeling

Implementatie

Werkwijze

Zoekverantwoording

Bijlagen