Bevordering van therapietrouw van CPAP

Beoordeeld: 01-06-2018

Uitgangsvraag

Hoe kan therapietrouw van CPAP bevorderd worden en hoe kan therapiefalen aangepakt worden?

Aanbeveling

Zorg voor optimale educatie over diagnose en behandeling om onvoldoende therapietrouw te voorkomen. Hierin kan een OSA-consulent een belangrijke rol spelen.

Heb frequent contact met de patiënt de eerste 2 tot 6 weken na starten CPAP, om therapie-ontrouw te voorkomen.

Maak onderscheid tussen verschillende oorzaken van therapiefalen, zodat een geschikte aanpak gekozen kan worden.

Heb bij onvoldoende therapietrouw extra aandacht voor maskerkeuze en CPAP-drukinstelling.

Denk aan co-morbide insomnie bij CPAP-werkzaamheids- of symptoomfalen, en stel hier gericht vragen naar.

Behandel co-morbide insomnie bij slaappaneu bij voorkeur met cognitieve gedragstherapie gericht op insomnie (CGTi).

In geval van complex slaapapneu (treatment emergent CSA) dienen bijkomende oorzaken geëvalueerd te worden en kan een combinatie van behandelmethoden voor OSA geïndiceerd zijn.

Overweeg een alternatieve diagnose als oorzaak voor de klachten van een patiënt wanneer er sprake is van therapie symptoomfalen.

Overwegingen

Hoe kan therapietrouw bevorderd worden? Hoe moet therapiefalen aangepakt worden?

Een goede start van een behandeling begint bij therapieacceptatie; het is van cruciaal belang dat de behandelaar een goede uitleg geeft over de diagnose, het belang en het doel van de behandeling. Enkel dan kan een patiënt voldoende gemotiveerd worden om een, veelal levenslange, behandeling te accepteren.

Het niet accepteren van de therapie heeft volgens de werkgroep tenminste twee belangrijke factoren. Ten eerste een gebrekkig probleem-bewustzijn bij de patiënt, waarbij de diagnose wel werd medegedeeld, maar de patiënt bagatelliseert en de ernst niet voldoende inziet. Ten tweede ongeloof in de effectiviteit van de voorgestelde behandeling.

Het gedrag van de voorschrijvend arts en de manier waarop de therapie aanbevolen en beschreven wordt, zijn belangrijke elementen waardoor de patiënt met vertrouwen aan een behandeling kan starten. Communicatie door de voorschrijver met de patiënt verdient alle aandacht in de voorbereiding op het starten van de behandeling.

Shared decision making, waarbij de behandelaar de patiënt mee laat beslissen in de keuze van de therapie, voor zover dat mogelijk is, is een goede mogelijkheid om de patiënt voldoende te kunnen motiveren. Voorts dient men zich te realiseren dat de therapietrouw beter is bij een hogere AHI en hogere ESS bij start van de behandeling.

Het is bekend dat therapietrouw op korte termijn (de eerste twee tot zes weken) bepalend is voor de therapietrouw op lange termijn (Rosenthal, 2000; Rotenberg, 2016; Sawyer, 2011; Somiah, 2012). Daarom is het belangrijk om patiënten kort na starten van CPAP-therapie terug te zien, dan kunnen waar nodig maatregelen genomen worden om therapietrouw te bevorderen. Het is van belang in de eerste fase van de therapie adequate voorlichting te geven en van gepaste verpleegkundige begeleiding te voorzien. Het gebruik van home monitoring, video-consult en apps ter bevordering van zelfmanagement kunnen helpen bij de therapietrouw (Pepin, 2017).

CPAP-behandeling betekent therapie op maat. De juiste combinatie van apparatuur, luchtbevochtiging, drukinstelling, maskers en toebehoren moet op individuele basis worden gekozen waarbij de fenotypische kenmerken van OSA en de eventuele bijwerkingen van CPAP leidend zijn.

Bij CPAP wordt gestreefd naar optimale therapietrouw. Bij conventie wordt een objectief geverifieerd gebruik van tenminste 4 uur/nacht gedurende tenminste 5 nachten per week als adequaat bestempeld. Dit neemt niet weg dat gestreefd moet worden naar maximaal CPAP-gebruik per nacht, gezien de relatie tussen het aantal uren CPAP-gebruik per nacht, klachtenreductie en kwaliteit van leven (Weaver, 2007). De werkgroep beveelt aan te streven naar 6 uur/nacht gedurende 7 nachten per week.

Preventie en aanpak van onvoldoende therapietrouw

Indien er sprake is van weinig therapietrouw (te weinig uren en/of te weinig nachten gebruik) dient de patiënt optimaal begeleid te worden. Goede educatie aan patiënt en familie over de diagnose, gevolgen van de aandoening en het belang van de behandeling is noodzakelijk. Ook het vroegtijdig herkennen en verhelpen van bijwerkingen en een goede maskeraanpassing draagt bij aan een beter gebruik. Hierin speelt een OSA- consulent een belangrijke rol.

In de literatuur wordt over het algemeen aanbevolen om CPAP-behandeling te starten met fixed CPAP en een neusmasker. Er zijn geen wetenschappelijke argumenten om niet met autoCPAP te starten bij OSA-patiënten zonder co-morbiditeit. AutoCPAP is even effectief als CPAP en kan effectiever zijn dan CPAP in een selecte groep patiënten met drukgerelateerde klachten of wisselende drukbehoefte. Patiënten met lage drukbehoefte verkiezen meestal lage fixed drukken.

Intranasale of full face maskers kunnen een bruikbaar alternatief vormen in het geval dat het neusmasker niet getolereerd wordt. Omdat obstructieve apneu’s en hypopneu’s kunnen persisteren onder CPAP-therapie via de oronasale route, worden full face maskers niet aanbevolen als eerste keuze, maar kunnen worden ingeschakeld wanneer neusobstructie of mondluchtlekkage het gebruik van het neusmasker beperkt.

De werkgroep is van mening dat de evaluatie van de CPAP-behandeling in de eerste maanden dient te gebeuren door of onder supervisie van een in slaap gespecialiseerd arts. Na het bereiken van een stabiele situatie, voldoende gebruik van CPAP, met een goed resultaat op klachten van de patiënt en een afdoende daling van de AHI, kan bij een niet complexe OSA-patiënt de reguliere controle worden overgenomen door het medisch facilitair bedrijf (de CPAP leverancier) of de OSA-consulent. Zie ook richtlijnmodule Organisatie van zorg.

Aanpak van bijzondere condities geassocieerd met therapiefalen

In geval van CPAP-intolerantie is een herhaalconsult bij de hoofdbehandelaar noodzakelijk. De redenen voor niet-acceptatie moeten worden besproken en eventuele oplossingen worden aangereikt. Ziekte-inzicht en motivatie zijn hierbij essentieel. CPAP kan alsnog een kans van slagen hebben als de behandeling onder intensieve verpleegkundige begeleiding wordt herstart, indien nodig middels cognitieve gedragstherapie of in het kader van een kortdurende opname. Indien desondanks CPAP-therapie wordt geweigerd dienen andere behandelopties besproken te worden.

Bij therapie werkzaamheidsfalen (blijvend verhoogde AHI) dient de oorzaak te worden aangetoond en behandeld. Een inadequate druk, zowel te hoog als te laag, kan een verhoogde AHI geven. Te hoge druk leidt regelmatig tot open mond gedrag, lekkage en slaapverstoring, met als gevolg een verhoogde AHI en blijvende klachten. Er dient dus veel aandacht besteed te worden aan het vinden van de juiste druk. Een (her)titratienacht kan daarbij behulpzaam zijn.

Gebruik van een full face masker kan ertoe leiden dat de drukinstelling, voornamelijk in rugligging, niet optimaal is, waardoor de AHI niet voldoende daalt en er klachten persisteren. Verandering van full face masker naar neusmasker kan dan al voldoende verbetering opleveren.

Bij therapie symptoomfalen moet de diagnose en het aandeel van OSA in de klachten van patiënt heroverwogen worden. In veel gevallen noopt dit tot aanvullend polysomnografisch onderzoek.

In het geval van insomnie klachten is het van belang de CPAP behandeling uit te breiden met behandeling van insomnie. Enkel de behandeling gericht houden op het verlagen van de AHI is dan niet voldoende om de klachten van insomnie te verbeteren. Bovendien kan een verstoorde nachtrust de AHI verhogen. Omdat bij patiënten met insomnie CPAP-behandeling het slaapprobleem verder kan verergeren, is het soms nodig de CPAP-behandeling tijdelijk te staken en het behandeldoel te verleggen naar de insomnie. Wanneer de patiënt dan beter slaapt kan CPAP weer geïntroduceerd worden. Dit is vaak een tijdrovende therapie-combinatie waarbij een verpleegkundig specialist, psycholoog en/of gedragstherapeutisch medewerker onmisbaar is. De meest geschikte behandeling voor insomnie is cognitieve gedragstherapie gericht op insomnie (CGTi). Voor een goede behandeling van patiënten met insomnie is het van groot belang dat correcte CGTi gegeven kan worden. Er is behoefte in Nederland aan uitbreiding van de (financiële) mogelijkheden om insomnie te behandelen.

Wanneer er sprake is van een andere co-morbide slaapaandoening, zoals RLS of PLMS, kan dat een verklaring zijn voor onvoldoende daling van de AHI en moeten deze aandoeningen behandeld worden.

Tenslotte is bij een klein deel van de patiënten met verhoogde AHI sprake van complex slaapapneu (centraal slaapapneu uitgelokt door CPAP-behandeling). Dit vergt een aparte benadering waarbij gestreefd wordt naar een zo laag mogelijke druk en soms combinaties van therapieën voor OSA nodig zijn om de AHI verder te laten dalen. Aandacht voor een bijkomend hartfalen of gebruik van sederende medicatie is essentieel. Er kan een reden zijn om behandelmethoden voor OSA te combineren, zoals CPAP met nachtelijke zuurstoftherapie, het vermijden van rugligging of MRA-behandeling. Adaptve Servo Ventilation (ASV) kan in deze patiënten groep een oplossing zijn.

Het is onvoldoende om de AHI enkel te meten met de software van het CPAP-apparaat omdat dit onvoldoende betrouwbaar is. Een controle poly(somno)grafie gedurende de behandeling is dan noodzakelijk.

Rol van expertisecentra voor slaapgeneeskunde

Verwijzing naar een derdelijns expertisecentrum in slaapgeneeskunde is te overwegen wanneer er ondanks maximale inzet en begeleiding van de OSA-patiënt sprake blijft van onvoldoende resultaat van de gekozen behandeling. De uitwerking van complexe slaapproblematiek vergt zorgvuldige anamnese door een ervaren somnoloog, lichamelijk onderzoek en inzet van gespecialiseerde methoden voor slaaponderzoek. Zowel in de diagnose als behandeling is multidisciplinaire aanpak noodzakelijk.

Onderbouwing

Achtergrond

Therapietrouw is gedefinieerd als het gebruiken van het CPAP gedurende voldoende uren en voldoende nachten. Bij voorkeur betekent dit het gebruik van CPAP elke nacht gedurende tenminste 6 uur. Therapiefalen wordt uitgesplitst in werkzaamheids- en symptoomfalen. Zie ook de begrippenlijst.

Essentieel voor CPAP therapietrouw is adequate voorlichting, begeleiding en motivatie van patiënten. Met name intensieve begeleiding in de eerste 2 tot 6 weken van de CPAP-behandeling bevordert de therapietrouw ook op langere termijn.

Het symptomatisch en fysiologisch effect van CPAP in de instelfase van therapie is een zeer belangrijk gegeven dat zorgvuldige beoordeling vergt. Indien de AHI voldoende daalt en er een verbetering optreedt van de klachten of co-morbiditeit is er ‘proof of concept’ dat er een causale relatie is tussen deze klachten/co-morbiditeit en de aan de hand van het slaaponderzoek aangetoonde OSA. Aantonen van dit oorzakelijk verband is met name van belang in patiënten bij wie er sprake is van co-morbide insomnie of nachtelijke bewegingsstoornissen die de slaap en het ademhalingsbeeld beïnvloeden. Indien na enkele weken adequaat CPAP-gebruik de klachten van patiënt niet verbeteren, kan worden geconcludeerd dat OSA niet de primaire oorzaak van de klachten is en dat verder continueren van CPAP geen meerwaarde oplevert. In dat geval is er sprake van therapie symptoomfalen en moet er gezocht worden naar een andere oorzaak van de klachten van de patiënt. De diagnose OSA dient dan heroverwogen te worden. Dit impliceert dat CPAP in dit geval niet de juiste keuze is en dat van andere behandelingsopties voor OSA evenmin gunstige resultaten te verwachten zijn.

Het kan voorkomen dat ondanks goede voorlichting patiënten de voorgestelde CPAP-behandeling niet willen. Dit wordt het niet accepteren van CPAP-behandeling genoemd. Fysieke neveneffecten zoals nasale pijn, psychische neveneffecten zoals claustrofobie, maar ook psychische aversie van de CPAP zijn courante oorzaken voor het onvoldoende volgen of het stopzetten van de therapie. In dit geval is er sprake van therapie-intolerantie. Bij uitgesproken therapie-ontrouw of therapie-intolerantie is het niet mogelijk om het symptomatisch effect te beoordelen. Een bijzondere vorm is ‘secundair CPAP-falen’ dat optreedt na initieel succesvolle behandeling. Bijwerkingen kunnen een oorzaak zijn, maar ook het verdwijnen van een initieel placebo-effect (‘CPAP Honeymoon’).

In de literatuur wordt over het algemeen geen onderscheid gemaakt tussen de verschillende oorzaken van therapiefalen. De prevalente perceptie is dat intolerantie de meest voorkomende oorzaak is van het onvoldoende volgen of stopzetten van de therapie. Met de mogelijkheid dat er therapie-symptoomfalen is, wordt vooralsnog onvoldoende rekening gehouden. In de meeste studies vindt de statistische analyse plaats op basis van intention-to-treat, waardoor de cijfers van feitelijk CPAP-therapiefalen ruimschoots overschat worden.

Een bijzondere vorm van ineffectiviteit is het therapie werkzaamheidsfalen. CPAP sorteert onvoldoende fysiologisch effect, met andere woorden de AHI wordt onvoldoende gereduceerd. Zolang niet duidelijk is wat de oorzaak is van de blijvend verhoogde AHI kan geen uitspraak gedaan worden over het mogelijke effect van CPAP. Courante oorzaken van verhoogde residuele AHI zijn:

inadequate druk (te hoog of te laag);
het gebruik van een full face masker;
anatomische afwijkingen zoals een floppy epiglottis;
centraal slaap apneu (CSA) geïnduceerd door CPAP;
co-morbide insomnie (apneu’s en hypopneu’s geassocieerd aan slaapfragmentatie);
co-morbide restless legs syndrome (RLS) en periodieke bewegingen tijdens de slaap (PLMS) (bewegingen gaan gepaard met toename van de ademhalingsevents).

Zoeken en selecteren

Er is geen systematische literatuuranalyse verricht. De aanbevelingen zijn geformuleerd op basis van een oriënterende search en de praktijkervaring van de experts in de werkgroep.

Referenties

Anderson FE, Kingshott RN, Taylor DR, et al. A randomized crossover efficacy trial of oral CPAP (Oracle) compared with nasal CPAP in the management of obstructive sleep apnea. Sleep. 2003;26(6):721-6.
Andrade RG, Piccin VERSUS, Nascimento JA, et al. Impact of the type of mask on the effectiveness of and adherence to continuous positive airway pressure treatment for obstructive sleep apnea. J Bras Pneumol. 2014;40(6):658-68. doi: 10.1590/S1806-37132014000600010. Review. PMID: 25610507.
Aloia MS, Di Dio L, Ilnicky N, et al. Improving compliance with nasal CPAP in older adults with OAHS. Sleep & Breathing. 2001;5(1): 1321.
Aloia MS, Ilnicky N, Di Dio P, et al. Neuropsychological changes and treatment compliance in older adults. Journal of Psychosomatic Research. 2003;54(1):716.
Aloia MS, Arnedt JT, Strand M, et al. Motivational Enhancement to Improve Adherence to Positive Airway Pressure in Patients with Obstructive Sleep Apnea: A Randomized Controlled Trial. www.journalsleep.org.
Bachour A, Vitikainen P, Virkkula P, et al. CPAP interface: satisfaction and side effects. Sleep Breath. 2013;17(2):667-72. http://dx.doi.org/10.1007/s11325-012-0740-0.
Basoglu OK, Midilli M, Midilli R, et al. Adherence to continuous positive airway pressure therapy in obstructive sleep apnea syndrome: effect of visual education. Sleep & Breathing. 2012;16(4):1193200.
Beecroft J, Zanon S, Lukic D, et al. Oral continuous positive airway pressure for sleep apnea: effectiveness, patient preference and adherence. Chest. 2003;124(6):2200-8. http://dx.doi.org/10.1378/chest.124.6.2200.
Borel JC, Tamisier R, Dias-Domingos S, et al. Type of mask may impact on continuous positive airway pressure adherence in apneic patients. PLoS One. 2013;8(5):e64382. http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0064382.
Bouloukaki I, Giannadaki K, Mermigkis C, et al. Intensive versus standard follow-up to improve continuous positive airway pressure compliance. Eur Respir J. 2014;44:12621274.
Chervin RD, Theut S, Bassetti C, et al. Compliance with nasal CPAP can be improved by simple interventions. Sleep. 1997;20(4):2849.
DeMolles DA, Sparrow D, Gottlieb DJ, et al. A pilot trial of a telecommunications system in sleep apnea management. Medical Care. 2004;42(8):7649.
Demolles DA, Sparrow D, Gottlieb DJ, et al. A Pilot Trial of a Telecommunications System in Sleep Apnea Management. 2016;42(8):764-769. doi:10.1097/01.mlr.0000132353.99209.fe.
DRozario AL, Galgut Y, Barlett DL. An update on behavioural interventions for improving adherence with continuous positive airway pressure in adults. Curr Sleep Medicine Rep. 2016;2:166-179.
Epstein L, Graham L Turner A, et al. Comparison of two methods for achieving CPAP compliance. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2000;161(3 Suppl):A358.
Fox N, Hirsch-Allen AJ, Goodfellow E, et al. The impact of a telemedicine monitoring system on positive airway pressure adherence in patients with obstructive sleep apnea: a randomized controlled trial. Sleep. 2012;35(4):47781.
Gay P, Weaver T, Loube D, et al. Evaluation of positive airway pressure treatment for sleep related breathing disorders in adults. Sleep. 2006;29: 381-401.
Hoy CJ, Vennelle M, Kingshott RN, et al. Can intensive support improve continuous positive airway pressure use in patients with the sleep apnea/ hypopnea syndrome?. American Journal of Respiratory Ciritical Care Medicine. 1999;159(4):1096100.
Hui DSC, Chan JKW, Choy DKL, et al. Effects of augmented continuous positive airway pressure education and support on compliance and outcome in a Chinese population. Chest. 2000;117(5):141015.
Hukins C. Comparitive study of autotitrating and fixed-pressure CPAP in the home: a randomized single-blind crossover trial. Sleep. 2004;27:1512-7.
Khanna R, Kline LR. A prospective 8 week trial of nasal interfaces versus a novel oral interface (Oracle) for treatment of obstructive sleep apnea hypopnea syndrome. Sleep Med. 2003;4(4):333-8. http://dx.doi.org/10.1016/S1389-9457(03)00063-7.
Kushida CA. Practice Parameters for the Use of Continuous and Bilevel Positive Airway Pressure Devices to Treat Adult Patients With Sleep-Related Breathing Disorders. An American Academy of Sleep Medicine Report. Sleep. 2006;29(3):375-380.
Kribbs NB, Pack AI, Kline LR, et al. Objective Measurement of patterns of nasal CPAP use by patients with obstructive sleep apnea. Am Rev Respir Dis. 1993;147(5):887-95.
Lewis KE, Bartle IE, Watkins AJ, et al. Simple interventions improve re-attendance when treating the sleep apnoea syndrome. Sleep Medicine. 2006;7(3):2417.
Marrone O. Preference for fixed or automatic CPAP in patients with obstructive sleep apnea syndrome. Sleep Med. 2004;5:247-51.
Massie CA, Hart RW. Clinical outcomes related to interface type in patients with obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome who are using continuous positive airway pressure. Chest. 2003;123(4):1112-8. http://dx.doi.org/10.1378/chest.123.4.1112
Meurice J-C, Ingrand P, Portier F, et al. A multicentre trial of education strategies at CPAP induction in the treatment of severe sleep apnoea-hypopnoea syndrome. Sleep Medicine. 2007a;8(1): 3742.
Mortimore IL, Whittle AT, Douglas NJ. Comparison of nose and face mask CPAP therapy for sleep apnoea. Thorax. 1998;53(4):290-2. http://dx.doi.org/10.1136/thx.53.4.290.
Nolan G. Auto-adjusting versus fixed positive pressure therapy in mild tot moderate obstructive sleep apnoea. Sleep. 2007;30:189-94.
Olsen S, Smith S, Oei T, et al. Motivational Interviewing (MINT) improves continuous positive airway pressure (CPAP) acceptance and adherence: a randomized controlled trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 2012;80(1):15163.
Parthasarathy S, Wendel C, Haynes PL, et al. A pilot study of CPAP adherence promotion by peer buddies with sleep apnea. Journal of Clinical Sleep Medicine. 2013;9(6):54350.
Pepin JL, Tamisier R, Hwang D, et al. Does remote monitoring change OSA management and CPAP adherence? Respirology 2012;22:1508-1517.
Resta O. The role of the expiratory phase in obstructive sleep apnoea. Respir Med. 1999;93:190-195.
Richards D, Bartlett DJ, Wong K, et al. Increased adherence to CPAP with a group cognitive behavioural treatment intervention: a randomized trial. Sleep. 2007;30 (5):63540.
Roecklein KA, Schumacher JA, Gabriele JM, et al. Personalized feedback to improve CPAP adherence in obstructive sleep apnea. Behavioral Sleep Medicine. 2010;8(2):10512.
Rotenberg BW, Vicini C, Pang EB, et al. Reconsidering first-line treatment for obstructive sleep apnea: a systematic review of the literature. J Otolaryngol Head Neck Surg. 2016;45:23.
Russell T. Semin Respir Crit Care Med. 2014 Oct;35(5):604-12. doi: 10.1055/s-0034-1390070. Epub 2014 Oct 29. Enhancing adherence to positive airway pressure therapy for sleep disordered breathing.
Ryan S, Garvey JF, Swan V, et al. Nasal pillows as an alternative interface in patients with obstructive sleep apnoea syndrome initiating continuous positive airway pressure therapy. J Sleep Res. 2011;20(2):367-73. http://dx.doi.org/10.1111/j.1365-2869.2010.00873.x.
Ryan S, Doherty LS, Nolan GM, et al. Effects of heated humidification and topical steroids on compliance, nasal symptoms, and quality of life in patients with obstructive sleep apnea syndrome using nasal continuous positive airway pressure. J Clin Sleep Med. 2009;5:422e7.
Sawyer. Res Nurs Health. 2014;37(6):504511. doi:10.1002/nur.21631.
Schäfer H. Failure of CPAP therapy in obstructive sleep apnoea syndrome: predictive factors and treatment with bilevel-positive airway pressure. Respir Med 1998;92:208-215.
Sedkaoui, et al. BMC Pulmonary Medicine. 2015;15:102 DOI 10.1186/s12890-015-0099-7.
Smith CE, Dauz ER, Clements F, et al. Telehealth services to improve nonadherence: a placebo-controlled study. Telemedicine Journal and E-Health. 2006;12(3):28996.
Smith Carol E, Dauz E, Clements F, et al. Patient education combined in a music and habit-forming intervention for adherence to continuous positive airway (CPAP) prescribed for sleep apnea. Patient Education and Counseling. 2009;74(2):18490. (: 07383991).
Sparrow D, Aloia M, Demolles DA, et al. A telemedicine intervention to improve adherence to continuous positive airway pressure: a randomized controlled trial. Thorax. 2010;65(12):10616.
Stepnowsky CJ, Palau JJ, Marler MR, et al. Pilot randomized trial of the effect of wireless telemonitoring on compliance and treatment efficacy in obstructive sleep apnea. Journal of Medical Internet Research. 2007;9(2):e14.
Stepnowsky CJ, Palau JJ, Zamora T, et al. Effect of wireless monitoring on CPAP adherence and treatment efficacy. Telemedicine and E-Health. 2008;14(Suppl 1):25.
Taylor Y, Eliasson A, Andrada T, et al. The role of telemedicine in CPAP compliance for patients with obstructive sleep apnea syndrome. Sleep & Breathing. 2006;10(3):1328.
Taylor YL. A comparison between a telemedicine and traditional management model of care with nasal continuous positive airway pressure use among individuals with obstructive sleep apnea syndrome (Dissertation). George Washington University 2003 Taylor YL, Eliasson A, Kristo D, et al. Can telemedicine improve compliance with nasal CPAP? (Abstract). Sleep. 2003;26:A263.
To KW, Chan WC, Choo KL, et al. A randomized crossover study of auto-continuous positive airway pressure versus fixedcontinuous positive airway pressure in patients with obstructive sleep apnoea. Respirology. 2008;13(1):7986.
Wang W, He G, Wang M, et al. Effects of patient education and progressive muscle relaxation alone or combined on adherence to continuous positive airway pressure treatment in obstructive sleep apnea patients. Sleep & Breathing. 2012;16(4):104957.
Weaver TE, Grunstein RR. Adherence to continuous positive airway pressure therapy: the challenge to effective treatment Review. Proc Am Thorac Soc. 2008;5(2):173-8. doi: 10.1513/pats.200708-119MG. PMID: 18250209 (PubMed - indexed for MEDLINE).
Ye L, Malhotra A2, Kayser K3, et al. Spousal involvement and CPAP adherence: a dyadic perspective. Sleep Med Rev. 2015;19:67-74. doi: 10.1016/j.smrv.2014.04.005. Epub 2014 May 9.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-06-2018

Laatst geautoriseerd : 01-06-2018

Geplande herbeoordeling : 01-01-2024

Uiterlijk in 2023 bepalen de besturen van de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose en de Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde en Heelkunde van het hoofd-halsgebied of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose en de Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde en Heelkunde van het hoofd-halsgebied zijn regiehouders van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Module	Toezicht houden op actualiteit	Uiterlijke beoordeling actualiteit richtlijn
Het concept OSA: actuele inzichten	NVALT	Module 2.5 Klinische tests: 2027
Drug-induced sleep endoscopy bij OSA	NVKNO	2023
Behandeling met CPAP bij OSA	NVALT	2019 (n.a.v. een update van de AASM betreffende PAP-therapie).
Behandeling met MRA bij OSA	NVMKA, NVTS	2023
Behandeling met positietherapie bij OSA	NVKNO	2023
KNO-chirurgische behandelingen bij OSA	NVKNO	2023
Behandeling met nervus hypoglossusstimulatie bij OSA	NVKNO	2020
Kaakchirurgische behandelingen bij OSA	NVMKA	2023
Combinatietherapie bij OSA	NVALT, NVKNO, NVTS	2023
Effect van behandeling op co-morbiditeiten bij OSA	NVALT	2023
Bevordering van therapietrouw en behandeling van CPAP-falen	NVALT	2023
Behandeling OSA bij ouderen	NVALT en NVKG	2023
Anesthesie bij patiënten met OSA	NVA	2023
Organisatie van zorg bij OSA	NVALT	2023
Patiëntenvoorlichting	NVALT	2023

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied

Geautoriseerd door:

Nederlands Huisartsen Genootschap
Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
Nederlandse Vereniging voor Neurologie
Nederlandse Vereniging voor Mond- Kaak- en Aangezichtschirurgie
Nederlandse Vereniging voor Tandheelkundige Slaapgeneeskunde

Algemene gegevens

In samenwerking met:

ApneuVereniging
Nederlands Huisartsen Genootschap
Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
Nederlandse Vereniging van Orthodontisten
V&VN Longverpleegkundigen

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

In deze richtlijn worden aanbevelingen gedaan over de diagnostiek, chirurgische en niet-chirurgische behandelingen en de begeleiding van patiënten met OSA. Hiermee wordt meer uniformiteit verkregen met betrekking tot de zorg van patiënten met OSA. Voor de patiënt kan deze richtlijn leiden tot een betere en doelgerichtere behandeling/ betere op de patiënt afgestemde zorg.

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met OSA. De gebruikers van de richtlijn betreffen dan ook naast de longartsen, KNO-artsen, neurologen en kaakchirurgen veel andere medische beroepsgroepen zoals geriaters, orthodontisten, anesthesiologen, cardiologen, huisartsen, psychiaters, physician assistants, verpleegkundig specialisten, verpleegkundigen, OSA-consulenten, verzekeringsartsen en bedrijfsartsen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2015 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met obstructief slaapapneu (OSA). De werkgroepleden zijn door hun wetenschappelijke verenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

Werkgroep

dr. P.J.E. Vos, longarts, Rijnstate ziekenhuis, NVALT (voorzitter)
dr. H.A. Machiels, longarts, Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis, NVALT (voorzitter)
Prof. dr. D.A.A. Pevernagie, longarts, Kempenhaeghe, NVALT
drs. L.N. Venekamp, longarts, Kempenhaeghe, NVALT
dr. J.P. van Maanen, KNO-arts, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, NVKNO
dr. M.P. Copper, KNO-arts, Sint Antonius Ziekenhuis, NVKNO
dr. O.J.M. Vogels, neuroloog, Sint Antonius Ziekenhuis, NVN
dr. H.L. Hamburger, neuroloog, Boerhaave Medisch Centrum, NVN
dr. A. Hoekema, MKA-chirurg, Tjongerschans Ziekenhuis, NVTS
drs. F.W Huisman, MKA-chirurg, Sint Antonius Ziekenhuis, NVTS

Klankbordgroep

drs. B.G.A.D.H. Heijnen, anesthesioloog, Sint Antonius Ziekenhuis, NVA
drs. K.M.T. Dermout, geriater, Sint Jans Gasthuis Weert, NVKG
drs. W.J.D.M. van Beers, orthodontist, NVvO
dr. G. Mensink, MKA-chirurg, Amphia Ziekenhuis, NVMKA
A.G.J. Bouwman-Luijten MANP, verpleegkundig specialist slaapgeneeskunde, Kempenhaeghe, V&VN
drs. P.H.J.M. van Mechelen, voorzitter ApneuVereniging
drs. H.K. Hardeman, huisarts, NHG
drs. E. Stigter, bedrijfsarts-klinische arbeidsgeneeskunde, NVAB
dr. R.M. Rijsman, klinisch neurofysioloog, Haaglanden Medisch Centrum, NVKN
dr. A. Elvan, cardioloog, Isala, Ziekenhuis, NVvC

Met ondersteuning van

P.H. Broos MSc, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
N.L. van der Zwaluw PhD, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
L.H.M. Niesink-Boerboom MSc, literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroep

*Achternaam*	*Functie*	*Nevenfuncties*	*Persoonlijke financiële belangen*	*Persoonlijke relaties*	*Reputatie-management*	*Extern gefinancierd onderzoek*	*Kennis-valorisatie*	*Overige belangen*	*Getekend*
*Copper*	- KNO-arts - Deelnemer namens de KNO-vereniging	lid commissie visitatie opleidingsklinieken aandeelhouder Voice Clinic Amsterdam (beide betaald)	geen	geen	geen	lokaal onderzoeker (St Antonius ZH) aan de multicenter trial REV-002	geen	geen	ja 19-1-2016
*Hamburger*	- Neuroloog - Somnoloog - Bestuurslid SWS-Neurologie - Tot nov 2016 voorzitter NSWO	- Hoofd Amsterdam Slaap Centrum dat wil zeggen praktijk voor slaapgeneeskunde - Bestuurslid werkgroep slaap waak stoornissen van de Nederlandse vereniging voor Neurologie, onbezoldigde functie Verder geen nevenfuncties	geen	geen	Zie kolom B & C	geen		geen	ja 17-11-2016
*Hoekema*	MKA-chirurg, Tjongerschans ziekenhuis Heerenveen; 0,7 fte UHD, afdeling Orale Kinesiologie, ACTA, 0,3fte wetenschappelijk medewerker, afdeling MKA, UMCG, p.m.	Voorzitter Nederlandse Vereniging voor Tandheelkundige Slaapgeneeskunde (NVTS); onbetaalde functie Lid medische adviesraad apneu vereniging: onbetaald functie Lid medische adviesraad Zephyr Technologies: betaald functie Lid research commitee American Academy for Dental Sleep MEdicine; onbetaald Lid steering committee: Oral Appliance Network for Global Effectiveness (ORANGE Registry) onbetaalde functie Lid werkgroep VEKOZE machtingsportaal MRA. Zorgverzekeraars Nederland; onbetaalde functie. NB bij sommige onbetaalde functies worden reis- en directe onkosten vergoed.	Lid Medische adviesraad Zephyr Technologies, Airway Management, Somnomed: betaalde functie op jaarbasis (onkostenvergoeding).	Lid medische adviesraad Zephyr Technologies: betaalde functie op jaarbasis, geen directe financiële belangen.	Voorziter Nederlandse Vereniging voor Tandheelkundige Slaapgeneeskunde (NVTS); onbetaalde functie Lid medische adviesraad apneu vereniging; onbetaalde functie lid research committee American Academy for Dental Sleep Medicine; onbetaald. Lid steering committe: Oral Appliance Network for Global Effectiveness (ORANGE Registry) onbetaalde functie.	Begeleiding wetenschappelijk onderzoek UMC Groningen - REST study; externe financiering Goedegebuure tandtechniek, Somnomed, Air liquide.	geen	geen	ja 18-1-2016, aangepast op 12-2-2018
*Huisman*	MKA-chirurg	Visiteur NVMKA - betaald	geen	geen	Secretaris NVTS	geen deelname	geen	niet bekend	ja, 21-04-2016
*Machiels*	Voorzitter werkgroep - Longarts	Geen	geen	geen	geen	geen	geen	geen	ja, 3-3-2016
*Pevernagie*	Medisch Hoofd Centrum voor Slaapgeneeskunde Stichting Kempenhaeghe. - Longarts - Somnoloog	Universitair Hoofddocent, Vakgroep Inwendige Ziekten, Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen, Universiteit Gent, België: deeltijds bezoldigde benoeming	geen	geen	geen	2012: deelname aan multicenter trial aangaande medisch hulpapparaat. Onderzoek gesponsord door Philips. Geen persoonlijk belang; geen belang voor werkgever	geen	neen	ja, 26-10-2016
*Van Maanen*	- KNO-arts - Somnoloog	- Bestuurslid stichting slaapcongres (onbetaald) - Bestuurslid Slaapgeneeskunde Vereniging Nederland (onbetaald) Verleden: promotieonderzoek gedaan naar positie-afhankelijk OSAS en effect van de Sleep Position Trainer van Nightbalance (onbetaald).	geen	geen	geen	Deelname aan multicenter trial aangaande experimentele OSAS operatie (tongimplantaten, REV002-trial).	geen	geen	ja 15-1-2016, aangepast op 19-02-2018
*Venekamp*	- Longarts - Somnoloog	geen	geen	geen	geen	geen	geen	geen	ja 18 dec 2015
*Vogels*	- Neuroloog - Somnoloog	- penningmeester NSWO; - lid medische adviesraad RLS Patiëntenvereniging	geen	geen	geen	geen	geen	geen	Ja, 27 sept 2017
*Vos*	Voorzitter werkgroep - Longarts - Somnoloog	geen	geen	geen	geen	geen	geen	geen	ja 18 dec 2015

Klankbordgroep

*Achternaam*	*Functie*	*Nevenfuncties*	*Persoonlijke financiële belangen*	*Persoonlijke relaties*	*Reputatiemanagement*	*Extern gefinancierd onderzoek*	*Kennisvalorisatie*	*Overige belangen*	*Getekend*
*Bouwmans-Luijten*	Verpleegkundig specialist slaapgeneeskunde Kempenhaege	voorzitter Taakgroep OSAS, onderdeel van V&VN Longverpleegkundigen (onbetaald)	Geen	geen	voorzitter Taakgroep OSAS V&VN Longverpleegkundigen	geen	geen	geen	ja 15-3-2016
*Dermout*	- Klinisch geriater	geen	geen	geen	geen	geen	geen	geen	ja 15-3-2016
*Elvan*	Cardioloog-electrofysioloog, Isala Hartcentrum, Zwolle	- Bestuurslid NHRA (onbetaald) - Lid Device Commissie NVvC (onbetaald) - Audit commissie ESC (onbetaald) - Voorzitter OCG (onbetaald)	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Ja, 23-02-2018
*Hardeman*	- Huisarts te Herveld/Andelst	- Lid medische adviesraad Apneu patiënten vereniging, onbetaald - Lid namens "Onze huisartsen"(regionale huisartsenorganisatie Arnhem e.o.) in een van de sollicitatie commissies voor nieuwe specialisten in het Rijnstate Ziekenhuis, op roulatiebasis, onbetaald	niet van toepassing	niet van toepassing	Lid medische adviesraad Apneu patiënten vereniging, onbetaald	niet van toepassing	niet van toepassing	niet van toepassing	ja 25-04-2016
*Heijnen*	Anesthesioloog-intensivist	lid bestuur sectie intensive care van de NVA. Onbetaald.	geen	geen	geen	geen	geen	geen	Ja 25-1-2016
*Mensink*	MKA-chirurg Amphia ziekenhuis, Breda	0-aanstelling LUMC ten behoeve van onderzoek	geen	geen	geen	geen	geen	geen	ja 16-3-2016
*Rijsman*	- Neuroloog Medisch gemandateerde Centrum Slaap en Waakcentrum MC Haaglanden - Bronovo	Voorzitter werkgroep Slaap en Waakstoornissen van de Nederlandse Vereniging Neurologie (NVN) onbetaald. Lid 'International Restless Legs Syndrome Study Group'(IRL SSG) onbetaald Secretaris 'European Restless Legs Study Group'(ERLSSG) onbetaald.	Alle collega leden van het vrijgevestigde Medisch Specialistisch Bedrijf MCH-Bronovo. Het Slaapcentrum, waar ik aan verbonden ben, genereert inkomsten voor het MSB.	Alle collega leden van het vrijgevestigde Medisch Specialistisch Bedrijf MCH-Bronovo. Het Slaapcentrum, waar ik aan verbonden ben, genereert inkomsten voor het MSB.	Medisch gemandateerde Centrum slaap en Waakstoornissen MCH-Bronovo. Voorzitter werkgroep Slaap en Waakstoornissen van de Nederlandse Vereniging Neurologie (NVN) onbetaald. Lid 'International Restless Legs Syndrome Study Group'(IRL SSG) onbetaald Secretaris 'European Restless Legs Study Group'(ERLSSG) onbetaald.	Eigen geïnitieerd onderzoek met een AIOS Neurologie: -prevalentie OSAS bij TIA patiënten -eerste TIA incidentie bij OSAS	geen	niet dat ik bewust ben	ja 15-1-2016
*Stigter*	- Bedrijfsarts – klinische arbeidsgeneeskunde (NKAL; inclusief universitair docent bedrijfsgeneeskunde Julius Centrum, Utrecht) - Bedrijfsarts Inspectie (SZW) - Forensische arts FMG	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Ja 16-1-2016
*Van Beers*	Orthodontist. Praktijkhouder orthodontistenpraktijk Veghel	lid regionaal Tucht College Eindhoven lid commissie herziening meldcode kindermishandeling en huiselijk geweld Tandheelkunde lid CTS (commissie tandarts specialisten) lid VICO (Kwaliteitscommissie NvVO) alles onbetaald (soms vacatievergoeding)	geen	geen	geen	geen	geen	geen	ja 15-1-2016
*Van Mechelen*	- Voorzitter Apneu Vereniging - Voorzitter Stichting Apneu Research	geen	geen	Geen familieleden, partners et cetera die baat kunnen hebben bij een uitkomst. Wel vertegenwoordiger van 350.000 mensen met onbehandeld apneu en 7300 leden die hopen op een goede diagnose en behandeling van apneu	Voorzitter patiëntenvereniging	Geen connecties met een financier van onderzoek die eigen belangen heeft	De Apneu Vereniging is een non-profit organisatie met ambistatus die compleet gerund wordt door vrijwilligers (niemand in dienst)	Nee	ja 14-04-2016

Inbreng patiëntenperspectief

Er is aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door middel van vertegenwoordiging van de Apneuvereniging in de klankbordgroep. Daarnaast heeft de vertegenwoordiger meegeschreven aan de richtlijnmodules Organisatie van zorg en Patiëntenvoorlichting. De Apneuvereniging heeft de conceptrichtlijn beoordeeld tijdens de commentaarfase en suggesties voor verbetering van de richtlijn gegeven.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren (zie ook het implementatieplan).

De richtlijn is opgenomen in de richtlijnendatabase waarmee hij toegankelijk is voor alle relevante beroepsgroepen en patiënten.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreetrust.org), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur mogelijke knelpunten. Tevens werden betrokken partijen uitgenodigd op de Invitational conference om knelpunten aan te dragen. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten. Tenslotte zijn de modules van de richtlijn uit 2010 beoordeeld of een update nodig was.

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter, de vicevoorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn vervolgens verder uitgewerkt door de leden van de werkgroep en tijdens de werkgroepvergadering vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als kritiek, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor iedere uitgangsvraag werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van de desbetreffende uitgangsvraag.

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ROBINS-I – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie www.gradeworkinggroup.org).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

GRADE	Definitie
Hoog	het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan; er is veel vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
Redelijk	het is mogelijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan; er is redelijk vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie.
Laag	het is waarschijnlijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan; er is beperkt vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie.
Zeer laag	de conclusie is zeer onzeker; er is weinig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie.

B) Voor vragen over de waarde van diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek.

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar een of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op voor elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden door de werkgroep de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. Wanneer er voor een uitgangsvraag geen systematisch literatuuronderzoek werd verricht, is de literatuur niet beoordeeld op kwaliteit en is de kracht van het bewijs niet bepaald.

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. Bij het formuleren en graderen van de aanbeveling worden minimaal de volgende vier factoren in ogenschouw genomen: algehele kwaliteit van het wetenschappelijke bewijs; balans tussen voor- en nadelen van de interventie; waarden en voorkeuren van professional en patiënten; en beschikbare middelen.

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

Indicatorontwikkeling

De werkgroep heeft een procesindicator opgesteld om te bepalen welk percentage patiënten dat start met CPAP-behandeling binnen zes weken een vervolgafspraak heeft in het ziekenhuis (zie indicatoren). Dit zou de begeleiding en uiteindelijk de therapietrouw ten goede moeten komen.

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html. 2012.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group. Available from gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html. 2013.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Richtlijnendatabase

Obstructief slaapapneu (OSA) bij volwassenen