Op welke wijze wordt de zorg voor patiënten met OSA georganiseerd en hoe kan dit verbeterd worden?

In deze module zal worden ingegaan op enkele organisatorische basisvoorwaarden voor adequate zorg voor patiënten met OSA. De werkgroep doet aanbevelingen ten aanzien van aspecten aangaande de optimalisatie van de organisatie van de zorg voor patiënten met OSA.

De module is uitgewerkt aan de hand van de volgende onderwerpen:

• huidige stand van zaken OSA-zorg;
• verwijzing;
• diagnose en slaaponderzoek;
• start van de behandeling;
• periodieke controle.

Huidige stand van zaken OSA-zorg

In Nederland waren in 2017 230.000 mensen onder behandeling voor OSA. Het merendeel (170.000) gebruikte CPAP en een aanzienlijk deel (60.000) gebruikte een mandibulair repositie-apparaat (MRA). De patiënten kunnen terecht bij 84 slaapcentra die OSA diagnosticeren. De tien grootste slaapcentra nemen de helft van het aantal diagnoses en behandelingen voor hun rekening (GIP database; TNS/ApneuVereniging, 2016). In 2015 werden 25.500 CPAP’s en 12.000 MRA’s voorgeschreven en 3.000 KNO-ingrepen en 250 kaakchirurgische ingrepen uitgevoerd.

Accreditatie algemene slaapcentra

In Nederland geldt geen accreditatieplicht voor slaapcentra. Dit was de afgelopen jaren aanleiding voor de oprichting van verschillende zelfstandige centra voor OSA, ook centra die niet verbonden zijn met een ziekenhuis. Hoewel zij zichzelf slaapcentrum, of centrum voor slaap- en waakstoornissen noemen richten deze centra zich vaak enkel op OSA-zorg. De expertise op gebied van OSA-zorg is niet goed op kwaliteit te beoordelen. Expertise op het gebied van de algemene slaapgeneeskunde is vaak zeer beperkt. De werkgroep zou graag zien dat alle slaapcentra duidelijk(er) zijn naar de patiënt over welke zorg zij leveren en welke expertise zij in huis hebben ten aanzien van OSA-zorg en ten aanzien van algemene slaapgeneeskunde (bijvoorbeeld wel of geen arts-somnoloog).

Een slaapcentrum kan er voor kiezen om vrijwillig geaccrediteerd te worden door de Slaapgeneeskunde Vereniging (SVNL, voorheen Federatie algemene Slaap Centra (FSC). Daarnaast is er een groot aantal slaapcentra dat zich wil laten accrediteren voor slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen tijdens de vijfjaarlijkse algemene NVALT-visitatieronde.

De SVNL werkt conform de systematiek van de European Sleep Research Society (ESRS). Op deze wijze kan een slaapcentrum aantonen over expertise te beschikken van een breed spectrum van de slaapgeneeskunde. Deze geaccrediteerde slaapcentra hanteren een meer uniforme aanpak in de benadering van slaapgerelateerde aandoeningen, waaronder OSA. Een belangrijke voorwaarde voor accreditatie is de norm dat er ten minste een somnoloog (expert in de slaapgeneeskunde) en een somnotechnoloog (expert diagnostiek slaapgeneeskunde) werkzaam zijn in het slaapcentrum. Dit borgt de kwaliteit van de anamnese en aanwezigheid van expertise op het gebied van andere slaapaandoeningen en co-morbiditeiten gerelateerd aan OSA.

Accreditatie tandheelkundige slaapgeneeskunde

Voor het aanmeten van een MRA geldt een accreditatie door de Nederlandse Vereniging voor Tandheelkundige Slaapgeneeskunde (NVTS). Er zijn begin 2017 in Nederland 138 door NVTS geaccrediteerde tandartsen, orthodontisten en MKA-chirurgen. Helaas wordt een MRA ook aangemeten door niet NVTS geaccrediteerde tandheelkundigen; dit wordt door de werkgroep afgeraden.

Derdelijns expertisecentra

Naast de vijftien geaccrediteerde algemene slaapcentra zijn er momenteel twee derdelijns expertisecentra voor slaapgeneeskunde. Naar deze centra worden patiënten (ten behoeve van een second opinion) verwezen bij meer complexe of co-morbide problematiek rondom de aanpak (zowel diagnose als behandeling) van OSA en andere slaapgerelateerde aandoeningen. Een expertisecentrum dient te beschikken over somnologen en somnotechnologen met kennis van diagnostiek en behandeling van alle slaapstoornissen. Hoogwaardige aanvullende diagnostiek (onder andere bewaakte video-polysomnografie) en mogelijkheden tot begeleiding van complexe patiënten in hun behandeling dient voor handen te zijn (te denken valt hierbij aan psychologische ondersteuning of intensieve begeleiding door een verpleegkundig specialist). Verlening van scholing en verrichten van wetenschappelijk onderzoek behoren tot het takenpakket van een expertisecentrum. Indien de klachten zijn geduid en behandeling stabiel is, wordt de patiënt terugverwezen naar de tweedelijns zorg.

Verwijzing en signalering

De huisarts en bedrijfsarts hebben een belangrijke rol in het herkennen van OSA klachten en het verwijzen van patiënten. Conform de NHG-standaard verwijst de huisarts bij verdenking slaapapneu door naar de tweede lijn (NHG, 2014). De bedrijfsarts heeft een signalerende taak (NVAB, 2012). De huisarts verwijst bij verdenking van slaapapneu veelal naar een specialist in het ziekenhuis (KNO-arts, longarts of neuroloog) die niet noodzakelijkerwijs is aangesloten bij een slaapcentrum. De bekendheid met (geaccrediteerde) slaapcentra in de regio is bij sommige huisartsen beperkt. Daarnaast kan de tandarts een rol spelen in de herkenning van slaapapneu. Immers, veel mensen komen 1 tot 2 keer per jaar bij de tandarts en niet jaarlijks bij de huisarts.

De huisarts speelt in slechts 15% van de gevallen een rol bij de herkenning van OSA-klachten. Als aan de patiënt gevraagd wordt door wie er werd gedacht aan de diagnose slaapapneu, antwoordt 29% door de partner, 30% door de medisch specialist, 15% door de huisarts, 11% door familie, vrienden of bekenden, 4% via de media (TV, krant, internet etc.) en 11% door andere redenen (TNS/ApneuVereniging, 2017). Het zou wenselijk zijn dat de rol van de huisarts hierin toeneemt zodat de klachten worden (h)erkend en de diagnose slaapapneu eerder wordt gesteld. Dit voorkomt dat patiënten lang met klachten blijven rondlopen zonder dat de onderliggende aandoening wordt herkend.

De bedrijfsarts kan enerzijds verwijzen naar de medisch specialist voor aanvullend onderzoek en/of behandeling, dit aan de hand van de vigerende NVAB-richtlijn (2012). Anderzijds moet de medisch-specialist als behandelaar alert zijn op de potentiële gevolgen op korte en lange termijn van OSA voor de belastbaarheid in het werk, waarbij naast energetische belastbaarheid en mentaal-perceptieve belastbaarheid (onder andere concentratie) aandacht moet zijn voor veiligheid voor het individu en derden. Daarvoor is het betrekken van de bedrijfsarts essentieel.

Diagnose en slaaponderzoek

Het stellen van de diagnose OSA vereist een gedegen somnologische anamnese en lichamelijk onderzoek, inclusief de respiratoire, cardiovasculaire en neurologische tractus. Er is bijzondere aandacht voor de mond- en keelholte inclusief de staat van dentitie. Het is belangrijk om niet alleen naar OSA gerelateerde symptomen te kijken, daar patiënten zich kunnen presenteren met meer dan één slaapstoornis, of zich kunnen presenteren met atypische slaapapneu symptomen. Bovendien dienen medische condities welke geassocieerd zijn met een toegenomen risico voor OSA, zoals hypertensie, neurologische aandoeningen, hypothyreoïdie en hartfalen herkend te worden. Dit alles dient te leiden tot een juiste differentiaal diagnose met de daarbij horende aanvullende testen (zie ook module Concept OSA: actuele inzichten en AASM, 2017). Diagnosticeren van OSA is daarom complexe zorg.

Een multidisciplinaire benadering is nodig voor een goede diagnostiek en behandeling. Het multidisciplinaire karakter komt tot uitdrukking in multidisciplinair overleg (MDO). In het kader van de multidisciplinaire aanpak kan een patiënt door andere behandelaars gezien, behandeld of begeleid worden. De in slaap gespecialiseerd arts is voor de patiënt het aanspreekpunt.

Supervisie door een in slaap gespecialiseerd arts zorgt voor juiste interpretatie van de bevindingen en de juiste keuze van het te volgen behandeltraject. Daarom is de werkgroep van mening dat de integrale eindverantwoordelijkheid voor het zorgproces ligt bij een in slaap gespecialiseerd arts en dat de verpleegkundig specialist en physician assistant bepaalde taken onder supervisie kan uitvoeren. Omdat de praktijk zeer uiteenlopend is en de samenwerking van teams zeer verschillend is, is deze richtlijn algemeen opgesteld. De specifieke bevoegdheden van de verpleegkundig specialist en/of physician assistant dient per instelling te worden vastgelegd in lokale schriftelijke werkafspraken en ziekenhuisprotocollen. Ten aanzien van de rol van verpleegkundig specialist, physician assistant en niet-verpleegkundigen (bijvoorbeeld tandarts-assistenten of tandtechnici) bij de begeleiding van behandeling met een Mandibulair Repositie Apparaat (MRA) zijn door de Nederlandse Vereniging voor Tandheelkundige Slaapgeneeskunde (NVTS) separate richtlijnen opgesteld (www.nvts.nl).

In de praktijk blijkt dat de longarts in de meeste slaapcentra een centrale rol speelt bij de diagnose en behandelkeuze, gevolgd door de KNO-arts en in beperkte mate de neuroloog. Procedures in de verschillende centra tonen grote verschillen, met name wanneer zij gedomineerd worden door één specialisme. Het traject van diagnose tot de keuze van de behandeling is voor de patiënt vaak nog een ondoorzichtig proces. Het wordt aanbevolen dat ieder slaapcentrum beschikt en communiceert over een uitgeschreven zorgpad met een eenduidig diagnoseproces waarbij duidelijk wordt wie waarover beslist en op welk moment.

De diagnosecapaciteit is de laatste jaren sterk toegenomen. Deze groei is voornamelijk gerealiseerd door de toename van ambulant slaaponderzoek. Door een aantal centra wordt het slaaponderzoek echter uitbesteed aan derde partijen met zeer wisselende kwaliteit. De gouden standaard, bewaakte klinische PSG, wordt nog maar beperkt (7% van de registraties) toegepast (TNS/ApneuVereniging, 2015). Ondanks de toename van diagnosecapaciteit lopen wacht- en doorlooptijd sterk op. De capaciteit én kwaliteit van de diagnostiek verdient een hoge prioriteit bij slaapcentra, en daarmee ook de aandacht van zorgverzekeraars.

Start van de behandeling

De rol van de CPAP-leverancier is in Nederland traditioneel sterk. In vele centra nemen CPAP-leveranciers de praktische uitvoering van de start van de CPAP-therapie grotendeels voor hun rekening. De autoCPAP-titratie is de meest gebruikte methode om de druk vast te stellen. In diverse centra neemt de CPAP-leverancier ook de instelperiode (zes weken) op zich soms met behulp van telemonitoring. De vorm en kwaliteit van de begeleiding in start- en instelperiode zijn dan ook verschillend in de diverse centra en in zijn algmeenheid kwalitatief niet goed te beoordelen. De werkgroep wil hierbij dan ook benadrukken dat het starten van de behandeling, de instelperiode en evaluatie van het effect de dient te gebeuren onder supervisie van een in slaap gespecialiseerd arts.

Controle tijdens de instelperiode

Om de therapietrouw te bevorderen strekt het tot aanbeveling de eerste 6 weken de patiënt met een CPAP, MRA of slaappositietherapie intensief te begeleiden. Dat dient te gebeuren door of onder verantwoordelijkheid van de behandelend arts. De controle op de effectiviteit van de behandeling bij KNO-chirurgie en MKA-chirurgie vindt meestal na een langere periode dan 3 maanden plaats en ligt in handen van de behandelend chirurg.

Co-morbiditeiten bij slaapapneu verdienen de aandacht van de behandelaar. Er dient naar co-morbiditeit gezocht te worden middels anamnese en/of onderzoek. Het is van belang dat mogelijke co-morbiditeit in een vroeg stadium wordt besproken met de patiënt. Hierbij moet het belang van gezonde leefstijl en mogelijke interventies (conservatieve behandeling) met de patiënt doorgenomen worden. Behandeling van eventuele co-morbiditeit kan worden overgelaten aan de huisarts of de patiënt kan doorverwezen worden naar een specialist.

De instelperiode wordt afgesloten met een controleconsult. Hierbij wordt geëvalueerd of een hulpmiddel (CPAP, MRA of SPT) voldoende gebruikt wordt en of er sprake is van voldoende effect van de therapie.

Periodieke controle

Chronische behandeling veronderstelt periodieke controle na de instelperiode door de behandeld arts. 45% van de patiënten zegt dat zij regelmatig wordt opgeroepen voor controle. Drie van de tien (29%) zegt dat zij nooit op controle gaan. Momenteel wordt de follow-up van OSA-patiënten op verschillende manieren ingevuld. Het is bij een deel van de slaapcentra gebruikelijk dat CPAP-gebruikers eenmaal per jaar ter controle worden opgeroepen. Het controlemoment omvat onder andere anamnese en het uitlezen van het CPAP-apparaat (controle van therapietrouw en AHI). Zo’n bezoek vindt plaats bij de behandelend arts, bij een verpleegkundig specialist, bij een physician assistent of OSA-consulent. Het lijkt niet haalbaar om in de toekomst deze werkwijze met jaarlijkse controle in de centra te handhaven gezien de druk op de wachttijden en het vol stromen met controle patiënten op de polikliniek. Ook zijn er centra die de controle over laten aan de CPAP-leverancier van het toestel, de werkgroep heeft voor deze samenwerking enkele aanbevolen afspraken geformuleerd (zie tabel 1). De patiënt kan zelf verantwoordelijk worden voor de follow-up. De behandeld arts, verpleegkundig specialist of physician assistant dient in dat geval vooraf in te schatten of de patiënt in staat is de zelfmanagement van zijn therapie te dragen.

Het is bovendien de vraag of het medisch noodzakelijk is om een goed behandelde stabiele patiënt, dat wil zeggen een ongecompliceerde OSA-patiënt met een goede therapietrouw, een goed effect van de therapie op de klachten en een lage AHI bij uitlezing van het CPAP toestel zonder belangrijke bijwerkingen of co-morbiditeit, jaarlijks terug te laten komen naar het behandelcentrum. Bij deze patiënten is de toegevoegde waarde waarschijnlijk beperkt. Selectieve controle lijkt dan ook gewenst. Jaarlijkse controle kan bij ongecompliceerde OSA-patiënten dan worden overgelaten aan de CPAP-leverancier mits de patiënt aan een aantal voorwaarden voldoet en op voorwaarde dat er duidelijke afspraken gemaakt worden tussen de behandelend arts en de CPAP-leverancier, alsmede met de patiënt, over wanneer controle in het slaapcentrum aangewezen is.

Hetzelfde geldt voor andere behandelingen zoals MRA- en positietherapie; bij een ongecompliceerde OSA-patiënt met een goede therapietrouw, een goed effect van de therapie op de klachten zonder belangrijke bijwerkingen of co-morbiditeit kan jaarlijkse controle vervangen worden door controle door het slaapcentrum enkel op indicatie. Het vervolgen van dentogene bijwerkingen bij MRA-therapie via een tandarts of tandarts-specialist is daarbij wel geïndiceerd.

De patiënt dient geïnstrueerd te worden dat, bij welke behandeling dan ook, hij/zij terug moet gaan naar het slaapcentrum in geval van OSA-klachten en met vragen/problemen met de OSA-behandeling. De werkgroep beveelt dan ook aan om onderstaande afspraken te maken ten aanzien van periodieke controle (zie tabel 1). Door de behandelend arts zal beoordeeld moeten worden of en wanneer de patiënt voor reguliere controle over kan naar de CPAP-leverancier, of dat controle in het slaapcentrum aangewezen is.

Tabel 1 Aanbevolen afspraken ten aanzien van periodieke controle bij stabiele patiënt (zie boven)

Naast de CPAP-leverancier heeft ook patiënt zelf en de huisarts een belangrijke rol in het signaleren van veranderingen in het klachtenpatroon, of veranderingen in de therapietrouw. Bij nieuwe klachten of vastgestelde problemen tijdens de jaarlijkse controle door de CPAP-leverancier, dient patiënt terug gezien te worden door het slaapcentrum. Bij meer complexe problematiek rondom slaapapneu, co-morbiditeiten en andere slaapproblematiek, problemen met goede therapiegebruik of mogelijk ongemak ten gevolge van de gekozen therapie is het wenselijk dat de patiënt onder controle blijft van het slaapcentrum.

Er zijn voor zover bekend geen uitgeschreven protocollen bij welke signalen de CPAP-leverancier verwijst naar de kliniek en wat de communicatie naar de centra en de patiënt kan/moet zijn. Dit is echter wel gewenst.

Met betrekking tot de MRA is het aan de behandelend tandheelkundige te bepalen hoe lang controles noodzakelijk zijn. Een (forse) gewichtstoename of toename van klachten kan een reden zijn om voorafgaand aan de vervanging van een MRA een controle middels poly(somno)grafie te verrichten. Na vervaardiging van een vervangende MRA verdient het de aanbeveling om een poly(somno)grafische controle te verrichten indien de AHI voor behandeling >15 was. Een patiënt zou voor vervanging in aanmerking moeten kunnen komen indien er nog steeds sprake is van OSA en indien gebleken is dat de MRA een goede OSA-behandeling is voor deze patiënt. Indien er geen gewichtstoename is en geen toename van klachten is het niet strikt noodzakelijk een poly(somno)grafie te verrichten voorafgaand aan de vervanging van een MRA.