Uitgangsvraag

Op welke wijze wordt de zorg voor patiënten met OSA georganiseerd en hoe kan dit verbeterd worden?

Aanbeveling

Slaapcentra moeten duidelijk communiceren over hun diagnostische en therapeutische mogelijkheden en deskundigheden, zodat er geen verwarring kan ontstaan ten aanzien van de verwijzing of de verwachtingen.

 

Ieder slaapcentrum dat OSA wil diagnosticeren en/of behandelen moet minimaal beschikken over een medisch specialist met kennis van OSA (longarts, KNO-arts of neuroloog) of over een somnoloog. Accreditatie door de SVNL of NVALT wordt aanbevolen. Bij behandeling met een MRA wordt aangeraden dit door een NVTS geaccrediteerde tandarts, orthodontist of MKA-chirurg te laten doen.

 

De integrale eindverantwoordelijkheid voor het zorgproces ligt bij een in slaap gespecialiseerd arts.

 

De verpleegkundig specialist en/of de physician assistant kunnen bepaalde taken onder supervisie uitvoeren. De specifieke bevoegdheden dienen per instelling schriftelijk te worden vastgelegd.

 

Ieder slaapcentrum beschikt en communiceert over een uitgeschreven zorgpad met een eenduidig diagnoseproces voor OSA.

 

Begeleid de patiënt intensief gedurende de eerste 6 weken na start van behandeling met CPAP, MRA of slaappositietrainer.

 

Het starten van de behandeling, de instelfase en evaluatie van het effect dient te gebeuren onder supervisie van een in slaap gespecialiseerd arts.

 

Er dient aandacht te zijn voor co-morbiditeit.

 

Controle van behandeling is een gezamenlijke verantwoordelijkheid van hoofdbehandelaar en patiënt.

 

De jaarlijkse controle kan worden overgedragen aan de CPAP-leverancier en patiënt zelf indien er sprake is van:

  • een patiënt met ongecompliceerd OSA;
  • een goede therapietrouw;
  • een goed effect op klachten zonder belangrijke co-morbiditeit.

 

De beslissing ten aanzien van het overdragen van de behandeling ligt bij de behandelend arts.

 

Het wordt aanbevolen afspraken te maken tussen het slaapcentrum, de CPAP-leverancier en de patiënt ten aanzien van:

  • uitlezen van het CPAP toestel met controle van de AHI en gebruiksuren;
  • nagaan van comfort ten aanzien van druk en masker;
  • signaleren van OSA-klachten;
  • terugverwijzing naar het slaapcentrum bij onvoldoende therapietrouw, onvoldoende werking of bij OSA-klachten;
  • De CPAP-leverancier wijzigt niet de druk zonder overleg met de behandelend arts.

 

Het wordt aanbevolen afspraken te maken tussen het slaapcentrum, de professional die de MRA heeft aangemeten en de patiënt ten aanzien van:

  • signaleren van OSA-klachten;
  • controle van gebitsstatus;
  • nagaan van mogelijke bijwerkingen van MRA behandeling;
  • nagaan van subjectieve gebruiksduur, op indicatie objectieve therapietrouw meting met chip;
  • terugverwijzing naar slaapcentrum bij -vermoeden van- therapieontrouw of bij OSA-klachten.

 

Ook bij andere behandelingen dan bovengenoemde CPAP of MRA wordt het aanbevolen afspraken te maken tussen het slaapcentrum en de patiënt ten aanzien van:

  • signaleren van OSA-klachten;
  • teruggaan naar het slaapcentrum bij OSA-klachten, vragen/problemen met OSA-therapie.

 

Met betrekking tot de vervanging van het MRA na enige jaren is een evaluatie door de slaapkliniek gewenst, maar een nieuwe slaapregistratie is alleen op indicatie noodzakelijk.

Referenties

  1. Gip database verhoogd met jaarproductie uit Diagnose en behandeling van apneu in slaapklinieken 2016.
  2. TNS/ApneuVereniging Diagnose en behandeling van apneu in slaapklinieken 2016.
  3. NHG standaard Slaapproblemen en slaapmiddelen 2014.
  4. NVAB richtlijn Onstructieve slaapapneusyndroom en werk 2012.
  5. Kantar/ApneuVereniging De keten in beeld 2017.

Overwegingen

In deze module zal worden ingegaan op enkele organisatorische basisvoorwaarden voor adequate zorg voor patiënten met OSA. De werkgroep doet aanbevelingen ten aanzien van aspecten aangaande de optimalisatie van de organisatie van de zorg voor patiënten met OSA.

 

De module is uitgewerkt aan de hand van de volgende onderwerpen:

  • huidige stand van zaken OSA-zorg;
  • verwijzing;
  • diagnose en slaaponderzoek;
  • start van de behandeling;
  • periodieke controle.

 

Huidige stand van zaken OSA-zorg

In Nederland waren in 2017 230.000 mensen onder behandeling voor OSA. Het merendeel (170.000) gebruikte CPAP en een aanzienlijk deel (60.000) gebruikte een mandibulair repositie-apparaat (MRA). De patiënten kunnen terecht bij 84 slaapcentra die OSA diagnosticeren. De tien grootste slaapcentra nemen de helft van het aantal diagnoses en behandelingen voor hun rekening (GIP database; TNS/ApneuVereniging, 2016). In 2015 werden 25.500 CPAP’s en 12.000 MRA’s voorgeschreven en 3.000 KNO-ingrepen en 250 kaakchirurgische ingrepen uitgevoerd.

 

Accreditatie algemene slaapcentra

In Nederland geldt geen accreditatieplicht voor slaapcentra. Dit was de afgelopen jaren aanleiding voor de oprichting van verschillende zelfstandige centra voor OSA, ook centra die niet verbonden zijn met een ziekenhuis. Hoewel zij zichzelf slaapcentrum, of centrum voor slaap- en waakstoornissen noemen richten deze centra zich vaak enkel op OSA-zorg. De expertise op gebied van OSA-zorg is niet goed op kwaliteit te beoordelen. Expertise op het gebied van de algemene slaapgeneeskunde is vaak zeer beperkt. De werkgroep zou graag zien dat alle slaapcentra duidelijk(er) zijn naar de patiënt over welke zorg zij leveren en welke expertise zij in huis hebben ten aanzien van OSA-zorg en ten aanzien van algemene slaapgeneeskunde (bijvoorbeeld wel of geen arts-somnoloog).

 

Een slaapcentrum kan er voor kiezen om vrijwillig geaccrediteerd te worden door de Slaapgeneeskunde Vereniging (SVNL, voorheen Federatie algemene Slaap Centra (FSC). Daarnaast is er een groot aantal slaapcentra dat zich wil laten accrediteren voor slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen tijdens de vijfjaarlijkse algemene NVALT-visitatieronde.

 

De SVNL werkt conform de systematiek van de European Sleep Research Society (ESRS). Op deze wijze kan een slaapcentrum aantonen over expertise te beschikken van een breed spectrum van de slaapgeneeskunde. Deze geaccrediteerde slaapcentra hanteren een meer uniforme aanpak in de benadering van slaapgerelateerde aandoeningen, waaronder OSA. Een belangrijke voorwaarde voor accreditatie is de norm dat er ten minste een somnoloog (expert in de slaapgeneeskunde) en een somnotechnoloog (expert diagnostiek slaapgeneeskunde) werkzaam zijn in het slaapcentrum. Dit borgt de kwaliteit van de anamnese en aanwezigheid van expertise op het gebied van andere slaapaandoeningen en co-morbiditeiten gerelateerd aan OSA.

 

Accreditatie tandheelkundige slaapgeneeskunde

Voor het aanmeten van een MRA geldt een accreditatie door de Nederlandse Vereniging voor Tandheelkundige Slaapgeneeskunde (NVTS). Er zijn begin 2017 in Nederland 138 door NVTS geaccrediteerde tandartsen, orthodontisten en MKA-chirurgen. Helaas wordt een MRA ook aangemeten door niet NVTS geaccrediteerde tandheelkundigen; dit wordt door de werkgroep afgeraden.

 

Derdelijns expertisecentra

Naast de vijftien geaccrediteerde algemene slaapcentra zijn er momenteel twee derdelijns expertisecentra voor slaapgeneeskunde. Naar deze centra worden patiënten (ten behoeve van een second opinion) verwezen bij meer complexe of co-morbide problematiek rondom de aanpak (zowel diagnose als behandeling) van OSA en andere slaapgerelateerde aandoeningen. Een expertisecentrum dient te beschikken over somnologen en somnotechnologen met kennis van diagnostiek en behandeling van alle slaapstoornissen. Hoogwaardige aanvullende diagnostiek (onder andere bewaakte video-polysomnografie) en mogelijkheden tot begeleiding van complexe patiënten in hun behandeling dient voor handen te zijn (te denken valt hierbij aan psychologische ondersteuning of intensieve begeleiding door een verpleegkundig specialist). Verlening van scholing en verrichten van wetenschappelijk onderzoek behoren tot het takenpakket van een expertisecentrum. Indien de klachten zijn geduid en behandeling stabiel is, wordt de patiënt terugverwezen naar de tweedelijns zorg.

 

Verwijzing en signalering

De huisarts en bedrijfsarts hebben een belangrijke rol in het herkennen van OSA klachten en het verwijzen van patiënten. Conform de NHG-standaard verwijst de huisarts bij verdenking slaapapneu door naar de tweede lijn (NHG, 2014). De bedrijfsarts heeft een signalerende taak (NVAB, 2012). De huisarts verwijst bij verdenking van slaapapneu veelal naar een specialist in het ziekenhuis (KNO-arts, longarts of neuroloog) die niet noodzakelijkerwijs is aangesloten bij een slaapcentrum. De bekendheid met (geaccrediteerde) slaapcentra in de regio is bij sommige huisartsen beperkt. Daarnaast kan de tandarts een rol spelen in de herkenning van slaapapneu. Immers, veel mensen komen 1 tot 2 keer per jaar bij de tandarts en niet jaarlijks bij de huisarts.

 

De huisarts speelt in slechts 15% van de gevallen een rol bij de herkenning van OSA-klachten. Als aan de patiënt gevraagd wordt door wie er werd gedacht aan de diagnose slaapapneu, antwoordt 29% door de partner, 30% door de medisch specialist, 15% door de huisarts, 11% door familie, vrienden of bekenden, 4% via de media (TV, krant, internet etc.) en 11% door andere redenen (TNS/ApneuVereniging, 2017). Het zou wenselijk zijn dat de rol van de huisarts hierin toeneemt zodat de klachten worden (h)erkend en de diagnose slaapapneu eerder wordt gesteld. Dit voorkomt dat patiënten lang met klachten blijven rondlopen zonder dat de onderliggende aandoening wordt herkend.

 

De bedrijfsarts kan enerzijds verwijzen naar de medisch specialist voor aanvullend onderzoek en/of behandeling, dit aan de hand van de vigerende NVAB-richtlijn (2012). Anderzijds moet de medisch-specialist als behandelaar alert zijn op de potentiële gevolgen op korte en lange termijn van OSA voor de belastbaarheid in het werk, waarbij naast energetische belastbaarheid en mentaal-perceptieve belastbaarheid (onder andere concentratie) aandacht moet zijn voor veiligheid voor het individu en derden. Daarvoor is het betrekken van de bedrijfsarts essentieel.

 

Diagnose en slaaponderzoek

Het stellen van de diagnose OSA vereist een gedegen somnologische anamnese en lichamelijk onderzoek, inclusief de respiratoire, cardiovasculaire en neurologische tractus. Er is bijzondere aandacht voor de mond- en keelholte inclusief de staat van dentitie. Het is belangrijk om niet alleen naar OSA gerelateerde symptomen te kijken, daar patiënten zich kunnen presenteren met meer dan één slaapstoornis, of zich kunnen presenteren met atypische slaapapneu symptomen. Bovendien dienen medische condities welke geassocieerd zijn met een toegenomen risico voor OSA, zoals hypertensie, neurologische aandoeningen, hypothyreoïdie en hartfalen herkend te worden. Dit alles dient te leiden tot een juiste differentiaal diagnose met de daarbij horende aanvullende testen (zie ook module Concept OSA: actuele inzichten en AASM, 2017). Diagnosticeren van OSA is daarom complexe zorg.

 

Een multidisciplinaire benadering is nodig voor een goede diagnostiek en behandeling. Het multidisciplinaire karakter komt tot uitdrukking in multidisciplinair overleg (MDO). In het kader van de multidisciplinaire aanpak kan een patiënt door andere behandelaars gezien, behandeld of begeleid worden. De in slaap gespecialiseerd arts is voor de patiënt het aanspreekpunt.

 

Supervisie door een in slaap gespecialiseerd arts zorgt voor juiste interpretatie van de bevindingen en de juiste keuze van het te volgen behandeltraject. Daarom is de werkgroep van mening dat de integrale eindverantwoordelijkheid voor het zorgproces ligt bij een in slaap gespecialiseerd arts en dat de verpleegkundig specialist en physician assistant bepaalde taken onder supervisie kan uitvoeren. Omdat de praktijk zeer uiteenlopend is en de samenwerking van teams zeer verschillend is, is deze richtlijn algemeen opgesteld. De specifieke bevoegdheden van de verpleegkundig specialist en/of physician assistant dient per instelling te worden vastgelegd in lokale schriftelijke werkafspraken en ziekenhuisprotocollen. Ten aanzien van de rol van verpleegkundig specialist, physician assistant en niet-verpleegkundigen (bijvoorbeeld tandarts-assistenten of tandtechnici) bij de begeleiding van behandeling met een Mandibulair Repositie Apparaat (MRA) zijn door de Nederlandse Vereniging voor Tandheelkundige Slaapgeneeskunde (NVTS) separate richtlijnen opgesteld (www.nvts.nl).

 

In de praktijk blijkt dat de longarts in de meeste slaapcentra een centrale rol speelt bij de diagnose en behandelkeuze, gevolgd door de KNO-arts en in beperkte mate de neuroloog. Procedures in de verschillende centra tonen grote verschillen, met name wanneer zij gedomineerd worden door één specialisme. Het traject van diagnose tot de keuze van de behandeling is voor de patiënt vaak nog een ondoorzichtig proces. Het wordt aanbevolen dat ieder slaapcentrum beschikt en communiceert over een uitgeschreven zorgpad met een eenduidig diagnoseproces waarbij duidelijk wordt wie waarover beslist en op welk moment.

 

De diagnosecapaciteit is de laatste jaren sterk toegenomen. Deze groei is voornamelijk gerealiseerd door de toename van ambulant slaaponderzoek. Door een aantal centra wordt het slaaponderzoek echter uitbesteed aan derde partijen met zeer wisselende kwaliteit. De gouden standaard, bewaakte klinische PSG, wordt nog maar beperkt (7% van de registraties) toegepast (TNS/ApneuVereniging, 2015). Ondanks de toename van diagnosecapaciteit lopen wacht- en doorlooptijd sterk op. De capaciteit én kwaliteit van de diagnostiek verdient een hoge prioriteit bij slaapcentra, en daarmee ook de aandacht van zorgverzekeraars.

 

Start van de behandeling

De rol van de CPAP-leverancier is in Nederland traditioneel sterk. In vele centra nemen CPAP-leveranciers de praktische uitvoering van de start van de CPAP-therapie grotendeels voor hun rekening. De autoCPAP-titratie is de meest gebruikte methode om de druk vast te stellen. In diverse centra neemt de CPAP-leverancier ook de instelperiode (zes weken) op zich soms met behulp van telemonitoring. De vorm en kwaliteit van de begeleiding in start- en instelperiode zijn dan ook verschillend in de diverse centra en in zijn algmeenheid kwalitatief niet goed te beoordelen. De werkgroep wil hierbij dan ook benadrukken dat het starten van de behandeling, de instelperiode en evaluatie van het effect de dient te gebeuren onder supervisie van een in slaap gespecialiseerd arts.

 

Controle tijdens de instelperiode

Om de therapietrouw te bevorderen strekt het tot aanbeveling de eerste 6 weken de patiënt met een CPAP, MRA of slaappositietherapie intensief te begeleiden. Dat dient te gebeuren door of onder verantwoordelijkheid van de behandelend arts. De controle op de effectiviteit van de behandeling bij KNO-chirurgie en MKA-chirurgie vindt meestal na een langere periode dan 3 maanden plaats en ligt in handen van de behandelend chirurg.

 

Co-morbiditeiten bij slaapapneu verdienen de aandacht van de behandelaar. Er dient naar co-morbiditeit gezocht te worden middels anamnese en/of onderzoek. Het is van belang dat mogelijke co-morbiditeit in een vroeg stadium wordt besproken met de patiënt. Hierbij moet het belang van gezonde leefstijl en mogelijke interventies (conservatieve behandeling) met de patiënt doorgenomen worden. Behandeling van eventuele co-morbiditeit kan worden overgelaten aan de huisarts of de patiënt kan doorverwezen worden naar een specialist.

 

De instelperiode wordt afgesloten met een controleconsult. Hierbij wordt geëvalueerd of een hulpmiddel (CPAP, MRA of SPT) voldoende gebruikt wordt en of er sprake is van voldoende effect van de therapie.

 

Periodieke controle

Chronische behandeling veronderstelt periodieke controle na de instelperiode door de behandeld arts. 45% van de patiënten zegt dat zij regelmatig wordt opgeroepen voor controle. Drie van de tien (29%) zegt dat zij nooit op controle gaan. Momenteel wordt de follow-up van OSA-patiënten op verschillende manieren ingevuld. Het is bij een deel van de slaapcentra gebruikelijk dat CPAP-gebruikers eenmaal per jaar ter controle worden opgeroepen. Het controlemoment omvat onder andere anamnese en het uitlezen van het CPAP-apparaat (controle van therapietrouw en AHI). Zo’n bezoek vindt plaats bij de behandelend arts, bij een verpleegkundig specialist, bij een physician assistent of OSA-consulent. Het lijkt niet haalbaar om in de toekomst deze werkwijze met jaarlijkse controle in de centra te handhaven gezien de druk op de wachttijden en het vol stromen met controle patiënten op de polikliniek. Ook zijn er centra die de controle over laten aan de CPAP-leverancier van het toestel, de werkgroep heeft voor deze samenwerking enkele aanbevolen afspraken geformuleerd (zie tabel 1). De patiënt kan zelf verantwoordelijk worden voor de follow-up. De behandeld arts, verpleegkundig specialist of physician assistant dient in dat geval vooraf in te schatten of de patiënt in staat is de zelfmanagement van zijn therapie te dragen.

 

Het is bovendien de vraag of het medisch noodzakelijk is om een goed behandelde stabiele patiënt, dat wil zeggen een ongecompliceerde OSA-patiënt met een goede therapietrouw, een goed effect van de therapie op de klachten en een lage AHI bij uitlezing van het CPAP toestel zonder belangrijke bijwerkingen of co-morbiditeit, jaarlijks terug te laten komen naar het behandelcentrum. Bij deze patiënten is de toegevoegde waarde waarschijnlijk beperkt. Selectieve controle lijkt dan ook gewenst. Jaarlijkse controle kan bij ongecompliceerde OSA-patiënten dan worden overgelaten aan de CPAP-leverancier mits de patiënt aan een aantal voorwaarden voldoet en op voorwaarde dat er duidelijke afspraken gemaakt worden tussen de behandelend arts en de CPAP-leverancier, alsmede met de patiënt, over wanneer controle in het slaapcentrum aangewezen is.

 

Hetzelfde geldt voor andere behandelingen zoals MRA- en positietherapie; bij een ongecompliceerde OSA-patiënt met een goede therapietrouw, een goed effect van de therapie op de klachten zonder belangrijke bijwerkingen of co-morbiditeit kan jaarlijkse controle vervangen worden door controle door het slaapcentrum enkel op indicatie. Het vervolgen van dentogene bijwerkingen bij MRA-therapie via een tandarts of tandarts-specialist is daarbij wel geïndiceerd.

 

De patiënt dient geïnstrueerd te worden dat, bij welke behandeling dan ook, hij/zij terug moet gaan naar het slaapcentrum in geval van OSA-klachten en met vragen/problemen met de OSA-behandeling. De werkgroep beveelt dan ook aan om onderstaande afspraken te maken ten aanzien van periodieke controle (zie tabel 1). Door de behandelend arts zal beoordeeld moeten worden of en wanneer de patiënt voor reguliere controle over kan naar de CPAP-leverancier, of dat controle in het slaapcentrum aangewezen is.

 

Tabel 1 Aanbevolen afspraken ten aanzien van periodieke controle bij stabiele patiënt (zie boven)

CPAP door CPAP-leverancier

  • Uitlezen van het CPAP toestel met controle van de AHI en gebruiksuren.
  • Nagaan van comfort ten aanzien van druk en masker.
  • Signaleren van OSA-klachten.
  • Terugverwijzing naar het slaapcentrum/ behandeld arts bij onvoldoende therapietrouw, onvoldoende werking of bij OSA klachten.
  • De CPAP-leverancier wijzigt niet de druk zonder overleg met de behandelend arts. De CPAP-leverancier geeft geen medisch oordeel op basis van gerapporteerde klachten en CPAP-data.

MRA door tandheelkundige

  • Signaleren van OSA-klachten.
  • Controle van gebitsstatus (dit kan eventueel gebeuren door de eigen tandarts van de patiënt).
  • Nagaan van mogelijke bijwerkingen van MRA behandeling (dit kan eventueel gebeuren door de eigen tandarts van de patiënt).
  • Nagaan van subjectieve gebruiksduur, op indicatie objectieve therapietrouw meting met chip.
  • Terugverwijzing naar slaapcentrum bij -vermoeden van- therapieontrouw of bij OSA-klachten.

Elke OSA behandeling door patiënt

  • Signaleren van OSA-klachten.
  • Terug gaan naar het slaapcentrum bij OSA-klachten, vragen/problemen met OSA-therapie.

 

Naast de CPAP-leverancier heeft ook patiënt zelf en de huisarts een belangrijke rol in het signaleren van veranderingen in het klachtenpatroon, of veranderingen in de therapietrouw. Bij nieuwe klachten of vastgestelde problemen tijdens de jaarlijkse controle door de CPAP-leverancier, dient patiënt terug gezien te worden door het slaapcentrum. Bij meer complexe problematiek rondom slaapapneu, co-morbiditeiten en andere slaapproblematiek, problemen met goede therapiegebruik of mogelijk ongemak ten gevolge van de gekozen therapie is het wenselijk dat de patiënt onder controle blijft van het slaapcentrum.

 

Er zijn voor zover bekend geen uitgeschreven protocollen bij welke signalen de CPAP-leverancier verwijst naar de kliniek en wat de communicatie naar de centra en de patiënt kan/moet zijn. Dit is echter wel gewenst.

 

Met betrekking tot de MRA is het aan de behandelend tandheelkundige te bepalen hoe lang controles noodzakelijk zijn. Een (forse) gewichtstoename of toename van klachten kan een reden zijn om voorafgaand aan de vervanging van een MRA een controle middels poly(somno)grafie te verrichten. Na vervaardiging van een vervangende MRA verdient het de aanbeveling om een poly(somno)grafische controle te verrichten indien de AHI voor behandeling >15 was. Een patiënt zou voor vervanging in aanmerking moeten kunnen komen indien er nog steeds sprake is van OSA en indien gebleken is dat de MRA een goede OSA-behandeling is voor deze patiënt. Indien er geen gewichtstoename is en geen toename van klachten is het niet strikt noodzakelijk een poly(somno)grafie te verrichten voorafgaand aan de vervanging van een MRA.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-06-2018

Laatst geautoriseerd : 01-06-2018

Uiterlijk in 2023 bepalen de besturen van de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose en de Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde en Heelkunde van het hoofd-halsgebied of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose en de Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde en Heelkunde van het hoofd-halsgebied zijn regiehouders van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

 

Module

Toezicht houden op actualiteit

Uiterlijke beoordeling actualiteit richtlijn

Het concept OSA: actuele inzichten

NVALT

2020

Drug-induced sleep endoscopy bij OSA

NVKNO

2023

Behandeling met CPAP bij OSA

NVALT

2019 (n.a.v. een update van de AASM betreffende PAP-therapie).

Behandeling met MRA bij OSA

NVMKA, NVTS

2023

Behandeling met positietherapie bij OSA

NVKNO

2023

KNO-chirurgische behandelingen bij OSA

NVKNO

2023

Behandeling met nervus hypoglossusstimulatie bij OSA

NVKNO

2020

Kaakchirurgische behandelingen bij OSA

NVMKA

2023

Combinatietherapie bij OSA

NVALT, NVKNO, NVTS

2023

Effect van behandeling op co-morbiditeiten bij OSA

NVALT

2023

Bevordering van therapietrouw en behandeling van CPAP-falen

NVALT

2023

Behandeling OSA bij ouderen

NVALT en NVKG

2023

Anesthesie bij patiënten met OSA

NVA

2023

Organisatie van zorg bij OSA

NVALT

2023

Patiëntenvoorlichting

NVALT

2023

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose, Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde en Heelkunde van he

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Mond- Kaak- en Aangezichtschirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Tandheelkundige Slaapgeneeskunde

Algemene gegevens

In samenwerking met:

  • ApneuVereniging
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging van Orthodontisten
  • V&VN Longverpleegkundigen

 

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

In deze richtlijn worden aanbevelingen gedaan over de diagnostiek, chirurgische en niet-chirurgische behandelingen en de begeleiding van patiënten met OSA. Hiermee wordt meer uniformiteit verkregen met betrekking tot de zorg van patiënten met OSA. Voor de patiënt kan deze richtlijn leiden tot een betere en doelgerichtere behandeling/ betere op de patiënt afgestemde zorg.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met OSA. De gebruikers van de richtlijn betreffen dan ook naast de longartsen, KNO-artsen, neurologen en kaakchirurgen veel andere medische beroepsgroepen zoals geriaters, orthodontisten, anesthesiologen, cardiologen, huisartsen, psychiaters, physician assistants, verpleegkundig specialisten, verpleegkundigen, OSA-consulenten, verzekeringsartsen en bedrijfsartsen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2015 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met obstructief slaapapneu (OSA). De werkgroepleden zijn door hun wetenschappelijke verenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep

  • dr. P.J.E. Vos, longarts, Rijnstate ziekenhuis, NVALT (voorzitter)
  • dr. H.A. Machiels, longarts, Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis, NVALT (voorzitter)
  • Prof. dr. D.A.A. Pevernagie, longarts, Kempenhaeghe, NVALT
  • drs. L.N. Venekamp, longarts, Kempenhaeghe, NVALT
  • dr. J.P. van Maanen, KNO-arts, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, NVKNO
  • dr. M.P. Copper, KNO-arts, Sint Antonius Ziekenhuis, NVKNO
  • dr. O.J.M. Vogels, neuroloog, Sint Antonius Ziekenhuis, NVN
  • dr. H.L. Hamburger, neuroloog, Boerhaave Medisch Centrum, NVN
  • dr. A. Hoekema, MKA-chirurg, Tjongerschans Ziekenhuis, NVTS
  • drs. F.W Huisman, MKA-chirurg, Sint Antonius Ziekenhuis, NVTS

 

Klankbordgroep

  • drs. B.G.A.D.H. Heijnen, anesthesioloog, Sint Antonius Ziekenhuis, NVA
  • drs. K.M.T. Dermout, geriater, Sint Jans Gasthuis Weert, NVKG
  • drs. W.J.D.M. van Beers, orthodontist, NVvO
  • dr. G. Mensink, MKA-chirurg, Amphia Ziekenhuis, NVMKA
  • A.G.J. Bouwman-Luijten MANP, verpleegkundig specialist slaapgeneeskunde, Kempenhaeghe, V&VN
  • drs. P.H.J.M. van Mechelen, voorzitter ApneuVereniging
  • drs. H.K. Hardeman, huisarts, NHG
  • drs. E. Stigter, bedrijfsarts-klinische arbeidsgeneeskunde, NVAB
  • dr. R.M. Rijsman, klinisch neurofysioloog, Haaglanden Medisch Centrum, NVKN
  • dr. A. Elvan, cardioloog, Isala, Ziekenhuis, NVvC

 

Met ondersteuning van

  • P.H. Broos MSc, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • N.L. van der Zwaluw PhD, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • L.H.M. Niesink-Boerboom MSc, literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroep

Achternaam

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatie-management

Extern gefinancierd onderzoek

Kennis-valorisatie

Overige belangen

Getekend

Copper

- KNO-arts

- Deelnemer namens de KNO-vereniging

lid commissie visitatie opleidingsklinieken
aandeelhouder Voice Clinic Amsterdam (beide betaald)

geen

geen

geen

lokaal onderzoeker (St Antonius ZH) aan de multicenter trial REV-002

geen

geen

ja 19-1-2016

Hamburger

- Neuroloog

- Somnoloog
- Bestuurslid SWS-Neurologie
- Tot nov 2016 voorzitter NSWO

- Hoofd Amsterdam Slaap Centrum dat wil zeggen praktijk voor slaapgeneeskunde
- Bestuurslid werkgroep slaap waak stoornissen van de Nederlandse vereniging voor Neurologie, onbezoldigde functie
Verder geen nevenfuncties

geen

geen

Zie kolom B & C

geen

 

geen

ja 17-11-2016

Hoekema

MKA-chirurg, Tjongerschans ziekenhuis Heerenveen; 0,7 fte
UHD, afdeling Orale Kinesiologie, ACTA, 0,3fte
wetenschappelijk medewerker, afdeling MKA, UMCG, p.m.

Voorzitter Nederlandse Vereniging voor Tandheelkundige Slaapgeneeskunde (NVTS); onbetaalde functie
Lid medische adviesraad apneu vereniging: onbetaald functie
Lid medische adviesraad Zephyr Technologies: betaald functie
Lid research commitee American Academy for Dental Sleep MEdicine; onbetaald
Lid steering committee: Oral Appliance Network for Global Effectiveness (ORANGE Registry) onbetaalde functie
Lid werkgroep VEKOZE machtingsportaal MRA. Zorgverzekeraars Nederland; onbetaalde functie.
NB bij sommige onbetaalde functies worden reis- en directe onkosten vergoed.

Lid Medische adviesraad Zephyr Technologies, Airway Management, Somnomed: betaalde functie op jaarbasis (onkostenvergoeding).

Lid medische adviesraad Zephyr Technologies: betaalde functie op jaarbasis, geen directe financiële belangen.

Voorziter Nederlandse Vereniging voor Tandheelkundige Slaapgeneeskunde (NVTS); onbetaalde functie
Lid medische adviesraad apneu vereniging; onbetaalde functie
lid research committee American Academy for Dental Sleep Medicine; onbetaald.
Lid steering committe: Oral Appliance Network for Global Effectiveness (ORANGE Registry) onbetaalde functie.

Begeleiding wetenschappelijk onderzoek UMC Groningen - REST study; externe financiering Goedegebuure tandtechniek, Somnomed, Air liquide.

geen

geen

ja 18-1-2016, aangepast op 12-2-2018

Huisman

MKA-chirurg

Visiteur NVMKA - betaald

geen

geen

Secretaris NVTS

geen deelname

geen

niet bekend

ja, 21-04-2016

Machiels

Voorzitter werkgroep

- Longarts

Geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

ja, 3-3-2016

Pevernagie

Medisch Hoofd Centrum voor Slaapgeneeskunde Stichting Kempenhaeghe.

- Longarts

- Somnoloog

Universitair Hoofddocent, Vakgroep Inwendige Ziekten, Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen, Universiteit Gent, België: deeltijds bezoldigde benoeming

geen

geen

geen

2012: deelname aan multicenter trial aangaande medisch hulpapparaat. Onderzoek gesponsord door Philips. Geen persoonlijk belang; geen belang voor werkgever

geen

neen

ja, 26-10-2016

Van Maanen

- KNO-arts

- Somnoloog

- Bestuurslid stichting slaapcongres (onbetaald)

- Bestuurslid Slaapgeneeskunde Vereniging Nederland (onbetaald)

Verleden: promotieonderzoek gedaan naar positie-afhankelijk OSAS en effect van de Sleep Position Trainer van Nightbalance (onbetaald).

geen

geen

geen

Deelname aan multicenter trial aangaande experimentele OSAS operatie (tongimplantaten, REV002-trial).

geen

geen

ja 15-1-2016, aangepast op 19-02-2018

Venekamp

- Longarts

- Somnoloog

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

ja 18 dec 2015

Vogels

- Neuroloog

- Somnoloog

- penningmeester NSWO;

- lid medische adviesraad RLS Patiëntenvereniging

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Ja, 27 sept 2017

Vos

Voorzitter werkgroep

- Longarts

- Somnoloog

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

ja 18 dec 2015

 

Klankbordgroep

Achternaam

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatiemanagement

Extern gefinancierd onderzoek

Kennisvalorisatie

Overige belangen

Getekend

Bouwmans-Luijten

Verpleegkundig specialist slaapgeneeskunde Kempenhaege

voorzitter Taakgroep OSAS, onderdeel van V&VN Longverpleegkundigen (onbetaald)

 Geen

geen

voorzitter Taakgroep OSAS V&VN Longverpleegkundigen

geen

geen

geen

ja 15-3-2016

Dermout

- Klinisch geriater

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

ja 15-3-2016

Elvan

Cardioloog-electrofysioloog, Isala Hartcentrum, Zwolle

- Bestuurslid NHRA (onbetaald)

- Lid Device Commissie NVvC (onbetaald)

- Audit commissie ESC (onbetaald)

- Voorzitter OCG (onbetaald)

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Ja, 23-02-2018

Hardeman

- Huisarts te Herveld/Andelst

- Lid medische adviesraad Apneu patiënten vereniging, onbetaald
- Lid namens "Onze huisartsen"(regionale huisartsenorganisatie Arnhem e.o.) in een van de sollicitatie commissies voor nieuwe specialisten in het Rijnstate Ziekenhuis, op roulatiebasis, onbetaald

niet van toepassing

niet van toepassing

Lid medische adviesraad Apneu patiënten vereniging, onbetaald

niet van toepassing

niet van toepassing

niet van toepassing

ja 25-04-2016

Heijnen

Anesthesioloog-intensivist

lid bestuur sectie intensive care van de NVA. Onbetaald.

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Ja 25-1-2016

Mensink

MKA-chirurg Amphia ziekenhuis, Breda

0-aanstelling LUMC ten behoeve van onderzoek

geen

geen

geen

geen

geen

geen

ja 16-3-2016

Rijsman

- Neuroloog Medisch gemandateerde Centrum Slaap en Waakcentrum MC Haaglanden - Bronovo

Voorzitter werkgroep Slaap en Waakstoornissen van de Nederlandse Vereniging Neurologie (NVN) onbetaald.
Lid 'International Restless Legs Syndrome Study Group'(IRL SSG) onbetaald
Secretaris 'European Restless Legs Study Group'(ERLSSG) onbetaald.

Alle collega leden van het vrijgevestigde Medisch Specialistisch Bedrijf MCH-Bronovo.
Het Slaapcentrum, waar ik aan verbonden ben, genereert inkomsten voor het MSB.

Alle collega leden van het vrijgevestigde Medisch Specialistisch Bedrijf MCH-Bronovo.
Het Slaapcentrum, waar ik aan verbonden ben, genereert inkomsten voor het MSB.

Medisch gemandateerde Centrum slaap en Waakstoornissen MCH-Bronovo.
Voorzitter werkgroep Slaap en Waakstoornissen van de Nederlandse Vereniging Neurologie (NVN) onbetaald.
Lid 'International Restless Legs Syndrome Study Group'(IRL SSG) onbetaald
Secretaris 'European Restless Legs Study Group'(ERLSSG) onbetaald.

Eigen geïnitieerd onderzoek met een AIOS Neurologie:
-prevalentie OSAS bij TIA patiënten
-eerste TIA incidentie bij OSAS

geen

niet dat ik bewust ben

ja 15-1-2016

Stigter

- Bedrijfsarts – klinische arbeidsgeneeskunde (NKAL; inclusief universitair docent bedrijfsgeneeskunde Julius Centrum, Utrecht)

- Bedrijfsarts Inspectie (SZW)

- Forensische arts FMG

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Ja 16-1-2016

Van Beers

Orthodontist. Praktijkhouder orthodontistenpraktijk Veghel

lid regionaal Tucht College Eindhoven
lid commissie herziening meldcode kindermishandeling en huiselijk geweld Tandheelkunde
lid CTS (commissie tandarts specialisten)
lid VICO (Kwaliteitscommissie NvVO)
alles onbetaald (soms vacatievergoeding)

geen

geen

geen

geen

geen

geen

ja 15-1-2016

Van Mechelen

- Voorzitter Apneu Vereniging
- Voorzitter Stichting Apneu Research

geen

geen

Geen familieleden, partners et cetera die baat kunnen hebben bij een uitkomst. Wel vertegenwoordiger van 350.000 mensen met onbehandeld apneu en 7300 leden die hopen op een goede diagnose en behandeling van apneu

Voorzitter patiëntenvereniging

Geen connecties met een financier van onderzoek die eigen belangen heeft

De Apneu Vereniging is een non-profit organisatie met ambistatus die compleet gerund wordt door vrijwilligers (niemand in dienst)

Nee

ja 14-04-2016

Inbreng patiëntenperspectief

Er is aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door middel van vertegenwoordiging van de Apneuvereniging in de klankbordgroep. Daarnaast heeft de vertegenwoordiger meegeschreven aan de richtlijnmodules Organisatie van zorg en Patiëntenvoorlichting. De Apneuvereniging heeft de conceptrichtlijn beoordeeld tijdens de commentaarfase en suggesties voor verbetering van de richtlijn gegeven.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren (zie ook het implementatieplan).

 

De richtlijn is opgenomen in de richtlijnendatabase waarmee hij toegankelijk is voor alle relevante beroepsgroepen en patiënten.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreetrust.org), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur mogelijke knelpunten. Tevens werden betrokken partijen uitgenodigd op de Invitational conference om knelpunten aan te dragen. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten. Tenslotte zijn de modules van de richtlijn uit 2010 beoordeeld of een update nodig was.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter, de vicevoorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn vervolgens verder uitgewerkt door de leden van de werkgroep en tijdens de werkgroepvergadering vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als kritiek, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor iedere uitgangsvraag werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van de desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ROBINS-I – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie www.gradeworkinggroup.org).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan;
  • er is veel vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;

Redelijk

  • het is mogelijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan;
  • er is redelijk vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie.

Laag

  • het is waarschijnlijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan;
  • er is beperkt vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie.

Zeer laag

  • de conclusie is zeer onzeker;
  • er is weinig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie.

 

B) Voor vragen over de waarde van diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek.

 

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar een of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op voor elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden door de werkgroep de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. Wanneer er voor een uitgangsvraag geen systematisch literatuuronderzoek werd verricht, is de literatuur niet beoordeeld op kwaliteit en is de kracht van het bewijs niet bepaald.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. Bij het formuleren en graderen van de aanbeveling worden minimaal de volgende vier factoren in ogenschouw genomen: algehele kwaliteit van het wetenschappelijke bewijs; balans tussen voor- en nadelen van de interventie; waarden en voorkeuren van professional en patiënten; en beschikbare middelen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Indicatorontwikkeling

De werkgroep heeft een procesindicator opgesteld om te bepalen welk percentage patiënten dat start met CPAP-behandeling binnen zes weken een vervolgafspraak heeft in het ziekenhuis (zie indicatoren). Dit zou de begeleiding en uiteindelijk de therapietrouw ten goede moeten komen.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html. 2012.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group. Available from gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html. 2013.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.