Het concept OSA: actuele inzichten
Obstructief slaapapneu (OSA) betekent dat de ademhaling op repetitieve wijze tijdens de slaap wordt belemmerd door complete obstructie (apneu) of partiële obstructie (hypopneu) van de bovenste luchtweg. Deze stoornis kan aan de basis liggen van verstoorde slaap, onvoldoende herstel van de aandachts- en vigilantiefuncties in de waaktoestand (met slaperigheid en vermoeidheid als gevolg), alsook verstoring van de cardiovasculaire en metabole functies.
OSA kan worden aangetoond en gekwantificeerd aan de hand van slaaponderzoek; polysomnografie (PSG). Voor beschrijving en indicatiestelling van polygrafie (PG): zie de module ‘Klinische tests bij diagnose OSA’. Met dit onderzoek is het mogelijk het aantal apneu’s en hypopneu’s te tellen. Het totale aantal apneu’s en hypopneu’s in verhouding tot het totaal aantal uren slaap levert de apneu-hypopneu-index (AHI) op. OSA komt zeer vaak voor bij patiënten met slaapklachten, en klachten met betrekking tot disfunctionele problemen overdag (zoals overmatige slaperigheid of vermoeidheid), en bij patiënten met cardiometabole co-morbiditeit (zie submodule 'Klachten en co-morbiditeiten bij OSA'). Wanneer de klachten en/of co-morbiditeit gerelateerd zijn aan OSA spreekt men van het obstructieve slaapapneusyndroom (OSAS). Als de klachten verklaard kunnen worden door een ander slaapstoornis, door een andere ziekte, door gebruik van medicijnen, alcohol of drugs wordt er niet gesproken van OSAS. Ook als er geen klachten of co-morbiditeit zijn, spreekt men niet van OSAS. Alhoewel OSA en OSAS een verschillende betekenis hebben, worden zij in de praktijk vaak door elkaar gebruikt, ongeacht de aan- of afwezigheid van gerelateerde klachten of co-morbiditeit. Om verwarring te voorkomen, zouden eenduidige begrippen omschreven kunnen worden zoals hieronder benoemd. Onder de term ‘symptomen/symptomatisch’ wordt de aanwezigheid van klachten en/of lichamelijke verschijnselen verstaan. Met de term ‘co-morbiditeit’ wordt de aanwezigheid van andere ziekten of stoornissen bedoeld (zie verder onder de module ‘Klachten en co-morbiditeiten bij OSA’).
- OSA: een verhoogde AHI (hoger dan een arbitrair vastgesteld afkappunt, meestal 5/u).
- Klinisch relevant OSA: OSA met symptomen en/of co-morbiditeit die veroorzaakt kunnen zijn door deze stoornis (bijvoorbeeld overmatige slaperigheid, arteriële hypertensie – zie verder onder de module ‘Klachten en co-morbiditeiten bij OSA’).
- Asymptomatisch OSA: OSA zonder symptomen.
- Toevallig geassocieerd OSA: aanwezigheid van symptomen en/of co-morbiditeit suggestief voor OSA die voldoende verklaard kunnen worden door een andere oorzaak dan OSA.
- OSAS: een oorzakelijk gerelateerde combinatie van OSA (gedefinieerd als verhoogde AHI) met symptomen en/of co-morbiditeit die suggestief zijn voor deze aandoening. Verbetering van symptomen /co-morbiditeit onder therapie is een belangrijk element in de syndroomdefinitie (zie verder).
In deze richtlijn is in de verder modules gekozen om de algemene term OSA te hanteren. De prevalentie van OSA in de algemene populatie is zeer hoog. Bij een groot deel van personen met OSA in de bevolking worden geen symptomen of co-morbiditeit vastgesteld, wat impliceert dat OSA niet per definitie relevant is of noopt tot medische behandeling (zie verder onder de sectie prevalentie). Wanneer een verhoogde AHI wordt vastgesteld, dient te worden geëvalueerd of er geassocieerde symptomen of co-morbideit aanwezig zijn.
Wanneer er sprake is van OSA denkt men typisch aan zwaarlijvige mannen van middelbare leeftijd, die luid snurken en die volgens waarnemingen van hun bedpartner frequent stoppen met ademen. Deze patiënten zijn erg slaperig overdag maar zijn zich daar niet altijd van bewust. Inmiddels is duidelijk geworden dat de klinische presentatie van OSA zeer heterogeen is. OSA komt ook voor bij niet-adipeuze patiënten en bij minder uitgesproken klachten. Factoren zoals leeftijd en geslacht spelen een rol in de kliniek. Er zijn uiteenlopende klinische subtypes (fenotypes) die kunnen worden onderverdeeld in diverse clusters. De hierboven beschreven archetypische patiënt kan weliswaar in één van deze clusters worden ondergebracht, maar deze groep blijkt een minderheid te zijn onder de patiënten met klinische relevante OSA (Ye, 2014). De extrapolatie van een typisch profiel naar de totale groep van personen met OSA is – precies vanwege de heterogeniteit – niet correct. De generalisatie van het concept OSAS is derhalve niet langer verdedigbaar.
Pathofysiologisch is er bij OSA sprake van een toegenomen collapsneiging van de bovenste luchtweg op palato- en/of orofaryngeaal niveau, leidend tot herhaalde episodes van obstructie. Publicaties van de laatste jaren wijzen erop dat collaps van de bovenste luchtweg een complex gebeuren is, waarbij zowel anatomische als niet-anatomische factoren een rol spelen (Eckert, 2013; Zinchuk, 2016). Ook in de pathogenese van OSA komen dus fenotypische verschillen voor. De ‘anatomische factor’ wordt gedefinieerd als de graad van collapsneiging van de ‘passieve’ bovenste luchtweg. Deze factor kan worden gekwantificeerd door de bepaling van de kritische sluitingsdruk (Pcrit). Als de anatomische factor belangrijk is (bij hoge Pcrit) zijn therapeutische interventies ter stabilisatie van de bovenste luchtweg doelmatig en effectief. Indien niet-anatomische factoren, dan werkt instabiele ademhaling de obstructie van de bovenste luchtweg in de hand en zijn anatomische interventies niet per definitie doeltreffend (Eckert, 2013). Deze niet-anatomische factoren zijn:
- Loop gain: een maat voor vatbaarheid voor instabiel ademen.
- Arousal threshold: een maat voor vatbaarheid voor slaapverstoring.
- Muscle responsiveness: de mate van contractie van dilaterende faryngeale spieren.
Methoden voor het meten van deze pathogenetische factoren zijn nog niet beschikbaar voor de routine klinische praktijk. Het is aannemelijk dat deze methodologie in de toekomst verder ontwikkeld zal worden en mee bepalend zal zijn voor de therapiekeuze.
OSA kan gepaard gaan met secundaire fenomenen, die zich repetitief in de loop van de slaapperiode voordoen. Voorbeelden hiervan zijn schommelingen van de intrathoracale druk, arousals, hypoxemie en hypercapnie, schommelingen van bloeddruk en hartritme. De neurologische, cardiovasculaire en metabole effecten van OSA worden grotendeels door deze verschijnselen gemedieerd.
De mate waarin deze secundaire verschijnselen aanwezig zijn is sterk verschillend van patiënt tot patiënt. Zo kunnen patiënten met een licht verhoogde AHI toch relevante hypoxemie hebben en bij sommige patiënten met een sterk verhoogde AHI kan er sprake zijn van geringe hypoxemie. Er is geen lineaire correlatie tussen de AHI en de graad van hypoxemie. Alhoewel conventioneel de AHI an sich als primaire parameter voor ernst van OSA wordt gebruikt, bestaat hier onvoldoende wetenschappelijke onderbouwing. In de recente literatuur wordt aangetoond dat parameters voor hypoxemie een betere voorspellende waarde hebben voor klinische uitkomsten dan de AHI (zie de submodule 'Ernst van OSA'). Bij gebrek aan prospectieve studies is het vooralsnog onduidelijk welke ernstgradaties van hypoxemie klinisch relevant zijn. Uit voorlopige bevindingen kan worden afgeleid dat zowel de chronisch intermitterende hypoxemie, vanwege de repetitieve hypoxemie/reoxygenatie, als de cumulatieve hypoxemie belangrijk zijn (Rosenzweig, 2015). Deze fenomenen worden weergeven door respectievelijk de desaturatie-index (ODI4%), en de slaapduur met een SpO2 waarde lager dan 90% (CT90, uitgedrukt als % van TST). Deze parameters kunnen belangrijk zijn ten aanzien van het klinisch beeld en de prognose.
De biologische impact op orgaanniveau van de voornoemde secundaire verschijnselen is eveneens wisselend. De gevoeligheid (kwetsbaarheid) en/of tolerantie (weerstand) voor eenzelfde graad van (bijvoorbeeld) hypoxemie verschilt sterk van patiënt tot patiënt. Dit is een courant gegeven in de klinische praktijk. Voor een vergelijkbare graad van hypoxemie worden bij sommige patiënten hypertensie of hartritmestoornissen vastgesteld, bij anderen niet. De factoren die bepalend zijn voor de graad van gevoeligheid zijn nog niet bekend. Het is aannemelijk dat biologische processen op cellulair niveau hierbij een belangrijke rol spelen. Verschillen in genetische constitutie zouden de variabele impact van (bijvoorbeeld) hypoxemie kunnen verklaren. Op dit moment worden wetenschappelijke studies verricht die evalueren of bepaalde biomerkers de graad van gevoeligheid versus tolerantie voor OSA kunnen weergeven bij de individuele patiënt. Alhoewel er reeds kandidaat-biomerkers zijn geïdentificeerd, zijn deze nog niet gevalideerd en dus nog niet bruikbaar in de routine klinische praktijk (De Luca Canto, 2015; Khalyfa, 2016).
De stellingname dat OSA een risicofactor is voor hypertensie en cardiometabole aandoeningen is op zich correct, maar de strekking ervan is wellicht beperkt tot de groep van ‘gevoelige’ personen. Het preventieve effect van CPAP-therapie op de incidentie van cardiovasculaire incidenten bij OSA-patiënten is beperkt (Abuzaid, 2017; McNicholas 2018; Yu, 2017). Een voor de hand liggende verklaring voor deze negatieve uitkomst is de vaststelling dat patiënten tot nu toe werden geïncludeerd op basis van AHI, en niet op basis van reële ziekte-ernst of gevoeligheid voor de secundaire effecten van OSA. Selectie van personen bij wie OSA een aantoonbare systemische impact heeft zou, tot andere uitkomsten kunnen leiden.
Onderbouwing
Zoeken en selecteren
Er is geen systematische literatuuranalyse verricht. De aanbevelingen zijn geformuleerd op basis van recent gepubliceerde guidelines, een oriënterende search en de praktijkervaring van de experts in de werkgroep.
Referenties
- AASM. Obstructive sleep apnea syndrome. In: Thorpy M, editor. ICSD-1. Westchester: AASM. 1990.
- AASM. Obstructive sleep apnea, adults. In: Sateia M, Hauri PJ, editors. ICSD-2. Westchester: AASM. 2005.
- AASM. Obstructive sleep apnea, adult. In: Sateia M, editor. ICSD-3. Chicago: AASM. 2014.
- AASM Task Force. Sleep-related breathing disorders in adults: recommendations for syndrome definition and measurement techniques in clinical research. The Report of an American Academy of Sleep Medicine Task Force. Sleep. 1999;22(5):667-89.
- Abuzaid AS, Al Ashry HS, Elbadawi A, et al. Meta-analysis of cardiovascular outcomes with continuous positive airway pressure therapy in patients with obstructive sleep apnea. Am J Cardiol. 2017;120(4):693-9.
- Barbe F, Duran-Cantolla J, Sanchez-de-la-Torre M, et al. Effect of continuous positive airway pressure on the incidence of hypertension and cardiovascular events in nonsleepy patients with obstructive sleep apnea: a randomized controlled trial. JAMA. 2012;307(20):2161-8.
- Benbadis SR, Mascha E, Perry MC, et al. Association between the Epworth sleepiness scale and the multiple sleep latency test in a clinical population. Ann Intern Med. 1999;130(4 Pt 1):289-92.
- Berry RB, Budhiraja R, Gottlieb DJ, et al. Rules for scoring respiratory events in sleep: update of the 2007 AASM Manual for the Scoring of Sleep and Associated Events. Deliberations of the Sleep Apnea Definitions Task Force of the American Academy of Sleep Medicine. J Clin Sleep Med. 2012;8(5):597-619.
- Berry RBB, Gamaldo CE, Harding SM, et al. The AASM Manual for the Scoring of Sleep and Associated Events: Rules, Terminology and Technical Specifications, Version 2.3. Darien, Illinois: American Academy of Sleep Medicine; 2016.
- Bibbins-Domingo K, Grossman DC, Curry SJ, et al. Screening for Obstructive Sleep Apnea in Adults: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2017;317(4):407-414.
- Chesson AL, Berry RB, Pack A, et al. Practice parameters for the use of portable monitoring devices in the investigation of suspected obstructive sleep apnea in adults. Sleep. 2003;26(7):907-13.
- CBR website (2017): https://www.cbr.nl/brochure.pp?id=191.
- Chung F, Elsaid H. Screening for obstructive sleep apnea before surgery: why is it important? Curr Opin Anaesthesiol. 2009;22(3):405-11.
- Collop NA, Anderson WM, Boehlecke B, et al. Clinical guidelines for the use of unattended portable monitors in the diagnosis of obstructive sleep apnea in adult patients. Portable Monitoring Task Force of the American Academy of Sleep Medicine. J Clin Sleep Med. 2007;3(7):737-47.
- Collop NA, Tracy SL, Kapur V, et al. Obstructive sleep apnea devices for out-of-center (OOC) testing: technology evaluation. J Clin Sleep Med. 2011;7(5):531-48.
- Danker-Hopfe H, Kunz D, Gruber G, et al. Interrater reliability between scorers from eight European sleep laboratories in subjects with different sleep disorders. J Sleep Res. 2004;13(1):63-9.
- De Luca Canto G, Pachêco-Pereira C, Aydinoz S, et al. Diagnostic capability of biological markers in assessment of obstructive sleep apnea: a systematic review and meta-Analysis. J Clin Sleep Med. 2015;11(1): 27-36.
- Duce B, Milosavljevic J, Hukins C. The 2012 AASM Respiratory Event Criteria Increase the Incidence of Hypopneas in an Adult Sleep Center Population. J Clin Sleep Med. 2015;11(12):1425-31.
- Eckert DJ, White DP, Jordan AS, et al. Defining phenotypic causes of obstructive sleep apnea. Identification of novel therapeutic targets. Am J Respir Crit Care Med. 2013;188(8):996-1004.
- Eijsvogel MM, Wiegersma S, Randerath W, et al. Obstructive sleep apnea syndrome in company workers: development of a two-step screening strategy with a new questionnaire. J Clin Sleep Med. 2016;12(4):555-64.
- Elshaug AG, Moss JR, Southcott AM, et al. Redefining success in airway surgery for OSA: a meta analysis and synthesis of the evidence. Sleep. 2007;30(4):461-7.
- Epstein LJ, Kristo D, Strollo PJ, et al. Clinical guideline for the evaluation, management and long-term care of obstructive sleep apnea in adults. J Clin Sleep Med. 2009;5(3):263-76.
- Escourrou P, Grote L, Penzel T, et al. The diagnostic method has a strong influence on classification of obstructive sleep apnea. J Sleep Res. 2015;24(6):730-8.
- Farney RJ, Walker BS, Farney RM, et al. The STOP-Bang equivalent model and prediction of severity of obstructive sleep apnea: relation to polysomnographic measurements of the apnea/hypopnea index. J Clin Sleep Med. 2011;7(5):459-65B.
- Grote L and Puertas FJ. Assessment of sleep disorders and diagnostic procedures. The clinical interview and clinical examination. In: ESRS Sleep Medicine Textbook; p. 111-23. Editors: Bassetti C, Dogas Z and Peigneux P. ESRS, Regensburg, 2017.
- Guan J, Yi H, Zou J, et al. Distinct severity stages of obstructive sleep apnoea are correlated with unique dyslipidaemia: large-scale observational study. Thorax. 2016;71(4):347-55.
- Heinzer R, Vat S, Marques-Vidal P, et al. Prevalence of sleep-disordered breathing in the general population: the HypnoLaus study. Lancet Respir Med. 2015;3(4):310-8.
- Iber C, Ancoli-Israel S, Chesson AL, jr., Quan SF for the American Academy of Sleep Medicine. The AASM manual for the scoring of sleep and associated events: rules, terminology and technical specifications. First ed. Westchester, Il.: American Academy of Sleep Medicine; 2007.
- Johns MW. A new method for measuring daytime sleepiness: the Epworth sleepiness scale. Sleep. 1991;14(6):540-5.
- Kapur VK, Auckley DH, Chowdhuri S, et al. Clinical Practice Guideline for Diagnostic Testing for Adult Obstructive Sleep Apnea: An American Academy of Sleep Medicine Clinical Practice Guideline. J Clin Sleep Med. 2017;13(3):479-504.
- Khalyfa A, Gileles-Hillel A, et al. The Challenges of Precision Medicine in Obstructive Sleep Apnea. Sleep Med Clin. 2016;11(2):213-26.
- Kingshott RN, Engleman HM, Deary IJ, Douglas NJ. Does arousal frequency predict daytime function? Eur Respir J. 1998;12(6):1264-70.
- Kingshott RN, Sime PJ, Engleman HM, et al. Self assessment of daytime sleepiness: patient versus partner. Thorax. 1995;50(9):994-5.
- Kretzschmar U, Werth E, Sturzenegger C, et al. Which diagnostic findings in disorders with excessive daytime sleepiness are really helpful? A retrospective study. J Sleep Res. 2016;25(3):307-13.
- Kylstra WA, Aaronson JA, Hofman WF, et al. Neuropsychological functioning after CPAP treatment in obstructive sleep apnea: a meta-analysis. Sleep Med Rev. 2013;17(5):341-7.
- Lack L, Sweetman A. Diagnosis and Treatment of Insomnia Comorbid with Obstructive Sleep Apnea. Sleep Med Clin. 2016;11(3):379-88.
- Magalang UJ, Chen NH, Cistulli PA, et al. Agreement in the scoring of respiratory events and sleep among international sleep centers. Sleep. 2013;36(4):591-6.
- Malhotra A, Younes M, Kuna ST, Benca R, Kushida CA, Walsh J, Hanlon A, Staley B, Pack AI, Pien GW. Performance of an automated polysomnography scoring system versus computer-assisted manual scoring. Sleep. 2013 Apr 1;36(4):573-82.
- Marshall NS, Barnes M, Travier N, et al. Continuous positive airway pressure reduces daytime sleepiness in mild to moderate obstructive sleep apnoea: a meta-analysis. Thorax. 2006;61(5):430-4.
- Masa JF, Corral J, Sanchez de Cos J, et al. Effectiveness of three sleep apnea management alternatives. Sleep. 2013;36(12):1799-807.
- Marti-Soler H, Hirotsu C, Marques-Vidal P, et al. The NoSAS score for screening of sleep-disordered breathing: a derivation and validation study. Lancet Respir Med. 2016;4(9):742-8.
- McNicholas WT, Bassetti CL, Ferini-Strambi L, et al. Challenges in obstructive sleep apnoea. Lancet Respir Med. 2018. doi: 10.1016/S2213-2600(18)30059-6.
- Patel SR, White DP, Malhotra A, et al. Continuous positive airway pressure therapy for treating sleepiness in a diverse population with obstructive sleep apnea: results of a meta-analysis. Arch Intern Med. 2003;163(5):565-71.
- Peppard PE, Young T, et al. Increased prevalence of sleep-disordered breathing in adults. Am J Epidemiol. 2013 May 1;177(9):1006-14. Pevernagie DA, Verbraecken JA. East, West: is home best? Sleep Med. 2015;16(11):1432-3.
- Pevernagie DA. Nonrespiratory conditions - Insomnia. In: HERMES, editor. ERS handbook of respiratory sleep medicine. Norwich, U.K.: European Respiratory Society. 2012:p53-60.
- Ralls FM, Grigg-Damberger M. Roles of gender, age, race/ethnicity, and residential socioeconomics in OSA syndromes. Curr Opin Pulm Med. 2012;18(6):568-73.
- Ramachandran SK, Josephs LA. A meta-analysis of clinical screening tests for obstructive sleep apnea. Anesthesiology. 2009;110(4):928-39.
- Rosenzweig I, Glasser M et al. Sleep apnoea and the brain: a complex relationship. Lancet Respir Med. 2015;3(5):404-14.
- Ruehland WR, Rochford PD, O'Donoghue FJ, et al. The new AASM criteria for scoring hypopneas: impact on the apnea hypopnea index. Sleep. 2009;32(2):150-7.
- Sher AE, Schechtman KB, Piccirillo JF. The efficacy of surgical modifications of the upper airway in adults with obstructive sleep apnea syndrome. Sleep. 1996;19(2):156-77.
- Turnbull CD, Stradling JR. To screen or not to screen for obstructive sleep apnea, that is the question. Sleep Med Rev. 2017;36(12):125-127.
- Tkacova R, McNicholas WT, Javorsky M, et al. Nocturnal intermittent hypoxia predicts prevalent hypertension in the European Sleep Apnoea Database cohort study. Eur Respir J. 2014;44(4):931-41.
- Tregear S, Reston J, Schoelles K, et al. Continuous positive airway pressure reduces risk of motor vehicle crash among drivers with obstructive sleep apnea: systematic review and meta-analysis. Sleep. 2010;33(10):1373-80.
- Vaessen TJ, Overeem S, Sitskoorn MM. Cognitive complaints in obstructive sleep apnea. Sleep Med Rev. 2015;19:51-8.
- Watson NF, Badr MS, Belenky G, et al. Recommended Amount of Sleep for a Healthy Adult: A Joint Consensus Statement of the American Academy of Sleep Medicine and Sleep Research Society. Sleep. 2015;38(6):843-4.
- Wimms A, Woehrle H, Ketheeswaran S, et al. Obstructive Sleep Apnea in Women: Specific Issues and Interventions. Biomed Res Int. 2016;2016:1764837.
- Xu S, Wan Y, Xu M, et al. The association between obstructive sleep apnea and metabolic syndrome: a systematic review and meta-analysis. BMC Pulm Med. 2015;15:105.
- Ye L, Pien GW, Ratcliffe SJ, et al. The different clinical faces of obstructive sleep apnoea: a cluster analysis. Eur Respir J. 2014;44(6):1600-7.
- Young T, Palta M, Dempsey J, et al. The occurrence of sleep-disordered breathing among middle-aged adults. N Engl J Med. 1993;328(17):1230-5.
- Yu J, Zhou Z, McEvoy RD, et al. Association of positive airway pressure with cardiovascular events and death in adults with sleep apnea: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2017;318(2):156-66.
- Zinchuk AV, Gentry MJ, Concato J, et al. Phenotypes in obstructive sleep apnea: a definition, examples and evolution of approaches. Sleep Med Rev. 2017;35(10):113-123
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-06-2018
Laatst geautoriseerd : 01-06-2018
Geplande herbeoordeling : 01-01-2021
Uiterlijk in 2023 bepalen de besturen van de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose en de Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde en Heelkunde van het hoofd-halsgebied of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose en de Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde en Heelkunde van het hoofd-halsgebied zijn regiehouders van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
|
Module |
Toezicht houden op actualiteit |
Uiterlijke beoordeling actualiteit richtlijn |
|
Het concept OSA: actuele inzichten |
NVALT |
Module 2.5 Klinische tests: 2027 |
|
Drug-induced sleep endoscopy bij OSA |
NVKNO |
2023 |
|
Behandeling met CPAP bij OSA |
NVALT |
2019 (n.a.v. een update van de AASM betreffende PAP-therapie). |
|
Behandeling met MRA bij OSA |
NVMKA, NVTS |
2023 |
|
Behandeling met positietherapie bij OSA |
NVKNO |
2023 |
|
KNO-chirurgische behandelingen bij OSA |
NVKNO |
2023 |
|
Behandeling met nervus hypoglossusstimulatie bij OSA |
NVKNO |
2020 |
|
Kaakchirurgische behandelingen bij OSA |
NVMKA |
2023 |
|
Combinatietherapie bij OSA |
NVALT, NVKNO, NVTS |
2023 |
|
Effect van behandeling op co-morbiditeiten bij OSA |
NVALT |
2023 |
|
Bevordering van therapietrouw en behandeling van CPAP-falen |
NVALT |
2023 |
|
Behandeling OSA bij ouderen |
NVALT en NVKG |
2023 |
|
Anesthesie bij patiënten met OSA |
NVA |
2023 |
|
Organisatie van zorg bij OSA |
NVALT |
2023 |
|
Patiëntenvoorlichting |
NVALT |
2023 |
Algemene gegevens
In samenwerking met:
- ApneuVereniging
- Nederlands Huisartsen Genootschap
- Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
- Nederlandse Vereniging van Orthodontisten
- V&VN Longverpleegkundigen
De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
Doel
In deze richtlijn worden aanbevelingen gedaan over de diagnostiek, chirurgische en niet-chirurgische behandelingen en de begeleiding van patiënten met OSA. Hiermee wordt meer uniformiteit verkregen met betrekking tot de zorg van patiënten met OSA. Voor de patiënt kan deze richtlijn leiden tot een betere en doelgerichtere behandeling/ betere op de patiënt afgestemde zorg.
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met OSA. De gebruikers van de richtlijn betreffen dan ook naast de longartsen, KNO-artsen, neurologen en kaakchirurgen veel andere medische beroepsgroepen zoals geriaters, orthodontisten, anesthesiologen, cardiologen, huisartsen, psychiaters, physician assistants, verpleegkundig specialisten, verpleegkundigen, OSA-consulenten, verzekeringsartsen en bedrijfsartsen.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2015 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met obstructief slaapapneu (OSA). De werkgroepleden zijn door hun wetenschappelijke verenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
Werkgroep
- dr. P.J.E. Vos, longarts, Rijnstate ziekenhuis, NVALT (voorzitter)
- dr. H.A. Machiels, longarts, Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis, NVALT (voorzitter)
- Prof. dr. D.A.A. Pevernagie, longarts, Kempenhaeghe, NVALT
- drs. L.N. Venekamp, longarts, Kempenhaeghe, NVALT
- dr. J.P. van Maanen, KNO-arts, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, NVKNO
- dr. M.P. Copper, KNO-arts, Sint Antonius Ziekenhuis, NVKNO
- dr. O.J.M. Vogels, neuroloog, Sint Antonius Ziekenhuis, NVN
- dr. H.L. Hamburger, neuroloog, Boerhaave Medisch Centrum, NVN
- dr. A. Hoekema, MKA-chirurg, Tjongerschans Ziekenhuis, NVTS
- drs. F.W Huisman, MKA-chirurg, Sint Antonius Ziekenhuis, NVTS
Klankbordgroep
- drs. B.G.A.D.H. Heijnen, anesthesioloog, Sint Antonius Ziekenhuis, NVA
- drs. K.M.T. Dermout, geriater, Sint Jans Gasthuis Weert, NVKG
- drs. W.J.D.M. van Beers, orthodontist, NVvO
- dr. G. Mensink, MKA-chirurg, Amphia Ziekenhuis, NVMKA
- A.G.J. Bouwman-Luijten MANP, verpleegkundig specialist slaapgeneeskunde, Kempenhaeghe, V&VN
- drs. P.H.J.M. van Mechelen, voorzitter ApneuVereniging
- drs. H.K. Hardeman, huisarts, NHG
- drs. E. Stigter, bedrijfsarts-klinische arbeidsgeneeskunde, NVAB
- dr. R.M. Rijsman, klinisch neurofysioloog, Haaglanden Medisch Centrum, NVKN
- dr. A. Elvan, cardioloog, Isala, Ziekenhuis, NVvC
Met ondersteuning van
- P.H. Broos MSc, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- N.L. van der Zwaluw PhD, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- L.H.M. Niesink-Boerboom MSc, literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Werkgroep
|
Achternaam |
Functie |
Nevenfuncties |
Persoonlijke financiële belangen |
Persoonlijke relaties |
Reputatie-management |
Extern gefinancierd onderzoek |
Kennis-valorisatie |
Overige belangen |
Getekend |
|
Copper |
- KNO-arts - Deelnemer namens de KNO-vereniging |
lid commissie visitatie opleidingsklinieken |
geen |
geen |
geen |
lokaal onderzoeker (St Antonius ZH) aan de multicenter trial REV-002 |
geen |
geen |
ja 19-1-2016 |
|
Hamburger |
- Neuroloog - Somnoloog |
- Hoofd Amsterdam Slaap Centrum dat wil zeggen praktijk voor slaapgeneeskunde |
geen |
geen |
Zie kolom B & C |
geen |
|
geen |
ja 17-11-2016 |
|
Hoekema |
MKA-chirurg, Tjongerschans ziekenhuis Heerenveen; 0,7 fte |
Voorzitter Nederlandse Vereniging voor Tandheelkundige Slaapgeneeskunde (NVTS); onbetaalde functie |
Lid Medische adviesraad Zephyr Technologies, Airway Management, Somnomed: betaalde functie op jaarbasis (onkostenvergoeding). |
Lid medische adviesraad Zephyr Technologies: betaalde functie op jaarbasis, geen directe financiële belangen. |
Voorziter Nederlandse Vereniging voor Tandheelkundige Slaapgeneeskunde (NVTS); onbetaalde functie |
Begeleiding wetenschappelijk onderzoek UMC Groningen - REST study; externe financiering Goedegebuure tandtechniek, Somnomed, Air liquide. |
geen |
geen |
ja 18-1-2016, aangepast op 12-2-2018 |
|
Huisman |
MKA-chirurg |
Visiteur NVMKA - betaald |
geen |
geen |
Secretaris NVTS |
geen deelname |
geen |
niet bekend |
ja, 21-04-2016 |
|
Machiels |
Voorzitter werkgroep - Longarts |
Geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
ja, 3-3-2016 |
|
Pevernagie |
Medisch Hoofd Centrum voor Slaapgeneeskunde Stichting Kempenhaeghe. - Longarts - Somnoloog |
Universitair Hoofddocent, Vakgroep Inwendige Ziekten, Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen, Universiteit Gent, België: deeltijds bezoldigde benoeming |
geen |
geen |
geen |
2012: deelname aan multicenter trial aangaande medisch hulpapparaat. Onderzoek gesponsord door Philips. Geen persoonlijk belang; geen belang voor werkgever |
geen |
neen |
ja, 26-10-2016 |
|
Van Maanen |
- KNO-arts - Somnoloog |
- Bestuurslid stichting slaapcongres (onbetaald) - Bestuurslid Slaapgeneeskunde Vereniging Nederland (onbetaald) Verleden: promotieonderzoek gedaan naar positie-afhankelijk OSAS en effect van de Sleep Position Trainer van Nightbalance (onbetaald). |
geen |
geen |
geen |
Deelname aan multicenter trial aangaande experimentele OSAS operatie (tongimplantaten, REV002-trial). |
geen |
geen |
ja 15-1-2016, aangepast op 19-02-2018 |
|
Venekamp |
- Longarts - Somnoloog |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
ja 18 dec 2015 |
|
Vogels |
- Neuroloog - Somnoloog |
- penningmeester NSWO; - lid medische adviesraad RLS Patiëntenvereniging |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
Ja, 27 sept 2017 |
|
Vos |
Voorzitter werkgroep - Longarts - Somnoloog |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
ja 18 dec 2015 |
Klankbordgroep
|
Achternaam |
Functie |
Nevenfuncties |
Persoonlijke financiële belangen |
Persoonlijke relaties |
Reputatiemanagement |
Extern gefinancierd onderzoek |
Kennisvalorisatie |
Overige belangen |
Getekend |
|
Bouwmans-Luijten |
Verpleegkundig specialist slaapgeneeskunde Kempenhaege |
voorzitter Taakgroep OSAS, onderdeel van V&VN Longverpleegkundigen (onbetaald) |
Geen |
geen |
voorzitter Taakgroep OSAS V&VN Longverpleegkundigen |
geen |
geen |
geen |
ja 15-3-2016 |
|
Dermout |
- Klinisch geriater |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
ja 15-3-2016 |
|
Elvan |
Cardioloog-electrofysioloog, Isala Hartcentrum, Zwolle |
- Bestuurslid NHRA (onbetaald) - Lid Device Commissie NVvC (onbetaald) - Audit commissie ESC (onbetaald) - Voorzitter OCG (onbetaald) |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Ja, 23-02-2018 |
|
Hardeman |
- Huisarts te Herveld/Andelst |
- Lid medische adviesraad Apneu patiënten vereniging, onbetaald |
niet van toepassing |
niet van toepassing |
Lid medische adviesraad Apneu patiënten vereniging, onbetaald |
niet van toepassing |
niet van toepassing |
niet van toepassing |
ja 25-04-2016 |
|
Heijnen |
Anesthesioloog-intensivist |
lid bestuur sectie intensive care van de NVA. Onbetaald. |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
Ja 25-1-2016 |
|
Mensink |
MKA-chirurg Amphia ziekenhuis, Breda |
0-aanstelling LUMC ten behoeve van onderzoek |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
ja 16-3-2016 |
|
Rijsman |
- Neuroloog Medisch gemandateerde Centrum Slaap en Waakcentrum MC Haaglanden - Bronovo |
Voorzitter werkgroep Slaap en Waakstoornissen van de Nederlandse Vereniging Neurologie (NVN) onbetaald. |
Alle collega leden van het vrijgevestigde Medisch Specialistisch Bedrijf MCH-Bronovo. |
Alle collega leden van het vrijgevestigde Medisch Specialistisch Bedrijf MCH-Bronovo. |
Medisch gemandateerde Centrum slaap en Waakstoornissen MCH-Bronovo. |
Eigen geïnitieerd onderzoek met een AIOS Neurologie: |
geen |
niet dat ik bewust ben |
ja 15-1-2016 |
|
Stigter |
- Bedrijfsarts – klinische arbeidsgeneeskunde (NKAL; inclusief universitair docent bedrijfsgeneeskunde Julius Centrum, Utrecht) - Bedrijfsarts Inspectie (SZW) - Forensische arts FMG |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Ja 16-1-2016 |
|
Van Beers |
Orthodontist. Praktijkhouder orthodontistenpraktijk Veghel |
lid regionaal Tucht College Eindhoven |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
ja 15-1-2016 |
|
Van Mechelen |
- Voorzitter Apneu Vereniging |
geen |
geen |
Geen familieleden, partners et cetera die baat kunnen hebben bij een uitkomst. Wel vertegenwoordiger van 350.000 mensen met onbehandeld apneu en 7300 leden die hopen op een goede diagnose en behandeling van apneu |
Voorzitter patiëntenvereniging |
Geen connecties met een financier van onderzoek die eigen belangen heeft |
De Apneu Vereniging is een non-profit organisatie met ambistatus die compleet gerund wordt door vrijwilligers (niemand in dienst) |
Nee |
ja 14-04-2016 |
Inbreng patiëntenperspectief
Er is aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door middel van vertegenwoordiging van de Apneuvereniging in de klankbordgroep. Daarnaast heeft de vertegenwoordiger meegeschreven aan de richtlijnmodules Organisatie van zorg en Patiëntenvoorlichting. De Apneuvereniging heeft de conceptrichtlijn beoordeeld tijdens de commentaarfase en suggesties voor verbetering van de richtlijn gegeven.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren (zie ook het implementatieplan).
De richtlijn is opgenomen in de richtlijnendatabase waarmee hij toegankelijk is voor alle relevante beroepsgroepen en patiënten.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreetrust.org), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur mogelijke knelpunten. Tevens werden betrokken partijen uitgenodigd op de Invitational conference om knelpunten aan te dragen. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten. Tenslotte zijn de modules van de richtlijn uit 2010 beoordeeld of een update nodig was.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter, de vicevoorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn vervolgens verder uitgewerkt door de leden van de werkgroep en tijdens de werkgroepvergadering vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als kritiek, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Voor iedere uitgangsvraag werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van de desbetreffende uitgangsvraag.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ROBINS-I – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie www.gradeworkinggroup.org).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
B) Voor vragen over de waarde van diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek.
Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar een of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op voor elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden door de werkgroep de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. Wanneer er voor een uitgangsvraag geen systematisch literatuuronderzoek werd verricht, is de literatuur niet beoordeeld op kwaliteit en is de kracht van het bewijs niet bepaald.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. Bij het formuleren en graderen van de aanbeveling worden minimaal de volgende vier factoren in ogenschouw genomen: algehele kwaliteit van het wetenschappelijke bewijs; balans tussen voor- en nadelen van de interventie; waarden en voorkeuren van professional en patiënten; en beschikbare middelen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Indicatorontwikkeling
De werkgroep heeft een procesindicator opgesteld om te bepalen welk percentage patiënten dat start met CPAP-behandeling binnen zes weken een vervolgafspraak heeft in het ziekenhuis (zie indicatoren). Dit zou de begeleiding en uiteindelijk de therapietrouw ten goede moeten komen.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html. 2012.
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group. Available from gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html. 2013.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.