Informatie rondom postmortem radiologie

Beoordeeld: 24-01-2018

Uitgangsvraag

Op welke wijze verloopt informatievoorziening- en uitwisseling met betrekking tot postmortem radiologie en aan welke voorwaarden dient dit te voldoen?

Aanbeveling

Zorg dat er geschikt informatiemateriaal beschikbaar is voor nabestaanden over postmortem radiologie zie folder.

Leg informatievoorziening aan de nabestaanden vast in een procedurebeschrijving van het ziekenhuis.

De hoofdbehandelaar dient bij overlijden van de patiënt naast toestemming voor obductie ook naar toestemming voor postmortem radiologie met eventueel aanvullend onderzoek te vragen.

Voeg een verslag met de uitslag van het postmortem radiologisch onderzoek toe aan het patiëntendossier en benoem ten minste de volgende punten:

vraagstelling;
beschrijving van de afwijkingen;
conclusie inclusief de vermoedelijke doodsoorzaak en eventuele nevenbevindingen, dan wel benoeming van het niet evident zijn van de doodsoorzaak op de scan.

Bespreek met de hoofdbehandelaar binnen een redelijke termijn in een uitslaggesprek ten minste de volgende onderwerpen, bij voorkeur in een MDO:

het soort postmortem onderzoek dat heeft plaatsgevonden;
de definitieve bevindingen/diagnose;
eventuele laesies als gevolg van het onderzoek;
eventuele gevolgen/consequenties voor familieleden;
-het vervolgtraject.

De hoofdbehandelaar dient binnen een redelijke termijn de uitslag met de nabestaande(n) te bespreken waarbij hij of zij van tevoren duidelijk dient aan te geven wanneer de uitslag te verwachten is.

Overwegingen

In de informatievoorziening en -uitwisseling op het gebeid van postmortem radiologie kunnen een aantal fasen worden onderscheiden. Hieronder worden deze fasen toegelicht:

I Verzoek om toestemming voor postmortem radiologie

Toestemming voor postmortem onderzoek ligt, net zoals onder andere bij orgaandonatie, primair bij de patiënt (zie ook de module ‘Wetgeving’). De huidige structuur/organisatie biedt wel een registratiemoment bij opname van een patiënt voor orgaandonatie, reanimatie en IC-opname, maar niet voor postmortem diagnostiek; het is echter wel wenselijk om ook de vraag voor postmortem diagnostiek direct hierbij te stellen. Indien door de patiënt vooraf aan zijn of haar overlijden niet kenbaar is gemaakt of hij of zij toestemming geeft voor postmortem diagnostiek, worden de directe nabestaande(n) gevraagd om toestemming. Eventuele toestemming hangt voor een deel af van het communicatieve vermogen van de aanvrager en is gezien de omstandigheden geen eenvoudige taak (Haezella, 2012; Horey, 2013). Zonder verkregen toestemming van nabestaanden mag postmortem onderzoek niet worden uitgevoerd.

Toestemming voor postmortem onderzoek wordt gevraagd door de hoofdbehandelaar. In een gesprek tussen hoofdbehandelaar en nabestaanden dient ten minste aan bod te komen:

welk soort postmortem (radiologisch) onderzoek tot de mogelijkheden behoort, wat de indicaties zijn en wat de mogelijke uitslagen zijn;
hoe de logistiek verloopt met een tijdspad tot aan de uitslag;
welke uiterlijke gevolgen er voor het lichaam van de overledene zijn;
wat de consequenties zijn van de uitslag, ook voor de familie in geval van erfelijke of besmettelijke aandoeningen;
Wat de kosten van postmortem onderzoek zijn en wie hiervoor verantwoordelijk is.

Hieruit voortvloeiende is het aannemelijk dat de hoofdbehandelaar de resultaten van het postmortem radiologisch onderzoek met eventuele biopten of obductie ook bespreekt met de nabestaande(n), indien deze dat wensen. De termijn van de uitslagen hangt af van de verrichte onderzoeken; de uitslag van radiologie kan binnen een week bekend zijn maar de uitslag van microscopie laat langer op zich wachten. Tevens verschilt dit per ziekenhuis, ziektebeeld, methoden, etcetera. De hoofdbehandelaar dient daarom een duidelijke termijn af te spreken wanneer nabestaanden (een gesprek over) de uitslag kunnen verwachten. In ieder geval moet voor de nabestaanden duidelijk zijn dat gedurende het gehele proces de hoofdbehandelaar het eerste aanspreekpunt is.

Daarnaast is het van groot belang dat er geschikt voorlichtingsmateriaal beschikbaar is voor nabestaanden over postmortem radiologie zoals folders (Downe, 2012). Ziekenhuizen kunnen bijvoorbeeld de al bestaande folders met informatie over obductie uitbreiden met informatie over postmortem radiologie. Bij de aanverwante producten zijn twee voorbeelden van folders opgenomen.

Toestemmingsformulier nabestaanden

Indien nabestaanden toestemming geven voor postmortem onderzoek dient bij voorkeur een toestemmingsformulier te worden ondertekend. In de aanverwante producten is een voorbeeld van een dergelijk formulier opgenomen. Voor ieder postmortem deelonderzoek wordt afzonderlijk om toestemming gevraagd. Het toestemmingsformulier is onderdeel van het (digitale) patiëntendossier zodat door betrokken zorgverleners te allen tijden de toestemming voor de afzonderlijke onderdelen kan worden gecontroleerd. Hierbij is vastgelegd door wie toestemming is gevraagd en door wie toestemming is gegeven.

II Aanvraag van de hoofdbehandelaar aan de radioloog

Indien er toestemming voor postmortem radiologie is verkregen, wordt een aanvraag tot postmortem radiologie normaliter door een A(N)IOS of staflid van het behandeld specialisme dat het overlijden van de patiënt heeft vastgesteld, gedaan aan de afdeling radiologie. Bij voorkeur gebeurt dit door diegene die contact heeft (gehad) met de nabestaanden, hierna te noemen hoofdbehandelaar. De hoofdbehandelaar levert voldoende informatie over de voorgeschiedenis van de patiënt en het klinisch beloop van de laatste ziekteperiode en premortale periode. Hierbij wordt een klinische verdenking van de doodsoorzaak genoemd of een differentiaal diagnose. Zo nodig kan overlegd worden met de radioloog over de relevantie en de mogelijkheid tot beantwoording van de vraagstellingen.

De hoofdbehandelaar dient op de hoogte te zijn van de procedure van postmortem radiologisch onderzoek binnen het ziekenhuis. Indien er toestemming is voor het afnemen van biopten of kweekmateriaal zal de hoofdbehandelaar ook voor deze onderdelen een aanvraagformulier invullen.

Aanvraagformulier

De aanvraag voor postmortem radiologie kan worden opgenomen in het (al bestaande) aanvraagformulier voor obductie en gezamenlijk “Aanvraag postmortem onderzoek” worden genoemd. In de aanverwante prodcuten is een voorbeeld weergegeven. Per overledene zal een keuze gemaakt moeten worden in de uitgebreidheid van het postmortem (radiologisch) onderzoek aan de hand van de benodigde toestemming en gewenste informatie en indicatie (zie ook de modules over indicatiestelling bij foetussen en neonaten, kinderen en volwassenen en de module ‘Organisatie van postmortem radiologisch onderzoek’).

III Communicatie over de uitslag van radioloog naar hoofdbehandelaar

Het verdient aanbeveling binnen 24 uur na het postmortem onderzoek een voorlopig verslag aan de hoofdbehandelaar te verstrekken zodat verdere beslissingen tijdig genomen kunnen worden. Te denken valt aan:

twijfel over natuurlijk overlijden, waarvoor de lijkschouwer onmiddellijk verwittigd dient te worden;
nieuw overlegmoment voor eventuele biopten;
nieuw overlegmoment met familie om (alsnog) een obductie te laten uitvoeren.

De definitieve radiologische uitslag van het postmortem onderzoek dient daarna toegevoegd te worden aan het patiëntendossier middels een verslag dat is opgesteld door de radioloog. In dit verslag dienen ten minste de volgende punten worden vastgelegd:

vraagstelling;
beschrijving van de afwijkingen;
conclusie inclusief de vermoedelijke doodsoorzaak en eventuele nevenbevindingen, dan wel benoeming van het niet evident zijn van de doodsoorzaak op de scan.

Bevindingen vanuit de pathologie en de radiologie zijn in eerste instantie aparte bevindingen die daarna met elkaar vergeleken kunnen worden voor een geïntegreerd verslag. Het verdient aanbeveling om, in geval van ongelijke uitkomsten, in een multidisciplinair overleg (MDO) met radioloog, patholoog, hoofdbehandelaar en eventuele andere betrokkenen in consensus tot een definitieve diagnose te komen.

De definitieve verslaglegging van de bevindingen dient binnen een redelijke termijn te gebeuren zodat uitslagen meegenomen kunnen worden in het gesprek met de nabestaanden door de hoofdbehandelaar. In de aanverwante producten is een format voor verslaglegging opgenomen.

IV Communicatie over de uitslag van hoofdbehandelaar naar nabestaande(n)

In de laatste fase worden nabestaanden door de hoofdbehandelaar op de hoogte gesteld van de uitslag van het postmortem onderzoek indien zij dat willen. Het is van belang dat de hoofdbehandelaar en de nabestaanden duidelijkheid hebben over binnen welke termijn de (definitieve) uitslag te verwachten is (Haezella, 2012). Per ziekenhuis en per ziektebeeld en in behandeling genomen testen kan dit verschillen. Duidelijkheid over het tijdspad van de postmortem onderzoek(en) en uitslagen werd door ouders van een overleden kind waarbij postmortem diagnostiek heeft plaats gevonden, die deelnamen aan een focusgroep georganiseerd door de Patiëntenfederatie Nederland, benoemd als één van de belangrijkste aspecten van het traject. Communicatie over de uitslag dient opgenomen te zijn in een procedurebeschrijving van het ziekenhuis, waaraan regionaal invulling gegeven kan worden, en binnen een redelijke termijn voor zowel radioloog, patholoog, hoofdbehanderlaar en nabestaanden te gebeuren.

De werkgroep is van mening dat in een gesprek met nabestaanden over de uitslag ten minste de volgende onderwerpen aan bod dienen te komen:

het soort postmortem onderzoek dat heeft plaatsgevonden;
definitieve afwijkingen/diagnose;
eventuele gevolgen/consequenties voor familieleden;
het verdere beloop van de procedure;
vormen van nazorg en waar nabestaanden terecht kunnen.

Zorg tevens voor nabestaandeninformatie (over het natraject), bijvoorbeeld in de vorm van folders, en geef dit aan nabestaanden mee.

Hoofdbehandelaar en nabestaanden spreken af wie contact opneemt tegen de tijd dat de uitslagen bekend horen te zijn. Echter dient hierbij rekening gehouden te worden met de mogelijkheid dat nabestaanden niet op de hoogte gesteld willen worden van de uitslag.

Onderbouwing

Achtergrond

In deze module wordt ingegaan op informatievoorziening en -uitwisseling tussen betrokkenen op het gebied van postmortem radiologie en aan welke voorwaarden hierbij voldaan dient te worden. Nabestaanden dienen bijvoorbeeld goed geïnformeerd te worden over wat postmortem onderzoek inhoudt, de onderzoeksmogelijkheden en over de uitslag indien zij dit wensen. Betrokken specialisten dienen elkaar te informeren over gegevens van de overleden patiënt en uitslag(en) van het postmortem onderzoek. In deze module is uit gegaan van de wetgeving omtrent het geven van toestemming en de verdere informatievoorziening rondom postmortem diagnostiek zoals beschreven in de modules Wetgeving en Organisatie van postmortem radiologie.

Zoeken en selecteren

Voor het beantwoorden van de uitgangsvraag is geen systematische literatuuranalyse verricht omdat er naar verwachting weinig literatuur te vinden is over hoe informatievoorziening rondom postmortem radiologie georganiseerd is. De werkgroep baseert zich op expert opinion waarbij literatuur over informatievoorziening bij obducties is gebruikt. Tevens heeft de Patiëntenfederatie Nederland een focusgroep georganiseerd voor ouders van overleden kinderen waarbij postmortem onderzoek heeft plaatsgevonden. Hierbij is gesproken over knelpunten op het gebied van informatievoorziening.

Referenties

Downe S, Kingdon C, Kennedy R, et al. Post-mortem examination after stillbirth: views of UK-based practitioners. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. 2012;162 (2012) 3337.
Haezella AEP, McLaughlin M-J, Schmidt EB, et al. A difficult conversation? The views and experiences of parents and professionals on the consent process for perinatal postmortem after stillbirth. 2012. DOI:10.1111/j.1471-0528.2012.03357.x.
Horey D, Flenady V, Heazell AEP, et al. Interventions for supporting parents decisions about autopsy after stillbirth. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013;(2):CD009932. DOI: 10.1002/14651858.CD009932.pub2.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 24-01-2018

Laatst geautoriseerd : 24-01-2018

Geplande herbeoordeling : 01-01-2021

Uiterlijk in 2020 bepaalt het bestuur van de NVvR of modules in deze richtlijn nog actueel zijn. Zo nodig wordt een (nieuwe) werkgroep geïnstalleerd om modules te herzien. De geldigheid van modules komen eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding geven een herzieningstraject te starten. Bij enkele modules is de verwachting dat dit eerder dan na 3 jaar zal zijn en dus worden deze modules eerder op actualiteit beoordeeld.

De NVvR is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijnmodules. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Module	Regiehouder(s)	Jaar van autorisatie	Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn	Frequentie van beoordeling op actualiteit	Wie houdt er toezicht op actualiteit	Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling
1.1	NVvR	2017	2020	Eens per drie jaar	NVvR	Eventuele nieuwe literatuur met een grote impact; niet te verwachten
1.2	NVvR	2017	2020	Eens per drie jaar	NVvR	Eventuele nieuwe literatuur met een grote impact; niet te verwachten
1.3	NVvR	2017	2018	Na één jaar	NVvR	Te verwachten nieuwe literatuur in 2017/2018 waarvoor mogelijk revisie van de module nodig is
2.	NVvR	2017	2020	Eens per 3 jaar	NVvR	Eventueel nieuwe wetgeving met een grote impact; niet te verwachten
3.	NVvR	2017	2020	Eens per 3 jaar	NVvR	Eventueel nieuwe literatuur met een grote impact; niet te verwachten
4.	NVvR	2017	2020	Eens per 3 jaar	NVvR	Eventueel nieuwe literatuur met een grote impact; niet te verwachten
5.	NVvR	2017	2020	Eens per 3 jaar	NVvR	-

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Geautoriseerd door:

Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Nederlandse Vereniging voor Pathologie
Nederlandse Vereniging voor Radiologie
Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
Patiëntenfederatie Nederland
Nederlandse Vereniging Medische Beeldvorming en Radiotherapie
Forensische Geneeskunde GGD Nederland

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd middels een SKMS-subsidie. Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd mede gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma Kwaliteit, Inzicht en Doelmatigheid in de medisch specialistische Zorg (KIDZ).

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van de richtlijn is te komen tot een uniform beleid ten aanzien van indicatiestelling, uitvoering, verslaglegging en de nazorg voor nabestaande(n) bij volwassenen, kinderen en neonaten waarbij postmortem radiologie is geïndiceerd.

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij postmortem radiologie.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2015 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen en patiëntenverenigingen die betrokken zijn bij postmortem radiologie. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

Werkgroep

Dr. W.M. Klein, Radioloog, Radboudumc Nijmegen, voorzitter, NVvR
Prof. mr. dr. W. Duijst, Forensisch arts, GGD IJsselland Zwolle, FMG
Prof. dr. J.J.H.M. Erwich, Gynaecoloog, UMCG Groningen, NVOG
Prof. dr. P.A.M. Hofman, Radioloog, Maastricht UMC, NVvR
Drs. P.A.M. Kint, Radioloog, Amphia Ziekenhuis Breda, NVvR
De heer J.J.F. Kroll, Forensisch Radiologisch Consulent, Maastricht UMC, NVMBR
Dr. P.G.J. Nikkels, Patholoog, UMC Utrecht, NVvP
Drs. N.S. Renken, Radioloog, Reinier de Graaf Gasthuis, NVvR
Prof. dr. R.R. van Rijn, Radioloog, Academisch Medisch Centrum Amsterdam, NVvR
Mevrouw Y. Rosier, Beleidsmedewerker NVMBR Utrecht, NVMBR
Drs. C.I.E. Scheeren, Chirurg-intensivist, Zuyderland Heerlen, NVIC
Drs. S.J. Stomp, Arts M&G, Forensische Geneeskunde, GGD Amsterdam, GGD
Prof. dr. P. van der Valk, Patholoog, VUmc Amsterdam, NVvP

Met ondersteuning van

Drs. E.E.M. Kolsteren, Junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Drs. M.M.J. Ploegmakers, Senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Drs. M. Wessels, Literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Met dank aan

Drs. I.M.B. Russel, Kinderarts, UMC Utrecht, NVK
Drs. M. ten Horn, Beleidsadviseur, Patiëntenfederatie Nederland
Drs. R. Kranenburg, Beleidsadviseur, Patiëntenfederatie Nederland
De heer D. van Meersbergen, jurist KNMG

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze al dan niet in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen door middel van reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, een overzicht vindt u hieronder.

Werkgroeplid	Functie	Gemelde nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Erwich	Gynaecoloog-Perinatoloog UMC Groningen	Bestuurslid International Stillbirth Alliance	Geen	Geen actie
Stomp	Forensisch arts GGD Amsterdam VZ vakgroep F.G. GGD Nederland	Voorzitter Vakgroep forensich geneeskunde GGD NL Bestuurslid FMG	Geen	Geen actie
Rijn, van	Kinderradioloog Emma Kinderziekenhuis, Academisch Medisch Centrum Amsterdam Forensisch Kinderradioloog in Nederlands Forensisch Instituut	Voorzitter International Society of Forensic Radiology and Imaging Lid editorial board Radiology (2015-2016), European Journal of Radiology, European Radiology, Paediatric Radiology, Journal of Forensic Radiology and Imaging, BJR Care Reports Penningmeester Stichting Landelijk Expertise Centrum Kindermishandeling	Geen	Geen actie
Hofman	Radioloog MUMC en hoofd Forensische Unit Maastricht	Geen	Geen	Geen actie
Kint	Radioloog Amphia Ziekenhuis Breda	Geen	Geen	Geen actie
Nikkels	Patholoog consulent perinatale en kinderpathologie UMC Utrecht	Geen	Geen	Geen actie
Kroll	Forensisch radiologisch consulent MUMC	Geen	Geen	Geen actie
Kolsteren	Junior adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten	Kwaliteitsbeleidsmedewerker Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)	Geen	Geen actie
Klein	Radioloog Radboudumc en Amalia Kinderziekenhuis. Tevens forensisch radioloog MUMC.	Voorzitter Richtlijn Postmortem Radiologie; editorial board Journal of Forensic Radiology and Imaging; voorzitter sectie Forensische en Postmortem Radiologie NVvR	Geen	Geen actie
Russel	Kinderarts Wilhelmina Kinderziekenhuis Utrecht	Geen	Geen	Geen actie
Rosier	Beleidsmedewerker NVMBR	Geen	Geen	Geen actie
Duijst	Forensisch arts NFI Forensisch arts GGD IJsselland	Rechter plaatsvervanger Arnhem Voorzitter Forensisch Medisch Genoortschap	Geen	Geen actie
Renken	Radioloog Reinier de Graaf Gasthuis DElft	Medisch manager radiologie	Geen	Geen actie
Valk	Patholoog VUmc Amsterdam	Wetenschappelijk onderzoeker	Geen	Geen actie
Scheeren	Chirurg-intensivist Zuyderland Heerlen, Sittard-Geleen	Penningmeester NVIC	Geen	Geen actie

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het nabestaandenperspectief door het organiseren van een focusgroep door Patiëntenfederatie Nederland met ouders die hun kind verloren waarna er postmortem onderzoek heeft plaatsgevonden. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Patiëntenfederatie Nederland.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreetrust.org), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is, en op het rapport Richtlijn voor richtlijnen voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen (www.zorginstituutnederland.nl).

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Vervolgens werden in de focusgroep met patiënten opnieuw knelpunten geïnventariseerd vanuit het patiëntenperspectief.

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur conceptuitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de overleden patiënt en nabestaanden, behandelaren en maatschappij relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als kritiek, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiëntenzorg is.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins, 2004).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van vertrouwen in de literatuurconclusie (zie http://www.guidelinedevelopment.org/handbook/).

GRADE	Definitie
Hoog	er is veel vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.
Redelijk	er is redelijk vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is mogelijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.
Laag	er is beperkt vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is waarschijnlijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.
Zeer laag	er is weinig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; de conclusie is zeer onzeker.

Formuleren van de conclusies

De conclusie verwijst niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje Overwegingen.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het best beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten samen.

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module ‘Informatie rondom postmortem radiologie’.

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

Richtlijnendatabase

Klinische postmortem radiologie