Uitgangsvraag

Wat is de waarde en de beperking van postmortem radiologie bij kinderen tussen de leeftijd van 28 dagen postpartum en 18 jaar oud?

Aanbeveling

In het algemeen gelden de volgende aanbevelingen voor het uitvoeren van postmortem radiologie:

Overweeg postmortem radiologie bij alle overleden kinderen als aanvulling op obductie indien nabestaaanden hiervoor toestemming geven en bespreek dit met hen.

 

Maak gebruik van de expertise bij NODOK-centra (of andere gespecialiseerde ziekenhuizen) voor het uitvoeren en beoordelen van postmortem radiologie indien nodig. Hier wordt in de module 'Competenties en een netwerk' op in gegaan.

 

Afgeraden wordt, te volstaan met alleen postmortem radiologie, tenzij er geen toestemming voor obductie is.

 

Op het gebied van postmortem radiologie bij kinderen gelden de volgende aanbevelingen:

In geval van onverwacht en onverklaard overlijden van een minderjarige kan met toestemming van de ouders nader onderzoek naar de doodsoorzaak plaatsvinden. In deze gevallen is postmortem radiologisch onderzoek, zoals in deze richtlijn beschreven, mede geïndiceerd.

 

Verricht postmortem radiologisch onderzoek naar de doodsoorzaak, zoals geadviseerd in de NODOK, in geval er resterende vragen omtrent ziekte en overlijden zijn bij onverwacht natuurlijk overlijden en indien hiervoor toestemming van de ouders is.

 

Volg voor de keuze tussen postmortem MRI of CT het volgende stroomschema:

  • Tot en met leeftijd 1 jaar:

>>> PMMRI.

>>> Totale skeletstatus volgens internationaal protocol (zie aaanverwante producten).

  • Tussen de leeftijd van 2 tot en met 4 jaar:

>>> Bij voorkeur PMMRI of anders PMCT.

>>> Skeletstatus.

  • Boven de leeftijd van 5 jaar:

>>> PMCT of PMMRI.

 

Ontwikkel een lokaal protocol voor het uitvoeren van postmortem radiologie bij kinderen.

Inleiding

In de afgelopen decennia is er een geleidelijke afname in het aantal obducties bij kinderen en hierdoor is er, mede door de verbeterde cross-sectionele imaging technieken, in toenemende mate aandacht voor postmortem radiologisch onderzoek bij kinderen. Correct gebruik van deze nieuwe methode inclusief goede voorlichting hierover naar nabestaande(n) is nodig. Momenteel bestaat er in Nederland geen richtlijn die beschrijft welke techniek op welke leeftijd en bij welke indicatie geschikt is. Daarnaast is er een wisselend kennisniveau binnen radiologisch Nederland met betrekking tot de interpretatie en rapportage van het postmortem radiologische onderzoek op de kinderleeftijd. In deze paragraaf wordt er aandacht besteed aan de indicatie voor het onderzoek en de keuze van de te gebruiken modaliteit bij kinderen tot 18 jaar oud (met uitzondering van de peri- en neonatale periode zie de module ‘Indicatiestelling bij foetussen en neonaten’.

Conclusies

De sensitiviteit en specificiteit van PMMRI zijn met één niveau verlaagd vanwege het geringe aantal studies met lage inclusie-aantallen, en vanwege het feit dat de resultaten afkomstig zijn van studies die zijn uitgevoerd in een zeer specialistische setting welke in de dagelijkse praktijk meestal niet van toepassing is. Het merendeel van de studies kwam uit één en hetzelfde centrum.

 

Sensitiviteit postmortem MRI bij cardiale afwijkingen


Laag

GRADE

De sensitiviteit van PMMRI voor het aantonen van cardiale afwijkingen bij kinderen (structureel/in aanleg of niet-structureel/verworven) lijkt rond de 60% te liggen; voor grote structurele hartafwijkingen lijkt de sensitiviteit hoog te zijn.

 

Bronnen (Taylor, 2014)

 


Laag

GRADE

De specificiteit van PMMRI voor het aantonen van cardiale afwijkingen bij kinderen lijkt hoog te zijn.

 

Bronnen (Taylor, 2014)

 

Sensitiviteit postmortem MRI bij neurologische afwijkingen


Laag

GRADE

De sensitiviteit van PMMRI in het aantonen van neurologische afwijkingen lijkt hoog te zijn.

 

Bronnen (Arthurs, 2015a)

 


Laag

GRADE

De specificiteit van PMMRI in het aantonen van neurologische afwijkingen bij kinderen lijkt hoog te zijn.

 

Bronnen (Arthurs, 2015a)

 

Sensitiviteit postmortem MRI bij abdominale afwijkingen


Laag

GRADE

Er is met weinig zekerheid te zeggen dat de sensitiviteit van postmortem MRI voor abdominale afwijkingen bij kinderen rond de 70% ligt.

 

Bronnen (Arthurs, 2015b)

 


Laag

GRADE

Er is weinig zekerheid dat de specificiteit van postmortem MRI voor abdominale afwijkingen bij kinderen hoog is.

 

Bronnen (Arthurs, 2015b)

 

Sensitiviteit postmortem MRI bij thoracale afwijkingen


Laag

GRADE

De sensitiviteit van postmortem MRI in het aantonen van niet-cardiale thoracale aandoeningen bij kinderen lijkt niet erg hoog te zijn.

 

Bronnen (Arthurs, 2014a)

 


Laag

GRADE

De specificiteit van PMMRI in het aantonen van niet-cardiale thoracale aandoeningen bij kinderen lijkt rond de 60% te liggen.

 

Bronnen (Arthurs, 2014a)

 

Sensitiviteit postmortem MRI bij musculoskeletale afwijkingen


Laag

GRADE

De sensitiviteit van PMMRI voor het aantonen van musculoskeletale aandoeningen bij kinderen lijkt laag te zijn.

 

Bronnen (Arthurs, 2014b)

 


Laag

GRADE

De specificiteit van PMMRI voor het aantonen van musculoskeletale aandoeningen bij kinderen lijkt hoog te zijn.

 

Bronnen (Arthurs, 2014b)

 

De sensitiviteit en specificiteit van PMCT zijn met één niveau verlaagd vanwege het geringe aantal studies en vanwege het feit dat de resultaten afkomstig zijn van studie die is uitgevoerd in een zeer specialistische setting welke in de dagelijkse praktijk meestal niet van toepassing is en waarbij er, omdat de indicatie voor de PMCT niet vast lag in het studieprotocol, sprake kan zijn geweest van selectiebias.

 

Sensitiviteit en specificiteit postmortem CT


Laag

GRADE

De sensitiviteit van PMCT bij kinderen in het aantonen van de doodsoorzaak is afhankelijk van naar welke afwijkingen wordt gekeken en de leeftijd van het kind.

 

Bronnen (Arthurs, 2015c; Arthurs, 2015d)

 

De uitkomstmaten sensitiviteit en specificiteit van een minimaal invasieve obductie inclusief postmortem MRI (MIA) zijn met één niveau verlaagd omdat maar één studie is gevonden die deze uitkomstmaten in de pediatrische populatie onderzocht heeft.

 

Sensitiviteit en specificiteit MIA


Laag

GRADE

MIA lijkt een hoge sensitiviteit en specificiteit te hebben in het aantonen van doodsoorzaken bij kinderen.

 

Bronnen (Thayyil, 2013)

 

Samenvatting literatuur

I Postmortem MRI (PMMRI)

MaRIAS

De Magnetic Resonance Imaging Autopsy Study (MaRIAS) was een grote, driejarige, prospectieve studie uit Engeland (Thayyil, 2011). Hierbij is een database met postmortem MRI-beelden uit 2007 tot 2011 van 123 kinderen onder de 16 jaar (42 neonaten <1 maand oud; 53 baby’s ≥1 maand tot 1 jaar oud; 28 kinderen ≥1 jaar tot <16 jaar oud) onderzocht, om de waarde van postmortem MRI te beoordelen in het in beeld brengen/diagnosticeren van afwijkingen of doodsoorzaken in verschillende gebieden van het lichaam (hoofd/neurologisch, thorax, hart, abdomen). De MRI scans zijn verricht op een 1,5 tesla scanner; lichamen werden bewaard bij 4 graden Celsius. Er was tijdens de studie geen vaststaand protocol voor het opwarmen van de stoffelijke overschotten en het merendeel is bij lage temperatuur gescand (mondelinge informatie). De beelden zijn beoordeeld door een expertteam van op deelgebieden gespecialiseerde kinderradiologen en vergeleken met de uitkomsten van een conventionele obductie, uitgevoerd door gespecialiseerde perinatale en kinderpathologen waarbij de radiologen geblindeerd waren voor de pathologische uitslagen en andersom.

 

Een sterk punt van de MaRIAS-studie is dat er gebruik gemaakt is van een redelijk grote database met gegevens van ongeselecteerde patiënten en het dubbelblinde studiedesign. Het betreft een ziekenhuispopulatie en kinderen die thuis zijn overleden en naar het onderzoekscentrum zijn gebracht. Echter zijn de radiologische beelden en pathologische bevindingen in de studie geïnterpreteerd door een gespecialiseerd team in een tertiair ziekenhuis, terwijl in de dagelijkse praktijk de radiologische beelden niet altijd door een expertteam kunnen worden beoordeeld (Arthurs, 2015a; Thayyil, 2011). Veel van onderstaande studies hebben gebruik gemaakt van de data die verkregen is in de MaRIAS-studie (Arthurs, 2015a; Arthurs, 2015b; Arthurs, 2015c; Arthurs, 2014a; Arthurs, 2014b; Taylor, 2014; Tahyyil, 2013; Thayyil, 2011).

 

Algemeen

Thayyil (2013) vond op basis van de resultaten uit de MaRIAS-studie een sensitiviteit van 69,1% (95%BI: 58,4 tot 78,1) en een specificiteit van 92,9% (95%BI: 81,0 tot 97,5) van PMMRI ten opzichte van obductie in het aantonen van grote pathologische afwijkingen als doodsoorzaak bij kinderen (n=123). In het diagnosticeren van niet-infectieuze pathologische abnormaliteiten werd een sensitiviteit van 94,1% (95%BI: 84,1 tot 98,0) en een specificiteit van 95,8% (95%BI: 88,5 tot 98,6) gevonden. Voor het aantonen van infectieuze afwijkingen als doodsoorzaak werden een sensitiviteit en specificiteit van respectievelijk 26,7% (95%BI: 14,2 tot 44,4) en 100% (95%BI: 96,0 tot 100) gevonden.

 

Cardiale afwijkingen

De diagnostische accuratesse van postmortem 3D cardiovasculaire MRI (CMR) is door Taylor (2014) vergeleken met conventionele obductie en histopathologisch onderzoek in een cohort van 123 casus (>1 week tot kinderen <16 jaar oud). Bij 22 kinderen (17,9%) werd een cardiale afwijking bij obductie gevonden. Tabel 1 geeft de sensitiviteit en specificiteit weer.

 

Tabel 1 Sensitiviteit en specificiteit van PMMRI in het aantonen van cardiovasculaire afwijkingen (Taylor, 2014)

Afwijking

Sensitiviteit

Specificiteit

Elke hartafwijking (structureel of niet-structureel)

61.9% (40.9–79.3)

98.0% (93.1–99.5)

Elke structurele hartafwijking (major en minor)

100% (77.2–100)

98.2% (93.6–99.5)

Elke grote structurele hartafwijking

100% (67.6–100)

100% (96.7–100)

 

Neurologische afwijkingen

Arthurs (2015a) onderzocht de diagnostische accuratesse van PMMRI in het aantonen van neurologische afwijkingen bij 118 kinderen onder de 16 jaar oud. Bij 68 kinderen was het neuropathologisch onderzoek normaal (55%) en bij 50 kinderen afwijkend (41%). In tabel 2 staat voor verschillende typen en het totaal aan hersenpathologie aangegeven wat de sensitiviteit en specificiteit was. Behalve de specificiteit van PMMRI in het aantonen van totale hersenpathologie, bleek er overal boven de 93% te worden gescoord.

 

Tabel 2 Sensitiviteit en specificiteit PMMRI voor neurologische aandoeningen (Arthurs, 2015a)

Afwijking

Sensitiviteit

Specificiteit

Ischemische hersenschade

93,3% (70.2 - 98.8)

95,1% (89.1 - 97.9)

Major intracraniale bloedingen

100,0% (82.4 - 100)

100,0% (82.4 - 100)

Hersenafwijkingen/malformaties

100,0% (56.6 - 100)

100,0% (96.7 - 100)

Minor intracraniale bloedingen

100,0% (43.9 - 100)

98,3% (93.9 - 99.5)

Overall hersenpathologie

98,0% (89.5 - 99.6)

80,9% (70 - 88.5)

 

Abdominale afwijkingen

Arthurs (2015b) onderzocht de diagnostische accuratesse van PMMRI in het detecteren van abdominale afwijkingen. De sensitiviteit bleek 70,6% te zijn (95%-BI: 46.9, 86.7) en de specificiteit 86.8% (95%-BI: 79.0, 92.0).

 

Thoracale afwijkingen

Arthurs (2014a) onderzocht het aantonen van niet-cardiale thoracale afwijkingen bij 123 kinderen met PMMRI in vergelijking tot obductie met behulp van de MaRIAS-data. Sensitiviteit en specificiteit bleken respectievelijk 45,2% en 60,7%. Longontstekingen bleken zowel het meest voor te komen in de studiepopulatie, als het moeilijkste om correct te diagnosticeren. Ook met andere radiologische methoden blijken longafwijkingen moeilijk te diagnosticeren, bij oudere kinderen (longontstekingen) nog moeilijker dan bij foetussen (congenitale malformaties).

 

Musculoskeletale afwijkingen

Ook het aantonen van musculoskeletale afwijkingen met PMMRI is onderzocht met behulp van de MaRIAS-data (Arthurs, 2014b). Onder deze afwijkingen worden skelet dysplasie, vertebrale segmentatie stoornissen (met of zonder spina bifida) en andere afwijkingen zoals fracturen of artrogrypose verstaan. Sensitiviteit en specificiteit bleken respectievelijk 30.8% (85%-BI: 12.7 tot 57.6) en 96,3% [95%-BI: 90.9 tot 98.6). Bij 123 kinderen is een scan gemaakt waarbij in 89,4% van de gevallen, noch op PMMRI noch bij obductie, afwijkingen werden gediagnosticeerd.

 

II Postmortem CT (PMCT)

Arthurs (2015c) vergeleek de diagnostische accuratesse van PMMRI met PMCT, beiden vergeleken met een obductie in een subset van kinderen uit de MaRIAS-studie. Er werden 29 kinderen met een mediane leeftijd van 6,9 maanden (1 dag tot en met 16 jaar) geïncludeerd. De auteurs stellen in hun artikel dat Cases for both PMCT and PMMR were not selected on the basis of any criteria but were also not randomly sampled; all cases underwent PMMR and pragmatically, in cases for which there was immediate additional availability of PMCT, this was also performed. Er bestaat dus een reëel risico op selectiebias. In deze kleine studiepopulatie bleek er geen verschil te zijn tussen PMMRI en PMCT; de sensitiviteit en specificiteit waren bij beiden exact hetzelfde met respectievelijk 50% (29,0 tot 71.0%) en 100% (74,1 tot 100) en de concordantie tussen beide methoden 69%.

 

Arthurs (2015d) onderzocht de toepasbaarheid van een postmortem CT-scan na ventilatie van de longen (vPMCT) bij 12 kinderen, aangezien vPMCT bij volwassenen in vergelijking tot een normale PMCT tot betere beeldvorming leidt. Hiertoe is er bij 12 kinderen (allen jonger dan één jaar oud) een CT-scan gemaakt vóór en na ventilatie waarbij de resultaten met elkaar zijn vergeleken. De sensitiviteit was 100% (95%-BI: 51,5 tot 100) en de specificiteit 62,5% (95%-BI: 30,6 tot 86,2). De conclusie is dat bij vMPCT afwijkende delen in de long beter kunnen worden herkend.

 

III Minimaal invasieve obductie

Thayyil (2013) heeft niet alleen PMMRI vergeleken met conventionele obductie, maar ook minimaal invasieve obductie (MIA; minimal invasive autopsy). Hieronder werd een postmortem onderzoek verstaan bestaande uit een PMMRI samen met de klinische voorgeschiedenis, lichaamschouw, bloedonderzoek, verkregen ante- of postmortem en bij foetussen indien beschikbaar placentair weefsel. Er werden géén biopten afgenomen. De sensitiviteit en specificiteit van MIA in het aantonen van verschillende afwijkingen in vergelijking met conventionele obductie staat in tabel 3. Er was een duidelijk betere uitkomst van MIA ten opzichte van enkel PMMRI.

 

Er werd een grotere overeenkomst in diagnoses gevonden tussen conventionele obductie en MIA dan tussen obductie en PMMRI alleen. PMMRI bleek het accuraatst in het aantonen van cerebrale, cardiale en renale afwijkingen. De accuratesse bleek het minst hoog in het aantonen van ischemische hersenschade of myocarditis.

 

Tabel 3 Sensitiviteit en specificiteit bij MIA (Thayyil, 2013)

Afwijking

Sensitiviteit

Specificiteit

Major pathologische afwijkingen of de doodsoorzaak

69,1%

92,9%

Major pathologische afwijkingen of doodsoorzaak wanneer obductie niet nodig geacht

100%

100%

Niet-infectieuze pathologische afwijkingen

94,1%

95,8%

Infectieuze afwijkingen

26,7%

100%

 

IV Overige methoden

Er is geen geschikte literatuur gevonden over de sensitiviteit en specificiteit van andere methoden voor postmortem radiologie zoals echoscopie of röntgen. In deze paragraaf worden deze methoden dan ook buiten beschouwing gelaten.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende wetenschappelijke vraagstelling:

Wat zijn de sensitiviteit en specificiteit van verschillende methoden van postmortem radiologie bij kinderen tot 18 jaar oud in het aantonen van de doodsoorzaak, in vergelijking met obductie?

 

Wat is de waarde en de beperking van postmortem radiologie bij kinderen tussen de leeftijd van 28 dagen postpartum en 18 jaar oud?

 

P kinderen in de leeftijd van 28 dagen postpartum tot 18 jaar oud;

I postmortem radiologie;

C obductie;

O sensitiviteit en/of specificiteit.

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte sensitiviteit en specificiteit belangrijke uitkomstmaten.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (OVID) en Embase is met relevante zoektermen gezocht naar studies gepubliceerd vanaf 2000 die de waarde en beperkingen van postmortem radiologisch onderzoek bij kinderen vergeleken met obductie. Er werden op voorhand geen postmortem radiologische methoden of diagnoses uitgesloten. Literatuur over niet-natuurlijk overlijden is wel uitgesloten omdat in deze richtlijn met name de klinische postmortem radiologie wordt beschreven. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording.

 

De literatuurzoekactie leverde in totaal 415 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: (systematische) reviews of andere studiedesigns, met uitsluiting van case reports, waarbij de sensitiviteit en specificiteit van postmortem radiologie bij kinderen werd onderzocht. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 47 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 39 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording) en 8 studies definitief geselecteerd.

 

Negen studies zijn opgenomen in de literatuuranalyse, waaronder zes systematische reviews. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidence-tabellen. Beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias tabellen.

Referenties

  1. Arthurs OJ, Thayyil S, Pauliah SS, Jacques TS, Chong WK, Gunny R, et al. Diagnostic accuracy and limitations of post-mortem MRI for neurological abnormalities in fetuses and children. Clin Radiol. 2015a;70(8):872-80.
  2. Arthurs OJ, Thayyil S, Owens CM, Olsen OE, Wade A, Addison S, et al. Diagnostic accuracy of post mortem MRI for abdominal abnormalities in foetuses and children. Eur J Radiol. 2015b;84(3):474-81.
  3. Arthurs OJ, Guy A, Thayyil S, Wade A, Jones R, Norman W, et al. Comparison of diagnostic performance for perinatal and paediatric post-mortem imaging: CT versus MRI. Eur Radiol. 2015c.
  4. Arthurs OJ, Guy A, Kiho L, Sebire NJ. Ventilated postmortem computed tomography in children: feasibility and initial experience. Int J Legal Med. 2015d;129(5):1113-20.
  5. Arthurs OJ, Thayyil S, Olsen OE, Addison S, Wade A, Jones R, et al. Diagnostic accuracy of post-mortem MRI for thoracic abnormalities in fetuses and children. Eur Radiol. 2014a;24(11):2876-84.
  6. Arthurs OJ, Thayyil S, Addison S, Wade A, Jones R, Norman W, et al. Diagnostic accuracy of postmortem MRI for musculoskeletal abnormalities in fetuses and children. Prenat Diagn. 2014b;34(13):1254-61.
  7. Furness ME, Weckert RC, Parker SA, et al. Ultrasound in the perinatal necropsy. J Med Genet. 1989;26(6):368-72.
  8. De Lange C, Vege A, Stake G. Radiography after unexpected death in infants and children compared to autopsy. Pediatr Radiol. 2007;37(2):159-65.
  9. McGraw EP, Pless JE, Pennington DJ, et al. Postmortem radiography after unexpected death in neonates, infants, and children: should imaging be routine? AJR Am J Roentgenol. 2002;178(6):1517-21.
  10. Prodhomme O, Baud C, Saguintaah M, et al. Principles of fetal post mortem ultrasound: A personal review JoFRI, 2015;(3):12-15.
  11. van Rijn RR, Beek EJ, van de Putte EM, Teeuw AH, Nikkels PGJ, Duijst WLJM, Nievelstein RA; Dutch NODO Group. The value of postmortem computed tomography in paediatric natural cause of death: a Dutch observational study. Pediatr Radiol. 2017 Jul 5. doi: 10.1007/s00247-017-3911-0. [Epub ahead of print].
  12. Taylor AM, Sebire NJ, Ashworth MT, Schievano S, Scott RJ, Wade A, et al. Postmortem cardiovascular magnetic resonance imaging in fetuses and children: a masked comparison study with conventional autopsy. Circulation. 2014;129(19):1937-44.
  13. Thayyil S, Chandrasekaran M, Chitty LS, et al. Diagnostic accuracy of post-mortem magnetic resonance imaging in fetuses, children and adults: A systematic review. Eur J Radiol. 2009. doi: 2010;10.1016/j.ejrad.2009.10.007.
  14. Thayyil S, Sebire NJ, Chitty LS, et al. Post mortem magnetic resonance imaging in the fetus, infant and child: a comparative study with conventional autopsy (MaRIAS-Protocol). BMC Pediatr. 2011;11:120.
  15. Thayyil S, Sebire NJ, Chitty LS, Wade A, Chong W, Olsen O, et al. Post-mortem MRI versus conventional autopsy in fetuses and children: a prospective validation study.[Erratum appears in Lancet. 2013 Jul 20;382(9888):208], [Erratum appears in Lancet. 2013 Dec 14;382(9909):1980]. Lancet. 2013;382(9888):223-33.
  16. Weber MA, Risdon RA, Offiah AC, et al. Rib fractures identified at post-mortem examination in sudden unexpected deaths in infancy (SUDI). Forensic Sci Int. 2009;189(1-3):75-81.

Evidence tabellen

For systematic reviews of diagnostic test accuracy studies

Research question

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Index test

(test of interest)

Reference test

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Arthurs, 2015a

Type of study: Prospective study design, MaRIAS Protocol

 

Setting: Great Ormond Street Hospital

for Children and University College Hospital, London.

 

Country: UK

 

Conflicts of interest: None mentioned

Inclusion criteria: pre-autopsy PMMRI was performed in an unselected sequential cohort of fetuses and children (up to 16 years), referred for conventional autopsy between March

2007 and September 2011, to Great Ormond Street Hospital

for Children and University College Hospital, London.

 

Exclusion criteria: Cases were excluded if consent was not available or if

PMMRI could not be performed before autopsy.

 

N= 123 children (42 aged <1 month, 53 > 1 month to 12

months, 28 > 12 months to 16 years)

Postmortem Magnetic Resonance Imaging (MRI).

 

All examinations were performed on 1.5 T (Avanto,

Siemens Medical Solutions, Erlangen, Germany) MRI system using three-dimensional (3D) T1-weighted and T2- weighted sequences

Conventional autopsy

 

Conventional autopsy was performed in accordance with national guidelines, and reported by one of seven experienced perinatal or paediatric pathologists, masked to the PMMRI findings.

Apart from during PMMRI at room temperature, the bodies were stored in a mortuary at 4 degrees until autopsy was performed. No patient’s

autopsy was delayed for a PMMRI, but the PMMRI

was performed during the natural time interval between

death and autopsy.

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%)

Sensitivity (%(95%CI)); specificity(%(95%CI):

 

Detection of:

- Ischaemic brain injury:

93.3% (70.2 to 98.8);

95.1% (89.1 to 97.9)

 

- Major intracranial bleed:

100% (82.4 to 100);

99% (94.6 to 99.8)

 

- Brain malformations:

100% (56.6 to 100);

100% (96.7 to 100)

 

- Minor intracranial bleed:

100% (43.9 to 100);

98.3% (93.9 to 99.5)

 

- Overall brain pathology:

98% (89.5 to 99.6); 80.9%

(70 to 88.5)

PMMRI is an accurate investigational technique for identifying significant neuropathology in fetuses and children, and may provide important information even in cases

where autolysis prevents formal neuropathological examination; however, PMMRI is less sensitive at detecting hypoxic-ischaemic brain injury, and may not detect rarer disorders not

encountered in this study.

Arthurs, 2015b

Type of study: Prospective study design, MaRIAS Protocol

 

Setting: Great Ormond Street Hospital

for Children and University College Hospital, London.

 

Country: UK

 

Conflicts of interest: None mentioned

Inclusion criteria: pre-autopsy PMMRI was performed in an unselected sequential cohort of fetuses and children (up to 16 years), referred for conventional autopsy between March

2007 and September 2011, to Great Ormond Street Hospital

for Children and University College Hospital, London.

 

Exclusion criteria: Cases were excluded if consent was not available or if

PMMRI could not be performed before autopsy.

 

N= 123 children (42 aged <1 month, 53 > 1 month to 12

months, 28 > 12 months to 16 years)

Postmortem Magnetic Resonance Imaging (MRI).

 

All examinations were performed on 1.5 T (Avanto,

Siemens Medical Solutions, Erlangen, Germany) MRI system using three-dimensional (3D) T1-weighted and T2- weighted sequences

Conventional autopsy

 

Conventional autopsy was performed in accordance with national guidelines, and reported by one of seven experienced perinatal or paediatric pathologists, masked to the PMMRI findings.

Apart from during PMMRI at room temperature, the bodies were stored in a mortuary at 4


C until autopsy was performed. No patient’s

 

autopsy was delayed for a PMMRI, but the PMMRI

was performed during the natural time interval between

death and autopsy.

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%)

Detection of abdominal abnormalities:

Sensitivity (%(95%CI)); specificity(%(95%CI):

 

70.6% (46.9, 86.7);

86.8% (79.0, 92.0)

 

Arthurs, 2014a

Inclusion criteria: pre-autopsy PMMRI was performed in an unselected sequential cohort of fetuses and children (up to 16 years), referred for conventional autopsy between March

2007 and September 2011, to Great Ormond Street Hospital

for Children and University College Hospital, London.

 

Exclusion criteria: Cases were excluded if consent was not available or if

PMMRI could not be performed before autopsy.

 

N= 123 children (42 aged <1 month, 53 > 1 month to 12

months, 28 > 12 months to 16 years)

Postmortem Magnetic Resonance Imaging (MRI).

 

All examinations were performed on 1.5 T (Avanto,

Siemens Medical Solutions, Erlangen, Germany) MRI system using three-dimensional (3D) T1-weighted and T2- weighted sequences

Conventional autopsy

 

Conventional autopsy was performed in accordance with national guidelines, and reported by one of seven experienced perinatal or paediatric pathologists, masked to the PMMRI findings.

Apart from during PMMRI at room temperature, the bodies were stored in a mortuary at 4


C until autopsy was performed. No patient’s

 

autopsy was delayed for a PMMRI, but the PMMRI

was performed during the natural time interval between

death and autopsy.

Inclusion criteria: pre-autopsy PMMRI was performed in an unselected sequential cohort of fetuses and children (up to 16 years), referred for conventional autopsy between March

2007 and September 2011, to Great Ormond Street Hospital

for Children and University College Hospital, London.

 

Exclusion criteria: Cases were excluded if consent was not available or if

PMMRI could not be performed before autopsy.

 

N= 123 children (42 aged <1 month, 53 > 1 month to 12

months, 28 > 12 months to 16 years)

Detection of non-cardial thoracic abnormalities:

Sensitivity (%(95%CI)); specificity(%(95%CI):

 

45.2 % (33.4, 57.5;

60.7 % (48.1, 71.9)

 

Arthurs, 2014b

Type of study: Prospective study design, MaRIAS Protocol

 

Setting: Great Ormond Street Hospital

for Children and University College Hospital, London.

 

Country: UK

 

Conflicts of interest: None mentioned

Inclusion criteria: pre-autopsy PMMRI was performed in an unselected sequential cohort of fetuses and children (up to 16 years), referred for conventional autopsy between March

2007 and September 2011, to Great Ormond Street Hospital

for Children and University College Hospital, London.

 

Exclusion criteria: Cases were excluded if consent was not available or if

PMMRI could not be performed before autopsy.

 

N= 123 children (42 aged <1 month, 53 > 1 month to 12

months, 28 > 12 months to 16 years)

Postmortem Magnetic Resonance Imaging (PMMR).

 

All examinations were performed on 1.5 T (Avanto,

Siemens Medical Solutions, Erlangen, Germany) MRI system using three-dimensional (3D) T1-weighted and T2- weighted sequences

Conventional autopsy

 

Conventional autopsy was performed in accordance with national guidelines, and reported by one of seven experienced perinatal or paediatric pathologists, masked to the PMMRI findings.

Apart from during PMMRI at room temperature, the bodies were stored in a mortuary at 4


C until autopsy was performed. No patient’s

 

autopsy was delayed for a PMMRI, but the PMMRI

was performed during the natural time interval between

death and autopsy.

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%)

Detection of musculoskeletal abnormalities:

Sensitivity (%(95%CI)); specificity(%(95%CI):

 

30.8% [12.7, 57.6];

96.3% [90.9, 98.6]

 

Thayyil, 2013

Type of study[1]: prospective validation study, MaRIAS Protocol

 

Setting: Great Ormond Street Hospital

for Children and University College Hospital, London.

 

Country: UK

 

Conflicts of interest: None mentioned

Inclusion criteria:

a sequential population of

children for whom parental consent for conventional

autopsy was available.

 

Exclusion criteria: We excluded cases with no available consent or for which MRI could not be done

before autopsy.

 

N= 123

 

Mean age ± SD:

N= 123 children (42 aged <1 month, 53 > 1 month to 12

months, 28 > 12 months to 16 years)

Postmortem MRI (PMMRI) or minimally invasive autopsy (MIA)

 

Minimally invasive autopsy is defined as a postmortem

investigation with no incisions or dissection,

but with post-mortem blood sampling via needle

puncture. This procedure included a review of the cases’

clinical history and a summary of the relevant antemortem

information, external examination, postmortem

MRI and other post-mortem imaging, genetic

and metabolic tests (antemortem or post-mortem blood

sampling), and examination of the placenta or placental

tissue. The minimally invasive procedure did not include histological tissue sampling by percutaneous

biopsy.

Conventional autopsy

 

Sensitivity (%(95%CI)); specificity(%(95%CI):

 

MIA:

Detection of major pathological abnormality or cause of death in all cases:

69.1%(58.4-78.1);

92.9%(81.0-97.5)

 

Detection of major pathological abnormality or cause of death when conventional autopsy was regarded as not needed:

100% (95.0-100);

100%(37.8-100)

 

Detection of non-infective pathological abnormality:

94.1%(84.1-98.0);

95.8%(88.5-98.6)

 

Detection of infective pathological abnormality:

26.7%(14.2-44.4);

100%(96.0-100)

 

Arthurs, 2015c

Type of study: Prospective study design, MaRIAS Protocol

 

Setting: Great Ormond Street Hospital

for Children and University College Hospital, London.

 

Country: UK

 

Conflicts of interest: None mentioned

Inclusion criteria: pre-autopsy PMMRI was performed in an unselected sequential cohort of children (up to 16 years), referred for conventional autopsy between March

2007 and September 2011.

 

Exclusion criteria: Cases were excluded if consent was not available or if

PMMRI could not be performed before autopsy.

 

N= 123 children (42 aged <1 month, 53 > 1 month to 12

months, 28 > 12 months to 16 years)

Postmortem Magnetic Resonance Imaging (MRI) and Postmortem Computed Tomography (CT).

 

All examinations were performed on 1.5 T (Avanto,

Siemens Medical Solutions, Erlangen, Germany) MRI system using three-dimensional (3D) T1-weighted and T2- weighted sequences

Conventional autopsy

 

Conventional autopsy was performed in accordance with national guidelines, and reported by one of seven experienced perinatal or paediatric pathologists, masked to the PMMRI findings.

Apart from during PMMRI at room temperature, the bodies were stored in a mortuary at 4


C until autopsy was performed. No patient’s

 

autopsy was delayed for a PMMRI, but the PMMRI

was performed during the natural time interval between

death and autopsy.

Sensitivity (%(95%CI)); specificity(%(95%CI): of both PMMRI and PMCT:

50% (29,0-71.0%); 100% (74,1-100)

 

Concordance rate between PMMRI en PMCT was 69%.

 

Taylor, 2014

Type of study: Prospective study design, MaRIAS Protocol

 

Setting: Great Ormond Street Hospital

for Children and University College Hospital, London.

 

Country: UK

 

Conflicts of interest: None mentioned

Inclusion criteria: pre-autopsy PMMRI was performed in an unselected sequential cohort of children (up to 16 years), referred for conventional autopsy between March

2007 and September 2011.

 

Exclusion criteria: Cases were excluded if consent was not available or if

PMMRI could not be performed before autopsy.

 

N= 123 children (42 aged <1 month, 53 > 1 month to 12

months, 28 > 12 months to 16 years)

Postmortem 3D cardiovascular magnetic resonance imaging (CMR)

Conventional autopsy

 

Mean time between death and postmortem MRI was 4.5 (2.5) days

Sensitivity (%(95%CI)); specificity(%(95%CI):

 

Detection of any heart disease (structural or non structural):

61.9 (40.9–79.3);

98.0 (93.1–99.5)

 

Detection of any structural heart defect (major and minor):

100 (77.2–100);

98.2 (93.6–99.5)

 

Detection of major structural heart defect:

100 (67.6–100);

100 (96.7–100)

 

Arthurs, 2015d

Type of study: preliminary prospective study

 

Setting: Great Ormond Street Children’s Charity and the Great Ormond Street Hospital Biomedical Research Centre.

 

Country: UK

 

Conflicts of interest: The authors declare that they have no conflicts of

interest.

Inclusion criteria: documentation of prior spontaneous

lung inflation in life, and therefore, we excluded all foetuses,

stillbirths or perinatal deaths where there was any doubt.

 

N= 12 children, age 52 days (range 3–304 days).

Ventilated postmortem computed tomography (vPMCT)

 

All cases underwent two thoracic CT examinations (pre-PMCT and vPMCT using a ventilator).

 

All bodies were stored in standard mortuary refrigeration units at 4 °C before postmortem imaging. Whole-body PMCT imaging was performed on a 64-slice multidetector system (Siemens SOMATOM Definition; Siemens Healthcare, Erlangen, Germany).

All patients were examined

using our standard PMCT protocol which consists of brain PMCT imaging at contiguous 1 mm axial slice thickness with 5 mm gap at 120 kV and variable milliamps, followed by volumetric whole-body PMCT from the vertex down to the toes at 120 kV with variable milliamps, a pitch of 1 and 0.625 mm collimation.

Conventional autopsy and histology

 

All organs (heart, lungs, liver, etc.) were routinely examined

in the unfixed state, and tissue samples obtained from all

major organs for subsequent histological examination using

routine haematoxylin and eosin staining.

 

Sensitivity (%(95%CI)); specificity(%(95%CI):

100% (51,5-100); 62,5% (30,6-86,2)

 

 

Risk of bias assessment diagnostic accuracy studies (QUADAS II, 2011)

Research question:

Study reference

Patient selection

Index test

Reference standard

Flow and timing

Comments with respect to applicability

Arthurs, 2015a

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Yes

 

Was a case-control design avoided?

Yes

 

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Yes

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Yes

 

If a threshold was used, was it pre-specified?

Unclear

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Yes

 

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Yes

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Yes

 

Did all patients receive a reference standard?

Yes

 

Did patients receive the same reference standard?

Yes

 

Were all patients included in the analysis?

Yes

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

No

 

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

No

 

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

No

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

 

 

RISK: LOW

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

 

RISK: LOW

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

 

RISK: LOW

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

 

 

RISK: LOW

 

Arthurs, 2015b

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Yes

 

Was a case-control design avoided?

Yes

 

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Yes

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Yes

 

If a threshold was used, was it pre-specified?

Unclear

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Yes

 

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Yes

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Yes

 

Did all patients receive a reference standard?

Yes

 

Did patients receive the same reference standard?

Yes

 

Were all patients included in the analysis?

Yes

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

No

 

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

No

 

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

No

 

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

 

 

RISK: LOW

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

 

RISK: LOW

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

 

RISK: LOW

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

 

 

RISK: LOW

 

Arthurs, 2014a

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Yes

 

Was a case-control design avoided?

Yes

 

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Yes

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Yes

 

If a threshold was used, was it pre-specified?

Unclear

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Yes

 

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Yes

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Yes

 

Did all patients receive a reference standard?

Yes

 

Did patients receive the same reference standard?

Yes

 

Were all patients included in the analysis?

Yes

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

No

 

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

No

 

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

No

 

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

 

 

RISK: LOW

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

 

RISK: LOW

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

 

RISK: LOW

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

 

 

RISK: LOW

 

Arthurs, 2014b

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Yes

 

Was a case-control design avoided?

Yes

 

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Yes

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Yes

 

If a threshold was used, was it pre-specified?

Unclear

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Yes

 

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Yes

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Yes

 

Did all patients receive a reference standard?

Yes

 

Did patients receive the same reference standard?

Yes

 

Were all patients included in the analysis?

Yes

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

No

 

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

No

 

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

No

 

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

 

 

RISK: LOW

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

 

RISK: LOW

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

 

RISK: LOW

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

 

 

RISK: LOW

 

Thayyil, 2013

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Yes

 

Was a case-control design avoided?

Yes

 

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Yes

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Yes

 

If a threshold was used, was it pre-specified?

Unclear

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Yes

 

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Yes

 

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Yes

 

Did all patients receive a reference standard?

Yes/

 

Did patients receive the same reference standard?

Yes

 

Were all patients included in the analysis?

Yes

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

No

 

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

No

 

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

No

 

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

 

 

RISK: LOW

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

 

RISK: LOW

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

 

RISK: LOW

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

 

 

RISK: LOW

 

Arthurs, 2015c

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Yes

 

Was a case-control design avoided?

Yes

 

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Yes

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Yes

 

If a threshold was used, was it pre-specified?

Unclear

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Yes

 

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Yes

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Yes

 

Did all patients receive a reference standard?

Yes

 

Did patients receive the same reference standard?

Yes

 

Were all patients included in the analysis?

Yes

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

No

 

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

No

 

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

No

 

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

 

 

RISK: LOW

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

 

RISK: LOW

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

 

RISK: LOW

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

 

 

RISK: LOW

 

Taylor, 2014

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Yes

 

Was a case-control design avoided?

Yes

 

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Yes

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Yes

 

If a threshold was used, was it pre-specified?

Unclear

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Yes

 

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Yes

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Yes

 

Did all patients receive a reference standard?

Yes

 

Did patients receive the same reference standard?

Yes

 

Were all patients included in the analysis?

Yes

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

Yes

 

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

Yes

 

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

Yes

 

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

 

 

RISK: LOW

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

 

RISK: LOW

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

 

RISK: LOW

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

 

 

RISK: LOW

 

Westphal, 2012

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Yes/No/Unclear

 

Was a case-control design avoided?

Yes/No/Unclear

 

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Yes/No/Unclear

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Yes/No/Unclear

 

If a threshold was used, was it pre-specified?

Yes/No/Unclear

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Yes

 

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Yes/No/Unclear

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Yes/No/Unclear

 

Did all patients receive a reference standard?

Yes/No/Unclear

 

Did patients receive the same reference standard?

Yes/No/Unclear

 

Were all patients included in the analysis?

Yes/No/Unclear

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

Yes/No/Unclear

 

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

Yes/No/Unclear

 

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

Yes/No/Unclear

 

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

 

 

RISK: LOW/HIGH/UNCLEAR

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

 

RISK: LOW /HIGH/UNCLEAR

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

 

RISK: LOW /HIGH/UNCLEAR

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

 

 

RISK: LOW /HIGH/UNCLEAR

 

Hong, 2011

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Yes/No/Unclear

 

Was a case-control design avoided?

Yes/No/Unclear

 

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Yes/No/Unclear

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Yes/No/Unclear

 

If a threshold was used, was it pre-specified?

Yes/No/Unclear

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Yes

 

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Yes/No/Unclear

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Yes/No/Unclear

 

Did all patients receive a reference standard?

Yes/No/Unclear

 

Did patients receive the same reference standard?

Yes/No/Unclear

 

Were all patients included in the analysis?

Yes/No/Unclear

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

Yes/No/Unclear

 

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

Yes/No/Unclear

 

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

Yes/No/Unclear

 

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

 

 

RISK: LOW/HIGH/UNCLEAR

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

 

RISK: LOW /HIGH/UNCLEAR

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

 

RISK: LOW /HIGH/UNCLEAR

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

 

 

RISK: LOW /HIGH/UNCLEAR

 

Arthurs, 2015d

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Yes

 

Was a case-control design avoided?

Yes

 

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Yes

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Yes

 

If a threshold was used, was it pre-specified?

Unclear

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Yes

 

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Yes

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Yes

 

Did all patients receive a reference standard?

Yes

 

Did patients receive the same reference standard?

Yes

 

Were all patients included in the analysis?

Yes

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

No

 

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

No

 

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

No

 

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

 

 

RISK: LOW

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

 

RISK: LOW

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

 

RISK: LOW

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

 

 

RISK: LOW

 

Judgments on risk of bias are dependent on the research question: some items are more likely to introduce bias than others, and may be given more weight in the final conclusion on the overall risk of bias per domain:

Patient selection:

  • Consecutive or random sample has a low risk to introduce bias.
  • A case control design is very likely to overestimate accuracy and thus introduce bias.
  • Inappropriate exclusion is likely to introduce bias.

Index test:

  • This item is similar to “blinding” in intervention studies. The potential for bias is related to the subjectivity of index test interpretation and the order of testing.
  • Selecting the test threshold to optimise sensitivity and/or specificity may lead to overoptimistic estimates of test performance and introduce bias.

Reference standard:

  • When the reference standard is not 100% sensitive and 100% specific, disagreements between the index test and reference standard may be incorrect, which increases the risk of bias.
  • This item is similar to “blinding” in intervention studies. The potential for bias is related to the subjectivity of index test interpretation and the order of testing.

Flow and timing:

  • If there is a delay or if treatment is started between index test and reference standard, misclassification may occur due to recovery or deterioration of the condition, which increases the risk of bias.
  • If the results of the index test influence the decision on whether to perform the reference standard or which reference standard is used, estimated diagnostic accuracy may be biased.
  • All patients who were recruited into the study should be included in the analysis, if not, the risk of bias is increased.

 

Judgement on applicability:

Patient selection: there may be concerns regarding applicability if patients included in the study differ from those targeted by the review question, in terms of severity of the target condition, demographic features, presence of differential diagnosis or co-morbidity, setting of the study and previous testing protocols.

Index test: if index tests methods differ from those specified in the review question there may be concerns regarding applicability.

Reference standard: the reference standard may be free of bias but the target condition that it defines may differ from the target condition specified in the review question.

 

 

In- en exclusietabel

Kinderen

Nummer in search

Auteur, jaartal

Inclusie/

Exclusie

Reden van exclusie

Syst. review

 

 

 

1

Arthurs, 2015a

Inclusie

(Geïncludeerd bij 3.1 foetussen/neonaten) Is geen review. Sensitiviteit en specificiteit berekend

2

Arthurs, 2015b

Inclusie

(Geïncludeerd bij 3.1 foetussen/neonaten) Is geen review. Sensitiviteit en specificiteit berekend

4

Sieswerda-Hoogendoorn, 2014

Exclusie

Is geen review. PM-CT vergeleken met autopsie. Geen sensitiviteit en specificiteit berekend

6

Arthurs, 2014a

Inclusie

(Geïncludeerd bij 3.1 foetussen/neonaten) Is geen review. Sensitiviteit en specificiteit berekend

7

Arthurs, 2014b

Inclusie

(Geïncludeerd bij 3.1 foetussen/neonaten) Is geen review. Sensitiviteit en specificiteit berekend

8

Arthurs, 2014c

Exclusie

Geen sensitiviteit en specificiteit berekend.

9

Thayyil, 2013

Inclusie

(Geïncludeerd bij 3.1 foetussen/neonaten) Is geen review. Sensitiviteit en specificiteit berekend

11

Thayyil, 2010

Exclusie

(Geïncludeerd bij 3.1 foetussen/neonaten) Systematische review, vergelijking PM-MRI met autopsie. Ook volwassenen en foetussen geïncludeerd; Er is maar één artikel over kinderen geïncludeerd, wat gaat over kindermishandeling. Dus exclusie

RCT’s

 

 

 

4

Sieswerda-Hoogendoorn, 2015

Exclusie

Beantwoordt niet de PICO-vraag. PM-CT, wordt niet vergeleken met autopsie

5

Prodhomme, 2015

Exclusie

Ook geïncludeerd bij 3.1 foetussen/neonaten, doelgroep is foetussen

7

Kawasumi, 2015

Exclusie

PM-CT, onderzoek van de longen, geen vergelijking met autopsie. Sensitiviteit en specificiteit niet berekend, beantwoordt niet de PICO-vraag

12

Arthurs, 2015c

Inclusie

(Geïncludeerd bij 3.1 foetussen/neonaten = Arthurs, 2015b (Marias studie). Sensitiviteit en specificiteit berekend

14

Taylor, 2014

Inclusie

(Geïncludeerd bij 3.1 foetussen/neonaten) (Marias studie) PM-Cardiovasculair MRI vergeleken met autopsie. Sensitiviteit en specificiteit berekend

18

Ruegger, 2014

Exclusie

Studieprotocol waarin PM-CT, PM-MRI vergeleken zullen worden autopsie (Marias studie)

20

Puranik, 2014

Exclusie

Te kleine studiepopulatie

29

Thayyil, 2013

Exclusie

Is het zelfde artikel als nummer 9. (Geïncludeerd bij 3.1 foetussen/neonaten) (Marias studie)

39

Noda, 2013

Exclusie

PM-CT vergeleken met autopsie. PM-Cardiovasculair MRI vergeleken met autopsie. Geen sensitiviteit en specificiteit berekend

42

Le Blanc-Louvry, 2013

Exclusie

PM-CT vergeleken met autopsie in de forensische setting. Geen sensitiviteit en specificiteit berekend

49

Westphal, 2012

Exclusie

PM-CT vergeleken met autopsie. Allerlei leeftijden waarvan niet duidelijk wie kinderen zijn.

55

Takahashi, 2012

Exclusie

PM-CT vergeleken met autopsie. Incomplete dataset

57

Ross, 2012

Exclusie

PM-Cardiovasculair MRI vergeleken met autopsie. Sensitiviteit en specificiteit berekend. Forensische setting: trauma

63

Kasahara, 2012

Exclusie

Leeftijden? PM-CT vergeleken met autopsie in de forensische setting

65

Bedford, 2012

Exclusie

Er wordt onderzocht of er met een CT en onderzoek ingeschat kan worden of er een autopsie nodig is. Geen kinderen geïncludeerd

78

Ishida, 2011

Exclusie

PM-CT, onderzocht werd het ontstaan van intravasculair gas bij PM-CT. Beantwoordt de PICO-vraag niet

80

Hong, 2011

Exclusie

PM-CT en radiografie vergeleken met autopsie in het aantonen van ribfracturen, forensische setting; kindermishandeling. PM-Cardiovasculair MRI vergeleken met autopsie. Sensitiviteit en specificiteit berekend

99

Michiue, 2010

Exclusie

Japans artikel, voldoende Engelstalige artikelen beschikbaar

101

Jacobsen, 2010

Exclusie

Forensische setting. Leeftijden van pasgeborenen tot ouderen. Geen sensitiviteit en specificiteit berekend

116

Leth, 2009

Exclusie

Forensische setting. Leeftijden van pasgeborenen tot ouderen. Geen sensitiviteit en specificiteit berekend

119

Christe, 2009

Exclusie

Enkele kinderen in de studiepopulatie. Forensische setting

125

Leth, 2008

Exclusie

Forensische setting. PM of gewone CT?

130

Boz, 2008

Exclusie

Studie gaat over de frequentie ribfracturen na reanimatie

132

Anon, 2008

Exclusie

Forensische setting. PM-MSCT en PM-MRI vergeleken met autopsie. Leeftijden: kinderen en volwassenen. Sensitiviteit en specificiteit berekend

134

Aghayev, 2008

Exclusie

Forensische setting. PM-CT en PM-MRI vergeleken met autopsie. Cases zijn volwassenen, en 2 kinderen. Sensitiviteit en specificiteit berekend

135

Yen, 2007

Exclusie

Forensische setting. PM-MSCT en Pm-MRI vergeleken met autopsie. Leeftijden: kinderen en volwassenen. Sensitiviteit en specificiteit berekend

142

Hoey, 2007

Exclusie

Forensische setting. PM-CT vergeleken met autopsie. Er is maar 1 kind geïncludeerd

145

De Lange, 2007

Exclusie

Forensische setting. PM-radiologie vergeleken met autopsie. Geen sensitiviteit en specificiteit berekend

151

Oyake, 2006

Exclusie

Ook bij 3.1 foetussen/neonaten geïncludeerd. Leeftijden: 20 dagen na geboorte tot 12 jaar oud. PM-CT vergeleken met autopsie in twee gevallen, bij de rest niet? Forensisch, geen sensitiviteit en specificiteit berekend

170

Shiotani, 2004

Exclusie

In 16 gevallen is de PM-CT vergeleken met autopsie. Gaat met name over wat je met PM-CT ziet in de longen. Allerlei leeftijden. Geen sensitiviteit en specificiteit berekend

172

Rambaud, 2004

Exclusie

Beantwoordt niet de PICO-vraag. CT wordt gebruikt om de luchtwegen in kaart te brengen bij het plots overlijden van een kind. Geen sensitiviteit en specificiteit

193

McGraw, 2002

Exclusie

Studiepopulatie bevat ook neonaten. PM-CT vergeleken met autopsie. Forensisch. Geen sensitiviteit en specificiteit berekend

Diverse designs

 

 

 

11

Arthurs, 2015d

Inclusie

vMP-CT vergeleken met autopsie. Kinderen onder de 1 jaar oud. Sensitiviteit en specificiteit berekend

20

Saffitz, 2014

Exclusie

Beschrijvend artikel over PM-MRI bij hartdefecten

32

Schulze, 2013

Exclusie

Forensische setting. Leeftijden 16 tot 87 jaar oud. Wel sensitiviteit en specificiteit berekend

33

Proisy, 2013

Exclusie

PM-CT vergeleken met autopsie. Forensisch? Geen sensitiviteit en specificiteit berekend

67

Ker, 2010

Exclusie

Case report, beantwoordt niet de PICO-vraag

74

Weber, 2009

Exclusie

Beantwoordt niet de PICO-vraag

156

Farina, 2002

Exclusie

Er zijn 19 kinderen geïncludeerd. Geen sensitiviteit en specificiteit berekend



[1] In geval van een case-control design moeten de patiëntkarakteristieken per groep (cases en controls) worden uitgewerkt. NB; case control studies zullen de accuratesse overschatten (Lijmer et al., 1999)

Overwegingen

De literatuur over postmortem radiologie op kinderleeftijd is beperkt. Veelal bestaan de studiepopulaties voornamelijk uit foetussen en is de populatie kinderen relatief klein. Verder is het, ook in de MaRIAS-studie, niet duidelijk hoe de leeftijdsopbouw binnen de studiepopulatie precies is. Gezien de mediane leeftijd is er zeker wel sprake van een ondervertegenwoordiging van oudere kinderen. De leeftijdsverdeling zal een invloed hebben op de sensitiviteit en specificiteit van de postmortem radiologische onderzoeken, aangezien er op jonge leeftijd meer congenitale (anatomische) afwijkingen zijn die leiden tot de dood dan op latere leeftijd. Op basis van de studies is geen leeftijd te bepalen waarop PMCT en PMMRI gelijkwaardige onderzoeken zijn.

 

Bij de selectie van kinderen in de geïncludeerde studies kan een a priori selectiebias geïntroduceerd zijn, wat tot een overschatting van de kracht van PMCT en PMMRI kan leiden. Data uit de NODO/NODOK zouden een realistischer beeld kunnen geven van de waarde van PMCT en PMMRI. Deze populatie bestaat uit die kinderen, onder de leeftijd van 18 jaar, die onverwacht en onverklaard, en naar inschatting van de forensisch arts, zijn overleden aan een natuurlijke doodsoorzaak. Voor hen is in Nederland sinds 1 oktober 2012 het Nader Onderzoek DoodsOorzaak (NODO) van kracht, sinds 1 januari 2016 heet deze procedure Nader Onderzoek DoodsOorzaak bij Kinderen (NODOK). Data uit de NODO wijzen op een beperkte aanvullende waarde van de PMCT. Op basis van 55 geïncludeerde kinderen (30 jongens, 25 meisjes, mediane leeftijd 1,1 jaar, range 0-18 jaar) bleek dat na een volledige NODO procedure een definitieve doodsoorzaak werd gevonden in 39 casus (van Rijn, 2017). In 8 casus was de doodsoorzaak vast te stellen op de PMCT, deze werd zonder aanvullende bevindingen bevestigd bij obductie, daarnaast leverde PMCT aanvullende relevante bevindingen op die echter niet leidden tot het vaststellen van een doodsoorzaak. Bij de beslissing om gebruik te maken van PMCT of PMMRI zal ook de beschikbaarheid van de scanners en de onderzoeksduur een rol spelen.

 

Er is geen gerichte literatuuranalyse gedaan naar de waarde van de conventionele radiologie in de postmortem work-up. De waarde van de skeletstatus is met name gelegen in de detectie van occulte fracturen die kunnen wijzen op een mogelijk niet-natuurlijk overlijden. McGraw (2002), Weber (2009) en De Lange (2007) hebben aangetoond dat de correlatie tussen conventionele radiologie en obductie met betrekking tot pulmonale en weke delen pathologie beperkt is.

 

Hoewel er nauwelijks literatuur bestaat over de waarde van postmortem echoscopie is de persoonlijke ervaring dat dit in voorkomende gevallen een waardevolle techniek kan zijn (Furness, 1989; Prodhomme, 2015). De resolutie van de echoscopie is hoog en als er nog geen onderhuidse of parenchymateuze postmortem gasvorming is opgetreden, zijn met name de abdominale organen van jonge kinderen goed te beoordelen.

 

Onderstaand voorgesteld stroomschema, wat ook als leidraad geldt in de NODOK-procedure, is gebaseerd op een combinatie van de literatuur en expertise van de leden van de werkgroep.

 

Stroomschema

Onderstaand stroomschema geldt voor onverwacht en onverklaard overlijden van kinderen. Bij specifieke indicaties kunnen specifiekere scan-mogelijkheden gelden, conform de vraagstelling.

  • Tot en met leeftijd 1 jaar:

>>> PMMRI.

>>> Totale skeletstatus volgens internationaal protocol (zie aaanverwante producten).

  • Tussen de leeftijd van 2 tot en met 4 jaar:

>>> Bij voorkeur PMMRI of anders PMCT.

>>> Skeletstatus.

  • Boven de leeftijd van 5 jaar:

>>> PMCT of PMMRI.

 

De ratio om allereerst te kiezen voor CT is gelegen in het feit dat er bij kinderen geen evidence is dat één van beide technieken superieur is. In de praktijk is PMCT echter sneller uit te voeren, zijn de kosten lager en zal daardoor implementatie in de dagelijkse praktijk eenvoudiger zijn.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 24-01-2018

Laatst geautoriseerd : 24-01-2018

Uiterlijk in 2020 bepaalt het bestuur van de NVvR of modules in deze richtlijn nog actueel zijn. Zo nodig wordt een (nieuwe) werkgroep geïnstalleerd om modules te herzien. De geldigheid van modules komen eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding geven een herzieningstraject te starten. Bij enkele modules is de verwachting dat dit eerder dan na 3 jaar zal zijn en dus worden deze modules eerder op actualiteit beoordeeld.

 

De NVvR is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijnmodules. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

 

Module

Regiehouder(s)

Jaar van autorisatie

Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn

Frequentie van beoordeling op actualiteit

Wie houdt er toezicht op actualiteit

Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling

1.1

NVvR

2017

2020

Eens per drie jaar

NVvR

Eventuele nieuwe literatuur met een grote impact; niet te verwachten

1.2

NVvR

2017

2020

Eens per drie jaar

NVvR

Eventuele nieuwe literatuur met een grote impact; niet te verwachten

1.3

NVvR

2017

2018

Na één jaar

NVvR

Te verwachten nieuwe literatuur in 2017/2018 waarvoor mogelijk revisie van de module nodig is

2.

NVvR

2017

2020

Eens per 3 jaar

NVvR

Eventueel nieuwe wetgeving met een grote impact; niet te verwachten

3.

NVvR

2017

2020

Eens per 3 jaar

NVvR

Eventueel nieuwe literatuur met een grote impact; niet te verwachten

4.

NVvR

2017

2020

Eens per 3 jaar

NVvR

Eventueel nieuwe literatuur met een grote impact; niet te verwachten

5.

NVvR

2017

2020

Eens per 3 jaar

NVvR

-

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
  • Patiëntenfederatie
  • Nederlandse Vereniging Medische Beeldvorming en Radiotherapie
  • Forensische Geneeskunde GGD Nederland

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd middels een SKMS-subsidie. Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd mede gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma Kwaliteit, Inzicht en Doelmatigheid in de medisch specialistische Zorg (KIDZ).

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van de richtlijn is te komen tot een uniform beleid ten aanzien van indicatiestelling, uitvoering, verslaglegging en de nazorg voor nabestaande(n) bij volwassenen, kinderen en neonaten waarbij postmortem radiologie is geïndiceerd.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij postmortem radiologie.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2015 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen en patiëntenverenigingen die betrokken zijn bij postmortem radiologie. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep

  • Dr. W.M. Klein, Radioloog, Radboudumc Nijmegen, voorzitter, NVvR
  • Prof. mr. dr. W. Duijst, Forensisch arts, GGD IJsselland Zwolle, FMG
  • Prof. dr. J.J.H.M. Erwich, Gynaecoloog, UMCG Groningen, NVOG
  • Prof. dr. P.A.M. Hofman, Radioloog, Maastricht UMC, NVvR
  • Drs. P.A.M. Kint, Radioloog, Amphia Ziekenhuis Breda, NVvR
  • De heer J.J.F. Kroll, Forensisch Radiologisch Consulent, Maastricht UMC, NVMBR
  • Dr. P.G.J. Nikkels, Patholoog, UMC Utrecht, NVvP
  • Drs. N.S. Renken, Radioloog, Reinier de Graaf Gasthuis, NVvR
  • Prof. dr. R.R. van Rijn, Radioloog, Academisch Medisch Centrum Amsterdam, NVvR
  • Mevrouw Y. Rosier, Beleidsmedewerker NVMBR Utrecht, NVMBR
  • Drs. C.I.E. Scheeren, Chirurg-intensivist, Zuyderland Heerlen, NVIC
  • Drs. S.J. Stomp, Arts M&G, Forensische Geneeskunde, GGD Amsterdam, GGD
  • Prof. dr. P. van der Valk, Patholoog, VUmc Amsterdam, NVvP

 

Met ondersteuning van

  • Drs. E.E.M. Kolsteren, Junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Drs. M.M.J. Ploegmakers, Senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Drs. M. Wessels, Literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

 

Met dank aan

  • Drs. I.M.B. Russel, Kinderarts, UMC Utrecht, NVK
  • Drs. M. ten Horn, Beleidsadviseur, Patiëntenfederatie Nederland
  • Drs. R. Kranenburg, Beleidsadviseur, Patiëntenfederatie Nederland
  • De heer D. van Meersbergen, jurist KNMG

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze al dan niet in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen door middel van reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, een overzicht vindt u hieronder.

 

Werkgroeplid

Functie

Gemelde nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Erwich

Gynaecoloog-Perinatoloog UMC Groningen

Bestuurslid International Stillbirth Alliance

Geen

Geen actie

Stomp

Forensisch arts GGD Amsterdam

VZ vakgroep F.G. GGD Nederland

Voorzitter Vakgroep forensich geneeskunde GGD NL

Bestuurslid FMG

Geen

Geen actie

Rijn, van

Kinderradioloog Emma Kinderziekenhuis, Academisch Medisch Centrum Amsterdam

Forensisch Kinderradioloog in Nederlands Forensisch Instituut

Voorzitter International Society of Forensic Radiology and Imaging

Lid editorial board Radiology (2015-2016), European Journal of Radiology, European Radiology, Paediatric Radiology, Journal of Forensic Radiology and Imaging, BJR Care Reports

Penningmeester Stichting Landelijk Expertise Centrum Kindermishandeling

Geen

Geen actie

Hofman

Radioloog MUMC en hoofd Forensische Unit Maastricht

Geen

Geen

Geen actie

Kint

Radioloog Amphia Ziekenhuis Breda

Geen

Geen

Geen actie

Nikkels

Patholoog consulent perinatale en kinderpathologie UMC Utrecht

Geen

Geen

Geen actie

Kroll

Forensisch radiologisch consulent MUMC

Geen

Geen

Geen actie

Kolsteren

Junior adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Kwaliteitsbeleidsmedewerker Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)

Geen

Geen actie

Klein

Radioloog Radboudumc en Amalia Kinderziekenhuis. Tevens forensisch radioloog MUMC.

Voorzitter Richtlijn Postmortem Radiologie; editorial board Journal of Forensic Radiology and Imaging; voorzitter sectie Forensische en Postmortem Radiologie NVvR

Geen

Geen actie

Russel

Kinderarts Wilhelmina Kinderziekenhuis Utrecht

Geen

Geen

Geen actie

Rosier

Beleidsmedewerker NVMBR

Geen

Geen

Geen actie

Duijst

Forensisch arts NFI

Forensisch arts GGD IJsselland

Rechter plaatsvervanger Arnhem

Voorzitter Forensisch Medisch Genoortschap

Geen

Geen actie

Renken

Radioloog Reinier de Graaf Gasthuis DElft

Medisch manager radiologie

Geen

Geen actie

Valk

Patholoog VUmc Amsterdam

Wetenschappelijk onderzoeker

Geen

Geen actie

Scheeren

Chirurg-intensivist Zuyderland Heerlen, Sittard-Geleen

Penningmeester NVIC

Geen

Geen actie

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het nabestaandenperspectief door het organiseren van een focusgroep door Patiëntenfederatie Nederland met ouders die hun kind verloren waarna er postmortem onderzoek heeft plaatsgevonden. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Patiëntenfederatie Nederland.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit (www.kwaliteitskoepel.nl). Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreetrust.org), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is, en op het rapport Richtlijn voor richtlijnen voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen (www.zorginstituutnederland.nl).

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Vervolgens werden in de focusgroep met patiënten opnieuw knelpunten geïnventariseerd vanuit het patiëntenperspectief.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur conceptuitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de overleden patiënt en nabestaanden, behandelaren en maatschappij relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als kritiek, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiëntenzorg is.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins, 2004).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van vertrouwen in de literatuurconclusie (zie http://www.guidelinedevelopment.org/handbook/).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is veel vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Redelijk

  • er is redelijk vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Laag

  • er is beperkt vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is waarschijnlijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Zeer laag

  • er is weinig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de conclusie is zeer onzeker.

 

Formuleren van de conclusies

De conclusie verwijst niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het best beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten samen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module ‘Informatie rondom postmortem radiologie’.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.