Uitgangsvraag

Op welke wijze dient postmortem radiologie in Nederland georganiseerd te worden?

Aanbeveling

Zoek als opstartende afdeling voor postmortem radiologie contact met het netwerk postmortem radiologie (zie de module ‘Competenties en een netwerk’ en www.nvvr.nl) voor advies en eventueel ondersteuning.

 

Verwijs indien nodig naar een ziekenhuis met de benodigde expertise voor het uitvoeren van het postmortem radiologisch onderzoek en maak afspraken over de logistieke uitvoering en financiering.

 

Ontwikkel een lokaal logistiek en (scan)protocol voor het uitvoeren van postmortem radiologie.

 

Ontwikkel bij voorkeur een dedicated team, met bevoegde en bekwame zorgverleners die betrokken willen zijn bij postmortem radiologisch onderzoek.

 

Besteed aandacht aan het emotioneel belastende aspect van postmortem onderzoek voor de medewerkers door training en nazorg te organiseren.

 

Verricht postmortem radiologie bij voorkeur binnen 24 uur na overlijden, enkel door ervaren en vakbekwame MBB’ers en radiologen.

 

Zie ook het stroomdiagram over de organisatie van postmortem radiologie.

Inleiding

In deze module gaat het over de organisatie van zorg rondom postmortem radiologie en vormt de basis voor het ontwikkelen van lokale, ziekenhuisafhankelijke protocollen. Om postmortem radiologie aan te kunnen bieden in een ziekenhuis is een optimale introductie van deze relatief nieuwe vorm van dienstverlening vanuit de afdeling radiologie noodzakelijk. De optimalisatie van, en meer transparantie in de organisatie van postmortem onderzoek, zal de kwaliteit en continuïteit van de zorg ook na het overlijden doen toenemen. Op organisatorisch niveau zijn er verschillende knelpunten te benoemen zoals het vragen van toestemming aan nabestaanden, verantwoordelijkheid voor de overdracht van het lichaam, aanvraagbevoegdheid, logistieke verantwoordelijkheden en financiering. In deze module worden relevante knelpunten besproken en aanbevelingen gedaan op basis van de reeds in het land opgedane ervaring met postmortem radiologie.

Zoeken en selecteren

Voor het beantwoorden van de uitgangsvraag is geen systematisch literatuuronderzoek verricht omdat de organisatie van zorg rondom postmortem radiologie voornamelijk bepaald wordt door regionale en lokale afspraken in ziekenhuizen. Wel is inspiratie opgedaan uit bestaande best practice richtlijnen uit onder andere Groot-Brittannië en Ierland. Daarnaast is input gevraagd aan enkele ziekenhuizen die ervaring en expertise hebben op het gebied van postmortem radiologie en is er gebruik gemaakt van literatuur omtrent obducties.

Referenties

  1. Downe S, Kingdon C, Kennedy R, et al. Post-mortem examination after stillbirth: views of UK-based practitioners. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. 2012;162 (2012) 33–37.
  2. Haezella AEP, McLaughlin M-J, Schmidt EB, et al. A difficult conversation? The views and experiences of parents and professionals on the consent process for perinatal postmortem after stillbirth. 2012. DOI:10.1111/j.1471-0528.2012.03357.x.
  3. Irisch Institute of Radiography and Radiation Therapy. Forensic Imaging guidelines on Best Practice. Dublin. 2013.
  4. Society of Radiographers. Guidance for radiographers providing forensic radiography services. Bezocht in juni, 2016 via: www.sor.org: http://www.sor.org/learning/document-library/guidance-radiographers-providing-forensic-radiography-services. 2014.
  5. Society of Radiographers. Standards of radiographic practice for post-mortem cross-sectional imaging (PMC-SI). Bezocht in juni, 2016, via: www.sor.org: http://www.sor.org/learning/document-library/standards-radiographic-practice-post-mortem-cross-sectional-imaging-pmc-si. 2015.

Overwegingen

De werkgroep gaat ervan uit dat ieder ziekenhuis postmortem radiologie zou kunnen aanbieden, indien de benodigde apparatuur en expertise aanwezig is. Ziekenhuizen die ervoor kiezen geen postmortem radiologisch onderzoek aan te bieden, kunnen verwijzen naar een andere instantie waar wel postmortem radiologie wordt aangeboden. Voor de minderjarigen in de NODOK-procedure zijn enkele academische centra aangewezen om het onderzoek uit te voeren. Afhankelijk van de indicatie wordt bepaald wat voor postmortem diagnostisch onderzoek nodig is. Naast een scan kunnen bijvoorbeeld aanvullende biopten en/of een angiografie geïndiceerd zijn. In figuur 1 zijn de verschillende stappen in de organisatie van postmortem radiologie (PMR) weergegeven.

 

Figuur 1 Organisatie van postmortem radiologie (PMR)

F1 

I Reguliere zorg of dedicated postmortem team

Op het gebied van postmortem radiologie werken radioloog en Medisch Beeldvormings- en Bestralingsdeskundige (MBB’er) nauw samen. Afhankelijk van de competenties kunnen biopten of angiografieën worden uitgevoerd door de MBB’er op aangeven van de superviserende radioloog. De radioloog is steeds eindverantwoordelijke. Het beoordelen van de verkregen beelden gebeurt door een bevoegd en bekwaam postmortem radioloog (zie de module ‘Competenties en een netwerk’). Verkregen weefsels van radiologisch gestuurde biopten worden beoordeeld door een patholoog.

 

Postmortem onderzoek kan als onaangenaam of zelfs traumatisch ervaren worden door medewerkers (Haezella, 2012). Dit kan een reden zijn om een dedicated team te vormen binnen het ziekenhuis waarbij het meewerken aan en uitvoeren van postmortem radiologisch onderzoek op vrijwillige basis plaatsvindt. Hierdoor zal de kwaliteit en efficiëntie van het postmortem onderzoek worden verhoogd. Van belang is dat er te allen tijde voldoende aandacht is voor de emotioneel belastende situatie die postmortem onderzoek voor de betrokken medewerkers met zich mee kan brengen. De juiste training en nazorg is daarin essentieel (Downe, 2012; Haezella, 2012).

 

II Aanmeldprocedure, registratie en identificatie

De aanvraag voor postmortem radiologisch onderzoek vindt plaats bij de afdeling radiologie door de hoofdbehandelaar (zie de module ‘Informatie rondom postmortem radiologie’). Deze aanmelding dient bij voorkeur 24/7 plaats te kunnen vinden zodat het lichaam zo snel mogelijk gescand wordt. Het lichaam wordt direct na aanmelding geregistreerd in het registratiesysteem waarna de aanvraag zo snel mogelijk beoordeeld wordt door een radioloog of bevoegd lid van het dedicated postmortem team (onder supervisie van de radioloog). Na beoordeling en akkoord door de radioloog voor de gekozen scanprotocollen zal de MBB’er de aanvraag in behandeling nemen. Registratie van het postmortem onderzoek dient bij voorkeur plaats te vinden onder het patiëntennummer van de overleden patiënt. Voor postmortem radiologisch onderzoek dient een aparte onderzoekcode aangemaakt te worden aangezien dit onderzoek een afwijkende financiële afhandeling behoeft en niet onder een DBC valt, bijvoorbeeld CT total body postmortem. Elk stoffelijk overschot dient op het eigen individuele patiëntennummer en/of eigen naam te worden geregistreerd. Hierbij kan rekening gehouden worden met de lokale afspraken in het ziekenhuis.

 

De identificatie van de overledene dient plaats te vinden aan de hand van het afgesproken protocol van de desbetreffende organisatie/ziekenhuis met een minimale identificatie aan de hand van drie kenmerken (naam, geboortedatum en patiëntnummer). Ook het toestemmingsformulier wordt goed gecontroleerd.

 

III Planning van postmortem radiologisch onderzoek

De planning van het postmortem radiologisch onderzoek en de tijdstermijn waarbinnen dit onderzoek zal plaatsvinden is afhankelijk van de inrichtingsfaciliteiten van de desbetreffende organisatie/ziekenhuis/afdeling. Er moet rekening worden gehouden met de Wet op de lijkbezorging (Wlb), het feit dat een overledene binnen een redelijk tijdsbestek moet worden teruggeven aan de nabestaanden en ook met het postmortem verval van het lichaam. Het verdient aanbeveling te scannen binnen 24 uur na overlijden. Postmortem radiologie kan bijvoorbeeld worden uitgevoerd aan de randtijden van de reguliere patiëntenzorg teneinde zowel de klinische scanprogramma’s als de medewerkers zo min mogelijk te belasten.

 

IV Logistiek in het ziekenhuis

Per ziekenhuis dienen duidelijke afspraken gemaakt te worden over het vervoer van de overledene en wie wanneer voor het stoffelijk overschot verantwoordelijk is. De werkgroep adviseert om te allen tijde inzichtelijk te hebben waar de overledene zich bevindt in het postmortem onderzoekstraject via een track & trace systeem. Onderstaand worden twee voorbeelden beschreven van de logistiek rondom postmortem radiologie:

Voorbeeld werkwijze ziekenhuis A:

Patiënten die op de SEH overlijden, meestal na trauma of reanimatie, worden zo mogelijk direct gescand op de CT van de SEH. Dit hangt af van toestemming van aanwezige nabestaanden en van de bezetting van de CT. Overledenen van de afdelingen gaan in de regel eerst naar het mortuarium en worden op een gepland tijdstip (vaak voor of na het dagprogramma) gescand op de CT die slechts één deur van het mortuarium is verwijderd. Deze werkwijze voorkomt transport van de overledenen over de gangen. Er is geen transportservice nodig, want er wordt samengewerkt tussen de medewerkers van SEH respectievelijk mortuarium en radiologie.

 

Voorbeeld werkwijze ziekenhuis B:

Indien een patiënt is overleden wordt deze door de verpleegafdeling naar het mortuarium getransporteerd. Het behandeld specialisme dient de aanvraag voor postmortem radiologie in bij de afdeling radiologie. Van maandag tot en met vrijdag zijn tussen 8.00 uur en 9.30 uur plekken gereserveerd voor postmortem radiologie op een van de CT’s. De overleden wordt door de afdeling radiologie uit de koeling van het mortuarium gehaald en getransporteerd naar de afdeling radiologie. Na de beeldvorming worden de data meteen beoordeeld met het oog op extra biopten of puncties buiten de standaard biopten of puncties. De biopten of puncties worden verricht door de MBB’er of radioloog. Alle insteekopeningen worden gemarkeerd voor de patholoog. Daarna wordt de overledene teruggebracht naar het mortuarium. Aansluitend kan de evtuele obductie plaatsvinden. Bij spoedaanvragen wordt direct overlegd met de postmortem radioloog..

 

V Uitvoering van het postmortem radiologisch onderzoek

Elk ziekenhuis dat postmortem radiologisch onderzoek aanbiedt, dient een up-to-date protocol te hebben. In de aanverwante producten zijn voorbeelden van scanprotocollen opgenomen.

 

De overledene dient te worden afgebeeld in de staat zoals deze is gearriveerd op de afdeling radiologie. Dat wil zeggen dat als er nog medische hulpmiddelen (zoals infusen, katheters) in de patiënt aanwezig zijn deze niet verwijderd worden. Qua hygiëne wordt er teruggevallen op de geldende hygiëneprotocollen in het ziekenhuis:


Voorbeeld afname biopten ziekenhuis A:

Als er toestemming is voor het afnemen van biopten wordt met de hoofdbehandelaar overlegd op welke locaties in het lichaam de biopten worden genomen en welke zichtbare laesies deze op de huid achterlaten.

 

De locaties worden aan de hand van de beeldvorming door de radioloog bepaald. Dit kunnen standaardlocaties zijn:

  • rechterlong;
  • linkerlong;
  • lever.

 

Ook aanvullende biopten uit aesies worden door de radioloog bepaald in overleg met de hoofdbehandelaar. De biopten worden, net zoals bij levende patiënten, volgens de gebruikelijke methoden afgenomen. Eventueel kunnen extra biopten en/of vochtcollecties worden afgenomen. Ook deze extra biopten worden in het registratiesysteem en patiëntendossier geregistreerd. De biopten worden volgens de afgesproken en gebruikelijke methoden aan de afdeling pathologie aangeleverd.

 

VI Omgang met verdenking op complicaties door medisch handelen of niet-natuurlijk overlijden

Mocht gedurende het maken of verslaan van de postmortem scans een verdenking op een niet-natuurlijk overlijden rijzen, dan wordt de procedure direct gestopt en zal dit gerapporteerd worden aan de hoofdbehandelaar. Deze zal het hiervoor geldende protocol van verdenking op een niet-natuurlijk overlijden volgen conform de Wet op de lijkbezorging.

 

VII Financiering

Het onderwerp financiering van postmortem radiologie, of in brede zin postmortem diagnostiek, is een struikelblok aangezien postmortem onderzoek niet vergoed wordt vanuit de zorgverzekering en er geen landelijke regeling voor is. De vergoeding van postmortem onderzoek verschilt derhalve per ziekenhuis en hangt samen met lokale afspraken.

 

Postmortem radiologie wordt beschouwd als een instrument voor het meten van (kwaliteit van) medisch handelen en als laatste diagnosticum, net als obductie, wat zowel de nabestaanden als de maatschappij ten goede kan komen. In het organiseren van een landelijke financieringsstructuur voor postmortem diagnostiek zou een rol voor de zorgverzekeraar weggelegd kunnen zijn. Voor minderjarigen geldt wel een financiële regeling middels de NODOK regeling, mits er sprake is van onverwacht en plotseling overlijden waarbij er geen duidelijke doodsoorzaak is en het onderzoek plaats vindt in een hiervoor aangewezen academisch centrum. Minderjarigen waarbij overlijden veroorzaakt wordt door een bekende ziekte maar waarbij toch postmortem onderzoek verricht wordt (of postmortem onderzoek verricht in een niet-NODOK centrum), vallen buiten de NODOK en hiervoor is dus geen financiering geregeld.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 24-01-2018

Laatst geautoriseerd : 24-01-2018

Uiterlijk in 2020 bepaalt het bestuur van de NVvR of modules in deze richtlijn nog actueel zijn. Zo nodig wordt een (nieuwe) werkgroep geïnstalleerd om modules te herzien. De geldigheid van modules komen eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding geven een herzieningstraject te starten. Bij enkele modules is de verwachting dat dit eerder dan na 3 jaar zal zijn en dus worden deze modules eerder op actualiteit beoordeeld.

 

De NVvR is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijnmodules. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

 

Module

Regiehouder(s)

Jaar van autorisatie

Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn

Frequentie van beoordeling op actualiteit

Wie houdt er toezicht op actualiteit

Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling

1.1

NVvR

2017

2020

Eens per drie jaar

NVvR

Eventuele nieuwe literatuur met een grote impact; niet te verwachten

1.2

NVvR

2017

2020

Eens per drie jaar

NVvR

Eventuele nieuwe literatuur met een grote impact; niet te verwachten

1.3

NVvR

2017

2018

Na één jaar

NVvR

Te verwachten nieuwe literatuur in 2017/2018 waarvoor mogelijk revisie van de module nodig is

2.

NVvR

2017

2020

Eens per 3 jaar

NVvR

Eventueel nieuwe wetgeving met een grote impact; niet te verwachten

3.

NVvR

2017

2020

Eens per 3 jaar

NVvR

Eventueel nieuwe literatuur met een grote impact; niet te verwachten

4.

NVvR

2017

2020

Eens per 3 jaar

NVvR

Eventueel nieuwe literatuur met een grote impact; niet te verwachten

5.

NVvR

2017

2020

Eens per 3 jaar

NVvR

-

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
  • De vereniging voor publieke gezondheid en veiligheid in Nederland
  • Patiëntenfederatie
  • Nederlandse Vereniging Medische Beeldvorming en Radiotherapie
  • Forensisch Medisch Genootschap
  • Forensische Geneeskunde GGD Nederland

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd middels een SKMS-subsidie. Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd mede gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma Kwaliteit, Inzicht en Doelmatigheid in de medisch specialistische Zorg (KIDZ).

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van de richtlijn is te komen tot een uniform beleid ten aanzien van indicatiestelling, uitvoering, verslaglegging en de nazorg voor nabestaande(n) bij volwassenen, kinderen en neonaten waarbij postmortem radiologie is geïndiceerd.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij postmortem radiologie.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2015 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen en patiëntenverenigingen die betrokken zijn bij postmortem radiologie. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep

  • Dr. W.M. Klein, Radioloog, Radboudumc Nijmegen, voorzitter, NVvR
  • Prof. mr. dr. W. Duijst, Forensisch arts, GGD IJsselland Zwolle, FMG
  • Prof. dr. J.J.H.M. Erwich, Gynaecoloog, UMCG Groningen, NVOG
  • Prof. dr. P.A.M. Hofman, Radioloog, Maastricht UMC, NVvR
  • Drs. P.A.M. Kint, Radioloog, Amphia Ziekenhuis Breda, NVvR
  • De heer J.J.F. Kroll, Forensisch Radiologisch Consulent, Maastricht UMC, NVMBR
  • Dr. P.G.J. Nikkels, Patholoog, UMC Utrecht, NVvP
  • Drs. N.S. Renken, Radioloog, Reinier de Graaf Gasthuis, NVvR
  • Prof. dr. R.R. van Rijn, Radioloog, Academisch Medisch Centrum Amsterdam, NVvR
  • Mevrouw Y. Rosier, Beleidsmedewerker NVMBR Utrecht, NVMBR
  • Drs. C.I.E. Scheeren, Chirurg-intensivist, Zuyderland Heerlen, NVIC
  • Drs. S.J. Stomp, Arts M&G, Forensische Geneeskunde, GGD Amsterdam, GGD
  • Prof. dr. P. van der Valk, Patholoog, VUmc Amsterdam, NVvP

 

Met ondersteuning van

  • Drs. E.E.M. Kolsteren, Junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Drs. M.M.J. Ploegmakers, Senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Drs. M. Wessels, Literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

 

Met dank aan

  • Drs. I.M.B. Russel, Kinderarts, UMC Utrecht, NVK
  • Drs. M. ten Horn, Beleidsadviseur, Patiëntenfederatie Nederland
  • Drs. R. Kranenburg, Beleidsadviseur, Patiëntenfederatie Nederland
  • De heer D. van Meersbergen, jurist KNMG

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze al dan niet in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen door middel van reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, een overzicht vindt u hieronder.

 

Werkgroeplid

Functie

Gemelde nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Erwich

Gynaecoloog-Perinatoloog UMC Groningen

Bestuurslid International Stillbirth Alliance

Geen

Geen actie

Stomp

Forensisch arts GGD Amsterdam

VZ vakgroep F.G. GGD Nederland

Voorzitter Vakgroep forensich geneeskunde GGD NL

Bestuurslid FMG

Geen

Geen actie

Rijn, van

Kinderradioloog Emma Kinderziekenhuis, Academisch Medisch Centrum Amsterdam

Forensisch Kinderradioloog in Nederlands Forensisch Instituut

Voorzitter International Society of Forensic Radiology and Imaging

Lid editorial board Radiology (2015-2016), European Journal of Radiology, European Radiology, Paediatric Radiology, Journal of Forensic Radiology and Imaging, BJR Care Reports

Penningmeester Stichting Landelijk Expertise Centrum Kindermishandeling

Geen

Geen actie

Hofman

Radioloog MUMC en hoofd Forensische Unit Maastricht

Geen

Geen

Geen actie

Kint

Radioloog Amphia Ziekenhuis Breda

Geen

Geen

Geen actie

Nikkels

Patholoog consulent perinatale en kinderpathologie UMC Utrecht

Geen

Geen

Geen actie

Kroll

Forensisch radiologisch consulent MUMC

Geen

Geen

Geen actie

Kolsteren

Junior adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Kwaliteitsbeleidsmedewerker Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)

Geen

Geen actie

Klein

Radioloog Radboudumc en Amalia Kinderziekenhuis. Tevens forensisch radioloog MUMC.

Voorzitter Richtlijn Postmortem Radiologie; editorial board Journal of Forensic Radiology and Imaging; voorzitter sectie Forensische en Postmortem Radiologie NVvR

Geen

Geen actie

Russel

Kinderarts Wilhelmina Kinderziekenhuis Utrecht

Geen

Geen

Geen actie

Rosier

Beleidsmedewerker NVMBR

Geen

Geen

Geen actie

Duijst

Forensisch arts NFI

Forensisch arts GGD IJsselland

Rechter plaatsvervanger Arnhem

Voorzitter Forensisch Medisch Genoortschap

Geen

Geen actie

Renken

Radioloog Reinier de Graaf Gasthuis DElft

Medisch manager radiologie

Geen

Geen actie

Valk

Patholoog VUmc Amsterdam

Wetenschappelijk onderzoeker

Geen

Geen actie

Scheeren

Chirurg-intensivist Zuyderland Heerlen, Sittard-Geleen

Penningmeester NVIC

Geen

Geen actie

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het nabestaandenperspectief door het organiseren van een focusgroep door Patiëntenfederatie Nederland met ouders die hun kind verloren waarna er postmortem onderzoek heeft plaatsgevonden. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Patiëntenfederatie Nederland.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit (www.kwaliteitskoepel.nl). Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreetrust.org), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is, en op het rapport Richtlijn voor richtlijnen voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen (www.zorginstituutnederland.nl).

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Vervolgens werden in de focusgroep met patiënten opnieuw knelpunten geïnventariseerd vanuit het patiëntenperspectief.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur conceptuitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de overleden patiënt en nabestaanden, behandelaren en maatschappij relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als kritiek, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiëntenzorg is.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins, 2004).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van vertrouwen in de literatuurconclusie (zie http://www.guidelinedevelopment.org/handbook/).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is veel vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Redelijk

  • er is redelijk vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Laag

  • er is beperkt vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is waarschijnlijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Zeer laag

  • er is weinig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de conclusie is zeer onzeker.

 

Formuleren van de conclusies

De conclusie verwijst niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het best beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten samen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module ‘Informatie rondom postmortem radiologie’.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.