Indicatiestelling bij foetussen en neonaten

Beoordeeld: 24-01-2018

Uitgangsvraag

Wat is de waarde en de beperking van postmortem radiologie bij foetussen en neonaten in de leeftijd tot 28 dagen postpartum?

Aanbeveling

In het algemeen gelden de volgende aanbevelingen voor het uitvoeren van postmortem radiologie:

Overweeg postmortem radiologie bij alle overleden foetussen en neonaten als aanvulling op obductie en bespreek dit met ouders/nabestaanden.

Indien géén toestemming voor obductie, overweeg of postmortem radiologie toegevoegde waarde heeft en bespreek dit met ouders/nabestaanden.

Maak gebruik van de expertise van gespecialiseerde centra voor het uitvoeren van postmortem radiologie indien nodig. Hier wordt in de module Competenties en een netwerk op in gegaan.

Op het gebied van postmortem radiologie bij foetussen/neonaten gelden de volgende aanbevelingen:

Volg het stroomschema zoals aangegeven.

Voor de keuze tussen postmortem MRI of CT lijkt MRI de voorkeur te hebben en berust het gebruik van CT vooralsnog op lokale ervaring.

Ontwikkel een lokaal protocol voor het uitvoeren van postmortem radiologie bij foetussen en neonaten.

Overwegingen

Allereerst is het van belang vast te stellen dat bijna alle hierboven genoemde publicaties uit centra komen die sterk gespecialiseerd zijn op het onderwerp postmortem radiologie bij foetussen/neonaten. Extra expertise van meerdere personen, uitstekende apparatuur en uitgebreide tijdinvestering maken dat deze studies niet direct toepasbaar zijn in de routine praktijk in Nederland.

Als ondergrens van de zwangerschapsduur wordt wisselend 22 of 24 weken gebruikt. Voor het doel van de uitgangsvraag is dit wellicht niet van groot belang, echter kunnen de populatiekenmerken wel verschillen aangezien in de groep van 22 tot 24 weken de foetussen voorkomen waarbij op basis van met echoscopisch onderzoek gevonden afwijkingen besloten is tot zwangerschapsafbreking. Als doodsoorzaak wordt dan meestal de verantwoordelijke aangeboren afwijking geregistreerd, terwijl het mechanisme van overlijden altijd de immature inductie van de baring is.

Samenvattend uit de literatuur blijkt zeker een waarde van radiologische postmortem diagnostiek voor het opsporen van afwijkingen bij foetussen en neonaten. Met name voor afwijkingen aan het centraal zenuwstelsel en skeletdysplasieën is dit belangrijk. Deze afwijkingen moeten dan in een algemene beoordeling (epicrise of audit) meegewogen worden in hoeverre deze oorzakelijk zijn geweest voor het overlijden en welke consequenties deze hebben bij de counseling van de ouders.

Twee belangrijke aspecten bepalen de manier waarop postmortem radiologie ingezet kan worden in de routine zorg. Ten eerste, de resultaten van echoscopisch onderzoek tijdens de zwangerschap geven richting aan of postmortem radiologie geïndiceerd is, en ten tweede, het wel of niet verkrijgen van toestemming van de ouders voor (gedeeltelijke) obductie.

Daarnaast is in de Nederlandse praktijk geavanceerd echoscopisch onderzoek (third level) en klinisch genetisch onderzoek gecentraliseerd in de perinatale centra en hun satellietcentra. Dit heeft als consequentie dat een echoscopisch onderzoek op het moment van vaststellen van foetale sterfte meestal in de tweede lijn verricht wordt.

Stroomschema

De volgende klinische scenario’s worden onderkend waar postmortem radiologie meerwaarde kan hebben. Er wordt verondersteld dat voor het handelen naar deze klinische scenario’s zowel de benodigde perinataal pathologische als radiologische expertise beschikbaar is. In het ‘Stroomschema postmortem radiologie bij foetale of neonatale sterfte’ (zie aanverwante producten) zijn deze scenario’s verwerkt in een stroomschema:

1. Foetale sterfte ante-partum, waarbij de 20-weken-echo (Structureel Echoscopisch Onderzoek (SEO)) geen afwijkingen vertoont en echoscopisch onderzoek ten tijde van het vaststellen van de vruchtdood geen aanwijzingen geeft voor aangeboren afwijkingen en waarbij er toestemming is voor obductie (inclusief schedelobductie en schouw):

>>> Geen indicatie voor verder postmortem radiologisch onderzoek (gezien obductie, geringe meerwaarde van PMMRI). PMMRI kan meerwaarde hebben bij het ontbreken van een schedelobductie.

2. Idem scenario 1, maar er is géén toestemming voor obductie.

>>> Meerwaarde beperkte obductie en postmortem radiologie bespreken, kleine opbrengst PMMRI.

3. Idem scenario 1, maar wél afwijkingen bij SEO of later echoscopisch onderzoek:

>>> Belang van obductie benadrukken, tevens advies voor aanvullend PMMRI, zeker bij vermoeden van centraal zenuwstelsel afwijkingen.

4. Idem scenario 3, maar geen (beperkte) obductie:

>>> Indicatie PMMRI en babygram gezien potentie tot diagnostische meerwaarde. Babygram bij verdenking op skeletafwijkingen bij prenatale echo of postnataal lichamelijk onderzoek.

5. Afbreking van de zwangerschap wegens congenitale afwijkingen.

>>> Indien diagnostiek gewenst ter bevestiging of vaststelling van de diagnose: indien (beperkte) obductie: PMMRI adviseren, met name bij centraal zenuwstelselafwijkingen.

6. Idem scenario 5, maar geen obductie.

>>> PMMRI en babygram (kans op mogelijk bijkomende skeletafwijking(en) is groter).

7. Durante partu sterfte e causa ignota

>>> Volledig onderzoek: obductie, PMMRI en babygram.

8. Neonatale sterfte.

>>> Gedurende ziekenhuisopname aansluitend aan partus in ziekenhuis: obductie en PMMRI adviseren, alleen als er klinische onduidelijkheden bestaan over de diagnose en/of het medisch handelen/klinisch beloop.

9. Bij onverwachte, onverklaarde, neonatale sterfte, na partus thuis, of na thuiskomst na ziekenhuis partus.

>>> Volledig diagnostisch traject (NODOK: tot 18 jaar, zie de module ‘Indicatiestelling bij kinderen’), obductie, skeletstatus, PMMRI of PMCT, in overleg met een NODOK arts.

Voor de technische en organisatorische aspecten van de verschillende scenario’s, zie de module ‘Organisatie van postmortem radiologie’.

Onderbouwing

Achtergrond

Onder perinatale sterfte wordt verstaan de geboorte van een levenloos kind vanaf 22 weken zwangerschapsduur of het overlijden van een levend geboren kind binnen één week of binnen 28 dagen (dit laatste is inclusief vroeg neonatale sterfte) na de geboorte. Deze module richt zich op alle overlijdens binnen 28 dagen postpartum. Het vinden van een doodsoorzaak is belangrijk voor de verwerking van het verlies voor de ouders en familie en ook voor het bepalen van een herhalingskans. Betrouwbare statistieken van sterfteoorzaken zijn tevens belangrijk voor epidemiologische redenen.

Naast eerste trimester aneuploidie screening (combinatietest en recent de NIPT) wordt structureel echoscopisch onderzoek (20-wekenecho) sinds 2007 aangeboden aan iedere zwangere in Nederland waardoor veel foetale afwijkingen reeds voor de geboorte opgespoord worden. Daarnaast worden zwangeren met een verhoogde kans op een echoscopisch opspoorbare foetale afwijking, of met een verdenking daarop bij echoscopie, verder aanvullend onderzoek aangeboden in een van de derde lijns echo centra (Geavanceerd Echoscopisch Onderzoek (GUO)). Postpartum onderzoek naar de doodsoorzaak bestond historisch bepaald uit een veelvoud van (vaak onnodige) diagnostiek. Inmiddels is er meer evidence ter onderbouwing van deze diagnostiek. Radiologisch onderzoek, met name het X-babygram en meer recent de postmortem MRI of CT worden nog steeds wisselend ingezet zonder duidelijke richtlijnen voor indicatie en techniek. Deze onderzoeken kunnen wel belangrijker worden, gezien de dalende trend in de toestemming voor obductie.

In dit deze module wordt ingegaan op de indicatiestelling en worden scenario’s voor de praktijk voorgesteld. Technische en organisatorische aspecten worden elders in deze richtlijn behandeld.

Conclusies

De bewijskracht voor de uitkomstmaten sensitiviteit en specificiteit van postmortem MRI is met één niveau verlaagd vanwege het geringe aantal patiënten in de studies (imprecisie) dat per type afwijking(en) is geincludeerd en vanwege het feit dat de onderzoeksresultaten verkregen zijn in een specialistische setting die in de dagelijkse praktijk vaak niet haalbaar is. De bewijskracht komt hierdoor uit op het niveau laag.

Sensitiviteit postmortem MRI cardiale afwijkingen

Laag

GRADE

PMMRI lijkt een hoge sensitiviteit te hebben in het aantonen van cardiale afwijkingen bij foetussen.

Bronnen (Taylor, 2014; Votino, 2012a)

Laag

GRADE

PMMRI lijkt een erg hoge specificiteit te hebben in het aantonen van cardiale afwijkingen bij foetussen.

Bronnen (Taylor, 2014; Votino, 2012a)

Sensitiviteit postmortem MRI neurologische afwijkingen

Laag

GRADE

PMMRI lijkt een sensitiviteit boven de 68% te hebben in het aantonen van neurologische afwijkingen bij foetussen.

Bronnen (Arthurs, 2015a)

Laag

GRADE

PMMRI lijkt een specificiteit boven de 74% te hebben in het aantonen van neurologische afwijkingen bij foetussen.

Bronnen (Arthurs, 2015a)

Sensitiviteit postmortem MRI abdominale afwijkingen

Laag

GRADE

PMMRI lijkt een lage sensitiviteit te hebben in het aantonen van abdominale afwijkingen bij foetussen.

Bronnen (Arthurs, 2015d)

Laag

GRADE

PMMRI lijkt een hoge specificiteit te hebben in het aantonen van abdominale afwijkingen bij foetussen.

Bronnen (Arthurs, 2015d)

Sensitiviteit postmortem MRI thoracale afwijkingen

Laag

GRADE

De sensitiviteit van PMMRI in het aantonen van verschillende foetale thoracale afwijkingen lijkt boven 64% te liggen.

Bronnen (Arthurs, 2014b)

Laag

GRADE

De specificiteit van PMMRI in het aantonen van foetale thoracale afwijkingen lijkt hoog te zijn.

Bronnen (Arthurs, 2014b)

De uitkomstmaten sensitiviteit en specificiteit van het babygram zijn met één niveau verlaagd omdat er maar één studie is gevonden die deze uitkomstmaten in de juiste populatie onderzocht heeft.

Sensitiviteit en specificiteit babygram bij vermoeden op skeletafwijkingen

Laag

GRADE

Het babygram/skeletstatus lijkt een hoge sensitiviteit en specificiteit te hebben in het benoemen van de specifieke skeletafwijking bij foetussen waarbij door prenataal echo onderzoek of postpartum schouwing reeds een vermoeden op skeletafwijkingen bestaat.

Bronnen (Kamphuis-van Ulzen, 2015)

De uitkomstmaten sensitiviteit en specificiteit van een minimaal invasieve obductie (MIA) zijn met één niveau verlaagd omdat maar één studie is gevonden die deze uitkomstmaten in de juiste populatie onderzocht heeft.

Sensitiviteit en specificiteit MIA

Laag

GRADE

MIA lijkt een hoge sensitiviteit en specificiteit te hebben in het aantonen van zowel infectieuze als niet-infectieuze pathologische afwijkingen als doodsoorzaak bij foetussen.

Bronnen (Thayyil, 2013a)

Samenvatting literatuur

I Postmortem MRI

Thayyil (2010) heeft een systematische literatuurreview uitgevoerd om de diagnostische accuratesse van postmortem MRI (PMMRI) bij patiënten van verschillende leeftijden aan te tonen. In vijf van de geïncludeerde studies betrof het foetussen die overleden na beëindiging van de zwangerschap, na een foetale sterfte of als pasgeborene (Hagmann, 2007; Widjaja, 2006; Alderliesten, 2003; Griffiths, 2003; Huisman, 2002). PMMRI werd ingezet om congenitale afwijkingen aan te tonen, waarna deze bevindingen werden vergeleken met de pathologische bevindingen bij een conventionele obductie. In twee van bovengenoemde studies ondergingen alle foetussen een whole body obductie nadat postmortem radiologie had plaatsgevonden.

De resultaten in deze systematische review zijn gepooled waarbij een sensitiviteit van 69% (56% tot 80%) en een specificiteit van 95% (88% tot 98%) werd gevonden voor het aantonen van klinisch significante afwijkingen met PMMRI in vergelijking tot obductie. Er is echter sprake van heterogeniteit in studieopzet, de studieopzet van de vijf studies is van slechte tot matige kwaliteit en het gaat om kleine studiepopulaties. Thayyil (2010) concludeert dat PMMRI potentieel wel een goed alternatief zou kunnen zijn. Om dit beter in kaart te brengen is door deze onderzoeksgroep de MaRIAS-studie opgezet.

MaRIAS

De Magnetic Resonance Imaging Autopsy Study (MaRIAS) was een grote, driejarige, prospectieve studie uit Engeland (Thayyil, 2011). Hierbij is een database met postmortem MRI-beelden uit 2007 tot 2011 van 123 kinderen onder de 16 jaar (42 neonaten <1 maand oud; 53 baby’s ≥1 maand tot 1 jaar oud; 28 kinderen ≥1 jaar tot <16 jaar oud) is onderzocht, om de effectiviteit van postmortem MRI aan te tonen voor het in beeld brengen/diagnosticeren van afwijkingen of doodsoorzaken in verschillende orgaanstelsels. De beelden zijn beoordeeld door een expertteam van op deelgebieden gespecialiseerde kinderradiologen, en vergeleken met de uitkomsten van een conventionele obductie, uitgevoerd door gespecialiseerde perinatale en kinderpathologen waarbij de radiologen geblindeerd waren voor de pathologische uitslagen en andersom.

Een sterk punt van de MaRIAS-studie is dat er gebruik gemaakt is van een grote database met gegevens van ongeselecteerde patiënten en het dubbelblinde studiedesign. Echter, de radiologische beelden en pathologische bevindingen in de studie zijn geïnterpreteerd door een zeer gespecialiseerd team in een tertiair ziekenhuis, terwijl in de dagelijkse praktijk de radiologische beelden niet altijd door een expertteam worden beoordeeld (Arthurs, 2015a; Thayyil, 2011). Onderstaand worden de resultaten van de verschillende studies die gebruik maakten van de MaRIAS-database toegelicht per orgaansysteem.

Cardiale afwijkingen

Taylor (2014) heeft bij foetussen (n=277) gekeken naar de diagnostische accuratesse van PMMRI in het aantonen van cardiale afwijkingen. Er worden een hoge sensitiviteit en specificiteit gevonden voor het aantonen van major en minor, structurele (in aanleg) en niet-structurele (verworven) hartafwijkingen bij foetussen. De algemene sensitiviteit bij hartafwijkingen bij foetussen onder de 24 weken zwangerschap is 82,4% (95% BI: 59,0 tot 93,8), de algemene specificiteit is 96,2% (95% BI: 91,3 tot 98,4). Bij doodgeboortes (vanaf 24 weken zwangerschap) zijn de sensitiviteit en specificiteit respectievelijk 83,3% (95% BI: 43,7t tot 97,0) en 94,1% (95% BI: 86,8 tot 97,4).

Votino (2012a) vergeleek de diagnostische accuratesse van high-field MRI (9,4T) met lower-field MRI magneten (1,5 en 3,0 T), en stereomicroscopische obductie (minimaal invasief) in het aantonen van hartafwijkingen bij 24 foetussen onder de 20 weken. De foetussen zijn ingedeeld in vier leeftijdscategorieën voor analyse. Het hart is in beeld gebracht met behulp van verschillende MRI-systemen om te onderzoeken of er verschillen aan te tonen zijn in hoe goed bepaalde structuren van het hart en de uitstroom van het hart in beeld te brengen zijn. In onderstaande tabel zijn de resultaten weergegeven (tabel 1). Hierbij geeft 0 van de 6 bijvoorbeeld aan dat bij 0 van de 6 onderzochte foetussen een hartstructuur aangetoond kon worden met behulp van MRI.

Tabel 1 Aantallen foetussen per leeftijd waarbij verschillende hartstructuren met MRI in beeld gebracht konden worden

MRI systeem	Leeftijd (weken)	Situs	Vierkamer view	Outflow tracts	Aortaboog	Systemische aderen
1.5 T	11.0-14.0	0/6	0/6	0/6	0/6	0/6
	14.1-16.0	7/10	0/10	0/10	0/10	0/10
	16.1-20.0	8/8	6/8	0/8	0/8	0/8
	Totaal	15/24 (62,5%)	6/24 (25,0%)	0/24 (0%)	0/24 (0%)	0/24 (0%)
3.0 T	11.0-14.0	0/6	0/6	0/6	0/6	0/6
	14.1-16.0	9/10	4/10	0/10	0/10	0/10
	16.1-20.0	8/8	7/8	1/8	0/8	0/8
	Totaal	17/24 (70,8%)	11/24 (45,8%)	1/24 (4,2%)	0/24 (0%)	0/24 (0%)
9.4 T	11.0-14.0	6/6	6/6	6/6	4/6	3/6
	14.1-16.0	10/10	10/10	10/10	8/10	8/10
	16.1-20.0	8/8	8/8	8/8	8/8	8/8
	Totaal	24/24 (100%)	24/24 (100%)	24/24 (100%)	20/24(83,3%)	19/24 (79,2%)

De sensitiviteit van PMMRI (9.4 T) in het in beeld brengen van abnormaliteiten aan het outflow tract was 75% (95%BI: 20,3 tot 95,9%); de specificiteit was 100% (95%BI: 83,3 tot 100,0%).

Voor het in beeld brengen van de ligging van het hart en eventuele afwijkingen aan de aortaboog en aderen waren sensitiviteit en specificiteit beiden 100%; indien visualisatie mogelijk was.

Neurologische afwijkingen

Arthurs (2015a) onderzocht de MaRIAS resultaten voor de diagnostische accuratesse van PMMRI in het aantonen van neurologische afwijkingen bij foetussen. Er werd gekeken naar tekenen van intracraniale bloedingen, congenitale hersenmalformaties, ischemische hersenschade, diffuse hersenschade, cerebellitis en witte stof laesies. Bij alle foetussen onder de 24 weken oud werd er een hoge sensitiviteit en specificiteit gevonden voor bovengenoemde afwijkingen, behalve bij ischemische hersenschade die tijdens de geboorte is ontstaan (tabel 2).

Tabel 2 Sensitiviteit en specificiteit neurologische afwijkingen

Afwijkingen:	Sensitiviteit	Specificiteit
Cerebrale malformaties	88,4%	95,2%
Grote intracraniale bloedingen	100%	99,1%
Algehele hersenpathologie	87,5%	74,1%
Antemortem ischemische schade	68%	-

Thoracale afwijkingen

Arthurs (2014b) onderzocht het aantonen van niet-cardiale thoracale afwijkingen (zoals longontsteking of pulmonaire hypoplasie), ook met behulp van de MaRIAS-database, bij 277 foetussen. De sensitiviteit en specificiteit van PMMRI waren respectievelijk 30% en 96% bij foetussen onder de 24 weken en respectievelijk 37,5% en 88,2% bij foetussen boven de 24 weken oud. Deze lage sensitiviteit en hoge specificiteit lijken aan te geven dat PMMRI met name geschikt is om thoracale afwijkingen aan te tonen. Infectie en pneumonie waren moeilijk aan te tonen met PMMRI.

Abdominale afwijkingen

Arthurs (2015d) onderzocht de diagnostische accuratesse van postmortem MRI bij abdominale afwijkingen bij 250 foetussen. Onder de 24 weken werd een sensitiviteit van 77,1% gevonden (95%BI: 61,0 tot 87,9) en een specificiteit van 95,1% (95%BI: 89,9 tot 97,7). Boven de 24 weken werd een sensitiviteit van 64,7% (95%BI: 41,3 tot 82,7) en een specificiteit van 89,3% (95%BI: 80,3 tot 94,5) gevonden. PMMRI bleek het meest sensitief in het aantonen van miltafwijkingen met een sensitiviteit van 100%, gevolgd door nietafwijkingen met een sensitiviteit van 80% (tabel 3).

Tabel 3 Sensitiviteit en specificiteit abdominale afwijkingen

Afwijkingen	Sensitiviteit	Specificiteit
Intestinaal	50,0%	95,2%
Renaal	80,0%	98,6%
Adrenaal	55,6%	98,9%
Lever	50,0%	100,0%
Milt	100,0%	99,6%

II Postmortem CT

Vergelijking postmortem MRI met postmortem CT

In een studie van Arthurs zijn PMMRI en PMCT beiden met obductie vergeleken en met elkaar (Arthurs, 2015b). Foetussen ondergingen zowel een postmortem CT-scan als een postmortem MRI-scan en een obductie. Hoewel de auteurs beschrijven dat bij foetussen onder de 24 weken zwangerschap PMMRI twee keer zoveel diagnoses laat zien, is een groot deel van de uitslagen niet-diagnostisch (op basis van beeldkwaliteit en detail kon normaal niet van afwijkend worden onderscheiden door de radioloog, in de studie en tabellen aangeduid met ND). Bij foetussen boven de 24 weken blijken PMCT en PMMRI even goed in het aantonen van diagnosen in verschillende orgaansystemen. Bij beide leeftijdsgroepen en bij zowel PMCT als PMMRI werd een specificiteit van 100% gerapporteerd. Daarnaast is er ook gekeken naar de verschillende orgaansystemen (tabel 4, 5 en 6).

Tabel 4 Diagnostische accuratesse van PMCT vs. obductie en PMMRI versus obductie per leeftijdsgroep

		ND	TP/FP	FN/TN	Sensitiviteit (%) (95%BI)	Specificiteit (%) (95%BI)
F <24 weken (n=35)	PMCT	14	5/0	13/3	27,8 (12,5; 50,9)	100% (43,9; 100)
	PMMRI	4	10/0	15/6	40,0 (23,4; 59,3)	100% (61,0; 100)
F >24 weken (n=18)	PMCT	4	4/0	4/6	50,0 (21,5; 78,5)	100% (61,0; 100)
	PMMRI	0	5/0	5/8	50,0 (27,3; 76,3)	100% (67,6; 100)

ND=niet-diagnostisch, TP=terecht-positief; FP=fout-positief; FN=fout-negatief; TN=terecht-negatief

Tabel 5 Diagnostische accuratesse van PMCT vs. obductie en PMMRI versus obductie per orgaansysteem bij foetussen <24 weken

		ND	TP/FP	FN/TN	Sensitiviteit (%) (95%BI)	Specificiteit (%) (95%BI)
Cardiaal (n=35)	PMCT	29*	0/0	0/6	-	100 (61,0; 100)
	PMMRI	4	3/4	0/24	100 (43,9; 100)	85,7 (68,5; 94,3)
Neurologisch (n=35)	PMCT	14**	3/6	0/12	100 (43,9; 100)	66,7 (43,7; 83,7)
	PMMRI	8	5/10	1/11	83,3 (43,6; 97,0)	52,4 (32,4; 71,7)
Thoracaal (n=35)	PMCT	30*	0/0	1/4	0,0 (0; 79,3)	100 (51,0; 100)
	PMMRI	8	1/1	4/21	20,0 (3,6; 62,4)	95,5 (78,2; 99,2)
Abdominaal (n=35)	PMCT	27*	0/0	1/7	0,0 (0; 79,3)	100 (64,6; 100)
	PMMRI	6	2/0	3/14	40,0 (11,8; 76,9)	100 (86,2; 100)
Musculoskeletaal (n=35)	PMCT	1	3/0	1/30	75,0 (30,1; 95,4)	100 (88,6; 100)
	PMMRI	2	3/0	2/28	60,0 (23,1; 88,2)	100 (87,9; 100)
Overall (n=175)	PMCT	101*	6/6	3/59	66,7 (35,4; 87,9)	90,8 (81,3; 95,7)
Overall (n=175)	PMMRI	28	14/15	10/108	58,3 (38,8; 75,5)	87,8 (80,9; 92,5)

ND=niet-diagnostisch, TP=terecht-positief; FP=fout-positief; FN=fout-negatief; TN=terecht-negatief

* p<0.005 bij gebruik van McNemar’s test voor het onderzoeken van verschil in beeldvormingmodaliteiten

** p<0.05

Tabel 6 Diagnostische accuratesse van PMCT vs. obductie en PMMRI versus obductie per orgaansysteem bij foetussen >24 weken

		ND	TP/FP	FN/TN	Sensitiviteit (%) (95%BI)	Specificiteit (%) (95%BI)
Abdomen (n=18)	PMCT	11*	1/2	0/4	100 (20,7; 100)	66,7 (30,0; 90,3)
	PMMRI	0	4/1	0/13	100 (51,0; 100)	92,9 (68,5; 98,7)
Cardiaal (n=18)	PMCT	10*	1/0	0/7	100 (20,7; 100)	100 (64,6; 100)
	PMMRI	0	3/0	0/15	100 (43,9; 100)	100 (79,6; 100)
Thorax (n=18)	PMCT	11*	2/1	0/4	100 (34,2; 100)	80,0 (37,6; 96,4)
	PMMRI	0	2/2	1/13	66,7 (20,8; 93,9)	86,7 (62,1; 96,3)
Musculoskeletaal (n=18)	PMCT	0	0/0	1/17	0,0 (0; 79,3)	100 (81,6; 100)
	PMMRI	0	0/0	1/17	0,0 (0; 79,3)	100 (81,6; 100)
Neurologisch (n=18)	PMCT	5*	4/0	4/5	50,0 (21,5; 78,5)	100 (56,6; 100)
	PMMRI	0	6/3	2/7	75,0 (40,9; 92,9)	70,0 (39,7; 89,2)
Overall (n=90)	PMCT	37*	8/3	5/37	61,5 (35,5; 82,3)	92,5 (80,1; 97,4)
Overall (n=90)	PMMRI	0	15/6	4/65	78,9 (56,7; 91,5)	91,5 (82,8; 96,1)

ND=niet-diagnostisch; TP=terecht-positief; FP=fout-positief; FN=fout-negatief; TN=terecht-negatief

* p<0.005 bij gebruik van McNemar’s test voor het onderzoeken van verschil in beeldvormingmodaliteiten

De auteurs concluderen dat PMMRI de methode van eerste keuze methode is voor perinataal postmortem onderzoek, maar dat in specifieke klinische situaties additionele beeldvorming aangewezen is.

III Babygram/foetale skeletstatus

In een retrospectieve studie van Kamphuis-van Ulzen (2015) is onderzocht wat de indicaties zijn voor een foetale postmortem skeletal survey (FPSS), ofwel een babygram. In deze studie is bij 337 foetussen een FPSS uitgevoerd, vergeleken met de einddiagnose van een skeletale afwijking (waar verricht obductie, genetisch onderzoek, ander prenataal onderzoek). De sensitiviteit van de FPSS in het aantonen van skeletafwijkingen (malformaties of dysplasieën) was 100%; de specificiteit 97%. Er werd geconcludeerd dat de meerderheid van de babygrammen niet bijdraagt aan het diagnostische proces omdat er in de meeste gevallen geen of geen belangrijke skeletafwijkingen zijn. Als er wel multiple skeletmalformaties worden gezien met een prenatale echo of met postmortem lichamelijk onderzoek, bijvoorbeeld bij vermoeden op een syndromale afwijking of een skeletdysplasie, dan is dat een indicatie voor een diagnostische FPSS.

IV Minimaal invasief vekregen lichaamsmateriaal

Thayyil (2013a) heeft niet alleen PMMRI vergeleken met conventionele obductie, maar ook minimaal invasieve obductie (Minimal Invasive Autopsy (MIA)). Hieronder werd in deze studie een postmortem onderzoek verstaan zonder incisies maar waarbij wel bloed werd verzameld door middel van een naald, en placenta onderzoek.

Ook in deze studie is gebruik gemaakt van data uit de MaRIAS-studie. Thayyil (2013a) vond een sensitiviteit van 100% (97.2 tot 100.0) en een specificiteit van 97,8% (88.4 tot 99.6) voor het aantonen van cardiovasculaire, pulmonaire, abdominale, musculoskeletale of zenuwstelsel abnormaliteiten als doodsoorzaak bij foetussen onder de 24 weken zwangerschap (n=176). De sensitiviteit en specificiteit bij foetussen ouder dan 24 weken zwangerschap (n=91) zijn respectievelijk 95.9% (95% BI: 86.3 tot 98.9) en 95.2% (95% BI: 84.2 tot 98.7).

Voor het aantonen van niet-infectieuze pathologische abnormaliteiten werd bij beide groepen foetussen zowel een sensitiviteit en specificiteit gevonden van boven de 95%. Bij foetussen boven de 24 weken zwangerschap werd een sensitiviteit van 80% (95% BI: 37,6 tot 96,4) beschreven in het aantonen van infectieuze afwijkingen.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende wetenschappelijke vraagstelling:

Wat zijn de sensitiviteit en specificiteit van verschillende methoden van postmortem radiologie bij foetussen/neonaten in de leeftijd tot 28 dagen postpartum in het aantonen van de doodsoorzaak, vergeleken met obductie?

Wat is de waarde en de beperking van postmortem radiologie bij foetussen/neonaten tot de leeftijd van 28 dagen oud?

P foetussen/neonaten tot 28 dagen oud;

I postmortem radiologie;

C obductie;

O sensitiviteit en/of specificiteit.

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte sensitiviteit en specificiteit belangrijke uitkomstmaten.

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (OVID) en Embase is met relevante zoektermen gezocht naar studies gepubliceerd vanaf 2000 die de waarde en beperkingen van postmortem radiologisch onderzoek bij foetussen of neonaten vergelijken met obductie. Er werden op voorhand geen radiologische methoden of diagnoses uitgesloten. Literatuur over niet-natuurlijk overlijden is deels uitgesloten wanneer het uitsluitend forensisch onderzoek betrof, omdat in deze richtlijn de klinische postmortem radiologie wordt beschreven. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording.

De literatuurzoekactie leverde in totaal 268 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: (systematische) reviews of andere studiedesigns, met exclusie van case reports, waarbij de sensitiviteit en specificiteit van postmortem radiologie bij foetussen/neonaten werd onderzocht. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 67 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 56 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording) en 11 studies definitief geselecteerd.

Veertien onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidence-tabellen. Beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias tabellen.

De geselecteerde literatuur richt zich op postmortem MRI, postmortem CT en röntgenologisch onderzoek van het skelet, vaak babygram genoemd. Andere postmortem radiologische methoden zijn vanwege gebrek aan geschikte literatuur buiten beschouwing gelaten in deze module.

Referenties

Arthurs OJ, Guy A, Thayyil S, Wade A, Jones R, Norman W, et al. Comparison of diagnostic performance for perinatal and paediatric post-mortem imaging: CT versus MRI. Eur Radiol. 2015b.
Arthurs OJ, Thayyil S, Addison S, Wade A, Jones R, Norman W, et al. Diagnostic accuracy of postmortem MRI for musculoskeletal abnormalities in fetuses and children. Prenat Diagn. 2014b;34(13):1254-61.
Arthurs OJ, Thayyil S, Olsen OE, Addison S, Wade A, Jones R, et al. Diagnostic accuracy of post-mortem MRI for thoracic abnormalities in fetuses and children. Eur Radiol. 2014b;24(11):2876-84.
Arthurs OJ, Thayyil S, Owens CM, Olsen OE, Wade A, Addison S, et al. Diagnostic accuracy of post mortem MRI for abdominal abnormalities in foetuses and children. Eur J Radiol. 2015d;84(3):474-81.
Arthurs OJ, Thayyil S, Pauliah SS, Jacques TS, Chong WK, Gunny R, et al. Diagnostic accuracy and limitations of post-mortem MRI for neurological abnormalities in fetuses and children. Clin Radiol. 2015a;70(8):872-80
Kamphuis-Van Ulzen K, Koopmanschap DHJLM, Marcelis CLM, Van Vugt JMG, Klein WM. When is a post-mortem skeletal survey of the fetus indicated, and when not? Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine. 2016;29(6):991-7.
Taylor AM, Sebire NJ, Ashworth MT, Schievano S, Scott RJ, Wade A, et al. Postmortem cardiovascular magnetic resonance imaging in fetuses and children: a masked comparison study with conventional autopsy. Circulation. 2014;129(19):1937-44.
Thayyil S, Chandrasekaran M, Chitty LS, Wade A, Skordis-Worrall J, Bennett-Britton I, et al. Diagnostic accuracy of post-mortem magnetic resonance imaging in fetuses, children and adults: a systematic review. Eur J Radiol. 2010;75(1):e142-8.
Thayyil S, Sebire NJ, Chitty LS, Wade A, Chong W, Olsen O, et al. Post-mortem MRI versus conventional autopsy in fetuses and children: a prospective validation study.[Erratum appears in Lancet. 2013 Jul 20;382(9888):208], [Erratum appears in Lancet. 2013 Dec 14;382(9909):1980]. Lancet. 2013;382(9888):223-33.
Thayyil S, Sebire NJ, Chitty LS, Wade A, Olsen O, Gunny RS, et al. Post mortem magnetic resonance imaging in the fetus, infant and child: a comparative study with conventional autopsy (MaRIAS Protocol). BMC Pediatr. 2011;11:120.
Votino C, Jani J, Verhoye M, Bessieres B, Fierens Y, Segers V, et al. Postmortem examination of human fetal hearts at or below 20 weeks' gestation: a comparison of high-field MRI at 9.4 T with lower-field MRI magnets and stereomicroscopic autopsy. Ultrasound Obstet Gynecol. 2012;40(4):437-44.

Evidence tabellen

For systematic reviews of diagnostic test accuracy studies

Research question

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Index test

(test of interest)

Reference test

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Thayyil, 2010

Systematic review

Literature search from January 1990 up to March 2009

5 articles about foetuses were included;

A: Huisman, 2002

B: Alderliesten, 2003

C: Griffiths, 2003

D: Hagmann, 2007

E: Widjaja, 2006

Study design: A-C: prospective design, D, E: Unclear

Setting and Country: Great Ormond Street Hospital and

University College Hospital, England

Source of funding and conflicts of interest: This work was undertaken at Great Ormond Street Hospital and University College Hospital, London who received a proportion of funding from the United Kingdom Department of Health’s NIHR Biomedical Research Centres funding scheme. ST is funded by the

UK Department of Health and Comprehensive Biomedical Research

Centre, University College Hospital. AMT is funded by the National Institute of Health Research (NIHR) (SRF/08/01/018). NJR, NJS and JSW are funded by Higher Education Funding Council for England.

None of the authors of this manuscript have any conflict of interest.

Inclusion criteria SR: not mentioned.

Exclusion criteria SR: Studies that were reported only as conference abstracts

were not included. Case reports and case series of less than 5 cases,

and studies examining forensic cases were excluded.

5 studies included

Important patient characteristics:

146 foetuses;

N, mean age

A: 10, Fetus termination of pregnancy (ToP)

B: 34, Fetus ToP, miscarriages

C: 40, Fetus 24 weeks ToP and miscarriages

D: 37, Fetus ToP and miscarriages, and newborns

E: 11 Fetus ToP cases; 30 controls

Organs examined:

A: Whole body

B: Whole body

C: Brain and spine

D: Kidneys

E: Spine

Type of lesions reported:

A: Congenital malformations

B: Congenital malformations

C: Congenital malformations

D: Congenital malformations

E: Congenital malformations

Postmortem MR imaging

MR sequence:

A: 1.5 T, 2D T1 and

T2-W

B: T MR, 2D T1-W in

16, 2D T2-W in 10

C: 1.5 T, 2D T2-W

D: 1.5 T, 2D T2-W

E: 1.5 T, 2D T2-W

Autopsy

No follow-up

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

Sensitivity; specificity

A: 0,60 (0,26-0,88); 0,50 (0,00-1,00)

B: 0,91 (0,41-1,00); 0,97 (0,84-1,00)

C: 0,91 (0,59-1,00); 0,98 (0,86-1,00)

D: 0,21 (0,05-0,51); 0,96 (0,68-1,00)

E: 0,89 (0,67-0,99); 0,85 (0,55-0,98)

Pooled data from all 5 studies on fetuses showed an overall sensitivity of 69% (95% CI–56%, 80%) and specificity of 95% (95% CI–88%, 98%);for detection of the most clinically significant abnormality.

Table of quality assessment for systematic reviews of diagnostic studies

Based on AMSTAR checklist (Shea et al.; 2007, BMC Methodol 7: 10; doi:10.1186/1471-2288-7-10) and PRISMA checklist (Moher et al 2009, PLoS Med 6: e1000097; doi:10.1371/journal.pmed1000097)

Research question:

Study

First author, year

Appropriate and clearly focused question?¹

Yes/no/unclear

Comprehensive and systematic literature search?²

Yes/no/unclear

Description of included and excluded studies?³

Yes/no/unclear

Description of relevant characteristics of included studies?⁴

Yes/no/unclear

Assessment of scientific quality of included studies?⁵

Yes/no/unclear

Enough similarities between studies to make combining them reasonable?⁶

Yes/no/unclear

Potential risk of publication bias taken into account?⁷

Yes/no/unclear

Potential conflicts of interest reported?⁸

Yes/no/unclear

Thayyil, 2010

Yes

Research question (PICO) and inclusion criteria should be appropriate (in relation to the research question to be answered in the clinical guideline) and predefined
Search period and strategy should be described; at least Medline searched
Potentially relevant studies that are excluded at final selection (after reading the full text) should be referenced with reasons
Characteristics of individual studies relevant to the research question (PICO) should be reported
Quality of individual studies should be assessed using a quality scoring tool or checklist (preferably QUADAS-2; COSMIN checklist for measuring instruments) and taken into account in the evidence synthesis
Clinical and statistical heterogeneity should be assessed; clinical: enough similarities in patient characteristics, diagnostic tests (strategy) to allow pooling? For pooled data: at least 5 studies available for pooling; assessment of statistical heterogeneity and, more importantly (see Note), assessment of the reasons for heterogeneity (if present)? Note: sensitivity and specificity depend on the situation in which the test is being used and the thresholds that have been set, and sensitivity and specificity are correlated; therefore, the use of heterogeneity statistics (p-values; I2) is problematic, and rather than testing whether heterogeneity is present, heterogeneity should be assessed by eye-balling (degree of overlap of confidence intervals in Forest plot), and the reasons for heterogeneity should be examined.
There is no clear evidence for publication bias in diagnostic studies, and an ongoing discussion on which statistical method should be used. Tests to identify publication bias are likely to give false-positive results, among available tests, Deeks’ test is most valid. Irrespective of the use of statistical methods, you may score “Yes” if the authors discuss the potential risk of publication bias.
Sources of support (including commercial co-authorship) should be reported in both the systematic review and the included studies. Note: To get a “yes,” source of funding or support must be indicated for the systematic review AND for each of the included studies.

For diagnostic test accuracy studies

Research question: What is the diagnostic accuracy of postmortem radiology in foetuses/neonates < 1 month old?

Study reference	Study characteristics	Patient characteristics	Index test (test of interest)	Reference test	Follow-up	Outcome measures and effect size	Comments
PMMRI
Arthurs, 2015a	Type of study: Prospective study design, MaRIAS Protocol Setting: Great Ormond Street Hospital for Children and University College Hospital, London. Country: UK Conflicts of interest: None mentioned	Inclusion criteria: All fetuses and children (_16 years) undergoing conventional autopsy were eligible for recruitment. Exclusion criteria: Cases were excluded if consent was not available or if PMMRI could not be performed before autopsy N= 277 fetuses Mean age ± SD: 185 were fetal cases < 24 weeks of gestation; 92 fetuses > 24 weeks gestation up to term Neurological abnormalities	Non-invasive cerebral post-mortem magnetic resonance imaging (PMMRI)	Conventional autopsy	Time between the index test en reference test: No patient’s autopsy was delayed for a PMMRI, but the PMMRI was performed during the natural time interval between death and autopsy.	Sensitivity (%(95%CI)); specificity(%(95%CI): - Detection of ischaemic brain injury: - Fetuses <24 wg: - ; 100% (97.2-100) - Fetuses >24 wg: 30% (10.8 – 60.3); 90.4% (81.4-95.3) Detection of major intracranial bleed - Fetuses <24 wg: 100% (20.7-100); 98.5% (94.7-99.6) - Fetuses >24 wg: 100% (20.7-100); 100% (95.5-100) Detection of brain malformations - Fetuses <24 wg: 85.7% (68.5-94.3); 89.7% (82.5-94.2) - Fetuses >24 wg: 90% (59.6-98.2); 95.9% (88.6-98.6) Detection of minor intracranial bleed - Fetuses <24 wg: 100% (20.7-100); 86.6% (79.8-91.3) - Fetuses >24 wg: 80% (37.6-96.4); 98.7% (93.1-99.8) Detection of overall brain pathology - Fetuses <24 wg: 87.1% (71.1-94.9); 69.2% (59.9-77.1) - Fetuses >24 wg: 71% (53.4-83.9); 76.9% (63.9-86.3)	PMMRI is an accurate investigational technique for identifying significant neuropathology in fetuses and children, and may provide important information even in cases where autolysis prevents formal neuropathological examination; however, PMMRI is less sensitive at detecting hypoxiceischaemic brain injury, and may not detect rarer disorders not encountered in this study.
Taylor, 2014	Type of study: Prospective study design, MaRIAS Protocol Setting: Great Ormond Street Hospital for Children or University College London Hospitals Country: UK Conflicts of interest: None	Inclusion criteria: All fetuses undergoing conventional autopsy were eligible for recruitment. Exclusion criteria: Cases were excluded if consent was not available or if CMR could not be performed before autopsy. N= 277 fetuses Mean age ± SD: 185 were fetal cases < 24 weeks of gestation; 92 fetuses > 24 weeks gestation up to term	Postmortem cardiovascular MRI	Conventional autopsy		Sensitivity (%(95%CI)); specificity(%(95%CI): For detection of any heart disease: - Fetus ≤ 24 weeks: 82.4 (59.0–93.8); 96.2 (91.3–98.4) - Stillborn (24 weeks to term): 83.3 (43.7–97.0); 94.1 (86.8–97.4)	We have shown that 3D post-mortem CMR imaging can provide equivalent structural information to that of conventional autopsy in the majority of larger fetuses, newborns and children. This technique may have a major role in developing less invasive autopsy methods. Moreover, routine use of post mortem CMR imaging as an adjuvant to conventional autopsy may increase the yield from conventional autopsy.
Arthurs, 2014b	Type of study: Prospective study design, MaRIAS Protocol Setting: Great Ormond Street Hospital for Children and University College Hospital, London Country: UK Conflicts of interest: None	Inclusion criteria: All fetuses undergoing conventional autopsy were eligible for recruitment. Exclusion criteria: Cases were excluded if consent was not available or if PMMR could not be performed before autopsy. N= 277 fetuses Mean age ± SD: 185 were fetal cases < 24 weeks of gestation; 92 fetuses > 24 weeks gestation up to term Thoracic abnormalities	Postmortem MRI	Conventional autopsy		Sensitivity (%(95%CI)); specificity(%(95%CI): - Fetuses < 24 wks: 30.3 (1.4, 47.3); 96.0 (91.0-98.3) - Fetuses > 24 wks and stillbirths: 37.5% (18.5, 61.4); 88.2 (79.0, 93.6)	PMMR was most sensitive at detecting anatomical abnormalities, including pleural effusions and lung or thoracic hypoplasia, but particularly poor at detecting infection. PMMR currently has relatively poor diagnostic detection rates for the commonest intra-thoracic pathologies identified at autopsy in fetuses and children, including infection and haemorrhage. The relatively high negative predictive value suggests that normal thoracic appearances at PMMR excludes the majority of important thoracic lesions at autopsy, and so could be useful in the context of minimally invasive autopsy for excluding non-cardiac thoracic bnormalities.
Thayyil, 2011	Type of study: Prospective validation study, MaRIAS Protocol Setting: Great Ormond Street Hospital for Children and University College London Hospital Country: UK Conflicts of interest: The authors declare that they have no competing interests	Inclusion criteria: All fetuses undergoing conventional autopsy were eligible for recruitment. Exclusion criteria: Cases were excluded if consent was not available or if PMMR could not be performed before autopsy. N= 400 fetuses, newborns and children; 277 foetuses Mean age ± SD: 185 were fetal cases < 24 weeks of gestation; 92 fetuses > 24 weeks gestation up to term	Postmortem MRI	Conventional autopsy		Sensitivity (%(95%CI)); specificity(%(95%CI): Not mentioned; description of the MarRIAS protocol
Arthurs, 2015d	Type of study: Prospective validation study, MaRIAS Protocol Setting: Great Ormond Street Hospital for Children and University College London Hospital Country: UK Conflicts of interest: The authors declare that they have no competing interests	Inclusion criteria: All foetuses and children (≤16 years) undergoing conventional autopsy were eligible for recruitment. Exclusion criteria: Cases were excluded if consent was not available or if PMMR could not be performed before autopsy. N= 277 foetuses Mean age ± SD: 185 were fetal cases < 24 weeks of gestation; 92 fetuses > 24 weeks gestation up to term Abdominal abnormalities	Postmortem MRI	Conventional autopsy	Mean (SD) time between death/delivery and PMMR was 4.5 (2.5) days.	Sensitivity (%(95%CI)); specificity(%(95%CI): - Foetuses <24 weeks: 77.1% [61.0, 87.9]; 95.1% [89.8, 97.7] - Foetuses >24 weeks and stillbirths: 64.7% [41.3, 82.7]; 89.3% [80.3, 94.5]	PMMR was most sensitive at detecting renal abnormalities, identifying 20 out of 25 lesions (sensitivity 80%, overall concordance 97%; Table 2), but performed poorly for adrenal, liver and intestinal abnormalities
Votino, 2012a	Type of study: Prospective study Setting: University Hospital Brussels, Belgium Country: Belgium Conflicts of interest: None mentioned	Inclusion criteria: (1) fetuses at or below 20 weeks’ gestation, diagnosed with any structural abnormality on prenatal ultrasound, and after parental counseling if parents opted for termination of pregnancy; (2) fetuses at or below 20 weeks’ gestation, deriving from spontaneous miscarriage, that still had a detectable fetal heart beat on prenatal ultrasound when the patient was admitted to hospital. N= 24, including 10 fetuses with cardiac abnormalities Mean age ± SD: 15.3 (11.5–20.0) weeks	Postmortem MRI	Invasive stereomicroscopic autopsy		Sensitivity (%(95%CI)); specificity(%(95%CI): - For detecting an abnormality of the four-chamber view using high-field MRI at 9.4 T: 66.7% (30.1-92.1); 80.0% (51.9-95.4) - For abnormalities of the outflow tracts: 75.0% (20.3-95.9); 100.0% (83.3-100) When visualization was possible, sensitivity and specificity were 100% for the situs of the heart and abnormalities of the aortic arch and the systemic veins.	The data of this study demonstrate that the use of high-field MRI at 9.4 T can visualize details of fetal cardiac structures in nearly all cases from as early as 11 weeks’ gestation. Conversely, in most cases low-field MRI at 1.5 or 3.0 T was unable to visualize cardiac structures before 16 weeks’ gestation and could only visualize the four chamber view beyond 16 weeks.
PMCT and PMMRI
Arthurs, 2015b	Type of study: Prospective study design, MaRIAS Protocol Setting: Great Ormond Street Hospital for Children and University College Hospital, London. Country: UK Conflicts of interest: None mentioned	Inclusion criteria: All cases for which parental consent for conventional autopsy was available, including consent for post-mortem imaging. Exclusion criteria: None N= 53 fetuses Mean age ± SD: 35 fetuses ≤ 24 weeks gestation( (mean gestation 19,35±2,55 weeks); 18 fetuses > 24 weeks gestation (mean gestation 33,14±5,24 weeks)	Postmortem CT, postmortem MRI	Conventional autopsy		Sensitivity (%(95%CI)); specificity(%(95%CI): -Fetuses ≤ 24 weeks: PM-CT: 27.8% (12.5-50.9); 100% (43.9-100) PM-MRI: 40% (23.4-59.3); 100% (61.0-100) -Fetuses > 24 weeks: PM-CT: 50% (21.5-78.5); 100% (61.0-100) MP-MRI: 50% (23.7-76.3); 100% (56.6-100) PMCT performance was particularly poor in foetuses < 24 weeks, with at least one quarter PMCT being overall non-diagnostic. Twice as many diagnoses (true positives) were made on PMMR than PMCT in foetuses < 24 weeks (10 versus 5). Performance was similar between PMCT and PMMR in older foetuses.	PM-CT is compared to autopsy, PM-MRI is compared to autopsy and PM-CT and PM-MRI are compared to each other. Unenhanced PMCT has limited value in detection of major pathology primarily because of poor-quality non-diagnostic fetal images. On this basis, PMMR should be the modality of choice for non-invasive PM imaging in foetuses and children. The findings of this study demonstrate that PMMR detects more lesions than PMCT for perinatal PM examinations across a range of clinical circumstances, although neither is currently adequate to replace autopsy at this diagnostic level.
FPSS
Kamphuis-Van Ulzen, 2016	Type of study: Retrospective study Setting: tertiary referral and university hospital in the Netherlands Country: the Netherlands Conflicts of interest: All authors have no declaration of interest.	Inclusion criteria: fetal and perinatal deaths. FPSS were included if they were made routinely and digitally from 2002 onwards up to 2012. Exclusion criteria: neonates who deceased 8 or more days after birth. Fetuses aborted for non-medical reasons did not undergo post-mortem investigations and thus were not included in this study. N= 337 Mean age ± SD: The overall gestational age (GA) ranged from 12 weeks and 5 days to 41 weeks and 1 day. The mean GA was 25.9 weeks (SD 7.5 weeks).	Fetal post-mortem skeletal survey (FPSS)	Conventional autopsy		The sensitivity of the routine FPSS for skeletal disorder was 100%, specificity 97%
MIA
Thayyil, 2013a	Type of study: Prospective validation study, MaRIAS Protocol Setting: Great Ormond Street Hospital for Children and University College London Hospital Country: UK Conflicts of interest: Authors declare to have no conflicts of interest	Inclusion criteria: cases with parental consent for conventional autopsy available (MaRIAS protocol) Exclusion criteria: We excluded cases with no available consent or for which MRI could not be done before autopsy. N= 277 fetuses Mean age ± SD: 185 were fetal cases < 24 weeks of gestation; 92 fetuses > 24 weeks gestation up to term	Postmortem MRI or minimally invasive autopsy (MIA) Minimally invasive autopsy is defined as a postmortem investigation with no incisions or dissection, but with post-mortem blood sampling via needle puncture. This procedure included a review of the cases’ clinical history and a summary of the relevant antemortem information, external examination, postmortem MRI and other post-mortem imaging, genetic and metabolic tests (antemortem or post-mortem blood sampling), and examination of the placenta or placental tissue. The minimally invasive procedure did not include histological tissue sampling by percutaneous biopsy.	Conventional autopsy		Sensitivity (%(95%CI)); specificity(%(95%CI): MIA: Detection of major pathological abnormality or cause of death in all cases: - Fetuses ≤24 weeks: 100% (97.2–100); 97. 8% (88.4–99.6) - Fetuses >24 weeks: 95.9% (86.3–98.9); 95.2% (84.2–98.7) Detection of non-infective pathological abnormality: - Fetuses ≤24 weeks: 100% (95.7-100); 100% (95.9-100) - Fetuses >24 weeks: 97.7% (88.2-99.6); 95.7% (85.8-98.8) For detection of infective pathological abnormality: - Fetuses ≤24 weeks 100% (92.3-100); 100% (97.1-100) - Fetuses >24 weeks: 80% (37.6-96.4); 100% (95,7-100)	The dedicated radiologist or pathologist review of the minimally invasive autopsy showed that in 165 (41%) cases a full autopsy might not have been needed; in these cases, concordance between autopsy and minimally invasive autopsy was 99.4% (96.6–99.9).

Risk of bias assessment diagnostic accuracy studies (QUADAS II, 2011)

Research question:

Study reference

Patient selection

Index test

Reference standard

Flow and timing

Comments with respect to applicability

Arthurs, 2015a

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Yes

Was a case-control design avoided?

Yes

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Yes

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Yes

If a threshold was used, was it pre-specified?

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Yes

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Yes

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Yes

Did all patients receive a reference standard?

Yes

Did patients receive the same reference standard?

Yes

Were all patients included in the analysis?

Yes

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

RISK: LOW

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

RISK: LOW

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

RISK: LOW

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

RISK: LOW

Arthurs, 2015b

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Yes

Was a case-control design avoided?

Yes

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Yes

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Yes

If a threshold was used, was it pre-specified?

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Yes

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Yes

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Yes

Did all patients receive a reference standard?

Yes

Did patients receive the same reference standard?

Yes

Were all patients included in the analysis?

Yes

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

RISK: LOW

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

RISK: LOW

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

RISK: LOW

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

RISK: LOW

Taylor, 2014

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Yes

Was a case-control design avoided?

Yes

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Yes

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Yes

If a threshold was used, was it pre-specified?

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Yes

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Yes

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Yes

Did all patients receive a reference standard?

Yes

Did patients receive the same reference standard?

Yes

Were all patients included in the analysis?

Yes

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

RISK: LOW

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

RISK: LOW

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

RISK: LOW

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

RISK: LOW

Arthurs, 2014b

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Yes

Was a case-control design avoided?

Yes

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Yes

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Yes

If a threshold was used, was it pre-specified?

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Yes

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Yes

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Yes

Did all patients receive a reference standard?

Yes

Did patients receive the same reference standard?

Yes

Were all patients included in the analysis?

Yes

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

RISK: LOW

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

RISK: LOW

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

RISK: LOW

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

RISK: LOW

Thayyil, 2013a

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Yes

Was a case-control design avoided?

Yes

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Yes

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Yes

If a threshold was used, was it pre-specified?

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Yes

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Yes

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Yes

Did all patients receive a reference standard?

Yes

Did patients receive the same reference standard?

Yes

Were all patients included in the analysis?

Yes

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

RISK: LOW

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

RISK: LOW

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

RISK: LOW

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

RISK: LOW

Thayyil, 2011

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Yes

Was a case-control design avoided?

Yes

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Yes

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Yes

If a threshold was used, was it pre-specified?

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Yes

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Yes

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Yes

Did all patients receive a reference standard?

Yes

Did patients receive the same reference standard?

Yes

Were all patients included in the analysis?

Yes

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

RISK: LOW

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

RISK: LOW

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

RISK: LOW

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

RISK: LOW

Arthurs, 2015d

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Yes

Was a case-control design avoided?

Yes

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Yes

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Yes

If a threshold was used, was it pre-specified?

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Yes

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Yes

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Yes

Did all patients receive a reference standard?

Yes

Did patients receive the same reference standard?

Yes

Were all patients included in the analysis?

Yes

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

RISK: LOW

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

RISK: LOW

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

RISK: LOW

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

RISK: LOW

Arthurs, 2014b

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Yes

Was a case-control design avoided?

Yes

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Yes

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Yes

If a threshold was used, was it pre-specified?

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Yes

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Yes

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Yes

Did all patients receive a reference standard?

Yes

Did patients receive the same reference standard?

Yes

Were all patients included in the analysis?

Yes

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

RISK: LOW

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

RISK: LOW

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

RISK: LOW

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

RISK: LOW

Votino, 2012a

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Yes

Was a case-control design avoided?

Yes

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Yes

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Yes

If a threshold was used, was it pre-specified?

Yes

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Yes

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Yes

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Yes

Did all patients receive a reference standard?

Yes

Did patients receive the same reference standard?

Yes

Were all patients included in the analysis?

Yes

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

RISK: LOW

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

RISK: LOW

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

RISK: LOW

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

RISK: LOW

Judgments on risk of bias are dependent on the research question: some items are more likely to introduce bias than others, and may be given more weight in the final conclusion on the overall risk of bias per domain:

Patient selection:

- Consecutive or random sample has a low risk to introduce bias.

- A case control design is very likely to overestimate accuracy and thus introduce bias.

- Inappropriate exclusion is likely to introduce bias.

Index test:

- This item is similar to “blinding” in intervention studies. The potential for bias is related to the subjectivity of index test interpretation and the order of testing.

- Selecting the test threshold to optimise sensitivity and/or specificity may lead to overoptimistic estimates of test performance and introduce bias.

Reference standard:

- When the reference standard is not 100% sensitive and 100% specific, disagreements between the index test and reference standard may be incorrect, which increases the risk of bias.

- This item is similar to “blinding” in intervention studies. The potential for bias is related to the subjectivity of index test interpretation and the order of testing.

Flow and timing:

- If there is a delay or if treatment is started between index test and reference standard, misclassification may occur due to recovery or deterioration of the condition, which increases the risk of bias.

- If the results of the index test influence the decision on whether to perform the reference standard or which reference standard is used, estimated diagnostic accuracy may be biased.

- All patients who were recruited into the study should be included in the analysis, if not, the risk of bias is increased.

Judgement on applicability:

Patient selection: there may be concerns regarding applicability if patients included in the study differ from those targeted by the review question, in terms of severity of the target condition, demographic features, presence of differential diagnosis or co-morbidity, setting of the study and previous testing protocols.

Index test: if index tests methods differ from those specified in the review question there may be concerns regarding applicability.

Reference standard: the reference standard may be free of bias but the target condition that it defines may differ from the target condition specified in the review question.

In- en exclusietabel

Indicatiestelling foetussen/neonaten

Nummer in search	Auteur, jaartal	Inclusie/ Exclusie	Reden van exclusie
Syst. review
1	Arthurs, 2015	Exclusie	Geen systematische review, beschrijvend artikel, beantwoordt niet de PICO-vraag
4	Thayyil, 2012	Exclusie	Abstract van een oral presentation.
6	Thayyil, 2010	Inclusie	(Geëxcludeerd bij 3.2 kinderen; 1 artikel over kinderen, 3 over volwassenen, 5 over foetussen) Sensitiviteit en specificiteit berekend
RCT’s + observationeel
2	Sarda-Quarello, 2015	Exclusie	PM-CTA vergeleken met autopsie, géén sensitiviteit en specificiteit
4	Prodhomme, 2015	Exclusie	Ultrasound en X-ray vergeleken met autopsie, géén sensitiviteit en specificiteit berekend
7	Gorincour, 2015	Exclusie	Review over postmortal imaging, beantwoordt niet sec de PICO-vraag, geen methoden of sensitiviteit of specificiteit berekend
9	Barber, 2015	Exclusie	Forensisch artikel.
11	Arthurs, 2015a	Inclusie	(Geïncludeerd bij 3.2 kinderen = Arthurs, 2015a bij kinderen) Sensitiviteit en specificiteit berekend
13	Arthurs, 2015b	Inclusie	(Geïncludeerd bij 3.2 kinderen = Arthurs, 2015c bij kinderen) Sensitiviteit en specificiteit berekend
14	Arthurs, 2015c	Exclusie	Beantwoordt niet de PICO-vraag, gaat over PM-MRI bevindingen bij CHAOS
16	Taylor, 2014	Inclusie	PM-Cardiovasculair MRI vergeleken met autopsie. Sensitiviteit en specificiteit berekend
20	Pinar, 2014	Exclusie	Beantwoordt niet de PICO-vraag
27	Arthurs, 2014a	Exclusie	Beantwoordt niet de PICO-vraag
28	Arthurs, 2014b	Inclusie	(Geïncludeerd bij 3.2 kinderen = Arthurs, 2014b bij kinderen) Sensitiviteit en specificiteit berekend
30	Thayyil, 2013a	Inclusie	PM-MRI vergeleken met obductie. (Geïncludeerd bij 3.2 kinderen = Thayyil, 2013 bij kinderen) Sensitiviteit en specificiteit berekend
31	Thayyil, 2013b	Exclusie	Is hetzelfde artikel als nummer 30
33	Sieswerda-Hoogendoorn, 2013	Exclusie	Vergelijkt PM-CT met autopsie in de forensische situatie, beantwoordt niet de PICO-vraag. Sensitiviteit en specificiteit berekend
34	Sebire, 2013	Exclusie	PM-MRI en autopsie in het aantonen van ventriculomegalie gediagnosticeerd met sonografie. Geen sensitiviteit en specificiteit berekend
36	Noda, 2013	Exclusie	PM-CT vergeleken met autopsie in een deel van de studiepopulatie, maar gaat over kinderen, geïncludeerd bij kinderen
44	Votino, 2012	Exclusie	Schatting van gewicht van foetale organen m.b.v. PM-MRI vergeleken met autopsie. Behoort dit tot de PICO? Sensitiviteit en specificiteit berekend
50	Sebire, 2012	Exclusie	PM-MRI, maar geen vergelijk met autopsie, geen sensitiviteit en specificiteit berekend
52	Prodhomme, 2012	Exclusie	PM-MRI en autopsie vergeleken voor het meten van orgaangewicht (eerste studie die alle organen onderzocht). Sensitiviteit en specificiteit zijn niet berekend. Wel de inter- en intrarater agreement en overeenkomst tussen beide methoden, maar beantwoordt niet de PICO-vraag
53	Patil, 2012	Exclusie	Schatting van de leeftijd door radiografie en autopsie en ossificatie. Beantwoordt niet de PICO-vraag, geen sensitiviteit en specificiteit berekend
54	O'Donoghue, 2012	Exclusie	PM-MDCT als toevoeging aan autopsie. Beantwoordt niet de PICO-vraag. Geen sensitiviteit en specificiteit berekend
61	Cannie, 2012	Exclusie	PM-MR vergeleken met autopsie. Geen sensitiviteit en specificiteit
64	Thayyil, 2011	Inclusie	PM-MRI vergeleken met autopsie. Sensitiviteit en specificiteit niet berekend in dit artikel maar toelichting op het MaRIAS protocol waar meerdere studies gebruik van maken
80	Cohen, 2010	Exclusie	Beantwoordt niet de PICO-vraag, gaat over het optreden van bloedingen en hypoxie bij foetussen en de relatie daartussen
82	Thayyil, 2009a	Exclusie	Whole-body-high-field MRI vergeleken met conventionele MRI en autopsie. Sensitiviteit en specificiteit zijn niet berekend.
83	Thayyil, 2009b	Exclusie	Is hetzelfde artikel als bovenstaand.
97	Kaasen, 2008	Exclusie	Beantwoordt niet de PICO-vraag. Gaat over onderzoek dat zou moeten worden uitgevoerd voor genetic counseling na het beëindigen van een zwangerschap vanwege detectie van zenuwstelsel of skeletafwijkingen met sonografisch onderzoek. Geen sensitiviteit en specificiteit berekend
99	Cohen, 2008	Exclusie	Geen sensitiviteit en specificiteit berekend. Pm-MRI onderzocht als aanvulling en mogelijke vervanger voor autopsie
100	Chen, 2008	Exclusie	PM-ultrasound is vergeleken met autopsie. Wel sensitiviteit berekend. Chinees artikel
101	Breeze, 2008	Exclusie	PM-MRI vergeleken met autopsie voor het beoordelen van orgaangewicht. Geen sensitiviteit en specificiteit berekend
104	Nicholl, 2007	Exclusie	PM-hersen-MRI met selectieve weefselbiopsie als toevoeging aan autopsie wordt onderzocht. Case reports. Beantwoordt niet de PICO-vraag. Geen sensitiviteit en specificiteit berekend
111	Oyake, 2006	Exclusie	In twee gevallen is autopsie verricht. Geen sensitiviteit en specificiteit. Ook bij 3.2 kinderen geselecteerd
113	Breeze, 2006	Exclusie	In de studie wordt PM-MRI vergeleken met autopsie, waarbij radiologen wordt gevraagd te scoren hoe zeker zij zijn over hun conclusie. Eventueel als inleiding o.i.d. Geen sensitiviteit en specificiteit berekend
115	Whitby, 2005	Exclusie	Beschrijvende studie. Geen sensitiviteit en specificiteit berekend
128	Olsen, 2003	Exclusie	PM-radiografie vergeleken met autopsie. Geen sensitiviteit en specificiteit berekend
132	Alderliesten, 2003	Exclusie	Geïncludeerd in Thayyil, 2010. PM-MRI vergeleken met autopsie
138	Huisman, 2002	Exclusie	Geïncludeerd in Thayyil, 2010. PM-MRI vergeleken met autopsie
Diverse designs
1	Kamphuis-Van Ulzen, 2016	Inclusie	Gaat over de indicatie voor PM-skeletal surveys (babygram). Data review, vergelijking met autopsie. Sensitiviteit en specificiteit zijn berekend
2	Taylor, 2015	Exclusie	PM-cardiac imaging, wordt niet vergeleken met autopsie. Beantwoordt niet de PICO-vraag, is een beschrijvend artikel
4	Arthurs, 2015d	Inclusie	(Geïncludeerd bij 3.2 kinderen = Arthurs, 2015b bij kinderen) Sensitiviteit en specificiteit berekend
10	Sandaite, 2014	Exclusie	PM-MRI, vergeleken met autopsie voor het aantonen van congenitale hartafwijkingen. Geen sensitiviteit en specificiteit berekend
14	Arthurs, 2014a	Exclusie	Alleen abstract.
15	Arthurs, 2014b	Inclusie	(Geïncludeerd bij 3.2 kinderen = Arthurs, 2014a bij kinderen) Sensitiviteit en specificiteit berekend
16	Arthurs, 2014c	Exclusie	Geen sensitiviteit en specificiteit berekend, gaat over de waarde van routinematig skelet survey/babygram
26	Kmietowicz, 2013	Exclusie	Nieuwsbericht. Beantwoordt niet de PICO-vraag
29	Votino, 2012a	Inclusie	PM-MRI vergeleken met invasieve stereomicroscopische autopsie. Sensitiviteit en specificiteit berekend
30	Votino, 2012b	Exclusie	PM-CTA, vergeleken met autopsie. Haalbarheidsonderzoek. Geen sensitiviteit en specificiteit berekend
32	Sebire, 2012	Exclusie	Beantwoordt niet de PICO-vraag, is een expert opinion, geen studie
43	Breeze, 2011	Exclusie	Geen sensitiviteit en specificiteit berekend
44	Barber, 2011	Exclusie	Case report, zowel met PM-MRI als met autopsie is blaasagenesie aangetoond bij een neonaat
45	Vaneckova, 2010a	Exclusie	Case report, beantwoordt niet de PICO-vraag
46	Vaneckova, 2010b	Exclusie	Case report, beantwoordt niet de PICO-vraag
47	Vaneckova, 2010c	Exclusie	Case report, beantwoordt niet de PICO-vraag
53	Thayyil, 2009	Exclusie	PM-MRI als semi-geautomatiseerde methode in het meten van orgaangewicht op een noninvasieve manier. MaRIAS study. Geen sensitiviteit en specificiteit berekend
55	Sheridan, 2009	Exclusie	PM-MDCT vergeleken met autopsie. Haalbaarheidsstudie, geen sensitiviteit en specificiteit berekend
60	Voogdt, 2008	Exclusie	Case report, geen vergelijking met autopsie
62	Sarikouch, 2008	Exclusie	Case report
63	Lavanya, 2008	Exclusie	Case report
71	Widjaja, 2006	Exclusie	Geïncludeerd in Thayyil, 2010. PM-MRI vergeleken met autopsie. Geen sensitiviteit en specificiteit berekend
78	Ceylaner, 2006	Exclusie	Beantwoordt niet de PICO-vraag
82	Whitby, 2004	Exclusie	In utero MRI voor het aantonen van neurale afwijkingen wordt onderzocht, beantwoordt niet de PICO-vraag
86	Muhler, 2004	Exclusie	Beantwoordt niet de PICO-vraag
88	Kauffmann, 2004	Exclusie	Case report. Frans artikel. Geen sensitiviteit en specificiteit berekend
91	Huisman, 2004	Exclusie	Beantwoordt niet de PICO-vraag, beschrijvend artikel
92	Hormann, 2003	Exclusie	Geen vergelijking met autopsie, geen sensitiviteit en specificiteit berekend
93	Griffiths, 2003	Exclusie	Geïncludeerd in Thayyil, 2010. PM-MRI vergeleken met autopsie

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 24-01-2018

Laatst geautoriseerd : 24-01-2018

Geplande herbeoordeling : 01-01-2021

Uiterlijk in 2020 bepaalt het bestuur van de NVvR of modules in deze richtlijn nog actueel zijn. Zo nodig wordt een (nieuwe) werkgroep geïnstalleerd om modules te herzien. De geldigheid van modules komen eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding geven een herzieningstraject te starten. Bij enkele modules is de verwachting dat dit eerder dan na 3 jaar zal zijn en dus worden deze modules eerder op actualiteit beoordeeld.

De NVvR is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijnmodules. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Module	Regiehouder(s)	Jaar van autorisatie	Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn	Frequentie van beoordeling op actualiteit	Wie houdt er toezicht op actualiteit	Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling
1.1	NVvR	2017	2020	Eens per drie jaar	NVvR	Eventuele nieuwe literatuur met een grote impact; niet te verwachten
1.2	NVvR	2017	2020	Eens per drie jaar	NVvR	Eventuele nieuwe literatuur met een grote impact; niet te verwachten
1.3	NVvR	2017	2018	Na één jaar	NVvR	Te verwachten nieuwe literatuur in 2017/2018 waarvoor mogelijk revisie van de module nodig is
2.	NVvR	2017	2020	Eens per 3 jaar	NVvR	Eventueel nieuwe wetgeving met een grote impact; niet te verwachten
3.	NVvR	2017	2020	Eens per 3 jaar	NVvR	Eventueel nieuwe literatuur met een grote impact; niet te verwachten
4.	NVvR	2017	2020	Eens per 3 jaar	NVvR	Eventueel nieuwe literatuur met een grote impact; niet te verwachten
5.	NVvR	2017	2020	Eens per 3 jaar	NVvR	-

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Geautoriseerd door:

Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Nederlandse Vereniging voor Pathologie
Nederlandse Vereniging voor Radiologie
Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
Patiëntenfederatie Nederland
Nederlandse Vereniging Medische Beeldvorming en Radiotherapie
Forensische Geneeskunde GGD Nederland

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd middels een SKMS-subsidie. Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd mede gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma Kwaliteit, Inzicht en Doelmatigheid in de medisch specialistische Zorg (KIDZ).

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van de richtlijn is te komen tot een uniform beleid ten aanzien van indicatiestelling, uitvoering, verslaglegging en de nazorg voor nabestaande(n) bij volwassenen, kinderen en neonaten waarbij postmortem radiologie is geïndiceerd.

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij postmortem radiologie.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2015 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen en patiëntenverenigingen die betrokken zijn bij postmortem radiologie. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

Werkgroep

Dr. W.M. Klein, Radioloog, Radboudumc Nijmegen, voorzitter, NVvR
Prof. mr. dr. W. Duijst, Forensisch arts, GGD IJsselland Zwolle, FMG
Prof. dr. J.J.H.M. Erwich, Gynaecoloog, UMCG Groningen, NVOG
Prof. dr. P.A.M. Hofman, Radioloog, Maastricht UMC, NVvR
Drs. P.A.M. Kint, Radioloog, Amphia Ziekenhuis Breda, NVvR
De heer J.J.F. Kroll, Forensisch Radiologisch Consulent, Maastricht UMC, NVMBR
Dr. P.G.J. Nikkels, Patholoog, UMC Utrecht, NVvP
Drs. N.S. Renken, Radioloog, Reinier de Graaf Gasthuis, NVvR
Prof. dr. R.R. van Rijn, Radioloog, Academisch Medisch Centrum Amsterdam, NVvR
Mevrouw Y. Rosier, Beleidsmedewerker NVMBR Utrecht, NVMBR
Drs. C.I.E. Scheeren, Chirurg-intensivist, Zuyderland Heerlen, NVIC
Drs. S.J. Stomp, Arts M&G, Forensische Geneeskunde, GGD Amsterdam, GGD
Prof. dr. P. van der Valk, Patholoog, VUmc Amsterdam, NVvP

Met ondersteuning van

Drs. E.E.M. Kolsteren, Junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Drs. M.M.J. Ploegmakers, Senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Drs. M. Wessels, Literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Met dank aan

Drs. I.M.B. Russel, Kinderarts, UMC Utrecht, NVK
Drs. M. ten Horn, Beleidsadviseur, Patiëntenfederatie Nederland
Drs. R. Kranenburg, Beleidsadviseur, Patiëntenfederatie Nederland
De heer D. van Meersbergen, jurist KNMG

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze al dan niet in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen door middel van reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, een overzicht vindt u hieronder.

Werkgroeplid	Functie	Gemelde nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Erwich	Gynaecoloog-Perinatoloog UMC Groningen	Bestuurslid International Stillbirth Alliance	Geen	Geen actie
Stomp	Forensisch arts GGD Amsterdam VZ vakgroep F.G. GGD Nederland	Voorzitter Vakgroep forensich geneeskunde GGD NL Bestuurslid FMG	Geen	Geen actie
Rijn, van	Kinderradioloog Emma Kinderziekenhuis, Academisch Medisch Centrum Amsterdam Forensisch Kinderradioloog in Nederlands Forensisch Instituut	Voorzitter International Society of Forensic Radiology and Imaging Lid editorial board Radiology (2015-2016), European Journal of Radiology, European Radiology, Paediatric Radiology, Journal of Forensic Radiology and Imaging, BJR Care Reports Penningmeester Stichting Landelijk Expertise Centrum Kindermishandeling	Geen	Geen actie
Hofman	Radioloog MUMC en hoofd Forensische Unit Maastricht	Geen	Geen	Geen actie
Kint	Radioloog Amphia Ziekenhuis Breda	Geen	Geen	Geen actie
Nikkels	Patholoog consulent perinatale en kinderpathologie UMC Utrecht	Geen	Geen	Geen actie
Kroll	Forensisch radiologisch consulent MUMC	Geen	Geen	Geen actie
Kolsteren	Junior adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten	Kwaliteitsbeleidsmedewerker Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)	Geen	Geen actie
Klein	Radioloog Radboudumc en Amalia Kinderziekenhuis. Tevens forensisch radioloog MUMC.	Voorzitter Richtlijn Postmortem Radiologie; editorial board Journal of Forensic Radiology and Imaging; voorzitter sectie Forensische en Postmortem Radiologie NVvR	Geen	Geen actie
Russel	Kinderarts Wilhelmina Kinderziekenhuis Utrecht	Geen	Geen	Geen actie
Rosier	Beleidsmedewerker NVMBR	Geen	Geen	Geen actie
Duijst	Forensisch arts NFI Forensisch arts GGD IJsselland	Rechter plaatsvervanger Arnhem Voorzitter Forensisch Medisch Genoortschap	Geen	Geen actie
Renken	Radioloog Reinier de Graaf Gasthuis DElft	Medisch manager radiologie	Geen	Geen actie
Valk	Patholoog VUmc Amsterdam	Wetenschappelijk onderzoeker	Geen	Geen actie
Scheeren	Chirurg-intensivist Zuyderland Heerlen, Sittard-Geleen	Penningmeester NVIC	Geen	Geen actie

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het nabestaandenperspectief door het organiseren van een focusgroep door Patiëntenfederatie Nederland met ouders die hun kind verloren waarna er postmortem onderzoek heeft plaatsgevonden. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Patiëntenfederatie Nederland.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreetrust.org), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is, en op het rapport Richtlijn voor richtlijnen voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen (www.zorginstituutnederland.nl).

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Vervolgens werden in de focusgroep met patiënten opnieuw knelpunten geïnventariseerd vanuit het patiëntenperspectief.

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur conceptuitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de overleden patiënt en nabestaanden, behandelaren en maatschappij relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als kritiek, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiëntenzorg is.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins, 2004).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van vertrouwen in de literatuurconclusie (zie http://www.guidelinedevelopment.org/handbook/).

GRADE	Definitie
Hoog	er is veel vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.
Redelijk	er is redelijk vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is mogelijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.
Laag	er is beperkt vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is waarschijnlijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.
Zeer laag	er is weinig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; de conclusie is zeer onzeker.

Formuleren van de conclusies

De conclusie verwijst niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje Overwegingen.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het best beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten samen.

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module ‘Informatie rondom postmortem radiologie’.

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

Richtlijnendatabase

Klinische postmortem radiologie

Klinische postmortem radiologie

Indicatiestelling bij foetussen en neonaten

Uitgangsvraag

Aanbeveling

Overwegingen

Onderbouwing

Achtergrond

Conclusies

Samenvatting literatuur

Zoeken en selecteren

Referenties

Evidence tabellen

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Initiatief en autorisatie

Algemene gegevens

Doel en doelgroep

Samenstelling werkgroep

Belangenverklaringen

Inbreng patiëntenperspectief

Methode ontwikkeling

Implementatie

Werkwijze

Bijlagen