Uitgangsvraag

Wat is de waarde en de beperking van postmortem radiologie bij volwassenen vanaf 18 jaar oud?

Aanbeveling

In het algemeen geldt de volgende aanbeveling voor het uitvoeren van postmortem radiologie:

Overweeg om obductie altijd te combineren met postmortem radiologie.

 

Maak gebruik van de expertise van gespecialiseerde centra voor het uitvoeren en eventueel beoordelen van postmortem radiologie indien nodig. Hier wordt in de module ‘Competenties en een netwerk’ op in gegaan.

 

Afgeraden wordt, te volstaan met alleen postmortem radiologie.

 

Op het gebied van postmortem radiologie bij volwassenen gelden de volgende aanbevelingen:

Kies, indien er geen toestemming voor een obductie is, afhankelijk van de lokale beschikbaarheid, bij voorkeur voor de combinatie van een CT, MRI van het lichaam en biopten van het hart, de longen, de lever, de nieren en de milt.

 

Ontwikkel een lokaal protocol voor het uitvoeren van postmortem radiologie bij volwassenen.

Inleiding

Op dit moment wordt klinische postmortem radiologie bij volwassenen in Nederland in een klein aantal centra regelmatig verricht en in een groter aantal centra incidenteel of nooit. Er is geen consensus over de te gebruiken technieken en wanneer het radiologisch onderzoek geïndiceerd is. Het doel van deze module is aanbevelingen te geven op basis van de kennis en ervaring met betrekking tot klinische postmortem radiologie bij volwassenen om daarmee te komen tot een indicatiestelling, optimaal imaging protocol en wijze van rapportage.

Conclusies

Alleen de sensitiviteit is berekend uit de studies. De patiëntenpopulatie, studiemethoden en informatie gegeven in de geïncludeerde studies varieerden te veel om deze te kunnen combineren in een meta-analyse (Blokker, 2015). De bewijskracht voor de uitkomstmaat sensitiviteit, van een CT-scan voor het aantonen van de doodsoorzaak of andere bevindingen is met één niveau verlaagd vanwege het geringe aantal patiënten dat in de geanalyseerde studies geïncludeerd is. Omdat observationeel onderzoek een lage bewijskracht heeft, krijgen deze conclusies een zeer laag niveau van bewijs. De grote variatie in sensitiviteit tussen de verschillende studies kan verklaard worden door de verschillende inclusiecriteria en de kleine aantallen patiënten per studie. Daarnaast kunnen de verschillen ook verklaard worden door verschillen in de gebruikte imaging methoden. De in de literatuur gerapporteerde sensitiviteit van postmortem CT varieert tussen de 20% en 92% voor het aantonen van de doodsoorzaak. Voor het aantonen van andere bevindingen varieert de sensitiviteit tussen 43% en 74%.

 

Postmortem diagnostiek is van groot belang. Gezien de ernstig dalende motivatie voor obductie dient gezocht te worden naar alternatieve methoden. Postmortem radiologie lijkt een goede aanvulling op obductie en kan in sommige gevallen zelfs als alternatief voor de klassieke obductie toegepast worden, indien er geen toestemming voor obductie is, voor het opsporen van de doorsoorzaak. De combinatie van CT, MRI en biopten lijkt hierbij het meest sensitief te zijn.

 

Sensitiviteit postmortem CT-scan


Zeer laag

GRADE

De sensitiviteit van een CT-scan voor het aantonen van de doodsoorzaak varieert tussen de 20% en 92%.

 

Bronnen (Blokker, 2015; Puranik, 2014; Wichmann, 2014; Westphal, 2012; Wichmann, 2012)

 


Zeer laag

GRADE

De sensitiviteit van een CT-scan voor het postmortem aantonen van andere klinisch relevante bevindingen varieert tussen 43% en 74%.

 

Bronnen (Blokker, 2015; Puranik, 2014; Wichmann, 2014; Westphal, 2012; Wichmann, 2012)

 

Ook de bewijskracht van de sensitiviteit van een MRI-scan voor het aantonen van de doodsoorzaak of andere bevindingen is met één niveau verlaagd van laag naar zeer laag, vanwege het zeer geringe aantal patiënten dat in de geanalyseerde studies geïncludeerd is. Het aantal patiënten is hier nog veel kleiner dan in de studies over PM-CT Omdat observationeel onderzoek een lage bewijskracht heeft, is de bewijskracht voor de conclusies zeer laag.

 

Sensitiviteit postmortem MRI-scan


Zeer laag

GRADE

De sensitiviteit van een MRI-scan voor het aantonen van de doodsoorzaak varieert tussen de 60% en 100%.

 

Bronnen (Blokker, 2015; Puranik, 2014; Roberts, 2003)

 

Ook de bewijskracht voor de uitkomstmaten sensitiviteit en specificiteit van een minimaal invasieve obductie zijn met één niveau verlaagd vanwege het geringe aantal patiënten dat in de enige studie onderzocht is. Omdat observationeel onderzoek met een lage bewijskracht start, krijgen deze conclusies een zeer lage bewijskracht.

 

Sensitiviteit postmortem CT, MRI en histologisch biopten


Zeer laag

GRADE

De combinatie van CT, MRI en histologisch biopten heeft een hoge sensitiviteit voor het aantonen van de doodsoorzaak en andere klinisch relevante afwijkingen.

 

Bronnen (Weustink, 2009)

 


Zeer laag

GRADE

De combinatie van CT, MRI en histologisch biopten heeft een hoge specificiteit voor het aantonen van de doodsoorzaak en andere klinisch relevante afwijkingen.

 

Bronnen (Weustink, 2009)

 

Samenvatting literatuur

Blokker (2015) heeft een systematische review uitgevoerd naar studies die niet-, of minimaal invasieve obductie vergeleken met conventionele obductie bij volwassenen met een naar verwachting natuurlijk overlijden. In deze review zijn 16 studies geïncludeerd waarvan er zes zijn opgenomen in deze uitgangsvraag (Puranik, 2014; Wichmann, 2014; Westphal, 2012; Wichmann, 2012; Weustink, 2009; Roberts, 2003). De overige tien studies voldeden niet aan de PICO-vraag.

 

I Postmortem CT-scan

In vier studies is een postmortem CT-scan vergeleken met conventionele obductie (Puranik, 2014; Wichmann, 2014; Westphal, 2012; Wichmann, 2012). Hierbij is er gekeken naar de doodsoorzaak en andere afwijkingen die postmortem gevonden werden. De patiënten die in deze studies geïncludeerd zijn, zijn patiënten met een onverwacht overlijden van niet traumatische aard.

 

In tabel 1 is de sensitiviteit van de CT-scan voor het aantonen van de doodsoorzaak of andere grote of kleine afwijkingen uit de verschillende studies weergegeven. De cijfers lopen echter sterk uiteen, wat het lastig maakt een duidelijke conclusie te trekken.

 

Tabel 1 Vergelijking CT-scan met conventionele obductie (tussen haakjes de 95% confidentie intervallen)

Auteur (jaartal)

Test

Controle

n

Sensitiviteit

Puranik (2014)

CT

Obductie

11

- Doodsoorzaak: 20%

(2,5; 55,6)

Wichmann (2014)

CT

Obductie

50

- Major diagnoses:

New major diagnoses: 92.9% (66,1; 99,8);

Overall diagnoses: 84.8% (81,3; 87,9)

- Minor diagnoses: 73,7% (66,8; 79,8)

Westphal (2012)

CT

Obductie

24

- Doodsoorzaak: 70,8% (48,9-87,4);

- Major diagnoses: 53,5% (37,7; 68,8);

- Minor diagnoses: 46,7% (31,7; 62,1)

Wichmann (2012)

CT

Obductie

47

- New major diagnoses: 71,4% (41,9; 91,6)

- New minor diagnoses: 42.6% (30,0; 56,0)

 

II Postmortem MRI-scan

In twee studies is een MRI-scan vergeleken met conventionele obductie (Puranik, 2014; Roberts, 2003) (tabel 2). Puranik (2014) laat een sensitiviteit van 100% zien in het aantonen van de doodsoorzaak met een MRI-scan. Roberts (2003) rapporteert een sensitiviteit van 60%. Het is onduidelijk waardoor dit verschil tussen beide studies wordt gevonden.

 

Tabel 2 Vergelijking MRI-scan met conventionele obductie

Auteur (jaartal)

Test

Controle

n

Sensitiviteit

Puranik (2014)

MRI

Obductie

11

Doodsoorzaak: 100%

(69,2; 100);

Roberts (2003)

MRI

Obductie

10

Doodsoorzaak: 60%

(26,2; 87,8)

 

III Imaging geleide biopten

In een Nederlandse studie (Weustink, 2009) werd onderzocht wat de diagnostische waarde van een combinatie van een CT-scan en een 1.5 T MRI-scan van kruin tot en met het bekken, gevolgd door een echoscopisch-geleide histologische naaldbiopsie van het hart, longen, lever, nieren en milt is, vergeleken met obductie, in het aantonen van de doodsoorzaak. In een aantal casus werden aanvullende biopten genomen van op CT- en/of MRI-zichtbare afwijkingen . In deze studie werden 30 patiënten geïncludeerd met een onbekende doodsoorzaak. Sensitiviteit en specificiteit voor het detecteren van ‘alle’ postmortem bevindingen waren 93% (95%-BI: 90 tot 96%) en 99% (95%-BI: 90 tot 96%) respectievelijk. Voor het aantonen van de major diagnoses, of wel de bevindingen die direct gerelateerd zijn aan de doodsoorzaak, werd een sensitiviteit gevonden van 94,2% (88,8 tot 97,5).

 

Weustink (2009) concludeert dat CT en MRI in combinatie met echogeleide biopten een geschikte procedure is voor het aantonen van veel voorkomende doodsoorzaken, met een hoge diagnostische performance maar dat met name cardiale oorzaken minder goed worden aangetoond.

 

Blokker (2015) concludeert dat een combinatie van radiologie en histologische biopten het meest accuraat is voor het vaststellen van de doodsoorzaak in vergelijking tot alleen postmortem radiologie, met obductie als gouden standaard. Deze methode is echter niet erg sensitief in het aantonen van kleine metastasen, het diagnosticeren van een acuut myocard infarct of endocarditis en het diagnosticeren van trombo-embolieën.

 

IV Overige postmortem radiologie

Er is geen geschikte literatuur gevonden over de effectiviteit van postmortem radiologie anders dan een CT-scan of MRI-scan. In deze paragraaf worden andere dan bovenstaande methoden, zoals echo, röntgen en nucleaire methoden, dan ook buiten beschouwing gelaten. Ook nieuwere postmortem technieken zoals postmortem ventilatie en postmortem angiografie zijn buiten beschouwing gelaten vanwege onvoldoende literatuur.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende wetenschappelijke vraagstelling:

Wat is sensitiviteit en specificiteit van verschillende methoden van postmortem radiologie bij volwassenen vanaf 18 jaar oud in het aantonen van de doodsoorzaak?

 

P volwassenen vanaf 18 jaar;

I postmortem radiologie;

C obductie/autopsie;

O sensitiviteit en specificiteit.

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte sensitiviteit en specificiteit belangrijke uitkomstmaten.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (OVID) en Embase is met relevante zoektermen gezocht naar studies gepubliceerd vanaf 2000 die de waarde en beperkingen van postmortem radiologisch onderzoek bij volwassenen vergeleken met obductie. Er werden op voorhand geen radiologische methoden of diagnoses uitgesloten. Literatuur over niet-natuurlijk overlijden is wel uitgesloten omdat in deze richtlijn met name de klinische postmortem radiologie wordt beschreven. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording.

 

De literatuurzoekactie leverde in totaal 868 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: (systematische) reviews of andere studiedesigns, met exclusie van case reports, waarbij de sensitiviteit en specificiteit van postmortem radiologie bij volwassenen werd onderzocht. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 29 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 28 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording) en 1 studie definitief geselecteerd. Later is er nog een systematische review geïncludeerd die ten tijde van de literatuursearch nog niet gepubliceerd was.

 

Er is één systematische review opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten van deze studie zijn opgenomen in de evidence-tabel. Beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias tabel.

Referenties

  1. Blokker BM, Wagensveld IM, Weustink AC, et al. Non-invasive or minimally invasive autopsy compared to conventional autopsy of suspected natural deaths in adults: a systematic review. European radiology. Springer Berlin Heidelberg; 2015;1–21.
  2. Puranik R, Gray B, Lackey H, et al. Comparison of conventional autopsy and magnetic resonance imaging in determining the cause of sudden death in the young. J Cardiovasc Magn Reson. 2014;19;16:44.
  3. Westpal SE, Apitzsch J, Penzkofer T, et al. Virtual CT autopsy in clinical pathology: feasibility in clinical autopsies. Ann Intern Med. 2012;461(2):211–9.
  4. Roberts IS, Benbow EW, Bisset R, et al. Accuracy of magnetic resonance imaging in determining cause of sudden death in adults: comparison with conventional autopsy. 2003;42(5):424–30.
  5. Weustink AC, Hunink MGM, van Dijke CF, et al. Minimally invasive autopsy: an alternative to conventional autopsy? Radiology. 2009;250(3):897–904.Wichmann D, Heinemann A, Weinberg C, et al. Virtual autopsy with multiphase postmortem computed tomographic angiography versus traditional medical autopsy to investigate unexpected deaths of hospitalized patients: a cohort study. Ann Intern Med. 2014;15;160(8):534–41.
  6. Wichmann D, Obbelode F, Vogel H, et al. Virtual Autopsy as an Alternative to Traditional Medical Autopsy in the Intensive Care Unit: A Prospective Cohort Study. American College of Physicians; 2012;17;156(2):123–30.

Evidence tabellen

For systematic reviews of diagnostic test accuracy studies

Research question

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Index test

(test of interest)

Reference test

Outcome measures and effect size

Comments

Blokker, 2016

 

Systematic review of original prospective validation studies

SR of six databases

 

Literature search up to June 2014

 

A: Westphal (2012) (39)

B: Puranik (2014) (45)

C: Wichmann (2012) (46)

D: Roberts (2003) (47)

E: Wichmann (2014) (49)

F: Weustink (2009) (50)

 

Study design: Prospective validation studies

 

Setting and Country: the Netherlands

 

Source of funding and conflicts of interest:

None of the

authors has a conflict of interest, some do have financial relationships outside the submitted work. This study has received funding by an internal grant of the Erasmus MC Health Care Efficiency Research in 2011.

Inclusion criteria SR:(1) original prospective studies comparing the diagnostic

performance of non-invasive or minimally invasive autopsy

methods to that of the reference standard (conventional autopsy, not necessarily including brain autopsy); (2) outcomes defined in agreement and/or sensitivity and/or specificity of

cause of death and/or detected overall, major and/or minor

diagnostic findings; (3) the alternative autopsy methods covered at least an investigation of the deceased’s thorax and

abdomen; (4) more than five adult cases (≥18 years of age)

were studied; and (5) more than five presumed natural deaths

were studied.

 

5 studies included

 

Important patient characteristics:

 

Overall N (of which with autopsy)

A: 29 (28)

B: 17 (17)

C: 162 (47)

D: 10 (10)

E: 50 (50)

F: 30 (30)

 

Mean age:

A: 59 (0-91)

B: 22,7 (1,5-35)

C: 63

D: not reported

E: 70 (27-84)

F: 65,7 (46-79)

 

Sex ratio (M:F)

A: 19:10

B: 13:4

C: 26:21

D: not reported

E: 38:12

F: 19:11

Describe index test and

cut-off point(s):

 

A: 64-slice, dual source CT from head to toe

B-1: 1.5 Tesla MRI: (3D)

T1, T1 FFE, T2 DE STIR, FLAIR, FFE and IR of the brain; cardiac

balanced FFE and T2 STIR shortaxis;

T2 STIR multiple lung axes

B-2: 64-slice CT from

head to pelvis

C: Multislice CT from head to abdomen

D: 1.5 Tesla MRI: T1, GE, FLAIR and T2 of the head; T1, FSE, FLAIR with SPIR fat suppression from neck to pelvis

E: 4-slice and 16-slice native CT from

head to hip joint?

F-1:16-slice CT from the calvarium to the

pelvis

F-2: 1.5 Tesla MRI: T1 SE, T2 TSE and T2 FLAIR of the head using head coil;

T1 SE, T2 TSE, T2 spectral fat

saturation IR of thorax and abdomen

Describe reference test and cut-off point(s): Conventional autopsy

 

A: Conventional

autopsy

(1 limited to

cardiac

autopsy)

B: Conventional

autopsy

C: Conventional

autopsy

D: Conventional

autopsy

E: Conventional

Autopsy

F: Conventional

Autopsy

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Outcome measure: Cause of death:

sensitivity / specificity (%)

 

All studies are blinded, except for Westphal (2012) of which it is unknown.

 

Minimally invasive autopsies including biopsies performed best. To establish a feasible alternative to conventional

autopsy and to increase consent to post-mortem investigations,

further research in larger study groups is needed.


Table of quality assessment for systematic reviews of diagnostic studies

Based on AMSTAR checklist (Shea et al.; 2007, BMC Methodol 7: 10; doi:10.1186/1471-2288-7-10) and PRISMA checklist (Moher et al 2009, PLoS Med 6: e1000097; doi:10.1371/journal.pmed1000097)

Research question:

Study

 

 

First author, year

Appropriate and clearly focused question?1

 

 

Yes/no/unclear

Comprehensive and systematic literature search?2

 

 

Yes/no/unclear

Description of included and excluded studies?3

 

 

Yes/no/unclear

Description of relevant characteristics of included studies?4

 

Yes/no/unclear

Assessment of scientific quality of included studies?5

 

 

Yes/no/unclear

Enough similarities between studies to make combining them reasonable?6

 

Yes/no/unclear

Potential risk of publication bias taken into account?7

 

Yes/no/unclear

Potential conflicts of interest reported?8

 

 

Yes/no/unclear

Blokker, 2016

Yes

Yes

Yes

Yes

Yes

Yes, but there is some heterogeneity due to various populations and methods

Yes

Yes

  1. Research question (PICO) and inclusion criteria should be appropriate (in relation to the research question to be answered in the clinical guideline) and predefined
  2. Search period and strategy should be described; at least Medline searched
  3. Potentially relevant studies that are excluded at final selection (after reading the full text) should be referenced with reasons
  4. Characteristics of individual studies relevant to the research question (PICO) should be reported
  5. Quality of individual studies should be assessed using a quality scoring tool or checklist (preferably QUADAS-2; COSMIN checklist for measuring instruments) and taken into account in the evidence synthesis
  6. Clinical and statistical heterogeneity should be assessed; clinical: enough similarities in patient characteristics, diagnostic tests (strategy) to allow pooling? For pooled data: at least 5 studies available for pooling; assessment of statistical heterogeneity and, more importantly (see Note), assessment of the reasons for heterogeneity (if present)? Note: sensitivity and specificity depend on the situation in which the test is being used and the thresholds that have been set, and sensitivity and specificity are correlated; therefore, the use of heterogeneity statistics (p-values; I2) is problematic, and rather than testing whether heterogeneity is present, heterogeneity should be assessed by eye-balling (degree of overlap of confidence intervals in Forest plot), and the reasons for heterogeneity should be examined.
  7. There is no clear evidence for publication bias in diagnostic studies, and an ongoing discussion on which statistical method should be used. Tests to identify publication bias are likely to give false-positive results, among available tests, Deeks’ test is most valid. Irrespective of the use of statistical methods, you may score “Yes” if the authors discuss the potential risk of publication bias.
  8. Sources of support (including commercial co-authorship) should be reported in both the systematic review and the included studies. Note: To get a “yes,” source of funding or support must be indicated for the systematic review AND for each of the included studies.

 

In- en exclusietabel

Volwassenen

Nummer in search

Auteur, jaartal

Inclusie/

Exclusie

Reden van exclusie

Syst. review

 

 

 

4

Ishida, 2015

Exclusie

Geen review maar een essay, PICO-vraag wordt niet beantwoord

11

Michaud, 2014

Exclusie

Geen systematische review; wel een review. Er is geen vergelijking gemaakt met obductie en sensitiviteit en specificiteit worden niet berekend

36

Scholing, 2009

Exclusie

SR over PM-CT versus autopsie bij traumaslachtoffers, forensisch? Geen sensitiviteit en specificiteit berekend

52

Roulson, 2005

Exclusie

Postmortem histologie, discrepantie tussen klinische en postmortem diagnoses

RCT’s

 

 

 

1

Benharroch, 2016

Exclusie

Review. Geen sensitiviteit en specificiteit berekend

12

Takahashi, 2015

Exclusie

Aziatisch artikel, niet in Engels

15

Sogawa, 2015

Exclusie

PM-CT vergeleken met autopsie. Geen sensitiviteit en specificiteit berekend. Forensische setting

24

Mueller, 2015

Exclusie

Studie gaat over de correlatie tussen opgezwollen diameter van de inferior vena cava bij PM-CT en pulmonaire embolie bij autopsie

27

Makino, 2015

Exclusie

Studie gaat over of RAAAs postmortem kunnen worden gediagnosticeerd als er géén PM-CT of autopsie wordt verricht

28

Lotan, 2015

Exclusie

Studie gaat over de rol van vroege PM-CT in het aantonen van misplaatsing van de support-line met als doel behandeling bij trauma te verbeteren. Géén vergelijking met obductie

30

Liisanantti, 2015

Exclusie

Studie gaat over de impact van antemortem CT-scans op postmortem onderzoek en de frequentie van gemiste diagnoses

53

Wichmann, 2014

Inclusie

PM-CT versus autopsie, cohort studie. Geen sensitiviteit en specificiteit berekend. Geincludeerd in studie Blokker (2015)

54

Westphal, 2014

Exclusie

PM-CT-Angiografie (PM-CTA) vergeleken met autopsie. 20 cases, NVW en PVW zijn berekend, geen sensitiviteit en specificiteit berekend

73

Le Blanc-Louvry, 2014

Exclusie

PM-CT versus autopsie, waarde van PM-CT in het aantonen van letale laesie in vergelijking tot een forensische autopsie. Wel sensitiviteit berekend maar Frans artikel

98

Apitzsch, 2014

Exclusie

Contrast enhanced PM-CT vergeleken met non-enhanced PM-CT en autopsie. Geen sensitiviteit en specificiteit berekend

99

Zerlauth, 2013

Exclusie

Multi-phase PM-CTA. Onderzoek gericht op medische error als doodsoorzaak. Geen sensitiviteit en specificiteit berekend

116

Ruder, 2013

Exclusie

Waarde van PM cardiale MRI in het schatten van het gewicht van het hart, gewogen bij autopsie. Intra- en interobserver reliability, geen sensitiviteit en specificiteit berekend

122

Palmiere, 2013

Exclusie

PM-CT vergeleken met autopsie. Geen sensitiviteit en specificiteit berekend

140

Jackowski, 2013

Exclusie

Studie vergelijkt PM-MRI met autopsie. Geen sensitiviteit en specificiteit berekend

158

Wichmann, 2012

Inclusie

Studie vergelijkt PM-CT met autopsie. Geen sensitiviteit en specificiteit berekend. Geincludeerd in Blokker (2015)

170

Ruder, 2012

Exclusie

Studie vergelijkt PM-MR met autopsie. Geen sensitiviteit en specificiteit berekend

171

Ross, 2012

Exclusie

Studie vergelijkt minimaal invasieve PM-CTA gecombineerd met image guided biopsie, met autopsie. Geen sensitiviteit en specificiteit berekend

176

Michaud, 2012

Exclusie

PM-MDCT vergeleken met MDCT-angiografie met autopsie. Geen sensitiviteit en specificiteit berekend

356

Roberts, 2003

Exclusie

Studie vergelijkt PM-MRI met autopsie. Geen sensitiviteit en specificiteit berekend, kleine studiepopulatie (n=10)

Diverse designs

 

 

 

107

Morgan, 2013

Inclusie

Studie vergelijkt PM-CTA met histologisch onderzoek.

110

Leth, 2013

Exclusie

Studie vergelijkt PM-CT met autopsie bij verkeersslachtoffers, interobserver agreement, geen specificiteit en sensitiviteit

139

Roberts, 2012

Exclusie

Geen sensitiviteit en specificiteit berekend

226

Weustink, 2009

Exclusie

Minimally Invasive Autopsy (MIA) (=zowel MRI en CT) vergeleken met conventionele autopsie. Sensitiviteit en specificiteit berekend. Geëxcludeerd omdat de studie is geïncludeerd bij Blokker et al. (2016) die later is toegevoegd.

309

Roulson, 2005

Exclusie

Is dubbel met nr. 52 van de reviews

Overwegingen

De werkgroep is van mening dat postmortem radiologische technieken met of zonder een invasieve component een bijdrage kunnen leveren aan postmortem onderzoek om daarbij zo correct mogelijk de doodsoorzaak vast te stellen en eventuele comorbiditeit in kaart te brengen. Met de klassieke obductie als referentie varieert de sensitiviteit van postmortem radiologie voor het vaststellen van de doodsoorzaak in de literatuur tussen de 20% en 100%. In deze publicaties worden de potentiële mogelijkheden van deze technieken genoemd en met name dat deze technieken een antwoord kunnen zijn op de almaar teruglopende klassieke obducties. De ratio voor postmortem diagnostiek, in welke vorm dan ook, bestaat immers nog steeds. Uit eigen ervaringen weten we dat bij circa 20% van de patiënten onverwachte en relevantie bevindingen worden gedaan.

 

Op basis van de ervaring van de werkgroepsleden kan er voor een postmortem onderzoek een aantal scenario’s worden geformuleerd. Op dit moment is de obductie het standaard postmortem onderzoek na de schouw. Afhankelijk van de lokale beschikbaarheid en de klinische situatie kan gekozen worden voor verschillende vormen van postmortem radiologie, waarbij de combinatie van CT, MRI en histologische biopten waarschijnlijk de hoogste sensitiviteit en specificiteit heeft. Hierbij kan in het algemeen worden opgemerkt dat de sensitiviteit voor het diagnosticeren van een cardiale doodsoorzaak duidelijk lager is dan voor andere doodsoorzaken, blijkens de beperkte literatuur en eigen ervaring. Voor het scenario van een overlijden na een trauma zal vaak een postmortem CT-scan volstaan om de doodsoorzaak vast te stellen. Wanneer er sprake is van een onverwacht en onverklaard overlijden zal vaak een meer uitgebreid onderzoek nodig zijn en eventueel kan een onderzoek op geleide van de bevindingen van een CT worden uitgebreid met een MRI en/of biopsieën.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 24-01-2018

Laatst geautoriseerd : 24-01-2018

Uiterlijk in 2020 bepaalt het bestuur van de NVvR of modules in deze richtlijn nog actueel zijn. Zo nodig wordt een (nieuwe) werkgroep geïnstalleerd om modules te herzien. De geldigheid van modules komen eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding geven een herzieningstraject te starten. Bij enkele modules is de verwachting dat dit eerder dan na 3 jaar zal zijn en dus worden deze modules eerder op actualiteit beoordeeld.

 

De NVvR is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijnmodules. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

 

Module

Regiehouder(s)

Jaar van autorisatie

Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn

Frequentie van beoordeling op actualiteit

Wie houdt er toezicht op actualiteit

Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling

1.1

NVvR

2017

2020

Eens per drie jaar

NVvR

Eventuele nieuwe literatuur met een grote impact; niet te verwachten

1.2

NVvR

2017

2020

Eens per drie jaar

NVvR

Eventuele nieuwe literatuur met een grote impact; niet te verwachten

1.3

NVvR

2017

2018

Na één jaar

NVvR

Te verwachten nieuwe literatuur in 2017/2018 waarvoor mogelijk revisie van de module nodig is

2.

NVvR

2017

2020

Eens per 3 jaar

NVvR

Eventueel nieuwe wetgeving met een grote impact; niet te verwachten

3.

NVvR

2017

2020

Eens per 3 jaar

NVvR

Eventueel nieuwe literatuur met een grote impact; niet te verwachten

4.

NVvR

2017

2020

Eens per 3 jaar

NVvR

Eventueel nieuwe literatuur met een grote impact; niet te verwachten

5.

NVvR

2017

2020

Eens per 3 jaar

NVvR

-

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
  • Patiëntenfederatie
  • Nederlandse Vereniging Medische Beeldvorming en Radiotherapie
  • Forensische Geneeskunde GGD Nederland

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd middels een SKMS-subsidie. Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd mede gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma Kwaliteit, Inzicht en Doelmatigheid in de medisch specialistische Zorg (KIDZ).

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van de richtlijn is te komen tot een uniform beleid ten aanzien van indicatiestelling, uitvoering, verslaglegging en de nazorg voor nabestaande(n) bij volwassenen, kinderen en neonaten waarbij postmortem radiologie is geïndiceerd.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij postmortem radiologie.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2015 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen en patiëntenverenigingen die betrokken zijn bij postmortem radiologie. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep

  • Dr. W.M. Klein, Radioloog, Radboudumc Nijmegen, voorzitter, NVvR
  • Prof. mr. dr. W. Duijst, Forensisch arts, GGD IJsselland Zwolle, FMG
  • Prof. dr. J.J.H.M. Erwich, Gynaecoloog, UMCG Groningen, NVOG
  • Prof. dr. P.A.M. Hofman, Radioloog, Maastricht UMC, NVvR
  • Drs. P.A.M. Kint, Radioloog, Amphia Ziekenhuis Breda, NVvR
  • De heer J.J.F. Kroll, Forensisch Radiologisch Consulent, Maastricht UMC, NVMBR
  • Dr. P.G.J. Nikkels, Patholoog, UMC Utrecht, NVvP
  • Drs. N.S. Renken, Radioloog, Reinier de Graaf Gasthuis, NVvR
  • Prof. dr. R.R. van Rijn, Radioloog, Academisch Medisch Centrum Amsterdam, NVvR
  • Mevrouw Y. Rosier, Beleidsmedewerker NVMBR Utrecht, NVMBR
  • Drs. C.I.E. Scheeren, Chirurg-intensivist, Zuyderland Heerlen, NVIC
  • Drs. S.J. Stomp, Arts M&G, Forensische Geneeskunde, GGD Amsterdam, GGD
  • Prof. dr. P. van der Valk, Patholoog, VUmc Amsterdam, NVvP

 

Met ondersteuning van

  • Drs. E.E.M. Kolsteren, Junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Drs. M.M.J. Ploegmakers, Senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Drs. M. Wessels, Literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

 

Met dank aan

  • Drs. I.M.B. Russel, Kinderarts, UMC Utrecht, NVK
  • Drs. M. ten Horn, Beleidsadviseur, Patiëntenfederatie Nederland
  • Drs. R. Kranenburg, Beleidsadviseur, Patiëntenfederatie Nederland
  • De heer D. van Meersbergen, jurist KNMG

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze al dan niet in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen door middel van reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, een overzicht vindt u hieronder.

 

Werkgroeplid

Functie

Gemelde nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Erwich

Gynaecoloog-Perinatoloog UMC Groningen

Bestuurslid International Stillbirth Alliance

Geen

Geen actie

Stomp

Forensisch arts GGD Amsterdam

VZ vakgroep F.G. GGD Nederland

Voorzitter Vakgroep forensich geneeskunde GGD NL

Bestuurslid FMG

Geen

Geen actie

Rijn, van

Kinderradioloog Emma Kinderziekenhuis, Academisch Medisch Centrum Amsterdam

Forensisch Kinderradioloog in Nederlands Forensisch Instituut

Voorzitter International Society of Forensic Radiology and Imaging

Lid editorial board Radiology (2015-2016), European Journal of Radiology, European Radiology, Paediatric Radiology, Journal of Forensic Radiology and Imaging, BJR Care Reports

Penningmeester Stichting Landelijk Expertise Centrum Kindermishandeling

Geen

Geen actie

Hofman

Radioloog MUMC en hoofd Forensische Unit Maastricht

Geen

Geen

Geen actie

Kint

Radioloog Amphia Ziekenhuis Breda

Geen

Geen

Geen actie

Nikkels

Patholoog consulent perinatale en kinderpathologie UMC Utrecht

Geen

Geen

Geen actie

Kroll

Forensisch radiologisch consulent MUMC

Geen

Geen

Geen actie

Kolsteren

Junior adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Kwaliteitsbeleidsmedewerker Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)

Geen

Geen actie

Klein

Radioloog Radboudumc en Amalia Kinderziekenhuis. Tevens forensisch radioloog MUMC.

Voorzitter Richtlijn Postmortem Radiologie; editorial board Journal of Forensic Radiology and Imaging; voorzitter sectie Forensische en Postmortem Radiologie NVvR

Geen

Geen actie

Russel

Kinderarts Wilhelmina Kinderziekenhuis Utrecht

Geen

Geen

Geen actie

Rosier

Beleidsmedewerker NVMBR

Geen

Geen

Geen actie

Duijst

Forensisch arts NFI

Forensisch arts GGD IJsselland

Rechter plaatsvervanger Arnhem

Voorzitter Forensisch Medisch Genoortschap

Geen

Geen actie

Renken

Radioloog Reinier de Graaf Gasthuis DElft

Medisch manager radiologie

Geen

Geen actie

Valk

Patholoog VUmc Amsterdam

Wetenschappelijk onderzoeker

Geen

Geen actie

Scheeren

Chirurg-intensivist Zuyderland Heerlen, Sittard-Geleen

Penningmeester NVIC

Geen

Geen actie

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het nabestaandenperspectief door het organiseren van een focusgroep door Patiëntenfederatie Nederland met ouders die hun kind verloren waarna er postmortem onderzoek heeft plaatsgevonden. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Patiëntenfederatie Nederland.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit (www.kwaliteitskoepel.nl). Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreetrust.org), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is, en op het rapport Richtlijn voor richtlijnen voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen (www.zorginstituutnederland.nl).

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Vervolgens werden in de focusgroep met patiënten opnieuw knelpunten geïnventariseerd vanuit het patiëntenperspectief.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur conceptuitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de overleden patiënt en nabestaanden, behandelaren en maatschappij relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als kritiek, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiëntenzorg is.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins, 2004).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van vertrouwen in de literatuurconclusie (zie http://www.guidelinedevelopment.org/handbook/).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is veel vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Redelijk

  • er is redelijk vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Laag

  • er is beperkt vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is waarschijnlijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Zeer laag

  • er is weinig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de conclusie is zeer onzeker.

 

Formuleren van de conclusies

De conclusie verwijst niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het best beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten samen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module ‘Informatie rondom postmortem radiologie’.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.