Hoe dient het infectiepreventiebeleid eruit te zien in het kader van een transoesophageale echocardiografie (TEE)?

De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:

1. Welke eisen worden gesteld aan apparatuur, materialen en personeel bij transoesophageale echografie?
2. Welke infectiepreventiemaatregelen dienen genomen te worden bij transoesophageale echografie?
1. Wat is de functie (plaats) van het gebruik van een condoom bij het uitvoeren van een TEE?

Balans tussen gewenste en ongewenste effecten 

Aanschaf en vervanging van TEE-probe, CE-markering en detergentia en desinfectantia.

Voor aanbevelingen m.b.t. CE-markering, te gebruiken detergentia en desinfectantia en aanschaf of tussentijdse vervanging van een TEE-probe wordt verwezen naar de richtlijn Reiniging, desinfectie en sterilisatie van (herbruikbare) hulpmiddelen. 

Volgens deze richtlijn heeft machinale reiniging, desinfectie van (herbruikbare) medische hulpmiddelen altijd de voorkeur boven handmatige reiniging en desinfectie (Zie kopje machinaal reinigen en desinfecteren).

Kant-en-klare wegwerpdoekjes

Het gebruik van kant-en-klare wegwerpdoekjes voor high-level desinfectie kan een optie zijn indien machinale reiniging en desinfectie niet mogelijk is. Het wel/niet gebruiken van kant-en-klare wegwerpdoekjes geïmpregneerd met detergens en/of desinfectans is beschreven in de richtlijn Reiniging, desinfectie en sterilisatie van (herbruikbare) hulpmiddelen. 

Eisen bij gebruik van kant-en-klaar wegwerpdoekjes geïmpregneerd met detergens of desinfectans zijn:

• Gebruik bij voorkeur per stuk verpakte doekjes.
• Op elke verpakking staat de uiterste houdbaarheidsdatum.
• De compatibiliteit van de TEE en de kant-en- klare wegwerpdoekjes moeten aangeven zijn door fabrikanten (zowel van de TEE als de doekjes).
• Registratie: In het verleden werd geadviseerd om bij elk doekje te registreren bij welke TEE-probe deze is gebruikt. Dit met als motivatie dat hierdoor de mogelijkheid bestaat om patiënten te achterhalen met risico op een kruisinfectie, bijvoorbeeld als blijkt dat de desinfecterende werking van een bepaalde partij doekjes niet gegarandeerd kon worden. In het huidige tijdsbeeld wordt dit in het kader van exnovatie en ontregel de zorg niet meer geadviseerd. Dit omdat vanwege het lage infectierisico de kans op een lookbackprocedure klein is en er zich door de vele jaren heen geen incidenten hebben voorgedaan.
• Gebruik de doekjes direct na het (uit)pakken/aanraken.

Registratie TEE-probe

Registratie voor TEE-probe op patiëntniveau wordt niet noodzakelijk geacht. De overweging hiervoor is dat de TEE-probes qua bouw en constructie sterk lijken op kanaalloze endoscopen en in de richtlijn Thermolabiele, flexibele endoscopen alsook in de SFERD wordt aangegeven dat het registeren van kanaalloze scopen niet noodzakelijk is. Indien nodig kunnen de patiënten op basis van spreekuurregistratie worden getraceerd. De aanbeveling is om deze regel ook bij TEE-probes toe te passen. 

Personeel 

Medewerkers betrokken bij de uitvoering van reiniging en desinfectie van TEE-probes moeten voldoen aan de volgende eisen: 

• Hebben (aantoonbaar) een praktijk- en theoriescholing gehad in het handmatige dan wel het machinaal reinigen en desinfectie van TEE-probes. 
• Hebben bij het gebruik van een condoom (aantoonbaar) een praktijk- en theoriescholing gehad in het aseptisch omdoen en verwijderen van een condoom. 
• Onderhouden aantoonbaar hun kennis en vaardigheden op het gebied van reiniging en desinfectie van TEE-probes. Dit wordt geborgd door
  • Regelmatige (bij)scholing of training.
  • Praktijkbegeleiding of intervisie.
  • Toetsing of evaluatie van bekwaamheid in de praktijk.
• Hebben gedetailleerde kennis van de TEE-probes die zij reinigen en desinfecteren.

Infectiepreventiemaatregelen

Randvoorwaarden en functie (plaats) van het gebruik van een condoom

Bij een transoesophageale echografie wordt met behulp van een TEE-probe, door middel van geluidsgolven, via de slokdarm, een afbeelding gemaakt van het hart. Voor een betere overdracht van de geluidsgolven wordt op de insertion tube van de TEE-probe een niet-steriele gel aangebracht. Dit wordt in veel ziekenhuizen, gedaan door over de insertion tube, een condoom gevuld met gel aan te brengen. Het condoom fungeert hierbij als hulpmiddel dat ervoor zorgt dat de gel goed op de insertion tube blijft zitten en gelijkmatig wordt verdeeld. 

Omdat de insertion tube via de mond en keel in de slokdarm wordt gebracht (een semi-kritisch handeling) is het niet noodzakelijk om steriele condooms te gebruiken. Schone niet-steriele condooms volstaan. Om dezelfde reden is het ook niet noodzakelijk steriele gel te gebruiken (zie richtlijn Reiniging, desinfectie en sterilisatie van (herbruikbare) hulpmiddelen).

Het gebruik van een impermeabel of permeabel condoom is geen vervanging voor reiniging en high-level desinfectie ter voorkoming van zorggerelateerde infecties. Dit omdat dat het vrij moeilijk is om na de procedure het condoom van de insertion tube te verwijderen zonder deze te besmetten, er altijd een kans bestaat dat het condoom scheurt en omdat er om de gel te verwijderen altijd al reiniging gevolgd door high-level-desinfectie noodzakelijk is (zie richtlijn Reiniging, desinfectie en sterilisatie van (herbruikbare) hulpmiddelen).

Nb. ook het niet gebruiken van een condoom, als deze niet nodig om is de gel op de insertion tube aan te brengen en/of gelijkmatig te verdelen, geldt als optie indien men reiniging en high-level-desinfectie toepast.

Voor het gebruik van een condoom bij het uitvoeren van transoesophageale echografie is een literatuuronderzoek uitgevoerd waarin het gebruik van een condoom werd vergeleken met het niet gebruiken van een condoom voor de uitkomstmaten zorggerelateerde infectie en contaminatie van de TEE-probe. Er werden geen vergelijkende studies gevonden.

Eisen met betrekking tot condooms

• Het condoom heeft een CE-markering conform het Besluit Medische Hulpmiddelen. 
• Gebruik een condoom dat door de fabrikant geschikt is bevonden voor het type TEE-probe.
• De verpakking van het condoom is voorzien van een uiterste houdbaarheidsdatum en vermeldt dat deze voor eenmalig gebruik is bestemd. 
• De fabrikant levert het condoom met een bijbehorende gebruikshandleiding.

Reiniging en desinfectie

Machinale reiniging en desinfectie

Reinig en desinfecteer de TEE-probe na elk gebruik, ook indien een condoom is gebruikt. Volgens de richtlijn Reiniging, desinfectie en sterilisatie van (herbruikbare) hulpmiddelen heeft machinale reiniging en desinfectie altijd de voorkeur boven handmatige reiniging en desinfectie. Zie module randvoorwaarden desinfectie van de richtlijn. 

In het verleden was machinale reiniging en desinfectie geen optie omdat de insertion tube van de TEE-probe niet bestendig is tegen hoge temperatuur en de connector niet tegen vocht. Tegenwoordig kan deze keuze wel worden gemaakt. Dit omdat er speciaal voor TEE-probe reiniging- en desinfectiemachines zijn ontwikkeld. Tevens zijn er cassettes ontwikkeld waarmee de connector vochtdicht te verpakken is en machinale chemische desinfectie mogelijk wordt in instrumentenwasmachines of endodesinfectoren.

Desinfectie met UV-C-licht

Verder is recent de nieuwe technologie; van ultraviolette (UV) straling geïntroduceerd voor desinfectie van medische hulpmiddelen. Zo is er CE-gecertificeerde UV-C-licht desinfectieapparatuur tot de markt toegelaten die voldoen aan gestelde ISO-normen. Zie voor toepassing van desinfectie met UV-C-licht de NEN-richtlijn UV-C-desinfectie van Niet-kritische en semi-kritische medische hulpmiddelen (https://www.nen.nl/r2540-2023-nl-14355962).

 Let op: het is belangrijk om te vermelden dat handmatige voorreiniging voorafgaand aan elke desinfectieproces met UV-C-licht noodzakelijk blijft.

In geval van handmatige reiniging

• Inspecteer de TEE-probe op zichtbare vervuiling, herhaal zo nodig de reiniging.
• Reiniging (incl. drogen) dient plaats te vinden volgens voorschrift van de fabrikant. Handmatige reiniging wordt beschreven in richtlijn Reiniging, desinfectie en sterilisatie van (herbruikbare) hulpmiddelen. Pas handhygiëne en PBM (persoonlijke beschermingsmiddelen) toe conform de richtlijn Handhygiëne en persoonlijke hygiëne medewerker, de richtlijn Persoonlijke beschermingsmiddelen.

In geval van handmatige desinfectie

• High-level-desinfectie (incl. drogen) dient plaats te vinden volgens voorschrift van de fabrikant. Handmatige desinfectie wordt beschreven in richtlijn Reiniging, desinfectie en sterilisatie van (herbruikbare) hulpmiddelen. Pas handhygiëne en PBM (persoonlijke beschermingsmiddelen) toe conform de richtlijn Handhygiëne en persoonlijke hygiëne medewerker, de richtlijn Persoonlijke beschermingsmiddelen.

Transport en opslag

• Voor het behandelen van medische hulpmiddelen na gebruik, tot aankomst op een centrale plek (zoals een Centrale Sterilisatie Afdeling) gelden de uitgangspunten zoals beschreven in de richtlijn Reiniging, desinfectie en sterilisatie van (herbruikbare) hulpmiddelen.
• Sla de TEE-probe op in een gesloten schone, droge en stofvrije omgeving bak of kast.
• Houd voor gedesinfecteerde TEE-probe een bewaartermijn aan conform het beleid dat hierover is vastgesteld voor gedesinfecteerde medische hulpmiddelen in de instelling.

Borging proces reiniging en desinfectie

De kwaliteit van het proces van reiniging en desinfectie van TEE-probes wordt geborgd door:

• Het vastleggen van taken en verantwoordelijkheden van medewerkers betrokken bij de reiniging en desinfectie.
• Het vastleggen van procedures, protocollen en werkinstructies met betrekking tot reiniging en desinfectie.
• Het uitvoeren van een risico-inventarisatie met betrekking tot reiniging en desinfectie na proces-beïnvloedende ingrepen.

Betrek hierbij risico’s voor:

• De TEE-probe.
• Medewerkers (ARBO).
• De microbiologische veiligheid.
• Het uitvoeren van jaarlijkse interne audits met betrekking tot reiniging en desinfectie.
• De uitvoering door medewerkers die voldoen aan de eisen voor personeel
• De uitvoering van technisch onderhoud conform het convenant ‘Veilige toepassing van medische technologie in het ziekenhuis’.

Kwaliteit van bewijs

Voor deze module is een literatuuronderzoek uitgevoerd voor de deelvraag over het gebruik van een condoom bij het uitvoeren van transoesophageale echocardiografie. Er konden geen studies worden geïncludeerd. 

Voor de overige deelvragen binnen deze module is geen literatuuronderzoek uitgevoerd. De kwaliteit van het bewijs kan daarom niet worden bepaald. 

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun naasten/verzorgers)

Voor patiënten is het van belang dat iedere medische handeling veilig plaatsvindt. Het doel van het toepassen van infectiepreventiemaatregelen bij TEE is het voorkomen dat micro-organismen zich kunnen handhaven, vermeerderen en verspreiden van patiënt naar patiënt, van omgeving naar patiënt en medewerker naar patiënt (en visa versa). Als gevolg hiervan wordt het risico op een infectie bij de patiënt gereduceerd. Belangrijk is om te benadrukken dat standaardisatie en strikte naleving van reinigings- en desinfectieprotocollen in combinatie met algemene hygiënische maatregelen in de hele keten het risico op een infectie weliswaar niet geheel wegneemt, maar wel reduceert.

Kostenaspecten

Zorggerelateerde infecties genereren veel leed en leiden tot hoge kosten, omdat patiënten langer zorg en vaker/langer medicatie nodig hebben. Door adequate reiniging, desinfectie en sterilisatie van herbruikbare medische hulpmiddelen in goed onderhouden en gevalideerde apparatuur wordt de kans op transmissie en zorggerelateerde infecties verkleind waardoor daarmee gepaard gaande kosten worden vermeden. 

Gelijkheid ((health) equity/equitable)

De interventie leidt niet tot een verschil in gezondheidsgelijkheid.

Aanvaardbaarheid en haalbaarheid 

De bovenstaande uitgangspunten zijn zodanig geschreven dat acceptatie en implementatie in de eigen zorginstelling mogelijk is. De beschreven uitgangspunten sluiten nauw aan op de klinische praktijk en bevatten geen wijzigingen ten opzichte van het huidige beleid. Op basis hiervan verwacht de werkgroep geen tot weinig barrière voor uitvoerbaarheid en implementatie.

Duurzaamheid

Uit het oogpunt van duurzaamheid en kosten is bij het gebruik van condooms aan te bevelen niet-steriele condooms te gebruiken en geen steriele condooms indien steriliteit niet is vereist. Er zijn ziekenhuizen die al jarenlang geluidsgolf geleidende gel gebruiken zonder hierbij gebruik te maken van een condoom. Dit met een prima beeld kwaliteit van de cardiografie en zelfs in vele gevallen beter beeldkwaliteit. Dit aangezien er ook luchtbellen in het condoom kunnen zitten die juist de geleiding van het ultrageluid verstoren. Overweeg actief om deze werkwijze over te nemen, gezien duurzaamheid, vermindering van personele belasting en kosten besparing. Het desinfecteren met behulp met UV-C-licht is een duurzaam alternatief voor chemische desinfectie. Dit vanwege afwezigheid van desinfectans hetgeen een mindere belasting betekent voor het milieu en het lagere verbruik van materialen zoals doekjes wat resulteert in minder afval.

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Aanbeveling 1: randvoorwaarden

Machinale reiniging en chemische desinfectie

TEE-probes worden bij sterke voorkeur machinaal gereinigd en gedesinfecteerd.

 Indien dit niet mogelijk is pas dan handmatig reiniging en high-level-desinfectie toe.

Het gebruik van kant-en-klare wegwerpdoekjes high-level is hiervoor een optie. De compatibiliteit van de TEE en de kant-en- klare wegwerpdoekjes moeten aangeven zijn door fabrikanten (zowel van de TEE als de doekjes).

Desinfectie met UV-C-licht

UV-C-licht kan worden gebruikt voor de desinfectie van TEE-probes. Pas hierbij de NEN-richtlijn https://www.nen.nl/r2540-2023-nl-14355962 toe.

Traceerbaarheid

Voor TEE-probe wordt een registratie op patiëntniveau niet noodzakelijk geacht. Indien nodig kunnen de patiënten op basis van spreekuurregistratie worden getraceerd.

Personeel dat de reiniging en desinfectie uitvoert:

• Heeft een praktijk- en theoriescholing gehad in het handmatige dan wel het machinaal reinigen en desinfectie van TEE-probes.
• Onderhoudt aantoonbaar hun kennis en vaardigheden op het gebied van reiniging en desinfectie van TEE-probes Dit wordt geborgd door
  • Regelmatige (bij)scholing of training.
  • Praktijkbegeleiding of intervisie.
  • Toetsing of evaluatie van bekwaamheid in de praktijk.
• heeft gedetailleerde kennis van de TEE-probes.

Aanbeveling 2: infectiepreventiemaatregelen

Functie/plaats condoom

Transoesophageale echografie vindt plaats via de slokdarm en is een semikritische handeling waarvoor reiniging en high-level-desinfectie vereist is. 

Het gebruik van een condoom is geen vervanging van reiniging en high-level-desinfectie.

Pas daarom ondanks het gebruik van een condoom altijd reiniging en high-level-desinfectie toe.

Het gebruik van een condoom is uit het oogpunt van infectiepreventie niet noodzakelijk indien men reiniging en high-leveldesinfectie toepast.

TEE-procedure is een semikritisch handeling. Gebruik van steriele condooms en steriele gel is hierom niet vereist. Het gebruik van schone niet-steriele gel en condoom volstaan.