OK kleding en persoonlijke beschermingsmiddelen
Uitgangsvraag
Welke maatregelen gelden er voor medewerkers op het operatiekamercomplex, voor de patiënt die geopereerd gaat worden en voor het bezoek dat op het OK-complex komt, met het doel om zorggerelateerde infecties te minimaliseren?
De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:
- Welke maatregelen gelden er voor medewerkers op het operatiekamercomplex (OK-complex) voor kleding en schoeisel en welke persoonlijke beschermingsmiddelen moeten zij dragen?
- Welke maatregelen gelden er voor de kleding van de patiënt die geopereerd wordt?
- Welke omkleedprocedure geldt er voor bezoek?
Aanbeveling
1. Maatregelen voor medewerkers
Scrub suit
- Draag op het operatiekamercomplex dagelijks een schoon scrub suit en vervang deze bij verontreiniging.
Warmhoudjas
- Draag geen warmhoudjas met lange mouwen bij het verrichten van patiëntgebonden handelingen.
Verlaten operatiekamercomplex
- Beperk het verlaten van het operatiekamercomplex in scrub suit tot een minimum.
- Draag bij kortdurend verlaten van het operatiekamercomplex geen overjas. Bij verontreiniging van het scrub suit dient deze te worden vervangen.
- Draag bij patiëntgebonden handelingen buiten het operatiekamercomplex een overjas met korte mouwen of wissel het scrub suit bij terugkomst op het operatiekamercomplex.
Schoeisel
- Draag goed te reinigen en te desinfecteren schoeisel op het operatiekamercomplex. Bij kortdurend verlaten van operatiekamercomplex kan dit schoeisel gedragen blijven worden, mits het schoon blijft.
- Draag schoeisel niet buiten het ziekenhuis.
- Reinig schoeisel direct bij zichtbare verontreiniging. Bij contaminatie met lichaamsvloeistoffen dient het schoeisel gereinigd en gedesinfecteerd te worden.
Persoonlijke beschermingsmiddelen
- Draag op het operatiekamercomplex handschoenen en oogbescherming conform de richtlijn Persoonlijke beschermingsmiddelen.
- Draag een chirurgisch mondneusmasker type IIR bij risico op spatten van lichaamsvocht in het gezicht en om het steriele veld te beschermen. Dit geldt voor het steriele team vanaf incisie tot de wond gesloten is. Over het dragen van een mondneusmasker door het niet-steriele team doet de werkgroep geen aanbevelingen (zie uitleg onder Mondneusmasker).
- Draag hoofdbedekking dan wel haar-/baardbedekking in zone A en zone B.
2. Maatregelen voor de kleding van patiënten
- Zorg dat de patiënt schone operatiekleding aantrekt en voorzie het bed van de patiënt van schoon beddengoed voordat de patiënt naar de operatiekamer wordt gebracht. De patiënt mag eigen, schoon ondergoed dragen indien dit de procedure niet hindert.
- Stel een protocol met kaders op voor kortdurende ingrepen met een klein steriel gebied die op een OK klasse 2 mogen plaatsvinden, waarbij het dragen van schone, eigen kleding door de patiënt wordt toegestaan.
3. Omkleedprocedure voor bezoek
- Hanteer voor bezoekers van het operatiekamercomplex dezelfde omkleedprocedure als voor medewerkers en stel dezelfde eisen aan het dragen van schoon schoeisel en persoonlijke beschermingsmiddelen. Voor ouders of partners die een kind of partner vergezellen op het operatiekamercomplex kan uit praktische overweging een overall gebruikt worden.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Voor bovengenoemde uitgangsvragen is geen systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd. Er is weinig bewijs voorhanden en het individuele effect van alle maatregelen op het ontstaan van een postoperatieve wondinfectie en infecties bij de medewerker zijn veelal onbekend. Daarom baseert de werkgroep zich op informatie over kleding, schoeisel en persoonlijke beschermingsmiddelen uit de WIP-richtlijnen Postoperatieve wondinfecties en Veilig werken in de operatiekamer, NEN-EN- normen, National Institute for Health and Care Excellence (NICE) richtlijn Surgical Site Infection, richtlijn Transmission-based precautions van de Association of periOperative Registered Nurses (AORN), Cochrane reviews, andere ondersteunende literatuur, microbiologische principes en expert opinion.
Kleding en schoeisel op het OK-complex
Scrub suit
Op het OK-complex wordt door OK-personeel een scrub suit gedragen in zone A, B en C. Voor de scrub suits die gedragen worden in de Nederlandse ziekenhuizen bestaat geen norm. Er is wel een norm voor zogenaamde ‘clean air suits’. Dit is (OK-)kleding waarbij de hoofd, oren en hals volledig bedekt worden en de uitscheiding van huidschilfers verder wordt verlaagd. Clean air suits worden gedragen in cleanrooms en met name in Scandinavische landen gebruikt op de operatiekamer, echter weinig in andere Europese landen (Abreu, 2014; NEN-EN 13795-1). De NEN-EN 13795-2 norm beschrijft de voorwaarden waar deze clean air suits aan moeten voldoen, gebaseerd op doorlaatbaarheid voor kolonievormende eenheden. De klinische onderbouwing en relevantie voor postoperatievewondinfecties ontbreken echter.
Studies over materiaal waar scrub suits van gemaakt zijn, zijn klein en uitgevoerd onder wisselende omstandigheden. De AORN (Guideline surgical attire, 2019) adviseert ‘tightly woven’ scrub suits op basis van een aantal kleine onderzoeken. In één van deze studies (Tammelin, 2000) is een scrub suit, gemaakt van katoen en polyester (270x230 threads/10cm) vergeleken met een tightly woven scrub suit, gemaakt van katoen en polyester (560x395 threads/10 cm) met manchetten op de armen en broekspijpen, tijdens 65 electieve openhartoperaties. Hieruit kwam naar voren dat tijdens het dragen van een tightly woven scrub suit significant minder kolonievormende eenheden in de operatiekamer aanwezig waren, maar er was geen effect op het aantal eenheden meticilline resistente Staphylococcus epidermidis (MRSE) in de lucht of wond. In dezelfde onderzoekspopulatie wordt beschreven dat de huid van de patiënt de voornaamste bron was voor wondcontaminatie met MRSE (Tammelin, 2001). In een andere prospectieve observationele studie (Tammelin, 2012) is tijdens 21 orthopedische operaties onderzocht of het dragen van kleding gemaakt van katoen/polyester of alleen polyester (twee soorten) van invloed was op het aantal kolonievormende eenheden per m3 in de operatiekamer. De hoeveelheid kolonievormende eenheden per m3 was significant lager tijdens het dragen van kleding gemaakt van polyester. In deze studie is geen onderzoek gedaan naar het verschil tussen tightly woven en conventionele scrub suits. Scrub suits met nauw aansluitende broekspijpen kunnen het aantal vrijkomende deeltjes verminderen. Hierbij is de onderbouwing echter van zeer beperkte kwaliteit (Whyte, 1976).
Op basis van het beperkte bewijs kan de werkgroep geen aanbeveling doen over het materiaal van de kleding en het wel of niet gebruiken van tightly woven scrub suits.
De werkgroep adviseert medewerkers op het OK-complex om dagelijks een schoon scrub suit te dragen, welke gewassen is in een door de instelling aangewezen wasserij. Bij verontreiniging wordt het scrub suit vervangen. Het scrub suit wordt niet buiten het ziekenhuis gedragen.
In het kader van duurzaamheid geeft de werkgroep de voorkeur aan herbruikbare producten (NVvH Leidraad Duurzaamheid). Het materiaal moet bestendig zijn tegen frequent wassen.
Het is aannemelijk dat de combinatie van schone OK-kleding, luchtbeheersing en handhygiëne de blootstelling aan micro-organismen die een postoperatieve wondinfectie kunnen veroorzaken vermindert (AORN Guideline for surgical attire, 2019).
Voor de opslag van niet-steriele OK-kleding wordt verwezen naar de SRI-richtlijn Linnengoed (in ontwikkeling). Voor de eisen aan steriele operatiejassen wordt verwezen naar de richtlijn Preventie van POWI’s (in ontwikkeling).
Sieraden
Voor de aanbevelingen over het dragen van sieraden op het OK-complex gelden de aanbevelingen vanuit de richtlijn Handhygiëne en persoonlijke hygiëne medewerker. In het OK-complex draagt men geen sieraden die de buitenkant van het scrub suit raken.
Warmhoudjas
Een warmhoudjas is een jas die gedragen kan worden bij kou op het OK-complex. Warmhoudjassen met lange mouwen mogen niet gedragen worden tijdens contact met de patiënt of zijn omgeving (richtlijn Handhygiëne en persoonlijke hygiëne medewerker) en niet op andere momenten dat er handhygiëne moet worden toegepast, zoals bij het contact met schone materialen. De werkgroep is van mening dat de warmhoudjas persoonsgebonden gebruikt dient te worden en dagelijks gewassen in een door de instelling aangewezen wasserij. Uit duurzaamheidsoverwegingen geeft de werkgroep de voorkeur aan een herbruikbare warmhoudjas (NVvH Leidraad Duurzaamheid).
Overjas bij het verlaten van het OK-complex
De NICE richtlijn adviseert het verlaten van het OK-complex in een scrub suit tot een minimum te beperken (NICE, 2008). Volgens een search van de Europese werkgroep van nosocomiale infecties zijn er geen aanwijzingen dat er een verhoogd risico is op POWI’s bij het verlaten van het OK-complex in scrub suit zonder overjas (Humphreys, 2021 en Humphreys 2023).
Een kleine studie onderzocht of een scrub suit zonder overjas meer gecontamineerd raakt bij verblijf binnen en buiten het OK-complex dan alleen binnen het OK-complex. Dat bleek niet het geval (Hee, 2014). Een andere studie toonde geen significant verschil in contaminatie van scrub suit tussen gebruik van een overjas versus geen overjas (Kaplan, 2003).
De witte doktersjas blijkt vaak gecontamineerd met pathogene micro-organismen. De AORN Guideline for surgical attire (2019) beschrijft daarom dat een overjas of doktersjas schoon moet zijn als deze wordt gedragen. Bij patiëntencontact moeten korte mouwen worden gedragen om handhygiëne goed te kunnen uitvoeren (richtlijn Handhygiëne en persoonlijke hygiëne medewerker), dus geen overjassen met lange mouwen.
Ondanks het gebrek aan bewijs dat het dragen van OK-kleding buiten het OK-complex leidt tot meer postoperatieve wondinfecties, adviseert de werkgroep wel het verlaten van het OK-complex in scrub suit tot een minimum te beperken. Het dragen van een overjas is niet noodzakelijk. Bij verontreiniging van het scrub suit dient deze te worden vervangen. Bij patiëntcontact buiten het OK-complex adviseert de werkgroep wel een overjas met korte mouwen te dragen, omdat de werkgroep het aannemelijk vindt dat het risico op contaminatie dan groter is. Instellingen hebben de mogelijkheid om hierover passende afspraken te maken en op te nemen in lokale protocollen.
De voorkeur gaat, uit duurzaamheidsoverweging, uit naar herbruikbare overjassen of schone doktersjassen (NVvH Leidraad Duurzaamheid). Conform de richtlijn Handhygiëne en persoonlijke hygiëne medewerker wordt een overjas dagelijks en bij verontreiniging gewassen.
Schoeisel
De AORN-richtlijn geeft aan dat op het OK-complex schoon schoeisel gedragen moet worden om contaminatie van de vloer en de lucht te voorkomen (AORN surgical attire 2019). De NICE richtlijn (2008 en updates) zegt dat gebruik gemaakt kan worden van overschoenen die over de eigen schoenen gedragen worden, zonder onderbouwing. Het gebruik van schoenhoezen wordt door andere artikelen juist niet geadviseerd, omdat dit geen effect heeft op contaminatie van de vloer en omdat bij het aan- en uittrekken kans is op contaminatie van handen (Hafiani, 2022). Humphreys adviseert om bij het verlaten van het OK-complex de schoenen te wisselen (Humphreys 2023).
De richtlijn Handhygiëne en persoonlijke hygiëne medewerker beschrijft dat schoeisel voor zorgmedewerkers direct gereinigd moet worden bij zichtbare verontreiniging. Als sprake is van contaminatie met lichaamsvloeistoffen, dan wordt het schoeisel gereinigd én gedesinfecteerd conform het protocol van de instelling. Ten behoeve van adequate reiniging en desinfectie meent de werkgroep dat OK-schoeisel van glad materiaal moet zijn, indien van toepassing siliconenveters moet bevatten en aan de voorzijde gesloten moet zijn.
In hoeverre het dragen van schoeisel dat alleen op het OK-complex gedragen wordt, bijdraagt aan het voorkomen van POWI’s is onbekend. De werkgroep is van mening dat OK-schoeisel ook kortdurend elders in het ziekenhuis (buiten het OK-complex) gedragen kan worden. Het schoeisel mag niet buiten het ziekenhuis worden gedragen. Bij zichtbare verontreiniging dient het schoeisel te worden gereinigd bij terugkomst op het OK-complex.
Persoonlijke beschermingsmiddelen op het OK-complex
Handschoenen
Voor het gebruik van onsteriele en chirurgische handschoenen wordt verwezen naar respectievelijk de richtlijn Persoonlijke beschermingsmiddelen en de richtlijn Preventie van POWI’s. Voor prik-, snij- en spataccidenten wordt verwezen naar de richtlijn Accidenteel bloedcontact.
Oogbescherming
Voor oogbescherming wordt verwezen naar de richtlijn Persoonlijke beschermingsmiddelen.
Mondneusmasker
Het dragen van een chirurgisch mondneusmasker type IIR door operatiekamerpersoneel dient twee doelen. Ten eerste worden mondneusmaskers gebruikt om druppels met micro-organismen vanuit de mond en neus van het operatieteam tegen te houden ter bescherming van de patiënt en ter voorkoming van POWI’s. De literatuur hierover laat tegenstrijdige resultaten zien. Enkele studies suggereren dat mondneusmaskers microbiële contaminatie van het steriele chirurgische veld kunnen verminderen (AORN Guideline Sterile technique, 2019). Dit is echter indirect bewijs waarvan de klinische relevantie dubieus is.
Studies met een klinische uitkomst POWI’s zijn schaars. In een Cochrane review (Vincent, 2016) werden drie gerandomiseerde studies geïdentificeerd met POWI’s na een ‘schone’ operatie als uitkomstmaat en vergelijking tussen het wel en niet dragen van mondneusmaskers op de OK (Chamberlain, 1984; Tunevall, 1991; Webster, 2010). De eerste twee studies hadden methodologische tekortkomingen. In de derde studie werd het wel of niet dragen van een mondneusmasker door het niet-steriele OK-team onderzocht, het steriele team droeg wel altijd een mondneusmasker. Het Cochrane review concludeerde dat er geen verschil is in POWI’s tussen het wel of niet dragen van mondneusmaskers door OK medewerkers tijdens ‘schone’ operaties. Gezien de beperkte literatuur is de impact van het dragen van mondneusmaskers door overige OK-medewerkers onduidelijk. In 2021 is een Nederlandse retrospectieve studie met 460 patiënten tijdens de COVID-19 epidemie gepubliceerd (Borstlap, 2021) die concludeert dat als het niet-steriele OK personeel geen mondneusmasker draagt, dit niet leidt tot meer POWI’s. Echter, ook deze studie heeft methodologische tekortkomingen.
Het tweede doel van het dragen van een mondneusmasker is het beschermen van de OK- medewerker tegen spatten en spuiten van lichaamsvloeistoffen van de patiënt om overdracht van micro-organismen van patiënt naar medewerker te voorkomen. Deze bescherming van OK- medewerkers is vastgelegd in de Arbowet (Arbeidsomstandighedenbesluit).
Richtlijnen beschrijven de controverse rondom het gebruik van mondneusmaskers op de OK, maar bevelen het gebruik ervan in de regel wel aan. De AORN-richtlijn (Sterile technique, 2019) adviseert om een mondneusmasker te dragen als er open steriele hulpmiddelen aanwezig zijn op de OK. Wel beschrijven zij het conflicterende bewijs voor een preventieve rol van mondneusmaskers in het voorkomen van POWI’s, de vele variabelen die invloed hebben op de incidentie van POWI’s en raden meer onderzoek aan alvorens conclusies te trekken. Het Amerikaanse Center for Disease Control and Prevention (CDC) adviseert om een mondneusmasker te dragen gedurende de procedure of als steriele hulmiddelen zijn geopend op de OK (Berríos-Torres, 2017).
De NICE richtlijn uit 2013 adviseert het dragen van mondneusmaskers overal waar operaties plaats vinden, terwijl de meest recente NICE richtlijn 2020 niets vermeld over het dragen van mondneusmaskers (NICE, 2013; NICE, 2020).
Concluderend erkennen alle richtlijnen de controverse en de toenemende afwijking van het standaard mondneusmasker beleid op de werkvloer, mede ingegeven door (schaarste in verband met) COVID-19. Tot nu toe heeft alleen de Britse richtlijn (NICE, 2020), die het meest recent is gepubliceerd, het mondneusmasker achterwege gelaten. Alle richtlijnen raden meer onderzoek aan. Het is de vraag of dit realistisch is.
Er is consensus over het dragen van een mondneusmasker (chirurgisch type IIR) ter bescherming van de OK medewerker tegen infecties. Dit geldt dan voor de medewerker die binnen spat en spuit afstand van de patiënt komt (het steriele team). Helaas heeft de wetenschappelijke discussie over het nut van mondneusmaskers bij het voorkomen van POWI’s weinig voortgang geboekt in de laatste 40 jaar door een gebrek aan goede studies met klinische uitkomstmaten. Voor het steriele team heeft dit weinig consequenties, omdat de bescherming van de medewerker een goede reden is om een mondneusmasker aan te bevelen. Voor het niet-steriele team ligt dit anders. Het niet-steriele team bestaat uit personen met uiteenlopende functies die zich in verschillende mate en op verschillende afstanden van het steriele veld bevinden. Uit het microbiologische principe vloeit voort dat het steriele veld ook beschermd moet worden als niet-steriele OK medewerkers in de nabijheid van het steriele veld zijn (<1,5 meter).
Het is de vraag hoe deze 1,5 meter in de praktijk geborgd kan worden. De grootte van de operatiekamers verschilt per ziekenhuis en de werkzaamheden van het niet-steriele team zijn dynamisch. In de praktijk betekent dit dat medewerkers van het niet-steriele team zich soms op >1,5 meter afstand van het steriele veld bevinden, maar soms ook binnen <1,5 meter en tijdens een ingreep meerdere keren een mondneusmasker moeten op- en afzetten. De vraag is of dit haalbaar is en in de praktijk correct wordt nageleefd. Ook zal het veelvuldig op- en afzetten van mondneusmaskers niet positief bijdragen aan duurzaamheid. Op basis hiervan kan er uit praktische overwegingen voor gekozen worden om alle aanwezigen op de operatiekamer tijdens een operatie een mondneusmasker te laten dragen, zoals in de huidige situatie het geval is. Anderzijds zijn er geen studies die het verband tussen wel of geen mondneusmasker dragen door het niet-steriele team <1,5 meter en het optreden van POWI’s hebben vastgesteld.
De werkgroep heeft vanwege onvoldoende bewijs en gebrek aan consensus binnen de werkgroep besloten geen aanbeveling te doen over het wel of niet dragen van een mondneusmasker door het niet-steriele team. Hiermee geeft de werkgroep ziekenhuizen ruimte om, in overleg met de vakgroepen en deskundige infectiepreventie, bij specifieke functies, situaties, procedures of OK-klasse indeling het mondneusmasker door het niet steriele-team achterwege te laten of juist alle aanwezigen op de operatiekamer een mondneusmasker te laten dragen. Voor de indicaties voor het dragen van een mondneusmasker bij isolatiepatiënten gelden de aanbevelingen uit de richtlijn isolatie (zie module Operatie van een geïsoleerde patiënt).
Hoofdbedekking en baardbedekking
In de richtlijn Persoonlijke beschermingsmiddelen staat dat het dragen van hoofdbedekking ter voorkoming van zorggerelateerde infecties van of via de medewerker niet wordt aanbevolen, vanwege gebrek aan bewijs. Het gebruik van hoofdbedekking op het OK-complex is in die richtlijn buiten beschouwing gelaten.
In de AORN-richtlijn (Surgical attire, 2019) wordt geadviseerd hoofd- en baardbedekking te dragen op het OK-complex, vanwege de mogelijke bron van micro-organismen echter zonder bewezen effect op POWI. Er is geen verschil tussen verschillende vormen van hoofdbedekking in effect op infectiepreventie (Haskins, 2017). Humphreys meldt dat de bestaande literatuur niet aannemelijk maakt dat hoofdbedekking het risico op POWI vermindert, doet geen aanbeveling en verwijst naar ziekenhuis afspraken (Humphreys 2023).
Hoewel er geen bewijs is voor het gebruik van hoofdbedekking, is de werkgroep van mening dat bedekking van het hoofd en een eventuele baard in ten minste zone A en B van het OK-complex hygiënisch is. Uit duurzaamheidsoverwegingen heeft de werkgroep een voorkeur voor herbruikbare hoofdbedekking boven hoofdbedekking voor eenmalig gebruik (Cohen, 2023; Bolten, 2022). Hoewel er behoefte lijkt aan gebruik van eigen door de medewerker aangeschafte hoofdbedekking, is de werkgroep van mening dat dit niet optimaal is, mede vanwege het feit dat kleding (inclusief hoofdbedekking) volgens het wasvoorschrift van het ziekenhuis gewassen moet worden (SRI-richtlijn handhygiëne en persoonlijke hygiëne medewerker). Bij het op- en afdoen kunnen haren en huidschilfers de scrub suit juist contamineren. Daarom wordt geadviseerd de hoofd- en baardbedekking te dragen zolang de scrub suit gedragen wordt, ook tijdens kortdurend verlaten van het OK-complex.
Kleding en beddengoed van de patiënt op de operatiekamer
Het is van oudsher gebruikelijk dat de patiënt schone operatiekleding aantrekt en dat het bed wordt voorzien van schoon beddengoed voordat de patiënt in het bed naar de operatiekamer wordt gebracht. Er is geen wetenschappelijk bewijs waaruit blijkt dat de kleding van de patiënt de kans op een postoperatieve wondinfectie beïnvloedt (NICE, 2019). Het dragen van schone operatiekleding voorkomt dat micro-organismen die aanwezig zijn op de eigen kleding van de patiënt zich op de operatiekamer kunnen verspreiden. Bovendien wordt met het dragen van operatiekleding voorkomen dat bloed of andere lichaamsvloeistoffen gemorst worden op de eigen kleding van de patiënt. De werkgroep is van mening dat patiënten eigen ondergoed kunnen dragen, mits dit schoon is.
Het is van belang dat operatiekleding de patiënt comfort en waardigheid biedt en daarnaast gemakkelijke toegang tot het operatiegebied en andere gebieden voor het plaatsen van benodigde intraveneuze, transurethrale en/of epidurale katheters.
De werkgroep is van mening dat er ingrepen zijn waarbij het dragen van schone, eigen kleding door de patiënt kan worden toegestaan. De werkgroep vindt dit acceptabel voor kortdurende ingrepen met een klein steriel gebied die mogen plaatsvinden in een OK-klasse 2, bijvoorbeeld tonsillectomieën bij kinderen. De werkgroep adviseert een lokaal protocol op te stellen waarin de kaders worden omschreven, ook aangezien in sommige zorginstellingen klasse 2 ingrepen op een klasse 1 OK worden uitgevoerd.
De werkgroep is van mening dat er geen rationale of onderbouwing is voor het dragen van een muts door de patiënt vanuit infectiepreventie oogpunt (Humphreys 2023).
Kleding van bezoekers op het OK-complex
Naast de vaste medewerkers van het OK-complex zijn regelmatig ook bezoekers op het complex aanwezig, zoals artsen van andere ziekenhuisafdelingen, ouders van kinderen tijdens het inleiden van de operatie, partners die een keizersnede bijwonen en technici voor werkzaamheden.
De werkgroep adviseert dat bezoekers van zone A en B op het OK-complex dezelfde omkleedprocedure volgen als medewerkers en ook worden dezelfde eisen gesteld aan het dragen van schoon schoeisel en persoonlijke beschermingsmiddelen. Een uitzondering kan worden gemaakt voor ouders of partners die een kind of partner vergezellen. Vanwege praktische overwegingen kan voor deze groep bezoekers bijvoorbeeld een overall in plaats van een scrub suit gebruikt worden. Uit duurzaamheidsoverwegingen geeft de werkgroep de voorkeur aan een herbruikbare overall (NVvH Leidraad Duurzaamheid ). Een dergelijke overall bedekt doorgaans ook het schoeisel. Indien dat niet het geval is, kunnen bezoekers OK-schoeisel dragen.
In zone C gelden geen aanvullende kledingvoorschriften.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)
Voor de patiënt is het van belang dat handelingen/ingrepen op een operatiekamer veilig uitgevoerd worden en het risico op zorggerelateerde infecties beperkt wordt. Door te voldoen aan de normen voor OK-kleding en persoonlijke beschermingsmiddelen en de eisen die worden gesteld aan het gebruik, wordt het risico op zorggerelateerde infecties bij een patiënt verminderd.
Kosten (middelenbeslag)
Door OK-kleding en persoonlijke beschermingsmiddelen correct te dragen wordt het risico op een zorggerelateerde infectie bij de patiënt verminderd. De kosten die het gebruik van de aanbevolen middelen met zich meebrengen, wegen niet op tegen de kosten die een zorggerelateerde infectie met zich mee kan brengen. Te denken valt aan hogere zorgkosten ten gevolge van een hogere ziektelast, inzet van antibiotische middelen en/of langere opnameduur. Het is van belang om kritisch te blijven ten aanzien van maatregelen, sommige gangbare maatregelen zijn niet onderbouwd en gaan wel gepaard met kosten en afval. Het niet standaard dragen van een overjas bij het verlaten van het OK-complex kan leiden tot minder kosten. Mondneusmaskers mogen alleen gedragen worden als daar een indicatie voor is. Het aanpassen van de indicatie voor het dragen van een mondneusmasker voor het niet-steriele team kan leiden tot vermindering van de kosten.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
De aanbevelingen ten aanzien van de overjas en schoeisel bij verlaten van het OK-complex verschillen ten opzichte van de huidige praktijk op veel locaties. Gezien de gevonden literatuur (en gebruiken in andere landen), zijn met de nieuwe aanbeveling geen negatieve effecten op wondinfecties te verwachten.
De huidige praktijk is dat het hele OK-team een mondneusmasker draagt vanaf start van de ingreep tot het sluiten van de wond. In deze richtlijn wordt geen aanbeveling gedaan over het dragen van een mondneusmasker door het niet-steriele team. Hiermee geeft de werkgroep ziekenhuizen ruimte om bij specifieke functies, situaties of procedures specifiek beleid te maken. Het differentiëren van dit beleid kan leiden tot onduidelijkheid en het moeilijker handhaven van het nieuwe beleid. Het argument dat vaak gebruikt wordt dat universeel mondneusmasker beleid op de OK bijdraagt aan de OK-discipline beschouwt de expertgroep echter als een niet-inhoudelijk argument, dat in deze tijd van middelen schaarste en klimaatverandering niet leidend zou mogen zijn.
Bij (huid)klachten door operatiekamerkleding (schoenen, OK-kleding) kan de zorgmedewerker terecht bij de bedrijfsarts.
Duurzaamheid en hergebruik
In het kader van duurzaamheid adviseert de werkgroep om zoveel mogelijk gebruik te maken van herbruikbare kleding (Bolten, 2022; NVvH Leidraad Duurzaamheid). Dit geldt voor OK-kleding, overjassen, warmhoudjassen, overalls en de hoofdbedekking. Het afschaffen van het dragen van een muts door de patiënt leidt tot minder afval. De werkgroep is van mening dat dagelijks wassen van OK-kleding geborgd moet worden door lokale procedures vast te leggen. Ook oogbeschermingsmiddelen kunnen worden hergebruikt na adequate reiniging.
In het kader van duurzaamheid adviseert de werkgroep om bewust om te gaan met de indicaties voor het gebruik van mondneusmaskers en men dient zich te realiseren dat deze van polypropyleen gemaakt zijn, een slecht afbreekbaar plastic. Het niet-gebruiken van persoonlijke beschermingsmiddelen heeft de grootste impact op duurzaamheid (NVvH Leidraad Duurzaamheid). Voor handschoenen geldt: ‘no risk, no glove’ (richtlijn Persoonlijke beschermingsmiddelen, richtlijn Handhygiëne en persoonlijke hygiëne medewerker).
Rationale van de aanbeveling
Aanbeveling 1
Voor deze deelvraag is geen systematische literatuursearch uitgevoerd. Deze module is gebaseerd op huidige internationale richtlijnen en er is kritisch gekeken naar wettelijke eisen en gangbare praktijk. Tegelijkertijd is de werkgroep van mening dat er beargumenteerd maatwerk geleverd kan worden, omdat ook andere belangen een steeds grotere rol gaan spelen zoals bijvoorbeeld verduurzaming. Overleg met een deskundige infectiepreventie of arts-microbioloog om verantwoorde keuzes te maken.
De norm voor OK-kleding is conform de aanbeveling ten aanzien van kleding in de richtlijn Handhygiëne en persoonlijke hygiëne medewerker, namelijk ‘dagelijks schoon en bij contaminatie verschonen’. De werkgroep kan geen uitspraak doen over het materiaal van de OK-kleding. Voor de aanbevelingen over het dragen van sieraden op het OK-complex gelden de aanbevelingen vanuit de richtlijn Handhygiëne en persoonlijke hygiëne medewerker. In diezelfde richtlijn staat dat lange mouwen niet toegestaan zijn bij patiëntgebonden handelingen. Dit geldt ook op het OK-complex of bij het verlaten daarvan. Tussentijds verlaten van het OK-complex dient beperkt te worden. Echter is hier geen strikte tijdsduur aan te koppelen. Er is geen onderbouwing voor het gebruik van een overjas.
Ten aanzien van type en gebruik van OK-schoeisel is het effect op wondinfecties onbekend. Er is geen onderbouwing om schoenen te wisselen bij het verlaten van het OK-complex of dagelijks te reinigen.
Tijdens een operatie en bij anesthesiologische handelingen zoals in- en extubatie bestaat er een kans op spatten en spuiten van bloed of andere lichaamsvochten. Daarom dienen persoonlijke beschermingsmiddelen inclusief oogbescherming gebruikt te worden, volgens de richtlijn Persoonlijke beschermingsmiddelen.
Hoewel er geen bewijs is voor het gebruik van hoofdbedekking, is de werkgroep van mening dat bedekking van het hoofd en een eventuele baard in ten minste zone A en B hygiënisch is. Uit duurzaamheidsoverwegingen geeft de werkgroep de voorkeur aan herbruikbare hoofdbedekking boven hoofdbedekking voor eenmalig gebruik. Bij het op- en afdoen kunnen haren en huidschilfers de scrub suit contamineren. Daarom wordt geadviseerd de hoofdbedekking te dragen zolang de scrub suit gedragen wordt, ook tijdens kortdurend verlaten van het OK-complex.
Aanbeveling 2
Over het dragen van mondneusmaskers door het steriele team met als doel het steriele veld te beschermen tegen microbiële contaminatie en om de medewerker te beschermen tegen overdracht van micro-organismen via spatten, blijft de aanbeveling hetzelfde. Op basis van microbiologisch principes kan worden geadviseerd om medewerkers van het niet-steriele team alleen binnen < 1,5 meter een mondneusmasker te laten dragen. Echter is de vraag of dit praktisch gezien realistisch is, vanwege de dynamische functie van het niet-steriele team. Er is geen bewijs voor een effect op zorggerelateerde infecties. De werkgroep doet daarom geen aanbevelingen over het mondneusmasker beleid van het niet-steriele team.
Voor deze deelvraag is geen systematische literatuursearch uitgevoerd. De werkgroep is van mening dat op basis van microbiologische principes het dragen van schone operatiekleding door de patiënt en schoon beddengoed op het bed van de patiënt voorkomt dat micro-organismen aanwezig zijn op de kleding en het beddengoed zich op de operatiekamer kunnen verspreiden. Bovendien wordt met het dragen van operatiekleding voorkomen dat bloed of andere lichaamsvloeistoffen gemorst worden op de eigen kleding van de patiënt.
Het is van belang dat operatiekleding de patiënt comfort en waardigheid biedt en daarnaast gemakkelijke toegang tot het operatiegebied en andere gebieden voor het plaatsen van benodigde intraveneuze, transurethrale en/of epidurale katheters. De werkgroep is van mening dat patiënten wel eigen ondergoed onder de operatiekleding kunnen dragen, mits deze schoon is.
De werkgroep is van mening dat er ingrepen zijn waarbij het niet nodig is om operatiekleding te dragen, maar waarbij het dragen van schone, eigen kleding door de patiënt kan worden toegestaan. De werkgroep vindt dit acceptabel voor kortdurende ingrepen met een klein steriel gebied die mogen plaatsvinden in een OK-klasse 2, bijvoorbeeld tonsillectomieën bij kinderen. De werkgroep adviseert een lokaal protocol op te stellen waarin de kaders worden omschreven.
Aanbeveling 3
Voor deze deelvraag is geen systematische literatuursearch uitgevoerd. De werkgroep beveelt aan dat bezoekers van zone A en B op het OK-complex dezelfde omkleedprocedure volgen als medewerkers en ook worden dezelfde eisen gesteld aan het dragen van schoon schoeisel en persoonlijke beschermingsmiddelen. Een uitzondering kan worden gemaakt voor ouders of partners die een kind of partner vergezellen. Vanwege praktische overwegingen kan voor deze groep bezoekers een overall in plaats van een scrub suit gebruikt worden. Uit duurzaamheidsoverwegingen geeft de werkgroep de voorkeur aan een herbruikbare overall. Voor zone C is de werkgroep van mening dat er geen aanvullende kledingvoorschriften gelden voor bezoek.
Onderbouwing
Achtergrond
Op het OK-complex worden specifieke infectiepreventiemaatregelen genomen om het risico op transmissie van micro-organismen zoveel mogelijk te reduceren. Dit is van belang, omdat bij patiënten de natuurlijke barrière (huid/slijmvliezen) wordt doorbroken en er voor medewerkers een infectierisico is door het type werkzaamheden.
Transmissie van micro-organismen kan plaatsvinden via contact, druppels en door de lucht (op huidschilfers en aerosolen). Een individu kan tijdens lopen ongeveer 5.000-50.000 huiddeeltjes per minuut verspreiden (Abreu, 2014). Dit aantal varieert enorm van persoon tot persoon en van dag tot dag. Een deel van deze deeltjes bevatten micro-organismen. Deze deeltjes variëren in grootte van 0,5 tot 60 µm. Luchtgedragen deeltjes kunnen het operatiegebied rechtstreeks contamineren door sedimentatie of indirect door eerst op instrumenten of andere voorwerpen te komen die vervolgens in contact komen met de operatiewond (Abreu, 2014).
De luchtkwaliteit op het OK-complex (klasse 2, klasse 1 en klasse 1+) dient te voldoen aan speciale eisen (SRI-richtlijn Luchtbehandeling operatiekamers en behandelkamers). Het OK-complex wordt daarbij verdeeld in drie zones:
- Zone A ‘steriel’: operatiekamers en steriele opdekruimtes.
- Zone B ‘schoon’: opslag, wasruimte, verkeersruimte, etc.
- Zone C ‘niet schoon’: holding, verkoever, kantoren, koffiekamer, kleedruimte, (goederen)sluizen, verkeersruimte.
In de afgelopen jaren droegen medewerkers op het OK-complex een scrub suit (oftewel OK-kleding) en schoon schoeisel. Wegwerp- of herbruikbare overjassen werden over het scrub suit gedragen bij het kortdurend verlaten van het OK-complex. Op het OK-complex dragen medewerkers soms warmtejassen. Om hygiënische redenen wordt hoofdbedekking gedragen in zone A en B. Daarnaast worden, gezien de grote kans op spatten en spuiten van lichaamsvloeistoffen op de operatiekamer, persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM) gedragen, waaronder een mondneusmasker en oogbescherming.
Deze module beschrijft de normen waaraan kleding en schoeisel in zone A, B en C dienen te voldoen en welke eisen er aan het gebruik ervan worden gesteld. Ook beschrijft deze module wanneer medewerkers persoonlijke beschermingsmiddelen dienen te dragen.
Voor de aanbevelingen over de steriele operatiejas, chirurgische handschoenen, chirurgische afdekmaterialen en andere perioperatieve factoren wordt verwezen naar de richtlijn Preventie van postoperatieve wondinfecties (POWI’s) (in ontwikkeling).
Zoeken en selecteren
The WIP-guidelines Postoperatieve wondinfecties and Veilig werken in de operatiekamer, relevant international guidelines and a few scientific articles were examined in order to answer the clinical question. No systematic literature analysis was performed for this clinical question. The working group made recommendations predominantly based on the previous WIP-guidelines, NEN-EN standards, the NICE guideline, AORN guideline, Cochrane reviews, other relevant literature, microbiological principles and expert opinion.
Referenties
- Abreu MJ. Clean air suits vs scrub suits what are the benefits of using them for infection control in hospitals? 2nd International congress on healthcare and medical textiles september 25-26, 2014 Izmir, Turkey.
- AORN. Guideline Essentials: transmission-based precautions. 2019. Available at: https://aornguidelines.org/guidelines/ [AORN member access only].
- AORN. Guidelines for perioperative practice. Guideline for surgical attire. 2019. Available at: https://aornguidelines.org/guidelines/ [AORN member access only].
- AORN. Guidelines for perioperative practice: Sterile technique. 2019. Available at: https://aornguidelines.org/guidelines/ [AORN member access only].
- Overheid. Arbeidsomstandighedenbesluit.
- Berríos-Torres SI, Umscheid CA, Bratzler DW, Leas B, Stone EC, Kelz RR, Reinke CE, Morgan S, Solomkin JS, Mazuski JE, Dellinger EP, Itani KMF, Berbari EF, Segreti J, Parvizi J, Blanchard J, Allen G, Kluytmans JAJW, Donlan R, Schecter WP; Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. Centers for Disease Control and Prevention Guideline for the Prevention of Surgical Site Infection, 2017. JAMA Surg. 2017 Aug 1;152(8):784-791. doi: 10.1001/jamasurg.2017.0904. Erratum in: JAMA Surg. 2017 Aug 1;152(8):803. PMID: 28467526.
- Bolten A, Kringos DS, Spijkerman IJB, Sperna Weiland NH. The carbon footprint of the operating room related to infection prevention measures: a scoping review. J Hosp Infect. 2022 Oct;128:64-73. doi: 10.1016/j.jhin.2022.07.011. Epub 2022 Jul 16. PMID: 35850380.
- Borstlap WAA, van Hilst J, Kuhlmann KFD, Oldenburg HSA, van Houdt WJ, Ruers TJM. Wel of geen mondmaskers dragen op de OK? [Wearing surgical masks in the operation theatre: yes or no?]. Ned Tijdschr Geneeskd. 2021 May 12;165:D5612. Dutch. PMID: 34346580.
- Chamberlain GV, Houang E. Trial of the use of masks in the gynaecological operating theatre. Ann R Coll Surg Engl. 1984 Nov;66(6):432-3. PMID: 6391343; PMCID: PMC2494468.
- Cohen ES, Djufri S, Bons S, Knoppert MR, Hehenkamp WJK, Kouwenberg LHJA, Sperna Weiland NH. Environmental Impact Assessment of Reusable and Disposable Surgical Head Covers. JAMA Surg. 2023 Sep 6:e233863. doi: 10.1001/jamasurg.2023.3863. Epub ahead of print. PMID: 37672247; PMCID: PMC10483377.
- Hafiani EM, Cassier P, Aho S, Albaladejo P, Beloeil H, Boudot E, Carenco P, Lallemant F, Leroy MG, Muret J, Tamames C, Garnier M. Guidelines for clothing in the operating theatre, 2021. Anaesth Crit Care Pain Med. 2022 Jun;41(3):101084. doi: 10.1016/j.accpm.2022.101084. Epub 2022 May 24. PMID: 35623214.
- Haskins IN, Prabhu AS, Krpata DM, Perez AJ, Tastaldi L, Tu C, et al. Is there an association between surgeon hat type and 30-day wound events following ventral hernia repair? Hernia J Hernias Abdom Wall Surg 2017;21:495–503.
- Hee HI, Lee S, Chia SN, Lu QS, Liew AP, Ng A. Bacterial contamination of surgical scrub suits worn outside the operating theatre: a randomised crossover study. Anaesthesia. 2014 Aug;69(8):816-25.
- Humphreys H, Bak A, Mugglestone MA, Pinkney TD, Skelton L, Vos MC, Ridgway E. Operating theatre attire (scrub suits) worn outside the operating theatre: infection risk or not? J Hosp Infect. 2021 Feb;108:209-211. doi: 10.1016/j.jhin.2020.12.002. Epub 2020 Dec 5. PMID: 33290815.
- Kaplan C, Mendiola R, Ndjatou V, Chapnick E, Minkoff H. The role of covering gowns in reducing rates of bacterial contamination of scrub suits. Am J Obstet Gynecol. 2003 May;188(5):1154-5.
- National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Surgical site infection; quality statement 4: Intraoperative staff practices. 2013. https://www.nice.org.uk.
- National Institute for Health and Clinical Excellence. Surgical site infection: prevention and treatment of surgical site infection. 2019. Update August 2020.
- NEderlandse Norm (NEN). NEN 13795-1 :2019 Surgical clothing en drapes – Requirements and test methods – Part 1: surgical drapes and gowns.
- NEderlandse Norm (NEN). NEN 13795-2:2019 Surgical drapes, gowns and clean air suits, used as medical devices for patients, clinical staff and equipment.
- Nederlandse Vereniging voor Heelkunde. Leidraad Duurzaamheid in richtlijnen. Reusables versus disposables - Richtlijn - Richtlijnendatabase
- NICE. Surgical Site Infection. 2013. Available at: https://www.nice.org.uk/guidance
- NICE. Surgical Site Infection: prevention and treatment. 2020. Available at: https://www.nice.org.uk/guidance
- NHS England. Uniforms and workwear: guidance for NHS employers. 2020. Available at: https://www.england.nhs.uk/publication/uniforms-and-workwear-guidance-for-nhs-employers/
- Tammelin A, Domicel P, Hambraeus A, Ståhle E. Dispersal of methicillin-resistant Staphylococcus epidermidis by staff in an operating suite for thoracic and cardiovascular surgery: relation to skin carriage and clothing. J Hosp Infect. 2000 Feb;44(2):119-26. doi: 10.1053/jhin.1999.0665. PMID: 10662562.
- Tammelin A, Hambraeus A, Ståhle E. Source and route of methicillin-resistant Staphylococcus epidermidis transmitted to the surgical wound during cardio-thoracic surgery. Possibility of preventing wound contamination by use of special scrub suits. J Hosp Infect. 2001 Apr;47(4):266-76. doi: 10.1053/jhin.2000.0914. PMID: 11289769.
- Tammelin A, Ljungqvist B, Reinmüller B. Comparison of three distinct surgical clothing systems for protection from air-borne bacteria: A prospective observational study. Patient Saf Surg. 2012 Oct 15;6(1):23. doi: 10.1186/1754-9493-6-23. PMID: 23068884; PMCID: PMC3503746.
- Tunevall TG. Postoperative wound infections and surgical face masks: a controlled study. World J Surg. 1991 May-Jun;15(3):383-7; discussion 387-8. doi: 10.1007/BF01658736. PMID: 1853618.
- Vincent M, Edwards P. Disposable surgical face masks for preventing surgical wound infection in clean surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 4. Art. No.: CD002929. doi: 10.1002/14651858.CD002929.pub3.
- Webster J, Croger S, Lister C, Doidge M, Terry MJ, Jones I. Use of face masks by non-scrubbed operating theatre staff: a randomized controlled trial. ANZ J Surg 2010;80:169–73.
- Whyte W, Vesley D, Hodgson R. Bacterial dispersion in relation to operating room clothing. J Hyg (Lond). 1976 Jun;76(3):367-78. doi: 10.1017/s0022172400055297.
Verantwoording
Beoordelingsdatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 19-09-2024
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd door het ministerie van VWS. De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2022 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij het toedienen van medicatie.
De werkgroep bestaat uit:
- Dr. D.A.A. Lamprou, vaatchirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH), voorzitter (tot maart 2023)
- Drs. M.C. Gordinou de Gouberville, chirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH), voorzitter (vanaf maart 2023)
- Dr. F. Daams, chirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)
- Prof. Dr. M.H.J. Verhofstad, chirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)
- Drs. D. Kadouch, dermatoloog, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) (tot november 2022)
- Dr. S. van der Geer-Rutten, dermatoloog, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) (vanaf januari 2023)
- Ir. R. Wientjes, klinisch fysicus, Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica (NVKF)
- Dr. I.J.B. Spijkerman, arts-microbioloog, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM)
- Drs. S.P.M. Dumont-Lutgens, arts-microbioloog, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM)
- Dr. E.S. Veltman, orthopedisch chirurg, Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV)
- Dr. P. Segers, cardiothoracaal chirurg, Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie (NVT)
- Drs. S. Bons, anesthesioloog, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA)
- A. Kranenburg, deskundige infectiepreventie, Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG)
- D.A. Oosterom, deskundige infectiepreventie, Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG)
- A. van Wandelen, stafmedewerker kwaliteit en beleid OK/CSDA, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN) (tot maart 2023)
- N.H.B.C. Dreessen, afdelingshoofd OK, Landelijke Vereniging Operatieassistenten (LVO)
- J. Jaspers-Spits, arbeidshygiënist, Nederlandse Vereniging voor Arbeidshygiëne (NVvA)
Met ondersteuning van:
- I. van Dusseldorp, literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. A.E. Sussenbach, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Bc. A. Eikelenboom, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
Dr. D.A.A. Lamprou |
Vaatchirurg |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
Drs. M.C. Gordinou de Gouberville |
Chirurg, ChiCoN (WZA en Treant) |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
Dr. F. Daams |
Chirurg, Amsterdam UMC |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
Prof. Dr. M.H.J. Verhofstad |
- Chirurg, Erasmus MC - Bestuurslid diverse wetenschappelijke verenigingen - Voorzitter Richtlijncommissie |
Onafhankelijk deskundige voor gezondheidsschade in civielrechtelijk verband |
Geen |
Geen restricties |
Drs. D. Kadouch |
Dermatoloog, Centrum Oosterwal |
Oprichter Tenue de Soleil |
Geen |
Geen restricties |
Dr. S. van der Geer-Rutten |
Dermatoloog, MohsA huidcentrum |
Bestuurder, MohsA Huidcentrum |
Geen |
Geen restricties |
Ir. R. Wientjes |
Klinisch fysicus |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
Dr. I.J.B. Spijkerman |
Arts-microbioloog, met aandachtsgebied infectiepreventie, Amsterdam UMC |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
Drs. S.P.M. Dumont-Lutgens |
Arts-microbioloog, Jeroen Bosch ziekenhuis |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
Dr. E.S. Veltman |
Orthopedisch chirurg, Erasmus MC |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
Dr. P. Segers |
Cardiothoracaal chirurg |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
S. Bons |
Anesthesioloog |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
A. Kranenburg |
Deskundige infectiepreventie, Rijnstate Ziekenhuis Arnhem |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
D.A. Oosterom |
Deskundige infectiepreventie, Haaglanden Medisch Centrum |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
A. van Wandelen |
Stafmedewerker kwaliteit en beleid OK/CSDA, UMC Utrecht |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
N.H.B.C. Dreessen |
Teamleider OK, Medisch Centrum Zuyderland |
Voorzitter LVO |
Geen |
Geen restricties |
J. Jaspers-Spitz |
Arbeidshygiënist, Maastricht UMC |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door uitnodigen van Patiëntfederatie Nederland (PFNL) voor de knelpunteninventarisatie. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan PFNL en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Wkkgz & kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
Kleding en persoonlijke beschermingsmiddelen op het OK-complex |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg m.b.t. infectiepreventie op het OK-complex. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijn op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door NVZ, NGG (NOG), VCCN, NOV, SVN, NVMM, VHIG, VDSMH, NVKF, BRV, NVT, THI-werkgroep, NVA en NVAB via de knelpunteninventarisatie. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie www.gradeworkinggroup.org). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
GRADE |
Definitie |
Hoog |
· Er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; · Het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd. |
Redelijk |
· Er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; · Het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd. |
Laag |
· Er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; · Er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd. |
Zeer laag |
· Er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; · De literatuurconclusie is zeer onzeker. |
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
||
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S,Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit.
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from https://gdt.gradepro.org/app/handbook/handbook.html.