Arbeidsgerichte zorg bij depressie

Beoordeeld: 01-03-2024

Uitgangsvraag

Welke interventies zijn effectief voor het behouden van werk, terugkeren naar werk en voorkomen van langdurige arbeidsongeschiktheid bij volwassenen (18-67 jaar) met een depressieve stoornis?

Aanbeveling

Wij bevelen behandeling aan voor (ziekgemelde) werkenden (werknemers, zelfstandigen, werklozen) met een depressieve stoornis, conform de adviezen uit deze multidisciplinaire richtlijn. Zie hiervoor de aanbevelingen uit de modules Farmacotherapie (jongvolwassenen, volwassenen, ouderen), Psychotherapie (volwassenen, ouderen) en Combinatiebehandeling.
We bevelen arbeidsgerichte zorg[1] aan (conform de NVAB richtlijn Depressie) voor alle werkenden met een depressieve stoornis.
We bevelen een arbeidsgerichte interventie (zoals geleidelijke opbouw van werkzaamheden, vaardigheidstraining, intensieve re-integratiebegeleiding en aanpak van werkgebonden risicofactoren) aan, indien deze wordt gecombineerd met adequate (psycho)therapeutische behandeling of een specifieke werkgerichte psychotherapeutische interventie (zoals werkgerichte e-cognitieve gedragstherapie) bij werkenden die ziekgemeld zijn met een depressieve stoornis. Samenwerking en communicatie tussen de arbeidsgerichte zorg en geestelijke gezondheidszorg is hierbij van belang. Tevens dient arbeid als behandeldoel te worden genomen in de geestelijke gezondheidszorg, indien dit bij een individuele patiënt van toepassing is.
We bevelen arbeidsgerichte psychotherapeutische interventies (zoals oplossingsgerichte interventies en psychotherapeutische interventies waaronder e-cognitieve gedragstherapie) aan bij werkenden die ziekgemeld zijn.
Inventariseer samen met de werkende mogelijke beschermende en belemmerende werkgebonden factoren, zodat maatwerk (bijv. participatieve aanpak) kan worden geboden door de arbeidsgerichte zorg en geestelijke gezondheidszorg.
Overweeg in de geestelijke gezondheidszorg geïntegreerde arbeidsgerichte interventie Individuele Plaatsing en Steun (IPS) bij werklozen met een depressie, indien de patiënt gemotiveerd is voor arbeidsparticipatie.

Op basis van het huidige bewijs kunnen er (nog) geen sterke aanbevelingen worden gedaan ten aanzien van de specifieke arbeidsgerichte interventie IPS bij werkenden met een depressie. Vanwege de ontwikkelingen op het gebied van implementatie en wetenschappelijk onderzoek in Nederland (de Winter, 2022; Vukadin et al., 2022) en een aangekondigde vervolgpublicatie van een internationale systematische review (Hellstrom et al., 2021) met kosteneffectiviteitsanalyse, is de verwachting dat er bij een update van deze richtlijn wel sterkere aanbevelingen kunnen worden gedaan.

^{[1] In dit hoofdstuk wordt de zorg gericht op het bevorderende van participatie in passend werk ‘arbeidsgerichte zorg’ genoemd. In Nederland wordt de arbeidsgerichte zorg door verschillende partijen uitgevoerd. Het hangt van de werk/uitkeringssituatie van iemand af welke partij en bijbehorende arbo-professionals betrokken zijn. In de module Organisatie van zorg wordt dit nader beschreven.}

Overwegingen

Kwaliteit van het bewijs

Het vertrouwen in de kwaliteit van het bewijs van het effect op de verzuimduur van een arbeidsgerichte interventie gecombineerd met een therapeutische interventie is redelijk en de geïncludeerde studies in de meta-analyse komen grotendeels uit Nederland en Scandinavië (Nieuwenhuijsen et al., 2020).

Het vertrouwen in de kwaliteit van het overige bewijs uit de drie meta-analyses (Hellstrom et al., 2021; Nieuwenhuijsen et al., 2020; Evans et al., 2016) varieerde van zeer laag tot redelijk. Beperkingen in de onderzoeksopzet (zoals beperkingen in randomisatie of blindering) van de geïncludeerde studies en onnauwkeurigheid van het gevonden effect, zijn de meest voorkomende redenen voor het verminderd vertrouwen in het bewijs. Hierdoor is er kans op vertekening van de resultaten en kan er bij gevonden effecten sprake zijn van beperkte klinische relevantie. Bovendien is er in Nederland sprake van specifieke arbeidsgerichte zorg en sociale zekerheid, waardoor resultaten van onderzoeken uit andere landen niet direct vertaalbaar zijn naar de Nederlandse situatie. Dit geldt in het bijzonder voor IPS, waarbij blijkt dat de effectiviteit van deze interventies beïnvloed wordt door economische en sociale zekerheidsfactoren (Metcalfe et al., 2018). Voorts hadden de deelnemers in de systematische review over IPS (Hellstrom et al., 2021) een ernstige depressie. Daarmee zijn de resultaten mogelijk minder van toepassing op mensen met een milde tot matig ernstige depressie.

Overige aanwijzingen voor de effectiviteit van interventies gericht op arbeidsparticipatie bij depressie

Aanvullend bewijs uit RCT’s

In 7 RCT’s zijn andere interventies of combinaties van interventies onderzocht die niet zijn meegenomen in de meta-analyses van Nieuwenhuijsen et al. (2020), Hellstrom et al. (2021) en Evans et al. (2016).

RCT’s gericht op werknemers met een depressie:

Werkgerichte interpersoonlijke therapie (W-ITP) verbetert in twee pilot studies (Niedermoser et al., 2020, N = 27; Schramm et al., 2020, N = 28) het functioneren in werk (Work Ability Index, WAI) vergeleken met gebruikelijke geestelijke gezondheidszorg. Alle deelnemers hadden werk-gerelateerde problemen bij inclusie en de meeste hadden een baan.
Klinische psychodynamische therapie gecombineerd met een online zelfhulpprogramma leidt in de RCT van Zwerenz et al. (2017, N = 229) niet tot een verbetering in functioneren in werk (WAI), maar wel in verbetering van symptomen (PHQ-9) en kwaliteit van leven (EUROHIS-QOL), vergeleken met klinische psychodynamische therapie met online informatie over depressie (Zwerenz et al., 2017). De meerderheid van deze deelnemers had een baan bij inclusie en was ziekgemeld.
In een pilot RCT (Danielsson et al., 2020, N = 42) die een interventie gericht op het verbeteren van werkgerichte coping-strategieën vergeleek met fysiotherapie bij werknemers, waren er geen verschillen tussen de interventies ten aanzien van functioneren in werk (WAI), symptomen (MADRS) en welzijn (WHO-5). De meerderheid van de deelnemers was ziekgemeld bij inclusie.

RCT’s gericht op werklozen met een depressie:

IPS geïntegreerd met geoptimaliseerde geestelijke gezondheidszorg leidt in de RCT van Hoff et al. (2022, N = 631) tot meer werkhervatting bij werklozen vergeleken met reguliere re-integratieservices of geoptimaliseerde geestelijke gezondheidszorg alleen. Deze studie toont geen verschil in tijd tot aan werkhervatting, duur van werkhervatting, ziekteverzuim, symptomen (BDI) en kwaliteit van leven (QOLS, EQ5DL).
In een grote RCT (Drake et al., 2013, N = 2.059) leidde IPS gecombineerd met geoptimaliseerde geestelijke gezondheidszorg en sociale zekerheid tot meer werkhervatting en verbetering van symptomen (SF36) en kwaliteit van leven (QOLI) vergeleken met reguliere zorg bij werklozen met een arbeidsongeschiktheidsuitkering.
In een pilot RCT (Folke et al., 2012, N = 35) is de toevoeging van ACT aan reguliere geestelijke gezondheidszorg en arbeidsgerichte zorg onderzocht bij werklozen met langdurig ziekteverzuim. ACT leidde niet tot een verschil in ziekteverzuim of werkstatus, wel in verbetering van symptomen (BDI) en kwaliteit van leven (WHO-QoL).

IPS-onderzoek in Nederland

De effectiviteit van IPS bij werklozen met ‘common mental disorders’, wordt momenteel onderzocht door Kenniscentrum Phrenos (de Winter, 2022). In dit cohortonderzoek is de depressieve stoornis de meest voorkomende diagnose. De resultaten van dit onderzoek zijn veelbelovend: 45% van de deelnemers vond een baan en werkte gemiddeld 12 maanden tijdens het traject van twee jaar. Er was geen verschil tussen de verschillende diagnoses. De onderzoekers adviseren de (kosten)effectiviteit van IPS verder te onderzoeken middels een RCT.

Aanbevelingen uit andere richtlijnen

In de NVAB/NVVG/GAV richtlijn Depressie voor bedrijfs- en verzekeringsartsen (NVAB/NVVG/GAV, 2016b), de NVAB richtlijn Psychische Problemen (NVAB, 2019) en de Generieke module Arbeid als Medicijn (AkwaGGZ, 2017a) worden diverse aanbevelingen gedaan over interventies om arbeidsparticipatie te stimuleren. Hieruit blijkt dat er vanuit de arbeidsgerichte zorg aandacht moet zijn voor werkaanpassingen, het omgaan met de depressieve klachten op het werk, het in kaart brengen van beschermende en belemmerende werkgebonden factoren en het stimuleren van adequate behandeling. In de geestelijke gezondheidszorg dient arbeid een behandeldoel te zijn, als dit van belang is voor een individuele patiënt. Arbeid is namelijk een determinant van gezondheid (AkwaGGZ, 2017b, KNMG 2017). De gespreksleidraad ‘Arbeid als medicijn’ (AkwaGGZ, 2017b) kan door zorgprofessionals worden gebruikt. Er dient ook aandacht te zijn voor het omgaan met rouw: het verlies van werk of hervatten in werk dat minder past bij de wensen of opleiding van de werkende. Het is belangrijk dat er samenwerking plaats vindt tussen de arbo-professional en de GGZ-behandelaar.

De richtlijn Depressie voor bedrijfs- en verzekeringsartsen (NVAB/NVVG/GAV, 2016b) beveelt specifieke werkgerichte interventies aan; taakaanpassingen en urenvermindering, en het begeleiden van de werkende in het omgaan met de depressieve klachten op het werk. Taakaanpassingen en urenvermindering zijn vaak nodig vanwege verminderde besluitvaardigheid, vermoeidheid, concentratieproblemen, verminderde motivatie en moeite met sociale interactie (Cambridge et al., 2018; Lerner et al., 2004; Woo et al., 2016).

Voor het geven van gerichte werkhervattingsadviezen is het belangrijk om de specifieke werk-gerelateerde beperkingen in kaart te brengen. Er kunnen beperkingen zijn op het gebied van:

Persoonlijk functioneren (bijv. beperkingen in concentratie, geheugen, hanteren van tijdsdruk, overzicht houden, besluitvaardigheid);
Sociaal functioneren (bijv. beperkingen in initiatief nemen, leiding geven, conflicthantering, emoties hanteren);
Fysiek functioneren en werktijden (energetische beperkingen).

Hierbij dient ook aandacht te zijn voor invloed van de depressie en/of gebruik van psychofarmaca op de rij-/vaar-/vliegvaardigheid en omgaan met speciale functie-eisen, zoals waakzaamheid en oordeelsvermogen, omgaan met gevaarlijke stoffen of omgaan met geweld (bijv. politiewerk).

De ernst van deze beperkingen hangt volgens verzekeringsartsen vaak samen met de ernst van de depressie (NVAB/NVVG/GAV, 2016b). De NVAB-richtlijn Depressie (NVAB/NVVG/GAV, 2016b) beveelt aan om specifieke werkgebonden risicofactoren en belemmerende en beschermende factoren voor arbeidsparticipatie te inventariseren om verergering van de depressie te voorkomen en ter preventie van langdurig verzuim. Indien nodig kan een interventie gericht op de individuele werkende of op organisatieniveau ingezet worden om deze risicofactoren te beïnvloeden. Voorbeelden van interventies gericht op de werkende zijn het inzetten van adequate behandeling (indien dit nog niet aan de orde is) en werkgerichte interventies (zoals hierboven beschreven, bijv. taakaanpassingen). Interventies gericht op organisatieniveau kunnen bijvoorbeeld adviezen zijn om de werkdruk en pesten structureel aan te pakken.

De NVAB/NVVG/GAV-richtlijn beveelt aan om de stappen uit de Leidraad Participatieve Aanpak op de Werkplek (VUmc, 2016) te gebruiken om de factoren van invloed op arbeidsparticipatie te inventariseren en aan te pakken. Inmiddels is er een aanvulling op deze leidraad gepubliceerd met de gespreksmethodiek Grip op Gezondheid (Amsterdam UMC, 2021) die gebruikt kan worden voor de Participatieve Aanpak.

Werkgebonden psychosociale risicofactoren voor de ontwikkeling van een depressie zijn (NVAB/NVVG/GAV, 2016b):

onvoldoende regelmogelijkheden
werkstress
gepest worden/sociale uitsluiting
niet-passend werk.

Belemmerende factoren voor arbeidsparticipatie bij een depressie (NVAB/NVVG/GAV, 2016b):

vooroordelen en stigmatisering rond depressie
angst, schaamte, gebrek aan zelfvertrouwen
gebrek aan ondersteuning
‘ongezonde bedrijfscultuur’; oordelend, sterk competitief.

Beschermende werkgerelateerde factoren met positieve invloed op arbeidsparticipatie bij een depressie (NVAB/NVVG/GAV, 2016b):

begrip, aandacht, openheid, ook in de bedrijfscultuur
ondersteuning door collega’s en leidinggevende
aanpassingen in het werk
een duidelijk plan voor terugkeer naar werk en invloed op het plan.

Balans tussen gewenste en ongewenste effecten

Er zijn geen resultaten van meta-analyses gericht op ongewenste effecten. Wel worden het aantal drop-outs beschreven door Nieuwenhuijsen et al. (2020) en Hellstrom et al. (2021). In Nieuwenhuijsen et al. (2020) hebben 15/45 studies >20% drop-outs en in de studies in Hellstrom et al. (2021) varieert het percentage drop-outs van 2-32%. Hellstrom beschrijft dat er geen verschil in aantal drop-outs is tussen de interventies in de individuele studies. Het aantal drop-outs kan een uiting zijn van de aanvaardbaarheid van de interventie.

Er zijn geen aanwijzingen voor ernstige ongewenste effecten (zoals overlijden) van de interventies gericht op arbeidsparticipatie in de drie geïncludeerde systematische reviews. Deze interventies leiden ook niet tot andere ongewenste effecten, zoals toename van depressieve klachten. In een aantal gevallen dragen ze zelfs bij aan afname van klachten. In de recente RCT van Hoff et al. (2022) die IPS gecombineerd met geoptimaliseerde zorg vergeleek met reguliere re-integratieservices, werd geen verschil in ongewenste effecten gevonden.

Patiëntenperspectief

Participatie in passend werk is belangrijk, omdat het, naast financiële redenen, ook een positieve invloed kan hebben op het welzijn van mensen met een depressie (Modini et al., 2016; Schuring et al., 2017). Bij passend werk dient er een goede balans te zijn tussen de mogelijkheden en ambities van iemand. Voorheen werd vaak eenvoudig werk zonder stress geadviseerd, echter blijkt dit ook juist stress te kunnen geven, omdat dit tot ontmoediging kan leiden door gebrek aan perspectief en uitdaging (AkwaGGZ, 2017a). Bij ziekteverzuim is re-integratie van belang, omdat na 2 jaar ziekteverzuim een WIA beoordeling plaatsvindt, waarna er kans is op aanzienlijke inkomstendaling en verlies van het arbeidscontract.

Integratie vergt maatwerk; ieder mens met een depressie is anders. De depressieve klachten en belemmeringen in het dagelijks leven kunnen sterk verschillen, maar ook de werksituatie verschilt per persoon (AkwaGGZ, 2017a). Maatwerk is daarom onontbeerlijk.

Voor een deel van de mensen met een depressie kan het moeilijk zijn om de diagnose te erkennen en te delen. Dit kan te maken hebben met schaamte, angst, gebrek aan zelfvertrouwen en (zelf)stigmatisering (het koppelen van vooroordelen/stereotyperingen aan mensen met een depressie). Dit kan belemmerend zijn voor arbeidsparticipatie (Brouwers, 2020). Om stigmatisering tegen te gaan en grip op de eigen situatie te vergroten zijn informatie, voorlichting en educatie nodig volgens de GGZ standaard Arbeid als medicijn (AkwaGGZ, 2017a). De Winter et al.(2022) adviseert om de beslishulp CORAL 2.0 (COnceal or ReveAL 2.0) (Henderson et al., 2013) toe te voegen aan IPS bij werklozen met psychische problemen. De CORAL kan patiënten helpen bij de besluitvorming rondom openheid op het werk. De Nederlandse versie van deze kan online (CORAL 2.0; vertel ik het wel/niet op het werk) worden gebruikt.

Patiënten ervaren een gebrek aan ondersteuning en een ongezonde bedrijfscultuur (oordelend, competitief) als belemmerend voor werkhervatting (NVAB/NVVG/GAV, 2016a). Goede begeleiding met een duidelijk plan voor werkhervatting en werkaanpassingen, begrip, ondersteuning en openheid op het werk zijn daarom belangrijk (AkwaGGZ, 2017a; NVAB/NVVG/GAV, 2016b).

Adviezen over werkhervatting van verschillende betrokken behandelaren en arbo-professionals blijken vaak tegenstrijdig (AkwaGGZ, 2017a). Dit leidt tot onzekerheid en verwarring. Samenwerking en afstemming met de patiënt en tussen de betrokken arbo- en zorgprofessionals is daarom noodzakelijk.

Verder is zelfregie voor werkenden met een depressie belangrijk (AkwaGGZ, 2017a). Dit is in lijn met de definitie van positieve gezondheid: het vermogen om aan te passen en de eigen regie te voeren, in het licht van de sociale, fysieke en emotionele uitdagingen van het leven (Huber et al., 2011). De behandelaar kan, indien nodig en met behoud van een goede behandelrelatie, zijn professionele vaardigheden inzetten om de patiënt/werkende op andere gedachten te brengen, maar dit moet niet leiden tot het opheffen van zelfregie van de werkende (AkwaGGZ, 2017a). Ook bij participatiegerichte adviezen is het stimuleren van zelfregie van belang (Moreel Fundament, NVAB 2016, AkwaGGZ, 2017a). Voor een arbo-professional kan er echter sprake zijn van een wettelijk beoordelingskader (bijv. Wet verbetering Poortwachter), waarbij de arbeidsbelastbaarheid moet worden beoordeeld door de professional. Bij een meningsverschil over de arbeidsbelastbaarheid tussen een werkende en een arbo-professional heeft de werkende de mogelijkheid om een second opinion aan te vragen bij een onafhankelijk bedrijfsarts (NVAB, 2022) of om tegen een UWV-beslissing in bezwaar te gaan. Een werkende en een werkgever kunnen bij een meningsverschil over de re-integratie tijdens ziekteverzuim een deskundigenoordeel bij het UWV aanvragen (UWV 2023a).

Werkenden met een depressie kunnen voor informatie over werk en inkomen bij psychische klachten terecht bij patiëntenvereniging MIND (https://wijzijnmind.nl/op-weg-naar-werk) en bij de Patiëntenfederatie Nederland (https://www.patientenfederatie.nl/). Bij gesprekken met grote impact (bijvoorbeeld over arbeidsongeschikheid) is het voor een werkende belangrijk om een naastbetrokkene of begeleider mee te nemen.

Naastbetrokkenenperspectief

Voor patiënten met een depressie kan het van belang zijn dat hun naasten worden betrokken bij het maken van plannen voor werkhervatting en bij het inzetten van interventies (AkwaGGZ, 2017a). Naasten kunnen de werkende ondersteunen en kunnen invloed hebben op de visie van de patiënt/werkende over werkhervatting.

Professioneel perspectief

Arbeidsgerichte zorg is specifiek gespecialiseerd in de relatie tussen mens, werk en gezondheid. Participatie staat centraal (KNMG, 2017, moreel fundament NVAB 2016). Participatie dient ook als behandeldoel meegenomen te worden in de eerste lijn en GGZ, omdat arbeid een determinant is van gezondheid. (AkwaGGZ, 2017a; KNMG, 2017, Claassen et al., 2022).

De verschillende professionals in de zorg kunnen vanuit verschillende contexten werken. Hoe dan ook staat de gezondheid van de patiënt bij elk van hen voorop. Voor de patiënt is het van belang dat zorgprofessionals samenwerken en met elkaar inzichten en beleid afstemmen (KNMG, 2017). Uiteraard heeft ook de patiënt in de afstemming en samenwerking een rol. Randvoorwaarden hiervoor zijn: bekendheid van contactgegevens en bereikbaarheid van betrokken organisaties en professionals, concrete afspraken over informatie-uitwisseling met instemming van de patiënt, duidelijke afspraken over coördinatie, monitoring en wijze van communicatie hierover, duidelijke criteria over verwijzing en afstemming tussen zorgprofessionals en arbo-professionals (AkwaGGZ, 2017a). (Zie ook de KNMG-richtlijn Omgaan met medische gegevens en KNMG-visiedocument Zorg die Werkt (KNMG, 2017, 2022). In intensieve zorgteams kan de maatschappelijk werker of (IPS-) trajectbegeleider de patiënt ondersteunen bij de afstemming tussen de GGZ-zorg en arbeidsgerichte zorg (van Weeghel et al., 2013).

Ook is het van belang dat effectieve interventies voor arbeidsparticipatie worden geïmplementeerd. Hiervoor is het noodzakelijk dat professionals kennis hebben van deze interventies en indien nodig getraind worden voor toepassing ervan. Dit is met name belangrijk bij een arbeidsgerichte interventie voor depressie zoals IPS, waarbij op een andere wijze wordt samengewerkt en de IPS-trajectbegeleider toegevoegd wordt aan een zorgteam (Vukadin et al., 2022; Vukadin et al., 2018). Kenniscentrum Phrenos is in Nederland betrokken bij de implementatie van IPS en traint IPS-trajectbegeleiders (www.werkenmetips.nl). IPS is jarenlang alleen bedoeld en beschikbaar geweest voor mensen met ernstige psychische aandoeningen (waaronder ernstige psychotische depressie) in intensieve zorgteams (FACT-teams). Doordat de IPS-trajectbegeleider gericht is op sociale participatie is er integratie van arbeidsgerichte zorg en GGZ-zorg, hetgeen de kans op arbeidsparticipatie verhoogt. De laatste jaren is er in toenemende mate onderzoek gedaan naar IPS voor mildere psychiatrische problematiek (zoals een milde, matige of ernstige depressie zonder psychotische kenmerken) (de Winter, 2022). Dit is complex, omdat bij mildere problematiek vaak geen multidisciplinair zorgteam betrokken is en de betrokken professionals vaak verspreid over meerdere organisaties werken. Pas sinds 2022 wordt IPS structureel gefinancierd in Nederland voor mildere problematiek, waaronder een depressieve stoornis. De verwachting is dat er de komende jaren meer onderzoek zal plaatsvinden en IPS op meerdere plekken geïmplementeerd zal worden.

Middelenbeslag

Bij interventies gericht op arbeidsparticipatie zijn er verschillende financiële perspectieven. Allereerst leidt arbeidsparticipatie tot inkomen bij de patiënt. Werkhervatting vanuit een werkloosheidssituatie kan leiden tot zorgen om het verlies van een uitkering. Vanuit het perspectief van de werkgever is een werkende werknemer financieel voordeliger dan een verzuimende werknemer. Vanuit het maatschappelijk perspectief leidt langdurige arbeidsongeschiktheid en werkeloosheid tot een hoog beroep op arbeidsongeschiktheids- en werkeloosheidsuitkeringen, en druk op sociale zorg en voorzieningen. De kosten van interventies die leiden tot betere arbeidsparticipatie wegen waarschijnlijk op tegen de baten van arbeidsparticipatie (Dewa et al., 2021). Arbeidsgerichte interventies worden gefinancierd door een veelvoud aan organisaties (o.a. werkgever, UWV, gemeente, verzekeraar). Therapeutische interventies worden bekostigd door zorgverzekeraars onder de zorgverzekeringswet. Voor interventies die een combinatie zijn van arbeidsgerichte en therapeutische interventies, inclusief samenwerking tussen professionals, is het belangrijk dat duidelijke afspraken worden gemaakt over de financiering.

IPS is een relatief dure interventie vanwege de langdurige intensieve begeleiding door de IPS-trajectbegeleider. IPS wordt gefinancierd door het UWV en uitgevoerd vanuit een GGZ-instelling. Duidelijke afspraken hierover zijn van belang voor goede implementatie van IPS (Vukadin et al., 2018). Er moet nog onderzocht worden of IPS kosteneffectief is voor mensen met een depressie. Hellstrom et al. beschrijft in de systematische review dat er nog een kosteneffectiviteitsanalyse zal volgen. De resultaten van twee RCT’s uit Scandinavië tonen wisselende resultaten tan aanzien van kosteneffectiviteit (Hellstrom, Kruse, et al., 2021; Saha et al., 2018). Voor IPS bij ernstige psychische aandoeningen is veel kosteneffectiviteitsonderzoek gedaan. Een vergelijking daarmee is echter lastig, omdat deze doelgroep een hele andere positie heeft op de arbeidsmarkt (werkloos, langdurige arbeidsongeschiktheidsuitkeringen/ werkeloosheidsuitkeringen). Uit recent Nederlands onderzoek blijkt dat mensen met een ‘common mental disorder’ (zoals een depressie) meer uren gaan werken en meer gaan verdienen met IPS dan mensen met een ernstige psychische aandoening (de Winter, 2022). Het is nog niet bekend of IPS kosteneffectief is voor mensen met een depressie.

Organisatie van zorg

Er zijn diverse (arbo-) zorgprofessionals betrokken bij mensen met een depressie. Welke professionals betrokken zijn hangt af van de werksituatie van de patiënt en de fase van het ziekteproces. In het begin van het ziekteproces en het verzuim zijn meestal de huisarts, praktijkondersteuner-GGZ, bedrijfsarts en praktijondersteuner-bedrijfsarts betrokken. Bij langdurige en/of ernstige depressieve klachten kunnen daarnaast een psychiater, psycholoog, (bedrijfs)maatschappelijk werker, trajectbegeleider/jobcoach, arbeidsdeskundige, verzekeringsarts, sociaal medisch verpleegkundige en een (verzekerings)arts werkzaam als geneeskundig adviseur bij een arbeidsongeschiktheidsverzekeraar betrokken zijn. Voor meer informatie over de organisatie van de geestelijke gezondheidszorg zie de module Organisatie van zorg in deze richtlijn.

Het is afhankelijk van de werk/uitkeringssituatie van de werkende van waaruit de arbeidsgerichte zorg plaatsvindt:

Werknemers in loondienst hebben recht op preventieve en verzuimgerelateerde arbeidsgerichte zorg van een bedrijfsarts (Wet verbetering Poortwachter). Deze zijn meestal werkzaam bij een arbodienst, die is ingeschakeld door de werkgever. De bedrijfsarts werkt samen met andere arbo-professionals zoals arbeidsdeskundigen, praktijkondersteuners-bedrijfsarts (via taakdelegatie), arbo-verpleegkundigen, en bedrijfsmaatschappelijk werkers.
Werklozen en uitzendkrachten krijgen arbeidsgerichte zorg vanuit het UWV (Ziektewet, Wajong) of via de gemeente (Participatiewet, WMO). Dit is afhankelijk van de uitkeringssituatie. Bij het UWV en de gemeente werken diverse arbo-professionals: verzekeringsartsen, arbeidsdeskundigen, re-integratiebegeleiders en sociaal-medisch verpleegkundigen (via taakdelegatie). Deze professionals kunnen ook een extern re-integratiebureau inschakelen voor arbeidsgerichte interventies.
Voor zelfstandig ondernemers bestaat er nog geen structurele arbeidsgerichte zorg. Een deel is verzekerd voor arbeidsongeschiktheid bij een particuliere arbeidsongeschiktheidsverzekeraar of bij het UWV (AkwaGGZ, 2017a). Arbo-professionals betrokken bij de arbeidsgerichte zorg bij particuliere verzekeraars zijn o.a. (register) geneeskundig adviseurs en arbeidsdeskundigen. Een deel van de ZZP-ers is niet verzekerd voor arbeidsongeschiktheid en loopt daarmee het risico op financiële problemen bij ziekte. De KNMG vindt dat arbeidsgerichte zorg toegankelijk moet worden voor alle werkenden. Er zijn verschillende financieringsscenario’s (bijv. via ZVW, fondsen) mogelijk die nog moeten worden onderzocht (KNMG, 2017).

De hiervoor (arbo-)zorgprofessionals werken niet allemaal bij dezelfde (zorg)instanties. Het is van belang dat deze professionals onderling informatie uitwisselen en afstemmen (AkwaGGZ, 2017a; KNMG, 2017)). Momenteel vinden interventies waarbij arbeidsgerichte zorg en geestelijke gezondheidszorg worden geïntegreerd (bijvoorbeeld IPS) vaak gefragmenteerd plaats. Dit is ook een gevolg van de gescheiden financieringen. Voor effectieve inzet van deze interventies zijn veranderingen in de organisatie en financiering van de zorg nodig (Vukadin et al., 2021). Hiervoor is de inzet van implementatiestrategieën wenselijk. De gecombineerde interventies vinden momenteel in de praktijk vaak gefragmenteerd plaats en worden ook gescheiden gefinancierd (dus therapeutische interventies vanuit curatieve sector, Zorgverzekeringswet, en arbeidsgerichte interventies vanuit de arbeidsgerichte zorg en externe re-integratiebureaus, o.a. Wet verbetering Poortwachter, Ziektewet).

Arbeidsgerichte zorg bestaat uit begeleiding, beoordeling en advisering door een arts gespecialiseerd in arbeid en gezondheid (bedrijfsarts, verzekeringsarts, geneeskundig adviseur) die samenwerkt met andere arbo-professionals en contact kan hebben met de betrokken zorgprofessionals. De arts geeft adviezen over arbeidsbelastbaarheid en preventie van arbeidsongeschiktheid en kan gerichte interventies inzetten om arbeidsparticipatie te verbeteren. Het is belangrijk om vroegtijdig een depressie te signalen, zodat kan worden verwezen voor adequate behandeling en werkgerelateerde factoren van invloed kunnen worden aangepakt. Meer informatie over arbeidsgerichte zorg is te vinden op de websites van Arboportaal (Arboportaal, 2023), het UWV (UWV, 2023b), de Rijksoverheid (Rijksoverheid, 2023), de Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB)(NVAB, 2023) en Thuisarts.nl (Thuisarts.nl, 2022).

Indien werkhervatting binnen 2 jaar niet lukt, kan een WIA-beoordeling bij het UWV worden aangevraagd en kan een vast arbeidscontract worden beëindigd (UWV, 2023c). WIA staat voor Wet werk en Inkomen naar Arbeidsvermogen. Bij de WIA-beoordeling wordt door een verzekeringsarts vastgesteld welke beperkingen er zijn in het arbeidsmatig functioneren. Vervolgens beoordeelt de arbeidsdeskundige het percentage verlies van verdiencapaciteit door deze beperkingen. Bij een arbeidsongeschiktheidspercentage van meer dan 35 procent heeft iemand recht op een WIA-uitkering. Na de WIA-beoordeling kan, afhankelijk van de uitkomst, re-integratiebegeleiding plaatsvinden vanuit het UWV of de gemeente. Voor langdurig zieke zelfstandig ondernemers hangt het van de verzekering af welke begeleiding en financiering plaatsvindt bij (langdurige) arbeidsongeschiktheid.

Maatschappelijk perspectief

Vanuit maatschappelijk perspectief dient arbeidsparticipatie gestimuleerd te worden. Allereerst is arbeidsparticipatie een grondrecht en kan passend werk bijdragen aan het welzijn van mensen met een depressie (Modini et al., 2016; Schuring et al., 2017). Maatschappelijk participatie van mensen met psychische problemen kan vervolgens leiden tot de-stigmatisatie (Brouwers et al, 2016). Ten tweede is het bevorderen van arbeidsparticipatie wenselijk vanwege de hoge maatschappelijke kosten door instroom in arbeidsongeschiktheidsuitkeringen, productiviteitsverlies en verzuimkosten. Ten derde zijn er verplichtingen ten aanzien van re-integratie vanuit de huidige wetgeving rondom ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid (Wet verbetering Poortwachter, WIA, Ziektewet). Overigens kan de wet- en regelgeving veranderen door politieke invloed, waardoor ook de organisatie van de arbeidsgerichte zorg en beschikbaarheid van middelen/interventies kunnen veranderen. Daarnaast kan uiteraard de situatie op de arbeidsmarkt invloed hebben op de participatiekansen en begeleiding bij participatie.

Onderbouwing

Achtergrond

Huidige praktijk

Een depressieve stoornis kan leiden tot verminderd functioneren in werk, ziekteverzuim, arbeidsongeschiktheid en werkloosheid. Hiermee gaan hoge maatschappelijke kosten gepaard (Nuijen 2017, Evans-Lacko 2016). Participatie in passend werk heeft een positieve invloed op mensen met een depressie (Schuring et al., 2017; Modini et al., 2016). Het is daarom belangrijk om arbeidsparticipatie te stimuleren.

Voor werkenden kan het hebben van een depressieve stoornis grote invloed hebben op het functioneren in werk door verminderde productiviteit en ziekteverzuim. Dit kan zorgen voor instroom in arbeidsongeschiktheidsuitkeringen en werkloosheid (Birnbaum et al., 2010; OECD, 2021). Werkloosheid kan vervolgens leiden tot verdere toename van depressieve klachten, financiële problemen, sociale isolatie en afname van kwaliteit van leven (Cygan-Rehm et al., 2017; Ford et al., 2010; Marrone & Golowka, 1999). In Nederland staat het hebben van een depressieve stoornis bovenaan de top vijf van aandoeningen met de meeste verzuimdagen en er stromen jaarlijks ongeveer 66000 werkenden met een depressieve stoornis in de WIA (Wet werk en Inkomen naar Arbeidsvermogen, langdurige arbeidsongeschiktheidsuitkering, 8% van totale instroom) (CBS, 2022; de Graaf, 2011). Op jaarbasis worden de kosten voor verzuim en verminderd functioneren geschat op 1.8 miljard euro (Van Nuijen 2017; de Graaf, 2011).

In het verleden werd werken vaak beschouwd als te belastend voor mensen met psychische aandoeningen, waardoor er terughoudendheid was ten aanzien van werk(hervatting) als er nog geen sprake was van volledig herstel. De afgelopen jaren is daar verandering in gekomen. Uit onderzoek blijkt namelijk dat werken een positieve invloed heeft op het welzijn (Modini et al., 2016), ook bij mensen met een depressieve stoornis (Schuring et al., 2017). Het is daarom van belang om participatie in passend werk te bevorderen, bijvoorbeeld door inzet van begeleiding gericht op het verbeteren of behouden van arbeidsparticipatie.

In dit hoofdstuk wordt de zorg gericht op het bevorderende van participatie in passend werk ‘arbeidsgerichte zorg’ genoemd. In Nederland wordt de arbeidsgerichte zorg door verschillende partijen geleverd. Het hangt van de werk/uitkeringssituatie van iemand af welke partij en bijbehorende arbo-professionals betrokken zijn. In de paragraaf Organisatie van zorg wordt dit nader beschreven.

Definitie en doel van interventie

Interventies voor het verbeteren of behouden van arbeidsparticipatie kunnen gericht zijn op het aanpassen van werk (bijv. aanpassingen in werkuren, -taken of -plek), het begeleiden naar nieuw werk, het verminderen van belemmerende factoren voor arbeidsparticipatie (bijvoorbeeld door het versterken van specifieke vaardigheden van de werkende of interventies gericht op de werkcultuur van een werkgever), of een combinatie van deze interventies.

Conclusies

Effect op arbeidsparticipatie: werkbehoud: functioneren in werk
⊕◯◯◯	Antidepressiva lijken het functioneren in werk te verbeteren vergeleken met placebo, het bewijs is zeer onzeker. (Evans 2016)
⊕⊕◯◯	Een arbeidsgerichte interventie¹ lijkt het functioneren in werk te verbeteren vergeleken met gebruikelijke zorg.. (Nieuwenhuijsen 2020)
⊕◯◯◯	Een psychotherapeutische interventie⁴ lijkt geen effect te hebben op het functioneren in werk ten opzichte van gebruikelijke zorg, maar het bewijs is zeer onzeker. (Nieuwenhuijsen 2020)
⊕⊕⊕◯	Een combinatie van een arbeidsgerichte interventie met een therapeutische interventie² verbetert het functioneren in werk waarschijnlijk niet vergeleken met gebruikelijke zorg. (Nieuwenhuijsen 2020)
⊕⊕⊕◯	Geoptimaliseerde eerstelijnszorg³ leidt waarschijnlijk juist tot een vermindering van het functioneren in werk vergeleken met gebruikelijke zorg (Nieuwenhuijsen 2020)
⊕◯◯◯	Individuele Plaatsing en Steun (IPS) lijkt geen effect te hebben op het behouden van nieuw werk (arbeidsduur) vergeleken met gebruikelijke zorg, maar het bewijs is zeer onzeker. (Hellstrom 2021)
Effect op arbeidsparticipatie: verzuimduur/duur tot werkhervatting
⊕⊕⊕◯	Een combinatie van een arbeidsgerichte interventie met een therapeutische interventie² vermindert waarschijnlijk enigszins de verzuimduur, vergeleken met gebruikelijke zorg. (Nieuwenhuijsen 2020)
⊕⊕◯◯	Een psychotherapeutische interventie⁴ lijkt het aantal verzuimdagen enigszins te verminderen, vergeleken met gebruikelijke zorg. (Nieuwenhuijsen 2020)
⊕⊕◯◯	Krachttraining met begeleiding lijkt het aantal verzuimdagen te verminderen, vergeleken met ontspanningsoefeningen. (Nieuwenhuijsen 2020)
⊕◯◯◯	Een psychotherapeuthische interventie gecombineerd met een antidepressivum lijkt het aantal verzuimdagen te verminderen, vergeleken met antidepressivum monotherapie, maar het bewijs is zeer onzeker. (Nieuwenhuijsen 2020)
⊕⊕⊕◯	Aerobics is waarschijnlijk niet effectiever dan stretchen of ontspanningsoefeningen in het verminderen van verzuimdagen. (Nieuwenhuijsen 2020)
⊕⊕◯◯	Een arbeidsgerichte interventie¹ lijkt het aantal verzuimdagen niet te verminderen, maar lijkt dit zelfs te verhogen, vergeleken met gebruikelijke zorg. (Nieuwenhuijsen 2020)
⊕⊕◯◯	Geoptimaliseerde eerstelijnszorg³ lijkt het aantal verzuimdagen niet te verminderen, vergeleken met gebruikelijke zorg. (Nieuwenhuijsen 2020)
⊕◯◯◯	IPS lijkt geen effect te hebben op het vinden van een betaalde baan vergeleken met gebruikelijke zorg, maar het bewijs is zeer onzeker. (Hellstrom 2021)
⊕◯◯◯	IPS lijkt geen effect te hebben op de snelheid in het vinden van een nieuwe betaalde baan, maar het bewijs is zeer onzeker. (Hellstrom 2021)
Effect op arbeidsparticipatie: ziekteverzuim (ziekmeldingen)
⊕◯◯◯	Geoptimaliseerde eerstelijnszorg³ lijkt geen effect te hebben op het aantal ziekmeldingen, maar het bewijs is zeer onzeker. (Nieuwenhuijsen 2020)
⊕⊕⊕◯	Een combinatie van een arbeidsgerichte interventie met een therapeutische interventie² leidt waarschijnlijk niet tot minder ziekmeldingen vergeleken met gebruikelijke zorg. (Nieuwenhuijsen 2020)
⊕⊕◯◯	Een arbeidsgerichte interventie¹ lijkt niet te resulteren in minder ziekmeldingen, vergeleken met gebruikelijke zorg. (Nieuwenhuijsen 2020)
Effect op depressie en/of depressiesymptomen
⊕⊕⊕◯	Geoptimaliseerde eerstelijnszorg³ vermindert waarschijnlijk depressiesymptomen, vergeleken met gebruikelijke eerstelijnszorg. (Nieuwenhuijsen 2020)
⊕⊕◯◯	Een combinatie van een arbeidsgerichte interventie met een therapeutische interventie² lijkt de depressiesymptomen enigszins te verminderen, vergeleken met gebruikelijke zorg. (Nieuwenhuijsen 2020)
⊕⊕◯◯	Een psychotherapeuthische interventie⁴ lijkt de depressiesymptomen te verminderen, vergeleken met gebruikelijke zorg. (Nieuwenhuijsen 2020)
⊕⊕◯◯	Een arbeidsgerichte interventie¹ lijkt niet te resulteren in een verschil in depressiesymptomen, vergeleken met gebruikelijke zorg. (Nieuwenhuijsen 2020)
⊕⊕◯◯	Een psychotherapeutische interventie⁴ gecombineerd met een antidepressivum lijkt de depressiesymptomen niet te verminderen, vergeleken met antidepressivum monotherapie. (Nieuwenhuijsen 2020)

¹Arbeidsgerichte interventies: verschillende soorten interventies, zoals geleidelijke opbouw van werkzaamheden, het maken van een re-integratieplan, vaardigheidstrainingen of extra re-integratiebegeleiding. Individual Placement and Support (IPS) is een specifieke intensieve vorm van re-integratiebegleiding geïntegreerd in GGZ.

²Arbeidsgerichte interventie + therapeutische interventie: meestal sprake van toevoeging van cognitieve gedragstherapie (CGT), problem-solving therapie (PST) of een combinatie daarvan.

³Geoptimaliseerde eerstelijnszorg: 5 studies met geoptimaliseerde eerstelijns(GGZ)zorg, gericht op volgen van behandelrichtlijn van depressie. Hiervan ook 1 studie met toevoeging zorgmanager en 1 studie met trainen van huisartsen in gebruik MADRS-S. Verder: 1 studie met telefonisch contact voor monitoring, therapietrouw en geven van CGT; 1 studie met kortdurende psychotherapie+farmacotherapie; 1 studie met directe toegang tot eerstelijns GGZ.

⁴Psychotherapeutische interventies: face-to-face, telefonische of e-health psychotherapeutische interventies, meestal gebaseerd op CGT en focus op symptomen, coping skills en soms specifiek gericht op werkproblemen.

Samenvatting literatuur

Nieuwenhuijsen (2020)

In deze update van een Cochrane review (eerdere versies zijn in 2014 en 2008 gepubliceerd) is een systematische zoekactie en meta-analyse verricht van (cluster) RCT’s die de effectiviteit van interventies evalueren gericht op het verminderen van arbeidsongeschiktheid van werknemers met een depressieve stoornis (Nieuwenhuijsen et al., 2020). Er werden 45 studies geïncludeerd, waarvan 40 RCT’s en 5 cluster RCT’s, met in totaal 12.109 deelnemers. De meeste studies komen uit Europa (N = 34) en de VS (N = 8). In 34 studies was sprake van een klinische diagnose, meestal een ‘major depressieve disorder’ op basis van DSM III of IV. Bij 11 studies werden patiënten geïncludeerd op basis van ernst van depressieve klachten gebaseerd op gevalideerde vragenlijsten (bijv. BDI, MADRS, HDRS). In 32 studies hadden alle deelnemers een depressieve stoornis. In de overige 13 studies waren er data beschikbaar van een subgroep-analyse van deelnemers met een depressieve stoornis. Van deze studies werden alleen de resultaten van de subgroep-analyses geïncludeerd in de meta-analyses. De meeste studies (N = 28) wierven deelnemers vanuit een poliklinische of eerstelijnszorg. Deelnemers uit de overige studies kwamen uit diverse andere settingen: via werkgevers, arbeidsgerichte zorg, verzekeraars, re-integratiebureaus en ziekenhuizen. De interventies vonden plaats vanuit deze settingen of werden vanuit de onderzoeksinstelling geleverd (bijvoorbeeld een eHealth programma).

De meerderheid (N = 31) van de studies evalueerde therapeutische interventies, zoals psychotherapie, farmacotherapie en geoptimaliseerde eerstelijnszorg. Psychotherapeutische interventies waren meestal (in acht studies) gebaseerd op cognitieve gedragstherapie (CGT). Verder was er één studie geïncludeerd over Acceptance and Commitment Therapy (ACT), één studie over Problem-Solving Therapy (PST) en één studie gericht op Psychodynamische therapie (PDT). Zes farmacotherapeutische studies evalueerden antidepressiva. Ook was er nog een studie gericht op kortdurende psychotherapie én farmacotherapie. Verder was er nog één studie met een bewegingsinterventies, één studie over creatieve therapie en één studie met een leefstijlinterventie.

Zeven studies evalueerden geoptimaliseerde eerstelijns(GGZ)zorg. Geoptimaliseerde eerstelijnszorg, hield in dat de behandelrichtlijnen voor depressie werden gevolgd, incl. farmacotherapie en psychotherapie. In één studie werd er ook een verpleegkundige als zorgmanager ingezet en in één andere studie werden huisartsen getraind in het monitoren van symptomen met de MADRS-S. Daarnaast was er één studie waarbij telefonische contacten werden toegevoegd voor het monitoren, en stimuleren van therapietrouw. Daarnaast kregen de deelnemers 8 CGT-sessies. Een andere studie evalueerde directe toegang tot eerstelijns geestelijke gezondheidszorg.

In totaal evalueerden 14 studies specifieke arbeidsgerichte interventies, waarvan 11 studies een combinatie van een werkgerichte interventie en een klinische interventie. Het betreft verschillende soorten arbeidsgerichte interventies, zoals geleidelijke opbouw van werkzaamheden, het maken van een re-integratieplan, vaardigheidstrainingen en extra re-integratiebegeleiding zoals intensieve begeleiding naar ander werk middels Individual Placement and Support (IPS). Bij IPS is er naast de in psychiatrische zorg geïntegreerde begeleiding naar nieuw werk, ook sprake van begeleiding op de werkplek en hulp bij contact met uitkeringsinstanties (“benefit counseling”). Indien een arbeidsgerichte interventie werd gecombineerd met een therapeutische interventie, was er meestal sprake van toevoeging van cognitieve gedragstherapie (CGT), problem-solving therapie (PST) of een combinatie daarvan aan een arbeidsgerichte interventie. Bij 6/11 studies met een gecombineerde interventie werden de arbeidsgerichte en therapeutische interventie door dezelfde instanties uitgevoerd.

De meeste studies (N = 32) hadden een middellange follow-up (1 maand-1 jaar). De verschillende interventiecategorieen werden vergeleken ten aanzien van vermindering van verzuimdagen, verzuimpercentage, functioneren in werk en depressiesymptomen binnen 1 jaar follow-up en na meer dan 1 jaar follow-up. Er zijn geen uitkomsten beschreven van kwaliteit van leven en aanvaardbaarheid van interventie. Vijftien studies hadden >20% dropouts, Er is niet geanalyseerd of er een verschil in aantal dropouts is tussen de interventies.

Nieuwenhuijsen et al. (2020) beoordeelden de risk of bias en mate van vertrouwen in het bewijs. De meest voorkomende bias was detection bias (onvoldoende blindering; 27 studies) en attrition bias (uitval; 22 studies) voor de primaire uitkomstmaat. Zie figuur 24.1. De mate van vertrouwen in het bewijs werd door Nieuwenhuijsen et al. middels GRADE voornamelijk verminderd vanwege hoge risk of bias en onnauwkeurigheid. Voor de huidige richtlijn is de beoordeling van de kwaliteit van het bewijs grotendeels overgenomen van Nieuwenhuijsen et al. (2020), echter is op basis van de huidige GRADE-methodiek de mate van vertrouwen in het bewijs op enkele onderdelen lager beoordeeld vanwege onnauwkeurigheid. Dit heeft voornamelijk te maken met de betrouwbaarheidsintervallen in de resultaten.

Figuur 24.1 Risk of bias geincludeerde studies in Nieuwenhuijsen et al. (2020)

Er zijn gepoolde resultaten voor arbeidsgerichte interventies, psychotherapeutische interventies, farmacotherapie, geoptimaliseerde eerstelijnszorg, bewegingsinterventies en combinaties van deze interventies. Een arbeidsgerichte interventie in combinatie met een (meestal psycho)therapeuthische interventie vermindert waarschijnlijk enigszins het aantal verzuimdagen en lijkt ook de depressiesymptomen te verminderen. Psychotherapeuthische interventies alleen lijken ook het aantal verzuimdagen enigszins te verminderen en lijken tevens te zorgen voor afname van de depressiesymptomen.

Arbeidsgerichte interventie + therapeutische interventie vs gebruikelijke zorg

Een combinatie van een werkgerichte interventie met een (meestal psycho)therapeuthische interventie vermindert waarschijnlijk enigszins het aantal verzuimdagen: standardized mean difference (SMD[1]) -0.25 (95% BI-0.38 tot -0.12), op jaarbasis betekent dit -25 verzuimdagen per persoon (9 studies, matige zekerheid van bewijs). Tevens lijkt deze interventie de depressiesymptomen te verminderen gedurende 1 jaar follow-up (SMD -0.25 (-0.49 tot -0.01); 8 studies, lage zekerheid van bewijs). Echter leidt de gecombineerde interventie waarschijnlijk niet tot minder ziekmeldingen gedurende 1 jaar follow-up (RR 1.08 (0.64-1.83); 2 studies, matige zekerheid van bewijs) en waarschijnlijk ook niet tot een verbetering van het functioneren in werk binnen 1 jaar follow-up (SMD -0.19, (-0.43 tot 0.06); (5 studies, matige zekerheid van bewijs).

_{[1] Standardized mean difference (SMD) = gestandaardiseerd gemiddeld verschil. Dit is het verschil tussen twee gemiddelden gedeeld door de standaarddeviatie. Deze maat wordt bij meta-analyses gebruikt wanneer de geincludeerde studies verschillende meetinstrumenten hebben gebruikt. Een SMD van 0.2-0.3 duidt op een klein effect, 0.3-0.8 op een matig effect en >0.8 op een groot effect. De SMD zegt niks over de mate van vertrouwen in het bewijs.}

Arbeidsgerichte interventie vs gebruikelijke zorg

Een arbeidsgerichte interventie lijkt het functioneren in werk te verbeteren tijdens 1 jaar follow-up (SMD -0.32 (-0.90 tot 0.26)); 1 studie, zeer lage zekerheid van bewijs), maar het bewijs is zeer onzeker. Het aantal verzuimdagen lijkt niet te dalen, maar lijkt zelfs toe te nemen door een werkgerichte interventie (SMD 0.39 (0.04 tot 0.74), +38 dagen op jaarbasis (2 studies, lage zekerheid van bewijs). Een arbeidsgerichte interventie lijkt ook niet tot een verschil in aantal ziekmeldingen te leiden gedurende 1 jaar follow-up: RR 0.93 ((0.77-1.11); 1 study, lage zekerheid van bewijs). Bovendien lijkt er geen verschil in depressiesymptomen gedurende 1 jaar follow-up, vergeleken met gebruikelijke zorg (SMD -0.10 (-0.30 tot 0.10); 4 studies, lage zekerheid van bewijs).

Psychotherapeutische interventie vs gebruikelijke zorg

Psychotherapeutische interventies (face-to-face, e-health, met of zonder professionale begeleiding), voornamelijk gebaseerd op CGT, lijken aantal verzuimdagen te verminderen (SMD -0.15 (-0.28 tot -0.03), dit betekent -15 verzuimdagen per persoon op jaarbasis; 9 studies, lage zekerheid van bewijs). Deze interventies lijken ook de depressiesymptomen te verminderen (SMD -0.30 (-0.45 tot -0.15); 8 studies, lage zekerheid van bewijs). Het is zeer onzeker of een psychotherapeutische interventie het functioneren in werk verbetert (SMD 0.05 (-0.46 tot 0.57); 1 studie, zeer lage zekerheid van bewijs).

Geoptimaliseerde eerstelijnszorg vs gebruikelijke eerstelijnszorg

Interventies met geoptimaliseerde zorg lijken niet te leiden tot significant minder verzuimdagen (SMD -0.06, (-0.15 tot 0.04), dit betekent -5.9 verzuimdagen op jaarbasis; 7 studies, lage zekerheid van bewijs). Het is zeer onzeker of geoptimaliseerde eerstelijnszorg leidt tot minder ziekmeldingen binnen een 1 jaar ((RR 0.97, 0.77-1.22): 1 studie, zeer lage zekerheid van bewijs). Wel leidt geoptimaliseerde zorg waarschijnlijk tot vermindering van depessieve symptomen (SMD -0.21 (-0.35 tot -0.07)); 7 studies, matige zekerheid van bewijs), maar waarschijnlijk ook tot vermindering van het functioneren in werk (SMD 0.5, (03.34-0.66)); 1 study, matige zekerheid van bewijs).

Psychotherapeutische interventie + farmacotherapie vs farmacotherapie

Één studie vergeleek psychodynamische therapie plus TCA (clomipramine 125 mg per dag) met alleen een TCA en 1 studie een telefonische CGT interventie plus SSRI (escitalopram 10-20 mg per dag) met alleen een SSRI. Deze gecombineerde interventies lijken het aantal verzuimdagen te verminderen, maar het bewijs is zeer onzeker (SMD -0.38 (-0.99 tot 0.24); 2 studies, zeer lage zekerheid van bewijs). Ook lijken de interventies tot afname van depressiesymptomen te leiden (SMD -0.19, (-0.50 tot 0.12); 2 studies, lage zekerheid van bewijs).

Bewegingsinterventie vs gebruikelijke zorg of relaxatie

Krachttraining met begeleiding vermindert waarschijnlijk het aantal verzuimdagen (SMD -1.11 (-1.68 tot -0.54); 1 study, lage zekerheid van bewijs). Maar aerobics is waarschijnlijk niet effectiever dan relaxatie of stretchen (SMD -0.06 (0.36-0.24); 2 studies, matig zekerheid bewijs).

Overige resultaten

Er zijn vijf studies die farmacotherapie vergeleken met placebo of andere farmacotherapie. Vanwege inconsistentie van de resultaten zijn er geen gepoolde arbeidsuitkomsten. De mate van vertrouwen in het bewijs werd daarom ook niet beoordeeld door Nieuwenhuijsen et al. In de individuele studies werden geen verschillen gevonden, behoudens een kleine verbetering van arbeidsvermogen bij 12 weken sertraline (max. 200 mg per dag) vs imipramine (max. 300 mg per dag), (SMD -0.08, (-0.24 tot 0.0), 1 studie, N = 635) en iets minder verzuimdagen bij 8 weken escitalopram (10 mg per dag) vs citalopram (20 mg per dag), (SMD -0.31, (-0.54—0.08), 1 studie, N = 280).

Er zijn ook nog twee andere vergelijkingen zonder gepoolde resultaten en kwaliteitsbeoordeling. Één studie vergeleek creatieve therapie met gebruikelijke zorg en een andere studie een leefstijlinterventie met sociale steun. Er waren geen verschillen in arbeidsuitkomsten.

Hellstrom (2021)

Hellstrom et al. (2021) hebben een systematische zoekactie gedaan in 11 databases, waarna ook gepoolde analyses plaatsvonden. Het doel was om de effectiviteit van Individuele Plaatsing en Steun (IPS) te vergelijken met gebruikelijke re-integratieservices bij werklozen met ernstige psychische aandoeningen. Een interventie werd als IPS beschouwd indien sprake was van ten minste redelijke modelgetrouwheid (op basis van scores op de IPS fidelity scale, IPS-25 en IPS-15). Bij modelgetrouwheid voldoet IPS aan de acht basisprincipes: (1) doel is regulier betaald werk, (2) niemand wordt uitgesloten. (3) snel zoeken naar een baan, (4) voorkeur van cliënt staat centraal, (5) integratie van begeleiding naar werk in behandelteam, (6) onbeperkte begeleiding, (7) baan/netwerkontwikkeling door IPS-coach, en (8) ondersteuning rondom inkomen/uitkering.

Er werden 13 RCT’s geïncludeerd, waarvan de data van zes RCT’s konden worden gebruikt in de gepoolde analyse (N = 1594). Bij vijf van de zes studies werden deelnemers met een ernstige depressieve stoornis geïncludeerd (N = 224). In deze vijf studies werd IPS vergeleken met gebruikelijke re-integratieservices. Die gebruikelijke re-integratieservices zijn diverse soorten interventies uit verschillende landen (Nederland, Zweden, Noorwegen, Denemarken, VS). Één van deze studies (Reme 2019) is ook geïncludeerd in Nieuwenhuijsen et al. (2020) in de groep studies met een “arbeidsgerichte interventie” (dus niet alleen IPS). Hellstrom et al. (2021) hebben de resultaten van de deelnemers met een depressieve stoornis van de vijf IPS-studies gepoold. De primaire uitkomstmaat was aantal uren/weken in betaald werk gedurende 18 maanden. De secundaire uitkomstmaten waren werkstatus na 18 maanden en tijd tot aan betaald werk.

Voor het beoordelen van de mate van vertrouwen van het bewijs werd voor door de auteurs van dit hoofdstuk van deze richtlijn gebruikt gemaakt van de GRADE-methodiek. De mate van het vertrouwen in het bewijs werd lager beoordeeld door de mate van risk of bias, onnauwkeurigheid en inconsistentie. Het oordeel over de risk of bias is overgenomen van Hellstrom et al. Bij drie van de vijf studies was sprake van een lage risk of bias, de andere twee studies hebben een hoge risk of bias, met name door gebrek aan blindering (zie figuur 24.2). Deze twee studies met een hoge risk of bias hebben de meeste deelnemers. Het aantal drop-outs varieerde van 2-32%, waarbij geen verschil werd gevonden tussen interventie- en controlegroepen.

Figuur 24.2 Risk of bias van geïncludeerde studies in Hellstrom et al. (2021)

*studies met deelnemers met een depressieve stoornis, geïncludeerd in analyse specifiek gericht op mensen met een depressie: Bejerholm 2014, Christensen 2018, Michon 2014, Mueser 2004, Reme 2019. Bron: Hellstrom 2021

Uit de gepoolde analyse van deelnemers met een depressie (N = 224, 5 studies) blijkt er geen significant verschil tussen IPS en gebruikelijke re-integratieservice ten aanzien van gewerkte uren (estimated mean difference (EMD) -32.7 (95% BI -159.8 tot 94.5) of gewerkte weken (EMD 0.95 (-5.56 tot 7.47)) gedurende 18 maanden follow-up. Echter, het is zeer onzeker of er daadwerkelijk geen verschil is vanwege de zeer lage zekerheid van het bewijs. Na 18 maanden follow-up was 58% van de deelnemers in de IPS-groep aan het werk ten opzichte van 37% in de groep met gebruikelijke re-integratieservices. Echter, was dit geen significant verschil (OR 1.24 (0.69 tot 2.23)). Ook was er geen significant verschil in tijd tot aan vinden van een baan (HR 1.07 (0.56-2.03), echter wederom met een zeer lage zekerheid van het bewijs).

Evans (2016)

Evans et al. (Evans et al., 2016) hebben een systematische zoektocht in drie databases gedaan en een meta-analyse uitgevoerd. Het doel was om het effect op het functioneren in arbeid van nieuwere antidepressiva te vergelijken met placebo of andere antidepressiva bij volwassenen met een DSM IV of ICD-10 major depressive disorder’. Er werden 28 RCT’s geïncludeerd, waarvan 17 (n = 7031) konden worden geïncludeerd in de gepoolde analyse met als uitkomstmaat de Sheehan Disability Scale Work/School subscale (SDS-work). Er werden verschillende soorten antidepressiva vergeleken met placebo: SNRI’s (serotonin norepinephrine reuptake inhibitors; duloxetine, (des)venlafaxine, levomilnacipran), SSRI’s (selective serotonin reuptake inhibitors; paroxetine, escitalopram, bupropion en vortioxetine.

De mate van vertrouwen in het bewijs werd door deze richtlijn gedowngraded vanwege mogelijke risk of bias. Er is door Evans et al. geen risk of bias beoordeling gedaan. Het is wel opvallend dat er van veel studies (14/42) geen data konden worden gebruik. Ook was er maar een hele korte follow-upduur (8-12 weken). Evans et al. noemen dat er kans is op publicatiebias vanwege niet-gepubliceerde data van een aantal studies.

De gepoolde analyse toont dat antidepressiva effectiever lijken te zijn dan placebo, in het verbeteren van de SDS-Work score na 8 weken: SMD 0.28 ((0.23-0.33), p <0.001, 17 studies (n = 7031); lage zekerheid van bewijs. Dit is ook zichtbaar in figuur 20.4, waarin de verschillende antidepressiva beter scoren dan placebo (SMD >0.00, forest plot met oriëntatie naar rechts). De subgroep SNRI’s lijken ook effectiever dan placebo: SMD 0.28 (95 % CI 0.22–0.34) en; 16 studies, waarvan 7 duloxetine en 5 desvenlafaxine; lage zekerheid van bewijs), evenals SSRI’s: SMD 0.34 ((0.12 tot 0.57); 3 studies, waarvan 2 paroxetine en 1 escitalopram; lage zekerheid van bewijs).

Daarnaast beschrijft Evans et al. nog de resultaten van zes individuele RCT’s die verschillende antidepressiva onderling hebben vergeleken met verschillende schalen om het functioneren in arbeid te meten. Deze resultaten zijn niet gepoold en niet gebruikt voor deze richtlijn. Er zijn geen nadelige effecten beschreven.

Zoeken en selecteren

Patients	Patiënten met een depressieve stoornis, 18-65 jaar
Intervention	Interventies gericht op het behouden of verbeteren van arbeidsparticipatie
Control	Interventies niet specifiek gericht op arbeidsparticipatie of gebruikelijke arbo- en/of curatieve zorg (‘care as usual’)
Outcome	Kritische uitkomstmaten Arbeidsparticipatie Werkbehoud (arbeidsvermogen, functioneren in werk incl. mate van productiviteit en arbeidsbelastbaarheid) Werkhervatting (%) Arbeidsongeschiktheidsduur (verzuimduur/duur tot werkhervatting) Belangrijke uitkomstmaten* Kwaliteit van leven Depressiesymptomen Aanvaardbaarheid van de interventie (drop outs, adverse events)

* Indien als uitkomstmaat meegenomen in een systematische review of RCT waarbij ook arbeidsparticipatie is gemeten.

Geïncludeerde en geëxcludeerde studies

Op 29-11-2021 en 30-11-2021 werd er een systematische zoekactie verricht naar systematische reviews vanaf 2010 en randomised controlled trials (RCT’s) vanaf 2015 in 4 databases: Medline, Embase, PsychINFO en Cochrane Library. De complete zoekstrategie is opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

In totaal werden er 2191 studies gevonden, waarvan er na automatische en handmatige ontdubbeling respectievelijk 2070 en 1919 overbleven. Er bleken nog systematische reviews van <2010 en RCT’s van <2015 aanwezig. Na verwijdering van deze studies bleven er in totaal 1747 studies over voor het screenen van abstracts. Na het screenen werden er 80 systematische reviews en 53 RCT’s uitgebreid (full text) beoordeeld voor inclusie. De meest voorkomende redenen voor exclusie van studies waren: geen passende doelgroep (geen diagnose depressie, alleen depressieve klachten of geen subgroepanalyse van deelnemers met een depressie) of geen (geschikte) arbeidsuitkomsten. Er waren in totaal 18 systematische reviews en 7 RCT’s geschikt voor inclusie op basis van de PICO.

Een aantal systematische reviews had veel overlap in geïncludeerde studies. Uiteindelijk bleken drie systematische reviews (Evans et al., 2016; Hellstrom, Pedersen, et al., 2021; Nieuwenhuijsen et al., 2020) het best passend voor het beantwoorden van de onderzoeksvraag op basis van de PICO, kwaliteit van bewijs en publicatiedatum. De Cochrane review met meta-analyse van Nieuwenhuijsen et al., 2020 (Nieuwenhuijsen et al., 2020) werd door de werkgroepleden beschouwd als belangrijkste systematische review voor het beantwoorden van de onderzoeksvragen. De andere reviews en RCT’s werden gebruikt indien Nieuwenhuijsen 2020 niet voldoende informatie bevatte over een bepaald domein van de PICO. Hellstrom et al. voegde informatie toe over re-integratie-interventies voor werkloze volwassenen met een depressie en Evans et al. bevat een meta-analyse over de effectiviteit van farmacotherapie op het arbeidsvermogen. In een van de andere reviews die werd gevonden(Mikkelsen & Rosholm, 2018), was er een passende RCT die nog niet geïncludeerd was in Nieuwenhuijsen et al. (Folke et al., 2012), die nieuwe informatie gaf over een interventie voor werklozen.

Tevens werd er een systematische review (van Vilsteren et al., 2015) en een systematische review met netwerkmeta-analyse (Suijkerbuijk et al., 2017) aangeleverd door de werkgroepleden. Van Vilsteren et al. leverde geen nieuwe informatie op voor de PICO. In Suijkerbuijk et al. zat één geschikte grote multicenter RCT (Drake et al., 2013) die voldeed aan onze PICO en ook kwaliteit van leven als uitkomstmaat heeft. De resultaten van de netwerkmeta-analyse van Suijkerbuijk et al. zijn niet geschikt, omdat het voornamelijk deelnemers met psychotische stoornissen betreft. Tijdens de afronding van dit hoofdstuk werd nog een nieuwe systematische review (de Winter et al., 2022) door de werkgroepleden ontdekt. Deze review (de Winter et al., 2022) heeft een subgroep meta-analyse die past bij de PICO, die vergelijkbaar is met (Hellstrom, et al., 2021). de Winter et al. werd niet geïncludeerd, omdat de analyse op studieniveau (studies met >50% van de deelnemers met een depressie vs studies met <50% deelnemers met een depressie) is uitgevoerd en niet op deelnemerniveau. De drie geïncludeerde RCT’s in deze review waren al geïncludeerd in de andere reviews of niet van toegevoegde waarde op de al aanwezige reviews en RCT’s.

Voor het beantwoorden van de PICO onderzoeksvragen werd uiteindelijk gebruik gemaakt van de resultaten van drie systematische reviews (Evans et al., 2016; Hellstrom, Pedersen, et al., 2021; Nieuwenhuijsen et al., 2020). Van de aanvullende RCT’s uit de zoekstrategie en uit twee reviews (Mikkelsen & Rosholm, 2018; Suijkerbuijk et al., 2017) waren er in totaal 7 (Danielsson et al., 2020; Drake et al., 2013; Folke et al., 2012; Hoff et al., 2022; Niedermoser et al., 2020; Schramm et al., 2020; Zwerenz et al., 2017) geschikt voor gebruik in de paragraaf “Overig aanwijzingen voor de effectiviteit van interventies gericht op arbeidsparticipatie bij depressie”.

Referenties

AkwaGGZ. (2017a). Generieke module 'Arbeid als medicijn'. In. Utrecht: Akwa GGZ.
AkwaGGZ. (2017b). Gespreksleidraad 'Arbeid als medicijn'. https://www.ggzstandaarden.nl/uploads/side_products/090b7d10a50e1b310848486926db61f7.pdf
Arboportaal. (2023). Wet verbetering Poortwachter. https://www.arboportaal.nl/onderwerpen/wet-verbetering-poortwachter
Birnbaum, H. G., Kessler, R. C., Kelley, D., Ben-Hamadi, R., Joish, V. N., & Greenberg, P. E. (2010). Employer Burden of Mild, Moderate, and Severe Major Depressive Disorder: Mental Health Services Utilization and Costs, and Work Performance. Depression and Anxiety, 27(1), 78-89. https://doi.org/10.1002/da.20580
Brouwers E. P. M., Mathijssen, J., Van Bortel, T., Knifton, L., Wahlbeck, K., Van Audenhove, C., ... & Van Weeghel, J. (2016). Discrimination in the workplace, reported by people with major depressive disorder: a cross-sectional study in 35 countries. BMJ open, 6(2), e009961.
Brouwers, E. P. M. (2020). Social stigma is an underestimated contributing factor to unemployment in people with mental illness or mental health issues: position paper and future directions. BMC psychology, 8, 1-7.
Cambridge, O. R., Knight, M. J., Mills, N., & Baune, B. T. (2018). The clinical relationship between cognitive impairment and psychosocial functioning in major depressive disorder: A systematic review. Psychiatry Res, 269, 157-171. https://doi.org/10.1016/j.psychres.2018.08.033
CBS. (2022). 42 procent van de uitkeringen arbeidsongechiktheid door psychische klachten. Retrieved 14-03-2022 from https://www.cbs.nl/nl-nl/nieuws/2022/11/42-procent-van-uitkeringen-arbeidsongeschiktheid-door-psychische-klachten
Claassen, N., Groeneweg, B. F., Heineman, H., Kool, M., Kurver, M. J., Magnee, T., Oud, M., Ruhé, H. G., van der Does, A. M. B., & Zelst-Wind, L. A. (2022). NHG-Standaard Depressie (M44). NHG-Richtlijnen. https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/depressie
CORAL 2.0; vertel ik het wel/niet op het werk. Kenniscentrum Phrenos, Tilburg University/Tranzo, Samen Sterk zonder Stigma. https://samensterkzonderstigma.nl/tool/coral-2-0-vertel-ik-het-wel-niet-op-het-werk/
Cygan-Rehm, K., Kuehnle, D., & Oberfichtner, M. (2017). Bounding the causal effect of unemployment on mental health: Nonparametric evidence from four countries. Health Economics, 26(12), 1844-1861. https://doi.org/10.1002/hec.3510
Danielsson, L., Waern, M., Hensing, G., & Holmgren, K. (2020). Work-directed rehabilitation or physical activity to support work ability and mental health in common mental disorders: a pilot randomized controlled trial. Clin Rehabil, 34(2), 170-181. https://doi.org/10.1177/0269215519880230
De Graaf, R. T., M. van Dorsselaer, S. ten Have, M. (2011). Verzuim door psychische en somatische aandoeningen bij werkenden. Resultaten van NEMESIS-2 T. instituut.
De Winter, L., Couwenbergh, C., van Weeghel, J., Sanches, S., Michon, H., & Bond, G. R. (2022). Who benefits from individual placement and support? A meta-analysis. Epidemiol Psychiatr Sci, 31, e50. https://doi.org/10.1017/S2045796022000300
De Winter, L. M., H. Couwenbergh, C. van Weeghel, J. (2022). Eerder aan het Werk: Onderzoek naar de toepasbaarheid en uitkomsten van Individuele Plaatsing en Steun (IPS) voor mensen met Common Mental Disorders.
Dewa, C. S., Hoch, J. S., Loong, D., Trojanowski, L., & Bonato, S. (2021). Evidence for the Cost-Effectiveness of Return-to-Work Interventions for Mental Illness Related Sickness Absences: A Systematic Literature Review. J Occup Rehabil, 31(1), 26-40. https://doi.org/10.1007/s10926-020-09904-z
Drake, R. E., Frey, W., Bond, G. R., Goldman, H. H., Salkever, D., Miller, A., Moore, T. A., Riley, J., Karakus, M., & Milfort, R. (2013). Assisting Social Security Disability Insurance beneficiaries with schizophrenia, bipolar disorder, or major depression in returning to work. Am J Psychiatry, 170(12), 1433-1441. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2013.13020214
Evans, V. C., Alamian, G., McLeod, J., Woo, C., Yatham, L. N., & Lam, R. W. (2016). The Effects of Newer Antidepressants on Occupational Impairment in Major Depressive Disorder: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. CNS Drugs, 30(5), 405-417. https://doi.org/10.1007/s40263-016-0334-7
Evans-Lacko, S., Knapp, M. (2016) Global patterns of workplace productivity for people with depression: absenteeism and presenteeism costs across eight diverse countries. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. (2016) 51:1525-37. doi: 10.1007/s00127-016-1278-4
Folke, F., Parling, T., & Melin, L. (2012). Acceptance and Commitment Therapy for Depression: A Preliminary Randomized Clinical Trial for Unemployed on Long-Term Sick Leave. Cognitive and Behavioral Practice, 19(4), 583-594. https://doi.org/10.1016/j.cbpra.2012.01.002
Ford, E., Clark, C., McManus, S., Harris, J., Jenkins, R., Bebbington, P., Brugha, T., Meltzer, H., & Stansfeld, S. A. (2010). Common mental disorders, unemployment and welfare benefits in England. Public Health, 124(12), 675-681. https://doi.org/10.1016/j.puhe.2010.08.019
Hellstrom, L., Kruse, M., Christensen, T. N., Trap Wolf, R., & Eplov, L. F. (2021). Cost-effectiveness analysis of a supported employment intervention for people with mood and anxiety disorders in Denmark - the IPS-MA intervention. Nord J Psychiatry, 75(5), 389-396. https://doi.org/10.1080/08039488.2021.1877348
Hellstrom, L., Pedersen, P., Christensen, T. N., Wallstroem, I. G., Bojesen, A. B., Stenager, E., Bejerholm, U., van Busschbach, J., Michon, H., Mueser, K. T., Reme, S. E., White, S., & Eplov, L. F. (2021). Vocational Outcomes of the Individual Placement and Support Model in Subgroups of Diagnoses, Substance Abuse, and Forensic Conditions: A Systematic Review and Analysis of Pooled Original Data. J Occup Rehabil, 31(4), 699-710. https://doi.org/10.1007/s10926-021-09960-z
Henderson, C., Brohan, E., Clement, S., Williams, P., Lassman, F., Schauman, O., Dockery, L., Farrelly, S., Murray, J., Murphy, C., Slade, M., & Thornicroft, G. (2013). Decision aid on disclosure of mental health status to an employer: feasibility and outcomes of a randomised controlled trial. Br J Psychiatry, 203(5), 350-357. https://doi.org/10.1192/bjp.bp.113.128470
Hoff, A., Poulsen, R. M., Fisker, J., Hjorthoj, C., Rosenberg, N., Nordentoft, M., Bojesen, A. B., & Eplov, L. F. (2022). Integrating vocational rehabilitation and mental healthcare to improve the return-to-work process for people on sick leave with depression or anxiety: results from a three-arm, parallel randomised trial. Occup Environ Med, 79(2), 134-142. https://doi.org/10.1136/oemed-2021-107894
Huber M., Knottnerus JA., Green L., et al. (2011). How should we define health? BMJ;343 (4163):235-237.
KNMG. (2017). KNMG-visiedocument Zorg die werkt. In Naar een betere arbeidsgerichte medische zorg voor (potentieel) werkenden. Utrecht: KNMG.
KNMG. (2022). KNMG-richtlijn Omgaan met medische gegevens. In. Utrecht: KNMG.
Lerner, D., Adler, D. A., Chang, H., Berndt, E. R., Irish, J. T., Lapitsky, L., Hood, M. Y., Reed, J., & Rogers, W. H. (2004). The clinical and occupational correlates of work productivity loss among employed patients with depression. J Occup Environ Med, 46(6 Suppl), S46-55. https://doi.org/10.1097/01.jom.0000126684.82825.0a
Marrone, J., & Golowka, E. (1999). If work makes people with mental illness sick, what do unemployment, poverty, and social isolation cause? Psychiatric Rehabilitation Journal, 23(2), 187-193. https://doi.org/10.1037/h0095171
Metcalfe, J. D., Drake, R. E., & Bond, G. R. (2018). Economic, Labor, and Regulatory Moderators of the Effect of Individual Placement and Support Among People With Severe Mental Illness: A Systematic Review and Meta-analysis. Schizophr Bull, 44(1), 22-31. https://doi.org/10.1093/schbul/sbx132
Mikkelsen, M. B., & Rosholm, M. (2018). Systematic review and meta-analysis of interventions aimed at enhancing return to work for sick-listed workers with common mental disorders, stress-related disorders, somatoform disorders and personality disorders. Occup Environ Med, 75(9), 675-686. https://doi.org/10.1136/oemed-2018-105073
Modini, M., Joyce, S., Mykletun, A., Christensen, H., Bryant, R. A., Mitchell, P. B., & Harvey, S. B. (2016). The mental health benefits of employment: Results of a systematic meta-review. Australas Psychiatry, 24(4), 331-336. https://doi.org/10.1177/1039856215618523
Niedermoser, D. W., Kalak, N., Kiyhankhadiv, A., Brand, S., Walter, C., Schweinfurth, N., & Lang, U. E. (2020). Workplace-Related Interpersonal Group Psychotherapy to Improve Life at Work in Individuals With Major Depressive Disorders: A Randomized Interventional Pilot Study. Front Psychiatry, 11, 168. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2020.00168
Nieuwenhuijsen, K., Verbeek, J. H., Neumeyer-Gromen, A., Verhoeven, A. C., Bultmann, U., & Faber, B. (2020). Interventions to improve return to work in depressed people. Cochrane Database Syst Rev, 10, CD006237. https://doi.org/10.1002/14651858.CD006237.pub4
Nuijen, J., Van Bon-Martens, M., De Graaf, R., Van der Poel, A., de Beurs, D., & Voorrips, L. (2017). Zicht op depressie: de aandoening, preventie en zorg. Themarapportage van de Staat van Volksgezondheid en Zorg, 168.
NVAB. (2016). Moreel fundament. In: Visie, missie & strategie van de NVAB 2016-2021. De bedrijfsarts, dokter en adviseur, specialist voor arbeid en gezondheid. Utrecht: NVAB.
NVAB. (2019). Richtlijn Psychische Problemen. In voor het handen van de bedrijfsarts en de verzekeringsarts bij werkenden met psychische problemen. Utrecht: NVAB.
NVAB. (2022). Meningsverschil of twijfel over een advies of oordeel. https://nvab-online.nl/werknemer-niet-eens-of-twijfel
NVAB. (2023). Dit doet een bedrijfsarts. https://nvab-online.nl/werknemer-dit-doet-een-bedrijfsarts
NVAB/NVVG/GAV. (2016a). Achtergronddocument bij de Richtlijn Depressie voor bedrijfsartsen & verzekeringsartsen. In. Utrecht: NVAB.
NVAB/NVVG/GAV. (2016b). Richtlijn Depressie voor bedrijfsartsen & verzekeringsartsen. In. Utrecht: NVAB.
OECD. (2021). Fitter Minds, Fitter Jobs: From Awareness to Change in Integrated Mental Health, Skills and Work Policies (Mental Health and Work Issue. O. Publishing.
Rijksoverheid. (2023). Hoe kan ik mij als zelfstandig ondernemer verzekeren tegen arbeidsongeschiktheid? https://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/zelfstandigen-zonder-personeel-zzp/vraag-en-antwoord/hoe-kan-ik-mij-als-zelfstandig-ondernemer-verzekeren-tegen-arbeidsongeschiktheid
Saha, S., Bejerholm, U., Gerdtham, U. G., & Jarl, J. (2018). Cost-effectiveness of supported employment adapted for people with affective disorders. Nord J Psychiatry, 72(3), 236-239. https://doi.org/10.1080/08039488.2017.1422801
Schramm, E., Mack, S., Thiel, N., Jenkner, C., Elsaesser, M., & Fangmeier, T. (2020). Interpersonal Psychotherapy vs. Treatment as Usual for Major Depression Related to Work Stress: A Pilot Randomized Controlled Study. Front Psychiatry, 11, 193. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2020.00193
Schuring, M., Robroek, S. J. W., & Burdorf, A. (2017). The benefits of paid employment among persons with common mental health problems: evidence for the selection and causation mechanism. Scandinavian Journal of Work Environment & Health, 43(6), 540-549. https://doi.org/10.5271/sjweh.3675
Suijkerbuijk, Y. B., Schaafsma, F. G., van Mechelen, J. C., Ojajarvi, A., Corbiere, M., & Anema, J. R. (2017). Interventions for obtaining and maintaining employment in adults with severe mental illness, a network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev, 9, CD011867. https://doi.org/10.1002/14651858.CD011867.pub2
Thuisarts.nl. (2022). Ik ben ziek. Wat kan de bedrijfsarts voor mij doen? https://www.thuisarts.nl/begeleiding-van-bedrijfsarts/ik-ben-ziek-wat-kan-bedrijfsarts-voor-mij-doen
UWV. (2023a). : Re-integreren tijdens mijn ziekte | UWV | Particulieren
UWV. (2023b). Inkomen en re-integratie bij ziekte. https://www.uwv.nl/particulieren/ziek/index.aspx
UWV. (2023c). Ik ben ziek (WIA-uitkering). https://www.uwv.nl/particulieren/ziek/ziek-wia-uitkering/index.aspx
van Vilsteren, M., van Oostrom, S. H., de Vet, H. C., Franche, R. L., Boot, C. R., & Anema, J. R. (2015). Workplace interventions to prevent work disability in workers on sick leave. Cochrane Database Syst Rev(10), CD006955. https://doi.org/10.1002/14651858.CD006955.pub3
Vukadin, M., Schaafsma, F. G., Michon, H. W. C., Cillekens, B., van de Ven, P. M., Juurlink, T., & Anema, J. R. (2022). Evaluation of an implementation strategy for Individual Placement and Support in the Netherlands: a 30-month observational study. BMC Psychiatry, 22(1), 473. https://doi.org/10.1186/s12888-022-04121-9
Vukadin, M., Schaafsma F.G., Michon H. W., de Maaker-Berkhof, M., Anema J.R. (2021). Experiences with individual placement and support and employmentA qualitative study among clients and employment specialists. BMC psychiatry, 21, 1-12.
Vukadin, M., Schaafsma, F. G., Westerman, M. J., Michon, H. W. C., & Anema, J. R. (2018). Experiences with the implementation of Individual Placement and Support for people with severe mental illness: a qualitative study among stakeholders. BMC Psychiatry, 18(1), 145. https://doi.org/10.1186/s12888-018-1729-4
VUmc. (2016). Multidisciplinaire leidraad participatieve aanpak op de werkplek. In. Amsterdam.
Weeghel, J. van, Bruinvels, D.J., & Huson, A. (2013). Multidisciplinaire richtlijn werk en ernstige psychische aandoeningen. Utrecht: De Tijdstroom.
Woo, Y. S., Rosenblat, J. D., Kakar, R., Bahk, W. M., & McIntyre, R. S. (2016). Cognitive Deficits as a Mediator of Poor Occupational Function in Remitted Major Depressive Disorder Patients. Clin Psychopharmacol Neurosci, 14(1), 1-16. https://doi.org/10.9758/cpn.2016.14.1.1
Zwerenz, R., Becker, J., Knickenberg, R. J., Siepmann, M., Hagen, K., & Beutel, M. E. (2017). Online Self-Help as an Add-On to Inpatient Psychotherapy: Efficacy of a New Blended Treatment Approach. Psychother Psychosom, 86(6), 341-350. https://doi.org/10.1159/000481177

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-03-2024

Laatst geautoriseerd : 01-03-2024

Geplande herbeoordeling : 01-03-2026

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Geautoriseerd door:

Nederlands Huisartsen Genootschap
Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
Nederlands Instituut van Psychologen
Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde
Federatie Vaktherapeutische Beroepen
Beroepsvereniging van Professionals in Sociaal Werk
MIND Landelijk Platform Psychische Gezondheid
Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie

Algemene gegevens

Voor de Multidisciplinaire richtlijn Depressie (2013) zijn in het kader van de onderhavige richtlijnherziening nieuwe modules ontwikkeld. In deze modules wordt ingegaan op de beantwoording van uitgangsvragen bij actuele knelpunten in de praktijk van de zorg voor depressie. Uitzondering hierop vormen de modules Diagnostiek, Basisinterventies en eerste-stap interventies en Ondersteunende interventies, voor deze module heeft alleen een tekstrevisie plaatsgevonden.

Samenstelling werkgroep

De Multidisciplinaire richtlijn Depressie is ontwikkeld door de Werkgroep Depressie, in opdracht van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) en Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

De Werkgroep bestond uit: psychiaters, psychologen, verpleegkundig specialisten, een huisarts en ervaringsdeskundigen, welke door de respectievelijke beroepsverenigingen en patiëntenverenigingen werden afgevaardigd. Voorafgaande aan het ontwikkeltraject werden kennismakingsgesprekken gevoerd met verscheidene kandidaat-leden voor werkgroep deelname. Naast de Werkgroep waren enkele adviseurs betrokken, welke delen hebben meegeschreven en die werden gevraagd voorafgaand aan de commentaarfase schriftelijk te reageren op onderdelen van de concepttekst. Deze adviseurs konden tevens worden gevraagd om tijdens een werkgroep bijeenkomst mee te denken over een specifieke uitgangsvraag. De Werkgroep werd methodologisch, inhoudelijk en organisatorisch ondersteund door het technisch team van het Trimbos-instituut. Dit technisch team bestond uit een projectleider, redacteur/richtlijnontwikkelaar, informatiespecialist, literatuur reviewers, een notulist en projectassistenten. Onderstaande schema's geven een overzicht van de samenstelling van de Werkgroep, de adviseurs en het ondersteunend technisch team.

Leden Werkgroep

	Naam	Organisatie	Beroepsvereniging
1.	Jan Spijker (voorzitter)	Pro Persona	Psychiater, NVvP
2.	Eric Ruhé (vicevoorzitter)	Radboud UMC	Psychiater, NVvP
3.	Claudi Bockting	Amsterdam UMC	Psycholoog, NIP
3.	Philip van Eijndhoven	Radboud UMC	Psychiater, NVvP
4.	Bart Groeneweg	Depressievereniging	Ervaringsdeskundige, MIND
5.	Rob Kok	Parnassia	Psychiater, NVvP
6.	Miranda Kurver	NHG	Huisarts, NHG
7.	Josephine van der Lande	GGZ InGeest	Verpleegkundig specialist, V&VN
8.	Nicoline Lous	Depressievereniging	Ervaringsdeskundige, MIND
9.	Catrien Reichart	Curium-LUMC	Psychiater, NVvP
10.	Marie-Louise Seelen	PsyQ	Verpleegkundig specialist, V&VN
11.	Marc Verbraak	Pro Persona	Psycholoog, NIP
12.	Christiaan Vinkers	Amsterdam UMC en GGZ InGeest	Psychiater, NVvP
13.	Yvonne Suijkerbuijk	Amsterdam UMC/NVVG/UWV	Verzekeringsarts, NVVG

Adviseurs

Hoofdstuk	Naam	Organisatie	Beroep
Psychotherapie / stadiëring en profilering	Ellen Driessen	Pro Persona/ Radboud Universiteit	GZ-psycholoog
Psychotherapie / Jeugd	Yvonne Stikkelbroek	GGZ Oost-Brabant / Universiteit Utrecht	Klinisch psycholoog
Psychotherapie / Ouderen	Arjan Videler	GGZ Breburg	Psychotherapeut, GZ-psycholoog
Neuromodulatie	Ysbrand van der Werf	A’dam UMC	Neurowetenschapper
Jeugd	Daan Creemers	GGZ Oost-Brabant	Klinisch psycholoog
Jeugd	Fleur Velders	UMC Utrecht	Psychiater
Ouderen	Gert-Jan Hendriks	Pro Persona	Psychiater
Ouderen	Mardien Oudega	GGZ InGeest	Psychiater
Ouderen	Angela Carlier	Pro Persona	Psychiater
Ouderen	Hans Jeuring	UMCG	Psychiater
Vaktherapie	Sonja Aalbers	NHL Stenden	Muziektherapeut
Vaktherapie	Cees Boerhout	Windesheim / Lentis	Psychomotorisch therapeut
Arbeidsgerichte zorg	Jeroen Roggekamp	Zelfstandige	Maatschappelijk werker / systeemtherapeut
Arbeidsgerichte zorg	Marjolein Bastiaansen	Radboud UMC	Bedrijfsarts
Organisatie van de zorg voor depressie	Bea Tiemens	ProPersona

Methodologische, inhoudelijke en organisatorische ondersteuning

Naam	Ondersteuning
Nicole van Erp / Piet Post	Projectleider, Trimbos-instituut
Jolanda Meeuwissen	Redacteur en richtlijnontwikkelaar, Trimbos-instituut
Egbert Hartstra	Reviewer, Trimbos-instituut
Matthijs Oud	Reviewer, Trimbos-instituut
Elena Vos	Reviewer, Trimbos-instituut
Erika Papazoglou	Reviewer, Trimbos-instituut
Bram Zwanenburg	Reviewer, Trimbos-instituut
Lex Hulsbosch	Reviewer, Trimbos-instituut
Beatrix Vogelaar	Reviewer, Trimbos-instituut
Rikie Deurenberg	Informatiespecialist, namens Trimbos-instituut
Chris van der Grinten / Jannita Paters	Notulist, namens Trimbos-instituut
Joyce Huls / Nelleke van Zon / Isa Reijgersberg	Projectassistent, Trimbos-instituut

In totaal kwam de Werkgroep Depressie voorafgaand aan de commentaarfase 10 keer bijeen in de periode november 2020 - april 2023. In deze periode werden de stappen van de methodiek voor evidence-based richtlijnontwikkeling (EBRO) doorlopen. De informatiespecialist verrichtte in overleg met de werkgroepleden op systematische wijze literatuuronderzoek en de reviewers maakten per uitgangsvraag een selectie in de gevonden onderzoeken (zie voor informatie over de zoekstrategie en de selectiecriteria: het reviewprotocol). De reviewers beoordeelden de kwaliteit en inhoud van de aldus verkregen literatuur en verwerkten deze per uitgangsvraag in evidence-tabellen, GRADE-profielen, beschrijvingen van de wetenschappelijke onderbouwing en wetenschappelijke (gewogen) conclusies (per module beschreven onder “Onderbouwing”). Leden van de Werkgroep gingen op basis van de gevonden literatuur met elkaar in discussie over praktijkoverwegingen (per module beschreven onder “Overwegingen”) en aanbevelingen (per module beschreven onder “Aanbevelingen”). De werkgroepleden schreven samen met het technisch team van het Trimbos-instituut de concepttekst, welke ter becommentariëring openbaar is gemaakt. De ontvangen commentaren worden verwerkt in een commentaartabel, die tijdens een werkgroep bijeenkomst wordt besproken. Na het doorvoeren van op deze bijeenkomst voorgestelde wijzigingen wordt de definitieve richtlijn aan de opdrachtgever aangeboden.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

EBRO-methode voor wetenschappelijke onderbouwing

Deze multidisciplinaire richtlijn is ontwikkeld volgens de methodiek van evidence-based richtlijnontwikkeling (EBRO). Hierbij werd de GRADE-methodiek toegepast. Er zijn ook hoofdstukken overgenomen vanuit de vorige versie van de MDR Depressie (2013). Hierin zijn conclusies gebaseerd op de ‘levels of evidence’.

Levels of evidence

Bij ‘levels of evidence’ krijgt een individuele publicatie een mate van bewijskracht toegekend. Vervolgens wordt er naar alle bewijskracht over een onderwerp gekeken en kort samengevat in een conclusie, met daarbij een niveau van bewijs. Zie hieronder voor de indeling van bewijskracht en de verschillende conclusieniveaus.

Indeling van de literatuur naar de mate van bewijskracht

Voor artikelen betreffende preventie of therapie
A1	systematische reviews die tenminste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn
A2	gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde trials) van voldoende omvang en consistentie
B	gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-controle-onderzoek)
C	niet-vergelijkend onderzoek
D	mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

Voor artikelen betreffende diagnostiek
A1	onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests
A2	onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruikgemaakt zijn van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de 'gouden standaard' moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie
B	vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd
C	niet-vergelijkend onderzoek
D	mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

Niveau van de conclusies
1	gebaseerd op minimaal 1 systematische review (A1) of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1 of A2
2	gebaseerd op tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B
3	gebaseerd op 1 onderzoek van niveau A2 of B of onderzoek(en) van niveau C
4	gepubliceerde mening van deskundigen of mening van de werkgroepleden

GRADE-methodiek

Sinds de introductie van de GRADE-methodiek in 2004 werd dit wereldwijd al snel de methode van voorkeur om wetenschappelijk bewijs te graderen ten behoeve van richtlijnontwikkeling (Guyatt et al., 2008), inclusief deze richtlijn. De GRADE-methodiek gaat er van uit dat de zekerheid van het wetenschappelijk bewijs uit randomized controlled trials (RCT’s) in beginsel hoog is vanwege de, mits goed uitgevoerd, kleine kans op vertekening (bias). In geval van observationele (niet gerandomiseerde) studies is de uitgangspositie van de zekerheid van bewijs laag. De zekerheid van het bewijs per uitkomstmaat wordt, behalve door de methodologische kwaliteit van de individuele onderzoeken, ook bepaald door andere factoren, zoals de mate van consistentie van de gevonden resultaten uit de verschillende onderzoeken en de precisie van de gevonden uitkomst (zie tabel 1.1). Bij observationeel onderzoek kan het bewijs in bepaalde gevallen omhoog worden gegradeerd.

Tabel 1.1 GRADE: Factoren voor downgraden en upgraden ¹

	*We downgraden* de zekerheid van bewijs van studies met een hoge uitgangspositie (RCT’s), bij:**		*We upgraden* de zekerheid van bewijs van observationele studies bij:**
*Beperkingen in de onderzoeksopzet of uitvoering (study limitations):* hierbij gaat het om de methodologische kwaliteit. Voorbeelden zijn dat de randomisatie-procedure niet optimaal was, dat beoordelaars van subjectieve uitkomsten niet geblindeerd waren, dat er selectief is gerapporteerd over de uitkomsten en dat er veel uitvallers waren.		*Een groot effect (large magnitude of effect):* hiervan is sprake als er in de resultaten een groot effect of een sterk bewijs van associatie gevonden wordt. Dit kan tot uitdrukking komen in de hoogte van het relatieve risico (RR).
*Inconsistentie van de resultaten (inconsistency):* hierbij gaat het om heterogeniteit van de resultaten van verschillende studies. Er kunnen beperkingen zijn als er een grote variatie is in de schattingen van het effect van een behandeling of als er nauwelijks overlap is tussen de 95%-betrouwbaarheidsintervallen (BI’s).		*Mogelijke confounders die het ‘ware’ effect verminderd hebben (plausible confounding):* hiervan kan sprake zijn als er een achterliggende variabele is, zoals de ernst van de aandoening van de patiënten die met het onderzoek meedoen, die van invloed is op het effect van de interventie.
*Indirect bewijs (indirectness):* er worden twee soorten indirect bewijs onderscheiden. Enerzijds gaat het om indirecte vergelijkingen, bijvoorbeeld wanneer er alleen interventies met een placebo worden vergeleken en geen interventies met elkaar worden vergeleken. Anderzijds gaat het om verschillen in patiëntenpopulatie, inhoud van de interventie of keuze van de uitkomstmaten tussen de beschikbare studies en de uitgangsvraag die in de richtlijn of richtlijn wordt gesteld.		*Bewijs van een verband tussen de dosering en de repons (dose-response gradient):* hiervan kan sprake zijn als een stijgende dosering van een bepaald medicijn meer effect geeft.
*Onnauwkeurigheid van de resultaten (imprecision):* hierbij gaat het om de onzekerheid van de uitkomst, bijvoorbeeld als de 95%-BI’s heel breed zijn vanwege kleine patiënten aantallen.
*Kans op selectieve publicatie (publication bias) van onderzoeken of uitkomstmaten.* Een voorbeeld van een beperking is wanneer niet alle studies gepubliceerd worden, bijvoorbeeld kleine studies die geen effecten ten gunste van de interventie konden aantonen.

1. De zekerheid van het bewijs (zeer laag, laag, matig en hoog) verwijst naar de mate van vertrouwen dat men heeft in de schatting van het effect van een behandeling.

Bij de beoordeling van het wetenschappelijke bewijs ten aanzien van bovenstaande factoren werd uitgegaan van ‘Grade guidelines’, zoals ook te raadplegen in het ‘Grade handbook’ (Guyatt et al., 2013; Handbook for grading the quality of evidence and the strength of recommendations using the GRADE approach).

Legenda GRADE

Na vaststelling van het niveau van bewijs wordt dit in de bijbehorende conclusies als volgt verwoord:

Zekerheid	Symbolen		Signaalwoorden
Hoog	⊕⊕⊕⊕	“Het is aangetoond dat…”	geeft, heeft (een effect), resulteert in
Redelijk	⊕⊕⊕◯	“Het is aannemelijk...”	waarschijnlijk
Laag	⊕⊕◯◯	“Er zijn aanwijzingen…”	zou kunnen, lijkt, suggereert
Zeer laag	⊕◯◯◯	“Het is onzeker, maar er zijn aanwijzingen dat…”	onzeker

Van bewijs naar aanbevelingen: Overwegingen

Naast het wetenschappelijk bewijs bepalen enkele andere factoren mede of een instrument of behandeling wordt aanbevolen. In de teksten van de vorige richtlijn-versies werd dit onder “Overige Overwegingen” beschreven.

Mee te wegen factoren om te bepalen of een instrument of behandeling wordt aanbevolen:

1. Kwaliteit van bewijs

Hoe hoger de algehele kwaliteit van het bewijs, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling.

2. Balans tussen gewenste en ongewenste effecten

Hoe groter het verschil is tussen de gewenste en ongewenste effecten, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. Hoe kleiner dit verschil of hoe meer onzekerheid over de grootte van het verschil, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling.

Toelichting:

Bespreken effectiviteit in relatie tot bijwerkingen en complicaties in het licht van de kwaliteit van bewijs, de precisie van de effectgrootte en minimaal klinisch relevant geacht voordeel;
Sterkte van het effect vergeleken met geen interventie;
Aanwezigheid van comorbiditeit;
Klinisch niet relevantie van het effect.

3. Patiëntenperspectief

Hoe groter de uniformiteit in waarden en voorkeuren van patiënten bij het afwegen van de voor- en nadelen van een interventie, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling.

4. Professioneel perspectief

Hoe groter de uniformiteit in waarden en voorkeuren van professionals ten aanzien van de toepasbaarheid van een interventie, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling.

Toelichting:

Kennis en ervaring met technieken/therapieën;
Risico’s die professional loopt bij het toepassen van de interventie;
Verwachte tijdbesparing;
Verlies aan tijd door het invoeren van de interventie.

5. Middelenbeslag

Hoe minder middelen er worden gebruikt (m.a.w. hoe lager de kosten van een interventie zijn vergeleken met de beschouwde alternatieven en andere kosten gerelateerd aan de interventie), des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke aanbeveling. Hoe meer onzekerheid over het middelenbeslag, des te waarschijnlijker wordt een conditionele aanbeveling.

6. Organisatie van zorg

Hoe meer onzekerheid of de geëvalueerde interventie daadwerkelijk op landelijke schaal toepasbaar is, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling.

Toelichting:

De beschikbaarheid/aanwezigheid van faciliteiten & medicijnen;
De wijze waarop de organisatie van de zorg aangeboden dient te worden/grootte van de verandering in de organisatie-zorgproces / infrastructuur voor implementatie;
Voorbeeld: een bepaalde diagnostiek of behandeling kan alleen in bepaalde centra worden uitgevoerd in verband met de aanwezigheid van faciliteiten zoals een PET-scan.

Formulering van aanbevelingen

Afhankelijk van deze factoren kun je een instrument of behandeling wel of niet aanbevelen. We maken daarbij onderscheid tussen zwakke en sterke aanbevelingen. In het geval van een sterke aanbeveling zou je behandeling X voor alle patiënten met Y willen aanbevelen. Bij een zwakke aanbeveling is dit bijvoorbeeld afhankelijk van de voorkeuren van de patiënt in kwestie. Het is belangrijk in deze sectie expliciet te vermelden op grond waarvan een behandeling wel of niet wordt aanbevolen en ook waarom die aanbeveling zwak of sterk zou moeten zijn.

Voor de formulering van ‘sterke’ (onvoorwaardelijke) en ‘zwakke’ (voorwaardelijke) aanbevelingen is de volgende indeling aangehouden (zie tabel 1.2):

Tabel 1.2 GRADE Voorkeursformulering sterke / zwakke aanbevelingen

Gradering aanbeveling	Betekenis	Voorkeursformulering*
STERK VOOR	De voordelen zijn groter dan de nadelen voor bijna alle patiënten. Alle of nagenoeg alle geïnformeerde patiënten zullen waarschijnlijk deze optie kiezen.	We bevelen [interventie] aan.
ZWAK VOOR	De voordelen zijn groter dan de nadelen voor een meerderheid van de patiënten, maar niet voor iedereen. De meerderheid van geïnformeerde patiënten zal waarschijnlijk deze optie kiezen.	Overweeg [interventie], bespreek de voor- en nadelen).
ZWAK TEGEN	De nadelen zijn groter dan de voordelen voor een meerderheid van de patiënten, maar niet voor iedereen. De meerderheid van geïnformeerde patiënten zal waarschijnlijk deze optie kiezen.	Wees terughoudend met [interventie], bespreek de voor- en nadelen).
STERK TEGEN	De nadelen zijn groter dan de voordelen voor bijna alle patiënten. Alle of nagenoeg alle geïnformeerde patiënten zullen waarschijnlijk deze optie kiezen.	We bevelen [interventie] niet aan.

* Het gaat hier om voorkeursaanbevelingen, deze kunnen in een enkele geval afwijken. Voor bepaalde hoofdstukken is GRADE niet toegepast (bijv. Organisatie van zorg) daar zijn uit praktisch oogpunt ook de aanbevelingen niet volgens GRADE.

Leeswijzer

Klachten of symptomen die horen bij een depressieve stoornis (depressie) noemen we ‘depressieklachten’ of ‘depressiesymptomen’. Met ‘depressieve klachten’ bedoelen we stemmingsklachten waar iemand hinder van ondervindt, waarbij niet wordt voldaan aan de DSM-criteria voor een depressieve stoornis (depressie).

Als we spreken van een depressieve stoornis of depressie wordt een unipolaire depressieve stoornis bedoeld, al dan niet chronisch, en inclusief de persisterende depressieve stoornis. Behalve van ‘(psychische/depressieve) stoornis’ spreken we in deze richtlijn, rechtdoende aan het patiëntenperspectief, bij voorkeur van ‘aandoening’.

Met kinderen en adolescenten bedoelen we kinderen van 8 tot 12 jaar en adolescenten van 12 tot 18 jaar. Met jongvolwassenen bedoelen we volwassenen van 18 tot 25 jaar. Met volwassenen bedoelen we mensen van 25 tot 60 jaar. Met ouderen bedoelen we oudere volwassenen van 60 jaar en ouder.

Metapsy

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is gebruik gemaakt van metapsy.org. Metapsy is een onderzoeksinitiatief van de Vrije Universiteit Amsterdam, onder leiding van professor Pim Cuijpers. Het hoofddoel van Metapsy is het verschaffen van toegang tot een meta-analytische database van klinische studies die de effecten van psychologische interventies, zoals psychotherapie, preventieve interventies en psychoeducatie, op diverse psychische aandoeningen en geestelijke gezondheidsproblemen onderzoeken.

Metapsy bevat twee R-pakketten waarmee met behulp van klinische variabelen van interesse (PICO) een meta-analyse kan worden uitgevoerd en waarbij alle relevante informatie om tot een GRADE conclusie te komen over de effecten van psychotherapie op depressieve symptomen wordt gepresenteerd in een (pdf) rapport of online zijn te bekijken.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Depressie

Depressie

Uitgangsvraag

Aanbeveling

Overwegingen

Onderbouwing

Achtergrond

Conclusies

Samenvatting literatuur

Zoeken en selecteren

Referenties

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Initiatief en autorisatie

Algemene gegevens

Samenstelling werkgroep

Methode ontwikkeling

Werkwijze

Zoekverantwoording

Bijlagen

De Federatie Medisch Specialisten maakt gebruik van cookies