Psychotherapie van eerste keuze bij ouderen (≥60 jaar)
Uitgangsvraag
Welke vorm(en) van psychotherapie wordt/worden aanbevolen om als eerste stap psychotherapie bij depressie bij ouderen vanaf 60 jaar in te zetten?
Aanbeveling
- We bevelen cognitieve gedragstherapie (CGT) en life review-therapie aan in de acute fase van een depressie bij ouderen.
- Overweeg mindfulness, gedragsactivatie en problem solving therapie in de acute fase van een depressie, indien de patiënt hier voorkeur voor heeft of al eens een andere psychotherapeutische behandeling zonder respons heeft gehad.
- Overweeg life reviewtherapie bij oude ouderen en ouderen met frailty.
- We bevelen aanbieders in de Basis GGZ, de specialistische GGZ en de VVT-sector aan om een keuze te maken voor een specifieke psychologische interventie of interventies in hun aanbod en deze blijvend aan te bieden.
- Aangezien de diverse vormen van psychotherapie vergelijkbare resultaten geven, bevelen we aan om bij de keuze voor een bepaalde psychologische interventie uit te gaan van de voorkeuren van de patiënt. Daarnaast is voorlichting over het beschikbare aanbod en de expertise van de behandelaar van belang om te komen tot de best mogelijke optie.
Overwegingen
Aanvullend bewijs
Aan het einde van het richtlijntraject werd er een systematische review met netwerkmeta-analyse (Ji et al., 2023) aangedragen door de Werkgroep, die is meegenomen als aanvullend bewijs. In deze review werden 68 RCT’s geïncludeerd (n=4550) waarin de werkzaamheid (verandering depressiesymptomen voor en na de behandeling) en de verdraagbaarheid (stoppen met behandeling, om welke reden dan ook) van psychotherapeutische behandelingen bij ouderen (>60 jaar) werden vergeleken. De volgende therapieën werden geïncludeerd: gedragstherapie (k=6), CGT (k=33), cognitieve therapie (k=8), gecombineerde psychotherapie (k=9), life review-therapie (k=13) en mindfulness (k=5).
Werkzaamheid
De volgende interventies waren effectiever in vergelijking met een niet-actieve controlegroep: gedragstherapie (SMD= -0,92 [95%BI -1,54 tot -0,29]), CGT (SMD= -1,02 [95%BI -1,28 tot -0,75]), cognitieve therapie (SMD= -0,73 [95%BI -1,29 tot -0,17]), life review-therapie (SMD= -1,08 [95%BI -1,50 tot -0,66]), mindfulness (SMD= -0,98 [95%BI -1,63 tot -0,33]) en gecombineerde psychotherapie (SMD= -1,02 [95%BI -1,51 tot- 0,52]).
De volgende interventies waren effectiever in vergelijking met een actieve controlegroep: CGT (SMD= -0,78 [95%BI -1,19 tot- 0,38]), life review-therapie (SMD= -0,85 [95%BI -1,38 tot- 0,32]), mindfulness (SMD= -0,74 [95%BI -1,42 tot- 0,07]), en gecombineerde psychotherapie (SMD= -0,78 [95%BI -1,38 tot- 0,18]). Gedragsactivatie en cognitieve therapie waren niet effectiever.
Onderling waren er geen statistisch significante verschillen tussen gedragsactivatie, CGT, cognitieve therapie, life review-therapie, mindfulness en gecombineerde psychotherapie.
Verdraagbaarheid
Voor bijna alle vergelijkingen werden er geen significante verschillen gevonden, behalve dat er meer risico was op uitval in de gedragstherapiegroep ten opzichte van life review-therapie (OR= 2.83 [95% BI 1,02 tot 7,91]).
Frailty
Hoewel er geen psychotherapiestudies bij depressieve ouderen met frailty zijn verricht, zijn er aanwijzingen dat antidepressiva bij oudere patiënten met comorbide frailty en depressie minder effectief zijn (Brown et al., 2021). Psychotherapeutische interventies die ook gericht zijn op het versterken van de mobiliteit (psychomotore therapie, gedragsactivatie) zijn dan mogelijk een passender alternatief. Bovendien geeft farmacotherapie bij ouderen met frailty aanvullende risico’s op bijwerkingen vanwege somatische comorbiditeit en op interacties bij polyfarmacie.
Problem solving-therapie
In de netwerkmeta-analyse van Ji et al. (2023) is problem solving-therapie niet meegenomen. In een eerdere meta-analyse van Cuijpers et al. (2014) met 44 studies (n= 4409) bleek naast CGT en life review-therapie ook problem solving-therapie (k=5) effectief (hedges g = 0.46 95% CI: 0.18-0.74) voor depressie bij ouderen (Cuijpers et al., 2014).
Balans gewenste en ongewenste effecten
Bij ouderen werden voor psychotherapie matige effecten gevonden op depressiesymptomen, en in vergelijking met wachtlijst is het zelfs bijna een groot effect. Specifiek voor life review-therapie werden grote effecten gevonden in het verminderen van depressiesymptomen vergeleken met zowel gebruikelijke zorg als wachtlijst in de analyses met MetaPsy, (zie Module Inleiding) maar in de netwerkmeta-analyse van Ji et al. (2023) werden geen statistisch significante verschillen gevonden tussen psychotherapieën onderling. De meeste studies zijn verricht naar CGT, welke ook depressiesymptomen lijkt te verminderen vergeleken met zowel gebruikelijke zorg als wachtlijst. Voor gedragsactivatie is de kwaliteit van het bewijs te laag om uitspraken te doen over de effectiviteit. Op de lange termijn (6-24 maanden) lijken de effecten af te nemen naar kleine effecten. Bij oudere ouderen zijn de effecten onduidelijk. Verder zijn er qua verdraagbaarheid geen significante verschillen gevonden tussen de psychotherapieën, behalve dat er aanwijzingen zijn dat life review-therapie de minste uitval kent.
Kwaliteit van het bewijs
De kwaliteit van het bewijs is laag tot zeer laag voor de analyses waar verschillende psychotherapieën in mee zijn genomen. Dit komt waarschijnlijk omdat er veel verschillende interventies in de analyse zaten, gemiddelde leeftijdsgroepen verschilden, en de wijze waarop depressie werd gemeten en vastgesteld verschilde tussen studies. Dit alles veroorzaakte veel heterogeniteit. Ook werd er afgewaardeerd voor risk op bias (kans op vertekening van resultaten door gebreken in de onderzoeksopzet). En bij de oude ouderen zijn de effectschattingen te onnauwkeurig om goede conclusies te trekken.
Voor de analyses per psychotherapie is de kwaliteit van het bewijs variërend van zeer laag tot redelijk. Bij de zeer laag en laag beoordeelde analyses is er voornamelijk afgewaardeerd voor een hoge heterogeniteit, kans op vertekening en lage steekproefgroottes.
Patiëntenperspectief
De meeste ouderen geven de voorkeur aan behandeling met een psychologische interventie boven farmacotherapie (Hetlevik et al., 2019; Luck-Sikorski et al., 2017), al zijn de praktijkervaringen wisselend op dit punt. Veel ouderen hebben zelf leeftijdsspecifieke negatieve opvattingen over de behandelbaarheid van depressie op latere leeftijd (Kessler et al., 2015), hetgeen niet strookt met de bevindingen dat leeftijd geen voorspeller is van behandeleffectiviteit wanneer vergeleken wordt tussen volwassenen, jonge ouderen en oude ouderen. Deze opvatting kan een negatieve rol spelen bij het besluit om behandeling aan te gaan en kan leiden tot onderbehandeling.
Voor de oudere patiënt is het van belang welke therapie het beste werkt bij dit individu op dat moment. De conclusies en aanbevelingen uit dit hoofdstuk dienen daarom vertaald te worden naar de persoonlijke situatie. Hierbij zijn de volgende uitkomsten voor de patiënt van belang: verbetering van kwaliteit van leven, persoonlijk herstel in de vorm van het hervinden van perspectief, hoop en grip op het eigen leven en op het hervinden van verbondenheid met anderen en maatschappelijk herstel: (her)vinden van zinvolle dagbesteding en opbouwen en herstellen van sociale contacten en relaties met naasten, en specifiek voor ouderen ook met een gevoel van vrede en acceptatie terugkijken op het geleefde leven. In het gesprek tussen behandelaar en patiënt kan men hierover tot een gezamenlijke beslissing komen. In dit proces van shared decision making wordt aangeraden de naasten van de ouderen mee te nemen en extra aandacht te hebben voor mogelijke negatieve stereotype (ageist) opvattingen bij hen.
Professioneel perspectief
Net als oudere patiënten en hun naasten kunnen verwijzers en behandelaren (onbewust) kampen met negatieve stereotype opvattingen over de behandelbaarheid van depressie bij ouderen. De professional die de therapie uitvoert, dient zich bekwaam te voelen in de specifieke therapie en in het toepassen van psychotherapie bij ouderen. In het bijzonder dient deze zich bewust te zijn van potentiële leeftijdsbias. Verschillende studies hebben laten zien dat stereotiepe opvattingen over ouderen aanleiding kunnen zijn dat ongemerkt op basis van leeftijd andere voorstellen worden gedaan of adviezen worden gegeven en dat psychotherapeutische interventies zodanig worden aangepast dat dit voor ouderen ongunstiger kan uitpakken in vergelijking met 18-65-jarigen met hetzelfde klinisch beeld (Kessler & Blachetta, 2020; Kessler & Schneider, 2019)
Tijdig behandelen van depressie bij ouderen, zowel in de basis- als de specialistische GGZ voorkomt chroniciteit en onnodige lijdenslast. CGT kan worden gegeven door (klinisch/GZ-)psychologen, psychotherapeuten, verpleegkundig specialisten, arts-assistenten of psychiaters. Gedragsactivatie in het bijzonder is goed toepasbaar in de Basis GGZ.
Middelenbeslag
Een langdurige vorm van psychotherapie is duurder dan een kortdurende variant, zoals CGT, life review-therapie en gedragsactivatie. De in dit hoofdstuk besproken psychologische interventies zijn alle kortdurend. Het volgen van een psychologische interventie vraagt een investering in tijd en energie van de patiënt.
Organisatie van zorg
De psychotherapeutische behandeling van een lichte depressie bij ouderen zal met name in de Basis GGZ en huisartsenpraktijk plaatsvinden en matige-ernstige depressie in de specialistische GGZ met een psychotherapeutische behandeling. Ouderen in de Verpleeg-, Verzorgingshuis- en Thuiszorg-sector (VVT) zijn evenzeer gebaat bij psychotherapeutische behandelingen; in de VVT-sector werken toenemend GZ-psychologen die bekwaam zijn in de in dit hoofdstuk besproken psychologische interventies. Mogelijk sluiten life review-therapie en gedragsactivatie goed aan bij oude ouderen met frailty, multimorbiditeit en polyfarmacie in de VVT-sector. Indien nodig is afstemming wenselijk met somatische professionals (specialist ouderengeneeskunde, klinisch geriaters en andere medisch specialisten), en met het sociale domein en andere disciplines gericht op verzorging en verpleging, alsook op dagbesteding.
Maatschappelijk perspectief
Er moet meer aandacht uitgaan naar het verminderen van negatieve stereotype opvattingen over de behandelbaarheid van depressie bij ouderen en het vergroten van de beschikbaarheid van psychologische interventies voor ouderen in de Basis GGZ, de specialistische GGZ en de VVT-sector.
Waarom deze aanbeveling
Samenvattend kennen de in dit hoofdstuk besproken psychotherapieën voor depressie bij ouderen vergelijkbare effecten, waarbij er weinig bekend is over directe vergelijkingen tussen verschillende psychotherapieën. De meeste studies zijn verricht naar CGT. Life review-therapie is mogelijk het meest verdraagbaar. Belangrijkste bevinding is dat leeftijd geen voorspeller is van behandeleffectiviteit wanneer vergeleken wordt tussen volwassenen, jongere ouderen en oudere ouderen. Bij frailty zijn er aanwijzingen dat antidepressiva bij oudere patiënten met comorbide frailty en depressie minder effectief zijn en dan zijn psychotherapeutische interventies mogelijk een passender alternatief, mede gezien de risico’s op bijwerkingen vanwege somatische comorbiditeit en op interacties bij polyfarmacie. Verbeteren van de toegankelijkheid van psychotherapie voor ouderen in de Basis GGZ, specialistische GGZ en de VVT-sector is van wezenlijk belang.
Onderbouwing
Achtergrond
De psychotherapeutische benadering van depressie bij oudere patiënten (³ 60 jaar) is in principe niet anders dan bij jongere patiënten. Wat wel wezenlijk anders is, is het risico op onderdiagnostiek en onderbehandeling bij patiënten in de latere levensfases. Het risico om niet gericht behandeld te worden voor een depressie is bij ouderen driemaal hoger dan bij jongere patiënten (Mackenzie et al., 2012; Pettit et al., 2017; Wang et al., 2005). Een verklaring hiervoor kan zijn dat het klinisch beeld van een depressie zich op oudere leeftijd anders kan presenteren dan op jongere leeftijd (Hegeman et al., 2015; Hegeman et al., 2012; Schaakxs et al., 2017). Daarnaast kunnen somatische comorbiditeit, toegenomen kwetsbaarheid en zorgafhankelijkheid bijdragen aan een andere klachtenpresentatie. Aanvullend zijn er aanwijzingen dat leeftijdsspecifieke stereotiepe opvattingen (ageism) de klinische besluitvorming bij ouderen met een depressie ongunstig beïnvloeden (Frost et al., 2019; Kessler & Blachetta, 2020; Kessler & Schneider, 2019).
Conclusies
|
Het gebruik van psychotherapie bij ouderen met een depressieve stoornis |
|
|
⊕◯◯◯ |
Bij jonge ouderen (55-75 jaar) lijkt psychotherapie depressiesymptomen te verminderen in vergelijking met wachtlijst of gebruikelijke zorg, maar het bewijs is zeer onzeker. Cuijpers (2020) |
|
⊕⊕◯◯ |
Bij alle ouderen (>55 jaar) lijkt psychotherapie op de lange termijn (6-24 maanden) depressiesymptomen enigszins te verminderen in vergelijking met wachtlijst of gebruikelijke zorg. Cuijpers (2020) |
|
⊕◯◯◯ |
Bij oude ouderen (>75 jaar) is het bewijs zeer onzeker over het effect van psychotherapie op depressiesymptomen in vergelijking met wachtlijst of gebruikelijke zorg. Cuijpers (2020) |
|
⊕⊕◯◯ |
CGT lijkt depressiesymptomen te verminderen vergeleken met gebruikelijke zorg bij jonge ouderen (55-75 jaar) met depressie (voor zowel ernstig en stemmingsstoornis/cutoff), maar het bewijs is zeer onzeker. MetaPsy |
|
⊕⊕◯◯ |
CGT lijkt depressiesymptomen te verminderen vergeleken met wachtlijst bij jonge ouderen (55-75 jaar) met depressie. MetaPsy |
|
⊕◯◯◯ |
Het bewijs is zeer onzeker over het effect van gedragsactivatie op depressiesymptomen vergeleken met gebruikelijke zorg bij jonge ouderen (55-75 jaar) met depressie. MetaPsy |
|
⊕⊕◯◯ |
Life review-therapie lijkt te resulteren in een grote vermindering van depressiesymptomen vergeleken met gebruikelijke zorg bij jonge ouderen (55-75 jaar) met depressie. MetaPsy |
|
⊕⊕⊕◯ |
Life review-therapie resulteert waarschijnlijk in een vermindering van depressiesymptomen vergeleken met wachtlijst bij jonge ouderen (55-75 jaar) met depressie. MetaPsy |
|
- |
Geen uitkomsten over verdraagbaarheid. |
Samenvatting literatuur
Cuijpers (2020)
In deze systematische review zijn er meta-analysen gedaan om de effecten van psychotherapieën op depressie te vergelijken tussen verschillende leeftijden. Er werden 52 RCT’s bij jonge ouderen (55 tot 75 jaar; range van gem. 55,8 - 74,1jaar) en 8 RCT’s bij oude ouderen (75 jaar en ouder; range van gem. 75,0-81,9 jaar) geanalyseerd. De psychotherapieën zijn met een wachtlijst (k=23) of gebruikelijke zorg (k=37 RCT’s) conditie vergeleken. Bij de analyses van de jonge ouderen zaten de volgende interventies: cognitieve gedragstherapie (cgt) (k=34); life review-therapie (lrt) (k=5), problem-solving therapie (pst) (k=3), gedragsactivatie (k=2), interpersoonlijke psychotherapie (ipt) (k=2), steunende therapie (k=2), psychodynamische therapie (k=1) en drie andere type psychotherapieën (Gitlin, 2013; Heckman, 2011 – cop; Heckman, 2011 – sup). En bij de oude ouderen: life review-therapie (lrt) (k=2), problem-solving therapie (pst) (k=2), cognitieve gedragstherapie (cgt) (k=3) en eenmaal een ander type psychotherapie (Burns, 2007).
In tabel 11.1 staan de effecten van psychotherapie vergeleken met wachtlijst en gebruikelijke zorg voor de twee oudere doelgroepen (een positieve SMD is in het voordeel van psychotherapie).
Tabel 11.1 Effecten van psychotherapie, vergeleken met wachtlijst en gebruikelijke zorg
|
Leeftijd |
Vs wachtlijst SMD (95% BI) |
Heterogeniteit I2 (95% BI) |
Risk of Bias* |
Vertrouwen in het bewijs** |
|
55 tot 75 jaar |
0.77 (0.52; 1.01) |
64 (41; 77) |
Ja |
Laag |
|
75 jaar en ouder |
0.95 (−0.26; 2.17) |
80 (37; 94) |
Ja |
Zeer laag |
|
|
Vs gebruikelijke zorg |
|
|
|
|
55 tot 75 jaar |
0.58 (0.35; 0.80) |
79 (71; 85) |
Ja |
Laag |
|
75 jaar en ouder |
0.81 (−0.06; 1.69) |
87 (73; 94) |
Ja |
Zeer laag |
* Van de 52 RCTs bij jonge ouderen hadden er 32 een hoog risico op bias; bij de oude ouderen had de helft van de 8 studies hoog risico op bias.
** Volgens de GRADE methodiek.
Ook zijn er follow-up (9-12 maanden) resultaten uit 17 studies, met als kanttekening dat alle vergelijkingsgroepen (wachtlijst, gebruikelijke zorg en andersoortige therapie) en ook de oudere leeftijdsgroepen bij elkaar zijn geanalyseerd. In tabel 11.2 worden de resultaten gepresenteerd (een positieve SMD is in het voordeel van psychotherapie).
Tabel 11.2 Effecten van psychotherapie, vergeleken met wachtlijst, gebruikelijke zorg en andere interventies; follow-up (9-12 maanden)
|
Leeftijd |
Vs controle SMD (95% BI) |
Heterogeniteit I2 (95% BI) |
Risk of Bias* |
Vertrouwen in het bewijs** |
|
55 jaar en ouder |
0.27 (0.18; 0.37) |
25 (0; 58) |
Ja |
Laag |
* Van de 52 RCT’s bij jonge ouderen hadden er 32 een hoog risico op bias; bij de oude ouderen had de helft van de 8 studies hoog risico op bias.
** Volgens de GRADE methodiek.
MetaPsy
De studies met betrekking tot CGT zijn ingedeeld in twee subgroepen van patiënten: personen met een ernstige depressie (De Groot, 2019; Ekkers, 2011; Freedland, 2015; Laidlaw, 2008; Lustman, 1998; Mohr, 2011; Serfaty, 2019) en een meer heterogene groep van personen die boven een bepaald afkappunt scoorden op een depressievragenlijst of personen met een stemmingsstoornis (Dekker, 2012; Dobkin, 2011; Doering, 2013; Frangou, 2021; Freedland, 2009; Huang, 2016; Lamers, 2010; McCusker, 2021; O'Neil, 2014; Pibernik-Okanovic, 2009; Safren, 2014; Garcia-Pena, 2015; Yuan, 2020; Lerner, 2015). Bij de ernstige depressie varieerde het aantal CGT-sessies van vijf tot 22, waarbij de meerderheid individueel werden gegeven (k=6), terwijl er bij één studie CGT aan een groep werd gegeven. De stemmingsstoornissen/afkappunt-groep kreeg voornamelijk vier tot twaalf sessies (k = 25; gemiddeld 8 sessies), met drie studies die minder sessies (1, 3 en 4) hebben en twee meer (16 en 22). Hoewel de meeste patiënten individuele CGT kregen (k=14, waarvan k=3 via de telefoon), waren er zes studies uitgevoerd naar groeps-CGT. In de vergelijking CGT met wachtlijst werden ook veel begeleide zelfhulpinterventies toegepast (acht van de 14 studies), bij de vergelijking met gebruikelijke zorg was dit er maar één. Bij gedragsactivatie varieerde het aantal sessies van 4 (k=1) tot 8 (k=3), met formaten van individueel (k=2), groep (k=1) en andere formaten (k=1). Het format van life review-therapie varieerde van individueel (k = 2), groep (k = 1) tot telefonisch (k = 1), met een range van 5 tot 8 studiesessies.
In de bijlage (sectie Evidence-tabellen) van dit hoofdstuk zijn de Summeray of Findings (SoF) tabellen voor de hier besproken studies te vinden.
Zoeken en selecteren
Tabel 11.3 PICO
|
Patiënten |
Patiënten ≥ 60 jaar met een depressieve stoornis
|
|
Interventie |
Psychotherapie
|
|
Controle |
Gebruikelijke zorg Wachtlijst (Psychotherapieën onderling) |
|
Outcome |
Werkzaamheid (bijvoorbeeld respons of depressiesymptomen) Verdraagbaarheid (bijvoorbeeld uitval) |
Selectie van studies
Informatie over de search en selectie is beschreven in het hoofdstuk `1e keuze psychotherapie´. Daarin is een recente meta-analyse gevonden (Cuijpers et al., 2020) die voldoet aan de inclusiecriteria. Verder is er naar het effect van individuele interventies gekeken met behulp van MetaPsy[1].
Referenties
- Brown, P. J., Ciarleglio, A., Roose, S. P., Garcia, C. M., Chung, S., Alvarez, J., Rutherford, B. R. (2021). Frailty Worsens Antidepressant Treatment Outcomes in Late Life Depression. Am J Geriatr Psychiatry, 29(9), 944-955. https://doi.org/10.1016/j.jagp.2020.12.024
- Burns, A., Banerjee, S., Morris, J., Woodward, Y., Baldwin, R., Proctor, R., Tarrier, N., Pendleton, N., Sutherland, D., Andrew, G., & Horan, M. (2007). Treatment and prevention of depression after surgery for hip fracture in older people: randomized, controlled trials. Journal of the American Geriatrics Society, 55(1), 75-80. https://doi.org/10.1111/j.1532-5415.2007.01016.x
- Cuijpers, P., Karyotaki, E., Eckshtain, D., Ng, M. Y., Corteselli, K. A., Noma, H., Quero, S., & Weisz, J. R. (2020). Psychotherapy for Depression Across Different Age Groups: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Psychiatry, 77(7), 694-702. https://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2020.0164
- Cuijpers, P., Karyotaki, E., Pot, A. M., Park, M., & Reynolds III, C. F. (2014). Managing depression in older age: psychological interventions. Maturitas, 79(2), 160-169.
- Frost, R., Beattie, A., Bhanu, C., Walters, K., & Ben-Shlomo, Y. (2019). Management of depression and referral of older people to psychological therapies: a systematic review of qualitative studies. Br J Gen Pract, 69(680), e171-e181. https://doi.org/10.3399/bjgp19X701297
- Gitlin, L. N., Harris, L. F., McCoy, M. C., Chernett, N. L., Pizzi, L. T., Jutkowitz, E., Hess, E., & Hauck, W. W. (2013). A home-based intervention to reduce depressive symptoms and improve quality of life in older African Americans: a randomized trial. Annals of internal medicine, 159(4), 243-252. https://doi.org/10.7326/0003-4819-159-4-201308200-00005
- Heckman, T. G., Sikkema, K. J., Hansen, N., Kochman, A., Heh, V., Neufeld, S., & AIDS and Aging Research Group (2011). A randomized clinical trial of a coping improvement group intervention for HIV-infected older adults. Journal of behavioral medicine, 34(2), 102-111. https://doi.org/10.1007/s10865-010-9292-6
- Hegeman, J. M., de Waal, M. W., Comijs, H. C., Kok, R. M., & van der Mast, R. C. (2015). Depression in later life: a more somatic presentation? J Affect Disord, 170, 196-202. https://doi.org/10.1016/j.jad.2014.08.032
- Hegeman, J. M., Kok, R. M., van der Mast, R. C., & Giltay, E. J. (2012). Phenomenology of depression in older compared with younger adults: meta-analysis. Br J Psychiatry, 200(4), 275-281. https://doi.org/10.1192/bjp.bp.111.095950
- Hetlevik, Ø., Garre-Fivelsdal, G., Bjorvatn, B., Hjørleifsson, S., & Ruths, S. (2019). Patient-reported depression treatment and future treatment preferences: an observational study in general practice. Fam Pract, 36(6), 771-777. https://doi.org/10.1093/fampra/cmz026
- Ji, M., Sun, Y., Zhou, J., Li, X., Wei, H., & Wang, Z. (2023). Comparative effectiveness and acceptability of psychotherapies for late-life depression: A systematic review and network meta-analysis. Journal of Affective Disorders, 323, 409-416
- Kessler, E. M., Agines, S., & Bowen, C. E. (2015). Attitudes towards seeking mental health services among older adults: personal and contextual correlates. Aging Ment Health, 19(2), 182-191. https://doi.org/10.1080/13607863.2014.920300
- Kessler, E. M., & Blachetta, C. (2020). Age cues in patients' descriptions influence treatment attitudes. Aging Ment Health, 24(1), 193-196. https://doi.org/10.1080/13607863.2018.1515889
- Kessler, E. M., & Schneider, T. (2019). Do Treatment Attitudes and Decisions of Psychotherapists-in-Training Depend on a Patient's Age? J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci, 74(4), 620-624. https://doi.org/10.1093/geronb/gbx078
- Luck-Sikorski, C., Stein, J., Heilmann, K., Maier, W., Kaduszkiewicz, H., Scherer, M., . . . Riedel-Heller, S. G. (2017). Treatment preferences for depression in the elderly. Int Psychogeriatr, 29(3), 389-398. https://doi.org/10.1017/S1041610216001885
- Mackenzie, C. S., Reynolds, K., Cairney, J., Streiner, D. L., & Sareen, J. (2012). Disorder-specific mental health service use for mood and anxiety disorders: associations with age, sex, and psychiatric comorbidity. Depress Anxiety, 29(3), 234-242. https://doi.org/10.1002/da.20911
- Pettit, S., Qureshi, A., Lee, W., Stirzaker, A., Gibson, A., Henley, W., & Byng, R. (2017). Variation in referral and access to new psychological therapy services by age: an empirical quantitative study. Br J Gen Pract, 67(660), e453-e459. https://doi.org/10.3399/bjgp17X691361
- Schaakxs, R., Comijs, H. C., Lamers, F., Beekman, A. T., & Penninx, B. W. (2017). Age-related variability in the presentation of symptoms of major depressive disorder. Psychol Med, 47(3), 543-552. https://doi.org/10.1017/S0033291716002579
- Wang, P. S., Berglund, P., Olfson, M., Pincus, H. A., Wells, K. B., & Kessler, R. C. (2005). Failure and delay in initial treatment contact after first onset of mental disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry, 62(6), 603-613. https://doi.org/10.1001/archpsyc.62.6.603
- RCTs uit Metapsy
- de Groot M, Shubrook JH, Hornsby WG Jr, Pillay Y, Mather KJ, Fitzpatrick K, Yang Z, Saha C. Program ACTIVE II: Outcomes From a Randomized, Multistate Community-Based Depression Treatment for Rural and Urban Adults With Type 2 Diabetes. Diabetes Care. 2019 Jul;42(7):1185-1193. doi: 10.2337/dc18-2400. Epub 2019 May 21. PMID: 31221693; PMCID: PMC6609961.
- Dekker RL, Moser DK, Peden AR, Lennie TA. Cognitive therapy improves three-month outcomes in hospitalized patients with heart failure. Journal of cardiac failure. 2012;18(1):10-20.
- Dobkin RD, Menza M, Allen LA, Gara MA, Mark MH, Tiu J, et al. Cognitive-behavioral therapy for depression in Parkinson's disease: a randomized, controlled trial. The American journal of psychiatry. 2011;168(10):1066-74.
- Doering LV, Chen B, Cross Bodan R, Magsarili MC, Nyamathi A, Irwin MR. Early cognitive behavioral therapy for depression after cardiac surgery. The Journal of cardiovascular nursing. 2013;28(4):370-9.
- Ekkers W, Korrelboom K, Huijbrechts I, Smits N, Cuijpers P, Gaag M. Competitive Memory Training for treating depression and rumination in depressed older adults: a randomized controlled trial. Behaviour research and therapy [Internet]. 2011; 49(10):[588-96 pp.]
- Frangou E, Bertelli G, Love S, Mackean MJ, Glasspool RM, Fotopoulou C, Cook A, Nicum S, Lord R, Ferguson M, Roux RL, Martinez M, Butcher C, Hulbert-Williams N, Howells L, Blagden SP. OVPSYCH2: A randomized controlled trial of psychological support versus standard of care following chemotherapy for ovarian cancer. Gynecol Oncol. 2021 Aug;162(2):431-439. doi: 10.1016/j.ygyno.2021.05.024. Epub 2021 May 29. PMID: 34059348.
- Freedland KE, Carney RM, Rich MW, Steinmeyer BC, Rubin EH. Cognitive behavior therapy for depression and self-care in heart failure patients a randomized clinical trial. JAMA Internal Medicine. 2015;175(11):1773-82.
- Freedland KE, Skala JA, Carney RM, Rubin EH, Lustman PJ, D·vila-Rom·n VG, et al. Treatment of depression after coronary artery bypass surgery: a randomized controlled trial. Archives of general psychiatry [Internet]. 2009; 66(4):[387-96 pp.].
- García-Peña C, Vázquez-Estupiñan F, Avalos-Pérez F, Jiménez LVR, Sánchez-Garcia S, Juárez-Cedillo T. Clinical effectiveness of group cognitive-behavioural therapy for depressed older people in primary care: A randomised controlled trial. Salud Mental. 2015;38(1):33-9
- Huang C-Y, Lai H-L, Chen C-I, Lu Y-C, Li S-C, Wang L-W, et al. Effects of motivational enhancement therapy plus cognitive behaviour therapy on depressive symptoms and health-related quality of life in adults with type II diabetes mellitus: A randomised controlled trial. Quality of Life Research: An International Journal of Quality of Life Aspects of Treatment, Care & Rehabilitation. 2016;25(5):1275-83
- Laidlaw K, Davidson K, Toner H, Jackson G, Clark S, Law J, et al. A randomised controlled trial of cognitive behaviour therapy vs treatment as usual in the treatment of mild to moderate late life depression. International journal of geriatric psychiatry. 2008;23(8):843-50
- Lamers F, Jonkers CC, Bosma H, Kempen GI, Meijer JA, Penninx BW, et al. A minimal psychological intervention in chronically ill elderly patients with depression: a randomized trial. Psychotherapy and psychosomatics. 2010;79(4):217-26
- Lerner D, Adler DA, Rogers WH, Chang H, Greenhill A, Cymerman E, et al. A randomized clinical trial of a telephone depression intervention to reduce employee presenteeism and absenteeism. Psychiatric Services. 2015;66(6):570-7.
- Lustman PJ, Griffith LS, Freedland KE, Kissel SS, Clouse RE. Cognitive behavior therapy for depression in type 2 diabetes mellitus. A randomized, controlled trial. Annals of internal medicine. 1998;129(8):613-21
- McCusker J, Jones JM, Li M, Faria R, Yaffe MJ, Lambert SD, Ciampi A, Belzile E, de Raad M. CanDirect: Effectiveness of a Telephone-Supported Depression Self-Care Intervention for Cancer Survivors. J Clin Oncol. 2021 Apr 1;39(10):1150-1161. doi: 10.1200/JCO.20.01802. Epub 2021 Feb 8. PMID: 33555912.
- Mohr DC, Carmody T, Erickson L, Jin L, Leader J. Telephone-administered cognitive behavioral therapy for veterans served by community-based outpatient clinics. Journal of consulting and clinical psychology. 2011;79(2):261-5
- O'Neil A, Taylor B Fau - Sanderson K, Sanderson K Fau - Cyril S, Cyril S Fau - Chan B, Chan B Fau - Hawkes AL, Hawkes Al Fau - Hare DL, et al. Efficacy and feasibility of a tele-health intervention for acute coronary syndrome patients with depression: results of the "MoodCare" randomized controlled trial. 2014(1532-4796 (Electronic)).
- Pibernik-Okanovic M, Begic D, Ajdukovic D, Andrijasevic N, Metelko Z. Psychoeducation versus treatment as usual in diabetic patients with subthreshold depression: preliminary results of a randomized controlled trial. Trials. 2009;10:78.
- Safren SA, Gonzalez JS, Wexler DJ, Psaros C, Delahanty LM, Blashill AJ, et al. A randomized controlled trial of cognitive behavioral therapy for adherence and depression (CBT-AD) in patients with uncontrolled type 2 diabetes. Diabetes care. 2014;37(3):625-33.
- Serfaty MA, Haworth D, Blanchard M, Buszewicz M, Murad S, King M. Clinical effectiveness of individual cognitive behavioral therapy for depressed older people in primary care: a randomized controlled trial. Archives of general psychiatry. 2009;66(12):1332-40
- Yuan J, Yin Y, Tang X, Tang T, Lian Q, Yang X, Xiao Y, Yang F, Qu Z. Culturally adapted and lay-delivered cognitive behaviour therapy for older adults with depressive symptoms in rural China: a pilot trial. Behav Cogn Psychother. 2020 Oct 29:1-5. doi: 10.1017/S1352465820000818. Epub ahead of print. PMID: 3311890.
Evidence tabellen
Tabel 11.4 Metapsy: psychotherapie versus gebruikelijke zorg (55-75 jaar)
|
Uitkomsten |
Relatief effect |
Aantal deelnemers |
Number needed to treat (NNT) |
Certainty of the evidence |
Opmerkingen |
|
CGT (stemmingsstoornissen/afkappunt) |
SMD 0.63 SD hoger |
2157 |
4.7 |
⊕⊕◯◯ |
CGT lijkt depressiesymptomen te verminderen vergeleken met gebruikelijke zorg bij jonge ouderen (55-75 jaar) met depressie. |
|
CGT (ernstige depressie) |
SMD 0.57 SD hoger |
673 |
5.3 |
⊕⊕◯◯ |
CGT lijkt depressiesymptomen te verminderen vergeleken met gebruikelijke zorg bij jonge ouderen (55-75 jaar) met depressie. |
|
Gedragsactivatie |
SMD 0.69 SD hoger |
171 |
4.2 |
⊕◯◯◯ |
Het bewijs is zeer onzeker over het effect van gedragsactivatie op depressiesymptomen vergeleken met gebruikelijke zorg bij jonge ouderen (55-75 jaar) met depressie. |
|
Life review-therapie |
SMD 1.83 SD hoger |
202 |
1.6 |
⊕⊕◯◯ |
Life review-therapie lijkt te resulteren in een grote vermindering van depressiesymptomen vergeleken met gebruikelijke zorg bij jonge ouderen (55 - 75 jaar) met depressie. |
* een positieve SMD is in het voordeel van psychotherapie
a. Kans op vertekening: er is bij ongeveer de helft van de RCTs sprake van een verhoogde kans op vertekening.
b. Ernstige inconsistentie: er is sprake van aanzienlijke heterogeniteit.
c. Kans op vertekening: er is bij ongeveer een derde van de RCTs sprake van een verhoogde kans op vertekening.
d. Ernstige onnauwkeurigheid: de steekproefgrootte is < 200 participanten.
e. Ernstige onnauwkeurigheid: het 95% betrouwbaarheidsinterval is zowel in het voordeel van de behandel- als controlegroep.
f. Onnauwkeurigheid: de steekproefgrootte is < 400 participanten.
Tabel 11.5 Metapsy: psychotherapie versus wachtlijst (55-75 jaar)
|
Uitkomsten |
Relatief effect |
Aantal deelnemers |
Number needed to treat (NNT) |
Certainty of the evidence |
Opmerkingen |
|
CGT (stemmingsstoornissen/afkappunt) |
SMD 0.87 SD hoger |
624 |
3.3 |
⊕⊕◯◯ |
CGT lijkt depressiesymptomen te verminderen vergeleken met wachtlijst bij jonge ouderen (55-75 jaar) met depressie. |
|
CGT (Major depression) |
|
|
|
|
Geen studies |
|
Life review-therapie |
SMD 0.47 SD hoger |
402 |
6.6 |
⊕⊕⊕◯ |
Life review-therapie resulteert waarschijnlijk in een vermindering van depressiesymptomen vergeleken met wachtlijst bij jonge ouderen (55 - 75 jaar) met depressie. |
* Een positieve SMD is in het voordeel van psychotherapie.
a. Kans op vertekening: er is sprake van een verhoogde kans op vertekening.
b. Inconsistentie: er is sprake van verhoogde heterogeniteit.
c. Kans op vertekening: er is bij een deel van de RCTs sprake van een verhoogde kans op vertekening.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-03-2024
Laatst geautoriseerd : 01-03-2024
Geplande herbeoordeling : 01-03-2026
Algemene gegevens
Voor de Multidisciplinaire richtlijn Depressie (2013) zijn in het kader van de onderhavige richtlijnherziening nieuwe modules ontwikkeld. In deze modules wordt ingegaan op de beantwoording van uitgangsvragen bij actuele knelpunten in de praktijk van de zorg voor depressie. Uitzondering hierop vormen de modules Diagnostiek, Basisinterventies en eerste-stap interventies en Ondersteunende interventies, voor deze module heeft alleen een tekstrevisie plaatsgevonden.
Samenstelling werkgroep
De Multidisciplinaire richtlijn Depressie is ontwikkeld door de Werkgroep Depressie, in opdracht van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) en Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
De Werkgroep bestond uit: psychiaters, psychologen, verpleegkundig specialisten, een huisarts en ervaringsdeskundigen, welke door de respectievelijke beroepsverenigingen en patiëntenverenigingen werden afgevaardigd. Voorafgaande aan het ontwikkeltraject werden kennismakingsgesprekken gevoerd met verscheidene kandidaat-leden voor werkgroep deelname. Naast de Werkgroep waren enkele adviseurs betrokken, welke delen hebben meegeschreven en die werden gevraagd voorafgaand aan de commentaarfase schriftelijk te reageren op onderdelen van de concepttekst. Deze adviseurs konden tevens worden gevraagd om tijdens een werkgroep bijeenkomst mee te denken over een specifieke uitgangsvraag. De Werkgroep werd methodologisch, inhoudelijk en organisatorisch ondersteund door het technisch team van het Trimbos-instituut. Dit technisch team bestond uit een projectleider, redacteur/richtlijnontwikkelaar, informatiespecialist, literatuur reviewers, een notulist en projectassistenten. Onderstaande schema's geven een overzicht van de samenstelling van de Werkgroep, de adviseurs en het ondersteunend technisch team.
Leden Werkgroep
|
|
Naam |
Organisatie |
Beroepsvereniging |
|
1. |
Jan Spijker (voorzitter) |
Pro Persona |
Psychiater, NVvP |
|
2. |
Eric Ruhé (vicevoorzitter) |
Radboud UMC |
Psychiater, NVvP |
|
3. |
Claudi Bockting |
Amsterdam UMC |
Psycholoog, NIP |
|
3. |
Philip van Eijndhoven |
Radboud UMC |
Psychiater, NVvP |
|
4. |
Bart Groeneweg |
Depressievereniging |
Ervaringsdeskundige, MIND |
|
5. |
Rob Kok |
Parnassia |
Psychiater, NVvP |
|
6. |
Miranda Kurver |
NHG |
Huisarts, NHG |
|
7. |
Josephine van der Lande |
GGZ InGeest |
Verpleegkundig specialist, V&VN |
|
8. |
Nicoline Lous |
Depressievereniging |
Ervaringsdeskundige, MIND |
|
9. |
Catrien Reichart |
Curium-LUMC |
Psychiater, NVvP |
|
10. |
Marie-Louise Seelen |
PsyQ |
Verpleegkundig specialist, V&VN |
|
11. |
Marc Verbraak |
Pro Persona |
Psycholoog, NIP |
|
12. |
Christiaan Vinkers |
Amsterdam UMC en GGZ InGeest |
Psychiater, NVvP |
|
13. |
Yvonne Suijkerbuijk |
Amsterdam UMC/NVVG/UWV |
Verzekeringsarts, NVVG |
Adviseurs
|
Hoofdstuk |
Naam |
Organisatie |
Beroep |
|
Psychotherapie / stadiëring en profilering |
Ellen Driessen |
Pro Persona/ Radboud Universiteit |
GZ-psycholoog |
|
Psychotherapie / Jeugd |
Yvonne Stikkelbroek |
GGZ Oost-Brabant / Universiteit Utrecht |
Klinisch psycholoog |
|
Psychotherapie / Ouderen |
Arjan Videler |
GGZ Breburg |
Psychotherapeut, GZ-psycholoog |
|
Neuromodulatie
|
Ysbrand van der Werf |
A’dam UMC |
Neurowetenschapper |
|
Jeugd
|
Daan Creemers |
GGZ Oost-Brabant |
Klinisch psycholoog |
|
Jeugd
|
Fleur Velders |
UMC Utrecht |
Psychiater |
|
Ouderen
|
Gert-Jan Hendriks |
Pro Persona |
Psychiater |
|
Ouderen
|
Mardien Oudega |
GGZ InGeest |
Psychiater |
|
Ouderen
|
Angela Carlier |
Pro Persona |
Psychiater |
|
Ouderen |
Hans Jeuring |
UMCG |
Psychiater
|
|
Vaktherapie
|
Sonja Aalbers |
NHL Stenden |
Muziektherapeut |
|
Vaktherapie
|
Cees Boerhout |
Windesheim / Lentis |
Psychomotorisch therapeut |
|
Arbeidsgerichte zorg
|
Jeroen Roggekamp |
Zelfstandige |
Maatschappelijk werker / systeemtherapeut |
|
Arbeidsgerichte zorg |
Marjolein Bastiaansen |
Radboud UMC |
Bedrijfsarts |
|
Organisatie van de zorg voor depressie |
Bea Tiemens |
ProPersona |
|
Methodologische, inhoudelijke en organisatorische ondersteuning
|
Naam |
Ondersteuning |
|
Nicole van Erp / Piet Post |
Projectleider, Trimbos-instituut |
|
Jolanda Meeuwissen |
Redacteur en richtlijnontwikkelaar, Trimbos-instituut |
|
Egbert Hartstra |
Reviewer, Trimbos-instituut |
|
Matthijs Oud |
Reviewer, Trimbos-instituut |
|
Elena Vos |
Reviewer, Trimbos-instituut |
|
Erika Papazoglou |
Reviewer, Trimbos-instituut |
|
Bram Zwanenburg |
Reviewer, Trimbos-instituut |
|
Lex Hulsbosch |
Reviewer, Trimbos-instituut |
|
Beatrix Vogelaar |
Reviewer, Trimbos-instituut |
|
Rikie Deurenberg |
Informatiespecialist, namens Trimbos-instituut |
|
Chris van der Grinten / Jannita Paters |
Notulist, namens Trimbos-instituut |
|
Joyce Huls / Nelleke van Zon / Isa Reijgersberg |
Projectassistent, Trimbos-instituut |
In totaal kwam de Werkgroep Depressie voorafgaand aan de commentaarfase 10 keer bijeen in de periode november 2020 - april 2023. In deze periode werden de stappen van de methodiek voor evidence-based richtlijnontwikkeling (EBRO) doorlopen. De informatiespecialist verrichtte in overleg met de werkgroepleden op systematische wijze literatuuronderzoek en de reviewers maakten per uitgangsvraag een selectie in de gevonden onderzoeken (zie voor informatie over de zoekstrategie en de selectiecriteria: het reviewprotocol). De reviewers beoordeelden de kwaliteit en inhoud van de aldus verkregen literatuur en verwerkten deze per uitgangsvraag in evidence-tabellen, GRADE-profielen, beschrijvingen van de wetenschappelijke onderbouwing en wetenschappelijke (gewogen) conclusies (per module beschreven onder “Onderbouwing”). Leden van de Werkgroep gingen op basis van de gevonden literatuur met elkaar in discussie over praktijkoverwegingen (per module beschreven onder “Overwegingen”) en aanbevelingen (per module beschreven onder “Aanbevelingen”). De werkgroepleden schreven samen met het technisch team van het Trimbos-instituut de concepttekst, welke ter becommentariëring openbaar is gemaakt. De ontvangen commentaren worden verwerkt in een commentaartabel, die tijdens een werkgroep bijeenkomst wordt besproken. Na het doorvoeren van op deze bijeenkomst voorgestelde wijzigingen wordt de definitieve richtlijn aan de opdrachtgever aangeboden.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
EBRO-methode voor wetenschappelijke onderbouwing
Deze multidisciplinaire richtlijn is ontwikkeld volgens de methodiek van evidence-based richtlijnontwikkeling (EBRO). Hierbij werd de GRADE-methodiek toegepast. Er zijn ook hoofdstukken overgenomen vanuit de vorige versie van de MDR Depressie (2013). Hierin zijn conclusies gebaseerd op de ‘levels of evidence’.
Levels of evidence
Bij ‘levels of evidence’ krijgt een individuele publicatie een mate van bewijskracht toegekend. Vervolgens wordt er naar alle bewijskracht over een onderwerp gekeken en kort samengevat in een conclusie, met daarbij een niveau van bewijs. Zie hieronder voor de indeling van bewijskracht en de verschillende conclusieniveaus.
Indeling van de literatuur naar de mate van bewijskracht
|
Voor artikelen betreffende preventie of therapie |
|
|
A1 |
systematische reviews die tenminste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn |
|
A2 |
gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde trials) van voldoende omvang en consistentie |
|
B |
gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-controle-onderzoek) |
|
C |
niet-vergelijkend onderzoek |
|
D |
mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden |
|
Voor artikelen betreffende diagnostiek |
|
|
A1 |
onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests |
|
A2 |
onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruikgemaakt zijn van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de 'gouden standaard' moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie |
|
B |
vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd |
|
C |
niet-vergelijkend onderzoek |
|
D |
mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden |
|
Niveau van de conclusies |
|
|
1 |
gebaseerd op minimaal 1 systematische review (A1) of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1 of A2 |
|
2 |
gebaseerd op tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B |
|
3 |
gebaseerd op 1 onderzoek van niveau A2 of B of onderzoek(en) van niveau C |
|
4 |
gepubliceerde mening van deskundigen of mening van de werkgroepleden |
GRADE-methodiek
Sinds de introductie van de GRADE-methodiek in 2004 werd dit wereldwijd al snel de methode van voorkeur om wetenschappelijk bewijs te graderen ten behoeve van richtlijnontwikkeling (Guyatt et al., 2008), inclusief deze richtlijn. De GRADE-methodiek gaat er van uit dat de zekerheid van het wetenschappelijk bewijs uit randomized controlled trials (RCT’s) in beginsel hoog is vanwege de, mits goed uitgevoerd, kleine kans op vertekening (bias). In geval van observationele (niet gerandomiseerde) studies is de uitgangspositie van de zekerheid van bewijs laag. De zekerheid van het bewijs per uitkomstmaat wordt, behalve door de methodologische kwaliteit van de individuele onderzoeken, ook bepaald door andere factoren, zoals de mate van consistentie van de gevonden resultaten uit de verschillende onderzoeken en de precisie van de gevonden uitkomst (zie tabel 1.1). Bij observationeel onderzoek kan het bewijs in bepaalde gevallen omhoog worden gegradeerd.
Tabel 1.1 GRADE: Factoren voor downgraden en upgraden 1
|
|
We downgraden de zekerheid van bewijs van studies met een hoge uitgangspositie (RCT’s), bij: |
|
We upgraden de zekerheid van bewijs van observationele studies bij: |
|
|
||
|
|
||
|
|
||
|
|
||
|
|
||
1. De zekerheid van het bewijs (zeer laag, laag, matig en hoog) verwijst naar de mate van vertrouwen dat men heeft in de schatting van het effect van een behandeling.
Bij de beoordeling van het wetenschappelijke bewijs ten aanzien van bovenstaande factoren werd uitgegaan van ‘Grade guidelines’, zoals ook te raadplegen in het ‘Grade handbook’ (Guyatt et al., 2013; Handbook for grading the quality of evidence and the strength of recommendations using the GRADE approach).
Legenda GRADE
Na vaststelling van het niveau van bewijs wordt dit in de bijbehorende conclusies als volgt verwoord:
|
Zekerheid |
Symbolen |
|
Signaalwoorden |
|
Hoog |
⊕⊕⊕⊕ |
“Het is aangetoond dat…” |
geeft, heeft (een effect), resulteert in |
|
Redelijk |
⊕⊕⊕◯ |
“Het is aannemelijk...” |
waarschijnlijk |
|
Laag |
⊕⊕◯◯ |
“Er zijn aanwijzingen…” |
zou kunnen, lijkt, suggereert |
|
Zeer laag |
⊕◯◯◯ |
“Het is onzeker, maar er zijn aanwijzingen dat…” |
onzeker |
Van bewijs naar aanbevelingen: Overwegingen
Naast het wetenschappelijk bewijs bepalen enkele andere factoren mede of een instrument of behandeling wordt aanbevolen. In de teksten van de vorige richtlijn-versies werd dit onder “Overige Overwegingen” beschreven.
Mee te wegen factoren om te bepalen of een instrument of behandeling wordt aanbevolen:
|
1. Kwaliteit van bewijs Hoe hoger de algehele kwaliteit van het bewijs, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. |
|
2. Balans tussen gewenste en ongewenste effecten Hoe groter het verschil is tussen de gewenste en ongewenste effecten, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. Hoe kleiner dit verschil of hoe meer onzekerheid over de grootte van het verschil, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling. Toelichting:
|
|
3. Patiëntenperspectief Hoe groter de uniformiteit in waarden en voorkeuren van patiënten bij het afwegen van de voor- en nadelen van een interventie, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. |
|
4. Professioneel perspectief Hoe groter de uniformiteit in waarden en voorkeuren van professionals ten aanzien van de toepasbaarheid van een interventie, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. Toelichting:
|
|
5. Middelenbeslag Hoe minder middelen er worden gebruikt (m.a.w. hoe lager de kosten van een interventie zijn vergeleken met de beschouwde alternatieven en andere kosten gerelateerd aan de interventie), des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke aanbeveling. Hoe meer onzekerheid over het middelenbeslag, des te waarschijnlijker wordt een conditionele aanbeveling. |
|
6. Organisatie van zorg Hoe meer onzekerheid of de geëvalueerde interventie daadwerkelijk op landelijke schaal toepasbaar is, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling. Toelichting:
|
Formulering van aanbevelingen
Afhankelijk van deze factoren kun je een instrument of behandeling wel of niet aanbevelen. We maken daarbij onderscheid tussen zwakke en sterke aanbevelingen. In het geval van een sterke aanbeveling zou je behandeling X voor alle patiënten met Y willen aanbevelen. Bij een zwakke aanbeveling is dit bijvoorbeeld afhankelijk van de voorkeuren van de patiënt in kwestie. Het is belangrijk in deze sectie expliciet te vermelden op grond waarvan een behandeling wel of niet wordt aanbevolen en ook waarom die aanbeveling zwak of sterk zou moeten zijn.
Voor de formulering van ‘sterke’ (onvoorwaardelijke) en ‘zwakke’ (voorwaardelijke) aanbevelingen is de volgende indeling aangehouden (zie tabel 1.2):
Tabel 1.2 GRADE Voorkeursformulering sterke / zwakke aanbevelingen
|
Gradering aanbeveling |
Betekenis |
Voorkeursformulering* |
|
STERK VOOR |
De voordelen zijn groter dan de nadelen voor bijna alle patiënten. Alle of nagenoeg alle geïnformeerde patiënten zullen waarschijnlijk deze optie kiezen. |
We bevelen [interventie] aan. |
|
ZWAK VOOR |
De voordelen zijn groter dan de nadelen voor een meerderheid van de patiënten, maar niet voor iedereen. De meerderheid van geïnformeerde patiënten zal waarschijnlijk deze optie kiezen. |
Overweeg [interventie], bespreek de voor- en nadelen). |
|
ZWAK TEGEN |
De nadelen zijn groter dan de voordelen voor een meerderheid van de patiënten, maar niet voor iedereen. De meerderheid van geïnformeerde patiënten zal waarschijnlijk deze optie kiezen. |
Wees terughoudend met [interventie], bespreek de voor- en nadelen). |
|
STERK TEGEN |
De nadelen zijn groter dan de voordelen voor bijna alle patiënten. Alle of nagenoeg alle geïnformeerde patiënten zullen waarschijnlijk deze optie kiezen. |
We bevelen [interventie] niet aan. |
* Het gaat hier om voorkeursaanbevelingen, deze kunnen in een enkele geval afwijken. Voor bepaalde hoofdstukken is GRADE niet toegepast (bijv. Organisatie van zorg) daar zijn uit praktisch oogpunt ook de aanbevelingen niet volgens GRADE.
Leeswijzer
Klachten of symptomen die horen bij een depressieve stoornis (depressie) noemen we ‘depressieklachten’ of ‘depressiesymptomen’. Met ‘depressieve klachten’ bedoelen we stemmingsklachten waar iemand hinder van ondervindt, waarbij niet wordt voldaan aan de DSM-criteria voor een depressieve stoornis (depressie).
Als we spreken van een depressieve stoornis of depressie wordt een unipolaire depressieve stoornis bedoeld, al dan niet chronisch, en inclusief de persisterende depressieve stoornis. Behalve van ‘(psychische/depressieve) stoornis’ spreken we in deze richtlijn, rechtdoende aan het patiëntenperspectief, bij voorkeur van ‘aandoening’.
Met kinderen en adolescenten bedoelen we kinderen van 8 tot 12 jaar en adolescenten van 12 tot 18 jaar. Met jongvolwassenen bedoelen we volwassenen van 18 tot 25 jaar. Met volwassenen bedoelen we mensen van 25 tot 60 jaar. Met ouderen bedoelen we oudere volwassenen van 60 jaar en ouder.
Metapsy
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is gebruik gemaakt van metapsy.org. Metapsy is een onderzoeksinitiatief van de Vrije Universiteit Amsterdam, onder leiding van professor Pim Cuijpers. Het hoofddoel van Metapsy is het verschaffen van toegang tot een meta-analytische database van klinische studies die de effecten van psychologische interventies, zoals psychotherapie, preventieve interventies en psychoeducatie, op diverse psychische aandoeningen en geestelijke gezondheidsproblemen onderzoeken.
Metapsy bevat twee R-pakketten waarmee met behulp van klinische variabelen van interesse (PICO) een meta-analyse kan worden uitgevoerd en waarbij alle relevante informatie om tot een GRADE conclusie te komen over de effecten van psychotherapie op depressieve symptomen wordt gepresenteerd in een (pdf) rapport of online zijn te bekijken.