Om bovengenoemde uitgangsvraag te beantwoorden is er in november 2021 gestart met een search naar systematische reviews met meta-analyses. De zoekstrategie en selectieprocedure staan beschreven in het review protocol.

Tabel 9.1 PICO

Geïncludeerde en geëxcludeerde studies

In bijlage bij deze module staan de zoektermen en resultaten per databank beschreven. Van de 501 artikelen kwamen er 128 door de eerste selectie. De overige 373 artikelen werden geëxcludeerd op basis van de titel en samenvatting. De voornaamste exclusieredenen tijdens de eerste selectie waren: artikelen gericht op een specifiek deel van de depressieve populatie, zoals personen met depressie naast somatische aandoeningen.

Op basis van de volledige tekst vond een tweede selectie van de literatuur plaats. In 81 studies werd een andere populatie onderzocht dan waar het protocol op gebaseerd was. Twaalf studies gingen in op interventies die niet relevant voor deze uitgangsvraag bleken. Vijf studies behandelden controlegroepen die niet tegemoetkwamen aan de vraagstelling. Verder waren er vijf studies die uitkomsten beschreven die niet relevant waren (voorspellers van goede uitkomsten, geen gepoolde uitkomsten voor depressie etc.). Alle reviews waarvan de volledige tekst geraadpleegd is, staan vermeld in de bijlage bij deze module, inclusief de reden voor exclusie. De volgende 17 reviews zijn geëxcludeerd omdat daaruit geen gegevens achterhaald konden worden specifiek voor mensen met een unipolaire depressieve episode (Bai et al., 2020; Boumparis et al., 2016; Castro et al., 2020; Come et al., 2015; Cuijpers et al., 2019, 2020; Goldberg et al., 2020; Huguet et al., 2018; Kamenov et al., 2016; Karyotaki et al., 2018; Körük & Özabacı, 2018; Schumer et al., 2017; Nieuwenhuijsen et al., 2020; Santoft et al., 2019; Senanayake et al., 2019; Spinhoven et al., 2018; Sztein et al., 2018; Twomey et al., 2017; Twomey & O’Reilly, 2017; Uphoff et al., 2020; Wright et al., 2019). Een systematische review die werd aangedragen door een werkgroeplid is om dezelfde reden niet meegenomen in deze wetenschappelijke onderbouwing (Driessen et al., 2015). In een andere systematische review die werd aangedragen door een werkgroeplid, werden uitkomsten voor patiënten met angst en depressie alleen geclusterd weergegeven (A-Tjak et al., 2015).

In de systematische review met meta-analyse van Schefft et al. (2019) werd niet één bepaalde vorm van psychotherapie uitgelicht, maar werd de effectiviteit van psychotherapie als interventie in algemene zin beoordeeld (Schefft et al., 2019).

Drie studies gingen in op de effectiviteit van een bepaalde toedieningsvorm van psychotherapie (zoals toediening via internet of via mobiele apps), waarmee deze niet tegemoet kwamen aan de uitgangsvraag in deze module (Josephine et al., 2017; López-López et al., 2019; Wells et al., 2018;).

De studie van Hides (Hides et al., 2019) ging alleen in op interventies voor patiënten met comorbiditeit, een groep die buiten de scope van deze module valt.

Op basis van de systematische search komen we vervolgens op twee meta-analyse uit die het effect van meerdere psychotherapieën vergelijken bij een depressieve unipolaire stoornis (MDD), te weten: de netwerkmeta-analyses van Cuijpers (Cuijpers et al., 2021), en de systematische review met meta-analyse door Bai (Bai et al., 2020). De meta-analyse van Bai en collegae leverden geen subanalyse van het effect van psychotherapie bij mensen met een vastgestelde depressie en werd zodoende buiten beschouwing gelaten. Cuijpers en collegae onderzochten zowel mensen met een unipolaire depressie als mensen met zelf-gerapporteerde depressieve klachten, maar leverde een subanalyse aan op basis van 171 studies (N=17.054) waarin uitsluitend mensen werden onderzocht met een vastgestelde unipolaire depressie en waarbij in bijna de helft van de studies psychotherapie werd onderzocht van 8-12 sessies en een follow-up van 12 maanden. Deze systematische review en een netwerkmeta-analyse geeft het meest actuele, volledige overzicht van de relatieve werkzaamheid van psychotherapieën onderling.

Downgraded voor publicatie bias en onnauwkeurigheid

Downgraded voor publicatie bias en onnauwkeurigheid

Downgraded voor publicatie bias en heterogeniteit

Downgraded voor publicatie bias en heterogeniteit

Downgraded voor publicatie bias en heterogeniteit

Downgraded voor publicatie bias en heterogeniteit

Downgraded voor publicatie bias

Downgraded voor publicatie bias

Downgraded voor publicatie bias, heterogeniteit en incoherentie

Downgraded voor publicatie bias, heterogeniteit en incoherentie

Downgraded voor publicatie bias en heterogeniteit

Downgraded voor publicatie bias en heterogeniteit

Downgraded voor publicatie bias en onnauwkeurigheid

Downgraded voor publicatie bias en onnauwkeurigheid

Downgraded voor publicatie bias en heterogeniteit

Onderstaand volgt een beschrijving van de gevonden systematische review en netwerkmeta-analyse. Vervolgens worden de uitkomsten samengevat.

Cuijpers (2021)

In de aanvullende analyse van Cuijpers (2021) gericht op mensen die behandeld werden voor vastgestelde unipolaire depressie werden zeven psychotherapieën vergeleken met cognitieve gedragstherapie. Deze zeven therapieën betroffen gedragsactivatie therapie (BAT, behavioural activation therapy), derde generatie psychotherapie (Mindfulness Based Cogntitieve Therapie (MBCT) en Acceptance and Commitment Therapy (ACT)), in het network plot als 3rd aangeduid), interpersoonlijke psychotherapie (IPT), psychodynamische therapie (DYN), probleem-oplossende therapie (PST, problem solving therapy), non-directieve steunende therapie (SUP, supportive therapy) en life review therapie (LRT). Patiënten met een depressieve stoornis naast een lichamelijke aandoening werden, waar van toepassing, eveneens meegenomen. Zowel therapie in individueel verband, als internet, telefoon/videobellen en groepstherapieën werden geïncludeerd. In deze subset werden gemiddeld 12 sessies gegeven. In tabel 9.2 staan de kenmerken van de studies uit de subgroep-analyse.

Tabel 9.2 Cuijpers (2021), kenmerken van de studies uit de subgroep-analyse

Primaire uitkomst van deze netwerk meta-analyse was respons, uitgedrukt in een afname van symptomen van tenminste 50% aan het eind van de therapie. De conclusies zijn gebaseerd op de aanvullende analyse. De aanvullende analyse door Cuijpers (2021) heeft zich beperkt tot het relatieve risico op respons. Naar de invloed van duur of vorm van de psychotherapie zijn geen analyses gedaan. Ook de invloed van het aantal sessies op de uitkomst is niet in de analyse meegenomen.

Kwaliteit van bewijs

Het risico op bias in individuele trials is door de auteurs van Cuijpers (2021) vastgesteld met de Risk of Bias assessment-tool van Cochrane. Van de subset hadden 52 trials (30,6%) een laag risico op bias, 80 een gemiddeld risico op bias (47,1%) en 38 trials (22,4%) liep een hoog risico op bias. In de studie van Cuijpers et al. is de GRADE methodologie toegepast met behulp van de Cinema-applicatie. Publicatiebias wordt door de auteurs vermoed, wat bij elke vergelijking in acht wordt genomen. Onderzoeksprotocollen van de individuele trials waren praktisch in geen geval beschikbaar en het funnel-plot liet een asymmetrische verdeling zien. GRADE-beoordelingen zijn uitgevoerd voor de primaire uitkomst en overgenomen uit het artikel van Cuijpers (2021) voor de complete sample.

Onderbouwing duurzaamheid van de resultaten van interventies

Profylactisch effect Een meta-analyse van Vittengl et al. (2007) wees uit dat CT of CGT toegepast tijdens de acute depressieve fase een profylactisch effect heeft op de lange termijn. Deze meta-analyse (zes studies) wees uit dat de toevoeging van acute CT aan een acute behandeling met AD de kans op terugval significant reduceerde met 23% (Vittengl et al., 2007). De toevoeging van CT aan AD was dus effectiever dan de behandeling met AD alleen. Twee trials lieten bovendien zien dat het preventieve effect van een cognitieve therapie toegepast tijdens de acute fase vergelijkbaar is met het voortzetten van antidepressiva (Evans et al., 1992; Hollon et al., 2005). Hollon et al. (2005) toonden aan in hun RCT (n=104) dat patiënten met een matige tot ernstige depressie die in de acute fase met CT behandeld werden (en stopten na herstel) beduidend minder vaak terugvielen dan patiënten die met AD behandeld werden (en stopten na herstel), respectievelijk 30,8% versus 76,2%. Het terugvalpercentage van de patiënten die doorgingen met AD na herstel (47,2%) was hoger, maar niet significant verschillend van de patiënten in de conditie die stopten met de acute CT. Een recente studie bevestigde deze preventieve werking van CGT opnieuw. In deze studie werden 106 patiënten 2 jaar gevolgd nadat ze hersteld waren op de behandelingen in het kader van een RCT (Dobson et. al., 2008). Van de patiënten die behandeld zijn met antidepressiva die na herstel een placebo ontvingen, viel 59% terug gedurende een follow-up van een jaar, vergeleken met 50% terugval na een acute behandeling met gedragsmatige activatie en 39% na een acute behandeling met cognitieve therapie. Van de patiënten die het gebruik van antidepressiva niet staakten na herstel, viel na 1 jaar 53% terug. Beide psychologische interventies waren significant beter dan placebo-onderhoudstherapie. De drie actieve behandelingen samen (voorgaande gedragsmatige activatie, cognitieve therapie en voorzetting van antidepressiva) verschilden significant van placebo. Echter, het terugvalpercentage bij de groep patiënten die antidepressiva continueerde verschilde niet significant van continuatie met een placebo (59% voor placebo, 53% voor voortzetting van antidepressiva). Gedragsmatige activatie en cognitieve therapie welke gestopt was na herstel waren elk even effectief in de preventie van terugval na 2 jaar follow-up als voortzetting van antidepressiva na herstel (respectievelijk recurrence bij voorgaande gedragsmatige activatie 26%, bij CT 24% en bij continuatie met antidepressiva 52%). CT en gedragsmatige activatie reduceerde het risico op terugval met 63% ten opzichte van medicatieafbouw (hazard ratio BA en CT t.o.v. medicatie met afbouw: .37). Cognitieve therapie is niet alleen net zo effectief als een behandeling waarin antidepressiva worden gecontinueerd ter preventie van terugval, maar ook kosteneffectief op de lange termijn (Hollon et al. 2005). Gedragsmatige activatie lijkt tevens een profylactisch effect te hebben, al moeten deze bevinding gerepliceerd worden. Volgens een andere meta-analyse is de follow-upeffectiviteit van IPT (inclusief ‘psychodynamische interpersoonlijke therapie', PIT) even groot als van CGT, bij therapieën met minstens 13 sessies. Bij (ultra)korte therapieën zijn er 2 onderzoeken die aangeven dat de follow-up effectiviteit groter is bij CGT dan bij IPT, althans de PIT (respectievelijk 8 en 3 sessies) (Barkham et al., 1996; Barkham et al., 1999). In een oudere studie kwam de terugvalbeperkende werking van IPT eveneens (enigszins) naar voren, in het bijzonder wanneer deze van goede kwaliteit was (Frank et al., 1991). Uit de analyse van National Institute of Mental Health (NIMH) kwam een enigszins betere terugvalwerende werking van CGT naar voren dan van IPT (Dorrepaal et al., 1998). Benodigde therapieduur en herstel Hoewel de meeste gepubliceerde onderzoeken een therapieduur van maximaal 20 sessies rapporteren, bestaat enige consensus over het feit dat dit aantal in de praktijk niet voor iedereen voldoende of nodig is (de Beurs et al., 2001). Om snelle terugval te voorkomen, is het raadzaam te streven naar volledig herstel, bij voorkeur zonder restsymptomatologie (Beshai, e. a., 2011). Bij ernstig depressieve mensen duurt het doorgaans langer om dit resultaat te bereiken. Er is tevens een aanwijzing dat het bij lichte depressies juist goed is het aantal sessies te beperken (Barkham et al., 1996).