Terug naar zoekresultaten

Depressie

Volgen
Initiatief: NVvP Aantal modules: 55
Bijlagen
Download richtlijn

Farmacotherapie van eerste keuze bij ouderen (≥60 jaar)

Beoordeeld: 01-03-2024

Uitgangsvraag

Welk(e) antidepressivum/antidepressiva wordt/worden aanbevolen om als eerste stap farmacotherapie bij depressie bij ouderen ≥60 jaar in te zetten?

Aanbeveling

Wij bevelen bij oudere volwassenen vanaf 60 jaar (es)citalopram, sertraline, duloxetine of mirtazapine aan als eerste-stapbehandeling. Besteed hierbij aandacht aan valpreventie en monitor het optreden van (sedatieve) bijwerkingen.

 

Wij bevelen aan om langzame opbouw slechts te overwegen indien bijwerkingen optreden die snellere opbouw belemmeren.

 

Wij bevelen aan om na 4-6 weken zonder response over te stappen naar een ander middel zoals genoemd bij deze eerste stap of een andere SSRI.

Overwegingen

Professioneel perspectief

De netwerkmetanalyse van Krause gaat over welke afzonderlijke antidepressiva effectiever zijn dan placebo of een ander antidepressivum. In de meeste meta-analyses bij ouderen gaat het over de vraag of antidepressiva als groep effectiever zijn dan placebo. Dit betreft meestal RCT’s bij ouderen van ≥ 55 jaar en de resultaten spreken elkaar soms tegen. In oudere (systematische) reviews en meta-analyses met als leeftijdsgrens 55 of 60 jaar wordt wel een significant verschil van antidepressiva t.o.v. placebo gevonden (Kok et al., 2012; Sneed et al., 2008; Taylor & Doraiswamy, 2004; Tedeschini et al., 2011; Wilson et al., 2001). In 2 recente meta-analyses over moderne antidepressiva versus placebo bij ouderen vanaf 65 jaar werd geen significant effect gevonden ten opzichte van placebo (Mallery et al., 2019; Tham et al., 2016) maar zij includeerden resp. 9 en 12 RCT’s uit meer dan 150 gepubliceerde RCT’s waardoor een negatief resultaat deels verklaard kan worden door te weinig power. Voor duloxetine werd wel een significant hoger percentage respons en remissie gevonden ten opzichte van placebo. Ook traden er significant meer bijwerkingen op in de groep die behandeld werd met antidepressiva (Mallery et al., 2019). De kwaliteit van het bewijs werd echter wel als laag tot zeer laag ingeschat.

 

Naast de keus voor welk antidepressivum is bij ouderen ook het opbouwtempo van belang. Vaak wordt het adagium “start low, go slow” gebruikt. Hiervoor ontbreekt echter de evidentie en het adagium komt uit de tijd dat slechts TCA’s beschikbaar zijn. Bij moderne antidepressiva is dit adagium amper van toepassing, hooguit zou het bij kwetsbare ouderen geïndiceerd zijn. De klinische ervaring leert dat, zeker klinisch, ophogen elke 2-4 dagen goed mogelijk is. Langzamer ophogen is slechts geïndiceerd indien bijwerkingen zoals orthostatische hypotensie sneller ophogen beperken. Langzamer de dosering van antidepressiva ophogen uit angst voor bijwerkingen geeft immers een langere ziekteduur.

 

Voor- en nadelen

Duloxetine, agomelatine  en mirtazapine komen uit de systematische review van Krause et al. naar voren als mogelijk effectieve antidepressiva bij ouderen ≥60 jaar. Bij agomelatine, duloxetine  en vortioxetine lijkt sprake te zijn van minder uitval, maar dit verschil is niet significant (Krause et al., 2019).

 

Tot op heden hebben in Nederland SSRI’s de voorkeur als medicamenteuze behandeling van een depressie bij ouderen (Ephor, 2019). Vooralsnog zijn (es-)citalopram en sertraline de middelen van eerste keus, onder andere in verband met een relatief klein interactiepotentieel en een goed gebruiksgemak (Ephor, 2019). De NHG-standaard stelt bij ouderen>70 jaar dat citalopram en sertraline middelen van eerste keuze zijn, ook op basis van het relatief gunstige bijwerkingenprofiel. Deze middelen komen in de systematische review van Krause et al. echter niet als werkzaam bij ouderen naar voren (> 50% reductie van symptomen) (Krause et al., 2019) en ze hebben een geringe kans op respons dan in de NMA bij overwegend volwassenen (Cipriani et al., 2018). Dat deze SSRI’s bij ouderen niet significant beter dan placebo zijn kan echter ook een gevolg zijn van het feit dat voor beide middelen maar 4 RCTs zijn geïncludeerd (Claassen et al., 2022).

 

Duloxetine, agomelatine en mirtazapine als eerste keus

De bevindingen ten aanzien van duloxetine, agomelatine en mirtazapine zijn opmerkelijk omdat deze middelen in Nederland expliciet géén voorkeursmiddelen zijn bij volwassenen (zie module module Farmacotherapie van eerste keuze bij volwassenen). Een belangrijk nadeel van agomelatine is dat voorafgaand aan en tijdens het gebruik controles van de leverfunctie nodig zijn in verband met risico op leverschade. Mirtazapine kan sterk sedatief zijn en heeft een interactie met bloedverdunners.

 

Kwaliteit van bewijs

Met betrekking tot werkzaamheid (respons) is de kwaliteit van de studies in de systematische review van Krause et al. alleen m.b.t. duloxetine redelijk en bij andere middelen laag tot zeer laag, met name door de heterogeniteit van de resultaten en vaak ook de onnauwkeurigheid van de effectschatting. Een deel van de uitkomsten is afgewaardeerd voor beperkingen in de onderzoeksopzet. Publicatie bias kon niet na worden gegaan, maar is wel waarschijnlijk. Voor de uitkomst verdraagbaarheid (uitval) zijn de resultaten onzeker, doordat er geen GRADE is toegepast en doordat het een inconsistent netwerk betreft, de resultaten zijn slechts indicatief. Dit is een reden voor de Werkgroep de bevindingen van deze NMA niet geheel over te nemen, zoals m.b.t. SSRI’s of nortiptyline (Claassen et al., 2022).

 

Balans voor- en nadelen

Mede in verband met veranderingen in de farmacokinetiek, vaak voorkomende somatische comorbiditeit en somatische medicatie zal het risico op bijwerkingen bij patiënten ≥60 jaar groter zijn dan bij jongere patiënten. Een onbehandelde depressie kan echter juist bij ouderen ook vaker of ernstiger negatieve gevolgen hebben op somatische comorbiditeit en therapietrouw ten aanzien van somatische medicatie, waardoor de noodzaak van een adequate behandeling onverminderd aanwezig is. Bovendien verdwijnen veel als bijwerking geduide klachten als de depressie verbetert, en blijken dit dan mogelijk al eerder bestaande lichamelijke klachten die door de depressie verergerd waren.

Alhoewel TCA’s zeker bij een lichte tot matig-ernstige depressie geen voorkeursmiddelen zijn bij ouderen, is dit wel gebruikelijk te overwegen bij ernstige en zeker bij psychotische depressies. Binnen de groep TCA’s is nortriptyline het voorkeursmiddel, zeker klinisch, omdat nortriptyline de enige secundaire amine is en dit resulteert in met name minder cardiovasculaire problematiek (zoals orthostatische hypotensie). Nortriptyline is in meer dan 10 dubbelblinde RCTs onderzocht bij ouderen (Kok et al., 2012).

 

Patiëntenperspectief

Voor patiënten ≥60 jaar is het belangrijk dat een antidepressivum effectief is en zo min mogelijk bijwerkingen heeft. Het is ook van belang dat een antidepressivum veilig ingenomen kan worden bij bestaande comorbiditeit en overige medicatie, zonder dat er aanvullende diagnostiek verricht moet worden, zoals bij agomelatine.

 

Middelenbeslag

Agomelatine is verhoudingsgewijs duurder dan de andere middelen (agomelatine Teva® tablet filmomhuld 25 mg, € 0,71 per dag, mirtazapine Aurobindo® tablet filmomhuld 30 mg en duloxetine Aurobindo 30 mg capsule € 0,06 per dag (www.medicijnkosten.nl, geraadpleegd maart 2023).

 

Organisatie van zorg

De noodzaak tot het vooraf verrichten van een ECG (met name bij TCA’s) of herhaaldelijk bloedonderzoek in verband met leverfuncties (bij agomelatine) kan problemen geven met betrekking tot de haalbaarheid van behandeling met deze middelen. Deze factoren spelen bij SSRI’s een kleinere rol. Over de noodzaak tot het verrichten van een ECG stelt een Nederlands concensusdocument dat ECG-screening en -monitoring wordt aanbevolen voor en na de start van QTc-verlengende antidepressiva in aanwezigheid van bekende kwetsbaarheid voor QTc-verlenging of twee of meer risicofactoren (leeftijd vanaf 65 jaar, vrouwelijk geslacht, bijkomende gebruik van een QTc-verlengend geneesmiddel of gelijktijdig gebruik van een medicijn dat de stofwisseling van een QTc-verlenger beïnvloedt, hartziekte, overmatige dosering en specifieke elektrolytenstoornissen (Simoons et al., 2018).

 

Waarom deze aanbevelingen?

In algemene zin lijkt het effect van antidepressiva bij patiënten ≥65  jaar minder groot dan bij jongere volwassenen en bij ouderen tussen 55 en 65 jaar. Dit leidt tot de conclusie dat het bij patiënten ≥60 jaar nog meer van belang is dat de indicatie voor en de effecten van behandeling met antidepressiva goed geëvalueerd moet worden en de behandeling zo nodig aangepast moet worden.

 

Indien medicamenteuze behandeling van een depressie noodzakelijk is, adviseren we bij patiënten ≥60 jaar SSRI’s, duloxetine of mirtazapine als eerste keuze middelen. De beschreven review geeft aanleiding om de voorkeur voor SSRI volgens vele auteurs en internationale richtlijnen, aan te vullen met duloxetine. Er zijn (grote) nadelen: het gebrek aan ervaring met andere middelen, de geldende contra-indicaties zoals cognitieve problemen of een cardiale voorgeschiedenis, en de noodzaak tot aanvullend onderzoek rondom de start van behandeling (ecg, bloedonderzoek op leverfuncties). Daar staat tegenover dat er met SSRI’s uitgebreide ervaring is opgedaan, dat ze minder bijwerkingen hebben en dat het doseringsgemak groter is. Ook zijn SSRI’s veiliger bij overdosering (Ephor, 2019).

 

(Es-)citalopram en sertraline blijven de SSRI van voorkeur in verband met ervaring, gunstiger bijwerkingenprofiel, kleiner interactiepotentieel, beperkte risico’s bij overdosering en gebruiksgemak (Claassen et al., 2022).

Onderbouwing

In principe is de benadering van een depressie bij patiënten ≥60 jaar niet anders dan bij patiënten <60 jaar. Bij de indicatiestelling spelen dezelfde factoren een rol, maar met betrekking tot de medicamenteuze behandeling zijn er belangrijke verschillen waar rekening mee gehouden moet worden. Zo komen somatische comorbiditeit en gebruik van somatische comedicatie vaker voor bij patiënten ≥60 jaar. Ook een hogere prevalentie van dementie en andere neurocognitieve stoornissen, veranderingen in farmacokinetiek en farmacodynamiek, en functionele veranderingen zoals beperkingen in ADL, mobiliteit en zintuigfuncties spelen een rol. Een belangrijke consequentie hiervan is dat ouderen eerder bijwerkingen hebben of ernstiger gevolgen indien een bijwerking optreedt in vergelijking met jongere volwassenen.

De wetenschappelijke onderbouwing en conclusies zijn direct vanuit de NHG standaard Depressie overgenomen (Claassen et al., 2022).

 

Werkzaamheid bij ouderen (respons uitgedrukt als een reductie van ≥50% van de depressie symptomen) aangevuld met de resultaten met betrekking tot remissie (alleen de significante resultaten zijn meegenomen).

  • Duloxetine geeft waarschijnlijk meer kans op respons dan placebo. Ook de kans op remissie is significant groter.
  • Agomelatine en mirtazapine geven mogelijk meer kans op respons dan placebo. Ook de kans op remissie is voor mirtazpine is significant groter.
  • Bupropion, amitriptyline, sertraline, venlafaxine en citalopram geven mogelijk geen grotere kans op respons dan placebo.
  • We zijn onzeker over het effect van vortioxetine, paroxetine, escitaloprom en fluoxetine op respons.
  • In de onderlinge vergelijkingen geven mirtazapine en vortioxetine waarschijnlijk meer kans op respons dan  fluoxetine. Ook agomelatine geeft mogelijk meer kans op respons dan fluoxetine. 
  • In de onderlinge vergelijkingen geeft duloxetine waarschijnlijk meer kans op respons in vergelijking met fluoxetine en citalopram en dit lijkt ook het geval in vergelijking met venlafaxine.

Verdraagbaarheid bij ouderen (uitval uitgedrukt als het stoppen met het antidepressiva om welke reden dan ook, geen GRADE)

  • Alleen agomelatine, duloxetine  en vortioxetine geven mogelijk minder uitval dan placebo, de resultaten zijn niet significant.
  • De meeste andere middelen (mirtazapine, venlafaxine, paroxetine, escitalopram, sertraline en citalopram) geven mogelijk meer uitval dan placobo, waarbij de resultaten niet statistisch significant zijn. Voor amitriptyline en fluoxetine is het hogere relatief risico op uitval ook daadwerkelijk klinisch relevant en statistisch significant.
  • In de onderlinge vergelijkingen geeft agomelatine mogelijk minder uitval dan citalopram, paroxetine, fluoxetine, sertraline, venlafaxine en amitriptyline.

Interpretatie conclusies (vergelijking met placebo en onderlinge vergelijking antidepressiva)

 

Middelen die mogelijk beter zijn dan placebo en andere middelen

Met betrekking tot werkzaamheid lijkt duloxetine effectief. Agomelatine en mirtazapine lijken ook effectiever dan placebo, maar de verschillen zijn klein (mogelijk klinisch relevant, niet statistisch significant). Hierbij geven agomelatine en duloxetine mogelijk een lager risico op uitval dan placebo (wel klinisch relevant, niet statistisch significant). Mirtazapine geeft geen hoger risico op uitval ten opzichte van placebo (verschil niet klinisch relevant, niet statistisch significant).

 

Middelen die mogelijk vergelijkbaar zijn met placebo en andere middelen

Met betrekking tot respons lijken bupropion, sertraline, venlafaxine en citalopram niet beter dan placebo (niet klinisch relevant effect, niet statistisch significant), waarbij ze ten opzichte van placebo mogelijk wel een hoger risico geven op uitval (wel klinisch relevant, niet significant). In de onderlinge vergelijkingen presteren ze niet beter of slechter dan andere antidepressiva, behalve dat venlafaxine mbt remissie slechter presteert in vergelijking met andere middelen.

 

Middelen met grote kans op uitval

Fluoxetine en amitriptyline lijken de meeste uitval te geven ten opzichte van placebo, voor beide middelen is dit verschil klinisch relevant en statistisch significant. Dit wordt ondersteund door de onderlinge vergelijkingen.

 

Met betrekking tot de werkzaamheid ten opzichte van placebo is de kwaliteit van het bewijs voor fluoxetine erg laag, waardoor het effect onzeker is. In de onderlinge vergelijkingen presteert fluoxetine significant slechter dan andere middelen. Amitriptyline presteert ten opzichte van placebo en in de onderlinge vergelijkingen niet beter of slechter dan andere middelen.

 

Middelen waarvan het effect erg onzeker is

Ten opzichte van placebo blijkt voor de werkzaamheid van vortioxetine, paroxetine en escitalopram de kwaliteit van het bewijs erg laag, waardoor het effect onzeker is. Van deze middelen is vortioxetine het enige middel dat mogelijk een lager risico geeft op uitval dan placebo (niet klinisch relevant, niet statistisch significant). Escitalopram geeft mogelijk een hoger risico op uitval (niet klinisch relevant, niet statistisch significant), evenals paroxetine (klinisch relevant, niet statistisch significant). In de onderlinge vergelijkingen presteren ze gemiddeld m.b.t. respons en uitval.

Krause (2019)

In een systematische review met netwerkmeta-analyse (Krause et al., 2019) werden 46 gepubliceerde en 7 niet-gepubliceerde RCT’s geïncludeerd (n = 9274, 68% vrouw) waarin de werkzaamheid (primaire uitkomstmaat respons: totaal aantal patiënten met ≥50% reductie in depressiesymptomen, secundaire uitkomstmaat o.a. remissie) en de verdraagbaarheid (stoppen met behandeling) van farmacologische en niet-farmacologische interventies werd onderzocht. Deze studie definieerde en includeerde ouderen vanaf 60 jaar (34/45 studies met een minimale leeftijd ≤65; gemiddelde leeftijd 74 jaar). In 45 onderzoeken werden 17 antidepressiva onderzocht. De gemiddelde behandelduur was 9 weken. De verschillende middelen zijn onderling vergeleken door middel van een netwerkmeta-analyse.

 

Kwaliteitsbeoordeling

Er waren inconsistenties in het netwerk. De oorzaak hiervan was onduidelijk (er waren te weinig onderzoeken per interventie). Publicatiebias speelde mogelijk een rol. Voor de primaire uitkomstmaat ‘respons’ is de geloofwaardigheid geschat middels de GRADE-methodiek. Voor de uitkomstmaten ‘uitval’ en ‘bijwerkingen’ hebben de auteurs deze analyse niet gemaakt; deze uitkomstmaten zijn daardoor onzekerder en kunnen alleen indicatief gebruikt worden. Een auteur vermeldde banden met de farmaceutische industrie. Over duloxetine zijn 2 publicaties geïncludeerd van hetzelfde onderzoek (Robinson en EucTr);  na mailcontact met de eerste auteur van de NMA bleek dat er uiteindelijk geen verschillen in uitkomsten te zijn als de publicatie één- of tweemalig in de analyse zit.

 

Effectiviteit en bijwerkingen

Tabellen 16.1 en 16.2 tonen de resultaten van de netwerkmeta-analyse met betrekking tot respectievelijk de effectiviteit (respons, remissie) en de verdraagbaarheid (uitval) van antidepressiva bij ouderen. M.u.v. nortriptyline zijn de hieronder gepresenteerde antidepressiva degene die bij volwassenen in het algemeen als effectief en verdraagbaar zijn beoordeeld (zie module Farmacotherapie van eerste keuze bij volwassenen). Als grens van klinische relevantie is een RR < 0,75 of > 1,25 gekozen.

 

Werkzaamheid van antidepressiva in vergelijking met placebo

In tabel 16.1 is de respons (werkzaamheid) uitgedrukt als een reductie van de symptomen met minimaal 50%. In tabel 16.2 staan de resultaten met betrekking tot remissie, hierbij is geen GRADE toegepast.

 

Tabel 16.1 Effectiviteit (respons) van antidepressiva vergeleken met placebo bij ouderen&

Antidepressivum

Respons

RR (95% Crl)

Vertrouwen in het bewijs (GRADE)

Duloxetine

1,83 (1,29-2,62)##

Redelijk

Nortriptyline

0,58 (0,25-1,36)**

Laag

Agomelatine

1,53 (0,94–2,51)#

Laag

Mirtazapine

1,53 (0,83–2,83)#

Laag

Bupropion

1,23 (0,80–1,88)$

Laag

Amitriptyline

1,17 (0,78–1,75)$

Laag

Sertraline

1,17 (0,77–1,77)$

Laag

Venlafaxine

1,03 (0,71–1,48)$

Laag

Citalopram

1,01 (0,72–1,43)$

Laag

Vortioxetine

1,54 (1,00–2,35)#

Zeer laag

Paroxetine

1,30 (0,85–1,99)#

Zeer laag

Escitalopram

1,04 (0,70–1,57)$

Zeer laag

Fluoxetine

0,85 (0,63-1,14)*

Zeer laag

&     RR = relatief risico; 95%-CrI = 95%-credible interval (geloofwaardig interval). RR>1 wijst op een voordeel van het antidepressivum.

*      Voordeel van placebo, statistisch niet significant (RR is niet klinisch relevant)

**    Voordeel van placebo, statistisch niet significant (RR is klinisch relevant)

#      Voordeel van antidepressivum, statistisch niet significant (RR is klinisch relevant)

##    Voordeel van antidepressivum, statistisch significant (RR is klinisch relevant)

$      Voordeel van antidepressivum, statistisch niet significant (RR is niet klinisch relevant)

 

Tabel 16.2 Effectiviteit (remissie) van antidepressiva vergeleken met placebo bij ouderen&

Antidepressivum

Remissie

RR (95% Crl)

Duloxetine

1,52 (1,19-1,93)##

Nortriptyline

0,84 (0,35-2,00)*

Agomelatine

1,68 (0,76-3,70)#

Mirtazapine

1,90 (1,02-3,53)##

Bupropion

1,14 (0,88-1,48)$

Amitriptyline

1,17 (0,83-1,66)$

Sertraline

1,19 (0,80-1,78)$

Venlafaxine

0,82 (0,59-1,14)*

Citalopram

1,18 (0,78-1,61)$

Vortioxetine

1,35 (0,95-1,92)#

Paroxetine

1,40 (0,85-2,33)#

Escitalopram

0,95 (1,22-0,75)*

Fluoxetine

0,73 (0,57-0,93)**

&     RR = relatief risico; 95%-CrI = 95%-credible interval (geloofwaardig interval). RR>1 wijst op een voordeel van het antidepressivum.

*      Voordeel van placebo, statistisch niet significant (RR is niet klinisch relevant)

**    Voordeel van placebo, statistisch niet significant (RR is klinisch relevant)

#      Voordeel van antidepressivum, statistisch niet significant (RR is klinisch relevant)

##    Voordeel van antidepressivum, statistisch significant (RR is klinisch relevant)

$      Voordeel van antidepressivum, statistisch niet significant (RR is niet klinisch relevant)

 

Verdraagbaarheid antidepressiva vs placebo

Zie tabel 16.3. De verdraagbaarheid (uitval) bij ouderen is uitgedrukt als het stoppen met het antidepressivum om welke reden dan ook. Er is geen GRADE toegepast.

 

Tabel 16.3 Verdraagbaarheid (uitval) van antidepressiva vergeleken met placebo bij ouderen&

Antidepressivum

Uitval

RR (95% Crl)

Agomelatine

1,72 (0,94–3,13)#

Duloxetine

1,08 (0,78-1,47)$

Vortioxetine

1,10 (0,60–2,04)$

Nortriptyline

0,42 (0,18 tot 1,01)***

Mirtazapine

0,91 (0,41–2,01)*

Escitalopram

0,92 (0,59–1,43)*

Bupropion

0,98 (0,60–1,59)*

Sertraline

0,62 (0,35–1,10)***

Paroxetine

0,66 (0,37–1,20)***

Citalopram

0,69 (0,40–1,17)***

Venlafaxine

0,63 (0,39–1,01) ***

Amitriptyline

0,55 (0,32–0,96)**

Fluoxetine

0,67 (0,47–0,95)**

&     RR = relatief risico; 95%-CrI = 95%-credible interval (geloofwaardig interval). RR>1 wijst op een voordeel van het antidepressivum.

*      Voordeel van placebo, statistisch niet significant (RR is niet klinische relevant)

**    Voordeel van placebo, statistisch significant (RR is klinisch relevant)

***  Voordeel van placebo, statistisch niet significant (RR is klinische relevant)

#      Voordeel van antidepressivum, statistisch niet significant (RR is klinisch relevant)

$      Voordeel van antidepressivum, statistisch niet significant (RR is niet klinisch relevant)

 

Head-to-head vergelijkingen antidepressivum vs ander antidepressivum

Voor de onderlinge vergelijking van antidepressiva worden hier alleen de significante verschillen beschreven (Krause et al., 2019).

 

Effectiviteit (respons)

Fluoxetine is significant minder effectief (RR (95% Crl); GRADE beoordeling) in vergelijking met mirtazapine (1,82 (1,03-3,21); Redelijk), paroxetine (1,54 (1,07-2,21); Zeer laag); agomelatine (1,81 (1,02-3,23); Laag), en vortioxetine (1,82 (1,08-3,06); Redelijk)

 

Duloxetine is significant effectiever (RR (95% Crl); GRADE beoordeling) in vergelijking met escitalopram (1,76 (1,02-3,01); Zeer Laag), venlafaxine 1,78 (1,07-2,96); Laag), citalopram (1,81 (1,11,-2,97); Redelijk) en fluoxetine (2,17 (1,37-3,46); Redelijk).

 

Effectiviteit (remissie)

Mirtazapine is significant effectiever (RR (95% Crl)) in vergelijking met Escitalopram (1,99 (1,03-3,82)), Venlafaxine (2,31 (1,24-4,33)) en Fluoxetine (2,61 (1,40-4,85)).

 

Venlafaxine is significant minder effectief (RR (95% Crl)) in vergelijking met Amitriptyline (1,43(1,03-1,98)), Citalopram (1,44 (1,10-1,90)), Vortioxetine (1,65 (1,02-2,68)), Paroxetine (1,71 (1,03-2,86)), Duloxetine (1,85 (1,22-2,79))

 

Fluoxetine is significant minder effectief (RR (95% Crl)) in vergelijking met Agomelatine (2,61(1,40-4,85)), Bupropion (1,57(1,10-2,24)), Sertraline (1,64(1,08-2,49)) Amitriptyline (1,61(1,11-2,34)), Citalopram (1,63 (1,15-2,29)), Vortioxetine (1,86 (1,21-2,85)), Paroxetine (1,93 (1,16-3,20)), Duloxetine (2,08 (1,48-2,94))

 

Verdraagbaarheid van bijwerkingen (uitval)

Agomelatine heeft significant minder uitval (RR (95% Crl)) in vergelijking met citalopram (0,40 (0,18-0,90), paroxetine (0,39 (0,17-0,90)), fluoxetine (0,39 (0,19-0,78)), sertraline (0,36 (0,16-0,83)), venlafaxine (0,37 (0,17-0,79)) en amitriptyline (0,32 (0,14-0,73)).

Tabel 16.4 PICO*

Patients

Patiënten ≥ 60 jaar met een depressieve stoornis

Intervention

Antidepressiva (SSRI, SNRI, TCA e.a.)

Exclusief clomipramine, fluvoxamine en trazodon (deze middelen zijn bij volwassenen minder werkzaam en/of geven hogere uitval dan andere middelen, zie detail Voorkeursmiddelen antidepressiva)

Control

Placebo of ander antidepressivum

Outcome
  • Werkzaamheid (bijvoorbeeld respons of depressiesymptomen)
  • Verdraagbaarheid (bijvoorbeeld uitval door stoppen met het antidepressivum)

*      Alleen reviews die ≥ 2 antidepressiva met elkaar en/of placebo vergelijken.

 

Zoekstrategie

Een zoekactie tot 17 december 2021 leverde 1 recente systematische review op waarin de effectiviteit van verschillende individuele antidepressiva werd vergeleken (Krause et al., 2019).

  1. Cipriani, A., Furukawa, T. A., Salanti, G., Chaimani, A., Atkinson, L. Z., Ogawa, Y., Leucht, S., Ruhe, H. G., Turner, E. H., Higgins, J. P. T., Egger, M., Takeshima, N., Hayasaka, Y., Imai, H., Shinohara, K., Tajika, A., Ioannidis, J. P. A., & Geddes, J. R. (2018). Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant drugs for the acute treatment of adults with major depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis. Lancet (London, England), 391(10128), 1357–1366. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(17)32802-7
  2. Claassen, N., Groeneweg, B. F., Heineman, H., Kool, M., Kurver, M. J., Magnee, T., Oud, M., Ruhé, H. G., van der Does, A. M. B., & Zelst-Wind, L. A. (2022). NHG-Standaard Depressie (M44). NHG-Richtlijnen. https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/depressie
  3. Ephor. (2019). Serotonine heropnameremmers en andere tweede generatie antidepressiva. Geneesmiddelenbeoordeling voor de (kwetsbare) oude patiënt.  Microsoft Word - SRIs - Ephor rapport update - april 2019.docx
  4. Kok, R. M., Nolen, W. A., & Heeren, T. J. (2012). Efficacy of treatment in older depressed patients: a systematic review and  meta-analysis of double-blind randomized controlled trials with antidepressants. Journal of Affective Disorders, 141(2–3), 103–115. https://doi.org/10.1016/j.jad.2012.02.036
  5. Krause, M., Gutsmiedl, K., Bighelli, I., Schneider-Thoma, J., Chaimani, A., & Leucht, S. (2019). Efficacy and tolerability of pharmacological and non-pharmacological  interventions in older patients with major depressive disorder: A systematic review, pairwise and network meta-analysis. European Neuropsychopharmacology : The Journal of the European College of  Neuropsychopharmacology, 29(9), 1003–1022. https://doi.org/10.1016/j.euroneuro.2019.07.130
  6. Mallery, L., MacLeod, T., Allen, M., McLean-Veysey, P., Rodney-Cail, N., Bezanson, E., Steeves, B., LeBlanc, C., & Moorhouse, P. (2019). Systematic review and meta-analysis of second-generation antidepressants for the  treatment of older adults with depression: questionable benefit and considerations for frailty. BMC Geriatrics, 19(1), 306. https://doi.org/10.1186/s12877-019-1327-4
  7. Simoons, M., Seldenrijk, A., Mulder, H., Birkenhäger, T., Groothedde-Kuyvenhoven, M., Kok, R., Kramers, C., Verbeeck, W., Westra, M., van Roon, E., Bakker, R., & Ruhé, H. (2018). Limited Evidence for Risk Factors for Proarrhythmia and Sudden Cardiac Death in  Patients Using Antidepressants: Dutch Consensus on ECG Monitoring. Drug Safety, 41(7), 655–664. https://doi.org/10.1007/s40264-018-0649-z
  8. Sneed, J. R., Rutherford, B. R., Rindskopf, D., Lane, D. T., Sackeim, H. A., & Roose, S. P. (2008). Design makes a difference: a meta-analysis of antidepressant response rates in  placebo-controlled versus comparator trials in late-life depression. The American Journal of Geriatric Psychiatry : Official Journal of the American  Association for Geriatric Psychiatry, 16(1), 65–73. https://doi.org/10.1097/JGP.0b013e3181256b1d
  9. Taylor, W. D., & Doraiswamy, P. M. (2004). A systematic review of antidepressant placebo-controlled trials for geriatric  depression: limitations of current data and directions for the future. Neuropsychopharmacology : Official Publication of the American College of  Neuropsychopharmacology, 29(12), 2285–2299. https://doi.org/10.1038/sj.npp.1300550
  10. Tedeschini, E., Levkovitz, Y., Iovieno, N., Ameral, V. E., Nelson, J. C., & Papakostas, G. I. (2011). Efficacy of antidepressants for late-life depression: a meta-analysis and  meta-regression of placebo-controlled randomized trials. The Journal of Clinical Psychiatry, 72(12), 1660–1668. https://doi.org/10.4088/JCP.10r06531
  11. Tham, A., Jonsson, U., Andersson, G., Söderlund, A., Allard, P., & Bertilsson, G. (2016). Efficacy and tolerability of antidepressants in people aged 65 years or older  with major depressive disorder - A systematic review and a meta-analysis. Journal of Affective Disorders, 205, 1–12. https://doi.org/10.1016/j.jad.2016.06.013
  12. Wilson, K., Mottram, P., Sivanranthan, A., & Nightingale, A. (2001). Antidepressant versus placebo for depressed elderly. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2001(2), CD000561. https://doi.org/10.1002/14651858.CD000561

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-03-2024

Laatst geautoriseerd  : 01-03-2024

Geplande herbeoordeling  : 01-03-2026

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
Geautoriseerd door:
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
  • Nederlands Instituut van Psychologen
  • Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde
  • Federatie Vaktherapeutische Beroepen
  • Beroepsvereniging van Professionals in Sociaal Werk
  • MIND Landelijk Platform Psychische Gezondheid
  • Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie

Algemene gegevens

Voor de Multidisciplinaire richtlijn Depressie (2013) zijn in het kader van de onderhavige richtlijnherziening nieuwe modules ontwikkeld. In deze modules wordt ingegaan op de beantwoording van uitgangsvragen bij actuele knelpunten in de praktijk van de zorg voor depressie. Uitzondering hierop vormen de modules Diagnostiek, Basisinterventies en eerste-stap interventies en Ondersteunende interventies, voor deze module heeft alleen een tekstrevisie plaatsgevonden.

Samenstelling werkgroep

De Multidisciplinaire richtlijn Depressie is ontwikkeld door de Werkgroep Depressie, in opdracht van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) en Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

De Werkgroep bestond uit: psychiaters, psychologen, verpleegkundig specialisten, een huisarts en ervaringsdeskundigen, welke door de respectievelijke beroepsverenigingen en patiëntenverenigingen werden afgevaardigd. Voorafgaande aan het ontwikkeltraject werden kennismakingsgesprekken gevoerd met verscheidene kandidaat-leden voor werkgroep deelname. Naast de Werkgroep waren enkele adviseurs betrokken, welke delen hebben meegeschreven en die werden gevraagd voorafgaand aan de commentaarfase schriftelijk te reageren op onderdelen van de concepttekst. Deze adviseurs konden tevens worden gevraagd om tijdens een werkgroep bijeenkomst mee te denken over een specifieke uitgangsvraag. De Werkgroep werd methodologisch, inhoudelijk en organisatorisch ondersteund door het technisch team van het Trimbos-instituut. Dit technisch team bestond uit een projectleider, redacteur/richtlijnontwikkelaar, informatiespecialist, literatuur reviewers, een notulist en projectassistenten. Onderstaande schema's geven een overzicht van de samenstelling van de Werkgroep, de adviseurs en het ondersteunend technisch team.

 

Leden Werkgroep

 

Naam

Organisatie

Beroepsvereniging

1.

Jan Spijker (voorzitter)

Pro Persona

Psychiater, NVvP

2.

Eric Ruhé (vicevoorzitter)

Radboud UMC

Psychiater, NVvP

3.

Claudi Bockting

Amsterdam UMC

Psycholoog, NIP

3.

Philip van Eijndhoven

Radboud UMC

Psychiater, NVvP

4.

Bart Groeneweg

Depressievereniging

Ervaringsdeskundige, MIND

5.

Rob Kok

Parnassia

Psychiater, NVvP

6.

Miranda Kurver

NHG

Huisarts, NHG

7.

Josephine van der Lande

GGZ InGeest

Verpleegkundig specialist, V&VN

8.

Nicoline Lous

Depressievereniging

Ervaringsdeskundige, MIND

9.

Catrien Reichart

Curium-LUMC

Psychiater, NVvP

10.

Marie-Louise Seelen

PsyQ

Verpleegkundig specialist, V&VN

11.

Marc Verbraak

Pro Persona

Psycholoog, NIP

12.

Christiaan Vinkers

Amsterdam UMC en GGZ InGeest

Psychiater, NVvP

13.

Yvonne Suijkerbuijk

Amsterdam UMC/NVVG/UWV

Verzekeringsarts, NVVG

 

Adviseurs

Hoofdstuk

Naam

Organisatie

Beroep

Psychotherapie / stadiëring en profilering

Ellen Driessen

Pro Persona/

Radboud Universiteit

GZ-psycholoog

Psychotherapie / Jeugd

Yvonne Stikkelbroek

GGZ Oost-Brabant / Universiteit Utrecht

Klinisch psycholoog

Psychotherapie /

Ouderen

Arjan Videler

GGZ Breburg

Psychotherapeut, GZ-psycholoog

Neuromodulatie

 

Ysbrand van der Werf

A’dam UMC

Neurowetenschapper

Jeugd

 

Daan Creemers

GGZ Oost-Brabant

Klinisch psycholoog

Jeugd

 

Fleur Velders

UMC Utrecht

Psychiater

Ouderen

 

Gert-Jan Hendriks

Pro Persona

Psychiater

Ouderen

 

Mardien Oudega

GGZ InGeest

Psychiater

Ouderen

 

Angela Carlier

Pro Persona

Psychiater

Ouderen

Hans Jeuring

UMCG

Psychiater

 

Vaktherapie

 

Sonja Aalbers

NHL Stenden

Muziektherapeut

Vaktherapie

 

Cees Boerhout

Windesheim / Lentis

Psychomotorisch therapeut

Arbeidsgerichte zorg

 

Jeroen Roggekamp

Zelfstandige

Maatschappelijk werker / systeemtherapeut

Arbeidsgerichte zorg

Marjolein Bastiaansen

Radboud UMC

Bedrijfsarts

Organisatie van de zorg voor depressie

Bea

Tiemens

ProPersona

 

 

Methodologische, inhoudelijke en organisatorische ondersteuning

Naam

Ondersteuning

Nicole van Erp / Piet Post

Projectleider, Trimbos-instituut

Jolanda Meeuwissen

Redacteur en richtlijnontwikkelaar, Trimbos-instituut

Egbert Hartstra

Reviewer, Trimbos-instituut

Matthijs Oud

Reviewer, Trimbos-instituut

Elena Vos

Reviewer, Trimbos-instituut

Erika Papazoglou

Reviewer, Trimbos-instituut

Bram Zwanenburg

Reviewer, Trimbos-instituut

Lex Hulsbosch

Reviewer, Trimbos-instituut

Beatrix Vogelaar

Reviewer, Trimbos-instituut

Rikie Deurenberg

Informatiespecialist, namens Trimbos-instituut

Chris van der Grinten / Jannita Paters

Notulist, namens Trimbos-instituut

Joyce Huls / Nelleke van Zon / Isa Reijgersberg

Projectassistent, Trimbos-instituut

 

In totaal kwam de Werkgroep Depressie voorafgaand aan de commentaarfase 10 keer bijeen in de periode november 2020 - april 2023. In deze periode werden de stappen van de methodiek voor evidence-based richtlijnontwikkeling (EBRO) doorlopen. De informatiespecialist verrichtte in overleg met de werkgroepleden op systematische wijze literatuuronderzoek en de reviewers maakten per uitgangsvraag een selectie in de gevonden onderzoeken (zie voor informatie over de zoekstrategie en de selectiecriteria: het reviewprotocol). De reviewers beoordeelden de kwaliteit en inhoud van de aldus verkregen literatuur en verwerkten deze per uitgangsvraag in evidence-tabellen, GRADE-profielen, beschrijvingen van de wetenschappelijke onderbouwing en wetenschappelijke (gewogen) conclusies (per module beschreven onder “Onderbouwing”). Leden van de Werkgroep gingen op basis van de gevonden literatuur met elkaar in discussie over praktijkoverwegingen (per module beschreven onder “Overwegingen”) en aanbevelingen (per module beschreven onder “Aanbevelingen”). De werkgroepleden schreven samen met het technisch team van het Trimbos-instituut de concepttekst, welke ter becommentariëring openbaar is gemaakt. De ontvangen commentaren worden verwerkt in een commentaartabel, die tijdens een werkgroep bijeenkomst wordt besproken. Na het doorvoeren van op deze bijeenkomst voorgestelde wijzigingen wordt de definitieve richtlijn aan de opdrachtgever aangeboden.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

EBRO-methode voor wetenschappelijke onderbouwing

Deze multidisciplinaire richtlijn is ontwikkeld volgens de methodiek van evidence-based richtlijnontwikkeling (EBRO). Hierbij werd de GRADE-methodiek toegepast. Er zijn ook hoofdstukken overgenomen vanuit de vorige versie van de MDR Depressie (2013). Hierin zijn conclusies gebaseerd op de ‘levels of evidence’.

 

Levels of evidence

Bij ‘levels of evidence’ krijgt een individuele publicatie een mate van bewijskracht toegekend. Vervolgens  wordt er naar alle bewijskracht over een onderwerp gekeken en  kort samengevat in een conclusie, met daarbij een niveau van bewijs. Zie hieronder voor de indeling van bewijskracht en de verschillende conclusieniveaus.

 

Indeling van de literatuur naar de mate van bewijskracht

 

Voor artikelen betreffende preventie of therapie

A1

systematische reviews die tenminste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn

A2

gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde trials) van voldoende omvang en consistentie

B

gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-controle-onderzoek)

C

niet-vergelijkend onderzoek

D

mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

 

Voor artikelen betreffende diagnostiek

A1

onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests

A2

onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruikgemaakt zijn van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de 'gouden standaard' moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie

B

vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd

C

niet-vergelijkend onderzoek

D

mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

 

Niveau van de conclusies

1

gebaseerd op minimaal 1 systematische review (A1) of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1 of A2

2

gebaseerd op tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

gebaseerd op 1 onderzoek van niveau A2 of B of onderzoek(en) van niveau C

4

gepubliceerde mening van deskundigen of mening van de werkgroepleden

 

GRADE-methodiek

Sinds de introductie van de GRADE-methodiek in 2004 werd dit wereldwijd al snel de methode van voorkeur om wetenschappelijk bewijs te graderen ten behoeve van richtlijnontwikkeling (Guyatt et al., 2008), inclusief deze richtlijn. De GRADE-methodiek gaat er van uit dat de zekerheid van het wetenschappelijk bewijs uit randomized controlled trials (RCT’s) in beginsel hoog is vanwege de, mits goed uitgevoerd, kleine kans op vertekening (bias). In geval van observationele (niet gerandomiseerde) studies is de uitgangspositie van de zekerheid van bewijs laag. De zekerheid van het bewijs per uitkomstmaat wordt, behalve door de methodologische kwaliteit van de individuele onderzoeken, ook bepaald door andere factoren, zoals de mate van consistentie van de gevonden resultaten uit de verschillende onderzoeken en de precisie van de gevonden uitkomst (zie tabel 1.1). Bij observationeel onderzoek kan het bewijs in bepaalde gevallen omhoog worden gegradeerd.

 

Tabel 1.1 GRADE: Factoren voor downgraden en upgraden 1

We downgraden de zekerheid van bewijs van studies met een hoge uitgangspositie (RCT’s), bij:

We upgraden de zekerheid van bewijs van observationele studies bij:
  1. Beperkingen in de onderzoeksopzet of uitvoering (study limitations): hierbij gaat het om de methodologische kwaliteit. Voorbeelden zijn dat de randomisatie-procedure niet optimaal was, dat beoordelaars van subjectieve uitkomsten niet geblindeerd waren, dat er selectief is gerapporteerd over de uitkomsten en dat er veel uitvallers waren.
  1. Een groot effect (large magnitude of effect): hiervan is sprake als er in de resultaten een groot effect of een sterk bewijs van associatie gevonden wordt. Dit kan tot uitdrukking komen in de hoogte van het relatieve risico (RR).

 
  1. Inconsistentie van de resultaten (inconsistency): hierbij gaat het om heterogeniteit van de resultaten van verschillende studies. Er kunnen beperkingen zijn als er een grote variatie is in de schattingen van het effect van een behandeling of als er nauwelijks overlap is tussen de 95%-betrouwbaarheidsintervallen (BI’s).
  1. Mogelijke confounders die het ‘ware’ effect verminderd hebben (plausible confounding): hiervan kan sprake zijn als er een achterliggende variabele is, zoals de ernst van de aandoening van de patiënten die met het onderzoek meedoen, die van invloed is op het effect van de interventie.
  1. Indirect bewijs (indirectness): er worden twee soorten indirect bewijs onderscheiden. Enerzijds gaat het om indirecte vergelijkingen, bijvoorbeeld wanneer er alleen interventies met een placebo worden vergeleken en geen interventies met elkaar worden vergeleken. Anderzijds gaat het om verschillen in patiëntenpopulatie, inhoud van de interventie of keuze van de uitkomstmaten tussen de beschikbare studies en de uitgangsvraag die in de richtlijn of richtlijn wordt gesteld.
  1. Bewijs van een verband tussen de dosering en de repons (dose-response gradient): hiervan kan sprake zijn als een stijgende dosering van een bepaald medicijn meer effect geeft.

 
  1. Onnauwkeurigheid van de resultaten (imprecision): hierbij gaat het om de onzekerheid van de uitkomst, bijvoorbeeld als de 95%-BI’s heel breed zijn vanwege kleine patiënten aantallen.

 
  1. Kans op selectieve publicatie (publication bias) van onderzoeken of uitkomstmaten. Een voorbeeld van een beperking is wanneer niet alle studies gepubliceerd worden, bijvoorbeeld kleine studies die geen effecten ten gunste van de interventie konden aantonen.

 

1. De zekerheid van het bewijs (zeer laag, laag, matig en hoog) verwijst naar de mate van vertrouwen dat men heeft in de schatting van het effect van een behandeling.

 

Bij de beoordeling van het wetenschappelijke bewijs ten aanzien van bovenstaande factoren werd uitgegaan van ‘Grade guidelines’, zoals ook te raadplegen in het ‘Grade handbook’ (Guyatt et al., 2013; Handbook for grading the quality of evidence and the strength of recommendations using the GRADE approach).

 

Legenda GRADE

Na vaststelling van het niveau van bewijs wordt dit in de bijbehorende conclusies als volgt verwoord:

Zekerheid

Symbolen

 

Signaalwoorden

Hoog

⊕⊕⊕⊕

“Het is aangetoond dat…”

geeft, heeft (een effect), resulteert in

Redelijk

⊕⊕⊕◯

“Het is aannemelijk...”

waarschijnlijk

Laag

⊕⊕◯◯

“Er zijn aanwijzingen…”

zou kunnen, lijkt, suggereert

Zeer laag

⊕◯◯◯

“Het is onzeker, maar er zijn aanwijzingen dat…”

onzeker

 

Van bewijs naar aanbevelingen: Overwegingen

Naast het wetenschappelijk bewijs bepalen enkele andere factoren mede of een instrument of behandeling wordt aanbevolen. In de teksten van de vorige richtlijn-versies werd dit onder “Overige Overwegingen” beschreven.

 

Mee te wegen factoren om te bepalen of een instrument of behandeling wordt aanbevolen:

1. Kwaliteit van bewijs

Hoe hoger de algehele kwaliteit van het bewijs, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling.

2. Balans tussen gewenste en ongewenste effecten

Hoe groter het verschil is tussen de gewenste en ongewenste effecten, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. Hoe kleiner dit verschil of hoe meer onzekerheid over de grootte van het verschil, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling.

Toelichting:

  • Bespreken effectiviteit in relatie tot bijwerkingen en complicaties in het licht van de kwaliteit van bewijs, de precisie van de effectgrootte en minimaal klinisch relevant geacht voordeel;
  • Sterkte van het effect vergeleken met geen interventie;
  • Aanwezigheid van comorbiditeit;
  • Klinisch niet relevantie van het effect.

 

3. Patiëntenperspectief

Hoe groter de uniformiteit in waarden en voorkeuren van patiënten bij het afwegen van de voor- en nadelen van een interventie, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling.

4. Professioneel perspectief

Hoe groter de uniformiteit in waarden en voorkeuren van professionals ten aanzien van de toepasbaarheid van een interventie, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling.

Toelichting:

  • Kennis en ervaring met technieken/therapieën;
  • Risico’s die professional loopt bij het toepassen van de interventie;
  • Verwachte tijdbesparing;
  • Verlies aan tijd door het invoeren van de interventie.

5. Middelenbeslag

Hoe minder middelen er worden gebruikt (m.a.w. hoe lager de kosten van een interventie zijn vergeleken met de beschouwde alternatieven en andere kosten gerelateerd aan de interventie), des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke aanbeveling. Hoe meer onzekerheid over het middelenbeslag, des te waarschijnlijker wordt een conditionele aanbeveling.

6. Organisatie van zorg

Hoe meer onzekerheid of de geëvalueerde interventie daadwerkelijk op landelijke schaal toepasbaar is, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling.

Toelichting:

  • De beschikbaarheid/aanwezigheid van faciliteiten & medicijnen;
  • De wijze waarop de organisatie van de zorg aangeboden dient te worden/grootte van de verandering in de organisatie-zorgproces / infrastructuur voor implementatie;
  • Voorbeeld: een bepaalde diagnostiek of behandeling kan alleen in bepaalde centra worden uitgevoerd in verband met de aanwezigheid van faciliteiten zoals een PET-scan.

 

Formulering van aanbevelingen

Afhankelijk van deze factoren kun je een instrument of behandeling wel of niet aanbevelen. We maken daarbij onderscheid tussen zwakke en sterke aanbevelingen. In het geval van een sterke aanbeveling zou je behandeling X voor alle patiënten met Y willen aanbevelen. Bij een zwakke aanbeveling is dit bijvoorbeeld afhankelijk van de voorkeuren van de patiënt in kwestie. Het is belangrijk in deze sectie expliciet te vermelden op grond waarvan een behandeling wel of niet wordt aanbevolen en ook waarom die aanbeveling zwak of sterk zou moeten zijn.

 

Voor de formulering van ‘sterke’ (onvoorwaardelijke) en ‘zwakke’ (voorwaardelijke) aanbevelingen is de volgende indeling aangehouden (zie tabel 1.2):

 

Tabel 1.2 GRADE Voorkeursformulering sterke / zwakke aanbevelingen

Gradering aanbeveling

Betekenis

Voorkeursformulering*

STERK VOOR

De voordelen zijn groter dan de nadelen voor bijna alle patiënten.

Alle of nagenoeg alle geïnformeerde patiënten zullen waarschijnlijk deze optie kiezen.

We bevelen [interventie] aan.

ZWAK VOOR

De voordelen zijn groter dan de nadelen voor een meerderheid van de patiënten, maar niet voor iedereen.

De meerderheid van geïnformeerde patiënten zal waarschijnlijk deze optie kiezen.

Overweeg [interventie], bespreek de voor- en nadelen).

ZWAK TEGEN

De nadelen zijn groter dan de voordelen voor een meerderheid van de patiënten, maar niet voor iedereen.

De meerderheid van geïnformeerde patiënten zal waarschijnlijk deze optie kiezen.

Wees terughoudend met [interventie], bespreek de voor- en nadelen).

STERK TEGEN

De nadelen zijn groter dan de voordelen voor bijna alle patiënten.

Alle of nagenoeg alle geïnformeerde patiënten zullen waarschijnlijk deze optie kiezen.

We bevelen [interventie] niet aan.

*      Het gaat hier om voorkeursaanbevelingen, deze kunnen in een enkele geval afwijken. Voor bepaalde hoofdstukken is GRADE niet toegepast (bijv. Organisatie van zorg) daar zijn uit praktisch oogpunt ook de aanbevelingen niet volgens GRADE.

 

Leeswijzer

Klachten of symptomen die horen bij een depressieve stoornis (depressie) noemen we ‘depressieklachten’ of ‘depressiesymptomen’. Met ‘depressieve klachten’ bedoelen we stemmingsklachten waar iemand hinder van ondervindt, waarbij niet wordt voldaan aan de DSM-criteria voor een depressieve stoornis (depressie).

 

Als we spreken van een depressieve stoornis of depressie wordt een unipolaire depressieve stoornis bedoeld, al dan niet chronisch, en inclusief de persisterende depressieve stoornis. Behalve van ‘(psychische/depressieve) stoornis’ spreken we in deze richtlijn, rechtdoende aan het patiëntenperspectief, bij voorkeur van ‘aandoening’.

 

Met kinderen en adolescenten bedoelen we kinderen van 8 tot 12 jaar en adolescenten van 12 tot 18 jaar. Met jongvolwassenen bedoelen we volwassenen van 18 tot 25 jaar. Met volwassenen bedoelen we mensen van 25 tot 60 jaar. Met ouderen bedoelen we oudere volwassenen van 60 jaar en ouder.

 

Metapsy

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is gebruik gemaakt van metapsy.org. Metapsy is een onderzoeksinitiatief van de Vrije Universiteit Amsterdam, onder leiding van professor Pim Cuijpers. Het hoofddoel van Metapsy is het verschaffen van toegang tot een meta-analytische database van klinische studies die de effecten van psychologische interventies, zoals psychotherapie, preventieve interventies en psychoeducatie, op diverse psychische aandoeningen en geestelijke gezondheidsproblemen onderzoeken.

Metapsy bevat twee R-pakketten waarmee met behulp van klinische variabelen van interesse (PICO) een meta-analyse kan worden uitgevoerd en waarbij alle relevante informatie om tot een GRADE conclusie te komen over de effecten van psychotherapie op depressieve symptomen wordt gepresenteerd in een (pdf) rapport of online zijn te bekijken.

Volgende:
Farmacotherapeutische behandeling van psychotische depressie