In bijna elk ziekenhuis in Nederland worden dagelijks acute operatieve ingrepen uitgevoerd. Het proces van diagnostiek en indicatiestelling voor een acute operatieve ingreep of acute radiologische interventie wordt door patiënten en zorgverleners voor diverse aandoeningen doorlopen. Wanneer de indicatie voor een acute operatie is gesteld vindt de behandeling doorgaans plaats op een centraal operatiecomplex. In elk ziekenhuis zijn lokale afspraken over de procedure van aanmelden en het classificeren van de urgentie van de aandoening. Het lijkt er op dat de wijze waarop de urgentie wordt bepaald varieert tussen de verschillende ziekenhuizen. Er bestaan uitgebreidere classificatiesysteem, samengevat in protocollen perioperatieve zorg, maar er zijn ook ziekenhuizen die werken met een telefonische mededeling van de betreffende specialist waarin wordt aangegeven wanneer de operatie uiterlijk plaats zou moeten vinden.

De aard van de aandoening zou primair moeten bepalen wanneer een operatie daadwerkelijk wordt uitgevoerd. Voor veel specialisten is het echter herkenbaar dat er ook veel andere factoren van invloed zijn, zoals het tijdstip van de dag, de beschikbaarheid van een operateur en de beschikbaarheid van een operatiekamer. Ook de aanwezigheid van het team van anesthesiologen, anesthesiemedewerker en operatieassistent met de juiste ervaring voor de betreffende ingreep kan bepalend zijn.

Als verschillende spoedingrepen gelijktijdig worden aangemeld kan er discussie ontstaan over de prioritering. Het is de vraag welke medisch inhoudelijke argumenten doorslaggevend zijn in het bepalen van de prioriteit. Een classificatiesysteem om de urgentie van een operatie aan te geven kan hierbij behulpzaam zijn. Om tot een voorstel voor een eenduidig classificatiesysteem te komen heeft de werkgroep besloten eerst de huidige classificatie/ urgentie- systemen die in Nederland worden gebruikt in kaart te brengen.

Er werden in totaal 87 algemene en acht academische ziekenhuizen aangeschreven. Bij twee van de 87 algemene ziekenhuizen is aangenomen dat twee keer twee behandellocaties zodanig nauw verweven zijn dat dit slechts één reglement zou kunnen opleveren. In de verwerking van de resultaten is daarom uitgegaan van 93 mogelijke bronnen voor een lokaal opgesteld reglement of classificatiesysteem voor spoedingrepen (85 algemene ziekenhuizen + 8 academische ziekenhuizen). Van deze 93 instellingen is gedurende de looptijd van de richtlijnenwerkgroep één ziekenhuis opgehouden te bestaan. Van de resterende 92 ziekenhuizen hebben uiteindelijk 42 ziekenhuizen gereageerd, mede na het verzenden van een herhaalde oproep met aanvullende informatie over de vraagstelling.

Zes ziekenhuizen gaven aan de informatie niet beschikbaar te willen stellen. Van de overige 36 ziekenhuizen gebruikten 30 ziekenhuizen een classificatiesysteem voor de indeling van de urgentie van operaties. Zes ziekenhuisorganisaties hadden enkel mondelinge afspraken en zijn niet meegenomen in de analyse.

Gebruikte classificaties

De meeste instellingen (24/30) hanteren vier categorieën om de mate van spoed aan te geven. Er worden verschillende cijfer- en lettercombinaties gebuikt voor de indeling (bijvoorbeeld A t/m D, I t/m IV). In enkele gevallen wordt de vierde categorie (semi-spoed, >24u) niet gebruikt.

De overige zes instellingen hanteren een systeem met twee categorieën (Acuut/Spoed).

Overeenkomsten en verschillen

Los van de naamgeving en de hoeveelheid categorieën hebben alle ziekenhuizen een categorie voor de zeer urgente spoedgevallen. De formulering wisselt, maar de werkgroep neemt aan dat met omschrijvingen als “OK direct opstarten”, “patiënt moet direct op tafel”, “binnen 30 minuten” en “levensbedreigende aandoening” en “zo snel mogelijk opereren” in de praktijk hetzelfde wordt bedoeld.

Daarnaast is in alle classificatiesystemen een categorie met een tijdslimiet van 24 uur opgenomen. De omschrijvingen variëren enigszins, zoals operatie binnen 12 tot 24 uur en <24 uur.

Boven de tijdslimiet van 24 uur worden de verschillen tussen de instellingen groter. In totaal zijn er 10 instellingen die helemaal geen categorie met een planning boven de 24 uur in hun systeem hebben opgenomen. In enkele classificatiesystemen wordt expliciet aangegeven dat alles boven de tijdslimiet van 24 uur tot de electieve zorg wordt gerekend. Bij de overige 20 instellingen varieert de omschrijving van de wachttijd boven de 24 uur van enkele dagen; 24 tot 72 uur; tot een week.

De grootste verschillen tussen de classificatiesystemen worden gevonden in de categorie met een tijdslimiet van één tot twaalf uur. De verschillende ziekenhuizen gebruiken categorieën met een limiet van één à twee uur, vier tot acht uur, zes uur en zes tot twaalf uur.

Nationaal classificatiesysteem voor urgentie

Het beantwoorden van de uitgangsvraag (welke classificatiesystemen zijn er in Nederland) roept tegelijkertijd ook de vraag op of het mogelijk is om naar aanleiding van de analyse een advies uit te brengen over een landelijk te hanteren indeling in categorieën en tijdslimieten (RIVM, 2015). Hiervoor is aanvullend gezocht naar informatie over eventueel aanwezige classificatiesystemen in het buitenland. Omdat het organisatorische informatie betreft die veelal niet wordt gepubliceerd in de wetenschappelijke literatuur leverde een oriënterende search van de wetenschappelijke literatuur hierover onvoldoende relevante informatie op. Wel blijken organisaties in de gezondheidszorg en (semi) overheidsinstellingen documenten te publiceren die hierop in gaan. Uit een Australische review (Department of Health, 2010), blijkt de situatie in de meeste onderzochte landen (Australië, Nieuw-Zeeland, Canada, VS) vergelijkbaar te zijn met de Nederlandse situatie. Dat wil zeggen dat er geen landelijk gehanteerd classificatiesysteem is, maar dat per ziekenhuis of per regio een lokaal systeem wordt gehanteerd. De beschreven classificatiesystemen hebben ook hier weer veel overeenkomsten op het gebied van de zeer urgente gevallen. Ook is er veelal consensus dat er een groep aandoeningen is die een dag of langer kan wachten. De discussie spitst zich ook in de internationale classificaties toe op de categorie die zich bevindt tussen de tijdslimieten van 1-12 uur. In dit tijdframe lopen de expert opinions over het moment waarop een aandoening behandeld zou moeten worden het meest uiteen (Fitzgerald, 2006; Kluger, 2013).

Het Verenigd Koninkrijk is het enige land dat een landelijk classificatiesysteem hanteert, de NCEPOD Classification of Intervention. Hierbij worden de categorieën (Immediate, Urgent, Expedited, Elective) vertaald in time to theatre; respectievelijk “minutes”, “hours”, “days” en “planned”. De Britse classificatie beschrijft ook voorbeelden van interventies en geeft adviezen hoe een en ander organisatorisch is in te passen.

De National Confidential Enquiry into Patient Outcome and Death (NCEPOD) is een met overheidsgelden gefinancierde organisatie die in 1982 begon met het onderzoeken van mortaliteit gerelateerd aan anesthesie. Later heeft het onderzoek zich uitgebreid tot het evalueren van de zorg rondom de chirurgische patiënt. Het werktijdenbesluit van de Britse artsen, alsook de beperkte inzet van ervaren chirurgen in de diensturen zijn aanleiding geweest voor een tweetal rapporten, getiteld Who operates When? (NCEPOD, 1996; NCEPOD, 2003). In deze rapporten zijn de chirurgische activiteiten in een groot aantal Britse ziekenhuizen geëvalueerd. Er was in deze rapporten behoefte aan het classificeren van de urgentie van de interventie om uiteindelijk ook het aantal operaties dat – hoewel niet noodzakelijk – toch buiten de reguliere werktijden werd uitgevoerd te kunnen terugdringen. De oorsprong van de NCEPOD-classificatie is daarmee van organisatorische aard. Het toewijzen van een aandoening aan een van de categorieën wordt echter op medisch inhoudelijke gronden gedaan.

Het spreekt voor zich dat een eenduidig landelijk gehanteerd classificatiesysteem de communicatie over en de organisatie van spoedingrepen vergemakkelijkt. Een landelijk classificatiesysteem kan ook behulpzaam zijn bij de evaluatie van acute zorg. Het biedt de verschillende wetenschappelijke beroepsverenigingen de mogelijkheid om landelijk vast te leggen in welke categorie een bepaalde aandoening ingedeeld zou moeten worden.

Classificatie van spoedoperaties in Nederland

De werkgroep stelt voor om vier categorieën voor de classificatie van spoedoperaties te benoemen en in te voeren in de ziekenhuisorganisaties. De genoemde tijden gelden vanaf het moment van indicatiestelling tot het moment waarop de operatie start en gaan uitdrukkelijk niet over de tijdslimieten voor een specifiek ziektebeeld of een specifieke patiënt:

• categorie 1: minuten (binnen 30 minuten);
• categorie 2: uren (binnen acht uur);
• categorie 3: dagen (bij voorkeur op de dag van indicatiestelling of in ieder geval de volgende kalenderdag);
• categorie 4: een week.

Overwegingen bij de voorgestelde indeling en de gestelde tijdslimieten

Bij de voorgestelde indeling zijn de reeds bestaande classificatiesystemen in Nederland en in het buitenland meegenomen. De invloed van de al jaren bestaande NCEPOD-classificatie is herkenbaar. Leppaniemi (Leppaniemi, 2014) maakt gebruik van 3 categorieën, maar laat de semi-electieve ingrepen (dagen-week) buiten beschouwing. Er zijn subcategorieën denkbaar, maar vanwege de toepasbaarheid in de praktijk is gekozen voor een beperkt aantal categorieën. Elke categorie heeft zijn eigen organisatorische consequentie, die per categorie benoemd zal worden.

De werkgroep gaat ervan uit dat bij een categorie 1 patiënt (levensbedreigende aandoening zoals foetale nood, niet controleerbare bloeding, etc.) zo snel mogelijk een operatiekamer wordt ingezet om de patiënt te behandelen en dat de gehele operatieve keten hieraan meewerkt. Een tijdslimiet van 30 minuten lijkt in tegenspraak met zo snel mogelijk. De werkgroep erkent dat een patiënt met een levensbedreigende aandoening vaak sneller op de operatiekamer zal (moeten) zijn. De koppeling aan een tijdslimiet van 30 minuten kan echter behulpzaam zijn om te komen tot organisatorische uniforme afspraken over zaken als bereikbaarheid van personeel, aanrijtijden en afspraken met betrekking tot het vrijmaken van een behandelruimte of operatiekamer.

Zoals eerder genoemd is er zowel nationaal als internationaal veel discussie over het exact aangeven van tijdslimieten waarbinnen specifieke aandoeningen behandeld zouden moeten worden. De discussies zijn vaak gebaseerd op historie en niet op wetenschappelijk bewijs. Zelfs als via een medisch inhoudelijke discussie consensus bereikt zou worden over alle mogelijke aandoeningen, dan zou dit nog geen praktisch bruikbare richtlijn opleveren. Er zouden dan in de periode tot 24 uur categorieën van 1, 2, 4, 6, 8, 12 en 24 uur moeten worden ingesteld. Ook zouden wellicht binnen de limiet van een uur of zelfs een half uur nog extra categorieën moeten worden aangemerkt. Het voorgestelde systeem in vier categorieën is vooral bedoeld als organisatorisch instrument. Dit betekent ook dat er binnen categorie 2 ruimte moet zijn om een ingreep sneller dan uiterlijk 8 uur na indicatiestelling plaats te laten vinden. De argumenten hiervoor kunnen ten eerste direct gerelateerd zijn aan de aandoening. De input van verschillende beroepsgroepen in de werkgroep leert dat verschillende specialismen aandoeningen kunnen benoemen die niet per direct behandeling behoeven, maar ook geen 8 uur kunnen wachten. Ten tweede kunnen medische argumenten een rol spelen die niet direct gerelateerd zijn aan de aandoening die behandeling behoeft. Hierbij valt te denken aan comorbiditeit, veranderingen in de neurologische of haemodynamische status van de patiënt en de noodzaak om meerdere operaties bij dezelfde patiënt uit te voeren. Ten derde kunnen er aanvullende, niet-medisch inhoudelijke redenen zijn om een patiënt sneller te helpen binnen een categorie, of zelfs in een urgentere categorie in te delen. Deze worden in de volgende paragraaf uitgebreider beschreven.

Bovenstaande argumentatie was voor de werkgroep voldoende reden om in categorie 2 geen gedetailleerde indeling in subcategorieën van bijvoorbeeld vier, zes en acht uur te maken. De gekozen tijdslimiet van acht uur in categorie 2 geeft aan dat indien de operatie wordt aangemeld aan het einde van een werkdag, deze in het algemeen niet tot de volgende dag kan worden uitgesteld en kan daarmee consequenties hebben voor de inzet van de behandelaar en de rest van het operatieve team in de late avonduren en de nacht. Ook schept deze classificatie de verplichting dat er een operateur beschikbaar is binnen deze termijn en dat er operatie- of interventie-capaciteit is of wordt gecreëerd om aan deze planningseisen te voldoen.

In categorie 3 is voor de beschrijving dagen gekozen en niet voor een dag. Wanneer strikt één dag (24 uur) gehanteerd zou worden zou dit betekenen dat een patiënt die bijvoorbeeld om 9 uur ’s morgens wordt aangemeld voor een ingreep vóór 9 uur de volgende ochtend geopereerd moet zijn. Hiermee worden onnodige nachtelijke operaties in de hand gewerkt, terwijl deze richtlijn die juist probeert te voorkomen. De werkgroep is daarom van mening dat in categorie 3 aandoeningen zouden moeten worden opgenomen die in voorkomende gevallen ook na een tijdsduur van 24 uur behandeld kunnen worden. De consequentie van het opereren op de dag van de indicatiestelling of de volgende kalenderdag is dat de patiënten uit categorie 3 ook in het weekend behandeld moeten kunnen worden en bij voorkeur niet worden uitgesteld tot na een weekend als de indicatie voor de ingreep reeds op vrijdag of zaterdag is gesteld.

Categorie 4 patiënten kunnen op een later tijdstip behandeld worden. De patiënten moeten ondanks de lagere urgentie wel met enige spoed een ingreep ondergaan en hebben daarmee toch een plaats in de classificatie. Met het instellen van categorie 4 beoogt de werkgroep dat ook over deze categorie patiënten organisatorische afspraken gemaakt worden. In vergelijking met de patiënten in categorie 3 kan deze ingreep soms wel tot na een weekenddienst worden uitgesteld.

Bijdrage van niet medisch inhoudelijke argumenten

De classificatie van een spoedingreep wordt primair bepaald door de aandoening en de medisch inhoudelijke argumenten voor de mate van spoed. Bij individuele patiënten kunnen er echter argumenten zijn om op te schalen naar een urgentere categorie, of binnen een categorie eerder dan de limiet te behandelen. Dezelfde argumenten kunnen in voorkomende gevallen worden gebruikt om ingrepen te prioriteren als er meerdere patiënten min of meer op hetzelfde tijdstip zijn aangemeld voor een spoedingreep in dezelfde categorie.

Redenen om patiënten hoger in te schalen of binnen dezelfde categorie voorrang te geven kunnen zijn:

• Verhoogde lijdensdruk op basis van leeftijd (kinderen of geriatrische patiënten) of beperkte mentale vermogens.
• Verhoogde noodzaak om de patiënt snel het ziekenhuis te laten verlaten. Hierbij valt te denken aan reizigers die naar hun thuisland worden overgeplaatst, gedetineerden die bij voorkeur weer snel naar de penitentiaire inrichting worden overgeplaatst, dragers van resistente bacteriën die uit het oogpunt van infectiepreventie beter extramuraal kunnen verblijven, etc.
• Redenen voor beperkte nuchtertijd, los van de aandoening welke de spoedoperatie vereist.
• Een gecombineerde spoedingreep, waarbij een minder urgente ingreep gedaan wordt in combinatie met of direct na een meer urgente ingreep.

De werkgroep beoogt met bovenstaande opsomming niet uitputtend te zijn, maar slechts argumenten aan te dragen voor het in goed overleg ‘upgraden’ van een patiënt (zie module “Variabelen voor triage”).

Er kunnen ook redenen zijn om patiënten naar een lagere categorie te plaatsen, denk aan sepsis of bedreigde circulatie en ademhaling. Die situatie kan in voorkomende gevallen tijdelijk gestabiliseerd en soms zelfs verbeterd worden door (mede) behandeling van een intensivist.

Gevolgen voor de organisatie

Elke categorie heeft zijn eigen logistieke consequenties. Door helderheid te scheppen over de grenzen van de categorieën wordt het voor zorgorganisaties duidelijk wat de organisatorische consequenties zijn om de patiënten uit de verschillende categorieën te behandelen. Hiermee is de indeling in categorieën vooral een organisatorisch instrument dat er voor moet zorgen dat zoveel mogelijk patiënten binnen de gestelde limieten voor een specifiek ziektebeeld of aandoening worden behandeld. Een belangrijke reden hiervoor is dat patiënten mogen verwachten dat de uiteindelijke uitvoering van hun ingreep niet alleen maar van toeval afhankelijk is. Derhalve is het zinvol om patiënten op de hoogte te brengen van de bestaande tijdslimieten en patiënten en familie te betrekken bij de planning van een ingreep. De genoemde categorien zijn vanzelfsprekend geen indicatie voor minimale wachttijden.

Voor de organisatie van de zorg zal categorie 1 soms belastend zijn, maar weinig discussie oproepen. Wel dient binnen elke organisatie een discussie gevoerd te worden of elk ziekenhuis deze categorie aandoeningen wil en kan blijven uitvoeren en vooral hoeveel acute teams paraat of beschikbaar moeten worden gehouden per instelling om de grenzen van deze tijdslimiet niet te overschrijden.

Aandoeningen die in categorie 2 vallen roepen in de huidige situatie nogal eens discussie op. Bij de inventarisatie van de problemen rond de prioritering van spoedoperaties bleek dat het regelmatig voorkomt dat een aandoening bij het aanmelden binnen enkele uren geopereerd moet worden, maar dat aan het einde van de avond toch besloten wordt dat het wel tot de volgende dag kan wachten. Als op medisch inhoudelijke gronden is vastgesteld dat een aandoening binnen enkele uren geopereerd moet worden (categorie 2) zal de behandelaar, het operatieteam en de OK-ruimte ook binnen een aantal uur beschikbaar moeten zijn. Dit betekent dat zij ook beschikbaar moeten zijn in de nachtelijke uren, als de beslissing tot opereren ’s avonds is genomen.

Ook het plannen van ingrepen in categorie 3 stelt eisen aan de behandelaars en de organisatie. Waar bij patiënten uit categorie 2 de behandeling vanwege de urgentie ook ’s nachts moet kunnen plaatsvinden zullen de ingrepen uit categorie 3 op korte termijn worden uitgevoerd, maar liever niet ‘s nachts (zie Module 8). Bij categorie 3 zal echter tijdens de weekenddienst niet altijd uitstel tot na het weekend mogelijk zijn.

Bij categorie 3 ingrepen moet gedacht worden aan fracturen, een patiënt met een obstruerende darmtumor die niet electief gepland kan worden, en bijvoorbeeld (neuronavigatie-) biopten van een maligne tumor zodat snel gestart kan worden met de behandeling.

Patiënten in categorie 3 lopen het risico blootgesteld te worden aan lange nuchtertijden, wanneer er onzekerheid is over het tijdstip waarop de patiënt aan de beurt is. Het lijkt erop dat deze problemen vooral veroorzaakt worden door het relatieve gebrek aan operatiecapaciteit die op korte termijn kan worden ingevuld. Het is de mening van de werkgroep dat ziekenhuizen die zich verplichten om zorg aan te bieden voor patiënten in de categorieën 1-2-3 ook de keuze zullen moeten maken om voldoende capaciteit beschikbaar te houden, zowel in periodes van laag aanbod als tijdens piekuren.

De druk van categorie 4-patiënten op de organisatie zal over het algemeen minder groot zijn, aangezien er enige tijd beschikbaar is om het behandelmoment te bepalen. Bij patiënten in deze categorie heeft uitstel van een of enkele dagen geen effect op de uitkomst van de behandeling. Toch is de werkgroep van mening dat er binnen de ziekenhuisorganisatie goede afspraken gemaakt moeten worden over het moment waarop deze patiënten behandeld kunnen worden. Er zal zoveel mogelijk moeten worden voorkomen dat er onduidelijkheid is over de dag van behandeling, zodat patiënten niet meerdere dagen achtereen nuchter worden gehouden en wachten in de onzekerheid of een operatie al dan niet doorgaat.

Gevolgen voor de wetenschappelijke verenigingen.

Het bovenstaande stelt eisen aan de correcte indeling van regelmatig voorkomende spoedingrepen in een van de vier eerdergenoemde categorieën. Bij de enquête onder de Nederlandse ziekenhuizen blijkt een aantal ziekenhuizen zelf per aandoening te hebben aangegeven hoe spoedeisend deze is. Het overzicht hiervan laat verschillen van inzicht zien tussen de ziekenhuizen, maar wellicht ook verschillen in exacte omschrijving van de aandoening. In de toelichting van de NCEPOD-classificatie wordt dit ook erkend. Als voorbeeld wordt ‘darmresectie’ genoemd. Deze beschrijving zegt niets over het spoedeisende karakter. De ingreep kan electief zijn in het kader van een oncologische behandeling of spoedeisend zijn in het kader van een ischaemische aandoening of perforatie. Voor de wetenschappelijke verenigingen van de diverse snijdende specialismen is een rol weggelegd voor het exact beschrijven en categoriseren van de spoedingrepen op hun vakgebied. Hiermee wordt beoogd dat uiteindelijk in alle operatieve zorgorganisaties dezelfde taal wordt gesproken en de keuzes voor de prioritering van patiënten op basis van de juiste argumenten wordt gemaakt.

Om informatie te vergaren over het gebruik van classificatiesystemen voor acute operatieve ingrepen zijn de Raden van bestuur en/of medische staven van Nederlandse ziekenhuizen schriftelijk benaderd met de vraag of zij een classificatiesysteem hebben en, zo ja, of zij deze beschikbaar wilden stellen aan het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten. Er werd gevraagd om ook te reageren wanneer de instelling geen documenten of protocollen hanteerde voor het beleid rondom spoedingrepen.