Uitgangsvraag

Welke classificatiesystemen om operatieve urgentie aan te geven worden gebruikt in Nederland?

Aanbeveling

Overweeg het invoeren van de volgende vier categorieën voor de classificatie van spoedoperaties binnen uw operatieve zorg organisatie.

De genoemde tijden gelden vanaf het moment van indicatiestelling tot het moment waarop de operatie start en gaan uitdrukkelijk niet over de tijdslimieten voor een specifiek ziektebeeld of een specifieke patiënt:

categorie 1: minuten (binnen 30 minuten);

categorie 2: uren (binnen acht uur);

categorie 3: dagen (bij voorkeur op de dag van indicatiestelling of in ieder geval de volgende kalenderdag);

categorie 4: een week.

 

 

Indien meerdere ingrepen met dezelfde urgentie worden aangemeld beveelt de werkgroep aan eventuele verdere triage van volwassen patiënten met behulp van wensen van de patiënt, klinische parameters en belangen van de patiënt toe te passen.

 

Informeer indien mogelijk de patiënt over de planning van een acute operatie. Zorg voor informatie aan patiënt en familieleden of betrokkenen over de bestaande tijdslimieten.

Inleiding

In bijna elk ziekenhuis in Nederland worden dagelijks acute operatieve ingrepen uitgevoerd. Het proces van diagnostiek en indicatiestelling voor een acute operatieve ingreep of acute radiologische interventie wordt door patiënten en zorgverleners voor diverse aandoeningen doorlopen. Wanneer de indicatie voor een acute operatie is gesteld vindt de behandeling doorgaans plaats op een centraal operatiecomplex. In elk ziekenhuis zijn lokale afspraken over de procedure van aanmelden en het classificeren van de urgentie van de aandoening. Het lijkt er op dat de wijze waarop de urgentie wordt bepaald varieert tussen de verschillende ziekenhuizen. Er bestaan uitgebreidere classificatiesysteem, samengevat in protocollen perioperatieve zorg, maar er zijn ook ziekenhuizen die werken met een telefonische mededeling van de betreffende specialist waarin wordt aangegeven wanneer de operatie uiterlijk plaats zou moeten vinden.

 

De aard van de aandoening zou primair moeten bepalen wanneer een operatie daadwerkelijk wordt uitgevoerd. Voor veel specialisten is het echter herkenbaar dat er ook veel andere factoren van invloed zijn, zoals het tijdstip van de dag, de beschikbaarheid van een operateur en de beschikbaarheid van een operatiekamer. Ook de aanwezigheid van het team van anesthesiologen, anesthesiemedewerker en operatieassistent met de juiste ervaring voor de betreffende ingreep kan bepalend zijn.

 

Als verschillende spoedingrepen gelijktijdig worden aangemeld kan er discussie ontstaan over de prioritering. Het is de vraag welke medisch inhoudelijke argumenten doorslaggevend zijn in het bepalen van de prioriteit. Een classificatiesysteem om de urgentie van een operatie aan te geven kan hierbij behulpzaam zijn. Om tot een voorstel voor een eenduidig classificatiesysteem te komen heeft de werkgroep besloten eerst de huidige classificatie/ urgentie- systemen die in Nederland worden gebruikt in kaart te brengen.

Samenvatting literatuur

Er werden in totaal 87 algemene en acht academische ziekenhuizen aangeschreven. Bij twee van de 87 algemene ziekenhuizen is aangenomen dat twee keer twee behandellocaties zodanig nauw verweven zijn dat dit slechts één reglement zou kunnen opleveren. In de verwerking van de resultaten is daarom uitgegaan van 93 mogelijke bronnen voor een lokaal opgesteld reglement of classificatiesysteem voor spoedingrepen (85 algemene ziekenhuizen + 8 academische ziekenhuizen). Van deze 93 instellingen is gedurende de looptijd van de richtlijnenwerkgroep één ziekenhuis opgehouden te bestaan. Van de resterende 92 ziekenhuizen hebben uiteindelijk 42 ziekenhuizen gereageerd, mede na het verzenden van een herhaalde oproep met aanvullende informatie over de vraagstelling.

 

Zes ziekenhuizen gaven aan de informatie niet beschikbaar te willen stellen. Van de overige 36 ziekenhuizen gebruikten 30 ziekenhuizen een classificatiesysteem voor de indeling van de urgentie van operaties. Zes ziekenhuisorganisaties hadden enkel mondelinge afspraken en zijn niet meegenomen in de analyse.

 

Gebruikte classificaties

De meeste instellingen (24/30) hanteren vier categorieën om de mate van spoed aan te geven. Er worden verschillende cijfer- en lettercombinaties gebuikt voor de indeling (bijvoorbeeld A t/m D, I t/m IV). In enkele gevallen wordt de vierde categorie (semi-spoed, >24u) niet gebruikt.

 

De overige zes instellingen hanteren een systeem met twee categorieën (Acuut/Spoed).

 

Overeenkomsten en verschillen

Los van de naamgeving en de hoeveelheid categorieën hebben alle ziekenhuizen een categorie voor de zeer urgente spoedgevallen. De formulering wisselt, maar de werkgroep neemt aan dat met omschrijvingen als “OK direct opstarten”, “patiënt moet direct op tafel”, “binnen 30 minuten” en “levensbedreigende aandoening” en “zo snel mogelijk opereren” in de praktijk hetzelfde wordt bedoeld.

 

Daarnaast is in alle classificatiesystemen een categorie met een tijdslimiet van 24 uur opgenomen. De omschrijvingen variëren enigszins, zoals operatie binnen 12 tot 24 uur en <24 uur.

 

Boven de tijdslimiet van 24 uur worden de verschillen tussen de instellingen groter. In totaal zijn er 10 instellingen die helemaal geen categorie met een planning boven de 24 uur in hun systeem hebben opgenomen. In enkele classificatiesystemen wordt expliciet aangegeven dat alles boven de tijdslimiet van 24 uur tot de electieve zorg wordt gerekend. Bij de overige 20 instellingen varieert de omschrijving van de wachttijd boven de 24 uur van enkele dagen; 24 tot 72 uur; tot een week.

 

De grootste verschillen tussen de classificatiesystemen worden gevonden in de categorie met een tijdslimiet van één tot twaalf uur. De verschillende ziekenhuizen gebruiken categorieën met een limiet van één à twee uur, vier tot acht uur, zes uur en zes tot twaalf uur.

 

Nationaal classificatiesysteem voor urgentie

Het beantwoorden van de uitgangsvraag (welke classificatiesystemen zijn er in Nederland) roept tegelijkertijd ook de vraag op of het mogelijk is om naar aanleiding van de analyse een advies uit te brengen over een landelijk te hanteren indeling in categorieën en tijdslimieten (RIVM, 2015). Hiervoor is aanvullend gezocht naar informatie over eventueel aanwezige classificatiesystemen in het buitenland. Omdat het organisatorische informatie betreft die veelal niet wordt gepubliceerd in de wetenschappelijke literatuur leverde een oriënterende search van de wetenschappelijke literatuur hierover onvoldoende relevante informatie op. Wel blijken organisaties in de gezondheidszorg en (semi) overheidsinstellingen documenten te publiceren die hierop in gaan. Uit een Australische review (Department of Health, 2010), blijkt de situatie in de meeste onderzochte landen (Australië, Nieuw-Zeeland, Canada, VS) vergelijkbaar te zijn met de Nederlandse situatie. Dat wil zeggen dat er geen landelijk gehanteerd classificatiesysteem is, maar dat per ziekenhuis of per regio een lokaal systeem wordt gehanteerd. De beschreven classificatiesystemen hebben ook hier weer veel overeenkomsten op het gebied van de zeer urgente gevallen. Ook is er veelal consensus dat er een groep aandoeningen is die een dag of langer kan wachten. De discussie spitst zich ook in de internationale classificaties toe op de categorie die zich bevindt tussen de tijdslimieten van 1-12 uur. In dit tijdframe lopen de expert opinions over het moment waarop een aandoening behandeld zou moeten worden het meest uiteen (Fitzgerald, 2006; Kluger, 2013).

 

Het Verenigd Koninkrijk is het enige land dat een landelijk classificatiesysteem hanteert, de NCEPOD Classification of Intervention. Hierbij worden de categorieën (Immediate, Urgent, Expedited, Elective) vertaald in time to theatre; respectievelijk “minutes”, “hours”, “days” en “planned”. De Britse classificatie beschrijft ook voorbeelden van interventies en geeft adviezen hoe een en ander organisatorisch is in te passen.

 

De National Confidential Enquiry into Patient Outcome and Death (NCEPOD) is een met overheidsgelden gefinancierde organisatie die in 1982 begon met het onderzoeken van mortaliteit gerelateerd aan anesthesie. Later heeft het onderzoek zich uitgebreid tot het evalueren van de zorg rondom de chirurgische patiënt. Het werktijdenbesluit van de Britse artsen, alsook de beperkte inzet van ervaren chirurgen in de diensturen zijn aanleiding geweest voor een tweetal rapporten, getiteld Who operates When? (NCEPOD, 1996; NCEPOD, 2003). In deze rapporten zijn de chirurgische activiteiten in een groot aantal Britse ziekenhuizen geëvalueerd. Er was in deze rapporten behoefte aan het classificeren van de urgentie van de interventie om uiteindelijk ook het aantal operaties dat – hoewel niet noodzakelijk – toch buiten de reguliere werktijden werd uitgevoerd te kunnen terugdringen. De oorsprong van de NCEPOD-classificatie is daarmee van organisatorische aard. Het toewijzen van een aandoening aan een van de categorieën wordt echter op medisch inhoudelijke gronden gedaan.

 

Het spreekt voor zich dat een eenduidig landelijk gehanteerd classificatiesysteem de communicatie over en de organisatie van spoedingrepen vergemakkelijkt. Een landelijk classificatiesysteem kan ook behulpzaam zijn bij de evaluatie van acute zorg. Het biedt de verschillende wetenschappelijke beroepsverenigingen de mogelijkheid om landelijk vast te leggen in welke categorie een bepaalde aandoening ingedeeld zou moeten worden.

 

Classificatie van spoedoperaties in Nederland

De werkgroep stelt voor om vier categorieën voor de classificatie van spoedoperaties te benoemen en in te voeren in de ziekenhuisorganisaties. De genoemde tijden gelden vanaf het moment van indicatiestelling tot het moment waarop de operatie start en gaan uitdrukkelijk niet over de tijdslimieten voor een specifiek ziektebeeld of een specifieke patiënt:

  • categorie 1: minuten (binnen 30 minuten);
  • categorie 2: uren (binnen acht uur);
  • categorie 3: dagen (bij voorkeur op de dag van indicatiestelling of in ieder geval de volgende kalenderdag);
  • categorie 4: een week.

 

Overwegingen bij de voorgestelde indeling en de gestelde tijdslimieten

Bij de voorgestelde indeling zijn de reeds bestaande classificatiesystemen in Nederland en in het buitenland meegenomen. De invloed van de al jaren bestaande NCEPOD-classificatie is herkenbaar. Leppaniemi (Leppaniemi, 2014) maakt gebruik van 3 categorieën, maar laat de semi-electieve ingrepen (dagen-week) buiten beschouwing. Er zijn subcategorieën denkbaar, maar vanwege de toepasbaarheid in de praktijk is gekozen voor een beperkt aantal categorieën. Elke categorie heeft zijn eigen organisatorische consequentie, die per categorie benoemd zal worden.

 

De werkgroep gaat ervan uit dat bij een categorie 1 patiënt (levensbedreigende aandoening zoals foetale nood, niet controleerbare bloeding, etc.) zo snel mogelijk een operatiekamer wordt ingezet om de patiënt te behandelen en dat de gehele operatieve keten hieraan meewerkt. Een tijdslimiet van 30 minuten lijkt in tegenspraak met zo snel mogelijk. De werkgroep erkent dat een patiënt met een levensbedreigende aandoening vaak sneller op de operatiekamer zal (moeten) zijn. De koppeling aan een tijdslimiet van 30 minuten kan echter behulpzaam zijn om te komen tot organisatorische uniforme afspraken over zaken als bereikbaarheid van personeel, aanrijtijden en afspraken met betrekking tot het vrijmaken van een behandelruimte of operatiekamer.

 

Zoals eerder genoemd is er zowel nationaal als internationaal veel discussie over het exact aangeven van tijdslimieten waarbinnen specifieke aandoeningen behandeld zouden moeten worden. De discussies zijn vaak gebaseerd op historie en niet op wetenschappelijk bewijs. Zelfs als via een medisch inhoudelijke discussie consensus bereikt zou worden over alle mogelijke aandoeningen, dan zou dit nog geen praktisch bruikbare richtlijn opleveren. Er zouden dan in de periode tot 24 uur categorieën van 1, 2, 4, 6, 8, 12 en 24 uur moeten worden ingesteld. Ook zouden wellicht binnen de limiet van een uur of zelfs een half uur nog extra categorieën moeten worden aangemerkt. Het voorgestelde systeem in vier categorieën is vooral bedoeld als organisatorisch instrument. Dit betekent ook dat er binnen categorie 2 ruimte moet zijn om een ingreep sneller dan uiterlijk 8 uur na indicatiestelling plaats te laten vinden. De argumenten hiervoor kunnen ten eerste direct gerelateerd zijn aan de aandoening. De input van verschillende beroepsgroepen in de werkgroep leert dat verschillende specialismen aandoeningen kunnen benoemen die niet per direct behandeling behoeven, maar ook geen 8 uur kunnen wachten. Ten tweede kunnen medische argumenten een rol spelen die niet direct gerelateerd zijn aan de aandoening die behandeling behoeft. Hierbij valt te denken aan comorbiditeit, veranderingen in de neurologische of haemodynamische status van de patiënt en de noodzaak om meerdere operaties bij dezelfde patiënt uit te voeren. Ten derde kunnen er aanvullende, niet-medisch inhoudelijke redenen zijn om een patiënt sneller te helpen binnen een categorie, of zelfs in een urgentere categorie in te delen. Deze worden in de volgende paragraaf uitgebreider beschreven.

 

Bovenstaande argumentatie was voor de werkgroep voldoende reden om in categorie 2 geen gedetailleerde indeling in subcategorieën van bijvoorbeeld vier, zes en acht uur te maken. De gekozen tijdslimiet van acht uur in categorie 2 geeft aan dat indien de operatie wordt aangemeld aan het einde van een werkdag, deze in het algemeen niet tot de volgende dag kan worden uitgesteld en kan daarmee consequenties hebben voor de inzet van de behandelaar en de rest van het operatieve team in de late avonduren en de nacht. Ook schept deze classificatie de verplichting dat er een operateur beschikbaar is binnen deze termijn en dat er operatie- of interventie-capaciteit is of wordt gecreëerd om aan deze planningseisen te voldoen.

 

In categorie 3 is voor de beschrijving dagen gekozen en niet voor een dag. Wanneer strikt één dag (24 uur) gehanteerd zou worden zou dit betekenen dat een patiënt die bijvoorbeeld om 9 uur ’s morgens wordt aangemeld voor een ingreep vóór 9 uur de volgende ochtend geopereerd moet zijn. Hiermee worden onnodige nachtelijke operaties in de hand gewerkt, terwijl deze richtlijn die juist probeert te voorkomen. De werkgroep is daarom van mening dat in categorie 3 aandoeningen zouden moeten worden opgenomen die in voorkomende gevallen ook na een tijdsduur van 24 uur behandeld kunnen worden. De consequentie van het opereren op de dag van de indicatiestelling of de volgende kalenderdag is dat de patiënten uit categorie 3 ook in het weekend behandeld moeten kunnen worden en bij voorkeur niet worden uitgesteld tot na een weekend als de indicatie voor de ingreep reeds op vrijdag of zaterdag is gesteld.

 

Categorie 4 patiënten kunnen op een later tijdstip behandeld worden. De patiënten moeten ondanks de lagere urgentie wel met enige spoed een ingreep ondergaan en hebben daarmee toch een plaats in de classificatie. Met het instellen van categorie 4 beoogt de werkgroep dat ook over deze categorie patiënten organisatorische afspraken gemaakt worden. In vergelijking met de patiënten in categorie 3 kan deze ingreep soms wel tot na een weekenddienst worden uitgesteld.

 

Bijdrage van niet medisch inhoudelijke argumenten

De classificatie van een spoedingreep wordt primair bepaald door de aandoening en de medisch inhoudelijke argumenten voor de mate van spoed. Bij individuele patiënten kunnen er echter argumenten zijn om op te schalen naar een urgentere categorie, of binnen een categorie eerder dan de limiet te behandelen. Dezelfde argumenten kunnen in voorkomende gevallen worden gebruikt om ingrepen te prioriteren als er meerdere patiënten min of meer op hetzelfde tijdstip zijn aangemeld voor een spoedingreep in dezelfde categorie.

 

Redenen om patiënten hoger in te schalen of binnen dezelfde categorie voorrang te geven kunnen zijn:

  • Verhoogde lijdensdruk op basis van leeftijd (kinderen of geriatrische patiënten) of beperkte mentale vermogens.
  • Verhoogde noodzaak om de patiënt snel het ziekenhuis te laten verlaten. Hierbij valt te denken aan reizigers die naar hun thuisland worden overgeplaatst, gedetineerden die bij voorkeur weer snel naar de penitentiaire inrichting worden overgeplaatst, dragers van resistente bacteriën die uit het oogpunt van infectiepreventie beter extramuraal kunnen verblijven, etc.
  • Redenen voor beperkte nuchtertijd, los van de aandoening welke de spoedoperatie vereist.
  • Een gecombineerde spoedingreep, waarbij een minder urgente ingreep gedaan wordt in combinatie met of direct na een meer urgente ingreep.

 

De werkgroep beoogt met bovenstaande opsomming niet uitputtend te zijn, maar slechts argumenten aan te dragen voor het in goed overleg ‘upgraden’ van een patiënt (zie module “Variabelen voor triage”).

 

Er kunnen ook redenen zijn om patiënten naar een lagere categorie te plaatsen, denk aan sepsis of bedreigde circulatie en ademhaling. Die situatie kan in voorkomende gevallen tijdelijk gestabiliseerd en soms zelfs verbeterd worden door (mede) behandeling van een intensivist.

 

Gevolgen voor de organisatie

Elke categorie heeft zijn eigen logistieke consequenties. Door helderheid te scheppen over de grenzen van de categorieën wordt het voor zorgorganisaties duidelijk wat de organisatorische consequenties zijn om de patiënten uit de verschillende categorieën te behandelen. Hiermee is de indeling in categorieën vooral een organisatorisch instrument dat er voor moet zorgen dat zoveel mogelijk patiënten binnen de gestelde limieten voor een specifiek ziektebeeld of aandoening worden behandeld. Een belangrijke reden hiervoor is dat patiënten mogen verwachten dat de uiteindelijke uitvoering van hun ingreep niet alleen maar van toeval afhankelijk is. Derhalve is het zinvol om patiënten op de hoogte te brengen van de bestaande tijdslimieten en patiënten en familie te betrekken bij de planning van een ingreep. De genoemde categorien zijn vanzelfsprekend geen indicatie voor minimale wachttijden.

 

Voor de organisatie van de zorg zal categorie 1 soms belastend zijn, maar weinig discussie oproepen. Wel dient binnen elke organisatie een discussie gevoerd te worden of elk ziekenhuis deze categorie aandoeningen wil en kan blijven uitvoeren en vooral hoeveel acute teams paraat of beschikbaar moeten worden gehouden per instelling om de grenzen van deze tijdslimiet niet te overschrijden.

 

Aandoeningen die in categorie 2 vallen roepen in de huidige situatie nogal eens discussie op. Bij de inventarisatie van de problemen rond de prioritering van spoedoperaties bleek dat het regelmatig voorkomt dat een aandoening bij het aanmelden binnen enkele uren geopereerd moet worden, maar dat aan het einde van de avond toch besloten wordt dat het wel tot de volgende dag kan wachten. Als op medisch inhoudelijke gronden is vastgesteld dat een aandoening binnen enkele uren geopereerd moet worden (categorie 2) zal de behandelaar, het operatieteam en de OK-ruimte ook binnen een aantal uur beschikbaar moeten zijn. Dit betekent dat zij ook beschikbaar moeten zijn in de nachtelijke uren, als de beslissing tot opereren ’s avonds is genomen.

 

Ook het plannen van ingrepen in categorie 3 stelt eisen aan de behandelaars en de organisatie. Waar bij patiënten uit categorie 2 de behandeling vanwege de urgentie ook ’s nachts moet kunnen plaatsvinden zullen de ingrepen uit categorie 3 op korte termijn worden uitgevoerd, maar liever niet ‘s nachts (zie Module 8). Bij categorie 3 zal echter tijdens de weekenddienst niet altijd uitstel tot na het weekend mogelijk zijn.

 

Bij categorie 3 ingrepen moet gedacht worden aan fracturen, een patiënt met een obstruerende darmtumor die niet electief gepland kan worden, en bijvoorbeeld (neuronavigatie-) biopten van een maligne tumor zodat snel gestart kan worden met de behandeling.

 

Patiënten in categorie 3 lopen het risico blootgesteld te worden aan lange nuchtertijden, wanneer er onzekerheid is over het tijdstip waarop de patiënt aan de beurt is. Het lijkt erop dat deze problemen vooral veroorzaakt worden door het relatieve gebrek aan operatiecapaciteit die op korte termijn kan worden ingevuld. Het is de mening van de werkgroep dat ziekenhuizen die zich verplichten om zorg aan te bieden voor patiënten in de categorieën 1-2-3 ook de keuze zullen moeten maken om voldoende capaciteit beschikbaar te houden, zowel in periodes van laag aanbod als tijdens piekuren.

 

De druk van categorie 4-patiënten op de organisatie zal over het algemeen minder groot zijn, aangezien er enige tijd beschikbaar is om het behandelmoment te bepalen. Bij patiënten in deze categorie heeft uitstel van een of enkele dagen geen effect op de uitkomst van de behandeling. Toch is de werkgroep van mening dat er binnen de ziekenhuisorganisatie goede afspraken gemaakt moeten worden over het moment waarop deze patiënten behandeld kunnen worden. Er zal zoveel mogelijk moeten worden voorkomen dat er onduidelijkheid is over de dag van behandeling, zodat patiënten niet meerdere dagen achtereen nuchter worden gehouden en wachten in de onzekerheid of een operatie al dan niet doorgaat.

 

Gevolgen voor de wetenschappelijke verenigingen.

Het bovenstaande stelt eisen aan de correcte indeling van regelmatig voorkomende spoedingrepen in een van de vier eerdergenoemde categorieën. Bij de enquête onder de Nederlandse ziekenhuizen blijkt een aantal ziekenhuizen zelf per aandoening te hebben aangegeven hoe spoedeisend deze is. Het overzicht hiervan laat verschillen van inzicht zien tussen de ziekenhuizen, maar wellicht ook verschillen in exacte omschrijving van de aandoening. In de toelichting van de NCEPOD-classificatie wordt dit ook erkend. Als voorbeeld wordt ‘darmresectie’ genoemd. Deze beschrijving zegt niets over het spoedeisende karakter. De ingreep kan electief zijn in het kader van een oncologische behandeling of spoedeisend zijn in het kader van een ischaemische aandoening of perforatie. Voor de wetenschappelijke verenigingen van de diverse snijdende specialismen is een rol weggelegd voor het exact beschrijven en categoriseren van de spoedingrepen op hun vakgebied. Hiermee wordt beoogd dat uiteindelijk in alle operatieve zorgorganisaties dezelfde taal wordt gesproken en de keuzes voor de prioritering van patiënten op basis van de juiste argumenten wordt gemaakt.

Zoeken en selecteren

Om informatie te vergaren over het gebruik van classificatiesystemen voor acute operatieve ingrepen zijn de Raden van bestuur en/of medische staven van Nederlandse ziekenhuizen schriftelijk benaderd met de vraag of zij een classificatiesysteem hebben en, zo ja, of zij deze beschikbaar wilden stellen aan het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten. Er werd gevraagd om ook te reageren wanneer de instelling geen documenten of protocollen hanteerde voor het beleid rondom spoedingrepen.

Referenties

  1. Department of health. Good practice in management of emergency surgery: a literature review. Published by the Performance, Acute Programs and Rural Health Branch, Victorian Government, Melbourne, Victoria, 2010.
  2. Fitzgerald J, Lum M, Dadich A. Scheduling unplanned surgery: a tool for improving dialogue about queue position on emergency theatre lists. Australian Health Review. 2006;30:219–31.
  3. Kluger Y, Ben-Ishay O, Sartelli M, et al. World society of emergency surgery study group initiative on Timing of Acute Care Surgery classification (TACS). World Journal of Emergency Surgery. 2013:8:17.
  4. Leppaniemi A, Jousela I. A traffic-light coding system to organize emergency surgery across surgical disciplines. Br J Surg. 2014;101(1):e134-40.
  5. RIVM. Rapport Beschikbaarheid, specialisatie en bereikbaarheid van Spoedeisende hulp in Nederland : Analyse gevoelige ziekenhuizen. 2015
  6. The NCEPOD Classification of Intervention. A report by the National Confidential Enquiry into Perioperative Deaths (1995/6). "Who Operates When?" http://www.ncepod.org.uk/pdf/1995_6/1995_6sum.pdf.
  7. The NCEPOD Classification of Intervention. A report by the National Confidential Enquiry into Perioperative Deaths (2003). "Who Operates When II?" http://www.ncepod.org.uk/2003WOW.htm.
  8. The NCEPOD Classification of Intervention. http://www.ncepod.org.uk/pdf/NCEPODClassification.pdf.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 23-04-2018

Laatst geautoriseerd : 23-04-2018

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep in stand gehouden. De werkgroep beoordeelt jaarlijks of modules of andere onderdelen van de richtlijn aan herziening toe zijn. De werkgroep valt onder de NVvH. Als onderdeel van deze richtlijn zijn door de werkgroep spoedlijst opgesteld die door de wetenschappelijke verenigingen geaccordeerd en onderhouden moet worden.

 

De NVvH is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijnmodules. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Mond- Kaak- en Aangezichtschirurgie
  • Patiëntenfederatie Nederland

Algemene gegevens

In samenwerking met:

  • Landelijke Vereniging van Operatieassistenten
  • Stichting Kind en Ziekenhuis

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft tijdens het ontwikkelproces op geen enkele wijze invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van deze richtlijn is om een landelijk uniform classificatiesysteem vast te stellen voor het prioriteren van acute operaties en interventies waarbij een anesthesieteam, een medisch specialist en ondersteunend personeel aanwezig moeten zijn. In dit systeem kunnen wetenschappelijke verenigingen de prioriteit aangeven van (hun) specifieke ingrepen. Het beoogde effect van de richtlijn is dat transparanter wordt wat een acceptabele wachttijd is voor een acute ingreep door het proces rondom spoedoperaties duidelijker te beschrijven. Deze transparantie geldt voor zorgverleners, zorginstellingen en patiënten. Daarnaast wordt geprobeerd om de randvoorwaarden te beschrijven met betrekking tot de organisatie en communicatie rondom deze ingrepen.

 

Doelgroep

Alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de spoedzorg voor patiënten die een behandeling met anesthesiologische begeleiding of bewaking moeten ondergaan. Indien een spoed-patiënt op een electieve plaats wordt gezet dan kan electieve patiënt daar hinder van ondervinden.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2013 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een indicatie voor een acute interventie waarbij gebruik wordt gemaakt van tenminste een anesthesioloog, een ondersteunend/ assisterend team en een tweede medisch specialist (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende drie jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

  • Dr. P.H.W. Lubbert, chirurg, werkzaam in ziekenhuis de Tjongerschans, Heereveen, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (voorzitter)
  • Drs. L.F.M. Beenen, radioloog, werkzaam in het Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Drs. J.H.J.M. Bessems, orthopedisch chirurg, werkzaam in het Erasmus MC, Rotterdam, Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Prof. dr. M.A. Boermeester, gastro-intestinale / oncologisch chirurg, werkzaam in het Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Dr. L. Dubois, MKA-chirurg, werkzaam in het Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie
  • Dr. K.H. Kho, neurochirurg, Medisch Spectrum Twente, Enschede, Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
  • Dr. S.V. Koenen, gynaecoloog, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum Utrecht, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie Gynaecologie
  • Dr. B. van Minnen, MKA-chirurg, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum, Groningen, Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie
  • H. Rippen, patiëntvertegenwoordiger, Stichting Kind en Ziekenhuis, Utrecht
  • Drs. A. Schuurhuis, anesthesioloog/intensivist, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum Utrecht, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Dr. G.J.M.W. van Thiel, medisch ethicus, werkzaam in het Universiteit Medisch Centrum, Utrecht

 

Subgroep

  • N. Dreessen, bestuurslid LVO, werkzaam in het Zuyderland Medisch Centrum, Landelijke Vereniging van Operatieassistenten
  • drs. B.C. Jacod, gynaecoloog i.o., werkzaam in het Universitair Medisch Centrum, Utrecht, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie Gynaecologie
  • drs. A. Janse, klinisch geriater, werkzaam in Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede, Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • B.D.D. van Loo, anesthesiemedewerker, werkzaam in het Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, Nederlandse Vereniging van Anesthesie-Medewerkers
  • Dr. B.M.P. Rademaker, anesthesioloog, werkzaam in het OLVG, Amsterdam, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • drs. E.M. Verhoog, SEH-arts, werkzaam in Tergooi Ziekenhuizen, Blaricum, Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
  • F. Wienen, operatieassistent, werkzaam in Isala Klinieken, Zwolle, Landelijke Vereniging van Operatieassistenten

 

Met ondersteuning van:

  • Ir. T.A. van Barneveld, directeur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, Utrecht
  • A.A. Lamberts MSc, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, Utrecht
  • M.E. Wessels MSc, literatuurspecialiste, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, Utrecht

 

Met dank aan:

  • S. van Dijk MSc, arts-onderzoeker chirurgie, afdeling Chirurgie, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • N.W. de Cort, student geneeskunde, Faculty of Health, Medicine and Life Science, Maastricht Universiteit, Maastricht

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar directe financiële (betrekking commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in de bijlage van deze richtlijn. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten. De belangen zijn bij aanvang van het project geïnventariseerd bij de leden van de werkgroep. De leden van de werkgroep is gevraagd gedurende het ontwikkeltraject wijzigingen in de belangen te melden bij de ondersteuners. Aan het eind van het ontwikkeltraject zijn de belangen nogmaals plenair besproken.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiele belangen

Persoonslijke relaties

Reputatie-management

Extern gefinancierd onderzoek

Kennisvalorisatie

Overige belangen

Boermeester

 

 

 

 

 

 

 

 

Beenen

Radioloog, afgevaardigde NVvR

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Bessems

Orthopedisch chirurg

Docent Hogeschool Rotterdam, Docent Albeda College Rotterdam (Beiden uurvergoeding (EUR 500,00 per jaar)).

Bestuurslid en instructeur stichting OTC (Osteosynthesis & Trauma Care Foundation) uurvergoeding voor bestuurstaken en onderwijs (EUR 1.000,00 per jaar).

geen

geen

Lid medische adviesraad vereniging aangeboren heupafwijkingen

geen

geen

geen

Dubois

MKA chirug AMC Amsterdam (betaald) MKA chirug Antonius ziekenhuis (betaald)

Secretaris stichting Bridge the Gap-> (onbetaald) Richtlijnontwikkeling NVMKA mbt aangezichtstraumatologie -> (onbetaald) docent na bijscholing (AO Foundation/SORG/ACTA/NVT/CCO) -> (onbetaald) Vereniging Medisch Tandheelkundige interactie, oud voorzitter, adviserend -> (onbetaald)

geen

geen

geen

ontwikkeling orbita implantaat via KLS Martin; geen belangenverstrengeling met oop op de richtlijn.

zie geen reden tot belangenverstrengeling, enkel bijzondere aandacht voor orbitachirurgie met ontwikkeling in 3D software planning, patientspecifieke oplossingen en implantaten; zie extra gefinancieerd onderzoek.

geen

Kho

Neurochirug

geen

nvt

nvt

nvt

geen

nvt

neen

Koenen

Gynaecoloog / periatoloog UMC Utrecht

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Lubbert

Chirurg

geen

geen

echtgenote cardioloog

lid van commissie patient veiligheid Ned Vereniging voor Heelkunde

geen

geen eigendom van patent of product. Proefschrift gericht op kwaliteit in patientenzorg. Derhalve geinteresseerd in veiligheid en kwaliteit.

geen

van Minnen

Kaakchirurg, chef de clinique, UMC Groningen

Bestuurslid vereniging Regiotafel Antistolling Gronigen, overlegorgaan om de (perioperatieve) zorg rond geantistolde patient in de regio te organiseren. (onbezoldigd)

Commissielid PAOK (PostAcademisch Onderwijs Kaakchirurgie) , belast met het organiseren van een jaarlijkse nascholingsdag over een algemeen kaakchirurgisch onderwerp.

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Rippen

Directeur Stichting Kind en Ziekenhuis

Bestuurslid Onbeperkt aan de slag – ontbetaald

Bestuurslid Vereniging van Ehlers-Danlos patienten - onbetaald Feelance projectadviseur/consultant - diverse belangenbehartigings-organisaties en soms zorgorganisaties - betaald per opdracht

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Schuurhuis

Anethesioloog in het UMCU
Voorzitter reanimatie-commissie
Lid centrale MIP commissie
Lid antibiotica-commissie
Lid antistollings-commissie
Lid Ledenraad stafconvent
lid visitatiecommissie en kwaliteits-commissie stafconvent
Voorzitter specialistenvereniging UMCU

Voorzitter commisie Richtlijnen en Indicatoren NVA (vacatiegeld voor vergaderingen)
Lid commissie Kwaliteit NVA (vacatiegeld voor vergaderingen)
Contactpersoon van NVA en IGZ
Lid "Kamer Academische Specialisten" (vacatiegeld voor vergaderingen)

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Van Thiel

UD Medisch Ethiek / UMC Utrecht div. Julius Centrum

Plv lid - ethicus VCMO (een erkende METC) betaald

geen

geen

geen

Geen belangen die relevant zijn voor dit onderzoek.

geen

geen

Lamberts

Adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

van Barneveld

Directeur Kennisinstituut van Medisch Specialisten

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Subwerkgroep

               

Dreessen

Operatieassistent

Bestuurslid LVO (onbetaald)

geen

geen

Erkenning beroep operatieassistent

geen

geen

geen

Janse

Klinisch Geriater

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Jacod

AIOS Gynaecologie UMC Utrecht

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Rademaker

subwerkgroep 'Medisch inhoudelijk'.
Anesthesioloog

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Verhoog

SEH-arts Ter Gooi Eigen bedrijf, eenmanszaak, partime Auxilium primum; lesgeven, trainingen, waarneming binnen (acute) geneeskunde (betaald)

geen

geen

geen

Richtlijne-commissie NVSHA

geen

geen

geen

Inbreng patiëntenperspectief

Inbreng van het patiëntenperspectief werd gewaarborgd door een afgevaardigde van een landelijke patiëntenvereniging in de werkgroep op te nemen en uitgangsvragen op te stellen specifiek over voor de patiënt relevante onderwerpen. Tijdens de oriënterende zoekactie werd er specifiek gezocht naar literatuur over het patiëntenperspectief (zie Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur). De conceptrichtlijn is voor commentaar voorgelegd aan Kind en Ziekenhuis, de Patiëntenfederatie Nederland en Zorgbelang Nederland. Vanwege de te verwachten ethische dilemma’s in de richtlijn die gepaard gaan met het verdelen van schaarse middelen en tijd in de gezondheidszorg heeft er een medisch ethicus zitting gehad in de werkgroep.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is nadrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatiemodule is te vinden bij de aanverwante producten.

Werkwijze

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit (www.kwaliteitskoepel.nl). Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is, en op de ‘richtlijn voor richtlijnen’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen (www.zorginstituutnederland.nl).

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen via de invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep voor de kritieke en belangrijke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen, systematische reviews (Medline (OVID)), en literatuur over patiëntvoorkeuren (patiëntenperspectief; Medline (OVID)). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van de desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (Risk of Bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Matig

  • er is matige zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals criteria die van invloed zijn op de aanbeveling, de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn is er een interne kwaliteitsindicator ontwikkeld om het toepassen het classificatiesysteem van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de module Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers M, Kho ME, Browman GP, et al. for the AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: Advancing guideline development, reporting and evaluation in healthcare. Can Med Assoc J. 2010; 182:E839-842; doi:10.1503/090449.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. Link: http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from www.guidelinedevelopment.org/handbook.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al.; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654).