Welke beleidsbeslissingen worden van het ziekenhuis verwacht ten aanzien van spoedingrepen?

Classificeren van spoed: samenvatting van de huidige situatie

Het is duidelijk dat de gestelde tijdslimieten van de diverse Categorieën (zie module ‘Classificatiesystemen’) ook consequenties hebben voor de organisatie van de zorg. Hoewel bij de meeste spoedingrepen gewacht kan worden totdat een operatiekamer beschikbaar wordt gemaakt (door bijvoorbeeld in te breken op een electief programma), dulden met name Categorie 1 (minuten) ingrepen geen tot weinig uitstel. In de praktijk wordt daarom veelal een fysieke ruimte gereserveerd voor deze per-acute ingrepen, waarbij een ad hoc team wordt samengesteld vanuit beschikbaar personeel. Afhankelijk van de grootte van het ziekenhuis, leert ervaring van de werkgroep dat het gemiddeld 30-60 minuten duurt voordat een operatiekamer beschikbaar komt voor een spoedprocedure.

Bij Categorie 2 (uren) ingrepen zullen de behandelaar, het operatieteam en de operatiekamer (tijdens en na kantoortijd) binnen een aantal uur beschikbaar moeten zijn. Deze ingrepen kunnen veelal niet naar een volgende dienst of ’s ochtends worden uitgesteld. Kortom, er geldt ook een verplichting tot bereikbaarheid ’s nachts indien ’s avonds wordt besloten tot opereren. Voor de organisatie van zorg moet een afweging worden gemaakt of bij oplopende wachttijd voor Categorie 2 ingrepen eventueel een acuut operatieteam kan worden ingezet, dat eigenlijk bedoeld is voor Categorie 1 ingrepen.

Categorie 3 (één dag) geeft wellicht moeilijkere eisen aan behandelaars en de organisatie van zorg, dan Categorie 1-2. Categorie 3 ingrepen dienen op korte termijn te worden uitgevoerd, maar liever niet ‘s nachts (zie module ‘Dedicated teams bij spoedoperaties’), terwijl het uitvoeren van de operatie tijdens de weekenddienst wel mogelijk moet zijn.

Hetzelfde kan gelden voor Categorie 4 (een week). De periode van onzekerheid met betrekking tot de planning dient zo kort mogelijk te zijn voor patiënten en zorgverleners. Patiënten in Categorie 3-4 lopen het risico dat de operatie steeds wordt uitgesteld op de spoedlijst omdat urgente(re) patiënten zich aanmelden. Er moeten goede afspraken in het ziekenhuis worden gemaakt over de consequenties van het overschrijden van de maximale wachttijden per categorie, toezeggingen die aan patiënten worden gedaan en dynamisch prioriteren van Categorie 3-4 spoedpatiënten. Het is namelijk moeilijk uit te leggen aan een patiënt dat deze na meerdere dagen (nuchter) wachten laat in de avond of nacht

moet worden geopereerd. Een schematisch overzicht is weergeven in Tabel 1.

De categorieën (zie Tabel 1) zijn opgesteld voor organisatorische doeleinden. Medische tijdsindicaties van patiënten kunnen hiervan afwijken (zie bijvoorbeeld module ‘Timing bij ongeplande sectio’), maar zullen altijd binnen een bepaalde organisatorische categorie vallen. De werkgroep stelt dat de ziekenhuizen die zich verplichten om zorg aan te bieden voor patiënten in Categorie 1-2, ook voldoende capaciteit beschikbaar dienen te behouden voor Categorie 3-4 ingrepen. Dit geldt zowel voor periodes van weinig vraag als tijdens piekuren. Zowel centralisatie als samenwerking in een regio kunnen hierbij een uitkomst bieden.

Tabel 1 Overzicht categorieën

Voor veel medisch specialistische ingrepen is het al gebruikelijk dat deze worden geconcentreerd in een beperkt aantal centra. Wetenschappelijke verenigingen hebben hierin een sturende rol. De cardio-thoracale chirurgie, neurochirurgie, transplantatiechirurgie (lever, pancreas, longen) en neonatale chirurgie is geconcentreerd georganiseerd. Adequate beschikbaarheid en bereikbaarheid van operatieteams voor spoedingrepen is van meerwaarde in deze centra.

Ondanks de erkenning dat volumenormen slechts een afgeleide kwaliteitsnorm zijn, wordt veelal toch gesteld dat de mortaliteit en morbiditeit bij hogere volumina zal afnemen (IZA, 2022; Zorginstituut, 2020). Door een groter volume is dure infrastructuur immers ook effectiever te benutten en kan schaars personeel doelmatiger worden ingezet. In de module ‘Schaalvergroting bij operatieve spoedingrepen’ van deze richtlijn wordt dit nader geëvalueerd. De volume discussie zal ongetwijfeld een rol gaan spelen bij het debat welke ziekenhuizen deze ingrepen kunnen en mogen gaan uitvoeren.

Voor de optimale inzet van operatieteams ten behoeve van de diverse urgentie categorieën is een goede planning en berekening van de te verwachten spoedstroom noodzakelijk. Hiervoor is belangrijk om duidelijk te maken wie voor deze planning verantwoordelijk is en op welke niveaus over deze planning moet worden beslist.

Positionering van beleidsbeslissingen in relatie tot de hiërarchische niveaus van planning

In de planning van curatieve zorg zijn drie niveaus (strategische, tactische, operationele) en twee subniveaus (offline, online) te onderscheiden (Hans, 2012; Hulshof, 2012). Zie Figuur 1 voor overwegingen qua besluitvorming die ten aanzien van spoedoperaties op de verschillende planningsniveaus kunnen gelden.

Figuur 1 Voorbeeld uitwerking qua besluitvorming ten aanzien van spoedoperaties op drie planningsniveaus.

Besluitvorming op strategisch niveau

Strategische planning omvat in het chirurgische domein onder andere de dimensionering van het OK-complex en het vaststellen van de beschikbare capaciteit (zie Figuur 2). Het type ziekenhuis en de aanwezige specialismen zijn het gevolg van strategische keuzes en bepalen in grote mate de wijze van plannen op het tactische en operationele niveau. Een Level 1 traumacentrum vraagt immers een andere organisatie van spoedzorg dan een level 2 of level 3 traumacentrum. Het centraal of decentraal organiseren van de patiënten planning is een strategisch besluit, dat vergaande gevolgen heeft op met name de operationele (=individuele patiënten) planning.

Bij een centrale planning is er één planbureau (in UMC’s soms één planbureau per divisie) waar medewerkers voor alle snijdende specialismen de patiënten inplannen. Dit vereist een goede IT infrastructuur, hoog kennisniveau van medewerkers van verschillende specialismen en gestructureerde en volledige informatieoverdracht. Hoewel een centrale planning meestal vanuit efficiëntieoogpunt wordt opgezet, blijkt in de praktijk dat voor specialismen met een hoge mate van complexiteit veel specifieke kennis en een nauwe samenwerking tussen chirurg en planner vereist zijn. In deze gevallen is een decentrale planning wellicht passender.

Tactische planning betreft onder andere het toewijzen van operatietijd aan specialismen, dus het vaststellen van de blokplanning en de planning van spoedzorg. Hierbij gaat het niet over individuele patiënten, maar de organisatie van de spoedzorg voor patiëntengroepen als geheel. Groepen worden ingedeeld op basis van (sub-)specialismes en spoedclassificaties, vervolgens wordt gekeken naar de toewijzing van capaciteit (zowel infrastructuur, modaliteiten als personeel). Voor specialismen met relatief veel (>30%) semi-spoed operaties in Categorie 3-4 (zoals Neurochirurgie en Thoraxchirurgie), kan het interessant zijn om tijd vrij te houden in het reguliere OK-programma. Hoewel op het moment van vaststellen van het OK-programma vaak nog niet bekend is welke patiënten de lege plekken gaan opvullen, laat de praktijk zien dat een dergelijke toewijzing van capaciteit resulteert in minder afzeggingen, minder opereren tijdens de dienst, minder overleg over spoedpatiënten en een hogere productie (Zonderland, 2010; Zonderland, 2023).

Figuur 2 OK capaciteit uitgesplitst per hiërarchisch planningsniveau (gebaseerd op inzichten uit het Benchmarking OK-programma (van Veen-Berkx, 2016)

Besluitvorming op tactisch niveau

Voor Categorie 1-2 binnen de bijvoorbeeld Neurochirurgie is het, vanwege de hoge mate van specialisatie, gebruikelijk om in te breken in het OK-programma. Dit kan via een witte-vlekken-planning (van Oostrum, 2015), waarbij het aantal inbreekmomenten in het reguliere OK-programma maximaal wordt verspreid. Wel kunnen witte vlekken in het dagprogramma voor veel verstoring zorgen. Het wordt daarom aanbevolen dat overige specialismen minimaal één operatiekamer voor een dagdeel voor Categorie 1-2 vrijhouden. Voldoende capaciteit voor Categorie 3-4 spoedingrepen moet hierbij zeker niet uit het oog worden verloren. In de literatuur worden de voordelen en noodzaak van een aparte operatiekamer overdag voor algemene heelkunde, acute wervelkolomchirurgie, aangezichtstraumata, obstetrie en orthopedie beschreven (van Veen-Berkx, 2016). Ook in Nederland zijn er enkele grote centra die voor Categorie 1-2-3 ingrepen overdag een operatiekamer met operatieteam reserveren. Er is echter geen algemene formule voor het aantal benodigde operatieteams, OK-capaciteit of benodigde specialisten, omdat dit te specifiek per ziekenhuis afhankelijk is van het aantal ingrepen, type ingrepen en het gebruik van de electieve operatiecapaciteit. Bijvoorbeeld een afdeling Capaciteitsmanagement kan helpen met het bepalen van de benodigde capaciteit voor spoedoperaties.

Om de verdeling van de OK-capaciteit te toetsen en te optimaliseren, kan een Tactisch Planoverleg (TPO) worden georganiseerd. Hierbij kijkt het OK-management samen met de belangrijkste gebruikers, Anesthesiologie en adviseur capaciteitsmanagement, naar de volgende zaken:

1. Afgelopen maand: Hoe is het gegaan, wat ging goed en wat kon beter? Hoe hebben de wachtlijsten zich ontwikkeld? Hoeveel capaciteit was beschikbaar? Hoe goed was de voorspelling?
2. Huidige maand: Zijn er nog zaken die op korte termijn spelen ten aanzien van planning en capaciteit?
3. Volgende maand: Welke aanpassingen op de blokplanning zijn nodig? Hoeveel operaties zijn al ingepland? Hoe verwachten we dat de wachtlijst zich ontwikkelt? Hoe ziet de beschikbare capaciteit eruit?

Hoewel veel ziekenhuizen één of meerdere TPO’s hebben ingesteld, zijn er weinig wetenschappelijke publicaties beschikbaar over dit onderwerp. Wel worden regelmatig seminars en conferenties georganiseerd door ziekenhuizen en adviesbureaus over dit onderwerp.

Besluitvorming op operationeel niveau

De operationele planning betreft de individuele patiënten planning, waarbij onderscheid wordt gemaakt in offline operationele planning (het plannen van individuele electieve patiënten) en online operationele planning (het bijsturen gedurende de dag zelf, bijvoorbeeld anticiperen op kortdurend ziekteverzuim en acute patiënten).

Het faciliteren van individuele spoedoperaties valt daarmee deels in het operationele online niveau (Categorie 1-2) en deels in het offline niveau (Categorie 3-4). Het vaststellen, implementeren en naleven van operationele planregels ten aanzien van de planning van individuele procedures en prioritering van spoedpatiënten om zeer lange wachttijden voor Categorie 3-4 patiënten te voorkomen zijn hierbij essentieel.

Gevolgen voor de organisatie: invloed van medisch specialisten in de besluitvorming

De invloed van zorgverleners in de besluitvorming rondom planningsprocessen beperkt zich meestal tot individuele patiënten planning (het operationele niveau). De organisatie van deze planning (het tactische niveau) is op de langere termijn minstens zo belangrijk, om een goed functionerend ziekenhuis, kwaliteit van zorg, toegankelijkheid voor patiënten en goede werkomstandigheden voor medewerkers te realiseren. Betrokkenheid van zorgverleners bij het tactische niveau lijkt dus essentieel. Hierbij verdienen drie zaken de aandacht:

1. Kennis van planning en capaciteitsmanagement bij medisch specialisten vergroten.

Er zijn verschillende mogelijkheden voor nascholing op dit gebied. Ook bieden de reeds genoemde artikelen (Hans, 2012; Hulshof, 2012) een goede basis om mee te starten.

2. Bewustzijn van organisatorische beslissingen t.a.v. planning en actief zitting nemen in deze gremia.

In Europa is Nederland koploper op het gebied van capaciteitsmanagement en -planning. Veel ziekenhuizen hebben tegenwoordig een afdeling Capaciteitsmanagement, al dan niet met een centraal georganiseerde operatieplanning. Dergelijke afdelingen adviseren bijvoorbeeld ook het OK-management over de verdeling van operatietijd en hoe het beleid is ten aanzien van spoedoperaties. Besluitvorming vindt vaak plaats in het TPO. Ook de OK-commissie is hiervoor een geschikt gremium.

3. Bewustzijn van op welk planningsniveau gehandeld moet worden (individuele patiënt of een patiëntengroep).

Het ad hoc organiseren van spoedzorg voor individuele patiënten kan zeer tijdrovend en inefficiënt zijn. Oplossingen hiervoor worden doorgaans gezocht in de dagelijkse (operationele) planning, maar liggen meestal op het tactische planningsniveau (zie bijvoorbeeld Zonderland, 2023).

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)

Voor patiënten is het vooral belangrijk dat er duidelijke en eenduidige informatie beschikbaar is indien sprake is van een acute spoedingreep. Hierbij zijn frequente updates zeer gewenst. Er moet voldoende aandacht zijn voor verwachtingsmanagement, waarbij duidelijke communicatie cruciaal is. Daarnaast dient er begrip te zijn voor cultuurverschillen en oplopende stress bij patiënten en naasten.

Kosten (middelenbeslag)

Gezien de vele nuances die het beleid ten aanzien van spoedingrepen kenmerken, is het niet mogelijk om een exacte kwantificering van de bijkomende kosten te geven. In het algemeen geldt dat een goed doordachte organisatie op alle hiërarchische planningsniveaus, met bijbehorende doorrekening, efficiënt gebruik van capaciteit en dus lagere kosten in de hand werkt.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Beschikbaar en bereikbaar in avond en nacht

Het optimaal benutten van capaciteit wordt in sommige ziekenhuizen gezien als een 24 uurseconomie waarin nacht en dag gelijk zijn. Echter blijkt dat ‘s nachts opereren wel efficiënt is, maar niet altijd van even goede kwaliteit (Cortegiani, 2019).

Het werken in avond- en nachturen wordt over het algemeen ervaren als zowel fysiek als sociaal belastend. Meerdere studies laten zien dat een aparte spoedkamer van een halve werkdag een afname toont in het aantal operaties na 22.00 uur, met een positieve invloed op het werkplezier (Stupart, 2013; Parasyn, 2009; Lovett & Katchburian, 1999; Barlow, 1993; Helewa, 2012). Uiteraard is het noodzakelijk om duidelijke afspraken te maken wie de spoedingrepen coördineert en bij moeilijkheden de beslissing neemt. Toepassing en evaluatie van de randvoorwaarden van de Categorieën 1-4 blijft nodig. Hierbij kan monitoring veel inzicht geven in de haalbaarheid en opvolging van het classificatiesysteem. De werkgroep adviseert dat ziekenhuizen het moment van aanmelden tot het moment van aanvang op de operatiekamer registeren.

Groot in vergelijking met klein specialisme

In de literatuur en binnen eerder geformuleerde strategische paradigma's worden beslissingen frequent genomen op basis van keuzes van de hoofdgebruikers van het OK-complex (zoals bijvoorbeeld chirurgie, gynaecologie, orthopedie). Kleinere disciplines (zoals bijvoorbeeld Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie, Keel-, Neus- en Oorheelkunde en Oogheelkunde) hebben niet elke dag een operatiekamer beschikbaar. Voor deze disciplines is een meer gepersonaliseerde benadering gewenst. Een 'witte-vlekken-principe' is bij beperkte OK-tijd in praktijk niet haalbaar. Daarnaast kan het voor deze disciplines lastiger zijn een specialist vrij te spelen, omdat er simpelweg minder op de werkvloer aanwezig zijn, waardoor taken niet of slecht gedelegeerd kunnen worden. Voor deze specifieke groep is het gewenst om een strategie te implementeren die rekening houdt met deze specifieke uitdagingen.

Patiëntvraag

De integriteit van een keten wordt gedicteerd door de meest kwetsbare component ervan. Daarom is het essentieel om alle aspecten die effect hebben op de OK-capaciteit kritisch te belichten.

Voor een spoedoperatie is het noodzakelijk dat een klinisch- of intensive care- bed beschikbaar is. Bij ernstig zieke patiënten is soms postoperatieve intensive care opname belangrijk. Bij een postoperatieve intensive care indicatie, acht de werkgroep het belangrijk dat soms reeds preoperatief een intensive care arts wordt geconsulteerd om zo vroeg mogelijk te starten met de behandeling en het eventueel beschikbaar houden/maken van een IC-bed. Helaas zijn personele problemen in de zorg de orde van dag, wat de nodige uitdagingen geeft. De tekorten hebben significante repercussies op de hele keten van spoedzorg.

Het minimaliseren van de verblijfsduur rondom een spoedprocedure heeft een positief effect op de optimalisatie van de capaciteit van het beddenhuis. Door te anticiperen op de te verwachten spoedoperaties (Categorie 3-4) middels specifieke ‘planbare spoedslots’ te reserveren, kan men voor 60-80% van het aanbod de opnamecapaciteit efficiënter benutten. Op basis van regionale analyses en praktijkervaring, lijkt een reductie in opnameduur van tot 80% haalbaar. Hierbij overwegende dat letsels het toelaten dat patiënten thuis op de operatie kunnen wachten en via ‘Same Day Admission’ profiteren van een specifiek gereserveerde spoedoperatieplek. Door de ‘geplande delay’ weet de patiënt waar hij/zij aan toe is. Tevens zal dit de uitstroom-snelheid bevorderen. Enerzijds omdat geplande operaties veelal leiden tot een korter operatieduur en sneller herstel. Anderzijds wordt het in theorie beter mogelijk om de uitstroom af te stemmen met andere faciliteiten (zoals thuiszorg, verpleeghuizen, revalidatiecentra). Hiermee wordt de kans kleiner dat bij een toename van spoedingrepen er eventuele consequenties zijn voor de voortgang van electieve operaties. Een holistische optimalisatie van de gehele ketensamenwerking kan resulteren in aanzienlijke verbeteringen, waardoor toegang tot hoogwaardige spoedzorg geborgd blijft en mogelijk wordt versterkt.