Uitgangsvraag

Welke beleidsbeslissingen worden van het ziekenhuis verwacht ten aanzien van spoedprocedures?

Aanbeveling

Maak de spelregels voor het prioriteren van spoed ingrepen transparant voor gebruikers en patiënten en beschrijf daarin hoe om te gaan als er twee patiënten met dezelfde categorie spoedingreep zijn aangemeld.

 

Overweeg het instellen van een ziekenhuis breed protocol voor de route van de spoedpatiënt

 

Beperk het aantal ingrepen na 22.00uur, in verband met werkdruk, tevredenheid en voldoening van de zorgverleners.

 

Maak een functionaris verantwoordelijk voor de handhaving van de regels van het spoedprogramma en leg vast wie dit is. Diegene dient een mandaat te hebben om een beslissing te maken.

 

Bereken als instelling welke organisatievorm voor spoed ingrepen het meest passend is op basis van gegevens over patiëntenaanbod en beschikbaar personeel:

  • het overdag beschikbaar houden van een of meerdere aparte spoed OK`s voor alle of enkele specialismen;
  • gebruik maken van een “witte-vlekken-systematiek”;
  • gebruik maken van master surgical planning (MSS), met daarin ruimte voor acute ingrepen.

Inleiding

De organisatie van spoedprocedures zou aan drie criteria dienen te voldoen: goede kwaliteit van zorg voor de patiënt, kostenefficiëntie voor de organisatie en toename van de algemene gezondheid voor een bevolkingsgroep (triple aim). In moderne literatuur wordt hier vaak een vierde doel aan toegevoegd: ondersteuning van team samenwerking en voorkomen van burn out voor de medewerkers en hieraan wordt dan gerefereerd als quadrupple aim (Bodenheimer, 2014). Idealiter zijn werkomstandigheden en kosten toereikend om elke patiënt met een spoedindicatie zo snel mogelijk te behandelen. De praktijk is echter anders. De afgelopen twee decennia is wereldwijd geëxperimenteerd met modellen om al deze criteria in evenwicht te brengen. Ziekenhuizen in veschillende landen hebben echter gekozen voor verschillende modellen. De keuze kan bepaald zijn door het economisch klimaat, budget dat beschikbaar is voor gezondheidszorg, bekendheid met resultaten van spoedprocedures en overheids- en publieksbemoeienis. Het is belangrijk om de wens van de patiënt daarbij niet uit het oog te verliezen: de zorgvraag staat centraal, niet de organisatie van het ziekenhuis.

 

In deze uitgangsvraag wordt onderzocht of adviezen kunnen worden geformuleerd die recht doen aan de genoemde criteria. Het eerste criterium, de goede kwaliteit van zorg, kan goed worden weergegeven in het adagium: When to operate is the most important decision that has to be made in emergency work. De indeling in vier spoed-categorieën is de praktische uitwerking van die vraag door de werkgroep die met name uit (para-) medici bestaat. In de dagelijkse praktijk spelen beschikbaarheid van mensen en faciliteiten binnen de gestelde termijn en ervaring en vermoeidheid van de teamleden die de procedure moeten uitvoeren mee bij de beslissing wanneer de ingreep zal plaatsvinden. En uiteraard speelt bij de beslissing over de organisatie het kostenaspect een grote, mogelijk beslissende rol. De visie van Zorgverzekeraars Nederland op deze organisatie is vastgelegd in de Kwaliteitsvisie Spoedeisende Zorg (februari 2013). Daar wordt ondanks de erkenning dat volumenormen slechts een afgeleide kwaliteitsnorm zijn, toch gesteld dat de mortaliteit en morbiditeit bij hogere volumina zou afnemen. Concentratie van zorg wordt in dit rapport als de oplossing gezien doordat kwaliteitswinst kan worden geboekt met tegelijkertijd het realiseren van doelmatigheidswinst. Door een groter volume is dure infrastructuur immers ook effectiever te benutten. Tevens kan door een hoger volume schaars (en schaarser wordend) personeel (specialisten en gespecialiseerd verpleegkundigen) doelmatiger worden ingezet. In de module 5 “Schaalvergroting” van deze richtlijn is deze vraag beantwoord voor acute ingrepen.

 

Gevolgen voor de organisatie

Het is duidelijk dat de gestelde tijdslimieten van de diverse categorieën consequenties hebben voor de organisatie van de zorg. Voor patiënten uit Categorie 1 (`minuten`) zal op elk moment van de dag en elk moment van de week een acuut team en een acute operatiekamer op zeer korte termijn beschikbaar moeten zijn. In de praktijk wordt dit vaak vertaald naar de mogelijkheid om een operatie op te starten binnen 0-30 minuten. Het accepteren van deze indicaties als ziekenhuis is niet vrijblijvend en schept verplichtingen voor de organisatie in het beschikbaar houden van capaciteit voor Categorie 1 operaties.

 

Bij Categorie 2 (uren) indicaties zal de behandelaar, het operatieteam en de OK-ruimte tijdens, maar ook na kantoortijd binnen een aantal uur beschikbaar moeten zijn. Dit betekent ook bereikbaarheid in de nachtelijke uren als de beslissing tot opereren ’s avonds is genomen. Deze ingrepen kunnen namelijk in het algemeen niet naar een volgende dienst worden uitgesteld, of in elk geval niet over de nacht heen worden getild. Voor de organisatie moet vooral een afweging worden gemaakt of bij oplopende wachttijd voor Categorie 2 ingrepen eventueel een acuut team kan worden ingezet dat eigenlijk bedoeld is voor Categorie 1 ingrepen.

 

Ook Categorie 3 stelt eisen aan behandelaars en organisatie. De ingrepen dienen op korte termijn (enkele dagen) te worden uitgevoerd, maar liever niet ‘s nachts (zie UV6), terwijl operatie tijdens de weekenddienst wel weer mogelijk moet zijn. Onzekerheid gedurende dagen over het moment van opereren zou zo klein mogelijk moeten zijn voor de patiënt, maar ook voor de behandelaars. Patiënten in deze categorie lopen het risico dat ze steeds naar achter geschoven worden op de spoedlijst omdat zich meer urgente patiënten aanmelden. De uitvoerbaarheid valt en staat met het vertrouwen dat niemand het systeem misbruikt.

 

Het is de mening van de werkgroep, dat ziekenhuizen die zich verplichten om zorg aan te bieden voor patiënten in de categorieën 1-2-3 ook de keuze zullen moeten maken om voldoende capaciteit beschikbaar te houden, zowel in periodes van laag aanbod als tijdens piekuren. Voor welke ingrepen dit gaat gelden en in welke ziekenhuizen deze zorg kan worden aangeboden kan worden bepaald door de rol van een ziekenhuis in bijvoorbeeld een landelijk of regionaal acuut zorg netwerk. De druk van Categorie 4 patiënten op de organisatie is minder groot. Toch is de werkgroep van mening, dat er binnen de ziekenhuisorganisatie goede afspraken gemaakt moeten worden over de operatieplanning voor de korte termijn.

Samenvatting literatuur

Een formele search naar wetenschappelijke literatuur over dit onderwerp leverde onvoldoende relevante informatie op. Wel blijken gezondheidszorg organisaties, wetenschappelijke verenigingen en (semi) overheidsinstellingen documenten te publiceren die hierop in gaan (Module 3 Classificatiesystemen spoedoperaties en Module 8 Acuut operatieteam).

 

Een of meerdere teams 24/7 paraat

Beschikbaar overdag

Voor diverse specialismen is het in Nederland al gebruikelijk dat ingrepen worden geconcentreerd in een beperkt aantal centra. De wetenschappelijke verenigingen hebben hierin een sturende rol. De cardiothoracale chirurgie, de neurochirurgie, de transplantatiechirurgie (lever, pancreas, longen) en chirurgie bij neonaten is reeds op deze wijze georganiseerd. Het concentreren van specialismen of ingrepen in bepaalde centra kan voordelen hebben voor de beschikbaarheid (categorie 1) en bereikbaarheid (categorie 2) van complete teams bestaande uit operatieteam, anesthesieteam en operateur.

In de literatuur wordt bijvoorbeeld de noodzaak en het voordeel van een aparte spoed-OK overdag niet alleen voor de algemene heelkunde, maar ook voor acute wervelkolomchirurgie, aangezichtstraumata, obstetrie of orthopedie, beschreven. Het voordeel is echter wel afhankelijk van de patiënten aantallen en specialisatie van het centrum (Rahman, 2007; Kalantzis, 2012; Britton, 2014; Elder, 2005; Sethi, 2015; Leppaniemi, 2014). Ook in ons land zijn enkele grote centra ertoe overgegaan om zowel voor categorie 1 en 2 als voor categorie 3 ingrepen overdag een operatiekamer met een eigen team te reserveren. Een algemene formule wanneer deze organisatievorm voordeel oplevert is hier echter niet voor te geven.

 

Als alternatief voor een aparte spoed-OK overdag is door Oostrum de witte-vlekken-planning beschreven (Oostrum, 2015). Hierin worden de zogenaamde “Dedicated spoed-OK’s” vergeleken met “Plan spoed-ingrepen in het electieve programma” door onder andere het maximaal verspreiden van het aantal inbreekmomenten in het reguliere ok programma. Hiermee wordt een alternatief gegeven voor het compleet vrij plannen van een staflid voor de spoedpatiënten overdag voor de diverse snijdende specialismen: de operateur van het geplande programma opereert de extra ingevoegde spoedpatiënt. Met de toename van superspecialisten is dit echter niet voor alle specialismen mogelijk.

 

Beschikbaar en bereikbaar in avond en nacht

Het werken in avond- en nachturen wordt over het algemeen als fysiek en sociaal belastend ervaren. Afname van die werkuren na de reguliere werktijd geeft meer voldoening in het werk. Meerdere auteurs beschrijven dat zelfs het instellen van een aparte operatiekamer voor spoedingrepen gedurende een halve werkdag al een afname laat zien van het aantal operaties dat na 22.00 uur aanvangt met daarnaast ook een positieve invloed op het werkplezier (Stupart, 2013; Parasyn, 2009; Lovett & Katchburian, 1999; Barlow, 1993; Helewa, 2012). Ook leidt deze interventie tot afname van onderbrekingen en vertragingen in de patiëntenzorg overdag. Uiteraard is het noodzakelijk om afspraken te maken wie de coördinatie van deze spoed ingrepen op zich neemt en bij moeilijkheden de beslissing neemt. Leppaniemi (2014) beschrijft dat het slagen van het prioriteringsmodel medeafhankelijk is van het handhaven van de gemaakte afspraken door een daarvoor aangestelde coördinerend team (anesthesioloog met acute chirurg). Toepassing en evaluatie van de randvoorwaarden van de Categorieën 1-4 blijft nodig.

 

Team bereikbaar in weekends overdag

De totale capaciteit van het operatiecomplex in een ziekenhuis voor electieve en acute ingrepen is een continuüm. Door toename van de druk op de electieve operatietijd kunnen soms acute en urgente ingrepen niet overdag worden uitgevoerd, waardoor onnodig druk op de capaciteit in de avonduren ontstaat. Ook worden daardoor ingrepen uit de categorieën 1 en 2 soms nodeloos vertraagd. Optimaliseren van de electieve capaciteit zou kunnen leiden tot minder druk op de acute OK. In sommige ziekenhuizen is reeds creatief omgegaan met de capaciteit in bijvoorbeeld weekend uren. De CAO ziekenhuizen laat hiervoor ook ruimte.

 

De kosten

De in “Module 8 Acuut Operatieteam” beschreven modellen met een Acute Care Surgeon of Acute Care Service leiden tot een kortere opnameduur (Length Of Stay, LOS), kortere tijd tot operatie en een afname van complicaties. Dit zou direct en indirect een invloed kunnen hebben op vermindering van kosten door minder heropnames en snellere interventie bij problemen. Ondanks de extra financiering van een ACS bleken de totale kosten lager dan zonder een ACS (O’ Mara, 2014; Stupart, 2013; Lim, 2013; Britt, 2010). De kosteneffectiviteit van een (fulltime) Acute Care Service is afhankelijk van het aantal spoedingrepen per ziekenhuis.

Alternatieve oplossingen die beschreven worden zijn:

  • een medisch specialist die beschikbaar is voor elke opengevallen plaats in het OK-programma (Sorelli, 2008);
  • een spoedkamer voor een halve dag;
  • een spoedkamer voor een hele dag;
  • een spoedkamer alleen voor de heelkunde of de orthopedie;
  • een spoedkamer “extra” naast een traumakamer of een spoedkamer voor alle ingrepen met de trauma-ingrepen samen.

 

Voor ziekenhuizen met een hoog volume aan spoedingrepen wordt in diverse landen een acute operatiekamer met operatieteam aanbevolen. In ons land hebben Oostrum en Kazemier met rekenmodellen laten zien wanneer een aparte spoed-OK niet kostendekkend is en beter met de ‘witte vlekken-systematiek’ of cyclisch plannen gewerkt kan worden. Bij cyclisch plannen wordt naast het voortraject van SEH, verpleegafdeling en acute consulten tevens de beschikbaarheid van de IC, medium care en de verpleegafdelingen meegenomen. In een zogenoemd Master Surgical Schedule (MSS) worden ingrepen gepland waarmee complete OK-blokken voor een periode van bijvoorbeeld één a twee weken vooruit kunnen worden gepland. Ook hierin kan ruimte zijn voor een ‘witte vlek’. Ingrepen die niet minimaal eenmaal per MSS-periode voorkomen kunnen niet met deze methode gepland worden. Idealiter kan met deze planning de hele keten van met name de categorie 3 en categorie 4 spoedpatiënten beter gestroomlijnd worden. De spoedpatiënt verstoort de geplande patiëntenzorg dan zo min mogelijk. Ook Oostrum en Kazemier concluderen, dat de efficiëntiewinst samenhangt met patiëntvolume en patiëntmix. Zij bevelen aan om samenwerking te zoeken van artsen, managers en wiskundigen voor toepasbaarheid in de praktijk.

Referenties

  1. Barlow AP, Wilkinson DA, Wordsworth et al. An emergency daytime theatre list: utilisation and impact on clinical practice. Ann R Coll Surg Engl. 1993 Nov;75(6):441-4.
  2. Bodenheimer T, Sinsky C. From triple to quadruple aim: care of the patientrequires care of the provider. Ann Fam Med. 2014 Nov-Dec;12(6):573-6.
  3. Britt RC, Bouchard C, Weireter LJ et al. Impact of acute care surgery on biliary disease. J Am Coll Surg. 2010;210(5):595-9, 9-601.
  4. Britton E, Nash W. The new neck of femur fracture target: experience in a district general hospital. Int J Health Care Qual Assur. 2014;27(1):36-43.
  5. Helewa RM, Kholdebarin R, Hochman DJ. Attending surgeon burnout and satisfaction with the establishment of a regional acute care surgical service. Can J Surg. 2012 Oct;55(5):312-6.
  6. Kalantzis A, Weisters M, Saeed NR. Delays in emergency oral and maxillofacial operations: 5 years later. Br J Oral Maxillofac Surg. 2012;50(2):141-3.
  7. Leppaniemi A, Jousela I. A traffic-light coding system to organize emergency surgery across surgical disciplines. Br J Surg. 2014;101(1):e134-40.
  8. Lim DW, Ozegovic D, Khadaroo RG, et al. Impact of an acute care surgery model with a dedicated daytime operating room on outcomes and timeliness of care in patients with biliary tract disease. World J Surg. 2013;37(10):2266-72.
  9. Lovett BE, Katchburian MV. Emergency surgery: half a day does make a difference. Ann R Coll Surg Engl. 1999 Jan;81(1):62-4.
  10. O'Mara MS, Scherer L, Wisner D, et al. Sustainability and success of the acute care surgery model in the nontrauma setting. J Am Coll Surg. 2014;219(1):90-8.
  11. Oostrum J, van Houdenhoven M, Wullink G et al.(2006) Hoge OK benutting en minder afgevallen patienten door cyclisch plannen. In: M. van Houdenhoven & A.F. van Hoorn & C.J. Kalkman & G. Kazemier (Eds.), Benchmarking OK - Leren van elkaar. Springer Verlag, Baarn/Leusden, pp. 113-120. ISBN 9789078122036
  12. Parasyn AD1, Truskett PG, Bennett M, et al. Acute-care surgical service: a change in culture. ANZ J Surg. 2009 Jan- Feb;79(1-2):12-8. doi: 10.1111/j.1445-2197.2008.04790.x.
  13. Rahman RA, Ramli R, Rahman NA, et al. Maxillofacial trauma of pediatric patients in Malaysia: a retrospective study from 1999 to 2001 in three hospitals. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2007;71(6):929-36.
  14. Sethi RK, Kozin ED, Remenschneider AK, et al. Otolaryngology-specific emergency room as a model for resident training. Laryngoscope. 2015;125(1):99-104.
  15. Stupart DA, Watters DA, Guest GD, et al. Dedicated emergency theatres improve service delivery and surgeons' job satisfaction. ANZ J Surg. 2013;83(7-8):549-53.
  16. Sorelli PG, El-Masry NS, Dawson PM, et al.. The Dedicated Emergency Surgeon: Towards Consultant-Based Acute Surgical Admissions.Ann R Coll Surg Engl. 2008 Mar; 90(2): 104–108.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 23-04-2018

Laatst geautoriseerd : 23-04-2018

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep in stand gehouden. De werkgroep beoordeelt jaarlijks of modules of andere onderdelen van de richtlijn aan herziening toe zijn. De werkgroep valt onder de NVvH. Als onderdeel van deze richtlijn zijn door de werkgroep spoedlijst opgesteld die door de wetenschappelijke verenigingen geaccordeerd en onderhouden moet worden.

 

De NVvH is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijnmodules. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Geautoriseerd door:
  • Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie
  • Nederlandse Vereniging voor Mond- Kaak- en Aangezichtschirurgie
  • Patiëntenfederatie Nederland

Algemene gegevens

In samenwerking met:

  • Landelijke Vereniging van Operatieassistenten
  • Stichting Kind en Ziekenhuis

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft tijdens het ontwikkelproces op geen enkele wijze invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van deze richtlijn is om een landelijk uniform classificatiesysteem vast te stellen voor het prioriteren van acute operaties en interventies waarbij een anesthesieteam, een medisch specialist en ondersteunend personeel aanwezig moeten zijn. In dit systeem kunnen wetenschappelijke verenigingen de prioriteit aangeven van (hun) specifieke ingrepen. Het beoogde effect van de richtlijn is dat transparanter wordt wat een acceptabele wachttijd is voor een acute ingreep door het proces rondom spoedoperaties duidelijker te beschrijven. Deze transparantie geldt voor zorgverleners, zorginstellingen en patiënten. Daarnaast wordt geprobeerd om de randvoorwaarden te beschrijven met betrekking tot de organisatie en communicatie rondom deze ingrepen.

 

Doelgroep

Alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de spoedzorg voor patiënten die een behandeling met anesthesiologische begeleiding of bewaking moeten ondergaan. Indien een spoed-patiënt op een electieve plaats wordt gezet dan kan electieve patiënt daar hinder van ondervinden.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2013 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een indicatie voor een acute interventie waarbij gebruik wordt gemaakt van tenminste een anesthesioloog, een ondersteunend/ assisterend team en een tweede medisch specialist (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende drie jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

  • Dr. P.H.W. Lubbert, chirurg, werkzaam in ziekenhuis de Tjongerschans, Heereveen, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (voorzitter)
  • Drs. L.F.M. Beenen, radioloog, werkzaam in het Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Drs. J.H.J.M. Bessems, orthopedisch chirurg, werkzaam in het Erasmus MC, Rotterdam, Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Prof. dr. M.A. Boermeester, gastro-intestinale / oncologisch chirurg, werkzaam in het Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Dr. L. Dubois, MKA-chirurg, werkzaam in het Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie
  • Dr. K.H. Kho, neurochirurg, Medisch Spectrum Twente, Enschede, Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
  • Dr. S.V. Koenen, gynaecoloog, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum Utrecht, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie Gynaecologie
  • Dr. B. van Minnen, MKA-chirurg, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum, Groningen, Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie
  • H. Rippen, patiëntvertegenwoordiger, Stichting Kind en Ziekenhuis, Utrecht
  • Drs. A. Schuurhuis, anesthesioloog/intensivist, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum Utrecht, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Dr. G.J.M.W. van Thiel, medisch ethicus, werkzaam in het Universiteit Medisch Centrum, Utrecht

 

Subgroep

  • N. Dreessen, bestuurslid LVO, werkzaam in het Zuyderland Medisch Centrum, Landelijke Vereniging van Operatieassistenten
  • drs. B.C. Jacod, gynaecoloog i.o., werkzaam in het Universitair Medisch Centrum, Utrecht, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie Gynaecologie
  • drs. A. Janse, klinisch geriater, werkzaam in Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede, Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • B.D.D. van Loo, anesthesiemedewerker, werkzaam in het Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, Nederlandse Vereniging van Anesthesie-Medewerkers
  • Dr. B.M.P. Rademaker, anesthesioloog, werkzaam in het OLVG, Amsterdam, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • drs. E.M. Verhoog, SEH-arts, werkzaam in Tergooi Ziekenhuizen, Blaricum, Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
  • F. Wienen, operatieassistent, werkzaam in Isala Klinieken, Zwolle, Landelijke Vereniging van Operatieassistenten

 

Met ondersteuning van:

  • Ir. T.A. van Barneveld, directeur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, Utrecht
  • A.A. Lamberts MSc, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, Utrecht
  • M.E. Wessels MSc, literatuurspecialiste, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, Utrecht

 

Met dank aan:

  • S. van Dijk MSc, arts-onderzoeker chirurgie, afdeling Chirurgie, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • N.W. de Cort, student geneeskunde, Faculty of Health, Medicine and Life Science, Maastricht Universiteit, Maastricht

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar directe financiële (betrekking commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in de bijlage van deze richtlijn. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten. De belangen zijn bij aanvang van het project geïnventariseerd bij de leden van de werkgroep. De leden van de werkgroep is gevraagd gedurende het ontwikkeltraject wijzigingen in de belangen te melden bij de ondersteuners. Aan het eind van het ontwikkeltraject zijn de belangen nogmaals plenair besproken.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiele belangen

Persoonslijke relaties

Reputatie-management

Extern gefinancierd onderzoek

Kennisvalorisatie

Overige belangen

Boermeester

 

 

 

 

 

 

 

 

Beenen

Radioloog, afgevaardigde NVvR

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Bessems

Orthopedisch chirurg

Docent Hogeschool Rotterdam, Docent Albeda College Rotterdam (Beiden uurvergoeding (EUR 500,00 per jaar)).

Bestuurslid en instructeur stichting OTC (Osteosynthesis & Trauma Care Foundation) uurvergoeding voor bestuurstaken en onderwijs (EUR 1.000,00 per jaar).

geen

geen

Lid medische adviesraad vereniging aangeboren heupafwijkingen

geen

geen

geen

Dubois

MKA chirug AMC Amsterdam (betaald) MKA chirug Antonius ziekenhuis (betaald)

Secretaris stichting Bridge the Gap-> (onbetaald) Richtlijnontwikkeling NVMKA mbt aangezichtstraumatologie -> (onbetaald) docent na bijscholing (AO Foundation/SORG/ACTA/NVT/CCO) -> (onbetaald) Vereniging Medisch Tandheelkundige interactie, oud voorzitter, adviserend -> (onbetaald)

geen

geen

geen

ontwikkeling orbita implantaat via KLS Martin; geen belangenverstrengeling met oop op de richtlijn.

zie geen reden tot belangenverstrengeling, enkel bijzondere aandacht voor orbitachirurgie met ontwikkeling in 3D software planning, patientspecifieke oplossingen en implantaten; zie extra gefinancieerd onderzoek.

geen

Kho

Neurochirug

geen

nvt

nvt

nvt

geen

nvt

neen

Koenen

Gynaecoloog / periatoloog UMC Utrecht

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Lubbert

Chirurg

geen

geen

echtgenote cardioloog

lid van commissie patient veiligheid Ned Vereniging voor Heelkunde

geen

geen eigendom van patent of product. Proefschrift gericht op kwaliteit in patientenzorg. Derhalve geinteresseerd in veiligheid en kwaliteit.

geen

van Minnen

Kaakchirurg, chef de clinique, UMC Groningen

Bestuurslid vereniging Regiotafel Antistolling Gronigen, overlegorgaan om de (perioperatieve) zorg rond geantistolde patient in de regio te organiseren. (onbezoldigd)

Commissielid PAOK (PostAcademisch Onderwijs Kaakchirurgie) , belast met het organiseren van een jaarlijkse nascholingsdag over een algemeen kaakchirurgisch onderwerp.

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Rippen

Directeur Stichting Kind en Ziekenhuis

Bestuurslid Onbeperkt aan de slag – ontbetaald

Bestuurslid Vereniging van Ehlers-Danlos patienten - onbetaald Feelance projectadviseur/consultant - diverse belangenbehartigings-organisaties en soms zorgorganisaties - betaald per opdracht

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Schuurhuis

Anethesioloog in het UMCU
Voorzitter reanimatie-commissie
Lid centrale MIP commissie
Lid antibiotica-commissie
Lid antistollings-commissie
Lid Ledenraad stafconvent
lid visitatiecommissie en kwaliteits-commissie stafconvent
Voorzitter specialistenvereniging UMCU

Voorzitter commisie Richtlijnen en Indicatoren NVA (vacatiegeld voor vergaderingen)
Lid commissie Kwaliteit NVA (vacatiegeld voor vergaderingen)
Contactpersoon van NVA en IGZ
Lid "Kamer Academische Specialisten" (vacatiegeld voor vergaderingen)

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Van Thiel

UD Medisch Ethiek / UMC Utrecht div. Julius Centrum

Plv lid - ethicus VCMO (een erkende METC) betaald

geen

geen

geen

Geen belangen die relevant zijn voor dit onderzoek.

geen

geen

Lamberts

Adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

van Barneveld

Directeur Kennisinstituut van Medisch Specialisten

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Subwerkgroep

               

Dreessen

Operatieassistent

Bestuurslid LVO (onbetaald)

geen

geen

Erkenning beroep operatieassistent

geen

geen

geen

Janse

Klinisch Geriater

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Jacod

AIOS Gynaecologie UMC Utrecht

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Rademaker

subwerkgroep 'Medisch inhoudelijk'.
Anesthesioloog

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Verhoog

SEH-arts Ter Gooi Eigen bedrijf, eenmanszaak, partime Auxilium primum; lesgeven, trainingen, waarneming binnen (acute) geneeskunde (betaald)

geen

geen

geen

Richtlijne-commissie NVSHA

geen

geen

geen

Inbreng patiëntenperspectief

Inbreng van het patiëntenperspectief werd gewaarborgd door een afgevaardigde van een landelijke patiëntenvereniging in de werkgroep op te nemen en uitgangsvragen op te stellen specifiek over voor de patiënt relevante onderwerpen. Tijdens de oriënterende zoekactie werd er specifiek gezocht naar literatuur over het patiëntenperspectief (zie Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur). De conceptrichtlijn is voor commentaar voorgelegd aan Kind en Ziekenhuis, de Patiëntenfederatie Nederland en Zorgbelang Nederland. Vanwege de te verwachten ethische dilemma’s in de richtlijn die gepaard gaan met het verdelen van schaarse middelen en tijd in de gezondheidszorg heeft er een medisch ethicus zitting gehad in de werkgroep.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is nadrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatiemodule is te vinden bij de aanverwante producten.

Werkwijze

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is, en op de ‘richtlijn voor richtlijnen’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen (www.zorginstituutnederland.nl).

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen via de invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep voor de kritieke en belangrijke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen, systematische reviews (Medline (OVID)), en literatuur over patiëntvoorkeuren (patiëntenperspectief; Medline (OVID)). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van de desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (Risk of Bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Matig

  • er is matige zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals criteria die van invloed zijn op de aanbeveling, de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn is er een interne kwaliteitsindicator ontwikkeld om het toepassen het classificatiesysteem van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de module Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers M, Kho ME, Browman GP, et al. for the AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: Advancing guideline development, reporting and evaluation in healthcare. Can Med Assoc J. 2010; 182:E839-842; doi:10.1503/090449.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. Link: https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from www.guidelinedevelopment.org/handbook.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al.; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654).