Ethiek van verdeling van operatiecapaciteit

Laatst beoordeeld: 23-04-2018

Uitgangsvraag

Ethische aspecten van het omgaan met de verdeling van de beperkte beschikbaarheid van operatiecapaciteit.

Aanbeveling

Verdelen van schaarse capaciteit voor spoedoperaties dient primair, maar niet uitsluitend op basis van medische criteria te geschieden. Ook ethische overwegingen zijn nodig om tot een rechtvaardige verdeling te komen. Aanbevolen wordt een verdelingssysteem waarin prioritering van patiënten geschiedt op grond van drie principes, te weten:

  1. patiënten die het slechtste af zijn gaan eerst;
  2. maximaliseren van gezondheidswinst;
  3. passende zorg.

 

In individuele gevallen moeten de drie principes in samenhang worden beschouwd. Op grond van een vergelijking tussen patiënten kan een beredeneerd besluit worden genomen ten aanzien van de volgorde waarin patiënten de zorg ontvangen.

Inleiding

De verdeling van beschikbare middelen voor spoedoperaties is gebaat bij afspraken over de criteria voor het stellen van prioriteiten bij schaarste. Strikt medische criteria zijn niet altijd voldoende om te bepalen welke patiënt het eerst geholpen moet worden. Om tot een rechtvaardige verdeling van zorg te komen, zijn naast medische ook ethische overwegingen onmisbaar (Hope, 1993). Bovendien zijn transparantie en consistentie bij het verdelen van schaarse middelen essentieel (Emanuel, 2000; Daniels, 2002).

 

Huidige situatie

Hoewel het belang van een rechtvaardig systeem voor toekennen van medische zorg niet ter discussie staat, zijn er nog weinig voorbeelden van implementatie (Strech, 2008). Er is geen consensus over de rol van artsen bij het verdelen van schaarse middelen. Aan de ene kant staan auteurs die stellen dat kosten en schaarste nooit een rol mogen spelen aan het bed van de patiënt (Keshavjee, 2004). Aan de andere kant wordt er gewezen op de maatschappelijke verantwoordelijkheid van artsen bij het verdelen van schaarse middelen in de gezondheidszorg (Ubel, 2001; Kumar, 2013).

 

Probleem van de huidige situatie

Het ontbreken van een systeem voor het rechtvaardig toekennen van schaarse zorg stelt artsen soms voor een moreel dilemma (Hurst, 2005; Jagsi, 2014). Strikt medische feiten zijn soms onvoldoende grond voor het maken van onderscheid tussen patiënten. Voorbeelden zijn situaties waarin het verschil in medische uitkomsten zeer klein is, onbekend is of moeilijk met elkaar te vergelijken. Ook kan het voorkomen dat de medische overwegingen niet lijken op te wegen tegen andere aspecten van een situatie. In dit soort gevallen hebben artsen geen leidraad voor het nemen van een besluit. Dit leidt niet alleen tot stress en onzekerheid bij artsen, het heeft ook als risico dat er grote inconsistentie optreedt in de besluitvorming (Oudhoff, 2007; Strech, 2008).

 

Wat moet er anders

De richtlijn voor het verdelen van (schaarse) capaciteit voor spoedoperaties moet (de rol van) ethische overwegingen expliciteren. Er moet er een antwoord gevonden worden op de volgende vragen:

  1. Welke principes voor het verdelen van medische zorg zijn beschreven in de medische literatuur?
  2. Hoe kunnen deze principes een rol spelen in de besluitvorming bij het verdelen van de capaciteit voor spoedoperaties?

Samenvatting literatuur

Ethische principes voor het toekennen van medische zorg

Er zijn uiteenlopende voorstellen gedaan voor ethische principes die gebruikt kunnen worden voor een systeem van toekenning van (schaarse) medische zorg. Eerst worden hier een aantal ‘enkelvoudige uitgangspunten’ besproken: systemen die uitgaan van één enkel principe. Daarna komen systemen aan bod waarin meerdere principes gecombineerd worden.

 

Systemen met enkelvoudige uitgangspunten

Persad geeft een overzicht van vier groepen enkelvoudige principes die in de gezondheidszorg zijn gebruikt om schaarse (en vaak levensreddende) zorg te verdelen (Persad, 2009).

 

1) Mensen gelijk behandelen

Systemen waarin mensen gelijk behandelen centraal staat, benadrukken de waarde van gelijke kansen voor iedereen op schaarse medische zorg (Persad, 2009). Deze gelijke kans is te realiseren door te loten (loterij-principe) of volgens het principe van wie het eerst komt, wie het eerst maalt.

 

2) Voorrang voor degene die het slechtst af is

In de literatuur zijn er verschillende voorstellen gedaan om dit uitgangspunt te realiseren.

 

Het eerste voorstel is kort te omschrijven als de ziekste gaat eerst. De ethische basis ligt in de zogenaamde Rule of rescue: wanneer wij geconfronteerd worden met iemand in levensgevaar, is het onze ethische plicht om een poging te doen die persoon te redden. Dit toekenningsprincipe sluit aan bij de intuïtie dat medische urgentie moet bepalen wie als eerste medische zorg krijgt. De actuele situatie van de patiënt is dan het meetmoment, niet de kans op een gunstige uitkomst.

 

De tweede interpretatie komt neer op de jongste gaat eerst: jongere mensen zijn over hun hele leven gezien slechter af als zij korter leven of met minder kwaliteit van leven hun resterende jaren doorbrengen. Op grond van die redenering zou men dan de jongste patiënt voor laten gaan.

 

3) Maximaliseren van de totale opbrengst (gezondheidswinst)

Met dit principe vindt het toekennen van medische zorg zodanig plaats dat er als gevolg zoveel mogelijk positieve opbrengst is. Die opbrengst moet volgens sommigen worden afgemeten aan de hoeveelheid leven die wordt gered. Het gaat dan om het redden van zoveel mogelijk individuele levens of van zoveel mogelijk levensjaren in totaal (Kernstein, 2010). Anderen stellen dat prioriteren van patiënten op basis van de prognose in termen van gewonnen levens(-jaren) niet het juiste criterium voor opbrengst is. Zij benadrukken de kwaliteit van de levensjaren die gewonnen worden, en pleiten voor een systeem waarin zorg wordt toegekend op basis van de prognose ten aanzien van Quality-Adjusted life years (QALY’s). Het verdelen van capaciteit voor spoedzorg moet volgens dit uitgangspunt gericht zijn op het winnen van zoveel mogelijk QALY’s in totaal (Cubbon, 1991).

 

4) Prioriteit stellen op basis van het beoogde voordeel, zonder de kans daarop te wegen

Dit toekenningsprincipe is gebaseerd op het idee dat de gezondheidszorg gericht moet zijn op het maximaliseren van het aantal mensen dat de kans krijgt om het voor hem of haar beste leven te realiseren (Harris, 1996). In plaats van voorrang geven op basis van prognose, moet er onderscheid gemaakt worden op basis van het voordeel zelf. De gedachte is dat levensreddende ingrepen dan voorrang krijgen: de waarde van het voordeel van in leven zijn is voor de meeste mensen groot. Het verschil met de andere systemen ligt in het feit dat het perspectief van de individuele patiënt centraal staat: de mate waarin een behandeling voor het individu van belang is, is niet af te meten aan een vergelijking met anderen op het gebied van prognose. Bijvoorbeeld: een vrouw die 15% kans heeft op een geslaagde ivf-behandeling, kan vanuit haar perspectief claimen dat zij evenveel recht heeft op de kans op een kind dan de vrouw die 30% kans heeft. Het is dus niet per se ethisch juist om de vrouw met 30% kans, voor te laten gaan (en dus het aantal succesvolle zwangerschappen te laten tellen). Harris stelt het volgende: (…) each is entitled to equal consideration of their needs and that needs do not vary in proportion to the chance of theirs being satisfied, nor for that matter in proportion to the degree to which they can be satisfied (Harris, 1996). Daarnaast moet de patiënt de behandeling (blijven) wensen, terwijl hij/zij op de hoogte is van de kosten voor anderen. Harris ziet er geen bezwaar in als patiënten delen in de verantwoordelijkheid voor het rechtvaardig verdelen van schaarse gezondheidszorg. Ze kunnen bijvoorbeeld besluiten af te zien van behandeling, of een ander voor laten gaan. Volgens Harris zou iedere patiënt echter de vrijheid moeten houden om een medisch geïndiceerde behandeling te claimen, die hem/haar een kans biedt op een voordeel.

 

5) Bevorderen en belonen van maatschappelijke waarde

In een systeem dat maatschappelijke waarde centraal stelt, wordt bij verdeling van zorg voorrang gegeven aan mensen die een bepaalde sociale waarde bevorderen of dat in het verleden gedaan hebben (en daarvoor beloond worden). Er zijn twee aspecten waaraan in een dergelijk systeem maatschappelijke waarde kan worden afgemeten. Ten eerste instrumentele waarde. Het gaat dan om de rol die een individu (of een groep) speelt in de samenleving. Bijvoorbeeld: aan mensen uit bepaalde groepen (artsen, wetshandhavers) wordt medische zorg toegekend omdat zij in de toekomst waardevol zullen zijn voor de samenleving en zo collectief welzijn zullen bewerkstelligen. Ten tweede kan maatschappelijke waarde beloond worden door wederkerigheid als criterium in te bouwen: mensen die eerder een offer hebben gebracht of daartoe bereid waren, gaan dan vóór mensen waarvoor dit niet geldt.

 

Systemen met meervoudige uitgangspunten

Het debat over ethische principes voor verdeling van schaarse middelen in de gezondheidszorg heeft geleid tot voorstellen voor het combineren van uitgangspunten of het aanvullen van een uitgangspunt met één of meerdere overwegingen. Het resultaat is dan een systeem met meervoudige uitgangspunten.

 

1) Maximaliseren van de gezondheidswinst aangevuld met kostenoverwegingen

Bij het toekennen van medische zorg op basis van kosteneffectiviteit wordt medische zorg toegekend op basis van de kosten per QALY (Hope, 2010). De redenering achter dit principe van kosteneffectiviteit is als volgt: Als iemand medische zorg nodig heeft om weer normaal (dat wil zeggen boven een bepaalde drempelwaarde) te kunnen functioneren, dan is die medische zorg nodig. Maar als medische zorg niet (meer) bijdraagt aan het bereiken van die drempelwaarde, dan is die zorg onnodig. De relatieve meerwaarde van een medische behandeling kan worden afgemeten aan iemands prognose na de medische zorg minus iemands prognose zonder de medische zorg (Hope, 2010). Het uitgangspunt dat zorg die meer nodig is (lees: een grotere relatieve meerwaarde heeft) prioriteit moet krijgen boven zorg die minder nodig is, komt in feite neer op het maximaliseren van de opbrengst. Maar in het systeem van kosteneffectiviteit wordt er een kostenoverweging toegevoegd. Die houdt in dat men bereid is om meer kosten te maken voor medische zorg die meer nodig is, maar dat voorkomen wordt dat absurd veel kosten worden gemaakt op basis van een slechte actuele situatie van een patiënt, als die medische zorg maar een klein effect heeft (Hope et al., 2010). Een variant op QALY’s is de DALY: naast kwaliteit van leven-overwegingen wordt in dit systeem leeftijd als weegfactor meegenomen: The well-being of some age groups, is instrumental in making society flourish; therefore collectively we may be more concerned with improving health status for individuals in these age groups (Persad, 2009).

 

2) Maximaliseren van de gezondheidswinst aangevuld met overwegingen van actuele medische behoefte (tot een bepaald maximum)

Dit systeem is beschreven door Savulescu en wordt door hem submaximaliserend consequentialisme genoemd. Het principe van maximaliseren van opbrengst is hierin verder uitgewerkt en behelst een combinatie van de medische behoefte op een bepaald moment en de gevolgen van de medische zorg voor de latere gezondheidstoestand van die persoon. (Savulescu, 1998). De prioriteit die een medische behandeling moet krijgen hangt in dit systeem van twee dingen af:

  1. a de mate van iemands (actuele) lijden of ongemak dat verholpen kan worden door het toekennen van medische zorg;
  2. b de verwachte waarde van de beoogde gezondheidssituatie die wordt bereikt als gevolg van het toekennen van medische zorg aan iemand.

 

De toevoeging submaximaliserend impliceert dat er een grens gesteld is aan het maximaliseren van de opbrengst: boven een maximale waarde voor gezondheidssituaties, legt een eventuele toevoeging geen gewicht meer in de schaal (Savulescu, 1998). Dit betekent bijvoorbeeld dat kleine gezondheidswinsten bij mensen die al gezond zijn, geen verhoging van prioriteit bij de verdeling geven.

 

3) Meeste Complete levens

Het Complete Levens-systeem is een combinatie van vijf principes uit de enkelvoudige systemen: jongsten eerst, prognose, meeste levens redden, loten (gelijkheid) en instrumentele waarde (Persad, 2009). Het belangrijkste element van dit systeem is het feit dat ‘hele levens’ in ogenschouw genomen worden, in tegenstelling tot een enkele episode in het leven van een patiënt. De vijf principes worden zodanig geïnterpreteerd dat ze bijdragen aan het bereiken van zoveel mogelijk Complete Levens. Dit heeft een aantal consequenties:

  1. jongsten eerst wordt adolescenten en jongvolwassenen eerst. In vergelijking met jonge kinderen, hebben adolescenten en jongvolwassenen meer ontwikkeling doorgemaakt en is er door de samenleving meer in hen geïnvesteerd. Empirische studies zouden bovendien bevestigen dat mensen de dood van een ouder kind over het algemeen erger vinden dan de dood van een baby. Dit is de rechtvaardiging voor het prioriteren van adolescenten en jongvolwassenen;
  2. prognose bepaalt mede de kans op een Compleet Leven: een adolescent met een slechte prognose heeft mogelijk geen kans meer daarop. Dit kan ertoe leiden dat iemand die weliswaar minder ziek is, maar een grotere kans heeft op een Compleet Leven, voor moet gaan op de ziekere patiënt;
  3. meeste levens redden, gelijkheid en instrumentele waarde worden op dezelfde wijze toegepast als in de enkelvoudige systemen.

 

Hoe kunnen de beschreven principes of systemen een rol spelen bij de verdeling van spoedoperaties?

De kern van het antwoord op de vraag hoe de principes een rol kunnen spelen is een beargumenteerd besluit over het gebruik van één of meer van de bovengenoemde principes. Voordat een aanbeveling voor gebruik van bepaalde principes aan de orde komt, is echter de plaatsbepaling van die principes relevant: wanneer moeten ze aan de orde komen en waarom moeten ze expliciet gemaakt worden?

 

1) Wanneer moeten ethische overwegingen een aan de orde komen?

Principes voor verdeling zijn niet van invloed op de indicatiestelling voor spoedoperaties of op het vaststellen van de toelaatbare tijd tussen indicatiestelling en behandeling. Ze spelen wel een rol bij twee typen besluiten:

    1. prioriteren van patiënten ten tijde van schaarste;
    2. prioriteren wanneer de verschillen tussen patiënten op medische gronden niet voldoende groot zijn, of onbekend.

 

2) Waarom moet er een expliciete keuze gemaakt worden voor bepaalde principes?

De keuze voor principes is niet te baseren op empirisch onderzoek naar de effecten ervan, omdat dit ontbreekt. Dit beperkt de argumentatie voor de keuze, maar neemt de noodzaak van het expliciteren van verdelingsprincipes niet weg. Dat is onverminderd belangrijk voor de verantwoording van soms moeilijke keuzen waarbij zwaarwegende rechten en belangen van mensen op het spel staan. Om rechtvaardig en eerlijk te zijn moet een toekenningssysteem voor medische zorg eenduidig en transparant zijn en moeten zowel de principes waar het uit bestaat als het systeem zelf rechtvaardig zijn en daar moeten mensen het over eens zijn (Kernstein, 2010; Persad, 2009). Om deze voorwaarden te realiseren is het nodig om expliciet te maken hoe prioriteit bepaald wordt (Hope, 2010). Een toekenningssysteem moet aanwijzingen bevatten over hoe principes onderling moeten worden afgewogen op het moment dat verschillende principes leiden tot verschillende beslissingen. Ook moet een toekenningssysteem duidelijk maken hoe men verder moet gaan als op basis van alle moreel relevante factoren geen beslissing gemaakt kan worden voor het toekennen van medische zorg (Kernstein, 2010).

 

3) Aanbevolen toekenningssysteem

In deze richtlijn bevelen wij een toekenningssysteem voor spoedoperaties aan, dat voor gebruikers duidelijk moet maken welke overwegingen aan de orde moeten komen als er een besluit moet worden genomen over prioriteren van patiënten. De onderbouwing van de aanbeveling is gezocht in de combinatie van de gebruikte literatuur met de relevante kenmerken van de praktijk waarop de richtlijn betrekking heeft, te weten spoedoperaties. Deze kenmerken zijn: er is sprake van enige tijdsdruk; de patiëntenpopulatie is heterogeen maar er is geen sprake van acuut levensgevaar en er kan onzekerheid zijn over de prognose van een patiënt voor en na behandeling.

 

Het verdelingssysteem van aanbeveling bestaat uit drie principes, te weten:

a) Patiënten die het slechtste af zijn gaan eerst

De regel dat mensen die het slechtste af zijn, het eerste hulp moeten krijgen appelleert aan belangrijke morele verplichtingen, waaronder het redden van mensen in gevaar en bescherming van de meest kwetsbare patiënten. Om te bepalen welke patiënt het slechtste af is, beveelt deze richtlijn aan om de volgende aspecten te beoordelen:

    • de mate waarin de aandoening bedreigend is voor het leven van de patiënt;
    • de mate van actueel lijden van de patiënt.

 

Kijk naar hoe ziek de patiënt is en hoeveel lijden aanwezige symptomen veroorzaken.

    • kwetsbaarheid van de patiënt.

 

Sommige mensen of groepen mensen hebben een meer dan gemiddelde kans op een ongunstige uitkomst van behandeling. Zij zijn met andere woorden kwetsbaar. Beoordeel de kwetsbaarheid van de patiënt in medisch en psychologisch opzicht. In het algemeen worden jonge kinderen en ouderen boven de 70 jaar gezien als kwetsbare groepen.

 

(b) Maximaliseren van gezondheidswinst

Het bevorderen van gezondheid is het doel en de legitimatie van medisch handelen. Dit is een argument om ook bij prioritering van zorg gezondheidswinst een belangrijk gewicht toe te kennen. De opbrengst dient niet enkel in termen van gewonnen levensjaren te worden gezien: ook de verwachte kwaliteit van leven bepaalt de waarde van de opbrengst. Voor het grootste effect van het hanteren van het criterium maximaliseren van gezondheidswinst, is ook de kans op het behalen van het beoogde resultaat relevant. Echter, het is twijfelachtig of een individu met een hogere kans op een goede uitkomst op grond daarvan voorrang kan claimen op een patiënt met een kleinere kans. Dit element van maximalisatie dient om die reden met terughoudendheid te worden gewogen.

 

 (c) Passende zorg

Het principe van Passende zorg is om twee uiteenlopende redenen een belangrijk element bij het toekennen van schaarse zorg.

 

Ten eerste is het essentieel dat schaarse zorg verdeeld wordt over de patiënten die ook daadwerkelijk de zorg wensen. In een advies met de titel “Niet alles wat kan, hoeft” roept de KNMG artsen op om meer werk te maken van passende zorg (KNMG, 2015) . Als onderdeel daarvan zou in richtlijnen ook aandacht moeten zijn voor het verhelderen van de wensen van patiënten, om zo ongewenste behandeling te voorkomen. Het belang hiervan is algemeen, maar wordt urgenter bij schaarste.

 

Ten tweede delen patiënten in de verantwoordelijkheid voor een rechtvaardige verdeling van schaarse middelen. Die verantwoordelijkheid kan alleen vorm krijgen als de patiënt een actieve rol wordt toebedacht. Voor Passende zorg is gezamenlijke besluitvorming (Shared decision making) van patiënt en arts onontbeerlijk. Dit aspect van zorg wordt elders in deze richtlijn uitgewerkt.

 

Hoewel er een zekere hiërarchie in de principes zit, kan geen van de principes in alle situaties de doorslag geven. Er is enig bewijs dat mensen bereid zijn het algemene doel van het maximaliseren van de opbrengst achter te stellen ten behoeve van het redden van een (met name jongere) patiënt in levensgevaar (Watters 2015). Kwetsbare patiënten die ernstig lijden onder de symptomen van hun aandoening verdienen in het algemeen een hoge prioriteit. De mate van verwachte gezondheidswinst kan van invloed zijn op die prioriteit, evenals de kans dat die winst behaald wordt. Als er bovendien twijfel is of de zorg passend is, kan het nodig zijn om de prioriteit lager te maken totdat daarover duidelijkheid bestaat.

 

Wanneer er op basis van de principes geen onderscheid tussen patiënten kan worden gemaakt, dan zijn ze op moreel relevante punten gelijk. Om dan een rechtvaardige keuze te maken kan gekozen worden voor loten of voor de algemeen aanvaarde regel wie het eerst komt is het eerst aan de beurt.

Zoeken en selecteren

Voor het beantwoorden van de onderzoeksvragen is er een literatuursearch verricht. Er is een schat aan literatuur over het verdelen van schaarse middelen in de gezondheidszorg. Toch is er weinig specifieke literatuur over ethische aspecten van het verdelen van capaciteit voor spoedoperaties. Daarnaast ontbreekt literatuur over de implementatie of effectiviteit van verschillende verdelingsstrategieën. Er is voor een zoekstrategie gekozen die vooral gericht is op het vinden van ethische principes voor verdeling van gezondheidsinterventies. Er is geen beoordeling door middel van GRADE uitgevoerd voor deze uitgangsvraag.

 

Methode

In de database Medline (Pubmed) is met relevante zoektermen gezocht naar ethische principes voor verdeling van gezondheidsinterventies. De zoekverantwoording en flowchart zijn weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 105 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: full-tekst beschikbaar, ethische argumentatie, beschrijft toekennen van zorg. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 11 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens zeven studies geëxcludeerd. Snowballing en het handmatig doorzoeken van de referenties van de geïncludeerde artikelen leverde vier extra artikelen op. In totaal zijn acht artikelen gebruikt voor de beantwoording van de onderzoeksvraag. (Brauer, 2008; Emanuel, 2000; Harris, 1996); Hope, 2010; Kernstein, 2010; Persad, 2009; Savulescu, 1998; Strech, 2008).

Referenties

  1. Brauer S. Age rationing and prudential lifespan account in Norman Daniels’ Just health. Journal of Medical Ethics. 2008;35(1):27–31.
  2. Cubbon J. The principle of QALY maximisation as the basis for allocating health care resources. Journal of Medical Ethics. 1991;17:181-184.
  3. Daniels N, Sabin JE. Setting limits fairly. Oxford : Oxford University Press. 2002.
  4. Emanuel EJ. Justice and managed care. Four principles for the just allocation of health care resources . Hastings Center Report. 2000;30:8–16.
  5. Hope T, Østerdal LP, Hasman A. An inquiry into the principles of needs-based allocation of health care. Bioethics. 2010;24(9):470–80.
  6. Hope T, Sprigings D, Crisp R. Not clinically indicated: patients' interests or resource allocation? BMJ. 1993;306:379-81.
  7. Hurst SA, Chandros Hull S, DuVal G, et al. Physicians’ Responses to Resource Constraints Arch Intern Med. 2005;165(6):639-644.
  8. Jagsi R. Debating the Oncologist's Role in Defining the Value of Cancer Care: wij Have a Duty to Society. J Clin Oncology. 2014.
  9. Kerstein SJ, Bognar G. Complete lives in the balance. The American Journal of Bioethics. 2010;10(4):37–45.
  10. Keshavjee S. Medicine and money: the ethical transformation of medical practice. Med Educ. 2004;38(3):271-5.
  11. KNMG. Niet alles wat kan, hoeft. Passende zorg in de laatste levensfase. 2015.
  12. Kumar P, Moy B. The cost of cancer care-balancing our duties to patients versus society: are they mutually exclusive? Oncologist. 2013;18:347-349.
  13. Oudhoff JP, Timmermans DRM, Rietberg M, et al. The acceptability of waiting times for elective general surgery and the appropriateness of prioritising patients. BMC Health Services Research. 2007;7:32.
  14. Persad G, Wertheimer A, Emanuel EJ. Principles for allocation of scarce medical interventions. Lancet. 2009;373(9661):423–31.
  15. Savulescu J. Consequentialism, reasons, value and justice. Bioethics. 1998;12(3):212–35.
  16. Strech D, Synofzik M, Marckmann G. How Physicians Allocate Scarce Resources at the Bedside: A Systematic Review of Qualitative Studies. Journal of Medicine and Philosophy. 2008;33:80–99.
  17. Ubel P. Pricing Life: Why It's Time for Health Care Rationing. Cambridge, Mass MIT Press. 2001.
  18. Watters S. The Rule of Rescue: An investigation into age-related preferences and the imperative to save a life. Clinical Ethics. 2015;10(3):70-79. (Epub ahead of print).

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 23-04-2018

Laatst geautoriseerd : 23-04-2018

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep in stand gehouden. De werkgroep beoordeelt jaarlijks of modules of andere onderdelen van de richtlijn aan herziening toe zijn. De werkgroep valt onder de NVvH. Als onderdeel van deze richtlijn zijn door de werkgroep spoedlijst opgesteld die door de wetenschappelijke verenigingen geaccordeerd en onderhouden moet worden.

 

De NVvH is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijnmodules. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Geautoriseerd door:
  • Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie
  • Nederlandse Vereniging voor Mond- Kaak- en Aangezichtschirurgie
  • Patiëntenfederatie Nederland

Algemene gegevens

In samenwerking met:

  • Landelijke Vereniging van Operatieassistenten
  • Stichting Kind en Ziekenhuis

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft tijdens het ontwikkelproces op geen enkele wijze invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van deze richtlijn is om een landelijk uniform classificatiesysteem vast te stellen voor het prioriteren van acute operaties en interventies waarbij een anesthesieteam, een medisch specialist en ondersteunend personeel aanwezig moeten zijn. In dit systeem kunnen wetenschappelijke verenigingen de prioriteit aangeven van (hun) specifieke ingrepen. Het beoogde effect van de richtlijn is dat transparanter wordt wat een acceptabele wachttijd is voor een acute ingreep door het proces rondom spoedoperaties duidelijker te beschrijven. Deze transparantie geldt voor zorgverleners, zorginstellingen en patiënten. Daarnaast wordt geprobeerd om de randvoorwaarden te beschrijven met betrekking tot de organisatie en communicatie rondom deze ingrepen.

 

Doelgroep

Alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de spoedzorg voor patiënten die een behandeling met anesthesiologische begeleiding of bewaking moeten ondergaan. Indien een spoed-patiënt op een electieve plaats wordt gezet dan kan electieve patiënt daar hinder van ondervinden.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2013 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een indicatie voor een acute interventie waarbij gebruik wordt gemaakt van tenminste een anesthesioloog, een ondersteunend/ assisterend team en een tweede medisch specialist (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende drie jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

  • Dr. P.H.W. Lubbert, chirurg, werkzaam in ziekenhuis de Tjongerschans, Heereveen, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (voorzitter)
  • Drs. L.F.M. Beenen, radioloog, werkzaam in het Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Drs. J.H.J.M. Bessems, orthopedisch chirurg, werkzaam in het Erasmus MC, Rotterdam, Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Prof. dr. M.A. Boermeester, gastro-intestinale / oncologisch chirurg, werkzaam in het Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Dr. L. Dubois, MKA-chirurg, werkzaam in het Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie
  • Dr. K.H. Kho, neurochirurg, Medisch Spectrum Twente, Enschede, Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
  • Dr. S.V. Koenen, gynaecoloog, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum Utrecht, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie Gynaecologie
  • Dr. B. van Minnen, MKA-chirurg, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum, Groningen, Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie
  • H. Rippen, patiëntvertegenwoordiger, Stichting Kind en Ziekenhuis, Utrecht
  • Drs. A. Schuurhuis, anesthesioloog/intensivist, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum Utrecht, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Dr. G.J.M.W. van Thiel, medisch ethicus, werkzaam in het Universiteit Medisch Centrum, Utrecht

 

Subgroep

  • N. Dreessen, bestuurslid LVO, werkzaam in het Zuyderland Medisch Centrum, Landelijke Vereniging van Operatieassistenten
  • drs. B.C. Jacod, gynaecoloog i.o., werkzaam in het Universitair Medisch Centrum, Utrecht, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie Gynaecologie
  • drs. A. Janse, klinisch geriater, werkzaam in Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede, Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • B.D.D. van Loo, anesthesiemedewerker, werkzaam in het Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, Nederlandse Vereniging van Anesthesie-Medewerkers
  • Dr. B.M.P. Rademaker, anesthesioloog, werkzaam in het OLVG, Amsterdam, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • drs. E.M. Verhoog, SEH-arts, werkzaam in Tergooi Ziekenhuizen, Blaricum, Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
  • F. Wienen, operatieassistent, werkzaam in Isala Klinieken, Zwolle, Landelijke Vereniging van Operatieassistenten

 

Met ondersteuning van:

  • Ir. T.A. van Barneveld, directeur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, Utrecht
  • A.A. Lamberts MSc, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, Utrecht
  • M.E. Wessels MSc, literatuurspecialiste, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, Utrecht

 

Met dank aan:

  • S. van Dijk MSc, arts-onderzoeker chirurgie, afdeling Chirurgie, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • N.W. de Cort, student geneeskunde, Faculty of Health, Medicine and Life Science, Maastricht Universiteit, Maastricht

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar directe financiële (betrekking commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in de bijlage van deze richtlijn. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten. De belangen zijn bij aanvang van het project geïnventariseerd bij de leden van de werkgroep. De leden van de werkgroep is gevraagd gedurende het ontwikkeltraject wijzigingen in de belangen te melden bij de ondersteuners. Aan het eind van het ontwikkeltraject zijn de belangen nogmaals plenair besproken.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiele belangen

Persoonslijke relaties

Reputatie-management

Extern gefinancierd onderzoek

Kennisvalorisatie

Overige belangen

Boermeester

 

 

 

 

 

 

 

 

Beenen

Radioloog, afgevaardigde NVvR

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Bessems

Orthopedisch chirurg

Docent Hogeschool Rotterdam, Docent Albeda College Rotterdam (Beiden uurvergoeding (EUR 500,00 per jaar)).

Bestuurslid en instructeur stichting OTC (Osteosynthesis & Trauma Care Foundation) uurvergoeding voor bestuurstaken en onderwijs (EUR 1.000,00 per jaar).

geen

geen

Lid medische adviesraad vereniging aangeboren heupafwijkingen

geen

geen

geen

Dubois

MKA chirug AMC Amsterdam (betaald) MKA chirug Antonius ziekenhuis (betaald)

Secretaris stichting Bridge the Gap-> (onbetaald) Richtlijnontwikkeling NVMKA mbt aangezichtstraumatologie -> (onbetaald) docent na bijscholing (AO Foundation/SORG/ACTA/NVT/CCO) -> (onbetaald) Vereniging Medisch Tandheelkundige interactie, oud voorzitter, adviserend -> (onbetaald)

geen

geen

geen

ontwikkeling orbita implantaat via KLS Martin; geen belangenverstrengeling met oop op de richtlijn.

zie geen reden tot belangenverstrengeling, enkel bijzondere aandacht voor orbitachirurgie met ontwikkeling in 3D software planning, patientspecifieke oplossingen en implantaten; zie extra gefinancieerd onderzoek.

geen

Kho

Neurochirug

geen

nvt

nvt

nvt

geen

nvt

neen

Koenen

Gynaecoloog / periatoloog UMC Utrecht

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Lubbert

Chirurg

geen

geen

echtgenote cardioloog

lid van commissie patient veiligheid Ned Vereniging voor Heelkunde

geen

geen eigendom van patent of product. Proefschrift gericht op kwaliteit in patientenzorg. Derhalve geinteresseerd in veiligheid en kwaliteit.

geen

van Minnen

Kaakchirurg, chef de clinique, UMC Groningen

Bestuurslid vereniging Regiotafel Antistolling Gronigen, overlegorgaan om de (perioperatieve) zorg rond geantistolde patient in de regio te organiseren. (onbezoldigd)

Commissielid PAOK (PostAcademisch Onderwijs Kaakchirurgie) , belast met het organiseren van een jaarlijkse nascholingsdag over een algemeen kaakchirurgisch onderwerp.

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Rippen

Directeur Stichting Kind en Ziekenhuis

Bestuurslid Onbeperkt aan de slag – ontbetaald

Bestuurslid Vereniging van Ehlers-Danlos patienten - onbetaald Feelance projectadviseur/consultant - diverse belangenbehartigings-organisaties en soms zorgorganisaties - betaald per opdracht

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Schuurhuis

Anethesioloog in het UMCU
Voorzitter reanimatie-commissie
Lid centrale MIP commissie
Lid antibiotica-commissie
Lid antistollings-commissie
Lid Ledenraad stafconvent
lid visitatiecommissie en kwaliteits-commissie stafconvent
Voorzitter specialistenvereniging UMCU

Voorzitter commisie Richtlijnen en Indicatoren NVA (vacatiegeld voor vergaderingen)
Lid commissie Kwaliteit NVA (vacatiegeld voor vergaderingen)
Contactpersoon van NVA en IGZ
Lid "Kamer Academische Specialisten" (vacatiegeld voor vergaderingen)

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Van Thiel

UD Medisch Ethiek / UMC Utrecht div. Julius Centrum

Plv lid - ethicus VCMO (een erkende METC) betaald

geen

geen

geen

Geen belangen die relevant zijn voor dit onderzoek.

geen

geen

Lamberts

Adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

van Barneveld

Directeur Kennisinstituut van Medisch Specialisten

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Subwerkgroep

               

Dreessen

Operatieassistent

Bestuurslid LVO (onbetaald)

geen

geen

Erkenning beroep operatieassistent

geen

geen

geen

Janse

Klinisch Geriater

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Jacod

AIOS Gynaecologie UMC Utrecht

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Rademaker

subwerkgroep 'Medisch inhoudelijk'.
Anesthesioloog

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Verhoog

SEH-arts Ter Gooi Eigen bedrijf, eenmanszaak, partime Auxilium primum; lesgeven, trainingen, waarneming binnen (acute) geneeskunde (betaald)

geen

geen

geen

Richtlijne-commissie NVSHA

geen

geen

geen

Inbreng patiëntenperspectief

Inbreng van het patiëntenperspectief werd gewaarborgd door een afgevaardigde van een landelijke patiëntenvereniging in de werkgroep op te nemen en uitgangsvragen op te stellen specifiek over voor de patiënt relevante onderwerpen. Tijdens de oriënterende zoekactie werd er specifiek gezocht naar literatuur over het patiëntenperspectief (zie Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur). De conceptrichtlijn is voor commentaar voorgelegd aan Kind en Ziekenhuis, de Patiëntenfederatie Nederland en Zorgbelang Nederland. Vanwege de te verwachten ethische dilemma’s in de richtlijn die gepaard gaan met het verdelen van schaarse middelen en tijd in de gezondheidszorg heeft er een medisch ethicus zitting gehad in de werkgroep.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is nadrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatiemodule is te vinden bij de aanverwante producten.

Werkwijze

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is, en op de ‘richtlijn voor richtlijnen’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen (www.zorginstituutnederland.nl).

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen via de invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep voor de kritieke en belangrijke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen, systematische reviews (Medline (OVID)), en literatuur over patiëntvoorkeuren (patiëntenperspectief; Medline (OVID)). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van de desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (Risk of Bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Matig

  • er is matige zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals criteria die van invloed zijn op de aanbeveling, de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn is er een interne kwaliteitsindicator ontwikkeld om het toepassen het classificatiesysteem van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de module Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers M, Kho ME, Browman GP, et al. for the AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: Advancing guideline development, reporting and evaluation in healthcare. Can Med Assoc J. 2010; 182:E839-842; doi:10.1503/090449.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. Link: https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from www.guidelinedevelopment.org/handbook.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al.; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654).

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.