Welke patiënten met obesitas (BMI≥30) komen in aanmerking voor (aanvullend) obstructief slaapapneu (OSA) onderzoek indien zij een chirurgische ingreep onder algehele anesthesie moeten ondergaan?

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

De werkgroep heeft een literatuuronderzoek verricht naar de impact van het gebruik van een klinische beslisregel in patiënten met obesitas die een operatieve ingreep onder algehele anesthesie moeten ondergaan. Het doel van dit onderzoek is om te bepalen of er aanvullend onderzoek naar Obstructief Slaap Apneu (OSA) nodig is ter voorkoming van postoperatieve complicaties. Er werd geen literatuur gevonden waarin het effect van de toepassing van een klinische beslisregel werd onderzocht, tenminste niet specifiek gericht op patiënten met obesitas.

Daarom is aanvullend gezocht op gevalideerde modellen die voorafgaand aan de operatie postoperatieve complicaties/adverse events door OSA kunnen voorspellen. Er werden geen gevalideerde modellen gevonden voor de groep met patiënten met obesitas waarvan de predicatieve waarde bepaald was. Daarom kunnen er geen conclusies getrokken worden over de impact van klinische beslisregels op het voorkomen van postoperatieve complicaties en adverse events door OSA. Ook kunnen er geen conclusies getrokken worden over de voorspellende waarde van factoren die postoperatieve complicaties door OSA voorspellen, specifiek voor patiënten met obesitas die een operatie onder algehele anesthesie moeten ondergaan. Er bestaat hier een kennislacune.

Prevalentie OSA

Aangaande OSA en overgewicht komt de meeste literatuur uit de bariatrie (Ahmad, 2008; Cheng, 2023; de Raaff, 2018; Van Veldhuisen, 2022). Al deze studies laten zien dat hoe hoger het BMI is, des te groter de kans op OSA. In twee studies naar de prevalentie van OSA in een bariatrische patiëntenpopulatie (Lopez, 2018; Ravesloot, 2012) kwam naar voor dat bijna 70% van de geïncludeerd patiënten voldeed aan de criteria van OSA (gemiddeld BMI 44,2 kg/m² ± SD 6,4 kg/m²). Meer dan 40% van deze patiënten voldeden aan de criteria van ernstig OSA (Apneu Hypopneu Index >30 per uur). Bij een BMI ≥60 is OSA aanwezig in bijna 100% van de patiënten. Het is suggestief om deze resultaten uit de bariatrie te extrapoleren naar een populatie met obesitas die voor andere dan een bariatrische ingreep komen.

Veel studies naar OSA zijn gericht de prevalentie van OSA in de gehele chirurgische populatie (Bamgbade, 2021; Kaw, 2012; Opperer, 2015). De prevalentie van OSA in deze ‘normale’ chirurgische populatie varieert tussen de 3% en 7% (ASMBS Clinical Issues Committee, 2012). OSA komt dus zeker tien keer meer voor bij de patiënt met overgewicht.

Scoringsystemen OSA

De STOP-BANG-score (tabel 1) is in de Nederlandse ziekenhuizen het meest gebruikte anesthesiologische instrument om aan te tonen of een patiënt wel of geen OSA heeft (Chung, 2016). Naast de STOP-BANG-score bestaan er nog andere scoringsystemen voor een afwijkend slaappatroon zoals bijvoorbeeld de Epworth Sleepiness Scale, de Berlin Questionnaire, Classification of Sleep Disorders, etc. Al deze scoringssystemen zijn gebaseerd op de door de patiënt zelf aangegeven slaapklachten. Voor de populatie met obesitas is er geen goed model beschikbaar die de kans op postoperatieve complicaties door een preoperatieve bekende OSA voorspelt (Nagappa, 2015). De STOP-BANG is de meest gangbare scorelijst op zoek naar een afwijkend slaappatroon, maar is minder specifiek bij mannen met obesitas en bij patiënten ouder dan 50 jaar. Toch is de STOP-BANG-vragenlijst, zowel nationaal als internationaal, de meest toegepaste screeningstool om te onderzoeken of een patiënt OSA heeft (Chung, 2016; Nagappa, 2017).

Tabel 1. De STOP-BANG Slaap-Apneu Vragenlijst (Chung, 2016)

Scoringssystemen ernst OSA

De ernst van de OSA wordt naast de STOP-BANG-score vaak weergegeven in de Apneu Hypopneu Index (AHI) en de mate van slaperigheid overdag (tabel 2).

De AHI is het gemiddelde aantal abnormale ademhalingen per uur slaap. Deze abnormale ademhalingen bestaan uit apneus en hypopneus.

Tabel 2. Apneu hypopneu index en de mate van slaperigheid overdag

Obesitas Hypoventilatie Syndroom (OHS)

Hoewel OHS niet valt onder de uitgangsvraag, is de werkgroep van mening dit syndroom hier wel te benoemen, gezien de het feit dat OHS preoperatief vaak niet herkend wordt, terwijl de kans op per- en postoperatieve complicaties meer aanwezig zijn in vergelijking met OSA (ASMBS Clinical Issues Committee, 2012; Cheng, 2022; Kaw, 2017; Kaw, 2021; Raveendran, 2017). OHS komt vooral voor in patiënten met een hogere BMI (≥40) en leidt tot abnormale longfysiologie met als gevolg pulmonale hypertensie, rechter- en linkerventrikel falen en afwijking in de gasuitwisseling. Bloedgasanalyse laat een hypercapnie zien met een verhoogd bicarbonaat. Vaak hebben deze patiënten slaapproblemen en een zeer geringe inspanningstolerantie. Postoperatief hebben zij ten opzichte van de ‘normale’ populatie meer kans op respiratoir falen (OR = 10,9), hartfalen (OR = 5,4), verlengde intubatie tijd (OR = 3,1), verblijf op de IC (OR = 10,9) en hogere kans op overlijden binnen 30 dagen (ASMBS Clinical Issues Committee, 2012; Kaw, 2017). Het is dus van belang om patiënten met verdenking op OHS vroegtijdig, dus vooraf aan de ingreep, te diagnosticeren.

Bestaande OSA-richtlijnen

Bij gebrek aan literatuur over de validatie van beslisregels bij patiënten met obesitas heeft de werkgroep gekeken naar verschillende nationale en internationale richtlijnen.

1. Ten eerste de Nederlandse richtlijn ‘Obstructief slaapapneu (OSA) bij volwassenen’. Dit geldt voor de hele bevolkingsgroep en is dus niet specifiek voor de mensen met obesitas. Deze richtlijn adviseert het volgende:

• Alle volwassen chirurgische patiënten moeten gescreend worden op het risico voor OSA.
• Screeningsvragenlijsten zoals STOP-BANG, P-SAP, Berlin en de ASA-checklist kunnen gebruikt worden om patiënten met een verhoogd risico op OSA te identificeren.

2. Ten tweede zijn er verscheidene internationale richtlijnen gepubliceerd zoals van de American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS, 2012), van de American Society of Anesthesiologists (ASA Task Force, 2014) en van de Society of Anesthesia and Sleep Medicine (Chung, 2016). Helaas worden er in deze richtlijnen verschillende afkappunten gehanteerd voor de ernst van de OSA; bijvoorbeeld voor de ernst van het overgewicht (BMI vanaf 35 of vanaf 40), de voorspelling van de mate slaapklachten (een STOP-BANG-score vanaf 3 of vanaf 5), of de ernst van de ademstops (AHI >30 of >40). Onder deze drie internationale richtlijnen is er wel consensus om standaard te screenen op OSA bij patiënten met obesitas (BMI ≥35 of ≥40).

• De ASMBS adviseert onder andere (ASMBS, 2012):

• Om bij patiënten met een BMI ≥35 standaard een poly(somno)grafie onderzoek te verrichten voorafgaand aan bariatrische chirurgie.
• Bij een STOP-BANG-score ≥5 wordt een poly(somno)grafie uitgevoerd.
• Er wordt altijd een CPAP-behandeling gestart indien de AHI >15/h, de basis SaO₂ <90% en >10 min of de laagste SaO₂ ≤80%.

• De ASA Task Force on Perioperative Management of Patients with Obstructive Sleep Apnea (2014) adviseert om samen met de chirurgen afspraken te maken hoe te handelen bij patiënten die verdacht zijn voor OSA en een operatie moeten ondergaan onder algehele anesthesie. Zij adviseren, ter voorkoming van complicaties, verdere maatregelen te laten afhangen (i) van de ernst van de OSA, (ii) de bijbehorende klachten en (iii) de complexiteit van de ingreep. De ASA Task Force on Perioperative Management of Patients with Obstructive Sleep Apnea (2014) ziet het als hun voornaamste doel de ‘awareness voor OSA’ onder het operatieteam te vergroten en daarmee mogelijke risico’s op perioperatieve complicaties te voorkomen.

De meest recente onderzoeken naar OSA en postoperatieve complicaties tonen aan dat patiënten die bekend zijn met OSA niet meer postoperatieve complicaties hebben dan patiënten zonder OSA (Azizad, 2023; Nijland, 2023, Van Veldhuisen, 2020). Bijvoorbeeld in de studie van Van Veldhuisen (2020) waar in een retrospectieve studie de bariatrische populatie helemaal niet werd gescreend op OSA: 5089 bariatrische patiënten zonder bekend te zijn met OSA werden vergeleken met 593 patiënten wel bekend met OSA. De groep met OSA kreeg de eigen behandeling en de niet-gescreende groep werd minimaal 24-uur postoperatief bewaakt met saturatiemetingen en kregen eventueel extra zuurstof toegediend. Na 30 dagen was er geen significant verschil in cardiopulmonale complicaties (0.8% versus 0.6%). De auteurs suggereren op basis van deze resultaten dat postoperatieve 24-uurs controle met saturatiebewaking een veilig alternatief is voor het routinematig screenen op OSA bij patiënten die bariatrische chirurgie ondergaan.

De vraag die gesteld moet worden is of het verschil in cardiopulmonale complicaties 30 dagen na een operatie het juiste ijkpunt is gezien het feit dat de meeste pulmonale en cardiale ‘adverse events’ plaatsvinden in de eerste paar dagen na de ingreep.

Zoals eerder gemeld is voor een juiste risico-inschatting op postoperatieve complicaties niet alleen de ernst van de OSA-klachten van belang, maar ook de complexiteit van ingreep (laag, middel of hoog risico), de ernst van de co-morbiditeit en de verwachte behoefte aan postoperatieve opiaten (ASA, 2014; ASMBS, 2012; Azizad, 2023; Chung, 2016).

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)

Patiënten met obesitas willen en verwachten veilig door een operatie te worden geloodst. Voor alle chirurgische patiënten, wel of geen obesitas, is het invullen van een preoperatieve vragenlijst een normale procedure. Het toevoegen van een vragenlijst aangaande het slaappatroon levert geen extra belasting op, zeker als daarmee de veiligheid kan worden gediend. Dit kan digitaal, indien dit voor de patiënt mogelijk is, met laagdrempelig de mogelijkheid tot een telefonisch of fysiek consult. Bij een STOP-BANG score ≥3 met of zonder andere co-morbiditeit kan de patiënt gevraagd toch naar het ziekenhuis te komen voor verder onderzoek (hartfilmpje, luisteren naar hart en longen, inspectie mondopening, inspectie benen), en eventueel een aanvullend slaaponderzoek (poly(somno)grafie). Uitleg aan de patiënt over het hoe en waarom van dit aanvullend onderzoek is een vereiste (zie module Preoperatief Consult en module Indicatie Cardiovasculair Onderzoek). Een eventueel onderzoek naar OSA kan belastend zijn maar kan ook een verbetering van de klachten geven indien een therapie zoals bijvoorbeeld Continuous Positive Airway Pressure wordt gestart (CPAP). Dit moet met elke patiënt apart worden besproken, zodat een ‘tailor made’ beleid kan worden gemaakt op basis van patiëntkenmerken en de complexiteit van de ingreep. Zoals vermeld kunnen CPAP of andere manieren van niet-invasieve beademing belastend zijn voor patiënten en vergt het gewenning (Van Veldhuisen, 2022). Het succes van de CPAP-therapie is mede afhankelijk van de leeftijd en ernst van de klachten en symptomen (Jacobsen, 2017; Van Veldhuisen, 2023). De therapietrouw varieert tussen de 23% en 80%. Deze belasting van een slaaponderzoek moet worden afgezet tegen over het doel van het poly(somno)grafie onderzoek en het starten van CPAP. Voor de patiënt zelf is een bewezen OSA en een succesvolle CPAP-therapie een enorme verbetering van de kwaliteit van leven. Niet alleen voelt de patiënt zich fitter maar heeft het ook een positief effect op de langere termijn ten aanzien van het stressniveau o.a. leidend tot een daling van de bloeddruk (Berezin, 2023; Nagappa, 2017). Voor patiënten met de verdenking op OHS is de werkgroep van mening dat deze patiënten preoperatief altijd verder onderzoek behoeven gericht op de ernst van de klachten en de mogelijkheid tot verbetering van de gezondheidstoestand.

Kosten (middelenbeslag)

De kosten voor het uitvoeren van een vragenlijst vallen onder het preoperatief consult. De kosten van een polikliniekbezoek en uitgebreid slaaponderzoek (polysomnografie) zijn rond de 1700 euro (DBC-zorgproductiecode 60607007, 2024). Polysomnografie is meer belastend dan een polygrafie onderzoek maar beide onderzoeken kunnen tegenwoordig thuis worden uitgevoerd. In een retrospectieve studie van Van Veldhuisen (2020) worden de kosten van polysomnografie vergeleken met saturatie-bewaking. Patiënten werden helemaal niet gescreend op OSA maar werden postoperatief gemonitord met pulse-oxymetrie. De kosten lagen lager dan een poly(somno)grafie onderzoek en varieerde tussen de 500 en 600 euro per patiënt. Daartegenover staat dat een patiënt, adequaat ingesteld op CPAP, relatief veilig in dagbehandeling geopereerd kunnen worden.

Haalbaarheid, aanvaardbaarheid in implementatie

Het screenen op OSA door middel van een (digitale) vragenlijst is relatief eenvoudig uit te voeren (zie module Preoperatief Consult). Echter bij een positieve uitslag (STOP-BANG≥5) is een poly(somno)grafie onderzoek tot nu nog geïndiceerd en wordt dit beschouwd als de ‘gouden standaard’ (ASA, 2014; ASMBS, 2012; Cheng, 2022; Cozowic, 2021; Nijland 2023; Opperer, 2016; O’Reilly, 2009). Indien elke patiënt met een positieve STOP-BANG ≥5 doorgestuurd zou worden voor een poly(somno)grafie onderzoek is dat qua tijd, geld en menskracht een belasting voor het ziekenhuis, specifiek voor het slaapcentrum (afgezet tegen aantal te voorkomen complicaties).

Rationale van de aanbeveling-1: weging van argumenten voor en tegen de interventies

De werkgroep komt op basis van bovenstaande richtlijnen, de huidige literatuur en ‘expert opinion’ tot de volgende overwegingen en aanbevelingen.

Het (digitaal) screenen op OSA in de patiëntenpopulatie met obesitas met behulp van een vragenlijst gericht op het ontdekken van OSA is relatief eenvoudig uit te voeren en weinig belastend voor de patiënt, wetende dat bijna 70% van de patiënten met een BMI ≥35 OSA heeft. Op basis van deze vragenlijst is de ernst van OSA in te schatten zonder aanvullend onderzoek te hoeven verrichten. Kennis hebben over de ernst van de OSA vergroot de alertheid onder het anesthesieteam en verlaagt mogelijk de kans op complicaties (ASA, 2014). De kans op complicaties wordt naast de ernst van de OSA ook bepaald door de complexiteit van de ingreep, de ernst van co-morbiditeit en de verwachte behoefte aan postoperatieve zorg en opiaten. Literatuur toont aan dat aanvullend onderzoek alleen nodig is indien de patiënt symptomatische OSA-klachten heeft (ASA, 2014; ASMBS, 2012; Azizad, 2023; Chung, 2016).

De reden om af te zien van verder onderzoek bij aangetoond OSA (STOP-BANG ≥5) is (i) het mogelijk grote aantal obese patiënten met een positieve OSA-anamnese die op basis van de STOP-BANG-score doorgestuurd moeten worden voor verder aanvullende onderzoek en therapie, (ii) de belasting die dit oplevert voor zowel patiënt als onderzoekers, (iii) daarbij in ogenschouw nemend de geringe therapietrouw van een eventuele CPAP -therapie en (iv) het ontbreken van een klinisch relevant effect op de ernst en het aantal postoperatieve complicaties, mits postoperatief bewaakt met pulse-oxymetrie en het geven van extra zuurstof. Hierbij moet in de overweging worden meegenomen de complexiteit van de ingreep en de te verwachte postoperatieve opiaatbehoefte. Zie hiervoor ook de aanbevelingen in module ‘Postoperatieve Bewaking’. Echter, de werkgroep is van mening dat bovenstaande niet geldt voor de patiënten met de verdenking op OHS. Hier is verder preoperatief onderzoek geïndiceerd om postoperatieve complicaties te voorkomen en gezondheidswinst te realiseren.

Rationale van de aanbeveling-2: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Op basis van expert opinion is de werkgroep van mening dat bij patiënten met obesitas, symptomatisch OSA en mogelijke verdenking op OHS (luid snurken, stoppen van de ademhaling voor langere tijd met opeens wakker schrikken, overdag eenvoudig in slaap vallen, bloedgasanalyse met hypercapnie en verhoogd bicarbonaat) wel preoperatief aanvullend poly(somno)grafie noodzakelijk is om postoperatieve complicaties te voorkomen. Mogelijke CPAP-therapie of alternatieven zijn hier geïndiceerd conform de richtlijn Obstructief Slaap Apneu (OSA) bij volwassenen.

Daarnaast is het verstandig om patiënten met positieve STOP-BANG (score ≥5) door te verwijzen voor verder onderzoek en therapie om de nadelige effecten van OSA op langere termijn te verminderen.